Tralgit 100 Inj

sp. zn. sukls41925/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

TRALGIT 50 INJ

injekční roztok TRALGIT 100 INJ

injekční roztok

tramadoli hydrochloridum

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

TRALGIT 50 INJ: Jedna ampule (1 ml) obsahuje tramadoli hydrochloridum 50 mg. Pomocné látky se známým účinkem: obsahuje 0,7 mg sodíku.

TRALGIT 100 INJ: Jedna ampule (2 ml) obsahuje tramadoli hydrochloridum 100 mg. Pomocné látky se známým účinkem: obsahuje 1,4 mg sodíku.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

injekční roztok

Popis přípravku: čirý roztok bez barvy a bez zápachu.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Léčba akutní nebo chronické středně silné až silné bolesti různého původu.

4.2 Dávkování a způsob podání

Přípravek je možno podat intravenózně, intramuskulárně, subkutánně nebo v infuzi.

Dávkování

Dávkování musí být upraveno podle intenzity bolesti a podle individuální citlivosti pacienta. Obecně by k léčbě bolesti měla být vybrána nejnižší možná účinná dávka.

Maximální jednotlivá dávka je 100 mg tramadolu. Maximální denní dávka tramadolu by neměla překročit 400 mg. U pacientů se závažnou pooperační bolestí nebo s nádorovým onemocněním může být nutné dávku zvýšit až na 600 mg denně. Vyšší dávky se podávají pouze výjimečně a jen na nezbytně dlouhou dobu a je zároveň nutné počítat s vyšším výskytem nežádoucích účinků.

Trvání léčby závisí na charakteru základního onemocnění.

Dospělí a dospívající od 14 let:

Jednorázová dávka tramadolu u dospívajících od 14 let a u dospělých je 1-2 ml injekčního roztoku (50-100 mg tramadolu). Interval mezi jednotlivými dávkami by měl být 4-6 hodin.

Nedostaví-li se žádaný analgetický efekt po 30-60 minutách po aplikaci 1 ml (50 mg léčivé látky), lze podat druhou jednorázovou dávku 1 ml (50 mg tramadolu) při respektování maximální denní dávky (400 mg).

Pediatrická populace

Dětem od 1 roku věku dávkujeme 1-2 mg/kg tělesné hmotnosti 3-4 krát denně. Interval mezi jednotlivými dávkami by měl být 4-6 hodin. Nesmí být překročena celková denní dávka 8 mg/kg tělesné hmotnosti. Maximálně však 400 mg tramadoli hydrochloridum.

Renální insuficience/dialýza a jaterní poškození

U pacientů s renální a/nebo jaterní insuficiencí je eliminace tramadolu prodloužena. U těchto pacientů je třeba dle jejich potřeb pečlivě zvážit prodloužení intervalu mezi dávkami. Dávkování při hepatální insuficienci je třeba redukovat (nepodávat maximální denní dávky). Pacientům s těžkým renálním selháním (clearance kreatininu pod 10 ml/min) se tramadol nepodává. U hemodialyzovaných pacientů obvykle není nutné přidávat další dávky, vzhledem k velkému distribučnímu objemu tramadolu.

Starší pacienti

Úprava dávkování není obvykle nutná u pacientů do 75 let bez klinických projevů renální nebo jaterní insuficience. U pacientů starších 75 let může být eliminace prodloužena. Proto je v nezbytných případech nutné prodloužit dávkovací interval podle potřeby pacienta.

4.3 Kontraindikace

• hypersenzitivita na léčivou látku(y) nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 nebo jiná opioidní analgetika;

• při akutní intoxikaci alkoholem, hypnotiky, opioidními analgetiky, psychofarmaky nebo jinými látkami s tlumivým účinkem na CNS;

• současně s inhibitory MAO a do 14 dnů po jejich vysazení;

• u pacientů s epilepsií nedostatečně kontrolovanou léčbou;

• při laktaci (vyjma jednorázového podání) (viz bod 4.6).

Tramadol se nepodává dětem do jednoho roku.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Tramadol nepodléhá zákonným omezením o omamných látkách.

Přípravek Tralgit INJ by měl být používán s opatrností a pečlivým vyhodnocením přínosu a rizika při závislosti na opioidech, u pacientů s poraněním hlavy, šokem, sníženou hladinou vědomí neznámého původu, poruchami dýchacího centra či dýchání a u pacientů se zvýšeným nitrolebním tlakem.

Při podávání terapeutických dávek byly zaznamenány křeče a toto riziko může být zvýšeno, pokud jsou podávány dávky překračující horní hranici běžného denního dávkového rozmezí (400 mg). Riziko křečí může být zvýšeno u pacientů užívajících tramadol současně s přípravky, které mohou snížit práh pro vyvolání záchvatu (viz bod 4.5 Antipsychotika). Pacienti s epilepsií v anamnéze nebo pacienti náchylní k záchvatům by měli být tramadolem léčeni pouze z vážných důvodů.

Hepatální nebo renální insuficience

Pacientům s těžkým stupněm hepatální nebo renální insuficience se může lék podávat jen v nezbytných případech, kdy prospěch léčby převýší její rizika. Pacientům s clearance kreatininu pod 10 ml/min se tramadol nepodává.

Monitorování hladin je vhodné u dlouhodobě léčených pacientů s hepatálním a renálním poškozením. Dávkování při hepatální insuficienci je nutno redukovat. U pacientů s renální insuficiencí se doporučuje prodloužení intervalu podání. U hemodialyzovaných pacientů obvykle není nutno přidávat další dávky, vzhledem k velkému distribučnímu objemu tramadolu (viz bod 4.2).

Riziko vzniku závislosti a tolerance

Tramadol má nízký potenciál pro vznik závislosti. Při dlouhodobém užívání může dojít ke vzniku tolerance a rozvoji psychické i fyzické závislosti (viz bod 4.8). Nemocní se sklonem k zneužívání léků nebo se závislostí na ně by měli být tramadolem léčeni jen krátkodobě a pod pečlivým lékařským dohledem.

Nedoporučuje se podávání tramadolu pacientům s možností zneužívání omamných a psychotropních látek.

Tramadol není vhodný jako substituční látka při závislosti na opiátech.

Po dobu léčby platí zákaz konzumace alkoholických nápojů.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Tramadol může vyvolat křeče a zvýšit potenciál pro vznik křečí u těchto léků: selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), tricyklická antidepresiva, antipsychotika a další léčivé přípravky snižující práh pro vznik křečí (jako např. bupropion, mirtazapin, tetrahydrocannabinol).

Současné terapeutické užívání tramadolu a serotonergních léků, jako jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), inhibitory MAO (viz bod 4.3), tricyklická antidepresiva a mirtazapin, může vyvolat serotoninovou toxicitu. Serotoninový syndrom je pravděpodobný při výskytu některého z následujících příznaků:

- spontánní myoklonus

- indukovaný nebo oční myoklonus s agitovaností a pocením

- tremor a hyperreflexie

- hypertonie a zvýšení tělesné teploty > 38 °C a indukovaný nebo oční myoklonus.

Vysazení serotonergního léčivého přípravku obvykle přináší rychlé zlepšení. Léčba závisí na typu a intenzitě symptomů. ¹

• Kombinace tramadolu se smíšenými agonisty/antagonisty opiodních receptorů (např. buprenorfinem, nalbufinem, pentazocinem) se nedoporučuje, protože analgetický účinek čistých agonistů, jako je tramadol může být teoreticky za těchto okolností snížený.

• Ostatní léčivé látky inhibující CYP3A4, jako ketokonazol a erythromycin, mohou potlačovat metabolizmus tramadolu (N-demethylaci), a pravděpodobně také jeho aktivního O-demethylovaného metabolitu. Klinický význam této interakce nebyl hodnocen.(viz bod 5.2).

• V omezeném počtu studií s před a pooperačním podáním antiemetika ondansetronu, 5-HT3 antagonisty, byla u pacientů s pooperační bolestí zvýšená potřeba tramadolu.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Fertilita

Nejsou dostupné žádné údaje.

Těhotenství

Při pokusech na zvířatech nebyly zjištěny embryotoxické ani teratogenní účinky tramadolu. Až 80 % podané dávky léku prochází placentární bariérou. Bezpečnost podávání tramadolu těhotným ženám nebyla potvrzena. Tramadol se doporučuje podávat během těhotenství jen výjimečně, po přísném zvážení poměru rizika a prospěchu z léčby.

Kojení

Do mateřského mléka proniká asi 0,1 % podaného tramadolu. Tramadol je během laktace kontraindikován, jen ve zvlášť závažných případech je ho možno podat jednorázově a není nutné kojení přerušit. Jestliže je nutná dlouhodobá léčba, je kojení kontraindikováno (viz bod 4.3).

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Tralgit INJ může způsobovat malátnost, závratě a rozmazané vidění, i když je podáván dle návodu a může tak ovlivnit schopnost řídit a obsluhovat stroje. Platí to zejména na začátku léčby nebo při kombinaci s jinými psychotropními látkami, hlavně s alkoholem.

4.8 Nežádoucí účinky

V následující tabulce jsou shrnuty nežádoucí účinky tramadolu rozdělené do skupin podle terminologie MedDRA s uvedením frekvence výskytu: velmi časté (> 1/10); časté (> 1/100 až < 1/10); méně časté (> 1/1 000 až < 1/100); vzácné (> 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit):

MedDRA třídy orgánových systémů	Frekvence	Nežádoucí účinek
Poruchy imunitního systému	vzácné	alergické reakce, anafylaxe
Poruchy metabolismu a výživy	méně časté	nechutenství ¹
	není známo	hypoglykemie
Psychiatrické poruchy	vzácné	zmatenost, poruchy spánku, elace, dysforie, suprese aktivity, halucinace,
Psychiatrické poruchy	velmi vzácné	závislost, neklid, agitace, nervozita,

MedDRA třídy orgánových systémů	Frekvence	Nežádoucí účinek
Poruchy nervového systému	velmi časté	závratě
	časté	bolest hlavy, malátnost
	vzácné	změny chuti, parestézie, epileptiformní záchvaty, zvýšení aktivity, poruchy kognitivních funkcí, poruchy vnímání,
	velmi vzácné	hyperkineze, třes
Poruchy oka	vzácné	rozmazané vidění
Srdeční poruchy	méně časté	palpitace¹ tachykardie¹
Srdeční poruchy	vzácné	bradykardie
Cévní poruchy	méně časté	posturální hypotenze¹kardiovaskulární kolaps¹
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy	vzácné	deprese dechové funkce, dyspnoe, bronchospasmy, sípání, zhoršení astmatu,
Gastrointestinální poruchy	velmi časté	nausea
	časté	zvracení, sucho v ústech, zácpa*
	méně časté	žaludeční obtíže*, průjem
	vzácné	gastrointestinální obtíže, bolesti břicha*, říhání
Poruchy kůže a podkožní tkáně	časté	pocení
	méně časté	pruritus, vyrážka, urtikarie,
	velmi vzácné	angioneurotický edém
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně	vzácné	svalová slabost
Poruchy ledvin a močových cest	vzácné	poruchy močení
Vyšetření	vzácné	zvýšení krevního tlaku
Vyšetření	velmi vzácné	zvýšení aktivity jaterních enzymů

*údaje z poregistrační studie bezpečnosti

Nejčastěji se vyskytují nausea a závratě.

V ojedinělých případech může tramadol způsobit změny kardiovaskulárních funkcí. Tyto nežádoucí účinky se mohou vyskytnout především v souvislosti s intravenózní aplikací a u pacientů po fyzické zátěži¹.

Mohou se vyskytnout různé psychické nežádoucí účinky, které se individuálně liší co do intenzity a povahy podle typu osobnosti a délky podávání přípravku.

Byly popsány velice ojedinělé případy epileptiformních záchvatů. Vyskytly se převážně po aplikaci vysokých dávek tramadolu nebo po současné aplikaci látek, které mohou snížit práh pro vznik záchvatů nebo samy vyvolávají křeče (např. antidepresiva nebo antipsychotika).

Bylo popsáno i zhoršení astmatu, i když nebyl zjištěn kauzální vztah.

Byla popsána deprese dechové funkce, která se vyskytla v případech, kdy byla značně překročena doporučená dávka a byly současně podány jiné látky s centrálním účinkem.

Může dojít k rozvoji závislosti. Mohou se objevit následující symptomy nebo abstinenční reakce, podobné těm, které lze pozorovat při vysazení opiátů: neklid (agitace), nervozita, nespavost, hyperkineze, třes a gastrointestinální symptomy.

V několika velmi ojedinělých případech bylo popsáno zvýšení aktivity jaterních enzymů v časové souvislosti s podáváním tramadolu.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl. cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Symptomy

Předávkování se projevuje miózou, zvracením, kardiovaskulárním kolapsem, poruchou vědomí různého stupně (sedace až koma), vznikem křečí, útlumem dýchání a střevní peristaltiky.

Léčba

Léčba předávkování musí být komplexní. Je potřebné zajistit ventilační parametry při dechovém útlumu a jen v případě křečové aktivity při zajištěných ventilačních parametrech podávat benzodiazepiny. Naloxon může pomoci antagonizovat dechový útlum. Další léčba je symptomatická se zaměřením na udržení vitálních funkcí. Hemodialýza a hemoperfuze jen v minimální míře pomáhají eliminovat tramadol z krevního séra (samotné jsou proto při léčbě akutní intoxikace nedostatečné).

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Opioidní analgetika (anodyna).

ATC kód: N02AX02

Mechanismus účinku

Tramadol je centrálně působící opioidní analgetikum. Analgetické a mnohé další účinky způsobuje agonistický vliv na opioidní receptory p, k a S v CNS. Tramadol má vyšší afinitu k receptoru p. Druhou cestou analgetického účinku tramadolu je pravděpodobně inhibice uvolňování serotoninu a noradrenalinu - neurotransmiterů v synaptických spojeních descendentních algických drah, které vedou ze středního mozku a z pontu do míchy.

Na rozdíl od morfinu nepůsobí analgetické dávky tramadolu v širokém rozmezí útlum dechového centra. Také je méně ovlivněna gastrointestinální motilita. Účinky na kardiovaskulární systém jsou spíše mírné. Účinnost tramadolu je uváděna jako 1/10 až 1/6 účinnosti morfinu. Přípravek nemá žádné klinicky významné hemodynamické účinky.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Distribuce

Vazba tramadolu na plazmatické bílkoviny je 20 %, má velký distribuční objem (0,31 VD_ss l/kg).

Tramadol prochází hematoencefalickou i placentární bariérou. Velmi malá množství léčivé látky a jejího O-demethyl derivátu jsou přítomná v mateřském mléce (0,1 %, resp. 0,02 % podané dávky).

Biotransormace

Biotransformace probíhá v játrech demetylací a konjugací, čímž vzniká 11 metabolitů, z nichž pouze jeden, O-demetyltramadol, je farmakodynamicky aktivní a jeho aktivita k ^ receptorům je přibližně 200x vyšší než u tramadolu. V pokusech na zvířatech bylo zjištěno, že O-desmethyltramadol je 2-4krát účinnější než původní látka. Jeho poločas t_1/2,B (u 6 zdravých dobrovolníků) je 7,9 hodiny (rozmezí 5,4 - 9,6 hodiny) a je v podstatě podobný tramadolu.

Plazmatická koncentrace tramadolu nebo jeho aktivních metabolitů může být ovlivněna inhibicí jednoho a nebo obou izoenzymů CYP3A4 a CYP2D6, účastnících se biotransformace tramadolu. Klinicky významné interakce nebyly dosud hlášeny.

Eliminace

Eliminační poločas tramadolu je asi 6 hodin, celková clearance je 467 ml/min po i.v. aplikaci a 710 po perorálním podání, více než 90 % tramadolu se vylučuje močí (z toho 70 % ve formě metabolitů), zbytek se vylučuje stolicí.

U pacientů starších 75 let může být eliminační poločas prodloužen přibližně 1,4násobně. U pacientů s jaterní cirhózou byl zjištěn eliminační poločas 13,3 + 4,9 hod (tramadol) a 18,5 + 9,4 hod (O-demethyltramadol); v extrémních případech dosáhl hodnot 22,3 resp. 36 hodin. U nemocných s renálním postižením (clearance kreatininu < 5 ml/min) byly hodnoty eliminačního poločasu 11 + 3,2 hod a 16,9 + 3 hod, extrémní hodnoty dosáhly 19,5 hod, resp. 43,2 hod.

Farmakokinetický(é)/farmakodynamický(é) vztah(y)

Tramadol má v terapeutickém dávkovacím rozmezí lineární farmakokinetický profil. Vztah mezi sérovými koncentracemi a analgetickým účinkem je závislý na dávce, avšak v ojedinělých případech se podstatně liší. Obvykle je účinná sérová koncentrace 100-300 ng/ml.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku

Po opakovaném perorálním a parenterálním podávání tramadolu potkanům a psům po dobu 6-26 týdnů a po perorálním podávání tramadolu psům po dobu 12 měsíců nebyly při hematologických, biochemických a histologických vyšetřeních zaznamenány žádné změny související s podávanou látkou. Pouze po vysokých dávkách, zřetelně převyšujících terapeutické rozmezí, se vyskytly projevy z ovlivnění centrálního nervového systému: neklid, slinění, křeče a úbytek hmotnosti. Bez jakýchkoliv reakcí tolerovali potkani a psi perorální dávky 20 mg/kg, resp. 10 mg/kg tělesné hmotnosti, a psi rektální dávku 20 mg/kg tělesné hmotnosti.

Dávky tramadolu od 50 mg/kg/den výše měly toxické účinky na potkaní samice a zvyšovaly neonatální mortalitu. U potomstva se projevila retardace ve formě poruchy osifikace a opožděného otevírání vagíny a očí. Fertilita samců nebyla ovlivněna. Po vyšších dávkách (od 50 mg/kg/den výše) se u samic snižovala četnost březosti. U králíků se toxické účinky na samice a skeletální abnormality u jejich potomstva vyskytly po dávkách od 125 mg/kg výše.

V některých in-vitro testovacích systémech byly prokázány mutagenní účinky. Studie in-vivo takové účinky neprokázaly. Dle současných poznatků lze tramadol klasifikovat jako nemutagenní.

Studie na kancerogenitu tramadol-hydrochloridu byly prováděny na potkanech a myších. Studie na potkanech neprokázala v souvislosti s podáváním látky zvýšený výskyt nádorů. Ve studii na myších byl prokázán zvýšený výskyt hepatocelulárních adenomů u samců (nesignifikantní zvýšení u dávek od 15 mg/kg výše, závislé na dávce) a nárůst plicních nádorů u samic ve všech dávkovacích skupinách (signifikantní, ale nezávislé na dávce).

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

natrium acetát voda na injekci

6.2 Inkompatibility

Tramadol je inkompatibilní s injekčními roztoky diklofenaku, indometacinu, fenylbutazonu, diazepamu, flunitrazepamu, midazolamu a glyceroltrinitrátu.

6.3 Doba použitelnosti

3 roky

Po otevření/naředění:

Chemická a fyzikální stabilita po otevření a naředění (fyziologickým roztokem nebo 5% roztokem glukózy) před použitím byla prokázána na dobu 4 hodin při teplotě 25 °C.

Z mikrobiologického hlediska, pokud způsob ředění nevyloučí riziko mikrobiologické kontaminace, přípravek má být použit okamžitě.

Pokud není použit okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou v odpovědnosti uživatele.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 °C.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Ampule z čirého skla třídy 1 s barevným odlamovacím kroužkem, etiketa, tvarovaná fólie z plastu pro uložení ampulí, krabička.

Velikost balení:

Tralgit 50 INJ:

a) 5 ampulek po 1 ml (50 mg/1ml)

b) 10 ampulek po 1 ml (50 mg/1ml)

c) 100 ampulek po 1 ml (50 mg/1ml)

Tralgit 100 INJ:

a) 5 ampulek po 2 ml (50 mg/1ml)

b) 10 ampulek po 2 ml (50 mg/1ml)

c) 100 ampulek po 2 ml (50 mg/1ml)

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Tralgit 50 INJ nebo Tralgit 100 INJ Výpočet objemu injekce:

1) Vypočítejte celkovou požadovanou dávku tramadoli hydrochloridum (mg): tělesná hmotnost (kg) x dávkování (mg/kg).

2) Vypočítejte objem zředěného roztoku (ml), který má být injektován: celkovou dávku (mg) vydělte příslušnou koncentrací zředěného roztoku (mg/ml, viz tabulka níže).

Tabulka: Ředění přípravku Tralgit INJ

Tralgit 50 INJ + přidané rozpouštědlo	Tralgit 100 INJ + přidané rozpouštědlo	Koncentrace zředěného roztoku pro injekci (mg tramadoli hydrochloridum/ml)
1 ml + 1 ml	2 ml + 2 ml	25,0 mg/ml
1 ml + 2 ml	2 ml + 4 ml	16,7 mg/ml
1 ml + 3 ml	2 ml + 6 ml	12,5 mg/ml
1 ml + 4 ml	2 ml + 8 ml	10,0 mg/ml
1 ml + 5 ml	2 ml + 10 ml	8,3 mg/ml
1 ml + 6 ml	2 ml + 12 ml	7,1 mg/ml
1 ml + 7 ml	2 ml + 14 ml	6,3 mg/ml
1 ml + 8 ml	2 ml + 16 ml	5,6 mg/ml
1 ml + 9 ml	2 ml + 18 ml	5 mg/ml

Nařeďte obsah ampule Tralgit INJ přidáním vhodného rozpouštědla (fyziologického roztoku, nebo 5% roztoku glukózy) podle Vašeho výpočtu, protřepejte a aplikujte vypočítaný objem naředěného roztoku. Přebytečný injekční roztok zlikvidujte.

Po otevření ampule je třeba nepoužitý zbytek zlikvidovat v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

ZENTIVA, a. s., Einsteinova 24, 851 01, Bratislava, Slovenská republika

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

TRALGIT 50 INJ: 65/027/04-C

TRALGIT 100 INJ: 65/028/04-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 18.2.2004

Datum posledního prodloužení registrace: 27.9.2011

10. DATUM REVIZE TEXTU 22.7.2014

Současné podávání tramadolu a kumarinových derivátů (např. warfarinu), vyžaduje u pacientů opatrnost a pečlivé sledování, protože u několika nemocných bylo popsáno zvyšování INR s významným krvácením a vznik ekchymóz.

• Možnost excitace CNS nebo deprese CNS (hypertenze nebo hypotenze) při současném podávání tramadolu s inhibitory MAO, moklobemidem, selegilinem nebo linezolidem.

• Potenciace hypotenzního a sedativního účinku při současném podávání alkoholu nebo antipsychotik.

• Potenciace sedativního účinku při současném podávání tricyklických antidepresiv, anxiolytik nebo hypnotik.

• Snížení účinnosti tramadolu při současném podávání karbamazepinu.

• Zvýšení toxicity digoxinu.

• Inhibice metabolizmu tramadolu cimetidinem (zvýšení plazmatické koncentrace tramadolu).

• Snížení plazmatické koncentrace ciprofloxacinu.

• Antagonizace účinku domperidonu a metoklopramidu na gastrointestinální trakt.

• Zpožděná absorpce mexiletinu.

• Možné zvýšení hladiny tramadolu ritonavirem.