SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.    NÁZEV PŘÍPRAVKU

Pacline 6 mg/ml, koncentrát pro infuzní roztok

2.    KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

1 ml koncentrátu pro infuzní roztok obsahuje 6 mg paclitaxelum.

Jedna lahvička o objemu 5 ml obsahuje 30 mg paclitaxelum.

Jedna 16,7 ml lahvička obsahuje 100 mg paclitaxelum.

Jedna 25 ml lahvička obsahuje 150 mg paclitaxelum.

Jedna 50 ml lahvička obsahuje 300 mg paclitaxelum.

Pomocné látky se známým účinkem:

Bezvodý ethanol 396 mg/ml Glyceromakrogol-ricinoleát 527mg/ml

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.    LÉKOVÁ FORMA Koncentrát pro infuzní roztok.

Popis přípravku: čirý, bezbarvý nebo světle žlutý viskózní roztok.

4.    KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace Karcinom ovaria

V    primární léčbě karcinomu ovaria je Pacline v kombinaci s cisplatinou indikován u pacientek s pokročilým stádiem onemocnění nebo s reziduálním nádorem (> 1 cm) po iniciální laparotomii.

V    sekundární léčbě karcinomu ovaria je Pacline indikován pro léčbu metastazujícího ovariálního karcinomu v případě selhání standardní léčby cisplatinou.

Karcinom prsu

V    adjuvantní léčbě karcinomu prsu s metastázami do uzlin navazující na léčbu antracyklinem a cyklofosfamidem (AC). Adjuvantní léčbu paklitaxelem je potřeba vnímat jako alternativu k rozšíření AC léčby.

Paklitaxel je indikován pro iniciální léčbu pokročilého nebo metastazujícího karcinomu prsu buď v kombinaci s antracykliny u pacientů, kteří jsou pro tuto léčbu vhodní, nebo v kombinaci s trastuzumabem u pacientů, kteří podle výsledků imunohistochemie vylučují přílišné množství lidského epidermálního růstového faktoru receptoru 2 (HER-2) na hladině 3+ a pro něž není antracyklin vhodný (viz bod 4.4 a 5.1).

Paklitaxel v monoterapii je indikován k léčbě metastazujícího karcinomu prsu u pacientek, u nichž selhala léčba antracyklinem, nebo u pacientek, pro něž není léčba obsahující antracyklin vhodná.

Pokročilý nemalobuněčný karcinom plic

Paklitaxel je indikován v kombinaci s cisplatinou pro léčbu nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) u pacientů, pro které není vhodný kurativní chirurgický zákrok a/nebo radioterapie.

Kaposiho sarkom spojený s AIDS

Paklitaxel je indikován k léčbě pokročilého Kaposiho sarkomu (KS) spojeného s AIDS u pacientů, u nichž selhala předchozí terapie s lipozomálním antracyklinem.

K použití v této indikaci jsou k dispozici jen omezená data, souhrn relevantních studií naleznete v bodě 5.1.

4.2 Dávkování a způsob podání

Před podáním přípravku Pacline je nutné všechny pacienty premedikovat kortikosteroidy, antihistaminiky a H₂ antagonisty, např.:_

Léčivo	Dávka	Podání před Paklitaxelem
Dexametazon	20 mg perorálně* nebo i.v.	Perorální podání: zhruba 6 a 12 hodin i.v. podání: 30 až 60 minut
Difenhydramin**	50 mg i.v.	30 až 60 minut
Cimetidin nebo ranitidin	300 mg i.v. nebo 50 mg i.v.	30 až 60 minut

* 8-20 mg pro pacienty s KS

**nebo odpovídající antihistaminikum, např. chlorfenyramin

Pacline má být podáván přes „in-line“ mikroporézní membránu, velikost pórů < 0,22 ^m (viz bod 6.6). Primární léčba karcinomu ovária

I když jsou již ve stádiu výzkumů jiné léčebné režimy, v současnosti je doporučována kombinovaná léčba s cisplatinou. Podle délky infuze se při léčbě paklitaxelem doporučuje dvojí typ dávkování: 175 mg/m² paklitaxelu podat intravenózně po dobu 3 hodin, následně pak podat cisplatinu 75 mg/m² každé 3 týdny nebo 135 mg/m² podat v 24 hodinové infuzi, následně pak cisplatinu 75 mg/m² každé 3 týdny (viz také bod 5.1).

Sekundární léčba karcinomu ovária

Doporučuje se dávka 175 mg/m² paklitaxelu podávaná intravenózně po dobu 3 hodin s 3-týdenními intervaly mezi léčebnými cykly.

Adjuvantní léčba karcinomu prsu

Doporučuje se dávka 175 mg/m² paklitaxelu podávaná ve 4 cyklech intravenózně po dobu 3 hodin s 3-týdenními intervaly mezi léčebnými cykly, navazující na AC léčbu.

Primární léčba karcinomu prsu

Používá-li se kombinovaná léčba s doxorubicinem (50 mg/m²), má být paklitaxel podán 24 hodin po doxorubicinu. Doporučuje se dávka 220 mg/m² paklitaxelu podávaná intravenózně po dobu 3 hodin s 3-týdenními intervaly mezi léčebnými cykly (viz body 4.5 a 5.1).

Používá-li se kombinovaná léčba s trastuzumabem, doporučuje se dávka 175 mg/m² paklitaxelu podávaná intravenózně po dobu 3 hodin s 3-týdenními intervaly mezi léčebnými cykly (viz bod 5.1). Infuzi paklitaxelu lze začít den následující po podání první dávky trastuzumabu nebo okamžitě po dalších dávkách trastuzumabu, jestliže byla předchozí dávka trastuzumabu dobře tolerována (detailní informace o trastuzumabu si přečtěte v příslušném SPC).

Sekundární léčba karcinomu prsu

Doporučuje se dávka 175 mg/m² paklitaxelu podávaná intravenózně po dobu 3 hodin s 3-týdenními intervaly mezi léčebnými cykly.

Léčba pokročilého NSCLC

Doporučuje se podat 175 mg/m² paklitaxelu intravenózně po dobu 3 hodin, následně pak podat cisplatinu 80 mg/m² s 3-týdenními intervaly mezi léčebnými cykly.

Léčba KS spojeného s AIDS

Doporučuje se podat 100 mg/m² paklitaxelu intravenózně po dobu 3 hodin s 2-týdenními intervaly mezi léčebnými cykly.

Další dávky paklitaxelu mají být podány v závislosti na individuální snášenlivosti přípravku.

Podání paklitaxelu by se nemělo opakovat, dokud počet neutrofilů nedosáhne >1,5 x 10⁹/l (> 1 x 10⁹/l u pacientů s KS) a počet krevních destiček není > 100 x 10⁹/l (> 75 x 10⁹/l u pacientů s KS). Pacientům, u nichž se vyskytne těžká neutropenie (počet neutrofilů < 0,5 x 10⁹/l během > 7 dnů) nebo těžká periferní neuropatie, je potřeba snížit dávku v následujících léčebných cyklech o 20% (25% pro pacienty s KS) (viz bod 4.4).

Pacienti s poruchou funkce jater

Pro pacienty s mírnými až středně závažnými poruchami funkce jater nejsou k dispozici dostatečné údaje k doporučení na úpravu dávky (viz body 4.4 a 5.2). Pacienti s těžkou poruchou funkce jater nemají být paklitaxelem léčeni.

Použití v pediatrii.

S ohledem na nedostatek dat o bezpečnosti a účinnosti není doporučeno používání přípravku u dětí do 18 let.

Způsob podání

Koncentrát pro infuzní roztok musí být před použitím naředěn (viz bod 6.6) a musí být podáván intravenózně.

4.3    Kontraindikace

Hypersenzitivita na paklitaxel nebo kteroukoli pomocnou látkou uvedenou v bodě 6.1, zejména polyethoxylový ricinový olej (glyceromakrogol-ricinoleát) v anamnéze (viz bod 4.4).

Paklitaxel se nesmí používat u pacientů s výchozím počtem neutrofilů < 1 500/mm³ (< 1 000/mm³pro pacienty s KS).

Paklitaxel je kontraindikován během kojení (viz bod 4.6).

U pacientů s KS je paklitaxel také kontraindikován při současně probíhajících vážných nezvládnutých infekcích.

4.4    Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití

Paklitaxel má být podáván pod dohledem lékaře se zkušenostmi s podáváním protinádorové chemoterapie. Jelikož se může vyskytnout vážná hypersenzitivní reakce, musí být v dosahu odpovídající podpůrné prostředky.

Kvůli možnosti extravazace je doporučeno pečlivě kontrolovat místo podání infuze, kvůli možné infiltraci během aplikace.

Pacienti musí být premedikováni kortikosteroidy, antihistaminiky a H₂ antagonisty (viz bod 4.2).

Paklitaxel musí být při kombinované léčbě s cisplatinou podán jako první (viz bod 4.5).

Prokazatelně hypersenzitivní reakce charakterizované dušností a hypotenzí vyžadující léčbu, angioedémem a kopřivkou se vyskytly u < 1% pacientů léčených paklitaxelem po příslušné premedikaci. Tyto reakce jsou pravděpodobně zprostředkovány histaminem. V případě závažné hypersenzitivní reakce je potřeba okamžitě ukončit infuzi paklitaxelu, zahájit symptomatickou léčbu a nepokračovat v následujících léčebných cyklech.

Útlum kostní dřeně (především neutropenie) představuje dávku limitující toxický projev. Je proto potřeba zajistit častou kontrolu krevního obrazu. Podání paklitaxelu by se nemělo opakovat, dokud počet neutrofilů nedosáhne 1,5 x 10⁹/l (>1 x 10⁹/l pro pacienty s KS) a počet krevních destiček není >100 x 10⁹/l (>75 x 10⁹/l pro pacienty s KS). V klinické studii s pacienty s KS dostávala většina pacientů stimulační faktor pro kolonie granulocytů (G-CSF).

Závažné abnormality vedení vzruchů srdcem byly při monoterapii paklitaxelem hlášeny zřídka. Jestliže se u pacientů vyskytnou vážné poruchy vedení vzruchů srdcem během podávání paklitaxelu, musí se zahájit vhodná terapie a během následujícího léčebného cyklu s paklitaxelem musí být pacient nepřetržitě monitorován. Během podávání paklitaxelu byla pozorována hypotenze, hypertenze a bradykardie; pacienti jsou většinou asymptomatičtí a obecně nevyžadují léčbu. Doporučuje se častá kontrola vitálních funkcí, zejména během první hodiny infuze paklitaxelu. Závažné kardiovaskulární příhody byly zjištěny častěji u pacientů s NSCLC než u pacientů s karcinomem prsu či ovária. V klinické studii pacientů s AIDS-KS byl hlášen jediný případ srdečního selhání spojeného s paklitaxelem.

Používá-li se paklitaxel v kombinaci s doxorubicinem nebo trastuzumabem při počáteční léčbě metastatického karcinomu prsu, musí se věnovat pozornost sledování funkce srdce.

Pacienti, kteří jsou kandidáty pro léčbu paklitaxelem v této kombinaci, se musejí podrobit vstupnímu vyšetření srdce zahrnujícímu anamnézu, fyzikální vyšetření, elektrokardiogram (EKG), echokardiogram a/nebo vícenásobný akviziční sken (MUGA). Srdeční funkce se musí během léčby dále sledovat (tzn. každé tři měsíce). Sledování pomůže identifikovat pacienty, u nichž se rozvíjí porucha srdeční činnosti, a ošetřující lékař by měl pečlivě vyhodnotit kumulativní dávku (mg/m²) podávaného antracyklinu s ohledem na frekvenci sledování funkce komor. Jakmile vyšetření ukáže zhoršení funkce srdce, a to i asymptomatické, měl by ošetřující lékař pečlivě vyhodnotit klinický přínos další léčby ve vztahu k možnému poškození srdce včetně poškození nevratného. Pokud se rozhodne pokračovat v léčbě, je vhodné zajistit častější kontrolu funkce srdce (např. každé 1-2 cykly). Podrobnější informace viz SPC pro trastuzumab nebo doxorubicin.

I když se periferní neuropatie vyskytuje poměrně často, je výskyt závažných příznaků vzácný. V závažných případech se doporučuje snížení dávky o 20% (25% u pacientů s KS) pro všechny další léčebné cykly paklitaxelu. U pacientů s NSCLC a u pacientů s karcinomem ovária léčených primárně paklitaxelem mělo jeho podání formou 3-hodinové infuze v kombinaci s cisplatinou za následek zvýšený výskyt závažné neurotoxicity ve srovnání s monoterapií paklitaxelem a cyklofosfamidem s následným podáním cisplatiny.

Pacienti s poruchami funkce jater mohou být vystaveni zvýšenému riziku toxicity, zejména ve formě myelosuprese stupně III-IV. Nebylo doloženo, že by se toxicita paklitaxelu zvýšila, podává-li se přípravek formou 3-hodinové infuze pacientům s mírnou poruchou funkce jater. Podává-li se paklitaxel formou déle trvající infuze, může u pacientů se středně závažným až velmi závažným poškozením jater dojít k vzestupu myelosuprese. Pacienti se musejí pečlivě sledovat, zda u nich nevzniká výrazná myelosuprese (viz bod 4.2). K doporučení změny dávkování u pacientů s mírnými až středně závažnými poruchami funkce jater nejsou k dispozici dostatečné údaje (viz bod 5.2).

Pro pacienty se závažnou výchozí cholestázou nejsou k dispozici žádné údaje. Pacienti se závažnými poruchami funkce jater nemají být paklitaxelem léčeni.

Vzhledem k tomu, že paklitaxel obsahuje etanol (396 mg/ml), je třeba uvážit možný vliv na centrální nervový systém a další účinky.

Jelikož Pacline obsahuje glyceromakrogol-ricinoleát, může způsobit vážné alergické reakce.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat tomu, aby nedošlo k intraarteriálnímu podání paklitaxelu, jelikož ve studiích místní snášenlivosti na zvířatech došlo po intraarteriálním podání přípravku k závažným tkáňovým reakcím.

Pseudomembranózní kolitida byla také hlášena, i když vzácně, včetně případů u pacientů, kteří se současně neléčili antibiotiky. Tuto reakci je třeba uvážit při diferenciální diagnostice závažného nebo vytrvalého průjmu, vzniklého během podání nebo krátce po podání paklitaxelu.

Paklitaxel může v kombinaci s ozařováním plic (bez ohledu na sled léčby) podporovat vznik intersticiální pneumonitidy.

U pacientů s KS je závažná mukozitida vzácná. Dojde-li k vážným reakcím, měla by se dávka paklitaxelu snížit o 25%.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Premedikace cimetidinem nemá vliv na clearanci paklitaxelu.

V doporučeném dávkovacím režimu paklitaxelu v primární léčbě chemoterapie karcinomu ovária je paklitaxel podáván vždy před cisplatinou. Podá-li se před cisplatinou, je bezpečnostní profil paklitaxelu konzistentní s profilem hlášeným pro použití samotného paklitaxelu. Podání paklitaxelu po cisplatině má za následek vyšší myelosupresi a zhruba 20%ní snížení clearance paklitaxelu. U pacientek léčených v gynekologických indikacích paklitaxelem a cisplatinou se může vyskytnout zvýšené riziko výskytu selhání ledvin v porovnání s monoterapií cisplatinou.

Jelikož po časově blízkém podání paklitaxelu a doxorubicinu může dojít ke snížení eliminace doxorubicinu a jeho aktivních metabolitů, má být paklitaxel v primární léčbě metastazujícího karcinomu prsu podán 24 hodin po doxorubicinu (viz bod 5.2).

Metabolismus paklitaxelu je částečně katalyzován cytochromem P450 a izoenzymy CYP2C8 a 3A4 (viz bod 5.2). Klinické studie ukázaly, že izoenzymem CYP2C8 zprostředkovaný metabolismus paklitaxelu na 6a-hydroxypaklitaxel je u člověka hlavní metabolickou dráhou. Současné podání ketokonazolu, známého potentního inhibitoru CYP3A4, nepotlačuje u pacientů eliminaci paklitaxelu; to znamená, že oba přípravky mohou být podány společně bez změny dávkování. Další informace o potenciálních interakcích mezi paklitaxelem a jinými substráty/inhibitory CYP3A4 jsou omezené. Z tohoto důvodu je při současném podávání paklitaxelu a známých inhibitorů (např. erytromycin, fluoxetin, gemfibrozil) či induktorů (např. rifampicin, karbamazepin, fenytoin, efavirenz, nevirapin) CYP2C8 a 3A4 třeba postupovat opatrně.

Ze studií u pacientů s KS, kteří užívali současně více léčivých přípravků, vyplývá, že systémová clearance paklitaxelu byla významně nižší v přítomnosti nelfinaviru a ritonaviru, ale nikoliv indinaviru. Dostatečné informace o interakci s jinými inhibitory proteázy nejsou k dispozici. Z tohoto důvodu by se pacientům na současné terapii inhibitory proteázy měl paklitaxel podávat opatrně.

4.6    Těhotenství a kojení

Těhotenství

O použití paklitaxelu u těhotných žen není k dispozici dostatek údajů. Bylo prokázáno, že paklitaxel je embryotoxický a fetotoxický u králíků a snižuje fertilitu u potkanů.

Stejně jako jiné cytotoxické léčivé přípravky, paklitaxel může poškodit plod, je-li podán těhotné ženě. Proto nesmí být paklitaxel během těhotenství podáván, pokud to není zcela nezbytné. Ženy ve fertilním věku léčené paklitaxelem je nutno upozornit, aby neotěhotněly a aby v případě otěhotnění ihned informovaly svého ošetřujícího lékaře.

Pacientky a pacienti ve fertilním věku a/nebo jejich partneři musejí používat antikoncepci po dobu alespoň 6 měsíců od ukončení léčby paklitaxelem.

Pacienti by měli být z důvodu možnosti následné neplodnosti před zahájením léčby paklitaxelem informováni o možnosti zmražení spermatu.

Kojení

Pacline je během kojení kontraindikován (viz bod 4.3). Není známo, zda se paklitaxel vylučuje do mateřského mléka. Kojení musí být během léčby paklitaxelem přerušeno.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Paklitaxel nemá vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Je nicméně potřeba vzít v úvahu, že přípravek obsahuje alkohol (viz body 4.4 a 6.1).

4.8    Nežádoucí účinky

Pokud není uvedeno jinak, vztahuje se následující diskuse na celkovou bezpečnostní databázi 812 pacientů se solidními tumory, léčenými v klinických studiích s paklitaxelem v monoterapii. Vzhledem k tomu, že populace s KS je velmi specifická, je na konci této části připojena samostatná kapitola vycházející z klinické studie u 107 pacientů.

Pokud není uvedeno jinak, jsou frekvence a stupeň závažnosti nežádoucích účinků celkově podobné u pacientů s karcinomem vaječníků, prsu a nemalobuněčným karcinomem plic, užívajících paklitaxel. Žádné z hlášených toxických účinků nebyly specificky ovlivněny věkem.

Nejčastějším významným nežádoucím účinkem byla suprese kostní dřeně. Závažná neutropenie (< 500 buněk/mm³) se vyskytla u 28% pacientů, ale nebyla spojená s epizodami febrilií. Pouze u 1% pacientů se projevila závažná neutropenie po dobu > 7 dnů. Trombocytopenie byla hlášena u 11% pacientů. Tři procenta pacientů měla nejnižší hladinu počtu destiček < 50 000/mm³ nejméně jednou během studie.

Anémie byla zjištěna u 64% pacientů, ale byla závažná (Hb < 5 mmol/l) pouze u 6% pacientů. Výskyt a závažnost anémie jsou spojeny s výchozím stavem hemoglobinu.

Neurotoxicita, zejména periferní neuropatie, se vyskytovala častěji a byla závažnější po 3-hodinové infuzi 175 mg/m² (neurotoxicita u 85%, závažná u 15%) než po 24-hodinové infuzi 135 mg/ m² (periferní neuropatie u 25%, závažná u 3%), jestliže byl paklitaxel kombinován s cisplatinou. U pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic a u pacientů s karcinomem vaječníků léčených paklitaxelem podávaným po dobu 3 hodin a poté cisplatinou se zjistil zvýšený výskyt závažné neurotoxicity. Periferní neuropatie může vzniknout po prvním léčebném cyklu a může se zhoršit se zvýšenou expozicí paklitaxelu. Periferní neuropatie byla v několika případech důvodem k zastavení léčby paklitaxelem. Smyslové příznaky se obvykle zlepšily nebo zcela zmizely během několika měsíců po ukončení léčby paklitaxelem. Preexistující neuropatie, vzniklé následkem předchozí léčby, nejsou kontraindikací terapie s paklitaxelem.

Artralgie či myalgie se vyskytly u 60% pacientů a byly závažné u 13% pacientů.

Prokazatelně hypersenzitivní, potenciálně fatální reakce (definovaná jako hypotenze vyžadující léčbu, angioedém, dýchací potíže vyžadující bronchodilatační terapii, nebo generalizovaná kopřivka) se vyskytla u dvou pacientů (< 1%). Celkem 34% pacientů (17% všech léčebných cyklů) mělo lehčí hypersenzitivní reakce. Tyto lehčí reakce se projevily zejména zčervenáním a vyrážkami, které nevyžadovaly léčebný zásah ani nebránily pokračování léčby paklitaxelem.

Reakce v místě vpichu při nitrožilním podání mohou způsobit lokalizovaný edém, bolestivost, zčervenání kůže a induraci; extravazát může také způsobit celulitidu. Bylo hlášeno olupování a/nebo šupinatění kůže, občas ve vztahu k extravazaci. Může se objevit také změna zbarvení kůže. V ojedinělých případech byl hlášen opakovaný výskyt kožních reakcí v místě předchozí extravazace po podání paklitaxelu na jiné místo. V současné době známa žádná specifická léčba reakcí na extravazaci.

V    některých případech se začátek reakce v místě vpichu objevil buď během prodloužené infuze nebo byl opožděn o týden až 10 dnů.

V    níže uvedené tabulce je seznam nežádoucích účinků různé závažnosti, vzniklých v souvislosti s podáním paklitaxelu v monoterapii, podávaného formou tříhodinové infuze u pacientů s metastázami (812 pacientů léčených v klinických studiích) a hlášených během sledování bezpečnosti* paklitaxelu po jeho uvedení na trh.

Frekvence nežádoucích účinků, uvedených níže, je definována podle následující konvence:

Velmi časté (> 1/10); časté (> 1/100, <1/10); méně časté (> 1/1000, <1/100); vzácné (> 1/10000, < 1/1000); velmi vzácné (< 1/10000). V každé skupině frekvence jsou nežádoucí účinky řazeny podle klesající závažnosti.

Infekce a infestace:	Velmi časté: Infekce (zejména močových cest a horních cest dýchacích) s dokumentovanými smrtelnými případy Méně časté: Septický šok Vzácné*: Sepse, peritonitida, pneumonie
Poruchy krve a lymfatického systému:	Velmi časté: Myelosuprese, neutropenie, anémie, trombocytopenie, leukopenie, krvácení Vzácné*: febrilní neutropenie Velmi vzácné*:Akutní myeloidní leukémie, myelodysplastický syndrom

Poruchy imunitního systému:	Velmi časté: Lehčí hypersenzitivní reakce (hlavně zčervenání a vyrážka) Méně časté: závažné hypersenzitivm reakce vyžadující léčbu (např. hypotenze, angioedém, respirační distres, generalizovaná kopřivka, třesavka, bolest v zádech, bolest na hrudi, tachykardie, bolest břicha, bolest končetin, pocení a hypertenze) Vzácné*: Anafylaktické reakce Velmi vzácné*: Anafylaktický šok
Poruchy metabolismu a výživy:	Velmi vzácné*: Anorexie Není známo*: syndrom nádorového rozpadu
Psychiatrické poruchy:	Velmi vzácné*: stav zmatenosti
Poruchy nervového systému:	Velmi časté: Neurotoxicita (zejména periferní neuropatie) Vzácné*: Motorická neuropatie (s následným lehčím distálním oslabením) Velmi vzácné*: Záchvaty grand mal, autonomní neuropatie (s následným paralytickým ileem a ortostatickou hypotenzí), encefalopatie, křeče, závratě, ataxie, bolesti hlavy
Poruchy oka:	Velmi vzácné*: Poruchy optického nervu a/nebo vizuální poruchy (scintilující skotom), zejména u pacientů, kteří dostali dávky vyšší než doporučené Není známo*: makulární edém, fotopsie, zákal na sklivci
Poruchy ucha a labyrintu:	Velmi vzácné*: Ztráta sluchu, ototoxicita, tinitus, závratě
Srdeční poruchy:	v Časté: Bradykardie Méně časté: Infarkt myokardu, AV blok a synkopa, kardiomyopatie, asymptomatická ventrikulární tachykardie, tachykardie s bigeminií Vzácné: srdeční selhání Velmi vzácné*: Fibrilace síní, supraventrikulární tachykardie
Cévní poruchy:	Velmi časté: Hypotenze Méně časté: Trombóza, hypertenze, tromboflebitida Velmi vzácné*: Šok Není známo*: flebitida
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy:	Vzácné*: Selhání dýchání, plicní embolie, fibróza plic, intersticiální pneumonie, dušnost, pleurální výpotek, Velmi vzácné*: Kašel
Gastrointestinální poruchy:	Velmi časté: Průjem, zvracení, nevolnost, záněty sliznice Vzácné: Střevní obstrukce, perforace střev, ischemická kolitida, pankreatitida Velmi vzácné*: Mezenterická trombóza, pseudomembranózní kolitida, neutropenická kolitida, ascites, ezofagitida, zácpa
Poruchy jater a žlučových cest:	Velmi vzácné*: Jaterní nekróza, jaterní encefalopatie (obojí s hlášenými smrtelnými případy)
Poruchy kůže a podkožní tkáně:	Velmi časté: Alopecie Časté: Přechodné a mírné změny nehtů a kůže Vzácné*: Svědění, vyrážka, erytém Velmi vzácné*: Stevensův-Johnsonův syndrom, epidermální nekrolýza, multiformní erytém, exfoliativní dermatitida, kopřivka, onycholýza (léčení pacienti by na rukou a nohou měli používat ochranu před sluncem) Není známo*: sklerodermie

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně:	Velmi časté: Artralgie, myalgie Není známo*: systémový lupus erythematosus
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace:	v Časté: Reakce v místě vpichu (zahrnující lokální edém, bolestivost, erytém, induraci, extravazaci, která může případně vyústit v celulitidu, fibrózu nebo nekrózu kůže) Vzácné*: Pyrexie, dehydratace, astenie, edém, malátnost
Vyšetření:	v Časté: Závažné zvýšení AST, závažné zvýšení alkalické fosfatázy Méně časté: Závažné zvýšení bilirubinu Vzácné*: Zvýšení kreatininu v krvi

U pacientů s karcinomem prsu, kteří dostávali paklitaxel v adjuvantní léčbě po AC, byla častěji pozorována neurosenzorická toxicita, hypersenzitivní reakce, artralgie/myalgie, anémie, infekce, horečka, nauzea/zvracení a průjem, než u pacientů léčených pouze AC. Nicméně, jak je popsáno výše, frekvence výskytu těchto účinků byla konzistentní s použitím paklitaxelu v monoterapii.

Kombinovaná léčba

Následující diskuse se zabývá dvěma hlavními studiemi primární chemoterapie karcinomu vaječníků (paklitaxel + cisplatina: více než 1050 pacientů); dvěma studiemi ve fázi III, byl léčen v primární léčbě metastazující karcinom prsu: jedna zkoumající kombinovanou léčbu s doxorubicinem (paklitaxel + doxorubicin: 267 pacientů), druhá zkoumající kombinaci s trastuzumabem (plánovaná analýza podskupiny paklitaxel + trastuzumab: 188 pacientů) a dvěma studiemi ve fázi III, v nichž byl léčen pokročilý nemalobuněčný karcinom plic (paklitaxel + cisplatina: více než 360 pacientů) (viz bod 5.1).

Při podání formou tříhodinové infuze během primární chemoterapie karcinomu vaječníků byly neurotoxicita, artralgie/myalgie a hypersenzitivita hlášeny častěji a jako vážnější u pacientů, kteří se léčili paklitaxelem a následně cisplatinou, než u pacientů, kteří byli léčeni cyklofosfamidem a následně cisplatinou. Ve srovnání s cyklofosfamidem s následnou cisplatinou se myelosuprese vyskytla méně často a byla méně závažná po podání paklitaxelu formou tříhodinové infuze, po níž byla podána cisplatina.

Při podání paklitaxelu (220 mg/m²) tříhodinovou infuzí následovanou po 24 hodinách infuzí doxorubicinu (50 mg/m²) byl v primární léčbě metastatického karcinomu prsu výskyt neutropenie, anémie, periferní neuropatie, artralgie/myalgie, slabosti, horečky a průjmu častější a průběh závažnější než při podání standardní FAC léčby (5-FU 500 mg/m², doxorubicin 50 mg/m², cyklofosfamid 500 mg/m²). Při léčbě paklitaxelem (220 mg/m²) a doxorubicinem (50 mg/m²) se méně často a s menší závažností vyskytla nauzea a zvracení než u standardního FAC režimu. K menší četnosti výskytu a menší závažnosti nauzey a zvracení mohlo přispět použití kortikosteroidů ve skupině pacientů léčených kombinací paklitaxel/doxorubicin.

Při podání paklitaxelu formou 3-hodinové infuze v kombinaci s trastuzumabem v primární léčbě pacientů s metastazujícím karcinomem prsu byly následující účinky (bez ohledu na souvislost s paklitaxelem či trastuzumabem) hlášeny častěji než při podání paklitaxelu v monoterapii: srdeční selhání (8% oproti 1%), infekce (46% oproti 27%), třesavka (42% oproti 4%), horečka (47% oproti 23%), kašel (42% oproti 22%), vyrážka (39% oproti 18%), artralgie (37% oproti 21%), tachykardie (12% oproti 4%), průjem (45% oproti 30%), hypertonie (11% oproti 3%), epistaxe (18% oproti 4%), akné (11% oproti 3%), herpes simplex (12% oproti 3%), náhodný úraz (13% oproti 3%), nespavost (25% oproti 13%), rinitida (22% oproti 5%), sinusitida (21% oproti 7%) a reakce v místě vpichu (7% oproti 1%). Některé z těchto rozdílů v četnosti mohou být způsobeny vyšším počtem a delší léčbou při použití kombinace paklitaxelu/trastuzumabu ve srovnání s paklitaxelem v monoterapii. Pro kombinaci paklitaxelu/trastuzumabu ve srovnání s paklitaxelem v monoterapii byly vážné příhody hlášeny v podobných poměrech.

Při podání doxorubicinu v kombinaci s paklitaxelem u metastatického karcinomu prsu byl pozorován výskyt abnormalit v srdeční kontraktilitě (> 20%ní snížení ejekční frakce levé komory) u 15% pacientů proti 10% při standardní FAC léčbě. Srdeční selhání bylo pozorováno v < 1% případů jak ve skupině léčené kombinací paklitaxel/doxorubicin, tak ve skupině léčené standardně FAC. Při podání trastuzumabu v kombinaci s paklitaxelem pacientům, kteří podstoupili předchozí léčbu antracykliny, byla hlášena zvýšená frekvence a zvýšená závažnost srdeční dysfunkce ve srovnání s pacienty, kteří se léčili paklitaxelem samotným (NYHA třída I/II 10% proti 0%; NYHA třída III/IV 2% oproti 1%) a vzácně byla spojena s úmrtím (viz Souhrn údajů o přípravku trastuzumab). Ve všech případech, kromě těchto vzácných výjimek, byla odezva pacientů na léčbu kladná.

Radiační pneumonitida byla hlášena u pacientů léčených současně radioterapií.

Kaposiho sarkom spojený s AIDS

Podle klinické studie zahrnující 107 pacientů byla kromě nežádoucích hematologických a hepatálních účinků (viz níže) frekvence a závažnost nežádoucích účinků celkem podobná u pacientů s KS a pacientů léčených paklitaxelem v monoterapii pro jiné solidní tumory.

Poruchy krve a lymfatického systému: Suprese kostní dřeně byla hlavní dávku limitující toxicitou. Neutropenie byla nejdůležitější hematologickou toxicitou. Během prvního léčebného cyklu se závažná neutropenie (< 500 buněk/mm³) vyskytla u 20% pacientů. Během celého léčebného období byla závažná neutropenie pozorována u 39% pacientů. Neutropenie byla přítomna > 7 dnů u 41% a po 30-35 dnech u 8% pacientů. U všech sledovaných pacientů byla vyřešena do 35 dnů. Výskyt neutropenie stupně 4 trvající > 7 dnů byl 22%.

Febrilní neutropenie spojená s paklitaxelem byla hlášena u 14% pacientů a v 1,3% léčebných cyklů. V souvislosti s podáváním paklitaxelu se vyskytly 3 septické příhody (2,8%), které vedly k úmrtí. Trombocytopenie byla zjištěna u 50% pacientů a u 9% pacientů byla závažná (< 50 000 buněk/mm³). Pouze u 14% pacientů došlo k poklesu počtu destiček pod 75 000 buněk/mm³, a to nejméně jednou během léčby. Krvácivé příhody spojené s paklitaxelem byly hlášeny u < 3% pacientů, ale tyto příhody byly lokalizované.

Anemie (Hb < 110 g/l) byla pozorována u 61% pacientů a u 10% byla závažná (Hb < 8 g/dl). Transfuze červených krvinek byla potřeba u 21% pacientů.

Poruchy jater a žlučových cest: Mezi pacienty (> 50% užívalo inhibitory proteázy) s normální výchozí funkcí jater mělo 28% zvýšenou hladinu bilirubinu, 43% zvýšenou hladinu alkalické fosfatázy a 44% vzestup AST. K závažnému zvýšení jednotlivých ukazatelů došlo v 1% případů.

4.9 Předávkování

V současné době není proti paklitaxelu známo žádné antidotum. V případě předávkování musí být pacient pečlivě sledován. Léčba musí být směřovaná na očekávané primární komplikace předávkování, mezi které patří suprese kostní dřeně, periferní neurotoxicita a mukozitida.

Předávkování u pediatrických pacientů může být spojeno s akutní etanolovou toxicitou.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Taxany.

ATC kód: L01CD01

Paklitaxel je antimikrotubulové agens, které podporuje tvorbu mikrotubulů z tubulinových dimerů a stabilizuje mikrotubuly tím, že brání depolymerizaci. Díky této stabilizaci se potlačuje normální dynamická reorganizace mikrotubulové sítě, což je nezbytné pro vitální interfázové a mitotické buněčné funkce. Kromě toho paklitaxel indukuje abnormální soustavy či svazky mikrotubulů během celého buněčného cyklu a násobné větve mikrotubulů během mitózy.

Bezpečnost a účinnost paklitaxelu byly hodnoceny ve dvou velkých randomizovaných kontrolovaných studiích (srovnání s léčbou cyklofosfamidem 750 mg/m² + cisplatinou 75 mg/m²) při primární léčbě karcinomu vaječníků. V meziskupinové studii (BMS CA 139-209) bylo více než 650 pacientkám s primárním karcinomem vaječníků ve stadiu IIb-c, III nebo IV podáno maximálně 9 léčebných cyklů paklitaxelu (175 mg/m² během 3-hodinového intervalu) s následným podáním cisplatiny (75 mg/m²), nebo dostali kontrolní léčivo. V jiné velké studii (GOG 111/BMS CA139-022) bylo podáno maximálně 6 léčebných cyklů paklitaxelu (135 mg/m² během 24-hodinové infuze) v kombinaci s cisplatinou (75 mg/ m²), nebo kontrolní léčba; studie se zúčastnilo více než 400 pacientů s primárním karcinomem vaječníků ve stadiu III nebo IV a reziduálním nádorem >1 cm po provedení laparotomie, nebo se vzdálenými metastázami. Výsledky dvojího různého dávkování nebyly sice srovnávány přímo, ale v obou studiích měli pacientky na paklitaxelu a cisplatině významně vyšší stupeň odezvy, pozdější začátek dalšího vývoje nemoci a delší dobu přežití než pacientky na standardní léčbě. Pacientky s karcinomem vaječníků, jimž byla podána 3-hodinová infuze paklitaxelu/cisplatiny, měly neurotoxicitu a artralgii/myalgii častěji, ale myelosupresi méně často než pacientky léčené cyklofosfamidem/cisplatinou. Úroveň závažné toxicity byla mezi oběma skupinami srovnatelná.

V    adjuvantní léčbě karcinomu prsu bylo buď adjuvantní terapií paklitaxelem léčeno 3121 pacientů s karcinomem prsu zasahujícím i lymfatické uzliny, nebo nebylo léčeno chemoterapií, a dále následovaly čtyři léčebné cykly s doxorubicinem a cyklofosfamidem (CALGB 9344, BMS CA 139-223). Průměrná doba dalšího sledování byla 69 měsíců. Celkově měli pacienti léčení paklitaxelem v porovnání s pacienty léčenými pouze AC signifikantně sníženo riziko opětovného výskytu onemocnění o 18% (p=0,0014) a signifikantně o 19% bylo také sníženo riziko úmrtí (p=0,0044). Retrospektivní analýzy ukazují přínos léčby ve všech podskupinách pacientů. U pacientů s hormonálně negativními nádory nebo s nádory neznámé etiologie bylo riziko opětovného výskytu onemocnění sníženo o 28% (95%CI: 0,59-0,86). V podskupině pacientů s hormonálně pozitivními nádory bylo riziko opětovného výskytu onemocnění sníženo o 9% (95% CI: 0,78 - 1,07). Studie se však nezabývala sledováním intenzivní AC terapie po 4 cyklech léčby. Proto, vzhledem k plánu této studie, nemůžeme vyloučit, že pozorovaný účinek může být částečně způsoben rozdílnou délkou chemoterapie mezi dvěma rameny studie (AC 4 cykly; AC + paklitaxel 8 cyklů). Adjuvantní terapie paklitaxelem by proto měla být považována za alternativu k intenzivní terapii AC.

V    druhé velké klinické studii s obdobným plánem, sledující adjuvantní léčbu karcinomu prsu zasahujícího i lymfatické uzliny bylo randomizováno 3060 pacientů, kteří buď byli nebo nebyli léčeni ve 4 cyklech vyšší dávkou 225 mg/m² paklitaxelu a následně pak 4 cykly AC (nSaBP B-28, BMS CA 139-270). Po sledování průměrně po dobu 64 měsíců se u pacientů léčených paklitaxelem signifikantně projevilo snížení rizika opětovného výskytu onemocnění o 17% v porovnání se skupinou léčenou pouze AC (p=0,0006); léčba paklitaxelem byla také spojena se snížením rizika úmrtí o 7% (95% CI: 0,78 - 1,12). Všechny analýzy podskupin ukázaly přínos ve skupině léčené paklitaxelem. V této studii vykázali pacienti s hormonálně pozitivními nádory snížení opětovného výskytu onemocnění o 23% (95% CI: 0,6 - 0,92); ve skupině pacientů s hormonálně negativními nádory bylo snížení opětovného výskytu onemocnění o 10% (95% CI: 0,7 - 1,11).

Při primární léčbě metastatického karcinomu prsu byla účinnost a bezpečnost paklitaxelu zhodnocena ve dvou pilotních randomizovaných kontrolovaných otevřených studiích ve fázi III.

První studie (BMS CA 139-278) srovnávala kombinovanou léčbu bolusem doxorubicinu (50 mg/m²) s následným podáním paklitaxelu (tříhodinová infuze 220 mg/m²) (AT) po 24 hodinách se standardní léčbou FAC (5-FU 500 mg/m², doxorubicin 50 mg/m², cyklofosfamid 500 mg/m²), přičemž v obou případech byla léčba aplikována v osmi 3-týdenních cyklech. Do této studie bylo zahrnuto 267 pacientů s metastazujícím karcinomem prsu, kteří buď nebyli předléčeni chemoterapií nebo dostávali jen chemoterapii bez antracyklinů v adjuvantní léčbě. Výsledky ukázaly signifikantní rozdíl v čase do progrese u pacientů léčených AT v porovnání s pacienty léčenými FAC (8,2 proti 6,2 měsíců; p=0,029). Střední doba přežití taktéž favorizovala skupinu léčenou kombinací paklitaxel/doxorubicin proti FAC (23,0 proti 18,3 měsíců; p=0,004). 44% pacientů ze skupiny AC a 48% pacientů ze skupiny FAC bylo následně léčeno chemoterapií, která zahrnovala taxany v 7%, resp. 50% případů. Celková odezva na léčbu byla také lepší v AT skupině v porovnání s FAC (68% proti 55%). Úplná odezva na léčbu byla pozorována u 19% pacientů ze skupiny léčené kombinací paklitaxel/doxorubicin v porovnání s 8% u pacientů ze skupiny FAC. Všechny výsledky účinnosti léčby byly následně potvrzeny zaslepenou nezávislou kontrolou.

V druhé pivotní studii byla účinnost a bezpečnost kombinace paklitaxelu a trastuzumabu zhodnocená plánovanou analýzou podskupin (pacienti s metastazujícím karcinomem prsu, kteří v předchozí léčbě užívali jako adjuvans antracykliny) v rámci studie HO648g. Účinnost trastuzumabu v kombinaci s paklitaxelem u pacientů, kteří nedostali předchozí adjuvantní léčbu antracykliny, nebyla prokázána. Kombinace trastuzumabu (úvodní dávka 4 mg/kg, poté týdně 2 mg/kg) a paklitaxelu (175 mg/ m²) v 3-hodinové infuzi podané každé tři týdny se srovnávala s paklitaxelem podávaným v monoterapii (175 mg/m²) 3-hodinovou infuzí každé tři týdny 188 pacientům s metastazujícím karcinomem prsu, kteří vylučovali nadmíru HER2 (2+ nebo 3+, měřeno imunohistochemicky) a kteří byli předléčeni antracykliny. Paklitaxel byl podáván každé tři týdny v nejméně šesti léčebných cyklech, zatímco trastuzumab byl podáván jednou týdně až do progrese nemoci. Studie prokázala významné výhody kombinace paklitaxelu/trastuzumabu, pokud jde o interval do progrese (6,9 oproti 3,0 měsícům), stupeň odezvy (41% oproti 17%) a trvání odezvy (10,5 oproti 4,5 měsícům) ve srovnání se samotným paklitaxelem. Nejvýznamnější toxicitou při kombinaci paklitaxelu/trastuzumabu byla srdeční dysfunkce (viz bod 4.8).

Při léčbě pokročilého NSCLC byla kombinace 175 mg/m² paklitaxelu a 80 mg/m² cisplatiny zkoumána ve dvou studiích fáze III (367 pacientů léčených paklitaxelem). Obě studie byly randomizované. V jedné ze studií dostávala kontrolní skupina cisplatinu (100 mg/m²) a v druhé 100 mg/m² teniposidu s následným podáním 80 mg/m² cisplatiny (367 pacientů v kontrolní skupině). Obě studie měly podobné výsledky. Mezi léčbou paklitaxelem a kontrolní léčbou nebyly žádné významné rozdíly v mortalitě, primárních výsledcích (střední doba přežití ve skupinách na paklitaxelu byla 8,1 a 9,5 měsíce, zatímco v kontrolních skupinách byla 8,6 a 9,9 měsíce). Mezi oběma léčbami nebyly zjištěny ani významné rozdíly ve střední době do progrese nemoci. Významné výhody byly zjištěny v klinické odezvě. Studie kvality života naznačují, že ztráta chuti k jídlu, způsobená kombinovanou léčbou s použitím paklitaxelu, byla menší, ale naznačují také zvýšený výskyt periferní neuropatie (p<0,008) u kombinované léčby.

Při léčbě KS spojeného s AIDS byla účinnost a bezpečnost paklitaxelu vyšetřována v nesrovnávací studii pacientů s pokročilým KS léčených předtím systémovou chemoterapií. Primárním výstupem studie byla nejlepší odezva nádoru. Z celkového počtu 107 pacientů se jich 63 považovalo za rezistentní proti liposomálním antracyklinům. Tato podskupina se v účinnosti považovala za základní skupinu pacientů. Celková míra úspěchu (úplná/částečná odezva) u pacientů rezistentních proti liposomálním antracyklinům byla po 15 cyklech 57% (CI 44 - 70%). U více než 50% pacientů byla tato odezva zřejmá po prvních 3 cyklech. Stupeň odezvy u pacientů rezistentních proti liposomálním antracyklinům byl srovnatelný s pacienty, kteří nikdy neužívali inhibitor proteázy (55,6%) a pacienty, kteří dostali jeden nejméně 2 měsíce před léčbou paklitaxelem (60,9%). Střední doba do progrese byla u základní skupiny pacientů rovná 468 dnům (95% CI 257 - nejzazší doba bez progrese). Střední dobu přežití nebylo možné vypočítat, ale u základní skupiny pacientů byla spodní hranice 95% intervalu pro přežití 617 dnů.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Plazmatická koncentrace paklitaxelu po nitrožilním podání bifázicky klesá.

Farmakokinetika paklitaxelu byla zjišťována po 3- a 24-hodinové infuzi dávek 135 a 175 mg/m². Střední poločas byl 3,0 až 52,7 hodin a střední nekompartmentově odvozená hodnota celkové tělesné clearance byla 11,6 až 24,0 l/h/m²; celková tělesná clearance se snižovala s růstem koncentrací v plazmě. Střední distribuční objem v rovnovážném stavu byl 198 až 688 l/m², což svědčí o rozsáhlé extravaskulární distribuci a/nebo vázání v tkáních. Zvýšení dávek při 3-hodinové infuzi mělo za následek nelineární farmakokinetiku. Při zvýšení dávky o 30% z 135 mg/m² na 175 mg/m² se Cmax zvýšila o 75% a AUC0-nekonečno o 81%.

Po intravenózním podání 100 mg/m² 3-hodinovou infuzí 19 pacientům s KS byla průměrná Cmax 1 530 ng/ml (rozmezí 761 - 2860 ng/ml) a střední AUC 5619 ng.h/ml (rozmezí 2 609 - 9 428 ng.h/ml). Clearance byla 20,6 l/h/m² (rozmezí 11-38) a distribuční objem byl 291 l/m² (rozmezí 121-638). Terminální eliminační poločas byl v průměru 23,7 hodiny (rozmezí 12-33).

Bylo zjištěno, že systémová expozice paklitaxelu u jednotlivých pacientů kolísala jen minimálně. Žádné kumulativní účinky paklitaxelu při vícečetném podání nebyly zjištěny.

In vitro studie vazby na sérové proteiny indikují, že 89-98% paklitaxelu se váže na proteiny. Nezjistilo se, že by cimetidin, ranitidin, dexametazon či difenhydramin ovlivňovaly vazbu paklitaxelu na proteiny.

Distribuce a metabolismus paklitaxelu u člověka nebyly podrobně zjišťovány. Zjistilo se, že kumulativní vylučování nezměněného paklitaxelu v moči je v průměru 1,3% až 12,6% dávky, což svědčí o rozsáhlé extrarenální clearanci. Hepatální metabolismus a biliární clearance jsou možným hlavním mechanismem vylučování paklitaxelu. Paklitaxel se primárně metabolizuje účinkem enzymu CYP450. V průměru 26% radioaktivně označené dávky paklitaxelu bylo vyloučeno stolicí ve formě 6alfa-hydroxypaklitaxelu, 2% ve formě 3'p-dihydroxypaklitaxelu a 6% ve formě 6alfa-3'p-dihydroxypaklitaxelu. 6alfa-hydroxypaklitaxel vzniká působením CYP2C8, 3'p-hydroxypaklitaxel účinkem CYP3A4 a 6alfa-3'p-dihydroxypaklitaxel účinkem CYP2C8 a CYP3A4.

Účinky renální či hepatální insuficience na eliminaci paklitaxelu po 3-hodinové infuzi nebyly zjišťovány. Při podání dávek 135 mg/m² paklitaxelu ve formě 3-hodinové infuze měly farmakokinetické parametry získané od jednoho hemodialyzovaného pacienta hodnoty podobné hodnotám nedialyzovaných pacientů.

V    klinických studiích, v nichž byl současně podáván paklitaxel a doxorubicin, byla prodloužena distribuce a eliminace doxorubicinu a jeho metabolitů. Celkové množství doxorubicinu v plazmě bylo o 30% vyšší, pokud byl paklitaxel podáván ihned po doxorubicinu, v porovnání s jeho podáním po 24hodinovém intervalu po podání doxorubicinu.

V    případě, že se chystáte použít paklitaxel v dalších terapeutických kombinacích, přečtěte si SPC cisplatiny nebo trastuzumabu.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Karcinogenní potenciál paklitaxelu nebyl zkoumán. Vzhledem ke svému farmakodynamickému mechanismu účinku je však paklitaxel pravděpodobně potenciálním karcinogenním a genotoxickým agens. Bylo zjištěno, že paklitaxel má mutagenní účinek jak in vitro, tak in vivo na studované systémy savců.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek

Glyceromakrogol-ricinoleát Bezvodý ethanol

6.2    Inkompatibility

Glyceromakrogol-ricinoleát může způsobit vyluhování di-(2-etylhexyl)ftalátu (DEHP) z nádob vyrobených z měkčeného polyvinylchloridu (PVC) v množství vzrůstajícím s časem a koncentrací. Z tohoto důvodu má být příprava, uchovávání a podávání naředěného přípravku Pacline prováděno v zařízení neobsahujícím PVC.

Vzhledem k absenci kompatibilitních studií nesmí být tento přípravek míchán s jinými léčivými přípravky.

6.3    Doba použitelnosti

Lahvičky před otevřením 3 roky

Po otevření před naředěním

Chemická a fyzikální stabilita po prvním použití a následujících opakovaných vstupech jehly a odebrání přípravku byla prokázána po dobu 28 dní při teplotě 25°C.

Z mikrobiologického hlediska má být přípravek po otevření uchováván po dobu maximálně 28 dní při teplotě pod 25°C. Jiná doba a podmínky uchovávání jsou v odpovědnosti uživatele.

Po naředění

Chemická a fyzikální stabilita po naředění byla prokázána na dobu 96 hodin při teplotě pod 25°C při naředění 0,9% roztokem chloridu sodného na injekci nebo 5% roztokem glukózy na injekci nebo Ringerovým roztokem na injekci s 5% glukosy.

Z mikrobiologického hlediska má být naředěný přípravek použit okamžitě. Nepoužije-li se okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku před použitím jsou v zodpovědnosti uživatele a normálně by neměla být delší než 24 hodin při 2 až 8°C, pokud ředění neproběhlo za kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek.

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Naředěné roztoky: viz bod 6.3.

6.5    Druh obalu a obsah balení

Bezbarvá skleněná lahvička typu I (PhEur) (s chlorobutylovou pryžovou zátkou) s hliníkovým uzávěrem a flip-off systémem.

Lahvička s 5 ml, 16,7 ml, 25 ml a 50 ml roztoku.

Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení.

6.6    Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Zacházení

Jako u všech antineoplastických látek je třeba při manipulaci s přípravkem Pacline postupovat opatrně.

Ředění by mělo být prováděno za aseptických podmínek vyškoleným personálem v určených prostorách. Měly by se použít vhodné ochranné rukavice. Je třeba se vyvarovat styku přípravku s kůží a sliznicemi. V případě kontaktu s kůží umyjte postižené místo důkladně mýdlem a vodou. Po místním styku s přípravkem bylo pozorováno mravenčení, pálení a zčervenání. V případě kontaktu se sliznicemi je třeba je důkladně opláchnout vodou. Po vdechnutí byla hlášena dušnost, bolest na prsou, pálení v krku a nevolnost. Těhotné ženy nesmí s přípravkem manipulovat.

Pokud jsou neotevřené lahvičky chlazeny nebo zmraženy, může se vytvořit precipitát, který se rozpustí po mírném promíchání nebo i bez něj, jakmile roztok dosáhne pokojové teploty. Tato skutečnost neovlivňuje kvalitu přípravku. V případě, že je roztok zakalen nebo obsahuje nerozpuštěnou sraženinu, je nutné obsah lahvičky zlikvidovat.

Příprava k nitrožilnímu podání

Před infuzí musí být přípravek zředěn za použití aseptických technik v 0,9% roztoku chloridu sodného na injekci nebo v 5% roztoku glukosy na injekci nebo ve směsi 0,9% roztoku chloridu sodného na injekci s 5% roztokem glukosy na injekci nebo v Ringerově roztoku na injekci obsahujícím 5% glukosu na konečnou koncentraci 0,3 až 1,2 mg/ml.

Chemická a fyzikální stabilita roztoku připraveného pro infuzi viz bod 6.3.

Při přípravě se může objevit v roztoku slabý zákal, který je připisován složení vehikula a není možné ho odstranit filtrací. Přípravek se má podávat přes vestavěný filtr s mikroporézní membránou s velikostí pórů < 0,22 ^m. Po simulovaném podání roztoku pomocí i.v. hadičky s vestavěným filtrem nebylo zjištěno žádné významné snížení účinnosti.

Během podávání infuzí paklitaxelu byla vzácně hlášena precipitace obvykle ke konci 24-hodinového infuzního intervalu. I když důvod vzniku precipitace nebyl objasněn, je pravděpodobně způsoben přesycením naředěného roztoku. Ke snížení rizika precipitace by se přípravek měl použít co nejdříve po naředění a je třeba se vyvarovat silného míchání, třesení a protřepávání.

Infuzní soupravu je třeba před zahájením infuze důkladně propláchnout.

Infuzní roztok by se měl během infuze pravidelně kontrolovat a v případě precipitace je třeba infuzi zastavit.

Aby se minimalizovalo riziko vystavení pacienta DEHP (di-(2-etylhexyl)ftalátu), který může být uvolňován z infuzních vaků, setů a jiných lékařských nástrojů z měkčeného PVC, má být naředěný roztok paklitaxelu uchováván v lahvích neobsahujících PVC (sklo, polypropylen) nebo plastových vacích (polypropylen, polyolefin) a má být podáván infuzními sety z polyethylenu. Při použití filtračních zařízení s krátkými vstupními a/nebo výstupními hadičkami z měkčeného PVC nedochází k významnému uvolňování DEHP.

Likvidace

Všechen materiál použitý k ředění, podávání nebo jiným způsobem přicházející do styku s paklitaxelem se musí zlikvidovat v souladu s místními předpisy pro manipulaci s cytostatickými látkami.

7.    DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Heaton k.s., Praha, Česká republika

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO 44/588/07-C

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE/ PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 26.9.2007

Datum posledního prodloužení registrace: 26.8.2010

10. DATUM REVIZE TEXTU 1.4.2013

16/16