Nutramin Vli

sp.zn. sukls76849/2014

Příbalová informace: informace pro uživatele Nutramin VLI

infuzní roztok

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek

používat, protože obsahuje pro Vás důležité údaje.

- Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

- Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře, lékárníka nebo zdravotní sestry.

- Tento přípravek byl předepsán výhradně Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné známky onemocnění jako Vy.

- Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři, lékárníkovi nebo zdravotní sestře. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Viz bod 4.

Co naleznete v této příbalové informaci

1. Co je přípravek Nutramin VLI a k čemu se používá

2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Nutramin VLI používat

3. Jak se přípravek Nutramin VLI používá

4. Možné nežádoucí účinky

5. Jak přípravek Nutramin VLI uchovávat

6. Obsah balení a další informace

1. Co je přípravek Nutramin VLI a k čemu se používá

Přípravek Nutramin VLI je specializovaný roztok podávaný infuzí, jehož složení se omezuje pouze na 3 esenciální rozvětvené aminokyseliny (AK), tj. L-valin, L-leucin a L-isoleucin. Použití samotného roztoku je určeno výhradně k léčbě encefalopatie (onemocnění mozku) při jaterním selhání; u hepatocerebrálního syndromu (vzniká při onemocnění jater) je indikován vitálně. Dále se využívá především k obohacení jiných aminokyselinových roztoků o rozvětvené AK. Tak je možno docílit optimálního přísunu rozvětvených AK, požadovaných u řady indikací, jako jsou chronické jaterní selhávání, septické stavy, popáleninová nemoc, stavy po rozsáhlých operačních výkonech, závažná polytraumata (poranění postihující řadu orgánů lidského těla), a dosáhnout tak zlepšení dusíkové bilance. V kombinaci s jinými aminoroztoky je indikován i u ostatních zátěžových a katabolických stavů (typ přeměny látek spočívající v rozkladu složitějších látek k zisku energie) a u stavů s multiorgánovým selháváním, jakož i u malnutrice (podvýživa) v průběhu nádorového onemocnění (zejména při léčbě cytostatiky). Kombinace přípravku Nutramin VLI s orgánově specifickými aminoroztoky je rovněž indikována u malnutričních stavů v průběhu chronického selhávání ledvin či při akutním selhání ledvin. Též postižení centrálního nervového systému (CNS) a řízené dýchání vyžaduje zvýšený přísun rozvětvených AK.

2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Nutramin VLI používat Nepoužívejte přípravek Nutramin VLI

- jestliže jste alergický(á) na léčivou látku/léčivé látky nebo na kteroukoli další složku tohoto přípravku (uvedenou v bodě 6).

- při vrozených poruchách metabolizmu (přeměny) aminokyselin

- při výrazné hyperkalemii (zvýšené hladině draslíku v krevním séru)

Upozornění a opatření

Opatrnosti je třeba při podávání roztoku nemocným s dekompenzovanou kardiální insuficiencí (srdečním selháváním) a se stavy, kdy je intravenózní (nitrožilní) příjem většího množství tekutiny nežádoucí. Dále pak u nemocných v oligoanurické fázi selhání ledvin (pokud není pacient dialyzován), v terminálním stadiu chronického jaterního selhávání, u pacientů se šokovým stavem, s metabolickou acidózou (možná porucha využití AK) či s hypokalemií (sníženým množstvím draslíku v krevním séru).

Roztok neobsahuje ionty, potřebné ionty je nutné dodávat individuálně podle bilančního sledování a koncentrací iontů v plazmě.

Vzhledem k tomu, že přípravek obsahuje disiřičitan sodný, může způsobit alergickou reakci včetně anafylatické reakce (nevolnost, zčervenání kůže, svědění, kýchání, kopřivka, kašel, obtížné dýchání) a bronchospasmus (záchvatovité zúžení průdušek), především u pacientů s průduškovým astmatem nebo s alergií.

Používejte jen čiré roztoky! Obsah lahve musí být spotřebován během jedné aplikace! Hnědé roztoky se nesmějí aplikovat!

Další léčivé přípravky a přípravek Nutramin VLI

Informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které používáte, které jste v nedávné době používal(a) nebo které možná budete používat.

Interakce s dalšími léky nejsou známy. Aplikace přípravku Nutramin VLI samotného či v kombinaci s jinými aminoroztoky samostatným žilním vstupem žádný další léčebný farmakologický postup nevylučuje ani neovlivňuje.

Těhotenství, kojení a plodnost

Pokud jste těhotná nebo kojíte, domníváte se, že můžete být těhotná, nebo plánujete otěhotnět, poraďte se se svým lékařem, lékárníkem dříve, než začnete tento přípravek používat.

Podávání přípravku Nutramin VLI v doporučených dávkách není kontraindikováno v období těhotenství a kojení. Parenterální výživa (umělá výživa pomocí infuzí do žíly) u této skupiny nemocných by však měla být vedena na specializovaných pracovištích.

3. Jak se přípravek Nutramin VLI používá

Tento přípravek Vám bude podávat lékař nebo zdravotní sestra ve formě infuze. O tom, jaké množství roztoku potřebujete a jak často Vám bude podáván, rozhodne váš lékař podle vašeho klinického stavu a účelu léčby, dále podle vašeho věku a tělesné hmotnosti. Při izolovaném podávání přípravku Nutramin VLI činí maximální denní dávka 1 g/kg tělesné hmotnosti/den. Při kombinaci s jinými aminoroztoky se maximální dávka rozvětvených AK pohybuje od 0,6 do 1,0 g/kg tělesné hmotnosti/den, při použití se specializovanými ledvinnými aminoroztoky by dávka rozvětvených AK neměla přesáhnout 0,65 g/kg tělesné hmotnosti/den.

Rychlost aplikace jak při izolovaném podávání přípravku Nutramin VLI, tak při uvedených kombinacích, je v rozmezí 0,12 - 0,20 g AK/kg tělesné hmotnosti/hod.

Při podávání v kombinaci s jinými aminoroztoky je třeba vždy přihlížet k tomu, že všeobecně doporučená celková dávka AK je 1,2 - 2 g AK/kg tělesné hmotnosti/den, při čemž dávka 2,5 g AK/kg tělesné hmotnosti /den by měla být překročena jen výjimečně.

Použití u dětí

Přípravek Nutramin VLI lze podávat již zralým novorozencům s porodní hmotností vyšší než 2 500 g. Obvyklá celková denní dávka aminokyselin u dětí je 1,5 - 2,5 g/kg tělesné hmotnosti/den (popř. až do maximální dávky 3,0 g AK/kg tělesné hmotnosti/den při jejich dobré toleranci) v závislosti na věku, hmotnosti a klinickém stavu dítěte. Rychlost podávání nemá překročit 0,1 - 0,15 g AK/kg tělesné hmotnosti/hod.

Způsob podání

Roztok lze podávat samostatně či v kombinaci s jinými aminoroztoky do periferní či centrální žíly, lze jej použít i do systémů all-in-one (AIO - všechny složky výživy jsou v jednom vaku). Při podávání do periferní žíly nemá osmolarita podávaného roztoku překročit u dospělých 850 mosmol/l, u dětí 650 mosmol/l. Do směsí AIO lze těsně před použitím přidat infuzní přípravky obsahující vitaminy či stopové prvky; nesmí být přidávána žádná jiná farmaka (s výjimkou inzulinu u diabetika ve stabilizovaném stavu).

Při aplikaci přípravku Nutramin VLI samostatně i v kombinacích s jinými aminoroztoky je třeba zajistit adekvátní přísun kalia (cca 2 - 3 mmol/g dusíku) a energie (cca 126 kJ/g AK).

Při vzestupu hladiny močoviny v plazmě a normálních hladinách kreatininu během aplikace přípravku NutraminVLI je vhodné vyšetření plazmatických koncentrací aminokyselin.

4. Možné nežádoucí účinky

Podobně jako všechny léky může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého.

Při dodržování postupů lege artis, tj. při respektování indikací, kontraindikací, dávkování a způsobů podávání nelze předpokládat žádná rizika a závažnější nežádoucí účinky. Projevy nesnášenlivosti, jako nauzea (nevolnost), zvracení, zimnice, pyretická reakce (projevuje se třesavkou, zvýšenou teplotou, nevolností, bolestí hlavy), alergická reakce jsou zcela

výjimečné. V těchto případech se doporučuje snížit rychlost podávání, a jestliže výše uvedené projevy nevymizí, podávání přerušit.

Přípravek může vzácně způsobit těžké alergické reakce a bronchospasmus.

Hlášení nežádoucích účinků

Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři, lékárníkovi nebo zdravotní sestře. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Nežádoucí účinky můžete hlásit také přímo na níže uvedenou adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv

Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: http://www.sukl .cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Nahlášením nežádoucích účinků můžete přispět k získání více informací o bezpečnosti tohoto přípravku.

5. Jak přípravek Nutramin VLI uchovávat

Uchovávejte tento přípravek mimo dohled a dosah dětí

Uchovávejte při teplotě do 25 °C. Uchovávejte v původním obalu, aby byl léčivý přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem.

Nepoužívejte tento přípravek po uplynutí doby použitelnosti uvedené na lahvi za EXP. Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce.

Přípravek musí být použit okamžitě po prvním otevření/rekonstituci/naředění.

Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě. Není-li použit okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou v odpovědnosti uživatele.

Nepoužívejte tento přípravek, pokud si všimnete , že je roztok hnědý.

Smí být použit pouze čirý roztok!

Nevyhazujte žádné léčivé přípravky do odpadních vod nebo domácího odpadu. Zeptejte se svého lékárníka, jak naložit s přípravky, které již nepoužíváte. Tato opatření pomáhají chránit životní prostředí.

Obsah balení a další informace

Co přípravek Nutramin VLI obsahuje SLOŽENÍ

1000 ml infuzního roztoku obsahuje:

Valinum	10,00 g
Leucinum	12,77 g
Isoleucinum	7,22 g
Disiřičitan sodný	0,10 g
Hydroxid sodný	ad pH
Voda na injekci	ad 1000,00 ml
pH	5,0-7,0
Celkový obsah aminokyselin Celkový dusík	30,0 g/l 3,3 g/l
Teoretická osmolarita Energetická hodnota	cca 242 mosmol/l 523 kJ/l

Jak přípravek Nutramin VLI vypadá a co obsahuje toto balení

Přípravek Nutramin VLI je čirý nažloutlý roztok dodávaný ve skleněných lahvích. Velikost balení:

1 nebo 10 lahví po 100 ml roztoku

1 nebo 10 lahví po 250 ml roztoku

1 nebo 10 lahví po 500 ml roztoku

Držitel rozhodnutí o registraci a výrobce

Držitel rozhodnutí o registraci

Fresenius Kabi s.r.o., Praha 5, Česká republika

Výrobce

Fresenius Kabi Austria GmbH, Graz, Rakousko

Tato příbalová informace byla naposledy revidována 17.12.2014

Následující informace jsou určeny pouze pro zdravotnické pracovníky:

Účinky rozvětvených AK mohou být podle velikosti dávek substituční nebo farmakodynamické. Specifický farmakodynamický účinek vyšších dávek rozvětvených AK (tj. normalizaci spektra ostatních AK a jejich metabolických cest) lze dobře pozorovat na sérovém aminogramu a dusíkové bilanci u zátěžových a katabolických stavů. Bez aplikace rozvětvených AK dochází u těchto stavů k mírnému vzestupu rozvětvených AK, způsobenému proteolýzou svalové hmoty, a dusíková bilance je negativní. Při podání roztoků se 40 - 50% obsahem rozvětvených AK dochází k vzestupu plazmatické koncentrace rozvětvených AK, k poklesu aromatických a síru obsahujících AK a dusíková bilance se vyrovnává. Při dalším zvyšování podílu rozvětvených AK jsou uvedené změny výraznější, dusíková bilance se však zhoršuje, neboť se již projevuje deficit ostatních esenciálních AK nezbytných pro zahájení proteosyntézy.

Obdobný příznivý farmakodynamický efekt rozvětvených AK lze pozorovat u akutního jaterního selhání. To je v oblasti plazmatického aminogramu charakterizováno zvýšenými hladinami aromatických AK (fenylalaninu a tyrosinu) a poklesem rozvětvených AK. Protože tyto dvě skupiny AK spolu kompetují o přestup na hematoencefalické bariéře, dochází k většímu průniku aromatických AK do mozku, kde se stávají prekurzory falešných neurotransmiterů, které jsou zodpovědné za řadu příznaků jaterní encefalopatie a kómatu. Po podání rozvětvených AK ve farmakodynamických dávkách se jejich hladiny zvýší, uzavírají se cesty aberantního metabolizmu a aromatické AK se odbourávají běžným způsobem. U řady nemocných byla tak nalezena rychlá normalizace symptomů jaterní encefalopatie.

U chronického poškození jater (např. u jaterní cirhózy) je metabolizmus rozvětvených AK změněn: dochází ke zvýšení poměru mezi oxidací leucinu a jeho inkorporací do bílkovin, tj. zvyšuje se oxidovaná frakce a klesá frakce inkorporovaná do bílkovin. Tento jev je jedním z mechanizmů poklesu plazmatických rozvětvených AK a proteinokatabolizmu u chronického jaterního poškození a jedním z racionálních důvodů pro zvýšení přísunu rozvětvených AK u pacientů s chronickým onemocněním jater. Parenterální podání rozvětvených AK má tedy příznivý účinek na rozvoj jaterní regenerace.

U sepsí, popálenin, polytraumat, nádorové kachexie dochází k rozvoji proteokatabolizmu převážně vlivem prozánětlivých cytokinů (zvláště TNFa). TNFa navodí zvýšení celotělového obratu leucinu. Leucin se zvýšeně uvolňuje ze tkání v důsledku rozpadu proteinů, zvyšuje se jeho oxidace a využití v proteosyntéze. Protože rychleji narůstá oxidace leucinu než jeho inkorporace do proteinů, dochází k vzestupu oxidované frakce leucinu. Tento jev představuje racionální odůvodnění zvýšeného přísunu rozvětvených AK ve farmakodynamických dávkách u polytraumat, pooperačních stavů, sepsí, popálenin a dalších stavů se zvýšenou hladinou prozánětlivých cytokinů. Aminokyselinové spektrum se postupně normalizuje a dusíková bilance zlepšuje.

Farmakokinetické údaje:

Při i.v. podání mizí rozvětvené AK rychle z krevní plazmy, protože jsou rychle vychytávány z oběhu. Ve tkáních pak (společně s AK, které se uvolnily při endogenní degradaci bílkovin) tvoří tzv. labilní pool AK, z něhož AK vstupují do metabolických cest (anabolické: syntéza specifických bílkovin, katabolické: transaminace, dekarboxylace, deaminace). Distribuční prostor rozvětvených AK tvoří extra- a intracelulární tekutina organizmu.

Metabolizmus rozvětvených AK u člověka je dobře prostudován. Liší se od metabolizmu ostatních esenciálních AK; rozvětvené AK procházejí játry téměř nezměněné a jsou přednostně vychytávány svalstvem, CNS, ledvinami a tukovou tkání. Především v těchto orgánech dochází k zabudovávání rozvětvených AK do proteinů nebo k jejich katabolizmu.

První reakcí katabolizmu rozvětvených AK je reverzibilní transaminace (v mikrosomech) s 2- oxoglutarátem jako kosubstrátem. (Vzniklé ketokyseliny mohou opět zpětně tvořit příslušné esenciální AK.) Další reakcí je oxidační dekarboxylace multienzymovým komplexem (v mitochondriích) na thioestery acyl-CoA, což je první nezvratná reakce v katabolizmu rozvětvených AK. Deriváty CoA, které vznikají oxidační dekarboxylací, se pak odbourávají jako při P-oxidaci mastných kyselin, při níž jsou však pro rozvětvenost řetězce nutné zvláštní reakce. Leucin má šestistupňovou degradaci a je aminokyselinou ketogenní, valin desetistupňovou a je aminokyselinou glukogenní. Isoleucin má část glykogenní i ketogenní. Do citrátového cyklu, který je hlavní metabolickou cestou intermediárního metabolizmu, vstupuje pak leucin přes acetyl-CoA, valin a isoleucin přes sukcinát. Zde slouží rozvětvené AK jako zdroj energie především v zátěžových situacích vstupem do glukózového cyklu; za těchto stavů může až 70 % rozvětvených AK vstupovat do glukózového cyklu. Rozvětvené AK mohou ale sloužit jako energetický substrát i u stavů, kde již vázne utilizace glukózy a mastných kyselin. Rozvětvené AK jsou jediné, které mohou být ve svalu (kosterním i srdečním) přímo oxidovány a slouží tedy jako zdroj energie pro sval. Rozvětvené AK tedy brání proteinovému katabolizmu a stimulují proteosyntézu (částečně snad i přímou vazbou na ribosomální RNA); účastní se rovněž při syntéze lipidů a při stimulaci sekrece inzulinu. Leucin v játrech stimuluje tvorbu bílkovin akutní fáze a prokoagulačních proteinů (fibrinogenu); v srdečním svalu pětinásobné zvýšení koncentrace leucinu zvyšuje proteosyntézu o 50 - 80 % a tlumí proteodegradaci.

Exkrece AK: Všechny AK cirkulující v krvi jsou filtrovány do glomerulů; jejich resorpce z tubulární tekutiny ve stočené části proximálních tubulů je prakticky úplná, takže za normálních okolností (normální koncentrace AK v plazmě) se všechny přirozeně se vyskytující AK vrátí do krve a neobjeví se v definitivní moči. Resorpce se uskutečňuje aktivním přenašečovým systémem. Renální vylučování AK při jejich i.v. přívodu: rozvětvené AK jsou kompletně reabsorbovány, i když se jejich plazmatická koncentrace zvýší 5x až 10x. Množství event. do moči vyloučených AK ovšem závisí na jejich obsahu v infundovaném roztoku. V každém případě však celkové množství do moče vyloučených AK představuje pouze malou část i.v. podaného množství - méně než 4 %. Malnutrice neovlivňuje výrazně renální clearanci AK; vylučování rozvětvených AK do moče se ovšem může zvýšit, což je způsobeno změnami jejich obsahu v plazmě a nikoliv změnami renální clearance.

Nutramin VLI tedy přispívá k normalizaci patologického aminogramu a k úpravě metabolických cest AK při zátěžových a katabolických stavech.