Midazolam Torrex 5 Mg/Ml
sp.zn. sukls182545/2015
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
MIDAZOLAM TORREX 1 mg/ml MIDAZOLAM TORREX 5 mg/ml Injekční roztok
2. KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Midazolam Torrex 1 mg/ml: Jeden ml injekčního roztoku obsahuje midazolami hydrochloridum 1,11 mg, což odpovídá midazolamum 1,00 mg.
Midazolam Torrex 5 mg/ml: Jeden ml injekčního roztoku obsahuje midazolami hydrochloridum 5,56 mg, což odpovídá midazolamum 5,00 mg.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Injekční roztok.
Popis přípravku: čirý, bezbarvý roztok.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1. Terapeutické indikace
Premedikace před diagnostickými a terapeutickými výkony v lokální anestézii.
Úvod a vedení celkové anestézie.
Dlouhodobá sedace u pacientů v intenzivní péči.
4.2. Dávkování a způsob podání
Intramuskulární podání Premedikace před celkovou anestézií
Dospělí: 0,07-0,10 mg/kg tělesné hmotnosti i.m., podle pacientova věku a celkového stavu (obvyklá dávka je přibližně 5 mg).
Děti: 0,15-0,20 mg/kg tělesné hmotnosti i.v. Děti vyžadují vyšší dávky než dospělí ve vztahu k jejich tělesné hmotnosti.
Starší a vážně nemocní pacienti: nízké dávky (0,025-0,05 mg/kg tělesné hmotnosti i.v.) jsou obyčejně dostačující. Tyto dávky musí být podány přibližně 30 minut před úvodem do anestézie.
Úvod do anestezie u dětí
0. 15-0,20 mg/kg tělesné hmotnosti i.m., kombinovaná s 8 mg ketaminu na kg tělesné hmotnosti
1. m.
Intravenózní podání
Intravenózní injekce musí být podaná pozvolna (přibližně 2,5 mg každých 10 sekund při úvodu do anestézie a 1 mg za 30 sekund k premedikaci). Nástup účinku je max. do 2 minut.
Premedikace před výkonem v místní anestézii nebo před diagnostickým vyšetřením
Dospělí: počáteční dávka je 2,5 mg i.v., 5-10 minut před výkonem. V případě nutnosti možno
podávat další dávky po 1 mg i.v., celkové dávky vyšší než 5 mg i.v. nejsou obvykle potřebné.
Starší a vážně nemocní pacienti: počáteční dávka musí být redukovaná na 1-1,5 mg i.v. u vážně nemocných a starších pacientů. Injekce musí být pomalá (1 mg za 30 sekund). Celkové dávky vyšší než 3,5 mg i.v. nejsou obvykle potřebné.
Sedace v intenzivní péči
K sedaci na jednotce intenzivní péče je nutno pro dosažení požadovaného účinku dávky titrovat podle klinické odpovědi, věku a současné léčby.
Počáteční dávka je 0,03-0,3 mg/kg tělesné hmotnosti. Měla by být podána v průběhu 5 minut. Udržovací dávka je 0,03-0,2 mg/kg/hod.
U pacientů s hypovolémií, při vazokonstrikci a hypotermii by měly být dávky redukovány nebo úvodní dávka vynechána.
Úvod a vedení celkové anestézie
Úvod do anestézie: 0,15-0,2 mg/kg tělesné hmotnosti i.v. v kombinaci s analgezií.
Pro udržení úrovně anestézie jsou nutné doplňující i.v. malé dávky podle klinického stavu pacienta. Injekce musí být pomalá (2,5 mg každých 10 sekund).
Intravenózní injekce mohou být zaměněné za infúze.
Pro intravenózní anestézii v kombinaci s anestetiky: 0,03-0,3 mg midazolamu/kg/hod.
Dávky musí být redukovány u rizikových chirurgických pacientů, u starších a zeslabených pacientů.
Midazolam se může při premedikaci před anestézií kombinovat s běžnými anticholergními látkami.
Jestliže je midazolam kombinován s analgetiky, musí být analgetika podána jako první. Midazolam se pak titruje až do požadované úrovně sedace.
Použití u zvláštních skupin pacientů:
Porucha funkce ledvin:
U pacientů s poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 10 ml/min) je farmakokinetika nenavázaného midazolamu po jednorázové i.v. dávce podobná jako u zdravých dobrovolníků. U pacientů na jednotkách intenzivní péče (JIP) však po dlouhodobé infuzi byla průměrná doba trvání sedativního účinku u pacientů s renálním selháním mnohem vyšší, s největší pravděpodobností v důsledku akumulace a-hydroxymidazolam glukuronidu.
Pro pacienty se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min), kteří dostávali midazolam k navození anestézie, nejsou k dispozici žádné specifické údaje.
Porucha funkce jater
Porucha funkce jater snižuje clearance i.v. podávaného midazolamu s následným zvýšením terminálního poločasu. Proto mohou být klinické účinky zesílené a mohou trvat déle. Potřebnou dávku midazolamu je možné snížit a je třeba zajistit řádné monitorování vitálních funkcí pacienta. (viz bod 4.4).
Pediatrická populace Viz výše a bod 4.4.
4.3. Kontraindikace
- Hypersenzitivita na léčivou látku, benzodiazepiny nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodu 6.1 tohoto přípravku.
Tento přípravek nesmí být používán k sedaci se zachovaným vědomím u pacientů se závažným respiračním selháváním či s akutní dechovou depresí.
4.4. Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Z hlediska potenciálního vzniku zástavy dechu by měl být midazolam aplikován přednostně anesteziologem na pracovišti, které je plně vybaveno zařízením pro monitorování a podporu dýchacích a kardiovaskulárních funkcí a osobami speciálně vyškolenými v rozpoznávání a léčbě očekávaných nežádoucích příhod, včetně respirační a srdeční resuscitace. Byly hlášeny závažné kardiorespirační nežádoucí příhody. Mohou zahrnovat respirační útlum, apnoe, respirační a/nebo srdeční zástavu. Takové život ohrožující situace jsou pravděpodobnější, pokud je injekce podávána příliš rychle nebo pokud je podána příliš velká dávka (viz bod 4.4).
Pro indikaci sedace se zachovaným vědomím u pacientů s poruchami respiračních funkcí je třeba speciální opatrnost.
Pediatričtí pacienti do 6 měsíců věku jsou zvláště citliví na obstrukci dýchacích cest a hypoventilaci, a proto je nutná postupná pomalá titrace dávky do dosažení klinického účinku a pečlivé sledování dýchání a saturace kyslíkem.
Pokud je midazolam používán k premedikaci, je nutné odpovídající sledování pacienta po podání látky, protože existuje individuální citlivost a mohou se objevit příznaky z předávkování.
Speciální pozornost je nutno věnovat při podávání midazolamu pacientům s vysokým rizikem:
- dospělým nad 60 let
- chronicky nemocným či oslabeným pacientům, např.
- pacientům s chronickou respirační insuficiencí
- pacientům s chronickým renálním selháním, poruchou funkce jater nebo s porušenou funkcí srdce
- pediatrickým pacientům, zvláště s kardiovaskulární nestabilitou.
Těmto vysoce rizikovým pacientům se musí podávat dávky nižší (viz bod 4.2) a měli by být kontinuálně monitorováni, aby byly v případě potřeby zachyceny časné známky alterace vitálních funkcí.
Podobně jako u jiných látek, které tlumí funkce centrálního nervového systému a/nebo mají myorelaxační účinky, je potřeba postupovat obzvláště opatrně při podávání midazolamu pacientům s myastenií gravis.
Tolerance
Při používání midazolamu k dlouhodobé sedaci na jednotkách intenzívní péče (JIP) byl popsán určitý pokles jeho účinnosti.
Závislost
Pokud se midazolam podává pro dlouhodobou sedaci na JIP, je třeba mít na paměti, že může dojít k fyzické závislosti na midazolam. Riziko se zvyšuje s rostoucí dávkou a dobou trvání léčby a rovněž je vyšší u pacientů s anamnézou zneužívání alkoholu nebo drog (viz bod 4.8).
Abstinenční příznaky
Během prolongované léčby midazolamem na JIP se může vyvinout fyzická závislost. Náhlé ukončení léčby bude proto doprovázeno abstinenčními příznaky. Mohou se objevit následující příznaky: bolest hlavy, bolest svalů, úzkost, tenze, neklid, zmatenost, podrážděnost, insomnie (rebound fenomén), změny nálady, halucinace a křeče. Protože riziko abstinenčních příznaků je větší po náhlém přerušení léčby, se doporučuje postupně snižovat dávku.
Amnézie
Midazolam způsobuje anterográdní amnézii (často je tento efekt velice žádoucí, například před a při chirurgickém nebo diagnostickém výkonu), její trvání je přímo úměrné velikosti dávky. Prolongovaná amnézie může způsobit problémy hlavně u ambulantních pacientů, kteří bývají po zákroku propuštěni domů. Po intravenózním podání midazolamu by měli být pacienti odesíláni domů pouze s doprovodem.
Paradoxní reakce
Při podávání midazolamu byly popisovány paradoxní reakce jako například agitovanost, mimovolní pohyby (včetně tonicko/klonických křečí a svalového třesu), hyperaktivita, hostilita, záchvaty vzteku, agresivita, paroxysmální podrážděnost a útočnost. Tyto příznaky se mohou objevit po vyšších dávkách a/nebo po příliš rychlé aplikaci léku. Nejvyšší výskyt těchto reakcí byl udáván u dětí a starších pacientů.
Změněná eliminace midazolamu
Eliminace midazolamu z organismu může být změněna u pacientů, kteří užívají léky inhibující či indukující cytochrom CYP3A4 a dávku midazolamu u těchto pacientů je třeba náležitě upravit (viz bod 4.5).
Eliminace midazolamu může být také zpomalena u pacientů s jaterní dysfunkcí, nízkým srdečním výdejem a u novorozenců (viz bod 5.2).
Předčasně narozené děti a novorozenci
Pokud je prováděna sedace u předčasně narozených a neintubovaných pacientů, je nutno věnovat zvýšenou pozornost zvýšenému riziku apnoe. Je nutné pečlivé sledování dechové frekvence a saturace kyslíkem.
Je třeba se vyhnout rychlé aplikaci léku u novorozenců.
U novorozenců mívají některé orgány sníženou funkci nebo jsou ještě nezralé, a proto jsou více náchylné k hlubokým a/nebo prodlouženým účinkům midazolamu.
U pediatrických pacientů s kardiovaskulární nestabilitou byly popsány nežádoucí hemodynamické příhody; je nutno se vyvarovat rychlé aplikaci léku u této populace pacientů.
Pediatričtí pacienti mladší 6 měsíců
U této populace je navození sedace midazolamem indikováno pouze na JIP.
Pediatričtí pacienti do 6 měsíců věku jsou zvláště citliví na obstrukci dýchacích cest a hypoventilaci, a proto je nutná titrace dávky po malých přírůstcích do dosažení klinického účinku a pečlivé sledování dýchání a saturace kyslíkem (viz také výše Předčasně narozené děti a novorozenci).
Souběžné užívání alkoholu/látek tlumících CNS:
Je třeba se vyhnout současnému užívání midazolamu s alkoholem a/nebo látkami tlumícími CNS. Při takovém současném užívání může dojít ke zvýšení klinických účinků midazolamu, což může zahrnovat závažnou sedaci nebo klinicky relevantní respirační útlum (viz bod 4.5).
Anamnéza zneužívání alkoholu nebo drog
Midazolam by neměl být stejně jako ostatní benzodiazepiny používán u pacientů s anamnézou abúzu alkoholu nebo drog.
Kritéria pro propuštění z nemocnice
Po aplikaci midazolamu je možné pacienty propustit z nemocnice nebo z ambulance pouze pokud to doporučí ošetřující lékař a v doprovodu jiné dospělé osoby. Doporučuje se, aby byl pacient po propuštění doprovázen na cestě domů.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v ampuli, tj. je v podstatě „bez sodíku".
4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakokinetické interakce
Midazolam je metabolizován prostřednictvím CYP3A4.
Inhibitory a induktory CYP3A mají potenciál zvyšovat nebo snižovat plazmatické koncentrace a následně i účinky midazolamu, tudíž je zapotřebí příslušně upravit potřebnou dávku.
Farmakokinetické interakce s inhibitory nebo induktory CYP3A4 se více projevují při perorálním než při intravenózním užití midazolamu, protože CYP3A4 se vyskytuje také v horním gastrointestinálním traktu. Proto je při perorální cestě podání ovlivněna jak systémová clearance, tak biologická dostupnost, zatímco při parenterální cestě podání je efektivní pouze změna systémové clearance.
Po jednorázovém i.v. podání midazolamu je v důsledku inhibice CYP3A4 ovlivnění maximálního klinického efektu malé, i když trvání tohoto účinku může být dlouhodobé. Po déletrvajícím podávání midazolamu se však zvyšuje rozsah a trvání účinku, pokud dochází k inhibici CYP3A4.
Nejsou k dispozici žádné studie zabývající se modulováním účinku CYP3A4 z hlediska farmakokinetiky midazolamu po rektálním a intramuskulárním podání. Lze očekávat, že tyto interakce budou méně výrazné u rektálního podání než u perorální cesty podání, kdy látka prochází celým zažívacím traktem. Po i.m. podání by se efekt modulace CYP3A4 neměl oproti i.v. podání nijak podstatně lišit.
Z těchto důvodů se během užívání midazolamu doporučuje důkladně monitorovat klinické účinky a vitální funkce, mít na paměti, že se účinky mohou zesilovat a mohou při současném podání CYP3A4 inhibitoru trvat déle. Obzvláště u pacientů dostávajících silné inhibitory CYP3A4 např. během intenzivní péče může mít podávání vysokých dávek nebo déletrvající infuze midazolamu za následek dlouhodobý hypnotický efekt, zpomalené uzdravení a respirační depresi; úprava dávkování je proto nutná.
S ohledem na indukci by měla být uváženo, že indukční proces vyžaduje několik dní pro dosažení maximálního účinku a několik dní také trvá, než odezní. Na rozdíl od několikadenní léčby induktorem lze při krátkodobé léčbě očekávat méně zjevné lékové interakce s midazolamem. Při užití silných induktorů však relevantní indukci nelze vyloučit ani při krátkodobé léčbě.
Není známo, že by midazolam ovlivňoval farmakokinetiku jiných látek.
Léky inhibující CYP3A:
Azolová antimykotika:
• Ketokonazol zvyšuje plazmatické koncentrace i.v. midazolamu 5násobně a terminální poločas zvyšuje zhruba 3násobně. Současné parenterální podávání midazolamu a ketokonazolu, který je silným inhibitorem CYP3A, by mělo být prováděno pouze na jednotkách intenzívní péče (JIP) nebo v podobných zařízeních, kde je možné zajistit důkladné monitorování klinického stavu pacienta a odpovídající lékařskou péči v případě respirační deprese a/nebo prodloužené sedace. Je zapotřebí uvážit rozložení a přizpůsobení dávky, zejména pokud je podávána více než jedna i.v. dávka midazolamu. Shodné doporučení platí i pro ostatní azolová antimykotika (viz dále), neboť i zde byly hlášeny zvýšené sedativní účinky i.v. midazolamu, i když zvýšení bylo menší než u ketokonazolu.
• Vorikonazol zvyšoval expozici i.v. midazolamu 3násobně, zatímco jeho eliminační poločas zvyšuje asi 3násobně.
• Flukonazol a itrakonazol zvyšovaly plazmatické koncentrace i.v. midazolamu 2-3násobně. Itrakonazol zvyšuje terminální poločas 2,4násobně, flukonazol jej zvyšuje 1,5násobně.
• Posokanazol zvyšoval plazmatické koncentrace i.v. midazolamu přibližně 2násobně.
Je třeba mít na paměti, že při perorálním podáváním midazolamu může být jeho expozice
mnohonásobně vyšší než ve výše uvedených případech, zejména v případě ketokonazolu,
itrakonazolu a vorikonazolu.
Midazolam v ampulích není určen pro perorální podání.
Makrolidová antibiotika
• Erytromycin zvyšoval plazmatické koncentrace i.v. midazolamu přibližně 1,6 až 2násobně a současně zvyšuje terminální poločas midazolamu 1,5 až 1,8násobně.
• Klaritromycin zvyšoval plazmatické koncentrace midazolamu až 2,5násobně a současně zvyšuje terminální poločas midazolamu 1,5 až 2násobně.
Další informace z perorálního midazolamu
• Roxitromycin: ačkoli nejsou dostupné údaje týkající se současného podávání roxitromycinu a i.v. midazolamu, mírný efekt na terminální poločas midazolamu po perorálním užití tablet (zvýšení o 30 %) naznačuje, že účinky roxitromycinu na i.v. midazolam budou méně významné.
Inhibitory proteáz HIV
• Sachinavir a ostatní inhibitory proteáz HIV: současné podávání proteázových inhibitorů může zapříčinit velké zvýšení koncentrace midazolamu. Po současném podání ritonavirem potencovaného lopinaviru je plazmatická koncentrace intravenózního midazolamu zvýšena 5,4krát, přičemž podobný vzestup se týká i terminálního poločasu. Při současném podávání parenterálního midazolamu a inhibitorů proteáz HIV je třeba dodržet stejný léčebný postup, který je popsán výše pro azolová antimykotika, ketokonazol.
Další informace z perorálního midazolamu
• Na základě údajů pro ostatní CYP3A4 inhibitory lze očekávat, že plazmatická koncentrace midazolamu bude mnohem vyšší, pokud je midazolam podáván perorálně. Proto by proteázové inhibitory neměly být užívány současně s perorálně podávaným midazolamem.
Blokátory kalciových kanálů
• Diltiazem: jednorázová dávka diltiazemu zvýšila plazmatickou koncentraci intravenózního midazolamu přibližně o 25 % a terminální poločas byl prodloužen o 43 %.
Další informace o perorálním midazolamu
• Verapamil / diltiazem zvyšují plazmatickou koncentraci perorálně podávaného midazolamu 3násobně (verapamil) a 4násobně (diltiazem). Terminální poločas midazolamu se prodloužil o 41 % (verapamil) a o 49 % (diltiazem).
Různé látky/rostlinné přípravky
• Atorvastatin působí 1,4 násobné zvýšení plazmatické koncentrace i.v. midazolamu při srovnání s kontrolní skupinou.
Další informace z perorálního midazolamu
• Nefazodon zvyšuje plazmatickou koncentraci p.o. midazolamu 4,6násobně a současně zvyšuje jeho terminální poločas 1,6násobně.
• Aprepitant v závislosti na dávce zvyšuje plazmatickou koncentraci p.o. midazolamu až 3,3násobně po podání 80 mg/den a současně zvyšuje terminální poločas zhruba 2násobně.
Léky indukující CYP3A
• Rifampicin snižoval plazmatickou koncentraci i.v. midazolamu přibližně o 60 % po 7 dnech podávání rifampicinu v dávce 600 mg jednou denně. Terminální poločas je snížen přibližně o 50-60 %.
Další informace o perorálním midazolamu
• U zdravých dobrovolníků snižuje rifampicin plazmatickou koncentraci perorálně podávaného midazolamu až o 96 % a psychomotorické účinky midazolamu tudíž většinou zcela zanikají.
• Karbamazepin / fenytoin: opakované podávání dávek karbamazepinu nebo fenytoinu se projeví až 90% snížením plazmatické koncentrace perorálně podávaného midazolamu a zkrácením jeho terminálního poločasu o 60 %.
• Efavirenz: Indukční efekt efavirenzu na CYP3A4 potvrzuje 5násobné zvýšení podílu metabolitu a-hydroxymidazolamu tvořeného účinkem CYP3A4 z midazolamu.
Rostlinné přípravky a potraviny
• Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum) snižuje plazmatickou koncentraci midazolamu přibližně o 20-40 % a současně zkracuje jeho terminální poločas přibližně o 15-17 %. Indukční účinek třezalky tečkované na CYP3A4 může být různý a závisí na vlastnostech extraktu.
Farmakodynamika:
Lékové interakce:
Současné podávání midazolamu a dalších sedativních / hypnotických látek a látek tlumících funkce CNS včetně alkoholu se pravděpodobně projeví zesílenou sedací a respirační depresí. Příklady zahrnují deriváty opioidů (užívané jako analgetika, antitusika nebo substituční léky), antipsychotika, ostatní benzodiazepiny užívané jako anxiolytika nebo hypnotika, barbituráty, propofol, ketamin, etomidat, sedativní antidepresiva, Hl-antihistaminika starší generace a centrálně působící antihypertenziva.
Alkohol může významně zvýšit sedativní účinek midazolamu. V případech podávání midazolamu je užití alkoholu přísně zakázáno (viz bod 4.4).
Midazolam snižuje minimální alveolární koncentraci (MAC) inhalačních anestetik.
4.6. Fertilita, těhotenství a kojení
Ke zhodnocení bezpečnosti midazolamu v těhotenství nejsou k dispozici dostatečná data.
Studie na zvířatech zatím neprokázaly teratogenitu léku, ale toxické působení na plod bylo popsáno stejně jako u jiných benzodiazepinů. O podávání midazolamu během prvních dvou trimestrů těhotenství nejsou k dispozici žádné údaje.
Podání vysokých dávek midazolamu v posledním trimestru těhotenství, v průběhu porodu nebo jako indukční dávka k celkové anestézii při císařském řezu, vedlo k nežádoucím účinkům na matku i plod (riziko inhalace u matky, nepravidelnosti srdeční frekvence plodu, hypotonie, zhoršené sání, hypotermie a respirační deprese u novorozenců).
Navíc u dětí narozených matkám, které chronicky užívaly benzodiazepiny v posledním období těhotenství, se může vyvinout fyzická závislost a v postnatálním období u nich existuje určité riziko rozvoje abstinenčních příznaků.
Z těchto důvodů by midazolam měl být během těhotenství užíván, pouze pokud k tomu existuje vážný důvod. Při císařském řezu by se raději neměl podávat.
Pokud je z jakéhokoli chirurgického důvodu v blízkosti termínu porodu midazolam používán, musí se zvážit riziko pro novorozence.
Midazolam přechází v malém množství do mateřského mléka. Kojící matky by měly kojení přerušit po dobu 24 hodin po podání léku.
4.7. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Schopnost řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje může být nežádoucím způsobem ovlivněna sedací, amnézií, sníženou pozorností a zhoršenými svalovými funkcemi. Před aplikací midazolamu by měl být pacient poučen, že nesmí řídit automobil či obsluhovat stroje, dokud nedojde ke kompletnímu ústupu působení léku. Lékař určí, kdy bude opět možno tyto aktivity vykonávat. Doporučuje se, aby byl pacient po propuštění doprovázen na cestě domů.
4.8. Nežádoucí účinky
Byly hlášeny následující nežádoucí účinky (frekvence není známa, z dostupných údajů nelze určit) při injekci midazolamu:
Kategorie podle frekvence jsou následující:
Velmi časté: □1/10;
Časté □ 1/100 až <1/10;
Méně časté zi 1/1 000 až <1/100 Vzácné: (>1/10 000 až < 1/1 000)
Velmi vzácné (<1/10 000)
Není známo (z dostupných údajů nelze určit)
|
Poruchy imunitního systému | |
|
Není známo |
Hypersenzitivita, angioedém, anafylaktický šok |
|
Psychiatrické poruchy | |
|
Není známo |
Stav zmatenosti, euforická nálada, halucinace Agitovanost*, hostilita*, záchvaty vzteku*, |
|
agresivita*, podrážděnost* Fyzická závislost a abstinenční syndrom abusus | |
|
Poruchy nervového systému | |
|
Není známo |
Mimovolní pohyby (včetně tonicko/klonických pohybů a svalového třesu)*, hyperaktivita* Sedace (prodloužená a pooperační), snížená bdělost, somnolence, bolest hlavy, závrať, ataxie, anterográdní amnézie*, jejichž trvání přímo závisí na podané dávce. Křeče byly hlášeny u předčasně narozených dětí a novorozenců Křeče po vysazení |
|
Srdeční poruchy | |
|
Není známo |
Srdeční zástava, bradykardie |
|
Cévní poruchy | |
|
Není známo |
Hypotenze, vazodilatace, tromboflebitida, trombóza |
|
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy | |
|
Není známo |
Respirační útlum, apnoe, zástava dýchání, dyspnoe, laryngospasmus, škytavka |
|
Gastrointestinální poruchy | |
|
Není známo | |
|
Poruchy kůže a podkožní tkáně | |
|
Není známo |
Kožní vyrážka, kopřivka, pruritus |
|
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace | |
|
Není známo |
Únava, erytém v místě aplikace injekce, bolest v místě aplikace injekce |
|
Poranění, otravy a procedurální komplikace |
|
Není známo |
Pády, fraktury*** |
|
Sociální okolnosti | |
|
Není známo |
Útočnost* |
* Takovéto paradoxní lékové reakce byly hlášeny zvláště u dětí a starších pacientů (viz bod 4.4).
** Anterográdní amnézie může být stále přítomna na konci výkonu a v několika případech byla hlášena prolongovaná amnézie (viz bod 4.4).
*** Riziko pádů a zlomenin se zvyšuje u pacientů užívajících současně sedativa (včetně alkoholických nápojů) a u starších pacientů.
Závislost: Používání midazolamu i v terapeutických dávkách může vést k rozvoji fyzické závislosti. Po déletrvajícím i.v. podávání může být přerušení léčby resp. náhlé přerušení podávání provázeno rozvojem abstinenčních symptomů, včetně křečí (viz bod 4.4). Byly hlášeny případy zneužívání.
Vyskytly se závažné kardiorespirační příhody. Život ohrožující komplikace jsou pravděpodobnější u dospělých nad 60 let a u pacientů s preexistující respirační insuficiencí či narušenými srdečními funkcemi, a to hlavně po příliš rychlé aplikaci injekce nebo po podání příliš velké dávky (viz bod 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9. Předávkování
Příznaky:
Stejně jako ostatní benzodiazepiny způsobuje i midazolam ospalost, ataxii, dysatrii a nystagmus. Předávkování midazolamem je zřídka život ohrožující, pokud je midazolam užíván samostatně, v důsledku však může způsobit areflexii, apnoe, hypotenzi, kardiorespirační depresi a ve vzácných případech kóma. Pokud nastane kóma, obvykle trvá několik hodin; zejména u starších pacientů může být protrahované a cyklické. Respirační deprese navozená účinkem benzodiazepinů je závažnější u pacientů s respiračními chorobami.
Benzodiazepiny zesilují účinky jiných látek tlumících centrální nervový systém, včetně alkoholu. Léčba:
Monitorování vitálních funkcí pacienta a podpůrná léčba je indikována v závislosti na klinickém stavu pacienta. Pacienti mohou především vyžadovat symptomatickou léčbu kardiorespiračních účinků nebo účinků na centrální nervový systém.
Pokud je přípravek užíván perorálně, mělo by se vhodnou metodou zabránit další absorpci, např. podávat živočišné uhlí každou 1 až 2 hodiny. Při užívání živočišného uhlí je u ospalých pacientů naprosto nutná ochrana dýchání. V případě smíšeného požití může být zvážena gastrická laváž, ale ne jako rutinní opatření.
Jestliže je útlum CNS závažný, zvážit použití flumazenilu, antagonisty benzodiazepinů.
Je možné jej podat pouze za přísně monitorovaných podmínek. Flumazenil má krátký poločas (přibližně jednu hodinu), a proto pacienti, jimž je podáván, musí být důkladně monitorováni po odeznění jeho účinku. Flumazenil musí být užíván s extrémní opatrností, pokud pacient užívá látky snižující práh dráždivosti (např. tricyklická antidepresiva). Další informace o správném použití jsou uvedeny v souhrnu údajů o přípravku pro flumazenil.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1. Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: hypnotika, sedativa.
ATC kód: N05CD08
Mechanismus účinku
Midazolam má typické farmakologické vlastnosti benzodiazepinů, hlavně anxiolytické, antikonvulzivní, myorelaxační, působí ztrátu paměti, útlum a má hypnotický účinek.
Midazolam zvyšuje přenos kyseliny gama-aminomáselné (GABA) v CNS pomocí specifických benzodiazepinových receptorů. GABA inhibuje přenos některých důležitých signalizačních látek jako noradrenalinu, serotoninu, dopaminu a acetylcholinu. Periferní myorelaxační efekt je zprostředkován přes spinální synaptické reflexy.
Midazolam nenavodí dostatečnou analgezii, a proto nemůže nahradit analgetika. Výběr premedikace a souběžné podávání s ostatními anestetiky může ovlivnit trvání a intenzitu účinku midazolamu na CNS. Začátek účinku je rychlý (hluboký spánek nastane asi za 2-3 minuty po intravenózním podání příslušné dávky) a má krátké trvání. Anterográdní amnézie často doprovází vrchol útlumu a trvá přibližně 1-1,5 hod. Trvání účinku a trvání amnézie závisí na dávce a senzitivitě pacienta.
5.2. Farmakokinetické vlastnosti
Farmakokinetické vlastnosti midazolamu po jednorázovém podání zdravým dobrovolníkům je možno popsat tříkompartmentovým modelem distribuce léčiva. Vrchol plazmatické koncentrace se dosáhne asi za 2,5 min. po i.v. injekci. Poločas distribuce je přibližně 4-30 minut, poločas eliminace přibližně 1,5-3 hod.
Poločas distribuce je < 0,5 hod., což vede k poklesu plazmatických koncentrací o 10% počáteční koncentrace po i.v. podání během 2 hodin.
Distribuční objem v rovnovážném stavu je 1,1-1,7 l/kg. Midazolam je z 96-98% vázán na plazmatické bílkoviny. Prochází placentou a vylučuje se do mateřského mléka.
Midazolam je po intramuskulární injekci rychle a téměř úplně absorbován. Vrchol plazmatických koncentrací po i.m. injekci se dosáhne za 30 min., biologická dostupnost je větší než 90%. Metabolismus midazolamu je rychlý a téměř úplný. Midazolam je metabolizován cytochromem P450. Efekt prvního průchodu játry činí asi 40-50%. Hlavním metabolitem je alfa-hydroxymetylmidazolam, který je aktivní, ale má kratší poločas eliminace (0,8-1,0 hod.) než původní látka, přispívá k účinku, ale neprodlužuje ho. Druhý metabolit midazolamu je 4-hydroxymidazolam. Oba metabolity se rychle konjugují s kyselinou glukuronovou a vylučují ledvinami. Hlavní metabolit se nachází v moči v 50-70% původní podané dávky.
U zdravých dobrovolníků je terminální poločas eliminace 1,5-3 hod. a clearance 300-800 ml/min. U starších pacientů může být poločas eliminace až 3krát delší než u mladých pacientů. U pacientů na intenzivní péči, u kterých je midazolam podáván kontinuální intravenózní infúzi pro udržení dlouhotrvajícího útlumu, může být poločas eliminace delší až 6krát. Rychlost infúze musí být regulována podle klinické odpovědi pacienta. Poločas eliminace je rovněž prodloužen u pacientů se srdeční nedostatečností, chronickou nedostatečností ledvin nebo dysfunkcí jater.
5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
U laboratorních zvířat nebyly prokázány účinky, které by zaznamenaly zvýšené riziko bezpečnosti přípravku pro pacienty. Týká se to toxicity a bezpečnosti přípravku při opakovaném podávání, genové toxicity, kancerogenity a reprodukční toxicity.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1. Seznam pomocných látek
chlorid sodný
roztok kyseliny chlorovodíkové 1 mol/l voda na injekci
6.2. Inkompatibility
Midazolam vytvoří sraženinu v roztocích obsahujících bikarbonát sodný. Teoreticky je roztok midazolamu nestabilní v roztocích s neutrálním nebo zásaditým pH. Jestliže se midazolam smíchá s dimenhydrinátem, sodnou solí pentobarbitalu, perfenazinem, ranitidinem nebo sodnou solí thiopentalu, vznikne okamžitě bílá sraženina. Reakcí s dvojsodnou solí metotrexátu se tvoří žlutá sraženina.
6.3. Doba použitelnosti
3 roky.
Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě. Není-li použit okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou v odpovědnosti uživatele a normálně by doba neměla být delší než 24 hodin při 2-8 °C, pokud ředění neproběhlo za kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek.
6.4. Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 25 °C.
Uchovávejte ampulky v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.
6.5. Druh obalu a obsah balení
Ampulky z bezbarvého skla, krabička.
Velikost balení:
MIDAZOLAM TORREX 1 mg/ml - 10 x 2 ml, 10 x 5 ml, 10 x 10 ml.
MIDAZOLAM TORREX 5 mg/ml - 10 x 1 ml, 10 x 2 ml, 10 x 3 ml, 10 x 5 ml, 10 x 10 ml.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6. Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Pro kontinuální i.v. infúzi může být Midazolam Torrex injekční roztok zředěn v poměru 15 mg midazolamu ve 100-1000 ml s jedním z následujících infúzních roztoků: 0,9% NaCl, 5% dextróza a Ringerův roztok.
Veškerý nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Chiesi CZ s.r.o., Na Květnici 33, 140 00 Praha 4, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
MIDAZOLAM TORREX 1 mg/ml: 57/061/01-C MIDAZOLAM TORREX 5 mg/ml: 57/063/01-C
9. DATUM REGISTRACE / DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 7. 2. 2001
Datum posledního prodloužení registrace: 21. 11. 2007
10. DATUM REVIZE TEXTU
17.12.2015
Strana 13 (celkem 13)