Sp. zn. sukls127189/2016

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Imipenem/Cilastatin Hospira 500 mg/500 mg Prášek pro infuzní roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna injekční lahvička obsahuje 530 mg imipenemum monohydricum a 530 mg cilastatinum natricum odpovídající 500 mg imipenemu a 500 mg cilastatinu.

Pomocná látka se známým účinkem:

Jedna injekční lahvička obsahuje: 1,6 mmol (37,5 mg) sodíku.

Úplný seznam pomocných látek, viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Prášek pro infuzní roztok

Popis přípravku: Téměř bílý až žlutavě bílý hydroskopický prášek.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Přípravek Imipenem/Cilastatin Hospira je indikován k léčbě následujících infekcí u dospělých a dětí ve věku 1 rok a starších (viz bod 4.4 a 5.1):

•    komplikované intraabdominální infekce

•    těžká pneumonie včetně nozokomiální pneumonie a pneumonie související s umělou ventilací

•    infekce vzniklé při porodu a po porodu

•    komplikované infekce močových cest

•    komplikované infekce kůže a měkkých tkání

Přípravek Imipenem/Cilastatin Hospira lze používat při léčení neutropenických pacientů s horečkou při podezření na bakteriální infekci.

Léčba pacientů s bakteriemií, která se vyskytuje v souvislosti s výše uvedenými infekcemi nebo při podezření na souvislost s nimi.

Je nutno přihlížet k oficiálním místním pokynům o správném používání antibakteriálních látek.

4.2    Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dávkovací doporučení k přípravku Imipenem/Cilastatin Hospira představují množství imipenemu/cilastatinu, které má být podáno.

Denní dávka přípravku Imipenem/Cilastatin Hospira se řídí typem a závažností infekce, izolovaným patogenem (izolovanými patogeny), renálními funkcemi pacienta a tělesnou hmotností (viz také bod 4.4 a 5.1).

Dospělí a dospívající

U pacientů s normální funkcí ledvin (clearance kreatininu >70 ml/min/1,73 m²) jsou doporučené následující režimy dávkování:

500 mg/500 mg každých 6 hodin NEBO

1000 mg/1000 mg každých 8 hodin NEBO každých 6 hodin

Doporučuje se, aby infekce, u nichž je podezření nebo u nichž bylo prokázáno, že jsou způsobeny méně citlivými druhy bakterií (jako je Pseudomonas aeruginosa), a velmi těžké infekce (např. u neutropenických pacientů s horečkou) byly léčeny dávkou 1000 mg /1000 mg podávanou každých 6 hodin.

Snížení dávky je nezbytné pokud:

2

-    je clearance kreatininu < 70 ml/min/l,73 m (viz Tabulka 1) nebo

-    tělesná hmotnost je < 70 kg. Poměrná dávka pro pacienty s tělesnou hmotností < 70 kg se vypočítá pomocí následujícího vzorce:

Pacientova aktuální tělesná hmotnost (v kg) x standardní dávka 70 (kg)

Maximální celková denní dávka nesmí přesáhnout 4000 mg /4000 mg denně.

Porucha funkce ledvin

Stanovení snížené dávky pro dospělé s poruchou funkce ledvin:

1.    musí se vybrat celková denní dávka (tj. 2000 /2000,3000 /3000 nebo 4000 /4000 mg), která

by se obvykle použila u pacientů s normální funkcí ledvin.

2.    z Tabulky 1 se zvolí příslušný snížený dávkovací režim podle clearance kreatininu pacienta.

Ohledně trvání infuze viz Způsob podání.

Tabulka 1: Snížená dávka u dospělých s poruchou funkce ledvin a tělesnou hmotností > 70 kg*

Celková denní dávka u pacientů s normální funkcí ledvin (mg/den)	Clearance kreatininu (ml/min/1,73 m2)
	41-70	21-40	6-20
		Dávka v mg (interval v hod)
2000/2000	500/500 (8)	250/250 (6)	250/250 (12)
3000/3000	500/500(6)	500/500 (8)	500/500 (12)**
4000/4000	750/750 (8)	500/500 (6)	500/500 (12)**

U pacientů s tělesnou hmotností <70 kg se musí provést další, přímo úměrné snížení podané dávky. Přímo úměrné snížení dávky u pacientů <70 kg se má vypočítat tak, že se skutečná tělesná hmotnost

pacienta (v kg) vydělí 70 a vynásobí příslušnou dávkou pro danou indikaci doporučenou v Tabulce 1.

** 2 Pokud se u pacientů s clearance kreatininu 6 až 20 ml/min/1,73 m používá dávka 500 mg/500 mg,

může být zvýšeno riziko vzniku záchvatů křečí.

Pacienti s clearance kreatininu < 5 ml/min/1,73 m²

Těmto pacientům se přípravek Imipenem/Cilastatin Hospira nesmí podávat, ledaže by byla do 48 hodin zavedena hemodialýza.

Pacienti na hemodialýze

Při léčení pacientů s clearance kreatininu < 5 ml/min/1,73 m , kteří podstupují dialýzu, použijte

2

dávkovací doporučení pro pacienty s clearance kreatininu 6 až 20 ml/min/1,73 m (viz Tabulka 1).

Jak imipenem, tak cilastatin se z oběhu během hemodialýzy odstraní. Pacientovi se přípravek Imipenem/Cilastatin Hospira musí podávat po hemodialýze a ve 12hodinových intervalech nastavených po skončení hemodialýzy. Dialyzovaní pacienti, zvláště pacienti se základní chorobou centrálního nervového systému, musí být pečlivě sledováni; pacientům na hemodialýze se přípravek Imipenem/Cilastatin Hospira doporučuje pouze, pokud přínosy převáží nad potenciálním rizikem záchvatů křečí (viz bod 4.4).

V současnosti nejsou k dispozici odpovídající údaje pro doporučení použití přípravku Imipenem/Cilastatin Hospira u pacientů na peritoneální dialýze.

Porucha funkce jater

U pacientů s poruchou funkce jater se úprava dávky nedoporučuje (viz bod 5.2).

Starší populace

U starších pacientů s normální funkcí ledvin není úprava dávky potřebná (viz bod 5.2).

Pediatrická populace Pediatrická populace > 1 rok věku

U pediatrických pacientů >1 rok věku je doporučená dávka 15 mg/15 mg nebo 25 mg/25 mg/kg/dávku podávaná každých 6 hodin.

Doporučuje se, aby infekce, u nichž je podezření nebo u nichž bylo prokázáno, že jsou způsobeny méně citlivými druhy bakterií (jako je Pseudomonas aeruginosa), a velmi těžké infekce (např. u neutropenických pacientů s horečkou) byly léčeny dávkou 25 mg/25 mg/kg podávanou každých 6 hodin.

Pediatrická populace <1 rok věku

Klinická data nepostačují k doporučení dávkování u dětí mladších 1 roku věku.

Pediatrická populace s poruchou funkce ledvin

Klinická data nepostačují k doporučení dávkování u pediatrických pacientů s poruchou funkce ledvin (sérový kreatinin > 2 mg/dl). Viz bod 4.4.

Způsob podání

Přípravek Imipenem/Cilastatin Hospira je nutno před podáním rekonstituovat a dále naředit (viz body 6.2, 6.3 a 6.6). Dávku <500 mg/500 mg je nutno podat intravenózní infuzí trvající 20 až 30 minut. Dávku >500 mg/500 mg je nutno podávat infuzí trvající 40 až 60 minut. U pacientů, u kterých se vyvine během infuze nauzea, může být rychlost infuze snížena.

4.3    Kontraindikace

•    Hypersenzitivita na léčivé látky nebo kteroukoli pomocnou látku přípravku uvedenou v bodě 6.1.

•    Přecitlivělost na jakékoli jiné karbapenemové antibiotikum.

•    Těžká přecitlivělost (např. anafylaktická reakce, závažné kožní reakce) na jakékoli jiné betalaktamové antibiotikum (např. peniciliny nebo cefalosporiny).

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Obecně

Při volbě kombinace imipenem/cilastatin k léčbě individuálního pacienta je nutno vzít v úvahu vhodnost použití karbapenemového antibiotika, a to na základě faktorů, jako je závažnost infekce,

prevalence rezistence na jiné vhodné antibakteriální látky a riziko volby v případě bakterií rezistentních na karbapenemy.

Přecitlivělost

U pacientů léčených betalaktamy byly hlášeny závažné a někdy fatální hypersenzitivní (anafylaktické) reakce. Tyto reakce jsou pravděpodobnější u jedinců s polyvalentní alergií v anamnéze. Před zahájením léčby přípravkem Imipenem/Cilastatin Hospira je nutno pečlivě vyšetřit předchozí hypersenzitivní reakce na karbapenemy, peniciliny, cefalosporiny, další betalaktamy a jiné alergeny (viz bod 4.3). Pokud se alergická reakce na přípravek Imipenem/Cilastatin Hospira objeví, léčbu ihned ukončete. Závažné anafylaktické reakce vyžadují okamžitou naléhavou péči.

Funkce jater

Během léčby kombinací imipenem/cilastatin je nutno pečlivě sledovat funkce jater, a to kvůli riziku hepatotoxicity (jako jsou zvýšení transamináz, selhání jater a fulminantní hepatitida).

Použití u pacientů s chorobou jater: u pacientů se stávajícími poruchami jater je nutno během léčby kombinací imipenem/cilastatin sledovat jaterní funkce. Úprava dávkování není nutná (viz bod 4.2).

Hematologie

Během léčby kombinací imipenem/cilastatin se může objevit pozitivní přímý nebo nepřímý Coombsův test.

Antibakteriální spektrum

Před zahájením jakékoli empirické léčby je nutno vzít v úvahu antibakteriální spektrum kombinace imipenem/cilastatin, zejména u život ohrožujících stavů. S ohledem na omezenou citlivost specifických patogenů spojovaných s např. bakteriálními infekcemi kůže a měkkých tkání na kombinaci imipenem/cilastatin je nutno postupovat opatrně. Použití kombinace imipenem/cilastatin není vhodné k léčbě těchto typů infekcí, možné je to však tehdy, pokud by byl již patogen prokázán a bylo o něm známo, že je citlivý nebo pokud by existoval velmi silný předpoklad, že nejpravděpodobnější patogen(y) bude (budou) k léčbě vhodné. Pokud je ve schválených indikacích podezření na infekci MRSA nebo pokud je taková infekce prokázána, může být indikováno současné použití vhodné látky působící proti MRSA. Pokud je ve schválených indikacích podezření na infekci Pseudomonas aeruginosa nebo pokud je taková infekce prokázána, může být vhodné současné podání aminoglykosidu (viz bod 4.1).

Interakce s kyselinou valproovou

Současné podávání imipenemu a kyseliny valproové/natrium-valproátu se nedoporučuje (viz bod 4.5).

Clostridium difficile

U kombinace imipenem/cilastatin a téměř u všech jiných antibakteriálních látek byla hlášena s antibiotiky související kolitida a pseudomembranózní kolitida, která může být mírná až život ohrožující. Tuto diagnózu je nutno zvažovat u pacientů, u kterých se během nebo po použití kombinace imipenem/cilastatin objeví průjem (viz bod 4.8). Je nutno zvážit vysazení léčby kombinací imipenem/cilastatin a podávání specifické léčby Clostridium difficile. Léčivé přípravky inhibující peristaltiku se nesmějí podávat.

Meningitida

Přípravek Imipenem/Cilastatin Hospira se nedoporučuje k léčbě meningitidy Porucha funkce ledvin

U pacientů se sníženou funkcí ledvin dochází ke kumulaci imipinemu/cilastatinu. Pokud se dávka neupraví podle renálních funkcí, mohou se objevit nežádoucí účinky na CNS, viz. bod 4.2 odstavec Centrální nervový systém v tomto bodě.

Centrální nervový systém

Byly hlášeny nežádoucí účinky na CNS, jako myoklonická aktivita, stavy zmatenosti nebo záchvaty křečí, zejména když bylo překročeno dávkování stanovené podle stavu ledvinných funkcí a tělesné hmotnosti. Tyto příhody byly nejčastěji hlášeny u pacientů s poruchami CNS (např. mozkové léze nebo záchvaty křečí v anamnéze) a/nebo s poruchou ledvinných funkcí, u nichž by mohlo dojít ke kumulaci podaných látek. Proto je třeba trvat na přesném dodržování doporučeného dávkovacího schématu, zejména u těchto pacientů (viz bod 4.2). Antikonvulzivní terapie u pacientů se známým výskytem záchvatu křečí musí pokračovat.

Zvláštní pozornost je nutno věnovat neurologickým symptomům nebo záchvatům křečí u dětí se známými rizikovými faktory záchvatů křečí nebo u dětí současně léčených léčivými přípravky snižujícími práh vzniku záchvatů křečí.

Jestliže se vyskytne fokální třes, myoklonus nebo záchvaty křečí, musí být pacient neurologicky vyšetřen a zahájena antikonvulzivní terapie, pokud již nebyla započata dříve. Jestliže CNS příznaky

pokračují, dávka přípravku Imipenem/Cilastatin Hospira musí být snížena nebo podávání přerušeno.

2

Pacienti s clearance kreatininu < 5 ml/min/1,73 m nesmějí přípravek Imipenem/Cilastatin Hospira dostávat, ledaže by byli do 48 hodin dialyzováni. Pro pacienty na hemodialýze se přípravek Imipenem/Cilastatin Hospira doporučuje pouze v případech, když očekávaný prospěch převažuje nad možným rizikem záchvatů (viz bod 4.2).

Pediatrická populace

Údaje z klinických hodnocení nejsou pro doporučení přípravku Imipenem/Cilastatin Hospira u dětí mladších než 1 rok nebo u dětí s poruchou funkce ledvin (sérový kreatinin >2 mg/dl) dostačující. Viz také výše v části

Centrální nervový systém.

Přípravek Imipenem/Cilastatin Hospira 500 mg/500 mg obsahuje 37,5 mg sodíku (1,6 mmol), což je třeba vzít v úvahu u pacientů s dietou s kontrolovaným příjmem sodíku.

4.5    Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

U pacientů, kteří dostávali ganciklovir a imipenem/cilastatin, byly popsány generalizované křeče. Pokud možný přínos nepřevažuje nad riziky, nesmí být tyto látky užívány současně.

Při podávání kyseliny valproové současně s karbapenemy byla hlášena snížení hladin kyseliny valproové, které mohou klesnout pod terapeutické rozmezí. Snížení hladin kyseliny valproové může vést k nedostatečné kontrole záchvatů; proto se současné podávání imipenemu a kyseliny valproové/natrium-valproátu nedoporučuje a je třeba zvážit alternativní antibakteriální nebo antikonvulzivní léčbu (viz. bod 4.4).

Perorální antikoagulancia

Současné podávání antibiotik s warfarinem může zesílit jeho antikoagulační účinky.

Existuje řada hlášení o zesílení antikoagulačních účinků perorálních antikoagulancií, včetně warfarinu, u pacientů současně léčených antibakteriálními látkami. Riziko se může lišit podle základní infekce, věku a celkového stavu pacienta, takže příspěvek antibiotika ke zvýšení INR (international normalised ratio) se těžko hodnotí. Doporučuje se, aby INR bylo během podávání antibiotika spolu s perorálním antikoagulanciem sledováno často.

Současné podávání přípravku Imipenem/Cilastatin Hospira a probenecidu vedlo k minimálnímu zvýšení plasmatických hladin a plasmatického poločasu imipenemu. Pokud se imipenem/cilastatin podával současně s probenecidem, snížil se výtěžek aktivního (nemetabolizovaného) imipenemu z moči na přibližně 60 % dávky. Současné podávání imipenemu/cilastatinu a probenecidu zdvojnásobovalo plasmatické hladiny a biologický poločas cilastatinu, nemělo však žádný vliv na výtěžek cilastatinu z moči.

4.6    Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Ohledně použití kombinace imipenem/cilastatin u těhotných žen nejsou k dispozici žádné odpovídající a dobře kontrolované studie.

Studie na březích opicích prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známo.

Přípravek Imipenem/Cilastatin Hospira se v těhotenství smí používat pouze, pokud potenciální přínos ospravedlňuje potenciální riziko pro plod.

Kojení

Imipenem a cilastatin se v malých množstvích vylučují do mateřského mléka. Po perorálním podání se obě sloučeniny absorbují jen málo. Proto není pravděpodobné, že by bylo dítě vystaveno působení významných množství. Pokud se používání přípravku Imipenem/Cilastatin Hospira považuje za nezbytné, musí být prospěch kojení zvážen proti možnému riziku pro dítě.

Fertilita

Ohledně potenciálních účinků léčby kombinací imipenem/cilastatin na fertilitu mužů nebo fertilitu žen nejsou k dispozici žádné údaje.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Studie účinků na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyly provedeny. Existují však některé nežádoucí účinky (jako jsou halucinace, točení hlavy, ospalost a vertigo) tohoto přípravku, které mohou schopnost některých pacientů řídit nebo obsluhovat stroje ovlivnit (viz bod 4.8).

4.8    Nežádoucí účinky

V klinických studiích zahrnujících 1723 pacientů léčených kombinací imipenemem/cilastatinem podávanou intravenózně byly nejčastěji hlášenými systémovými nežádoucími účinky hlášenými jako přinejmenším pravděpodobně související s léčbou nauzea (2 %), průjem (1,8 %), zvracení (1,5 %), vyrážka (0,9 %), horečka (0,5 %), hypotenze (0,4 %), záchvaty křečí (0,4%) (viz bod 4.4), točení hlavy (0,3%), svědění (0,3%), kopřivka (0,2%), ospalost (0,2%). Obdobně byly nejčastěji hlášenými lokálními nežádoucími účinky flebitida/tromboflebitida (3,1%), bolest v místě injekce (0,7%), zarudnutí v místě injekce (0,4%) a zduření žíly (0,2%). Často jsou rovněž hlášena zvýšení sérových transamináz a alkalické fosfatázy.

Následující nežádoucí účinky byly hlášeny v klinických studiích nebo po uvedení přípravku na trh. Všechny nežádoucí účinky jsou uvedeny podle třídy orgánových systémů a četnosti: Velmi časté (> 1/10), Časté (> 1/100 až < 1/10), Méně časté (> 1/1 000 až < 1/100), Vzácné (> 1/10 000 až < 1/1 000), Velmi vzácné (< 1/10 000) a není známo (z dostupných údajů nelze určit).

V každé skupině četnosti jsou nežádoucí účinky uvedeny podle klesající závažnosti.

-w-

Třídy orgánových systémů	Četnost	Nežádoucí účinky
Infekce a infestace	Vzácné	pseudomembranózní kolitida, kandidóza
	Velmi vzácné	gastroenteritida
Poruchy krve a lymfatického systému	Časté	eosinofilie
	Méně časté	pancytopenie, neutropenie, leukopenie trombocytopenie, trombocytóza
	Vzácné	agranulocytóza
	Velmi vzácné	hemolytická anémie, útlum kostní dřeně
Poruchy imunitního systému	Vzácné	anafylaktické reakce
Psychiatrické poruchy	Méně časté	psychické poruchy včetně halucinací a stavů zmatenosti

polyurie, změny barvy moči (neškodné, nezaměňovat s hematurií). Role imipenemu/cilastatinu při vzniku změny renálních funkcí se těžko hodnotí, protože obvykle byly přítomny faktory predisponující k prerenální azotemii, nebo k poškození funkce ledvin

asténie/slabost

Časté    zvýšení sérových transamináz, zvýšení

sérové alkalické fosfatázy

Méně časté    pozitivní přímý Coombsův test,

prodloužený protrombinový čas, pokles hemoglobinu, zvýšení sérového bilirubinu, zvýšení sérového kreatininu, zvýšení dusíku močoviny v krvi

Pediatrická _ populace Děti (> 3 měsíce věku)

Ve studiích 178 pediatrických pacientů ve věku > 3 měsíce byly hlášené nežádoucí účinky konzistentní s nežádoucími účinky hlášenými u dospělých.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Symptomy předávkování, které se mohou objevit, jsou konzistentní s profilem nežádoucích účinků; mohou zahrnovat záchvaty křečí, zmatenost, třes, nauzeu, zvracení, hypotenzi, bradykardii. O léčbě předávkování přípravkem Imipenem/Cilastatin Hospira nejsou k dispozici žádné specifické informace. Kombinace imipenem/sodná sůl cilastatinu je dialyzovatelná. Užitečnost tohoto postupu při předávkování však není známa.

5.    FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1    Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antibakteriální léčiva pro systémovou aplikaci, karbapenemy,

ATC kód J01D H51

Mechanismus účinku

Přípravek Imipenem/Cilastatin Hospira se skládá ze dvou složek: imipenemu a sodné soli cilastatinu v hmotnostním poměru 1:1.

Imipenem, rovněž označovaný jako N-formimidoylthienamycin, je semisyntetickým derivátem thienamycinu, což je mateřská sloučenina vytvářená vláknitou baktérií Streptomyces cattleya.

Imipenem vykazuje svou baktericidní aktivitu inhibicí syntézy buněčné stěny grampozitivních a gramnegativních bakterií prostřednictvím vazby na proteiny vážící penicilin (PBPs).

Sodná sůl cilastatinu je kompetitivním, reverzibilním a specifickým inhibitorem dehydropeptidázy-I, což je enzym vyskytující se v ledvinách, který metabolizuje a inaktivuje imipenem. Nemá vnitřní antibakteriální aktivitu a neovlivňuje antibakteriální aktivitu imipenemu.

Vztah farmakokinetiky a farmakodynamiky

Podobně jako u jiných betalaktamových antibiotik bylo u imipenemu prokázáno, že s jeho účinností nejlépe koreluje doba, kdy jeho koncentrace přesahují MIC (T>MIC).

Mechanismus rezistence

Rezistence vůči imipenemu může být způsobena následujícími faktory:

•    snížená permeabilita vnější membrány gramnegativních bakterií (v důsledku snížené tvorby porinů)

•    imipenem může být aktivně z buňky odstraňován efluxní pumpou.

•    snížená afinita PBPs k imipenemu

•    imipenem je stabilní vůči hydrolýze většinou betalaktamáz, včetně penicilináz a cefalosporináz produkovaných grampozitivními a gramnegativními bakteriemi, s výjimkou relativně vzácných betalaktamáz hydrolyzujících karbapenemy. Druhy odolné vůči jiným karbapenemům obecně vykazují korezistenci vůči imipenemu. Neexistuje žádná zkřížená rezistence mezi imipenemem a látkami z chinolonové, aminoglykosidové, makrolidové a tetracyklinové třídy.

Limitní koncentrace

Limitní hodnoty MIC dle EUCAST pro imipenem k odlišení citlivých (S) patogenů od patogenů rezistentních (R) jsou následující (v 1,1 2010-04-27):

•    Enterobacteriaceae ¹: S <2 mg/l, R >8 mg/l

•    Pseudomonas spp. ²: S <4 mg/l, R >8 mg/l

•    Acinetobacter spp.: S <2 mg/l, R >8 mg/l

•    Staphylococcus spp. ³: Odvozeno z citlivosti na cefoxitin

•    Enterococcus spp.: S <4 mg/l, R >8 mg/l

•    Streptococcus A, B, C, G: citlivost beta-hemolytických streptokoků skupin A, B, C a G na betalaktamy je odvozena z citlivosti na penicilin

•    Streptococcus pneumoniae ⁴: S <2 mg/l, R >2 mg/l

•    Jiné streptokoky ⁴: S <2 mg/l, R >2 mg/l

•    Haemophilus influenzae ⁴: S <2 mg/l, R >2 mg/l

•    Moraxella catarrhalis ⁴: S <2 mg/l, R >2 mg/l

•    Neisseria gonorrhoeae: K tomu, že Neisseria gonorrhoeae je dobrým cílem pro léčbu imipenemem není dostatek důkazů.

•    Grampozitivní anaeroby: S <2 mg/l, R >8 mg/l

•    Gramnegativní anaeroby: S <2 mg/l, R >8 mg/l

•    Limitní koncentrace bez ohledu na druhy ⁵: S <2 mg/l, R >8 mg/l

¹    Má se za to, že druhy Proteus aMorganella nejsou pro imipenem vhodnými cíly.

²    Limitní koncentrace pro Pseudomonas se týkají léčby ve vysokých, často podávaných dávkách (1 g každých 6 hodin).

³    Citlivost stafylokoků na karbapenemy je odvozena s citlivosti na cefoxitin.

⁴    Kmeny s hodnotami MIC vyššími, než jsou limitní hodnoty S/I jsou vzácné nebo nebyly dosud hlášeny. Identifikace a testy mikrobiální citlivosti na jakémkoli takovém izolátu musí být opakovány, a pokud se výsledky potvrdí, musí se izolát poslat do referenční laboratoře. Dokud u potvrzených izolátů s MIC nad platnou limitní hodnotou rezistence nej sou k dispozici důkazy ohledně klinické odpovědi, musí se hlásit jako rezistentní.

⁵    Limitní koncentrace bez ohledu na druhy byly stanoveny hlavně na základě údajů o vztahu farmakodynamiky a farmakokinetiky a nejsou závislé na rozložení MIC u specifických druhů. Použijí se pouze u druhů, které nejsou uvedeny v přehledu limitních koncentrací vztažených k jednotlivým druhům nebo v poznámkách pod čarou.

Citlivost

Prevalence získané rezistence se může u zvolených druhů lišit podle místa a v čase, přičemž žádoucí jsou místní informace o rezistenci zejména při léčení těžkých infekcí. V případě potřeby je nutno vyhledat radu experta, pokud je místní prevalence rezistence taková, že využitelnost léčiva je přinejmenším u některých typů infekcí sporná.

Běžně citlivé druhy:

Grampozitivní aeroby:

_Enterococcus ^ faecalis_

Staphylococcus aureus (citlivý na methicilin)_

Staphylococcus koaguláza negativní (citlivý na methicilin)_

Streptococcus agalactiae_

Streptococcus pneumoniae_

Streptococcus pyogenes_

Skupina Streptococcus viridans

Gramnegativní aeroby:_

_Citrobacter ^ freundii_

Enterobacter aerogenes_

Enterobacter cloacae_

Escherichia coli_

Haemophilus influenzae_

Klebsiella oxytoca_

Klebsiella pneumoniae_

Moraxella catarrhalis_

Serratia marcescens_

Grampozitivní anaeroby:_

_Clostridium perfringens_

Peptostreptococcus spp._

Gramnegativní anaeroby:_

Bacteroides ^ fragilis_

_Skupina Bacteroides ^ fragilis_

Fusobacterium spp._

Porphyromonas asaccharolytica_

Prevotella spp._

Veillonella spp.

Druhy, u kterých může být problémem získaná rezistence:

Gramnegativní aeroby:_

Acinetobacter baumannii_

Pseudomonas aeruginosa Vrozeně rezistentní druhy:

Grampozitivní aeroby:

Enterococcus faecium Gramnegativní aeroby:

Některé kmeny Burkholderia cepacia (dříve Pseudomonas cepacia)

Legionella spp.

Stenotrophomonas maltophilia (dříve Xanthomonas maltophilia, dříve Pseudomonas maltophilia)

Další:

Chlamydia spp.

Chlamydophila spp.

Mycoplasma spp.

Ureoplasma urealyticum

* Všechny stafylokoky rezistentní na methicilin jsou rezistentní na imipenem/cilastatin.

** Je použita limitní koncentrace bez ohledu na druhy EUCAST.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Imipenem

Plazmatické koncentrace

U zdravých dobrovolníků vedla intravenózní infuze imipenemu/cilastatinu podaná během 20 minut k maximálním plazmatickým koncentracím imipenemu v rozmezí 12 až 20 pg/ml při dávce 250 mg/250 mg, 21 až 58 pg/ml při dávce 500 mg/500 mg a 41 až 83 pg/ml při dávce 1 000 mg/1000 mg. Maximální plazmatické koncentrace imipenemu po podání dávek 250mg/250 mg, 500 mg/500 mg a 1 000 mg/1000 mg byly 17, 39 respektive 66 pg/ml. Při těchto dávkách plazmatické hladiny imipenemu klesnou pod 1 pg/ml nebo méně za čtyři až šest hodin.

Distribuce

Vazba imipenemu na lidské sérové proteiny je přibližně 20 %.

Biotransformace a eliminace

Pokud se podává samotný, metabolizuje se imipenem v ledvinách dehydropeptidázou-I. Individuální výtěžky z moči se v několika studiích pohybovaly mezi 5 až 40 %, přičemž průměrný výtěžek byl v několika studiích 15 až 20 %.

Cilastatin je specifickým inhibitorem enzymu dehydropeptidáza-I, který účinně inhibuje metabolizaci imipenemu, takže současné podávání imipenemu a cilastatinu umožňuje dosahovat terapeutických antibakteriálních hladin imipenemu jak v moči, tak v plasmě.

Plasmatický poločas imipenemu byl jedna hodina. Přibližně 70 % podaného antibiotika bylo zjištěno v nezměněné formě v moči během 10 hodin, přičemž žádné další vylučování imipenemu do moči nebylo detekovatelné. Koncentrace imipenemu v moči přesahovaly 10 pg/ml po dobu až osmi hodin po podání dávky 500 mg/500 mg imipenemu/cilastatinu. Zbytek podané dávky byl zachycen v moči jako antibakteriálně inaktivní metabolity, přičemž vylučování imipenemu do stolice bylo v podstatě nulové.

Při režimech podávání imipenemu/cilastatinu každých 6 hodin pacientům s normální funkcí ledvin nebyla pozorována žádná akumulace imipenemu v plasmě ani moči.

Cilastatin

Plazmatické koncentrace

Maximální plazmatické hladiny cilastatinu po 20 minutové intravenózní infuzi imipenemu/cilastatinu se pohybovaly mezi 21 až 26 pg/ml při dávce 250 mg/250 mg, 21 až 55 pg/ml při dávce 500 mg/500 mg a 56 až 88 pg/ml při dávce 1000 mg/1000 mg. Střední hodnota plazmatických hladin cilastatinu po dávkách 250 mg/250 mg, 500 mg/500 mg a1000 mg/1000 mg byly 22, 42, respektive 72 pg/ml.

Distribuce

Vazba cilastatinu na lidské sérové proteiny je přibližně 40 %.

Biotransformace a eliminace

Plazmatický poločas cilastatinu je přibližně jedna hodina. Přibližně 70 -80 % dávky cilastatinu bylo zjištěno v moči v nezměněné formě jako cilastatin během 10 hodin po podání imipenemu/cilastatinu. Poté se již žádný cilastatin v moči neobjevil. Přibližně 10 % bylo zjištěno ve formě N-acetylový metabolit, který má inhibiční aktivitu vůči dehydropeptidáze srovnatelnou s aktivitou cilastatinu. Aktivita dehydropeptidázy-I v ledvinách se vrátila na normální hladiny krátce po eliminaci cilastatinu z krevního řečiště.

Renální insuficience

Po jediné intravenózní dávce 250mg/250 mg imipenemu/cilastatinu, se plocha pod křivkou (AUC) imipenemu u pacientů s mírnou (clearance kreatininu (CrCL) 50-80 ml/min/1,73 m²), středně těžkou (CrCL 30-<50 ml/min/1,73 m²), a těžkou (CrCL <30 ml/min/1,73 m²) poruchou funkce ledvin zvýšily 1,1; 1,9; respektive 2,7krát v porovnání s pacienty s normální funkcí ledvin (CrCL >80 ml/min/1,73 m²) a AUC cilastatinu se u pacientů s mírnou, středně těžkou a těžkou poruchou funkce ledvin zvýšily 1,6; 2,0; respektive 6,2krát v porovnání s pacienty s normální funkcí ledvin. Po jediné intravenózní dávce 250mg/250 mg imipenemu/cilastatinu podané 24 hodin po hemodialýze byly hodnoty AUC imipenemu a cilastatinu 3,7 krát, respektive 16,4 krát vyšší v porovnání s pacienty s normální funkcí ledvin. Výtěžek z moči, renální clearance a plazmatická clearance imipenemu a cilastatinu po intravenózním podání imipenemu/cilastatinu klesaly s klesající renální funkcí. U pacientů s poruchou funkce ledvin je nutno upravit dávku (viz bod 4.2)

Hepatální insuficience

Farmakokinetika imipenemu u pacientů s nedostatečnou funkcí jater nebyla stanovena. V důsledku omezeného jaterního metabolismu imipenemu se nepředpokládá, že by jeho farmakokinetika byla poruchou funkce jater ovlivněna. Proto se u pacientů s poruchou funkce jater žádná úprava dávky nedoporučuje (viz bod 4.2).

Pediatričtí pacienti

Průměrná clearance (CL) a distribuční objem (Vdss) imipenemu byly u pediatrických pacientů (3 měsíce až 14 let) v porovnání s dospělými přibližně o 45 % vyšší. AUC imipenemu po podání kombinace imipenem/cilastatin v dávce 15 mg/15 mg/kg tělesné hmotnosti pediatrickým pacientům byla přibližně o 30 % vyšší, než expozice u dospělých, kterým se podala dávka 500 mg/500 mg. Při vyšší dávce byla expozice po podání kombinace imipenem/cilastatin v dávce 25 mg/25 mg/kg dětem o 9 % vyšší v porovnání s expozicí u dospělých, kterým byla podána dávka 1000 mg/1000 mg.

Starší pacienti

U zdravých starších dobrovolníků (ve věku 65 až 75 let s normální funkcí ledvin vzhledem k věku) byla farmakokinetika jednorázové dávky imipenemu/ cilastatinu 500 mg/500 mg podané intravenózně za 20 minut konzistentní s farmakokinetikou předpokládanou u subjektů s mírnou poruchou funkce ledvin, u kterých se změna dávky nepovažuje za nezbytnou. Průměrná hodnota biologického poločasu imipenemu a cilastatinu byla 91 ± 7.0 minut respektive 69 ± 15 minut. Opakované podání nemělo na farmakokinetiku ani imipenemu, ani cilastatinu vliv, přičemž žádná akumulace imipenemu/cilastatinu nebyla pozorována (viz bod 4.2).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje založené na studiích toxicity opakovaných dávek a genotoxicity neodhalily žádné specifické riziko pro lidi.

Studie na zvířatech ukázaly, že toxicita navozená imipenemem jako jedinou látkou, byla omezena na ledviny. Současné podávání cilastatinu a imipenemu v poměru 1:1 zabránilo vzniku nefrotoxických účinků u králíků a opic. Dostupné důkazy naznačují, že cilastatin blokuje nefrotoxicitu tím, že brání vstupu imipenemu do tubulárních buněk.

Teratologická studie na březích opicích rodu cynomolgus, kterým byla podávána kombinace imipenem/sodná sůl cilastatinu v dávkách 40 mg/kg/den (bolusová intravenózní injekce) vedla k toxicitě pro matku, včetně zvracení, nechutenství, úbytku na váze, průjmu, potratu a v některých případech úhynu. Pokud byly březím opicím rodu cynomolgus podávány dávky kombinace imipenem/sodná sůl cilastatinu (přibližně 100 mg/100 mg/kg/den neboli přibližně 3násobek obvyklé doporučené denní intravenózní dávky u lidí) rychlostí intravenózní infuze, která napodobovala klinické použití u lidí, byla intolerance matek minimální (občasné zvracení), nedošlo k žádnému úhynu matek, nebyly žádné důkazy teratogenity, ale v porovnání s kontrolními skupinami došlo ke zvýšení ztráty embryí (viz bod 4.6).

Dlouhodobé studie na zvířatech s cílem vyhodnotit karcinogenní potenciál kombinace imipenem-cilastatin nebyly provedeny.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Hydrogenuhličitan sodný

6.2 Inkompatibility

Tento léčivý přípravek nesmí být smíchán s jinými léčivými přípravky s výjimkou přípravků uvedených v bodě 6.6.

Přípravek je chemicky inkompatibilní s laktátem a nesmí být rozpuštěn v roztoku, který obsahuje laktát. Avšak může být podán i.v. systémem, kterým je zároveň podáván roztok laktátu.

Přípravek nesmí být smíchán nebo fyzicky přidán k jiným antibiotikům.

6.3    Doba použitelnosti

2 roky

Po rekonstituci a naředění:

Rekonstituované a naředěné roztoky musí být podány okamžitě. Doba mezi začátkem rekonstituce a ukončením intravenózní infuze nesmí přesáhnout dvě hodiny.

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

Po prvním otevření/ředění (při použití):

Chraňte před mrazem.

Podmínky uchovávání po rekonstituci léčivého přípravku viz bod 6.3.

6.5    Druh obalu a obsah balení

•    Injekční lahvička 20 ml ze skla typu I s bromobutylovou pryžovou zátkou a červeným flip -off uzávěrem

Velikost balení: 5 injekčních lahviček v krabičce

•    Injekční lahvička 100 ml ze skla typu I s bromobutylovou pryžovou zátkou a flip -off uzávěrem barvy královská modř

Velikost balení: 1 injekční lahvička v krabičce

Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení.

6.6    Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Příprava intravenózního roztoku

Přípravek je dodáván jako suchý sterilní prášek v injekčních lahvičkách o obsahu ekvivalentním 500 mg imipenemu a 500 mg cilastatinu.

Přípravek je pufrován hydrogenuhličitanem sodným k dosažení pH roztoků mezi 6,5 a 8,5. Pokud je přípravek připraven a používán, jak je indikováno, nedochází k výrazným modifikacím pH. Přípravek obsahuje 37,5 mg sodíku (1,6 mmol).

K jednorázovému použití. Nepoužitý roztok zlikvidujte.

Rekonstituci prášku je nutno provádět za aseptických podmínek a za použití dále uvedených rozpouštědel. Před podáním je nutno roztok vizuálně zkontrolovat na zabarvení a přítomnost částic. Roztok může být použit pouze, pokud je čirý a prost částic.

Stabilní rekonstituovaný roztok se připravuje přidáním chloridu sodného 0,9% nebo vody na injekci. Rekonstituce lahvičky 100 ml

Sterilní prášek musí být rekonstituován podle níže uvedených instrukcí. Je nutno třepat, dokud není po 3-4 minutách získán čirý roztok. Změna zabarvení z bezbarvé na žlutou nemá vliv na účinek přípravku.

Dávka (imipenem v mg)	Přidaný objem rozpouštědla (ml)	Přibližná koncentrace imipenemu (mg/ml)
500mg	100	5

Rekonstituce lahvičky 20 ml

Obsah lahvičky se musí suspendovat a přidat do 100 ml odpovídajícího infuzního roztoku. Doporučuje se následující postup, do lahvičky přidáme asi 10 ml z odpovídajícího infuzního roztoku. Dobře protřepeme a získanou suspenzi přelijeme do lahve na infuzní roztok.

Pozor: Suspenze není určena k přímé infuzi.

Opakujeme s dalšími 10 ml infuzního roztoku tak, abychom zajistili kompletní přenesení obsahu lahvičky do nádoby s infuzním roztokem. Takto získanou směs protřepáváme, dokud nezískáme naprosto čirý roztok.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7.    DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Hospira UK Limited, Horizon, Honey Lane, Hurley, Maidenhead, SL6 6RJ, Velká Británie

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO

15/580/10-C

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 4.8.2010

Datum posledního prodloužení registrace: 18.5.2015

10.    DATUM REVIZE TEXTU

21.4.2016

14 / 14