Gemcitabine Hospira 38 Mg/Ml Koncentrát Pro Infuzní Roztok
Sp.zn. sukls89662/2016
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Gemcitabine Hospira 38 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
1 ml obsahuje gemcitabini hydrochloridum odpovídající gemcitabinum 38 mg.
Kvantitativní složení všech velikostí balení je uvedeno v tabulce níže.
|
Velikost balení |
síla |
Množství gemcitabinu (jako hydrochloridu) |
Množství roztoku |
|
200 mg/5,3 ml |
38 mg/ml |
200 mg |
5,3 ml |
|
1 g/26,3 ml |
38 mg/ml |
1 g |
26,3 ml |
|
2 g/52,6 ml |
38 mg/ml |
2 g |
52,6 ml |
Pomocné látky se známým účinkem: 1 ml koncentrátu obsahuje až 0,46 mg sodíku. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Koncentrát pro infuzní roztok.
Popis přípravku: Čirý, bezbarvý až nažloutlý roztok bez viditelných částic.
pH: 2,0 - 3,0
Osmolarita: 266 mOsmol/l
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Gemcitabin je v kombinaci s cisplatinou indikován k léčbě pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím karcinomem močového měchýře.
Gemcitabin je indikován k léčbě pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím adenokarcinomem pankreatu.
Gemcitabin je v kombinaci s cisplatinou indikován v první linii k léčbě pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC).
Monoterapie gemcitabinem může být zvážena u starších pacientů nebo u pacientů se stupněm výkonnosti 2.
Gemcitabin je v kombinaci s karboplatinou indikován k léčbě pacientek s lokálně pokročilým nebo metastazujícím epiteliálním karcinomem ovaria relabujícím po období 6 a více měsíců bez relapsu po terapii první linie založené na platině.
Gemcitabin je v kombinaci s paklitaxelem indikován k léčbě pacientů s neresekovatelným, lokálně relabujícím nebo metastazujícím karcinomem prsu, který zrelaboval po adjuvantní nebo neoadjuvantní chemoterapii. Předchozí chemoterapie má zahrnovat antracykliny, nejsou-li klinicky kontraindikovány.
4.2 Dávkování a způsob podání
Gemcitabin smí být předepsán pouze lékařem se zkušenostmi v používání protinádorové chemoterapie.
Doporučené dávkování
Karcinom močového měchýře:
Použití v kombinaci
Doporučená dávka gemcitabinu je 1000 mg/m2 podávaná 30minutovou infuzí. Dávka má být podávána 1., 8. a 15. den každého 28denního cyklu v kombinaci s cisplatinou. Doporučená dávka cisplatiny je 70 mg/m2 podaná 1. den po dávce gemcitabinu nebo 2. den každého 28denního cyklu. Tento čtyřtýdenní cyklus je potom opakován. Snížení dávek u všech cyklů nebo u jednoho z cyklů je možno provést individuálně dle míry toxicity u pacienta.
Karcinom _ pankreatu:
Doporučená dávka gemcitabinu je 1000 mg/m2 podávaná 30minutovou nitrožilní infuzí. Toto má být opakováno jednou týdně po dobu až 7 týdnů, poté následuje jednotýdenní přestávka. Následný cyklus sestává z injekce podávané jednou týdně po dobu 3 za sebou jdoucích týdnů s přestávkou každý 4. týden. Snížení dávek u všech cyklů nebo u jednoho z cyklů je možno provést individuálně dle míry toxicity u pacienta.
Nemalobuněčný karcinom _plic Monoterapie
Doporučená dávka gemcitabinu je 1000 mg/m2 podávaná 30minutovou nitrožilní infuzí. Toto má být opakováno jednou týdně po dobu tří týdnů a poté má následovat jeden týden bez léčby. Tento čtyřtýdenní cyklus je potom opakován. Ke snížení dávek ve všech cyklech nebo u jednoho z cyklů je možno přistoupit individuálně dle míry toxicity u pacienta.
Použití v kombinaci
Doporučená dávka gemcitabinu je 1250 mg/m2 tělesné plochy podávaná 30minutovou nitrožilní infuzí 1. a 8. den cyklu (21 dní). Ke snížení dávek ve všech cyklech nebo u jednoho z cyklů je možno přistoupit individuálně dle míry toxicity u pacienta. Cisplatina byla užita v dávkách 75 - 100 mg/m2 jednou za 3 týdny.
Karcinom prsu Použití v kombinaci
Gemcitabin je v kombinaci s paklitaxelem doporučován ve schématu: paklitaxel (175 mg/ m2) aplikován 1. den ve zhruba tříhodinové intravenózní infuzi následován gemcitabinem (1250 mg/m2) v 30minutové infuzi 1. a 8. den 21denního cyklu. Snížení dávek u všech cyklů nebo u jednoho z cyklů je možno provést individuálně dle míry toxicity u pacienta. Pacienti mají mít před podáním kombinace gemcitabin + paklitaxel absolutní počet granulocytů nejméně 1 500 (x 106/l).
Karcinom ovaria Použití v kombinaci
Doporučená dávka gemcitabinu užívaného v kombinaci s karboplatinou je 1000 mg/m2 podávaná 30minutovou nitrožilní infuzí 1. a 8. den každého 21denního cyklu. Po podání gemcitabinu je 1. den podána karboplatina v dávce potřebné k dosažení plochy pod křivkou (AUC) 4,0 mg/ml/min. Snížení dávek u všech cyklů nebo u jednoho z cyklů je možno provést individuálně dle míry toxicity u pacienta.
Sledování toxicity a úpravy dávky z důvodu toxicity
Úpravy dávky z důvodu nehematologické toxicity
U pacientů užívajících gemcitabin mají být prováděna pravidelná vyšetření a kontroly jaterních a renálních funkcí, aby se zjistila případná nehematologická toxicita. Ke snížení dávek ve všech cyklech nebo u jednoho z cyklů je možno přistoupit individuálně na základě stupně toxicity u pacienta. Obecně platí, že u závažné (stupeň 3 nebo 4) nehematologické toxicity, mimo nauzeu/zvracení, má být terapie gemcitabinem přerušena, nebo mají být sníženy dávky v závislosti na rozhodnutí ošetřujícího lékaře. Další dávky nemají být podány, dokud příznaky toxicity podle mínění lékaře nevymizí.
Pro úpravu dávky cisplatiny, karboplatiny a paklitaxelu podávaných v kombinované terapii viz odpovídající souhrny údajů o přípravku.
Úpravy dávky z důvodu hematologické toxicity Zahájení cyklu
U všech indikací musí být pacientům před každou aplikací provedeno vyšetření počtu trombocytů a granulocytů. Před zahájením cyklu mají pacienti mít absolutní počet granulocytů nejméně 1 500 (x106/l) a počet trombocytů 100 0 00 (x106/l).
V průběhu cyklu
V průběhu cyklu mají být dávky gemcitabinu upraveny podle následující tabulky:
|
Úpravy dávky gemcitabinu v monoterapii nebo v kombinaci s c při léčbě karcinomu močového měchýře, NSCLC a karcinomu |
isplatinou v průběhu cyklu pankreatu | |
|
Absolutní počet granulocytů (x 106/l) |
Počet trombocytů (x 106/l) |
Procento standardní dávky gemcitabinu (%) |
|
> 1 000 a |
> 100 000 |
100 |
|
500-1 000 nebo |
50 000-100 000 |
75 |
|
<500 nebo |
< 50 000 |
Vynechaná dávka* |
*Vynechaná dávka nebude v cyklu podána před dosažením absolutního počtu granulocytů nejméně 500 (x106/l) a počtu trombocytů 50 000 (x106/l).
|
Úpravy dávky gemcitabinu v kombinaci s paklitaxelem v průběhu cyklu při léčbě karcinomu prsu | ||
|
Absolutní počet granulocytů (x 106/l) |
Počet trombocytů (x 106/l) |
Procento standardní dávky gemcitabinu (%) |
|
> 1 200 a |
>75 000 |
100 |
|
1 000- <1 200 nebo |
50 000-75 000 |
75 |
|
700- <1 000 a |
> 50 000 |
50 |
|
<700 nebo |
<50 000 |
Vynechaná dávka* |
*Vynechaná dávka nebude v cyklu podána. Léčba bude zahájena 1.den následujícího cyklu, jakmile absolutní počet granulocytů dosáhne nejméně 1 500 (x106/l) a počet trombocytů100 000 (x106/l).
|
Úpravy dávky gemcitabinu v kombinaci s karboplatinou v průběhu cyklu při léčbě karcinomu ovaria | ||
|
Absolutní počet granulocytů (x 106/1) |
Počet trombocytů (x 106/l) |
Procento standardní dávky gemcitabinu (%) |
|
> 1 500 a |
> 100 000 |
100 |
|
1000-1 500 nebo |
75 000-100 000 |
50 |
|
<1000 nebo |
< 75 000 |
Vynechaná dávka |
*Vynechaná dávka nebude v cyklu podána. Léčba bude zahájena 1. den následujícího cyklu, jakmile absolutní počet granulocytů dosáhne nejméně 1 500 (x106/l) a počet trombocytů100 000 (x106/l).
Úpravy dávky z důvodu hematologické toxicity v následujících cyklech, pro všechny indikace
Dávka gemcitabinu má být snížena na 75% původní dávky v zahajovacím cyklu v případě následujících
hematologických toxicit:
• Absolutní počet granulocytů < 500 x 106/l po dobu více než 5 dnů
• Absolutní počet granulocytů < 100 x 106/l po dobu více než 3 dnů
• Febrilní neutropenie
• Počet trombocytů < 25 0 00 x 106/l
• Odložení cyklu o více než 1 týden z důvodu toxicity
Způsob podání
Gemcitabin je během infuze dobře snášen a může být podáván ambulantně. Obecně platí, že v případě extravazálního podání má být infuze ihned přerušena a opět zahájena aplikací do jiné cévy. Pacienti mají být po podání pečlivě sledováni.
Pokyny pro zředění roztoku viz bod 6.6.
Zvláštní skupiny pacientů
Pacienti s poruchou funkce ledvin nebo jater
Vzhledem k nedostatečným informacím z klinických studií, které by dovolovaly jasné doporučení pro dávkování pacientům s poruchou funkce ledvin nebo jater, má být gemcitabin těmto pacientům podáván se zvýšenou opatrností (viz body 4.4 a 5.2).
Starší pacienti
Gemcitabin byl u pacientů starších 65 let dobře tolerován. Nejsou žádné důkazy o nutnosti jiných úprav dávek pro starší pacienty, než jsou běžně doporučovány pro všechny pacienty (viz bod 5.2).
Pediatrická populace (<18 let)
Užití Gemcitabinu není doporučeno u dětí do věku 18 let, vzhledem k nedostatku údajů o bezpečnosti a účinnosti.
4.3 Kontraindikace
Hypersensitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku uvedenou v bodě 6.1. Kojení (viz bod 4.6).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Bylo prokázáno, že prodloužení doby infuze a zvýšená dávková frekvence zvyšují toxicitu.
Hematologická toxicita
Gemcitabin může utlumit funkci kostní dřeně, což se projevuje leukopenií, trombocytopenií a anemií.
U pacientů užívajících gemcitabin má být před každou dávkou prováděna kontrola počtu trombocytů, leukocytů a granulocytů. Pokud se potvrdí útlum kostní dřeně vyvolaný léčbou, má být zvažována modifikace dávek přípravku nebo přerušení léčby (viz bod 4.2). Myelosuprese je nicméně krátkodobá a obvykle nevede k redukci dávky a jen vzácně vede k přerušení léčby.
Po ukončení léčby gemcitabinem může pokračovat zhoršování krevního obrazu z periferní krve. U pacientů s poškozenou funkcí kostní dřeně má být léčba zahájena se zvýšenou opatrností. Podobně jako u jiné cytotoxické léčby musí být v případě podání gemcitabinu společně s jiným chemoterapeutikem zváženo riziko kumulativní suprese kostní dřeně.
Porucha funkce jater a ledvin
Gemcitabin má být podáván se zvýšenou opatrností pacientům s poruchou funkce jater nebo s poruchou funkce ledvin vzhledem k nedostatečným informacím z klinických studií, které by dovolovaly stanovit jasná doporučení pro dávkování této populaci pacientů (viz bod 4.2).
Podávání gemcitabinu pacientům s metastázami v játrech nebo s hepatitidou, alkoholismem nebo jaterní cirhózou v anamnéze může vést k exacerbaci poruchy funkce jater.
Pravidelně má být prováděna laboratorní kontrola renálních a jaterních funkcí (včetně virologických testů).
Souběžná radioterapie
Souběžná radioterapie (aplikovaná společně nebo <7 dnů od podání gemcitabinu): Byla hlášena toxicita (pro více informací a doporučení pro použití viz bod 4.5).
Vakcinace živou vakcínou
U pacientů léčených gemcitabinem není doporučeno podání vakcíny proti žluté zimnici nebo očkování jinými živými atenuovanými vakcínami (viz bod 4.5).
Nervový systém
Syndrom posteriorní reverzibilní encefalopatie
U pacientů léčených gemcitabinem v monoterapii nebo v kombinaci s jinými chemoterapeutiky byly hlášeny případy syndromu posteriorní reverzibilní encefalopatie (PRES) s potenciálně závažnými následky. U většiny pacientů léčených gemcitabinem s PRES byla hlášena akutní hypertenze a epileptické záchvaty, ale mohou se vyskytnout i jiné příznaky, jako je bolest hlavy, letargie, zmatenost a slepota. V optimálním případě je diagnóza potvrzena magnetickou rezonancí (MRI). PRES je obvykle reversibilní při použití vhodných podpůrných prostředků. Pokud v průběhu léčby dojde k rozvoji PRES, má být léčba gemcitabinem ukončena a je nutno použít podpůrná opatření včetně kontroly krevního tlaku a opatření proti záchvatům.
Kardiovaskulární poruchy
Z důvodu rizika kardiovaskulárních poruch při podávání gemcitabinu musí být věnována zvláštní pozornost pacientům s předchozí anamnézou kardiovaskulárních příhod.
Syndrom kapilárního úniku
Syndrom kapilárního úniku byl hlášen u pacientů, kterým byl podáván gemcitabine v monoterapii nebo v kombinaci s jinými chemoterapeutiky (viz bod 4.8). Tento stav je obvykle léčitelný, pokud je včas rozeznán a vhodně léčen, ale byly hlášeny i fatální případy. Stav je doprovázen systémovou kapilární hyperpermeabilitou, během které tekutina a proteiny z intravaskulárního prostoru unikají do intersticia. Klinické příznaky zahrnují generalizovaný edém, nárůst hmotnosti, hypoalbuminemii, závažnou hypotenzi, akutní poruchu funkce ledvin a plicní edém. Pokud se syndrom kapilárního úniku vyskytne během terapie, má být léčba gemcitabinem přerušena a má být zahájena podpůrná léčba. Syndrom kapilárního úniku se může objevit v pozdějších cyklech a v literatuře byl spojen se syndromem dechové tísně u dospělých.
Plicní poruchy
V souvislosti s léčbou gemcitabinem byl zaznamenán výskyt plicních poruch, někdy závažných (jako je plicní edém, intersticiální pneumonitis nebo syndrom respirační tísně dospělých - ARDS). Etiologie těchto poruch není známa. V těchto případech má být zváženo přerušení léčby gemcitabinem. Včasné zahájení podpůrné léčby může napomoci zmírnění těchto stavů.
Porucha funkce ledvin
Hemolyticko uremický syndrom
U pacientů léčených gemcitabinem byl zřídka (postmarketingová data) zaznamenán klinický nález odpovídající hemolyticko-uremickému syndromu (HUS, viz bod 4.8). HUS je potenciálně život ohrožující porucha. Terapie gemcitabinem má být přerušena při jakýchkoliv prvních známkách mikroangiopatické hemolytické anemie, jako je například rychlý pokles hemoglobinu se současnou trombocytopenií, zvýšení sérových hladin bilirubinu, sérového kreatininu, močoviny v krvi nebo LDH. Renální selhání může být nevratné i po ukončení léčby a může pak být nezbytná dialýza.
Fertilita
Ve studiích fertility způsoboval gemcitabin u myších samců hypospermatogenezi (viz bod 5.3). Z tohoto důvodu má být mužům léčeným gemcitabinem doporučeno odložit otcovství během léčby a po dobu až 6 měsíců po léčbě a z důvodu možné neplodnosti po léčbě gemcitabinem vyhledat před léčbou odbornou pomoc týkající se možnosti uchování spermatu zmrazením (viz bod 4.6).
Sodík
Gemcitabin 200 mg koncentrát pro infuzní roztok obsahuje maximálně 2,4 mg sodíku (<1 mmol) v jedné lahvičce.
Gemcitabin 1 g koncentrát pro infuzní roztok obsahuje maximálně 12,1 mg sodíku (<1 mmol) v jedné lahvičce.
Gemcitabin 2 g koncentrát pro infuzní roztok obsahuje maximálně 24,2 mg sodíku v jedné lahvičce.
Toto musí být bráno v úvahu u pacientů na dietě s omezením sodíku.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Specifické studie interakcí nebyly provedeny (viz bod 5.2).
Radioterapie
Souběžná radioterapie (aplikovaná společně nebo <7 dnů od podání gemcitabinu) - toxicita spojená s multimodální léčbou je závislá na mnoha různých faktorech, mezi které patří velikost dávky gemcitabinu, frekvence podávání gemcitabinu, dávka radiace, plánovaný způsob radioterapie, cílová tkáň a cílový objem. Preklinické a klinické studie prokázaly, že gemcitabin má radiosenzibilizační potenciál. V jedné studii, ve které byl gemcitabin podáván v dávce 1000 mg/m2 souběžně s terapeutickým ozářením hrudníku nepřetržitě po dobu až 6 týdnů pacientům s nemalobuněčným karcinomem plic, byla pozorována významná toxicita v podobě těžké a potenciálně život ohrožující mukozitidy, zejména ezofagitidy a pneumonitidy, a to zejména u pacientů léčených velkými dávkami radioterapie (medián cílového objemu 4795 cm3). Následující studie, jako je studie fáze II u nemalobuněčného karcinomu plic, kde bylo v průběhu 6 týdnů prováděno ozařování hrudníku v dávkách 66 Gy společně se současnou léčbou gemcitabinem (600 mg/m2, čtyřikrát) a cisplatinou (80 mg/m2, dvakrát) naznačily, že společně s radioterapií je možné podávat gemcitabin v nižších dávkách s předpověditelnou toxicitou.
Optimální schéma pro bezpečné podávání gemcitabinu při terapeutickém ozařování nebylo dosud u všech typů nádorů stanoveno.
Oddělená radioterapie (aplikovaná >7 dnů od podání gemcitabinu) - analýzy dat nenaznačují zvýšení toxicity, s výjimkou kožní reakce na záření (radiation recall), pokud je gemcitabin podán více než 7 dnů před ozařováním nebo po něm. Data naznačují, že podávání gemcitabinu může být zahájeno po odeznění akutních účinků ozařování nebo alespoň po jednom týdnu po ozařování.
Radiační poškození cílové tkáně (např. ezofagitida, kolitida a pneumonitida) bylo hlášeno jak ve spojitosti se souběžným podáním gemcitabinu, tak i s odděleným podáním gemcitabinu.
Ostatní
Vzhledem k riziku systémové a případně i letální reakce, zejména u imunosuprimovaných pacientů, se nedoporučuje podávat vakcínu proti žluté zimnici a jiné živé atenuované vakcíny.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Adekvátní údaje o podávání gemcitabinu těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Vzhledem k výsledkům získaným ve studiích na zvířatech a vzhledem k mechanismu účinku gemcitabinu nemá být tento přípravek v těhotenství používán, pokud to není nezbytně nutné. Ženy mají být poučeny o nutnosti vyvarovat se otěhotnění v průběhu léčby gemcitabinem a nutnosti oznámit okamžitě svému lékaři, pokud k těhotenství přesto dojde.
Kojení
Není známo, zda je gemcitabin vylučován do mateřského mléka, a proto nemohou být vyloučeny nežádoucí účinky u kojeného dítěte. Po dobu léčby gemcitabinem musí být kojení přerušeno.
Fertilita
Ve studiích fertility způsoboval gemcitabin u myších samců hypospermatogenezi (viz bod 5.3). Z tohoto důvodu má být mužům léčeným gemcitabinem doporučeno odložit otcovství během léčby a po dobu až 6 měsíců po léčbě a z důvodu možné neplodnosti po léčbě gemcitabinem vyhledat před léčbou odbornou pomoc týkající se možnosti uchování spermatu zmrazením.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Studie hodnotící účinky na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje nebyly provedeny. Ukázalo se však, že gemcitabin způsobuje mírnou až střední ospalost, obzvláště v kombinaci s konzumací alkoholu. Pacienti mají být varováni před řízením motorových vozidel a obsluhováním strojů do doby, než se prokáže, že jim přípravek nezpůsobuje ospalost.
4.8 Nežádoucí účinky
Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky spojené s léčbou gemcitabinem zahrnují: u přibližně 60 % pacientů byla hlášena nauzea se zvracením nebo bez zvracení, zvýšené hodnoty jaterních transamináz (AST/ALT) a alkalické fosfatázy, u přibližně 50 % pacientů proteinurie a hematurie, u 10-40 % pacientů byla hlášena dyspnoe (nejvyšší výskyt u pacientů s plicním nádorem); alergické kožní vyrážky byly hlášeny přibližně u 25 % pacientů a u 10 % pacientů byly spojeny se svěděním.
Frekvence výskytu nežádoucích účinků a jejich závažnost jsou ovlivněny dávkou, rychlostí infúze a intervaly mezi dávkami (viz bod 4.4). Snížení počtu trombocytů, leukocytů a granulocytů patří mezi nežádoucí účinky, které limitují dávku (viz bod 4.2).
Údaje z klinických studií
Frekvence nežádoucích účinků je definována takto: velmi časté (> 1/10), časté (>1/100 a <1/10), méně časté (>1/1 000 a <1/100), vzácné (>1/10 000 a <1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000).
Následující tabulka nežádoucích účinků a frekvence výskytu je založena na údajích z klinických studií. V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.
|
TŘÍDY ORGÁNOVÝCH SYSTÉMŮ |
FREKVENCE VÝSKYTU |
|
Poruchy krve a lymfatického systému |
Velmi časté • leukopenie (neutropenie stupeň 3 = 19,3 %, stupeň 4 = 6 %). Útlum funkce kostní dřeně je obvykle mírný až středně závažný a většinou ovlivňuje počet granulocytů (viz bod 4.2 a 4.4) • trombocytopenie • anemie Časté • febrilní neutropenie Velmi vzácné • trombocytóza |
|
Poruchy imunitního systému |
Velmi vzácné • anafylaktoidní reakce |
|
Poruchy metabolismu a výživy |
v Časté • anorexie |
|
Poruchy nervového systému |
Časté • bolest hlavy • nespavost • ospalost Méně časté • cévní mozková příhoda Velmi vzácné • syndrom posteriorní reversibilní encefalopatie (viz bod 4.4) |
|
Srdeční poruchy |
Méně časté: • arytmie, převážně supraventrikulární povahy • srdeční selhání Vzácné • infarkt myokardu |
|
Cévní poruchy |
Vzácné • klinické známky periferní vaskulitidy a gangrény • hypotenze Velmi vzácné • Syndrom kapilárního úniku (viz bod 4.4) |
|
TŘÍDY ORGÁNOVÝCH SYSTÉMŮ |
FREKVENCE VÝSKYTU |
|
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy |
Velmi časté • dyspnoe - obvykle mírná a rychle ustupující bez nutnosti léčby Časté • kašel • rinitida Méně časté • intersticiální pneumonitida (viz bod 4.4) • bronchospasmus - obvykle mírný a přechodný, ale může vyžadovat parenterální léčbu Vzácné • plicní edém • syndrom dechové tísně u dospělých (viz bod 4.4) |
|
Gastrointestinální poruchy |
Velmi časté • zvracení • nauzea Časté • průjem • stomatitida a ulcerace v ústech • zácpa Velmi vzácné • ischemická kolitida |
|
Poruchy jater a žlučových cest |
Velmi časté • zvýšení hladiny jaterních transamináz (AST a ALT) a alkalické fosfatázy Časté • zvýšená hladina bilirubinu Méně časté • závažná hepatotoxicita, včetně jaterního selhání a smrti Vzácné • zvýšená hladina gama-glutamyl transferázy (GGT) |
|
TŘÍDY ORGÁNOVÝCH SYSTÉMŮ |
FREKVENCE VÝSKYTU |
|
Poruchy kůže a podkožní tkáně |
Velmi časté • alergická kožní reakce často spojená s pruritem • alopecie Časté • svědění • pocení Vzácné • závažné kožní reakce, včetně deskvamace a bulózních kožních výsevů • ulcerace • tvorba puchýřků a boláků • šupinatění kůže Velmi vzácné • toxická epidermální nekrolýza • Stevens-Johnsonův syndrom |
|
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně |
Časté • bolest zad • bolest svalů |
|
Poruchy ledvin a močových cest |
Velmi časté • hematurie • mírná proteinurie Méně časté • renální selhání (viz bod 4.4) • hemolyticko-uremický syndrom (viz bod 4.4) |
|
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace |
Velmi časté • symptomy podobné chřipce - nejčastějšími příznaky jsou horečka, bolest hlavy, zimnice, bolest svalů, slabost a anorexie. Byly hlášeny také kašel, rinitida, malátnost, pocení a problémy se spánkem. • edém/periferní edém - včetně edému obličeje. Edém je obvykle reverzibilní po ukončení léčby Časté • horečka • slabost • zimnice Vzácné • reakce v místě podání - obvykle mírné povahy |
|
Poranění, otravy a procedurální komplikace |
Vzácné • radiační toxicita (viz bod 4.5). • radiační recall |
Použití v kombinaci při léčbě karcinomu prsu
Frekvence výskytu hematologické toxicity stupně 3 a 4, převážně neutropenie, se zvyšuje, pokud je gemcitabin použit v kombinaci s paklitaxelem. Zvýšení těchto nežádoucích účinků však není spojeno se zvýšeným výskytem infekcí nebo krvácivých příhod. Při podání gemcitabinu v kombinaci s paklitaxelem se častěji objevuje únava a febrilní neutropenie. Únava, která není spojena s anemií, obvykle odezní po prvním cyklu.
Nežádoucí účinky stupně 3 a 4 Paklitaxel versus gemcitabin + paklitaxel
|
Počet (%) pacientů | ||||
|
paklitaxel |
gemcitabin + paklitaxel | |||
|
(N=259) |
(N=262) | |||
|
stupeň 3 |
stupeň 4 |
stupeň 3 |
stupeň 4 | |
|
Laboratorní | ||||
|
anemie |
5 (1,9) |
1 (0,4) |
15 (5,7) |
3 (1,1) |
|
trombocytopenie |
0 |
0 |
14 (5,3) |
1 (0,4) |
|
neutropenie |
11 (4,2) |
17 (6,6)* |
82 (31,3) |
45 (17,2)* |
|
Nelaboratorní | ||||
|
febrilní neutropenie |
3 (1,2) |
0 |
12 (4,6) |
1(0,4) |
|
3 (1,2) |
1 (0,4) |
15 (5,7) |
2 (0,8) | |
|
5 (1,9) |
0 |
8 (3,1) |
0 | |
|
motorická neuropatie |
2 (0,8) |
0 |
6 (2,3) |
1(0,4) |
|
senzorická neuropatie |
9 (3,5) |
0 |
14 (5,3) |
1(0,4) |
*neutropenie stupně 4 trvající déle než 7 dnů se projevila u 12,6% pacientů ve skupině kombinované léčby a u 5 % pacientů ve skupině samotného paklitaxelu.
Použití v kombinaci při léčbě karcinomu močového měchýře
Nežádoucí účinky stupně 3 a 4 MVAC versus gemcitabin + cisplatina
|
Počet (%) pacientů | ||||
|
MVAC* (N=196) |
gemcitabin + cisplatina (N=200) | |||
|
stupeň 3 |
stupeň 4 |
stupeň 3 |
stupeň 4 | |
|
Laboratorní | ||||
|
anemie |
30(16) |
4(2) |
47(24) |
7(4) |
|
trombocytopenie |
15(8) |
25(13) |
57(29) |
57(29) |
|
Nelaboratorní | ||||
|
37(19) |
3(2) |
44(22) |
0(0) | |
|
15(8) |
1(1) |
6(3) |
0(0) | |
|
infekce |
19(10) |
10(5) |
4(2) |
1(1) |
|
stomatitida |
34(18) |
8(4) |
2(1) |
0(0) |
* methotrexát, vinblastin, doxorubicin a cisplatina
Použití v kombinaci při léčbě karcinomu ovaria
Nežádoucí účinky stupně 3 a 4 karboplatina versus gemcitabin + karboplatina
|
Počet (%) pacientů | ||||
|
karboplatina (N=174) |
gemcitabin+karboplatina (N=175) | |||
|
stupeň 3 |
stupeň 4 |
stupeň 3 |
stupeň 4 | |
|
Laboratorní | ||||
|
anemie |
10(5,7) |
4(2,3) |
39(22,3) |
9(5,1) |
|
neutropenie |
19(10,9) |
2(1,1) |
73(41,7) |
50(28,6) |
|
trombocytopenie |
18(10,3) |
2(1,1) |
53(30,3) |
8(4,6) |
|
leukopenie |
11(6,3) |
1(0,6) |
84(48,0) |
9(5,1) |
|
Nelaboratorní | ||||
|
krvácení |
0(0,0) |
0(0,0) |
3(1,8) |
(0,0) |
|
febrilní neutropenie |
0(0,0) |
0(0,0) |
2(1,1) |
(0,0) |
|
infekce bez neutropenie |
0(0) |
0(0,0) |
(0,0) |
1(0,6) |
Senzorická neuropatie byla také častější ve skupině kombinované léčby oproti skupině samotné karboplatiny.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Není známo žádné antidotum proti předávkování gemcitabinem. Dávky až 5700 mg/m2 byly podávány intravenózní injekcí během 30 minut každé 2 týdny s klinicky akceptovatelnou toxicitou. Při podezření na předávkování má být u pacientů kontrolován krevní obraz a v případě potřeby zahájena podpůrná léčba.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Cytostatika (analogy pyrimidinu) ATC kód: L01BC05 Cytotoxická aktivita v buněčných kulturách
Gemcitabin vykazuje signifikantní cytotoxický účinek proti různým myším i lidským kulturám nádorových buněk. Vykazuje specifitu vůči buněčnému cyklu, jelikož primárně zabíjí buňky, ve kterých probíhá syntéza DNA (S-fáze), a za určitých podmínek blokuje přechod buněk z G1 do S fáze. In vitro je cytotoxický účinek gemcitabinu závislý na koncentraci a času.
Protinádorový účinek v preklinických modelech
Ve zvířecích modelech nádorů je protinádorová aktivita gemcitabinu závislá na schématu dávkování. Pokud je gemcitabin podáván každý den, je dosaženo vysoké mortality zvířat, ale s minimálním protinádorovým účinkem. Pokud je však gemcitabin podáván každý třetí nebo čtvrtý den, může být podáván v neletálních dávkách se značným protinádorovým účinkem proti širokému spektru nádorů u myší.
Mechanismus účinku
Buněčný metabolismus a mechanismus účinku: Gemcitabin (dFdC) je antimetabolitem pyrimidinu, je metabolizován intracelulárně pomocí nukleotid-kinázy na aktivní difosfát (dFdCDP) a trifosfát (dFdCTP) nukleosid. Cytotoxický účinek gemcitabinu spočívá v inhibici syntézy DNA dvojím mechanismem pomocí dFdCDP a dFdCTP. Nejprve dFdCDP inhibuje ribonukleotid-reduktázu, která je jediná odpovědná za katalýzu reakcí generujících deoxynukleosidtrifosfáty (dCTP) pro syntézu DNA. Inhibice tohoto enzymu pomocí dFdCDP je příčinou snížení koncentrací deoxynukleotidů obecně, v tomto případě především koncentrace dCTP. Za druhé dFdCTP soutěží s dCTP o zařazení do řetězce DNA (autopotenciace).
Podobně může být také malé množství gemcitabinu inkorporováno do RNA. Tím tedy snížená intracelulární koncentrace dCTP potencuje inkorporaci dFdCTP do DNA. DNA polymeráza epsilon není schopna odstraňovat gemcitabin a opravit rostoucí DNA řetězce. Po inkorporaci gemcitabinu do DNA je do rostoucího řetězce DNA připojen ještě jeden nukleotid. Po tomto připojení nastává kompletní inhibice další syntézy DNA (skrytá terminace řetězců). Po inkorporaci do DNA se zdá, že gemcitabin indukuje programovanou buněčnou smrt známou jako apoptóza.
Klinické údaje
Karcinom močového měchýře
Randomizovaná studie fáze III, provedená u 405 pacientů s pokročilým nebo metastazujícím karcinomem z přechodných buněk urotelu, neprokázala rozdíl mezi dvěma léčebnými rameny, gemcitabin/cisplatina oproti methotrexát/vinblastin/adriamycin/cisplatina (MVAC), pokud jde o střední dobu přežití (12,8, respektive 14,8 měsíců, p=0,547), dobu do progrese nemoci (7,4, respektive 7,6 měsíců, p=0,842) a četnost odpovědi na léčbu (49,4%, respektive 45,7%, p=0,512). Kombinace gemcitabinu a cisplatiny měla ovšem lepší profil toxicity oproti MVAC.
Karcinom pankreatu
V randomizované studii fáze III u 126 pacientů s pokročilým nebo metastazujícím karcinomem pankreatu prokázal gemcitabin statisticky významně vyšší poměr klinické odpovědi oproti 5-fluoruracilu (23,8%, respektive 4,8%, p=0,0022). U pacientů léčených gemcitabinem bylo ve srovnání s 5-fluoruracilem také pozorováno statisticky významné prodloužení doby do progrese z 0,9 na 2,3 měsíce (log-rank p<0,0002) a statisticky významné prodloužení střední doby přežití ze 4,4 na 5,7 měsíců (log-rank p<0,0024).
Nemalobuněčný karcinom plic
V randomizované studii fáze III u 522 pacientů s inoperabilním, lokálně pokročilým nebo metastazujícím NSCLC prokázal gemcitabin v kombinaci s cisplatinou statisticky významnou vyšší četnost odpovědi oproti samotné cisplatině (31,0%, respektive 12,0%, p<0,0001). U pacientů léčených gemcitabinem a cisplatinou bylo ve srovnání s pacienty léčenými cisplatinou pozorováno statisticky významné prodloužení doby do progrese z 3,7 na 5,6 měsíců (log-rank p<0,0012) a statisticky významné prodloužení střední doby přežití ze 7,6 na 9,1 měsíců (log-rank p<0,004).
V další randomizované studii fáze III u 135 pacientů s NSCLC ve stadiu IIIB nebo IV byla kombinace gemcitabinu a cisplatiny spojena se statisticky vyšší četností odpovědi na léčbu než kombinace cisplatiny a etoposidu (40,6%, respektive 21,2%, p=0,025). Statisticky významné prodloužení doby do progrese ze 4,3 na 6,9 měsíců (p=0,014) bylo pozorováno u pacientů léčených gemcitabinem a cisplatinou ve srovnání s pacienty léčenými etoposidem a cisplatinou.
V obou studiích byla tolerabilita podobná u obou léčebných ramen.
Karcinom ovaria
V randomizované studii fáze III bylo 356 pacientek s pokročilým epiteliálním karcinomem ovaria relabujícím po 6 a více měsících po ukončené terapii založené na platině randomizováno k léčbě gemcitabinem a karboplatinou (GCb), nebo pouze karboplatinou (Cb). U pacientek léčených GCb bylo ve srovnání s pacientkami léčenými Cb pozorováno statisticky významné prodloužení doby do progrese nemoci z 5,8 na 8,6 měsíců (log-rank p= 0,0038). Rozdíly v četnosti odpovědi 47,2% ve skupině GCb oproti 30,9% u Cb skupiny (p=0,0016) a střední době přežití 18 měsíců (GCb) oproti 17,3 (Cb) (p=0,73) upřednostňují GCb skupinu.
Karcinom prsu
V randomizované studii fáze III u 529 pacientek s inoperabilním, lokálně rekurentním nebo metastazujícím karcinomem prsu relabujícím po adjuvantní nebo neoadjuvantní chemoterapii prokázal gemcitabin v kombinaci s paklitaxelem statisticky významné prodloužení doby do dokumentované progrese nemoci z 3,98 na 6,14 měsíců (log-rank p=0,0002) ve srovnání s paklitaxelem samotným. Po 377 úmrtích byla celková doba přežití 18,6 měsíců u pacientek léčených gemcitabinem a paklitaxelem oproti 15,8 měsícům (log rank p=0,0489, HR 0,82) u pacientek léčených paklitaxelem a celková četnost odpovědi byla 41,4%, respektive 26,2% (p= 0,0002).
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Farmakokinetika gemcitabinu byla zkoumána v sedmi studiích u 353 pacientů. Věkové rozmezí 121 žen a 232 mužů se pohybovalo od 29 do 79 let. Přibližně 45 % z těchto pacientů mělo nemalobuněčný karcinom plic a u 35 % pacientů byl diagnostikovaný karcinom pankreatu. Následující farmakokinetické parametry byly získány na základě dávek pohybujících se od 500 do 2592 mg/m2, které byly podávány infuzí trvající od 0,4 do 1,2 hodin.
Absorpce
Maximální plazmatické koncentrace (získané v průběhu 5 minut po dokončení infuze) se pohybovaly od
3.2 do 45,5 pg/ml. Plazmatické koncentrace nepřeměněné látky po infuzi dávky 1000 mg/m2/30 minut byly větší než 5 pg/ml přibližně 30 minut po ukončení infuze a větší než 0,4 pg/ml po další následující hodinu.
Distribuce
Distribuční objem centrálního kompartmentu byl u žen 12,4 l/m2 a 17,5 l/m2 u mužů (interindividuální variabilita činila 91,9 %). Distribuční objem periferního kompartmentu byl 47,4 l/m2. Objem periferního kompartmentu nebyl citlivý na pohlaví.
Vazba na plazmatické proteiny se ukázala být zanedbatelnou.
Biologický poločas: Pohyboval se v rozmezí od 42 do 94 minut v závislosti na věku a pohlaví. U doporučeného dávkovacího schématu by se eliminace gemcitabinu měla prakticky dokončit v rozmezí 5 až 11 hodin od začátku infuze. Při podání jednou týdně se gemcitabin neakumuluje.
Biotransformace
Gemcitabin je rychle metabolizován prostřednictvím cytidin-deaminázy v játrech, ledvinách, krvi a dalších tkáních. Intracelulární metabolismus gemcitabinu produkuje gemcitabin mono-, di- a trifosfát (dFdCMP, dFdCDP a dFdCTP), ze kterých dFdCDP a dFdCTP jsou považovány za aktivní metabolity. Tyto intracelulární metabolity nebyly nalezeny v plazmě nebo v moči. Primární metabolit 2'-deoxy-2',2'-difluoruridin (dFdU) není aktivní a objevuje se v plazmě a v moči.
Eliminace
Systémová clearance se pohybuje v rozmezí od 29,2 l/hod/m2 do 92,2 l/hod/m2 v závislosti na věku a pohlaví (interindividuální variabilita byla 52,2%). Clearance u žen je nižší přibližně o 25% ve srovnání s hodnotami u mužů. Ačkoliv je clearance vysoká, zdá se, že se u mužů i u žen s věkem snižuje. Při doporučené dávce gemcitabinu 1000 mg/m2 podané jako 30minutová infuze nevyžadují nižší hodnoty clearance u žen nebo mužů snížení dávky gemcitabinu.
Exkrece močí: v nezměněné formě se vyloučí méně než 10 % podané látky.
Renální clearance se pohybovala od 2 do 7 l/hod/m2.
V průběhu týdne následujícího po podání je vyloučeno 92 až 98 % podané dávky gemcitabinu, 99 % močí převážně ve formě dFdU a 1 % dávky je vyloučeno ve stolici.
Kinetika dFdCTP
Tento metabolit může být nalezen v mononukleárních buňkách periferní krve a níže uvedené informace se týkají těchto buněk. Intracelulární koncentrace se zvyšují úměrně dávce gemcitabinu od 35 do 350 mg/m2/30 minut, kdy je dosaženo koncentrací v ustáleném stavu 0,4-5 ůg/ml. Při koncentraci gemcitabinu v plazmě nad 5 ůg/ml se hladiny dFdCTP nezvyšují, což naznačuje, že přeměna je v těchto buňkách saturována.
Eliminační poločas: 0,7 - 12 hodin.
Kinetika dFdU
Maximální plazmatické koncentrace (3-15 minut po ukončení 30minutové infuze, 1000 mg/m2): 28-52 ůg/ml.
Minimální koncentrace v ustáleném stavu po podání jednou týdně: 0,07-1,12 ůg/ml bez zjevné kumulace. Třífázová plazmatická koncentrace v závislosti na času, průměrný eliminační poločas terminální fáze -65 hodin (rozmezí 33 - 84 hodin).
Vznik dFdU z původní látky: 91% - 98%.
Průměrný distribuční objem centrálního kompartmentu: 18 l/m2 (rozmezí 11-22 l/m2).
Průměrný distribuční objem (Vss) v ustáleném stavu: 150 l/m2 (rozmezí 96-228 l/m2).
Tkáňová distribuce: rozsáhlá
Průměrná zdánlivá clearance: 2,5 l/hod/m2 (rozmezí 1-4 l/hod/m2)
Exkrece močí: kompletní
Gemcitabin a paklitaxel v kombinaci
Kombinovaná terapie neovlivňuje farmakokinetické parametry gemcitabinu ani paklitaxelu.
Gemcitabin a karboplatina v kombinaci
Při podání v kombinaci s karboplatinou nebyla farmakokinetika gemcitabinu ovlivněna.
Porucha funkce ledvin
Mírná až středně závažná porucha funkce ledvin (GFR od 30 ml/min do 80 ml/min) nemá žádný stálý významný vliv na farmakokinetiku gemcitabinu.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Ve studiích toxicity po opakovaném podání u myší a psů, trvajících až 6 měsíců, byl hlavním nálezem reverzibilní útlum krvetvorby závisející na dávkovacím schématu a dávce.
Gemcitabin je mutagenní v in vitro testu mutace a v in vivo mikrojadérkovém testu kostní dřeně. Dlouhodobé studie na zvířatech stanovující kancerogenní potenciál gemcitabinu nebyly provedeny.
Ve fertilitních studiích způsoboval gemcitabin u myších samců reverzibilní hypospermatogenezi. Vliv na fertilitu u samic nebyl zjištěn.
Vyhodnocení experimentálních studií na zvířatech prokázalo reprodukční toxicitu, např. vrozené vady a jiné účinky na vývoj embrya a plodu, na průběh březosti nebo peri- a postnatální vývoj.
FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.
6.1 Seznam pomocných látek
Voda na injekci
Roztok kyseliny chlorovodíkové 1 mol/l (k úpravě pH)
Roztok hydroxidu sodného 1 mol/l (k úpravě pH)
6.2 Inkompatibility
Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch, které jsou uvedeny v bodě 6.6.
6.3 Doba použitelnosti
Neotevřená lahvička: 18 měsíců
Stabilita po otevření:
Po naředění byla chemická a fyzikální stabilita prokázána po dobu:
|
Rozpouštědlo |
Cílová koncentrace |
Podmínky uchování |
Časové období |
|
0,9% roztok chloridu sodného na infuze |
0,1 mg/ml a 26 mg/ml |
2-8 °C v nepřítomnosti světla v infuzních vacích neobsahujících PVC (polyolefíny) |
84 dnů |
|
0,9% roztok chloridu sodného na infuze |
0,1 mg/ml a 26 mg/ml |
2-8 °C v nepřítomnosti světla v PVC infuzních vacích |
24 hodin |
|
0,9% roztok chloridu sodného na infuze |
0,1 mg/ml a 26 mg/ml |
25 °C za normálních světelných podmínek v PVC infuzních vacích |
24 hodin |
|
5% roztok glukosy na infuze |
0,1 mg/ml a 26 mg/ml |
25 °C za normálních světelných podmínek v PVC infuzních vacích |
24 hodin |
Z mikrobiologického hlediska má být infuzní roztok použit okamžitě. Není-li použit okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku před použitím jsou v odpovědnosti uživatele a normálně by tato doba neměla být delší než 24 hodin při teplotě 2 až 8 °C, pokud rekonstituce/ředění neproběhlo za kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte v chladničce (2 až 8 °C).
Podmínky uchovávání po naředění přípravku viz bod 6.3
6.5 Druh obalu a obsah balení
200 mg/5,3 ml: 10 ml injekční lahvička z bezbarvého skla typu I uzavřená chlorobutylovou zátkou s hliníkovým uzávěrem a flip-off krytem.
Jedna lahvička 200 mg balení obsahuje 5,3 ml koncentrátu. Balení obsahuje 1 lahvičku.
1 g/26,3 ml:
30 ml lahvička z bezbarvého skla typu I uzavřená chlorobutylovou zátkou s hliníkovým uzávěrem a flip-off krytem.
Jedna lahvička 1 g balení obsahuje 26,3 ml koncentrátu. Balení obsahuje 1 lahvičku.
2 g/52,6 ml:
100 ml lahvička z bezbarvého skla typu I uzavřená chlorobutylovou zátkou s hliníkovým uzávěrem a flip-off krytem.
Jedna lahvička 2 g balení obsahuje 52,6 ml koncentrátu. Balení obsahuje 1 lahvičku.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Zacházení s přípravkem
Při přípravě a manipulaci s infuzním roztokem mají být dodržovány běžné bezpečnostní zásady pro práci s cytostatiky. S infuzním roztokem by se mělo pracovat v bezpečnostním boxu, je nutno použít ochranný oděv a rukavice. Není-li bezpečnostní box k dispozici, ochranné prostředky musejí být doplněny o masku a brýle.
Pokud se dostane přípravek do kontaktu s okem, může způsobit vážné podráždění. Postižené oko ihned důkladně vypláchněte vodou. Pokud podráždění přetrvává, kontaktujte lékaře. Pokud dojde ke kontaktu roztoku s kůží, důkladně ji opláchněte vodou.
Instrukce pro zředění
K přípravě roztoku gemcitabinu je schválen 9 mg/ml roztok chloridu sodného (0,9 %) (bez konzervačních látek).
1. Při ředění gemcitabinu k intravenózní infuzi dodržujte aseptickou techniku.
2. U parenterálně podávaných léčivých přípravků musí být provedena před podáním vizuální kontrola nepřítomnosti sraženin a změn barvy. Pokud jsou nalezeny sraženiny, přípravek nepoužívejte.
3. Všechen nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Hospira UK Limited, Horizon Honey Lane, Hurley, Maidenhead, SL6 6RJ, Velká Británie
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
44/215/11-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 16.3.2011
10. DATUM REVIZE TEXTU 14.3.2016
17