Sp. zn. sukls109373/2015

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Dacepton 5 mg/ml infuzní roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

1 ml obsahuje apomorphini hydrochloridum hemihydricum 5 mg

20 ml obsahuje apomorphini hydrochloridum hemihydricum 100 mg

Pomocné látky se známým účinkem:

Disiřičitan sodný (E223) 1 mg v 1 ml Chlorid sodný 8 mg v 1 ml

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1

3. LÉKOVÁ FORMA

Infuzní roztok

Čirý a bezbarvý až nažloutlý roztok, prostý viditelných částic pH 3,3 - 4,0.

4.    KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Léčba motorických fluktuací (fenomén „on-off") u pacientů s Parkinsonovou chorobou, která není dostatečně kontrolovaná pomocí perorálně podávaných antiparkinsonik.

4.2    Dávkování a způsob podání

Výběr pacientů vhodných k léčbě přípravkem Dacepton 5 mg/ml infuzní roztok:

Pacienti vybraní k léčbě přípravkem Dacepton 5 mg/ml infuzní roztok mají být schopni rozeznat nástup „off“ příznaků a mají být schopni aplikovat si injekci sami nebo mít zodpovědného pečovatele, který je schopen aplikovat jim injekci, když je to třeba.

Je nezbytné, aby pacientovi byl nejprve nasazen domperidon, obvykle 20 mg třikrát denně, minimálně dva dny před zahájením léčby.

Apomorfin se nasazuje v kontrolovaném prostředí specializované kliniky. Pacient má být pod dohledem lékaře se zkušenostmi v léčbě Parkinsonovy choroby (např. neurologa). Léčba pacienta levodopou, s agonisty dopaminu nebo bez nich, by měla být optimalizována před zahájením léčby přípravkem Dacepton 5 mg/ml infuzní roztok.

Dospělí

Dacepton 5 mg/ml infuzní roztok je předem naředěná injekční lahvička určená k subkutánnímu podání bez dalšího ředění. Přípravek se podává kontinuální subkutánní infuzí pomocí minipumpy a/nebo injektomatu (viz bod 6.6). Není určen pro přerušovanou injekci.

Apomorfin se nesmí používat intravenózně.

Nepoužívejte roztok, pokud zezelenal. Roztok se musí před použitím vizuálně zkontrolovat. Používat se smí pouze čirý, bezbarvý až nažloutlý roztok bez přítomnosti částic.

Dávkování

Kontinuální infuze

U pacientů, u kterých byla dobrá odpověď v „on“ periodě během úvodní fáze léčby apomorfinem, ale jejichž celková kontrola je při aplikaci přerušovaných injekcí nadále neuspokojivá, nebo kteří vyžadují mnohé a časté injekce (více než 10 denně), může být zahájena léčba kontinuální subkutánní infuzí pomocí minipumpy a/nebo injektomatu, nebo na ni mohou být převedeni, a to následovně:

O tom, která minipumpa a/nebo injektomat se použije, stejně jako o požadovaném nastavení dávky rozhodne lékař v souladu s konkrétními potřebami pacienta.

Stanovení prahové dávky

Prahová dávka pro kontinuální infuzi se stanovuje následovně: Kontinuální infuze se zahájí rychlostí 1 mg hemihydrátu apomorfin-hydrochloridu (0,2 ml) za hodinu, a pak se zvýší každý den podle individuální odpovědi. Zvyšování rychlosti infuze nemá překročit 0,5 mg v intervalech minimálně 4 hodiny. Rychlost infuze za hodinu se má pohybovat mezi 1 mg až 4 mg (0,2 ml až 0,8 ml), což je ekvivalent 0,014 - 0,06 mg/kg/hodinu. Infuze se podávají pouze v době bdění. Pokud nemá pacient závážné problémy v noci, 24hodinové infuze se nedoporučují. Nezdá se, že by se objevila tolerance léčby, pokud je noční perioda bez léčby minimálně 4 hodiny. V každém případě se má místo aplikace infuze měnit každých 12 hodin.

U některých pacientů může být nutné doplňovat kontinuální infuzi občasnými bolusovými dávkami podle potřeby a podle pokynů lékaře.

Během kontinuální infuze je možné zvážit snížení dávky jiných agonistů dopaminu.

Stanovení léčby

Změny v dávkování j e možné provést podle odpovědi pacienta.

Optimální dávka hemihydrátu apomorfin-hydrochloridu se u jednotlivých pacientů liší, ale pokud je jednou stanovena, zůstává u každého pacienta relativně stálá.

Opatření při kontinuální léčbě

Denní dávka přípravku Dacepton 5 mg/ml infuzní roztok se velmi liší mezi jednotlivými pacienty, obvykle se pohybuje v rozmezí 3-30 mg.

Doporučuje se, aby celková denní dávka hemihydrátu apomorfin-hydrochloridu nepřekračovala 100 mg.

V klinických studiích bylo obvykle možné provést určité snížení dávky levodopy; tento účinek se u pacientů výrazně liší a musí být pečlivě řízen zkušeným lékařem.

Poté, co byla stanovena dávka, léčba domperidonem může být u některých pacientů postupně snížena, ale jen u malého počtu pacientů úspěšně eliminována bez zvracení nebo hypotenze.

Pediatrická populace

Dacepton 5 mg/ml infuzní roztok je kontraindikován u dětí a dospívajících mladších 18 let (viz bod 4.3).

Starší osoby

Starší osoby jsou dobře zastoupeny v populaci pacientů s Parkinsonovou chorobou a představují vysoké procento osob, které jsou subjekty klinických hodnocení apomorfinu. Léčba starších pacientů apomorfinem se nelišila od mladších pacientů. Nicméně při zahájení léčby u starších pacientů se doporučuje zvláštní pozornost z důvodu rizika posturální hypotenze.

Porucha funkce ledvin

U pacientů s poruchou funkce ledvin je možno postupovat podle dávkovacího režimu podobného tomu, který se doporučuje u dospělých a starších pacientů (viz bod 4.4).

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoliv pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

U pacientů s respirační depresí, demencí, psychotickými onemocněními nebo jaterní nedostatečností.

Léčba hemihydrátem apomorfin-hydrochloridu nesmí být podávána pacientům, u kterých je v „on“ periodě odpověď na levodopu narušena závážnou dyskinezí nebo dystonií.

Dacepton 5 mg/ml infuzní roztok je kontraindikován u dětí a dospívajících mladších 18 let.

4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití

Hemihydrát apomorfin-hydrochloridu se má podávat obezřetně pacientům s onemocněním ledvin, plic nebo kardiovaskulárním onemocněním a osobám, které jsou náchylné k nauzee a zvracení.

Zvláštní pozornost se doporučuje v zahajovací fázi léčby u starších a/nebo oslabených pacientů.

Protože apomorfin může způsobovat hypotenzi, a to i při premedikaci domperidonem, je třeba věnovat pozornost pacientům, u kterých se dříve projevila srdeční choroba, nebo pacientům, kteří užívají vazoaktivní léčivé přípravky, jako jsou antihypertenziva, a zvláště pacientům, u kterých se dříve projevila posturální hypotenze.

Protože apomorfin může zejména ve vysoké dávce prodlužovat QT interval, je třeba věnovat pozornost pacientům, u kterých je riziko arytmie torsade de pointes.

Apomorfin je spoj ován s lokálními subkutánními účinky. Tyto mohou být někdy sníženy střídáním míst vpichu nebo případně použitím ultrazvuku (je-li k dispozici), aby se vyloučila místa, kde se vyskytují uzlíky nebo zatvrdnutí.

U pacientů léčených apomorfmem byla hlášena hemolytická anémie a trombocytopenie. V pravidelných intervalech je nutné provádět hematologické testy jako u levodopy, když je podávána současně s apomorfmem.

Doporučuje se opatrnost při kombinování apomorfinu s jinými léčivými přípravky, zejména s těmi, které mají úzké terapeutické rozmezí (viz bod 4.5).

U mnoha pacientů s pokročilou Parkinsonovou chorobou se vyskytují neuropsychiatrické problémy. Existují důkazy o tom, že u některých pacientů může apomorfin neuropsychiatrické potíže zhoršit. Pokud se apomorfin používá u těchto pacientů, je třeba jim věnovat zvláštní péči.

Apomorfin je spojován s ospalostí a epizodami náhlého usnutí, zejména u pacientů s Parkinsonovou chorobou. Pacienti musí být o tomto informováni a musí být upozorněni, aby byli během léčby apomorfmem zvláště opatrní, když řídí dopravní prostředky nebo obsluhují stroje. Pacienti, u kterých se vyskytla ospalost a/nebo epizoda náhlého usnutí, nesmí řídit ani obsluhovat stroje. Mimo to je možné zvážit snížení dávky nebo ukončení léčby.

Impulzivní poruchy

Pacienti by měli být pravidelně monitorováni z důvodu možnosti rozvoje impulzivních poruch. Pacienti a jejich ošetřovatelé by měli být upozorněni, že u pacientů léčených agonisty dopaminu včetně apomorfinu se mohou rozvinout symptomy impulzivních poruch včetně patologického hráčství, zvýšeného libida, hypersexuality, nutkavého utrácení nebo nakupování, záchvatovitého a nutkavého přejídání. Pokud se tyto příznaky objeví, mělo by se zvážit snížení dávky nebo postupné vysazení přípravku.

Dacepton 5 mg/ml infuzní roztok obsahuje disiřičitan sodný, který může vzácně způsobit závážné hypersenzitivní reakce a bronchospasmus.

Dacepton 5 mg/ml infuzní roztok obsahuje 3,4 mg sodíku v 1 ml. To musí vzít v úvahu pacienti držící dietu s kontrolovaným příjmem sodíku.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Pacienti vybraní k léčbě hemihydrátem apomorfin hydrochloridu budou téměř určitě současně užívat další léky k léčbě Parkinsonovy choroby. V počátečních fázích léčby hemihydrátem apomorfin hydrochloridu by se měly u pacienta monitorovat neobvyklé nežádoucí účinky nebo známky potenciace účinku.

Neuroleptické léčivé přípravky mohou mít antagonistický účinek, pokud se používají s apomorfmem. Existuje potenciální interakce mezi klozapinem a apomorfinem, nicméně klozapin lze také použít ke snížení příznaků neuropsychiatrických komplikací.

Pokud mají být neuroleptické léčivé přípravky použity u pacientů s Parkinsonovou chorobou, kteří se léčí agonisty dopaminu, je možné zvážit postupné snížení dávky apomorfinu, kdy se aplikace provádí minipumpou a/nebo injektomatem (vzácně byly hlášeny příznaky naznačující neuroleptický maligní syndrom u okamžitého vysazení dopaminergní léčby).

Možné účinky apomorfinu na plazmatické koncentrace jiných léčivých přípravků nebyly hodnoceny. Proto se doporučuje opatrnost při kombinování apomorfinu s jinými léčivými přípravky, zejména s těmi, které mají úzké terapeutické rozmezí.

Antihypertenziva a přípravky k léčbě srdečních onemocnění

I při současném podávání domperidonu může apomorfin potencovat antihypertenzní účinky těchto léčivých přípravků (viz bod 4.4).

Doporučuje se vyhnout se podávání apomorfinu s jinými léky, u kterých je známo, že prodlužují QT interval.

4.6    Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

S použitím apomorfinu u těhotných žen nejsou žádné zkušenosti.

Studie reprodukce u zvířat nenaznačují žádné teratogenní účinky, ale dávky podávané potkanům, které jsou toxické pro matku, mohou vést k selhání dýchání novorozeného mláděte. Potenciální riziko u člověka není známé. Viz bod 5.3.

Dacepton 5 mg/ml infuzní roztok se nemá používat během těhotenství, pokud to není zcela nezbytné.

Kojení

Není známo, zda se apomorfin vylučuje do mateřského mléka. Rozhodnutí, zda pokračovat/přerušit kojení nebo pokračovat/přerušit léčbu přípravkem Dacepton 5 mg/ml infuzní roztok by se mělo provést s ohledem na prospěch kojení pro dítě a prospěch přípravku Dacepton 5 mg/ml infuzní roztok pro ženu.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Hemihydrát apomorfin hydrochloridu má malý nebo střední vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje.

Pacienti léčení apomorfinem, u kterých se vyskytne ospalost a/nebo epizody náhlého usnutí, musí být informováni, že nesmí řídit ani se zapojovat do činností (např. obsluha strojů), u kterých jejich narušená bdělost může představovat riziko závažného zranění nebo úmrtí pro ně samotné nebo pro jiné osoby, dokud tyto opakující se epizody a ospalost neodezní (viz také bod 4.4).

4.8    Nežádoucí účinky

Velmi časté	(>1/10)
Časté:	(>1/100 až <1/10)
Méně časté:	(>1/1 000 až <1/100)
Vzácné:	(>1/10 000 až <1/1 000)
Velmi vzácné:	(>1/10 000)
Není známo:	(z dostupných údajů nelze určit)

Poruchy krve a lymfatického systému	Méně časté: U pacientů léčených apomorfinem byla hlášena hemolytická anémie a trombocytopenie. Vzácné: Eozinofilie se během léčby hemihydrátem apomorfin hydrochloridu objevila vzácně.
Poruchy imunitního systému	Vzácné: V důsledku přítomnosti disiřičitanu sodného se mohou objevit alergické reakce (včetně anafylaxe a bronchospasmu).
Psychiatrické poruchy	Časté: U pacientů s Parkinsonovou chorobou jsou neuropsychiatrické poruchy časté. Dacepton 5 mg/ml infuzní roztok se má u těchto pacientů používat se zvláštní opatrností. Během léčby hemihydrátem apomorfin hydrochloridu se vyskytly neuropsychiatrické poruchy (včetně přechodné mírné zmatenosti a zrakových halucinací).

	Není známo: Impulzivní poruchy: U pacientů léčených agonisty dopaminu včetně apomorfinu se mohou rozvinout symptomy jako patologické hráčství, zvýšené libido, hypersexualita, nutkavé utrácení nebo nakupování a záchvatovité a nutkavé přejídání (viz bod 4.4).
Poruchy nervového systému	Časté: Při zahájení léčby se může objevit přechodná sedace s každou dávkou hemihydrátu apomorfin hydrochloridu; ta obvykle pomine během prvních několika týdnů. Apomorfin je spojován s ospalostí. Byla také hlášena závrať/točení hlavy. Méně časté: Apomorfin může vyvolat dyskinezi během „on“ periody, která může být v některých případech závažná, a u několika pacientů může vést k přerušení léčby. Apomorfin je spojován s epizodami náhlého usínání. Viz bod 4.4.
Cévní poruchy	Méně časté: Posturální hypotenze se objevuje zřídka a je obvykle přechodná (viz bod 4.4)
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy	Časté: U léčby apomorfinem bylo hlášeno zívání Méně časté: Byly hlášeny dýchací potíže.
Gastrointestinální poruchy	Časté: Nauzea a zvracení, zejména při prvním zahájení léčby apomorfinem, obvykle v důsledku toho, že nebyl nasazen domperidon (viz bod 4.2).
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Méně časté: Byly hlášeny lokální a generalizované vyrážky.
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Velmi časté: U většiny pacientů se objeví reakce v místě vpichu, zejména při kontinuálním podávání. Ty mohou zahrnovat subkutánní uzlíky, zatvrdliny, zarudnutí, citlivost a panikulitidu. Mohou se objevit různé jiné lokální reakce (jako je podráždění, svědění, podlitina a bolest). Méně časté: Byla hlášena nekróza a ulcerace v místě vpichu. Není známo: Byl hlášen periferní edém.
Vyšetření	Méně časté: U pacientů léčených apomorfinem byl hlášen pozitivní Coombsův test.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to

pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,

aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na

Státní ústav pro kontrolu léčiv

Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Existují malé klinické zkušenosti s předávkováním apomorfinem touto cestou podání. Příznaky předávkování mohou být léčeny empiricky, jak je navrženo níže:

Nadměrní zvracení lze léčit domperidonem.

Respirační depresi lze léčit naloxonem.

Hypotenze: je třeba podniknout přiměřená opatření, např. uložit pacienta na lůžko a zvednout dolní končetiny.

Bradykardii lze léčit atropinem.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1    Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antiparkinsonikum, agonisté dopaminu, ATC kód: N04B C07 Mechanismus účinku

Apomorfin je přímý stimulant dopaminových receptorů a ačkoli má vlastnosti agonistů receptorů D1 i D2, nemá stejné transportní ani metabolické cesty jako levodopa.

Ačkoliv u intaktních experimentálních zvířat podávání apomorfinu potlačuje výskyt výbojů nigrostriatálních buněk a při nízké dávce bylo zjištěno snížení lokomoční aktivity (soudí se, že představuje presynaptickou inhibici endogenního uvolňování dopaminu), jeho vlivy na poruchu hybnosti u Parkinsonovy choroby jsou pravděpodobně zprostředkovány na postsynaptických receptorových místech. Tento dvoufázový účinek lze také pozorovat u člověka.

5.2    Farmakokinetické vlastnosti

Po subkutánní injekci apomorfinu je možné jeho osud popsat dvoukompartmentovým modelem, kdy poločas distribuce je 5 (±1,1) minut a poločas eliminace 33 (±3,9) minut. Klinická odpověď dobře koreluje s hladinami apomorfinu v mozkomíšním moku; distribuce léčivé látky je nejlépe popsána dvoukompartmentovým modelem. Apomorfin se rychle a zcela absorbuje ze subkutánní tkáně, což koreluje s rychlým nástupem klinických účinků (4-12 minut), a krátké trvání klinického účinku léčivé látky (asi 1 hodina) se vysvětluje její rychlou clearance. Metabolismus apomorfinu probíhá formou glukuronidace a sulfonizace na minimálně deset procent celkového množství; jiné cesty nebyly popsány.

5.3    Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Studie subkutánní toxicity opakované dávky neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka, kromě informací, které jsou uvedeny v jiných bodech tohoto souhrnu údajů o přípravku.

In vitro studie genotoxicity prokázaly mutagenní a klastogenní účinky, které jsou nejpravděpodobněji důsledkem produktů oxidace apomorfinu. Apomorfin však nebyl genotoxický v provedených studiích in vivo.

Účinek apomorfinu na reprodukci byl zkoumán u potkanů. Apomorfin nebyl u tohoto živočišného druhu teratogenní, ale bylo zjištěno, že dávky, které jsou toxické pro matku, mohou způsobit ztrátu mateřské péče a dechové selhání nově narozených mláďat.

Nebyly provedeny žádné studie kancerogenity.

FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

Seznam pomocných látek

Disiřičitan sodný (E223)

Chlorid sodný

Kyselina chlorovodíková (k úpravě pH)

Voda na injekci

6.2    Inkompatibility

Studie kompatibility nejsou k dispozici, a proto nesmí být tento léčivý přípravek mísen s jinými léčivými přípravky..

6.3    Doba použitelnosti

V uzavřeném stavu: 30 měsíců

Po otevření a naplnění léčivého přípravku do stříkaček připojených k infuzním sadám: chemická a fyzikální stabilita přípravku po otevření před použitím byla prokázána na dobu 7 dnů při teplotě 25 °C. Z mikrobiologického hlediska, pokud způsob otevření a dalšího zpracování nevyloučí riziko mikrobiální kontaminace, přípravek má být použít okamžitě. Není-li použit okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku před použitím jsou v odpovědnosti uživatele.

Pouze na jedno použití.

Jakýkoliv nevyužitý obsah zlikvidujte

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte injekční lahvičky ve vnějším obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Chraňte před chladem nebo mrazem.

Podmínky uchovávání tohoto léčivého přípravku po jeho prvním otevření jsou uvedeny v bodě 6.3

6.5    Druh obalu a velikost balení

Čiré skleněné injekční lahvičky s bromobutylovým uzávěrem a odklápěcím víčkem, obsahující 20 ml infuzního roztoku, v balení po 1 nebo 5 lahvičkách.

Skupinová balení: 5 x 1, 10 x 1, 30 x 1, 2 x 5 a 6 x 5 injekčních lahviček

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení

6.6    Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Nepoužívejte, pokud roztok zezelenal.

Roztok se musí před použitím vizuálně zkontrolovat. Používají se pouze čiré a bezbarvé až nažloutlé roztoky bez částic v nepoškozených nádobách.

Pouze na jedno použití. Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

Kontinuální infuze a použití minipumpy a/nebo injektomatu

O tom, která minipumpa nebo injektomat se použije, stejně jako o nastavení potřebné dávky rozhodne lékař v souladu s konkrétními potřebami pacienta.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

EVER Neuro Pharma GmbH Oberburgau 3 4866 Unterach Rakousko

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

27/130/14-C

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

30.7.2014

10.    DATUM REVIZE TEXTU

8.8.2015

9