Dacepton 10 Mg/Ml

Sp. zn. sukls97452/2014

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Dacepton 10 mg/ml, injekční/infuzní roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

1 ml injekčního/infuzního roztoku obsahuje apomorfini hydrochloridum hemihydricum 10 mg.

5 ml injekčního/infuzního roztoku obsahuje apomorfini hydrochloridum hemihydricum 50 mg.

Pomocná látka:

Disiřičitan sodný (E223) 1 mg/ml

Úplný seznam pomocných látek, viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční/infuzní roztok

Roztok je čirý a bezbarvý nebo téměř bezbarvý až nažloutlý, prakticky bez viditelných částic.

pH v rozmezí 3,0 - 4,0.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Léčba omezujících motorických výkyvů (fenomén „on-off“) u pacientů s Parkinsonovou chorobou, které přetrvávají navzdory individuálně titrované léčbě levodopou (s inhibitorem periferní dekarboxylázy) a/nebo jinými dopaminovými agonisty.

4.2 Dávkování a způsob podání

Výběr pacientů vhodných pro injekce přípravku Dacepton 10 mg/ml:

Pacienti vybraní pro léčbu přípravkem Dacepton 10 mg/ml by měli být schopni rozpoznat začátek svých „off“ symptomů a měli by být schopni sami si podat injekci nebo by měli mít k dispozici pečovatele, který jim v případě potřeby injekci podá.

Je nezbytně nutné, aby již pacient užíval domperidon, obvykle 20 mg třikrát denně nejméně po dobu dvou dnů před zahájením léčby.

Léčba apomorfinem by měla být zahájena v kontrolovaném prostředí specializované kliniky. Na pacienta by měl dohlížet lékař se zkušenostmi s léčbou Parkinsonovy choroby (např. neurolog). Před zahájením léčby přípravkem Dacepton 10 mg/ml je nutné optimalizovat pacientovu léčbu levodopou, s dopaminovými agonisty nebo bez nich.

Dospělí

Podávání

Dacepton 10 mg/ml je určen k subkutánnímu podání pouze intermitentní bolusovou injekcí.

Dacepton 10 mg/ml se také může podávat kontinuální subkutánní infuzí pomocí minipumpy a/nebo injekčního dávkovače (viz bod 6.6).

Apomorfin se nesmí podávat intravenózní cestou.

Nepoužívejte roztok, pokud dostal zelenou barvu. Před použitím je nutné roztok vizuálně zkontrolovat. Používat se může pouze čirý a bezbarvý roztok bez pevných částeček.

Určení prahové dávky

Vhodná dávka pro každého pacienta se určuje pomocí přírůstkových rozpisů dávkování. Navrhuje se následující rozpis:

1 mg apomorfin-hydrochloridu (0,1 ml), tj. přibližně 15-20 mikrogramů/kg, je možné podat subkutánní injekcí v průběhu hypokinetického neboli „off“ období a v následujících 30 minutách se u pacienta sleduje motorická odpověď.

Nedostaví-li se žádná nebo dostaví-li se neadekvátní odpověď, je možné podat subkutánní injekci 2 mg apomorfin-hydrochloridu (0,2 ml) a adekvátní odpověď se u pacienta sleduje dalších 30 minut.

Dávkování je možné zvýšit postupně se zvyšujícími injekcemi s nejméně čtařicetiminutovým intervalem mezi následujícími injekcemi, a to do doby, než se dostaví uspokojivá motorická odpověď.

Nastavení léčby

Jakmile je určena vhodná dávka, je možné v případě prvních známek „off“ epizody podat jednu subkutánní injekci do oblasti podbřišku nebo vnější části stehna. Nelze vyloučit, že se může absorpce u různých míst vpichu u jednotlivého pacienta lišit. Proto je následně nutné pacienta po dobu jedné hodiny sledovat, aby se zhodnotila kvalita jeho odpovědi na léčbu. V závislosti na odpovědi pacienta je možné dávkování upravit.

Optimální dávka apomorfin-hydrochloridu se u jednotlivých pacientů liší, ale jakmile je nastavena, zůstává u každého pacienta relativně konstantní.

Upozornění pro pokračující léčbu

Denní dávka přípravku Dacepton 10 mg/ml se u pacientů výrazně liší, obvykle v rozmezí od 3 do 30 mg, a podává se jako 1 až 10 injekcí a někdy až 12 jednotlivých injekcí za den.

Doporučuje se, aby celková denní dávka apomorfin-hydrochloridu nepřekročila 100 mg a aby jednotlivé bolusové injekce nepřekročily 10 mg za hodinu.

V klinických studiích bylo obvykle možné provést určité snížení dávky levodopy; tento účinek se u jednotlivých pacientů výrazně liší a musí mu věnovat pozornost zkušený lékař.

Jakmile je léčba nastavena, může se u některých pacientů léčba domperidonem postupně zredukovat. Ovšem úspěšně ji eliminovat bez zvracení a hypotenze je možné pouze u malého počtu pacientů.

Kontinuální infuze

Pacienti, kteří v zahajovací fázi vykázali dobrou odpověď v „on“ období na léčbu apomorfinem, ale jejichž celková kontrola při použití intermitentních injekcí zůstává nedostatečná, nebo kteří vyžadují vysoký počet často podávaných injekcí (více než 10 denně), mohou zahájit nebo přejít na kontinuální subkutánní infuzi pomocí minipumpy a/nebo injekčního dávkovače, a to následovně:

Kontinuální infuze se zahajuje rychlostí 1 mg apomorfin-hydrochloridu (0,1 ml) za hodinu a poté se zvyšuje podle individuální odpovědi. Zvýšení rychlosti infuze by nemělo překročit 0,5 mg za hodinu v intervalech minimálně 4 hodiny. Rychlosti infuze za hodinu se mohou pohybovat mezi 1 mg a 4 mg (0,1 ml a 0,4 ml), což odpovídá 0,015 - 0,06 mg/kg/hod. Infuze by se měly podávat pouze během dne. Pokud pacient v noci nezaznamenává problémy, 24hodinové infuze se nedoporučují. K toleranci léčby nedochází, neboť v noci je přestávka bez léčby v délce minimálně 4 hodin. V každém případě je nutné místo infuze každých 12 hodin měnit.

U pacientů může být nutné podle potřeby a podle pokynů jejich lékaře doplnit kontinuální infuzi intermitentními bolusovými podpůrnými dávkami.

V průběhu kontinuální infuze je možné zvážit snížení dávkování jiných dopaminových agonistů.

Děti a dospívající

Dacepton 10 mg/ml je kontraindikován u dětí a dospívajících do 18 let věku (viz bod 4.3).

Starší osoby

Starší osoby jsou v populaci pacientů s Parkinsonovou chorobou výrazně zastoupeny a tvoří velkou část subjektů studovaných v klinických studiích Daceptonu 10 mg/ml. Řízení léčby starších pacientů přípravkem Dacepton 10 mg/ml se od řízení léčby u mladších pacientů neliší. Doporučuje se však zvláštní opatrnost při zahajování léčby u starších pacientů, protože existuje riziko posturální hypotenze.

Zhoršená funkce ledvin

U pacientů se zhoršenou funkcí ledvin je možné postupovat podle rozpisu dávkování podobného doporučenému rozpisu u dospělých a starších osob (viz bod 4.4).

4.3 Kontraindikace

U pacientů s respirační depresí, demencí, psychotickými onemocněními nebo poruchou funkce jater.

Apomorfin hydrochlorid není vhodný pro pacienty, kteří mají „on“ odpověď na levodopu, kterou narušuje závažná dyskineze nebo dystonie.

Přípravek Dacepton 10 mg/ml by se neměl podávat pacientům se známou přecitlivělostí na apomorfin nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku.

Dacepton 10 mg/ml je kontraindikován u dětí a dospívajících do 18 let věku.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Apomorfin hydrochlorid je nutné podávat s opatrností pacientům s ledvinovým, plicním nebo kardiovaskulárním onemocněním a osobám náchylným k nauzee a zvracení.

Zvláštní opatrnost se doporučuje při zahajování léčby u starších a/nebo oslabených pacientů.

Jelikož apomorfin může způsobovat hypotenzi, a to i při podávání s předchozí léčbou domperidonem, je nutné postupovat s opatrností u pacientů s dřívějším srdečním onemocněním nebo u pacientů užívajících vazoaktivní léčivé přípravky, jako například antihypertenziva, a především pak u pacientů s dřívější posturální hypotenzí.

Jelikož apomorfin, především při vysoké dávce, může mít potenciál prodlužovat QT interval, je nutné postupovat s opatrností při léčbě pacientů s rizikem arytmií torsades de pointes.

Apomorfin je spojován s lokálními subkutánními účinky. Ty můžeme někdy snížit rotací míst vpichu nebo také použitím ultrazvuku (je-li k dispozici) v místech nodularity a indurace.

U pacientů léčených apomorfinem byl zaznamenán výskyt hemolytické anémie a trombocytopenie. V pravidelných intervalech je nutné provádět hematologické testy jako i u levodopy při souběžném podávání s apomorfinem.

Doporučuje se postupovat s opatrností při kombinaci apomorfinu s jinými léčivými přípravky, především s přípravky s úzkým terapeutickým rozmezím (viz bod 4.5).

U mnoha pacientů s pokročilou Parkinsonovou chorobou se souběžně vyskytují neuropsychiatrické problémy. Je prokázáno, že u některých pacientů může apomorfin neuropsychiatrické poruchy zhoršovat. Pokud se apomorfin používá u těchto pacientů, je nutné postupovat se zvláštní opatrností.

Apomorfin bývá spojován s ospalostí a jiné dopaminové agonisty je možné spojovat s epizodami náhlého usnutí, především u pacientů s Parkinsonovou chorobou. Je nutné

0 tomto pacienty informovat a doporučit jim opatrnost při řízení nebo obsluze strojů během léčby apomorfinem. Pacienti, kteří zaznamenají ospalost, nesmí řídit nebo obsluhovat stroje. Dále je nutné zvážit snížení dávky nebo ukončení léčby.

Pacienti by měli být pravidelně monitorováni z důvodu možnosti rozvoje impulzivních poruch.

Pacienti a ošetřovatelé by měli být upozorněni, že u pacientů léčených agonisty dopaminu, včetně apomorfinu, se mohou rozvinout symptomy impulzivních poruch včetně patologického hráčství, zvýšeného libida a hypersexuality, nutkavého utrácení nebo nakupování, záchvatovitého a nutkavého přejídání. Pokud se tyto příznaky objeví, mělo by se zvážit snížení/postupné vysazení.

Dacepton 10 mg/ml obsahuje disiřičitan sodný, který může ve vzácných případech způsobovat závažné alergické reakce a bronchospasmus.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) na 10 ml, tj. v podstatě je "bez sodíku

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

U pacientů, u nichž byla zvolena léčba apomorfin hydrochloridem, je prakticky jisté, že souběžně užívají přípravky k léčbě Parkinsonovy choroby. V úvodních fázích léčby apomorfin hydrochloridem je nutné u pacientů sledovat neobvyklé nežádoucí účinky nebo známky zvýšeného účinku.

Neuroleptické léčivé přípravky mohou mít v případě používání s apomorfinem antagonistický účinek. Existuje potenciální interakce mezi klozapinem a apomorfinem, nicméně klozapin se může použít i k redukci příznaků neuropsychiatrických komplikací.

Pokud je nutné u pacientů s Parkinsonovou chorobou léčených dopaminovými agonisty používat neuroleptické léčivé přípravky, lze zvážit postupné snižování dávky apomorfinu, pokud je podáván pomocí minipumpy a/nebo injekčním dávkovačem (při náhlém vysazení dopaminergní léčby byly ve vzácných případech zaznamenány příznaky naznačující neuroleptický maligní syndrom).

Případné účinky apomorfinu na koncentrace jiných přípravků v plazmě nebyly studovány. Proto se doporučuje postupovat s opatrností při kombinování apomorfinu s jinými přípravky, zvláště s těmi, které mají úzký terapeutický rozsah.

Antihypertenzní přípravky a přípravky na podporu srdečních funkcí

1 když je apomorfin podáván s domperidonem, může zvyšovat antihypertenzní účinky těchto přípravků (viz bod 4.4)

Doporučuje se zamezení podávání apomorfinu s jinými přípravky, u kterých je známo, že prodlužují interval QT.

4.6 Těhotenství a kojení

Nejsou k dispozici žádné zkušenosti s používáním apomorfinu u těhotných žen.

Reprodukční studie na zvířatech nenaznačují žádné teratogenní účinky, ale dávky podávané potkanům, které jsou pro matku toxické, mohou vést k selhání dýchání u novorozence. Potenciální riziko u lidí není známé. Viz bod 5.3.

Přípravek Dacepton 10 mg/ml by se neměl v průběhu těhotenství používat, pokud to není zcela nutné.

Není známo, zda se apomorfin vylučuje do mateřského mléka. Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti přípravku Dacepton 10 mg/ml pro matku je nutno rozhodnout, zda v kojení pokračovat či jej přerušit, nebo zda pokračovat v léčbě přípravkem Dacepton 10 mg/ml či léčbu přerušit.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Apomorfin hydrochlorid má malý nebo střední vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje.

Pacienty léčené apomorfinem a vykazující známky ospalosti a/nebo epizod náhlého usnutí je nutné informovat, aby neřídili dopravní prostředky a nezapojovali se do aktivit (například obsluhy strojů), u nichž by mohli v důsledku zhoršené pozornosti sebe nebo jiné osoby vystavit riziku vážného zranění nebo úmrtí, dokud tyto vracející se epizody a ospalost nevymizí (viz také bod 4.4).

4.8 Nežádoucí účinky

Velmi časté:	(>1/10)
Časté:	(>1/100 až <1/10)
Méně časté:	(>1/1000 až <1/100)
Vzácné:	(>1/10000 až <1/1000)
Velmi vzácné:	(<1/10000)
Není známo:	(z dostupných údajů nelze určit)

Poruchy krve a lymfatického systému

Méně časté:

U pacientů léčených apomorfinem byl zaznamenán výskyt hemolytické anémie a trombocytopenie. Vzácné:

Během léčby apomorfin hydrochloridem se ve vzácných případech objevila eozinofilie.

Poruchy imunitního systému

Vzácné:

Vzhledem k přítomnosti disiřičitanu sodného se mohou objevit alergické reakce (včetně anafylaxe a bronchospasmu).

Psychiatrické poruchy

Časté:

Neuropsychiatrické poruchy jsou u pacientů s Parkinsonovou chorobou časté. Dacepton 10 mg/ml je nutné u těchto pacientů používat se zvláštní opatrností. Během léčby apomorfin hydrochloridem se objevily

neuropsychiatrické poruchy (včetně přechodného mírného zmatení a vizuálních halucinací).

Není známo:

Impulzivní poruchy, včetně

patologického hráčství, zvýšeného libida, hypersexuality, nutkavého utrácení nebo nakupování, záchvatovitého a nutkavého přejídání se mohou objevit u pacientů léčených pomocí dopaminových agonistů, včetně apomorfinu (viz bod 4.4).

Poruchy nervového systému

Časté:

U každé dávky apomorfin hydrochloridu na začátku léčby může dojít k přechodné sedaci; k jejímu vymizení obvykle dochází během prvních několika týdnů. Apomorfin je spojován s ospalostí.

Byly zaznamenány také závratě / točení hlavy.

Méně časté:

Apomorfin může způsobovat dyskineze během „on“ období, které mohou být v některých případech závažné a u několika pacientů mohou mít za následek ukončení léčby.

Cévní poruchy

Méně časté:

Méně často se objevuje posturální hypotenze, která je obvykle přechodná (viz bod 4.4)

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

Časté:

Během léčby apomorfinem bylo zaznamenáno zívání. Méně časté:

Byly zaznamenány dýchací potíže.

Gastrointestinální

poruchy

Časté:

Nauzea a zvracení, především při prvním zahájení léčby apomorfinem, obvykle v důsledku vynechání domperidonu (viz bod 4.2).

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Méně časté:

Byla zaznamenána lokální a generalizovaná vyrážka.

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Velmi časté:

U většiny pacientů se dostaví reakce v místě vpichu, především při dlouhodobějším užívání. Patří mezi ně podkožní uzlíky, indurace, erytém, zvýšená citlivost v místě vpichu a panikulitida. Mohou se dostavit i různé jiné lokální reakce (například podráždění, svědění, otoky a bolestivost).

Méně časté:

Byla zaznamenána nekróza a ulcerace místa vpichu. Není známo:

Byl zaznamenán periferní edém.

Vyšetření

Méně časté:

Pozitivní Coombsovy testy byly zaznamenány u pacientů, kterým byl podáván apomorfin.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

K dispozici jsou pouze omezené klinické zkušenosti týkající se předávkování apomorfinem při tomto způsobu podání. Příznaky předávkování je možné léčit empiricky podle níže uvedeného návodu:

Nadměrné zvracení je možné léčit domperidonem.

Respirační depresi je možné léčit naloxonem.

Hypotenze: je nutné přijmout vhodná opatření, například zvýšit stranu postele u nohou ležící osoby.

Bradykardii je možné léčit atropinem.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Agonisté dopaminu ATC kód: N04B C07

Apomorfin je přímým stimulantem dopaminových receptorů a zatímco má agonistické vlastnosti vůči receptorům D1 i D2, nesdílí transportní nebo metabolické dráhy s levodopou.

Přestože u zdravých experimentálních zvířat podávání apomorfinu potlačuje rychlost „pálení“ nigro-striatálních buněk a u nízkých dávek bylo zjištěno, že způsobuje snížení lokomoční aktivity (patrně cestou presynaptické inhibice endogenní produkce dopaminu), jeho účinky na parkinsonskou motorickou neschopnost budou pravděpodobně zprostředkovány v místech postsynaptických receptorů. Tento bifázický efekt je pozorován i u lidí.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Po subkutánní injekci apomorfinu je možné jeho následující osud popsat pomocí dvoukompartmentového modelu, s distribučním poločasem 5 (±1,1) minut a poločasem eliminace 33 (±3,9) minut. Klinická odpověď dobře koreluje s hladinami apomorfinu v mozkomíšním moku; distribuci léčivé látky nejlépe popisuje dvoukompartmentový model. Apomorfin se rychle a kompletně vstřebává z podkožní tkáně, což koreluje s rychlým začátkem klinických účinků (4-12 minut), a krátké trvání klinického účinku léčivé látky (přibližně 1 hodina) vysvětluje jeho rychlá clearance. K metabolismu apomorfinu dochází glukuronidací a sulfonací nejméně 10 % celkové dávky; jiné metabolické cesty nebyly popsány.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Studie subkutánní toxicity po opakovaném podání neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka, s výjimkou informací uvedených v jiných bodech Souhrnu údajů o přípravku.

In vitro studie genotoxicity prokázaly mutagenní a klastogenní účinky, s největší pravděpodobností vyvolané produkty vzniklými oxidací apomorfinu. Nicméně, ve studiích provedených in vivo nebyl apomorfin genotoxický.

Účinek apomorfinu na reprodukci byl studován u potkanů. Apomorfin nebyl u tohoto druhu teratogenní, ale bylo uvedeno, že dávky, které jsou toxické pro matku, mohou mít za následek ztrátu mateřské péče a selhání dýchání u novorozence.

Nebyly provedeny žádné studie karcinogenity.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Disiřičitan sodný (E223)

Roztok kyseliny chlorovodíkové (pro úpravu pH)

Roztok hydroxidu sodného (pro úpravu pH)

Voda na injekci

6.2 Inkompatibility

Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch, které jsou uvedeny v bodě 6.6.

6.3 Doba použitelnosti

Neotevřený: 30 měsíců

Po prvním otevření: okamžitě použijte. Nepoužitý obsah zlikvidujte.

Doba použitelnosti po naředění (pokud je to vhodné):

Chemická a fyzikální stabilita byla prokázána na dobu 24 h při 15 - 25 °C, pokud byl přípravek naředěn 0,9 % roztokem chloridu sodného.

Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě. Není-li použit okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku po naředění před použitím jsou na odpovědnosti uživatele a normálně by doba neměla být delší než 24 hodin při 2 - 8 °C, pokud otevření a naředění neproběhlo za kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte ampulky v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Chraňte před chladem nebo mrazem.

6.5 Druh obalu a velikost balení

Ampulky z čirého, bezbarvého skla typu I obsahující 5 ml roztoku, v balení po 1, 5 nebo 10 ampulkách.

Hromadné balení: 5 x 1, 10 x 1, 2 x 5, 5 x 5, 10 x 5, 3 x 10 a 10 x 10 a^npulek Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Nepoužívejte roztok, pokud se zbarvil dozelena.

Před použitím je nutné roztok vizuálně zkontrolovat. Používat se může pouze čirý a bezbarvý až lehce nažloutlý roztok bez pevných částeček v nepoškozených obalech.

Pouze k jednorázovému použití. Všechen nepoužitý přípravek musí být zlikvidován.

Kontinuální infuze a použití minipumpy a/nebo injekčního dávkovače

Lékař v souladu s individuálními potřebami pacienta zvolí, jaká minipumpa a/nebo injekční dávkovač se použije, a nastaví požadované dávkování.

Dacepton 10 mg/ml je kompatibilní s 0,9% roztokem chloridu sodného (9 mg/ml).

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

EVER Neuro Pharma GmbH, A-4866 Unterach, Rakousko

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

27/353/11 -C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

22.6.2011

10. DATUM REVIZE TEXTU

1.6.2014