sp.zn.sukls223281/2013

a sukls29500/2013, sukls29501/2013, sukls29502/2013

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU CYTOSAR 100 mg

Prášek a rozpouštědlo pro injekční/infuzní roztok CYTOSAR 500 mg

Prášek a rozpouštědlo pro injekční/infUzní roztok CYTOSAR 1 g

Prášek pro injekční/infUzní roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna injekční lahvička s práškem obsahuje cytarabinum 100 mg.

Jedna injekční lahvička s práškem obsahuje cytarabinum 500 mg.

Jedna injekční lahvička s práškem obsahuje cytarabinum 1 g.

Pomocné látky se známým účinkem: benzylalkohol

(Rozpouštědlo pro Cytosar 100 mg obsahuje 45 mg benzylalkoholu v 5 ml rozpouštědla. Rozpouštědlo pro Cytosar 500 mg obsahuje 90 mg benzylalkoholu v 10 ml rozpouštědla.)

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

CYTOSAR 100 mg, CYTOSAR 500 mg Prášek a rozpouštědlo pro injekční/infuzní roztok Popis _ přípravku: a) bílý prášek pevně lpící u dna a stěny lahvičky, b) čirý bezbarvý roztok.

CYTOSAR 1 g

Prášek pro injekční/infuzní roztok

Popis přípravku: bílý prášek pevně lpící u dna a stěny lahvičky

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Cytosar se používá především k dosažení a udržení remise u akutní nelymfocytární leukemie dospělých a dětí. Je účinný i při léčbě jiných forem leukemií, jako je akutní lymfocytární leukemie, chronická myeloidní leukemie (blastická fáze). Cytosar lze používat samotný nebo v kombinaci s dalšími cytostatiky; nejlepších výsledků se často dosahuje při použití kombinované terapie. Remise, navozené přípravkem Cytosar, bývají krátké, pokud nenásleduje udržovací léčba.

Cytosar byl experimentálně použit u řady nádorových onemocnění. Obecně lze říci, že u nemocných se solidními tumory byla léčba málo účinná.

U dětí s nonhodgkinským lymfomem byla úspěšná kombinovaná terapie, zahrnující i podání přípravku

Cytosar.

Ukázalo se, že přípravek Cytosar ve vysokých dávkách s nebo bez dalších chemoterapeutik je účinný v léčbě leukemií s nepříznivou prognózou, refrakterních leukemií a relapsů akutních leukemií.

Cytosar samotný nebo v kombinaci s jinými léky (methotrexát, natrium-hydrokortison-sukcinát) se podává intratekálně k profylaxi nebo léčbě meningeálního postižení při leukemii.

4.2 Dávkování a způsob podání

Cytosar není účinný po perorálním podání. Schéma a způsoby podávání se liší podle zvoleného léčebného programu. Cytosar lze podávat intravenózní infuzí nebo injekcí, subkutánně a intratekálně. Při přípravě cytarabinu pro intravenózní podání vysokých dávek nebo pro intratekální podání nebo pro podání u kojenců a dětí do 3 let nepoužívejte rozpouštědla obsahující benzylalkohol (viz bod 4.4). Mnoho lékařů používá k ředění injekční 0,9% roztok chloridu sodného, který je bez konzervačních přísad a připravený lék ihned aplikují.

U některých pacientů se v místě injekce nebo infuze objevila tromboflebitida a vzácně pacienti zaznamenali bolest a zánět v místě podkožní injekce. Ve většině případů však byl lék dobře snášen.

Pacienti mohou lépe tolerovat vysoké dávky při podávání rychlou i.v. injekcí nežli pomalou infuzí. Tento jev souvisí s rychlou inaktivací léku a krátkou expozicí vnímavých normálních i nádorových buněk významně vysokým hladinám po rychlé injekci. Zdá se, že zdravé i nádorové buňky reagují podobně na tyto různé způsoby podání, z nichž ani jeden nebyl doložen jako klinicky zřetelně výhodnější.

Konvenční dávka: Při indukční terapii akutní nelymfocytární leukemie je obvyklá dávka cytarabinu v kombinaci s dalšími cytostatiky 100 mg/m²/den kontinuální i.v. infuzí (ve dnech 1 až 7) nebo 100 mg/m² i.v. každých 12 hodin (ve dnech 1 až 7).

Vysoká dávka: 2 - 3 g/m² ve formě 1-3 hodinové i.v. infuze, podávané každých 12 hodin po dobu 2-6 dní jako samostatná léčba nebo spolu s dalšími chemoterapeutiky.

100 mg/ m² v závislosti na indikaci a zvoleném léčebném režimu.

Současná doporučení ohledně použití při leukemii a nonhodgkinském lymfomu u dětí je nutno vyhledat v příslušné literatuře.

Intratekální podání při meningeální leukemii

Cytosar se podává intratekálně při akutní leukemii v dávkách od 5 mg/m² do 75 mg/m² tělesného povrchu. Časové schéma se pohybuje od jednou denně po dobu 4 dní až po jednu injekci každé 4 dny. Nejčastěji používanou dávkou je 30 mg/m² každé 4 dny až do dosažení normálních nálezů v mozkomíšním moku, poté následuje ještě jedna další kúra. Dávkovací režim se obvykle řídí typem a závažností postižení centrálního nervového systému a reakcí na předchozí terapii.

Cytosar se podává intratekálně s hydrokortison sukcinátem sodným a methotrexátem, a to jako profylaxe u dětí s nově diagnostikovanou akutní lymfocytární leukemií a u léčby meningeální leukemie. Sullivan informuje o profylaktické terapii trojkombinací, která zabránila pozdnímu postižení CNS a vykazovala podobné celkové výsledky vyléčení a přežití jako u pacientů, kde bylo jako iniciální profylaxe CNS použito ozařování CNS a intratekálně podávaný methotrexát. Cytosar byl podáván v dávce 30 mg/m², natrium-hydrokortison-sukcinát 15 mg/m² a methotrexát 15 mg/m². Před zahájením léčby má se lékař dobře seznámit s touto prací.

Preventivní trojkombinace může být prospěšná po úspěšné léčbě akutní meningeální epizody. Před zahájením takového programu musí být lékař obeznámen s odpovídající současnou literaturou.

Intratekálně aplikovaný Cytosar může způsobit systémovou toxicitu, proto se indikuje pečlivé sledování hematopoezy. Antileukemická terapie musí být často modifikována. Závažnější projevy toxicity jsou vzácné (viz body 4.4 a 4.8). Pokud se přípravek Cytosar podává v odstupu několika dní intratekálně i intravenózně, existuje zvýšené riziko toxického poškození míchy; přesto je současné používání intravenózního a intratekálního přípravku Cytosar při závažných, život ohrožujících stavech, ponecháno na úvaze lékaře.

Fokální leukemické postižení centrálního nervového systému nemusí reagovat na intratekální Cytosar; více se může osvědčit radioterapie.

Léková kompatibilita

Cytarabin je kompatibilní po dobu 8 hodin s následujícími léky v uvedených koncentracích, v 5% roztoku glukózy ve vodě:

-    cytarabin 0,8 mg/ml a sodná sůl cefalotinu 1,0 mg/ml

-    cytarabin 0,4 mg/ml a natrium-prednisolon-fosfát 0,2 mg/ml

-    cytarabin 16 ^g/ml a vinkristin-sulfát 4 ^g/ml

Cytarabin je rovněž fyzikálně kompatibilní s methotrexátem (viz bod 4.5).

Pediatrická populace

Použití přípravku Cytosar u dětí je podobné jako u dospělých.

PŘÍPRAVA ROZTOKU

Cytosar se používá především k přípravě roztoku pro jednorázové podání. Pokud se používá k opakovanému podání, musí rozpouštědlo obsahovat konzervační přísadu.

Cytosar prášek pro injekční/infuzní roztok lze ředit vodou pro injekce, fyziologickým roztokem nebo 5% glukózou ve vodě s konzervační přísadou nebo bez ní.

Pro intratekální podání se doporučuje fyziologický roztok bez konzervačního činidla.

Maximální koncentrace, jíž lze dosáhnout po naředění přípravku Cytosar je 100 mg/ml. Roztok obsahující přesně 100 mg/ml získáme po přidání následujících objemů:

přidáno ml	Cytosar
4,7 ml	500 mg
9,4 ml	1 g
18,7 ml	2 g

4.3    Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Rozpouštědla obsahující benzylalkol se nesmí použít při přípravě cytarabinu pro intravenózní podání vysokých dávek nebo pro intratekální podání nebo pro podání u kojenců a dětí do 3 let (viz bod 4.4).

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Obecné: Cytosar mohou používat pouze lékaři se zkušenostmi v nádorové chemoterapii.

K provádění indukční terapie je nutno pacienty hospitalizovat ve zdravotnickém zařízení s laboratorním a dalším potřebným zázemím, umožňujícím monitorování snášenlivosti léku a poskytujícím i dlouhodobě náležitou ochranu pacientům v souvislosti s toxickými účinky léku. Hlavním toxickým účinkem přípravku Cytosar je útlum kostní dřeně s leukopenií, trombocytopenií a anémií. Mezi méně závažné nežádoucí účinky patří nauzea, zvracení, průjem, bolest břicha, ulcerace dutiny ústní a jaterní dysfunkce.

Při rozhodování vhodnosti léčby přípravkem Cytosar musí lékař zvážit možný léčebný přínos pro pacienta v souvislosti se známými toxickými účinky tohoto přípravku. Předtím, než je učiněno rozhodnutí či zahájena terapie, musí být lékař obeznámen s následujícími informacemi:

Hematologické účinky. Cytosar způsobuje výrazný útlum kostní dřeně v závislosti na dávce a dávkovacím režimu. U pacientů, u nichž již v minulosti došlo k léky způsobenému útlumu kostní dřeně, je nutno zahajovat léčbu opatrně. Pacienti léčení tímto lékem musí být pod přísným lékařským dohledem a během indukční léčby je třeba denně kontrolovat počet leukocytů a trombocytů. Po vymizení blastů z periferní krve se provádí časté kontrolní vyšetření kostní dřeně. Pokud vede lékem indukovaný útlum kostní dřeně ke snížení počtu trombocytů pod 50000 nebo počtu polymorfonukleárních granulocytů pod 1000/mm³ je nutné zvážit přerušení nebo úpravu léčby. Snížení počtu vytvořených elementů v periferní krvi může po vysazení léku pokračovat a dosáhnout nejnižších hodnot v období 12 až 24 dní po vysazení léku. Pokud je indikováno, terapie se znovu zahájí, když se objeví definitivní známky obnovení kostní dřeně. Pracoviště musí být vybaveno pro léčbu komplikací útlumu kostní dřeně, které mohou být i fatální (infekce v důsledku granulocytopenie a dalších poruch obranyschopnosti organismu a krvácení při trombocytopenii).

Při léčbě cytarabinem se objevily anafylaktické reakce. Byl popsán případ anafylaxe s akutní kardiopulmonální zástavou, která si vyžádala resuscitaci. Došlo k němu bezprostředně po i.v. aplikaci cytarabinu.

Režim s vysokými dávkami. Po vysokých dávkách přípravku (2-3 g/m²) byla pozorována závažná, v některých případech fatální, toxicita pro CNS, GIT a plíce, odlišná od toxicity pozorované při konvenční léčbě. Tyto nežádoucí účinky zahrnují reverzibilní korneální toxicitu a hemoragickou konjunktivitidu, jimž lze předejít nebo je zmírnit podáním očních kapek s obsahem kortikoidů; dysfunkci mozku a mozečku, zpravidla reverzibilní, včetně změn osobnosti, somnolenci, křeče a kóma; závažné ulcerace trávicího traktu, včetně pneumatosis cystoides intestinalis vedoucí k peritonitidě, sepsi a jaterním abscesům; otok plic, poškození jater se zvýšenou hyperbilirubinemií, střevní nekrózu a nekrotizující kolitidu.

Po léčbě cytarabinem v režimu s vysokými dávkami se objevila závažná a někdy fatální toxicita pro plíce, syndrom dechové tísně u dospělých a otok plic. Po experimentální terapii vysokými dávkami přípravku použité k léčbě relapsu leukemie byl hlášen syndrom náhlé dechové tísně, rychle vedoucí k otoku plic a radiograficky zřetelné kardiomegalii.

Po experimentálním podání kombinace vysoké dávky cytarabinu a cyklofosfamidu k přípravě transplantace kostní dřeně byla hlášena kardiomyopatie s následným úmrtím. To však mohlo být důsledkem použitého dávkovacího režimu.

U dospělých pacientů s akutní nelymfocytární leukemií se vyvinula po konsolidaci vysokými dávkami cytarabinu, daunorubicinu a asparaginázy periferní motoricko-senzorická neuropatie. Pacienty, léčené vysokými dávkami přípravku Cytosar, je nutno sledovat pro možnost rozvoje neuropatie; neboť irreverzibilním neurologickým poruchám lze zabránit změnou dávkovacích režimů.

Vzácně byla hlášena závažná vyrážka, která vedla k olupování pokožky. Úplná alopecie je častěji pozorována u terapie vysokými dávkami než u standardních postupů.

Při rychlém intravenózním podání velkých dávek si pacienti často stěžují na nauzeu a několik hodin po aplikaci injekce mohou zvracet. Tato reakce bývá mírnější, je-li lék podáván v infuzi.

Režim s konvenčními dávkami: U pacientů léčených běžnými dávkami přípravku Cytosar v kombinaci s dalšími přípravky (daunomycin) byly hlášeny peritonitida a kolitida s pozitivním guajakovým testem, současně s neutropenií a trombocytopenií. Pacienti reagovali na neoperativní léčbu. U pacientů s dětskou akutní myeloidní leukemií, jimž byly intratekálně a intravenózně podány běžné dávky přípravku Cytosar, kromě řady dalších současně podávaných léků, byl hlášen případ pomalé progresivní ascendentní paralýzy vedoucí ke smrti.

Hepatické a/nebo renální funkce. K detoxikaci podstatné části podané dávky cytarabinu dochází v játrech. U pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater je vyšší pravděpodobnost toxicity CNS po léčbě vysokými dávkami přípravku Cytosar. U pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater je tento lék nutno používat opatrně a pokud možno v nižší dávce.

U pacientů léčených přípravkem Cytosar se musí provádět opakované kontroly kostní dřeně a jaterních a renálních funkcí.

Neurologické poruchy: Případy závažných neurologických nežádoucích účinků, které byly v rozsahu od bolesti hlavy k paralýze, kómatu a epizodám podobným iktu, byly hlášeny zejména u juvenilních a adolescentních pacientů používajících cytarabin intravenózně v kombinaci s intratekálním methotrexátem.

Syndrom lýzy tumoru Stejně jako jiné cytotoxické přípravky může Cytosar vyvolat sekundární hyperurikemii následkem rychlého rozpadu nádorových buněk. Lékař musí u pacienta sledovat hladinu kyseliny močové v séru a být připraven použít náležitá podpůrná a farmakologická opatření k zvládnutí tohoto problému.

Pankreatitida U pacientů léčených cytarabinem v kombinaci s dalšími léky byla popsána i akutní pankreatitida.

Imunosupresivní účinky/zvýšená vnímavost vůči infekcím. Podání živých či atenuovaných vakcín pacientům imunokompromitovaným podáním chemoterapeutických agens včetně cytarabinu může mít za následek vážné či fatální infekce. Pacienti používající cytarabin se mají vyvarovat vakcinací živou vakcínou. Usmrcené či inaktivované vakcíny mohou být použity, nicméně odpověď na tyto vakcíny může být zmenšená.

Toxicita benzylalkoholu: Konzervační činidlo benzylalkohol bývá spojováno se vznikem závažných nežádoucích účinků, včetně „gasping syndromu“ a úmrtí pediatrických pacientů. I když je příjem benzylalkoholu při normálních terapeutických dávkách tohoto přípravku podstatně nižší než dávky hlášené v souvislosti s „gasping syndromem“, není známo, jaké je minimální množství benzylalkoholu, při kterém se může vyskytnout toxicita. Riziko vzniku toxicity závisí na množství podané dávky a na schopnosti jater tuto látku odbourat. Rozvoj toxicity může být pravděpodobnější u předčasně narozených dětí a dětí s nízkou porodní hmotností. Benzylalkohol může způsobit toxické reakce a anafylaktoidní reakce u kojenců a dětí do 3 let. Rozpouštědlo s obsahem benzylalkoholu nepoužívejte při terapii vysokými dávkami ani při intratekálním podání. K ředění lze použít injekční 0,9% roztok chloridu sodného bez konzervačních přísad (viz bod 4.2).

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Digoxin. Reverzibilní pokles rovnovážných hladin digoxinu v plazmě a renální exkrece glykosidů byly pozorovány u pacientů, kteří užívali beta-acetyldigoxin a chemoterapii obsahující cyklofosfamid, vinkristin a prednison s anebo bez cytarabinu nebo prokarbazinu. Rovnovážná plasmatická koncentrace digitoxinu se nezměnila. Proto je třeba monitorovat hladiny digoxinu u nemocných léčených podobnou kombinací léků. U těchto nemocných je možné zvážit podávání digitoxinu jako alternativní léčbu.

Gentamicin. In vitro interakční studie gentamycinu a cytarabinu ukázaly, že cytarabin souvisí se sníženou citlivostí kmenů K. pneumoniae. Podle této studie, pokud nedojde u pacientů s klebsielovou infekcí, léčených gentamicinem, k včasné terapeutické odpovědi, je třeba uvažovat o změně antibiotika.

Fluorocytosin. Byla klinicky potvrzena možná inhibice účinku fluorocytosinu během léčby cytarabinem. Může se jednat o schopnost kompetitivně inhibovat vychytávání fluorocytosinu.

Kombinace cytarabinu s ostatními protinádorovými nebo myelosupresivními přípravky nebo radiační

terapií zvyšuje v některých případech jak cytotoxické tak i imunosupresivní působení přípravku.

Methotrexát: Současné podávání cytarabinu intravenózně s methotrexátem intratekálně může zvýšit riziko závažných neurologických nežádoucích účinků jako jsou bolest hlavy, paralýza, kóma a epizody podobné mrtvici (viz bod 4.4).

4.6    Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Neexistují studie sledující podání cytarabinu těhotným ženám. Cytarabin je znám svou teratogenitou u některých živočišných druhů (viz bod 5.3). Tento lék lze podávat ženám, které jsou gravidní nebo mohou otěhotnět, výhradně až po důkladném zvážení potenciálního přínosu a možných rizik pro matku i pro dítě. Ženám ve fertilním věku je třeba doporučit, aby se chránily před otěhotněním.

Matkám, u nichž došlo během těhotenství k expozici cytarabinu (samotným nebo v kombinaci s dalšími léky) se narodily normální děti, některé z nich se narodili předčasně nebo s nízkou porodní hmotností. Některé z normálních dětí byly sledovány ve věku od 6 týdnů do 7 let a nevykázaly žádné abnormality. Jedno zdánlivě normální dítě zemřelo ve věku 90 dnů na gastroenteritidu.

Vrozené vady byly zaznamenány především, pokud byl plod exponován systémové terapii cytarabinem během prvního trimestru. Vady zahrnovaly defekty horních a dolních končetin a deformace končetiny a ucha.

Byl zaznamenán výskyt pancytopenie, leukemie, anemie, trombocytopenie, poruchy elektrolytů, přechodné eozinofilie, zvýšené hladiny IgM a hyperpyrexie, sepse a úmrtí během neonatálního období u dětí exponovaných cytarabinem in utero. Několik z těchto novorozenců se narodilo též předčasně.

V několika případech byl těhotným ženám léčeným cytarabinem proveden potrat. Byly zaznamenány jak normální plody, tak poškozené plody se zvětšenou slezinou nebo trisomií C chromozomu v choriové tkáni.

Vzhledem k vysokému riziku malformací při léčbě cytostatiky, zvláště během prvního trimestru, je nutno pacientky, jež jsou těhotné nebo které otěhotněly během léčby přípravkem Cytosar, informovat o hrozícím riziku pro plod a vhodnosti dalšího pokračování gravidity. Stále zjevné, avšak značně snížené riziko hrozí, je-li terapie zahájena ve druhém nebo třetím trimestru. I když se pacientkám, jimž byl přípravek podáván ve všech třech trimestrech gravidity, narodily normální novorozenci, je nutno doporučit jejich další sledování.

Benzylalkohol, který je obsažen v rozpouštědle, může procházet placentou (viz bod 4.4).

Kojení

Není známo, zda se tento lék vylučuje do mateřského mléka. Protože se do mateřského mléka vylučuje řada léků a vzhledem k možnosti závažných nežádoucích reakcí na cytarabin u kojených dětí, je nutné se rozhodnout, zda přerušit kojení nebo podávání léku, přičemž je nutno vzít v úvahu význam léku pro matku.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Účinek cytarabinu na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje nebyl systematicky hodnocen.

4.8    Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu (viz též bod 4.4)

Poruchy krve a lymfatického systému

Cytosar způsobuje útlum kostní dřeně, proto lze očekávat po jeho podání anémii, leukopenii, trombocytopenii, megaloblastózu a pokles retikulocytů. Závažnost těchto reakcí závisí na dávce a dávkovacím režimu. Rovněž lze očekávat buněčné změny v morfologii kostní dřeně a periferních nátěrech.

Po 5denní kontinuální infuzi nebo injekcích 50 - 600 mg/m² následuje pokles počtu leukocytů s bifázickým průběhem. Nezávisle na výchozím počtu, úrovni dávkování či jeho schématu dochází k poklesu již v průběhu prvních 24 hodin s vrcholem 7. - 9. den. Poté následuje krátký vzestup s maximy okolo 12. dne. Druhý, hlubší pokles, dosahuje maxima mezi 15. - 24. dnem. Během dalších deseti dní opět následuje rychlé zvýšení nad výchozí hodnotu. Útlum trombocytů lze pozorovat po 5 dnech s maximem mezi 12. až 15. dnem. Poté v dalších 10 dnech následuje rychlé zvýšení nad výchozí hodnoty.

Infekce a infestace

V souvislosti s použitím přípravku Cytosar samotného nebo v kombinaci s jinými imunosupresivy v dávkách, které ovlivňují buněčnou nebo humorální imunitu, se mohou vyskytovat virové, bakteriální, mykotické, parazitární nebo saprofytické infekce na kterémkoli místě těla. Tyto infekce mohou být mírné, ale též velmi závažné až fatální.

Poruchy pohybového systému a pojivové tkáně

Cytarabinový syndrom

Cytarabinový syndrom popsal Castelberry. Projevuje se horečkou, myalgií, bolestmi kostí, případně bolestí na hrudi, makulopapulárním exantémem, konjunktivitidou a nauzeou. Obvykle se vyskytuje 6 až 12 hodin po podání léku. V léčbě i prevenci tohoto syndromu působí příznivě podání kortikoidů. Pokud se příznaky tohoto syndromu zdají zvládnutelné, je vhodné počítat s kortikoidy i v další terapii přípravkem Cytosar.

Hlášené nežádoucí účinky jsou seřazeny níže podle tříd orgánových systémů (MedDRA terminologie) a podle četnosti výskytu. Frekvence nežádoucích účinků jsou uváděny dle následující četnosti: velmi časté (>1/10), časté (>1/100 až <1/10), méně časté (>1/1000 až <1/100), vzácné (>1/10000 až < 1/1000), velmi vzácné (<1/10000), Není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Tabulka nežádoucích účinků

Infekce a infestace:
Velmi časté	Sepse, pneumonie, infekce3
Není známo	Celulitida v místě vpichu
Poruchy krve a lymfatického systému:
Velmi časté	Útlum kostní dřeně, trombocytopenie, anemie, megaloblastická anemie, leukopenie, pokles retikulocytů
Poruchy imunitního systému:
Není známo	Anafylaktická reakce, alergický edém
Poruchy metabolism a výživy:
Není známo	Ztráta chuti
Poruchy nervového systému:
Není známo	Neurotoxicita, neuritida, závrať, bolesti hlavy
Poruchy oka:
Není známo	Konjunktivitidab
Srdeční poruchy:
Není známo	Perikarditida

Cévní poruchy:
Není známo	Tromboflebitida
Respirační, hrudní a medistinální poruchy:
Není známo	Dyspnoe, orofaryngeální bolest
Gastrointestinální poruchy:
Velmi časté	Stomatitida, ulcerace v ústní dutině, ulcerace a záněty v anální oblasti, průjem, zvracení, nauzea, bolesti břicha
Není známo	Pankreatitida, ezofageální ulcerace, ezofagitida
Poruchy jater a žlučových cest:
Velmi časté	Poruchy jaterních funkcí
Není známo	Žloutenka
Poruchy kůže a podkožní tkáně :
Velmi časté	Alopecie, vyrážka
Časté	Kožní ulcerace
Není známo	Syndrom palmárně-plantární erytrodysestézie, kopřivka, svědění, kožní skvrny
Poruchy pohybového systému	a pojivové tkáně:
Velmi časté	Cytarabinový syndrom
Poruchy ledvin a močových cest:
Není známo	Renální poruchy, retence moči
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace:
Velmi časté	Pyrexie
Není známo	Bolest na hrudi, reakce v místě vpichuc
Vícenásobná vyšetření:
Velmi časté	Abnormality v biopsii kostní dřeně, abnormality v krevním nátěru
amohou být mírné, ale mohou být závažné a občas fatální
bmůže se objevit s vyrážkou a při terapii vysokými dávkami může být hemoragická
cbolest a zánět v místě vpichu subkutánní injekce

Nežádoucí reakce hlášené ve spojitosti s léčbou vysokými dávkami (viz bod 4.4) jsou uvedeny v následující tabulce:

Tabulka nežádoucích účinků (terapie vysokými dávkami)_

Infekce a infestace:
Není známo	Jaterní abscesy
Psychiatrické poruchy:
Není známo	Změny osobnosti3
Poruchy nervového systému:
Velmi časté	Dysfunkce mozku a mozečku, somnolence
Není známo	Kóma, křeče, periferní motorická a senzorická neuropatie

Poruchy oka:
Velmi časté	Korneální toxicita
Srdeční poruchy:
Není známo	Kardiomyopatieb
Respirační, hrudní a medistinální poruchy:
Velmi časté	Syndrom akutní dechové tísně, otok plic
Gastrointestinální poruchy:
Časté	Nekrotizující kolitida
Není známo	Gastrointestinální nekróza, ulcerace trávícího traktu, cystoidní intestinální pneumatóza, peritonitida
Poruchy jater a žlučových cest:
Není známo	Poškození jater, hyperbilirubinemie
Poruchy kůže a podkožní tkáně:
Časté	Deskvamace kůže

^aZměna osobnosti byla hlášena v souvislosti s dysfunkcí mozku a mozečku. ^bS následným úmrtím

Další nežádoucí účinky

U pacientů léčených experimentálními, středně vysokými dávkami cytarabinu (1 g/m²) v monoterapii nebo s dalšími chemoterapeutiky (meta-AMSA, daunorubicin, etoposid) se vyvinula difuzní intersticiální pneumonitida nejasné příčiny, která by mohla souviset s podáním cytarabinu.

Syndrom náhlé dechové tísně, rychle vedoucí k otoku plic a radiograficky zřetelné kardiomegalii byl pozorován v jednom zařízení u 16 ze 72 pacientů po experimentální terapii vysokými dávkami přípravku použité k léčbě relapsu leukemie. V jednom případě byly následky tohoto syndromu fatální.

Intratekální podání

Nejčastěji uváděnými reakcemi po intratekálním podání jsou nauzea, zvracení a horečka; tyto reakce jsou mírné a spontánně odeznívají. Byla zaznamenána paraplegie.

Byla hlášena nekrotizující leukoencefalopatie s nebo bez křečí; v některých případech byli pacienti také léčeni intratekálně podávaným methotrexátem a/nebo hydrokortisonem a radiační léčbou CNS. Byla zaznamenána izolovaná neurotoxicita. Slepota postihla dva pacienty v remisi, jejichž léčba sestávala z kombinované systémové chemoterapie, profylaktického ozařování CNS a intratekální aplikace cytarabinu.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

V případě předávkování přípravkem Cytosar neexistuje antidotum.

Dávky 4,5 g/m² podávané intravenózně v 1 hodinových infuzích každých 12 hodin v celkovém počtu 12 dávek vedly k irreverzibilnímu toxickému poškození CNS a ke smrti.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1    Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Analogy pirimidinu, cytarabin,

ATC kód L01BC01.

Cytarabin, analog pirimidinu, je cytostatikum, které působí prostřednictvím inhibice syntézy DNA. Má rovněž antivirální a imunosupresivní vlastnosti. Podrobné studie mechanismu účinku naznačují, že primární účinek cytarabinu je inhibice syntézy deoxycytidinu, i když inhibice cytidinkináz a inkorporace cytarabinu do DNA a RNA může hrát roli v jeho cytostatických a cytocidálních účincích.

5.2    Farmakokinetické vlastnosti

Cytarabin je deaminován na uracil-arabinosid (1-beta-D-arabinofuranosyluracil) v játrech a ledvinách. Po intravenózním podání člověku, je pouze 5,8% podané dávky vyloučeno v nezměněné podobě močí během 12-24 hodin; 90% dávky je vyloučeno v deaminované podobě. Zdá se, že cytarabin je metabolizován rychle, přednostně játry a eventuálně ledvinami. Po jednorázových vysokých dávkách podaných intravenózně u většiny pacientů klesly hladiny v krvi k neměřitelným hodnotám během 15 minut. Někteří pacienti mají neprokazatelnou cirkulaci léku dříve než 5 minut po injekci.

a)    Absorpce

Perorálně podaný cytarabin je neúčinný; z gastrointestinálního traktu se vstřebává méně než 20 % perorálně podané dávky.

Poměrně konstantních plazmatických hladin lze dosáhnout kontinuální intravenózní infuzí.

Po subkutánní nebo intramuskulární aplikaci přípravku Cytosar bylo během 20 až 60 minut po injekci dosaženo vrcholu plazmatické úrovně radioaktivity; tato úroveň byla značně nižší než při intravenózním podání.

Existují velké rozdíly v plazmatických hladinách cytarabinu u pacientů, jimž byly podány stejné dávky léku. Některé studie naznačují, že tato variabilita koreluje s klinickou odpovědí. Naděje na hematologickou remisi je větší při vysokých plazmatických hladinách.

b)    Distribuce

Při plazmatických hladinách v terapeutickém rozmezí 0,005-1,0 mg/l se 13,3 % cytarabinu vázalo na plazmatické bílkoviny. Procento vázané látky je v terapeutickém rozmezí nezávislé na koncentraci léku.

U experimentálních dávek cytarabinu 2 nebo 3 g/m² podávaných intravenózně každých 12 hodin byl zjištěn vysoký stupeň průniku do centrálního nervového systému. Hladiny, vytvořené po podání těchto velkých dávek, umožní úplnější distribuci cytarabinu v dura i pia mater i v arachnoidei a snad i v mozkovém parenchymu, než intratekálně podávané standardní dávky. U pacientů, jimž byly podány standardní dávky cytarabinu v kontinuální subkutánní nebo intravenózní infuzi se hladiny léku v mozkomíšním moku nelišily v závislosti na rychlosti jeho podání.

c)    Metabolismus

Cytarabin je metabolizován deoxycytidinkinázou a jinými nukleotidovými kinázami na nukloetid trifosfát, což je účinný inhibitor DNA polymerázy. Cytarabin se přeměňuje na aktivní formu fosforylací v blastických leukemických buňkách a normální kostní dřeni. Cytarabin se rychle deaminuje cytidindeaminázou na inaktivní metabolit uracil-arabinosid (1-beta-D-arabinofuranosyluracil). Tento děj probíhá převážně v játrech, ale v menší míře i v krvi a jiných tkáních. Zdá se, že rovnováha hladin kinázy a deaminázy může představovat významný faktor při určování citlivosti nebo rezistence buňky na cytarabin.

d) Vylučování

Po rychlé intravenózní injekci cytarabinu probíhá vylučování z plazmy bifázicky. Po počáteční distribuční fázi s poločasem asi 10 minut následuje druhá eliminační fáze s poločasem přibližně 1 až 3 hodiny.

Během 24 hodin lze zachytit kolem 80 % podané radioaktivity v moči, z tohoto množství se přibližně 90 % vylučuje ve formě 1-beta-D-arabinofuranosyluracilu.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Hlavní na dávce závislá toxicita cytarabinu pozorovaná u všech testovaných druhů je myelosuprese, manifestovaná megaloblastitidou, retikulocytopenií, leukopenií, trombocytopenií. Dalšími zasaženými orgány jsou játra, ledviny a mozek. Cytarabin způsobil rozsáhlé poškození chromozomů, včetně jejich zlomů; byly také popsány maligní transformace buněčných kultur u hlodavců. Cytarabin je embryotoxický a teratogenní a způsobuje peri- a postnatální toxicitu u různých druhů. Nebyly zaznamenány žádné formální studie fertility, nicméně byly pozorovány abnormality ve spermatu myší léčených cytarabinem.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1    Seznam pomocných látek

CYTOSAR 100 mg:

Prášek: kyselina chlorovodíková/ hydroxid sodný (k úpravě pH)

Rozpouštědlo: benzylalkohol a voda na injekci

CYTOSAR 500 mg:

Prášek: kyselina chlorovodíková/ hydroxid sodný (k úpravě pH)

Rozpouštědlo: benzylalkohol a voda na injekci

CYTOSAR 1 g:

Prášek: kyselina chlorovodíková/ hydroxid sodný (k úpravě pH)

6.2    Inkompatibility

Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch, které jsou uvedeny v bodě 4.2. Před mísením s jinými látkami musí být zjištěna kompatibilita.

Je známa fyzikální inkompatibilita přípravku Cytosar s heparinem, inzulinem, 5-fluoruracilem, s peniciliny jako oxacilin a penicilinem G a natrium-methylprednisolon sukcinitem..

6.3    Doba použitelnosti

5 let

Stabilita po rekonstituci Cytosar 100 mg, Cytosar 500 mg:

Po rozpuštění v 0,9% roztoku benzylalkoholu byla chemická a fyzikální stabilita prokázána na 96 hodin (4 dny) při teplotě 2 °C - 8 °C nebo24 hodin při teplotě do 30 °C.

Z mikrobiologického hlediska musí být přípravek spotřebován okamžitě. Pokud není spotřebován okamžitě, doba a podmínky uchovávání jsou na odpovědnosti uživatele a nesmí být delší než 24 hodin při teplotě 2 °C - 8 °C, pokud naředění nebylo provedeno za kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek.

Cytosar 1g:

Po rekonstituci v 0,9% roztoku benzylalkoholu byla chemická a fyzikální stabilita prokázána na 48 hodin při teplotě 2 °C - 8 °C nebo při teplotě do 30 °C.

Z mikrobiologického hlediska musí být přípravek spotřebován okamžitě. Pokud není spotřebován okamžitě, doba a podmínky uchovávání jsou na odpovědnosti uživatele a nesmí být delší než 24 hodin při teplotě 2 °C - 8 °C, pokud naředění nebylo provedeno za kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek.

Stabilita po naředění

Studie chemické a fyzikální stability přípravku Cytosar prokázaly, že cytarabin je stabilní po dobu 7 dní při pokojové teplotě, pokud se smíchá v poměru 0,5 mg/ml ve skleněných lahvích a plastických sáčcích pro i.v. aplikaci s těmito roztoky: vodou pro injekce, 5% roztokem glukózy pro injekce a 0,9% roztokem chloridu sodného pro injekce. Obdobně při koncentraci 8 - 32 mg/ml ve skleněných lahvích a plastických i.v. sáčcích, zůstává cytarabin stabilní po dobu 7 dní při pokojové teplotě, při -20 °C a 4 °C ve směsích s roztoky: 5% glukózou pro injekce, 5% glukózou s 0,2% chloridem sodným pro injekce, a s 0,9% roztokem chloridu sodného pro injekce.

Cytarabin je stabilní po dobu až 8 dnů při pokojové teplotě v koncentraci 2 mg/ml v přítomnosti KCl ekvivalentního 50 mekv/500 ml v roztoku 5% glukózy ve vodě a 0,9% roztoku chloridu sodného. Cytarabin je též stabilní po dobu 7 dnů při pokojové teplotě a při teplotě v lednici (8°C) v koncentraci 0,2-1 mg/ml v přítomnosti bikarbonátu sodného ekvivalentního 50 mekv/l v 5% roztoku glukózy ve vodě nebo 5% roztoku glukózy v 0,2% chloridu sodném, je-li ve skleněných lahvičkách Travenol nebo v sáčcích Viaflex.

Z mikrobiologického hlediska musí být přípravek spotřebován okamžitě. Pokud není spotřebován okamžitě, doba a podmínky uchovávání jsou na odpovědnosti uživatele a nesmí být delší než 24 hodin při teplotě 2 °C - 8 °C, pokud naředění nebylo provedeno za kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Nerekonstituovaný přípravek:

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

Podmínky uchovávání tohoto léčivého přípravku po jeho rozpuštění a po naředění infuzními roztoky jsou uvedeny v bodě 6.3.

6.5    Druh obalu a obsah balení

Cytosar 100 mg, Cytosar 500 mg:

Prášek: injekční lahvička z bezbarvého skla, pryžová propichovací zátka zapertlovaná, zakrytá odtrhovacím víčkem z plastické hmoty.

Rozpouštědlo: ampulka z bezbarvého skla Vložka s přepážkou, krabička

Velikost balení: Cytosar 100 mg: 1 injekční lahvička + 1 ampulka s 5 ml rozpouštědla Cytosar 500 mg: 1 injekční lahvička + 1 ampulka s 10 ml rozpouštědla

Cytosar 1 g:

inj ekční lahvička z bezbarvého skla, pryžová propichovací zátka zapertlovaná, zakrytá odtrhovacím víčkem z plastické hmoty, krabička Velikost balení: 1 injekční lahvička

Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení.

6.6 Návod k použití přípravku a pro zacházení s ním

100 mg pro intravenózní (i.v.), intratekální (i.t) a subkutánní (s.c.) podání 500 mg a 1 g pro intravenózní podání.

Pro intratekální aplikaci nepoužívejte rozpouštědlo obsahující benzylalkohol. Doporučuje se 0,9% roztok chloridu sodného bez konzervačních přísad.

K otevření ampulek není nutné použít žádný pilníček. Krček ampulky již má v nejužším místě dělící rysku. Barevná tečka na horním konci pomáhá ampulku správně natočit. Uchopte ampulku tak, aby barevná tečka byla obrácena směrem k obličeji. Ampulka se snadno otevře přiložením palce na barevnou tečku a jemným stiskem směrem dolů.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Pfizer, spol. s r.o., Praha, Česká republika

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

CYTOSAR 100 mg: 44/640/70-A/C CYTOSAR 500 mg: 44/640/70-B/C CYTOSAR 1 g: 44/640/70-C/C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace:28.6.2006

Datum posledního prodloužení registrace: 13.2.2013

10. DATUM REVIZE TEXTU

30.7.2014

13