Cisatracurium Kabi 2 Mg/Ml

Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls222346/2012

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Cisatracurium Kabi 2 mg/ml, injekční nebo infuzní roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

1 ml injekčního nebo infuzního roztoku obsahuje 2,68 mg cisatracurii besilas, což odpovídá 2 mg cisatracurii.

1 ampulka 2,5 ml injekčního nebo infuzního roztoku obsahuje 6,7 mg cisatracurii besilas, což odpovídá 5 mg cisatracurii.

1 ampulka 5 ml injekčního nebo infuzního roztoku obsahuje 13,4 mg cisatracurii besilas, což odpovídá 10 mg cisatracurii.

1 ampulka 10 ml injekčního nebo infuzního roztoku obsahuje 26,8 mg cisatracurii besilas, což odpovídá 20 mg cisatracurii.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční nebo infuzní roztok (injekce nebo infuze)

Čirý, bezbarvý až slabě žlutý či zelenožlutý roztok s pH 3,0 - 3,8.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Přípravek Cisatracurium Kabi je indikován k použití při chirurgických či jiných výkonech a v rámci intenzivní péče u dospělých a dětí ve věku 1 měsíc a starších. Používá se jako doplněk celkové anestezie nebo sedace na jednotkách intenzivní péče, k relaxaci kosterního svalstva a k usnadnění endotracheální intubace a mechanické plicní ventilace.

4.2 Dávkování a způsob podání

Přípravek Cisatracurium Kabi může být podáván pouze anesteziologem nebo lékařem, který je dobře obeznámen s použitím a účinky přípravků, které blokují nervosvalový přenos, nebo pod jejich dozorem. K dispozici musí být vybavení ktracheální intubaci a k udržení plicní ventilace a adekvátního okysličení arteriální krve. V průběhu podávání přípravku Cisatracurium Kabi se doporučuje sledovat nervosvalové funkce, aby bylo možno přizpůsobit dávkování potřebám jednotlivých pacientů.

Dávkování

Aplikace bolusu ve formě nitrožilní injekce

Endotracheální intubace

Doporučená dávka cisatrakuria k intubaci u dospělých je 0,15 mg/kg (tělesné hmotnosti). Po indukci anestezie pomocí propofolu může být endotracheální intubace provedena 120 vteřin po podání přípravku Cisatracurium Kabi.

Vyšší dávky zkrátí dobu do nástupu nervosvalové blokády.

Následující tabulka shrnuje základní farmakodynamické údaje při podání cisatrakuria v dávkách 0,1 až 0,4 mg/kg (tělesné hmotnosti) zdravým dospělým jedincům během anestezie pomocí opioidů (thiopental/fentanyl/midazolam) nebo propofolu.

Úvodní dávka cisatrakuria (mg/kg těl.hm.)	Látka použitá k anestezii	Doba do dosažení 90% suprese T₁ * (min.)	Doba do dosažení maximální suprese T₁ * (min.)	Doba do 25% spontánního odeznění T₁ * (min.)
0,1	Opioid	3,4	4,8	45
0,15	Propofol	2,6	3,5	55
0,2	Opioid	2,4	2,9	65
0,4	Opioid	1,5	1,9	91
*T₁ záškubová odezva musculus adductor pollicis na jec			norázovou stimulaci nervus ulnaris,

popř. záškubová odezva musculus adductor pollicis na první ze čtyř opakovaných supramaximálních elektrostimulací („train-of-four“) nervus ulnaris.

Enfluranová nebo isofluranová anestezie může prodloužit klinický účinek iniciální dávky cisatrakuria až o 15 %.

Udržování relaxace

Blokádu nervosvalového přenosu lze udržovat opakovanými udržovacími dávkami cisatrakuria. Dávka 0,03 mg/kg (tělesné hmotnosti) prodlouží klinicky účinnou nervosvalovou blokádu při opioidní nebo propofolové anestezii asi o 20 minut.

Podávání dalších udržovacích dávek nevede k akumulaci účinku vedoucího k nervosvalové blokádě.

Spontánní zotavení

Jakmile začne být patrné spontánní zotavování z nervosvalové blokády, je doba do úplného zotavení nezávislá na velikosti podané dávky cisatrakuria. Při opioidní nebo propofolové anestezii je průměrná doba od 25% do 75% zotavení přibližně 13 minut a od 5% do 95% zotavení přibližně 30 minut.

Zrušení nervosvalové blokády

Nervosvalovou blokádu navozenou cisatrakuriem lze snadno zrušit standardními dávkami inhibitorů cholinesterázy. Po podání inhibitoru cholinesterázy při přibližně 10% zotavení Ti činí průměrná doba od 25% zotavení do 75% zotavení přibližně 4 minuty a do plného klinického zotavení (T₄ : T₁ > 0,7) přibližně 9 minut.

Dávkování u pediatrické populace

Endotracheální intubace (děti od 1 měsíce do 12 let)

Doporučená dávka cisatrakuria k endotracheální intubaci je, stejně jako u dospělých, 0,15 mg/kg podaných rychle během 5 až 10 vteřin. Endotracheální intubace může být provedena 120 vteřin po podání cisatrakuria.

Farmakodynamické údaje pro tuto dávku jsou uvedeny v tabulkách na konci odstavce.

Použití cisatrakuria k intubaci dětí s klasifikací ASA III-IV nebylo hodnoceno. O použití cisatrakuria u dětí mladších 2 let podstupujících dlouhou nebo závažnou operaci jsou k dispozici pouze omezené údaje.

U dětí ve věku od 1 měsíce do 12 let je při anestezii prováděné za podobných podmínek klinický účinek cisatrakuria kratší a spontánní zotavení je rychlejší než u dospělých. Byly pozorovány malé rozdíly mezi věkovou skupinou od 1 měsíce do 11 měsíců a věkovou skupinou od 1 roku do 12 let, které jsou shrnuty v následujících tabulkách.

Děti ve věku od 1 měsíce do 11 měsíců

Dávka cisatrakuria v mg/kg (tělesné hmotnosti)	Látka použitá k anestezii	Doba do dosažení 90% suprese (min.)	Doba do dosažení maximální suprese (min.)	Doba do dosažení 25% spontánního zotavení T i (min.)
0,15	Halotan	1,4	2,0	52
0,15	Opioid	1,4	1,9	47

Děti ve věku od 1 roku do 12 let

Dávka cisatrakuria v mg/kg (tělesné hmotnosti)	Látka použitá k anestezii	Doba do dosažení 90% suprese (min.)	Doba do dosažení maximální suprese (min.)	Doba do dosažení 25% spontánního zotavení T₁(min.)
0,15	Halotan	2,3	3,0	43
0,15	Opioid	2,6	3,6	38

Pokud není cisatrakurium používáno pro intubaci: Může být použita dávka méně než 0,15 mg/kg. Farmakodynamické údaje pro dávky 0,08 a 0,1 mg/kg u dětí ve věku 2 roky až 12 let jsou uvedeny v následující tabulce:_

Dávka cisatrakuria v mg/kg (tělesné hmotnosti)	Látka použitá k anestezii	Doba do dosažení 90% suprese (min.)	Doba do dosažení maximální suprese (min.)	Doba do dosažení 25% spontánního zotavení T₁(min.)
0,08	Halotan	1,7	2,5	31
0,1	Opioid	1,7	2,8	28

Podání cisatrakuria po předchozí aplikaci suxamethonia nebylo u dětí hodnoceno (viz bod 4.5).

Halotan může prodloužit klinický účinek podané dávky cisatrakuria až o 20 %.

Nejsou dostupné informace o použití cisatrakuria při anestezii za použití anestetik ze skupiny halogenovaných etherů u dětí. I u těchto léčivých přípravků však lze očekávat, že prodlouží klinický účinek podané dávky cisatrakuria.

Udržování relaxace (děti ve věku od 2 roku do 12 let)

Blokádu nervosvalového přenosu lze udržovat opakovanými udržovacími dávkami cisatrakuria. Při halotanové anestezii u dětí ve věku 2 roky až 12 let prodlouží dávka 0,02 mg/kg (tělesné hmotnosti) klinicky účinnou nervosvalovou blokádu asi o 9 minut.

Podávání dalších udržovacích dávek nevede k akumulaci účinku vedoucího k nervosvalové blokádě.

Pro doporučení specifické dávky k udržování relaxace u dětí mladších než 2 roky nejsou k dispozici dostatečné údaje. Velmi omezené údaje z klinických studií u dětí mladších než 2 roky však naznačují, že udržovací dávka 0,03 mg/kg může prodloužit klinický účinek nervosvalové blokády při opioidní anestézii až o 25 minut.

Spontánní zotavení

Jakmile začne být patrné spontánní zotavování z nervosvalové blokády, je doba do úplného zotavení nezávislá na velikosti podané dávky cisatrakuria. Při halotanové anestezii je průměrná doba od 25% do 75% zotavení přibližně 11 minut a od 5% do 95% zotavení přibližně 28 minut.

Zrušení nervosvalové blokády

Nervosvalovou blokádu navozenou cisatrakuriem lze snadno zrušit standardními dávkami inhibitorů cholinesteráz. Po podání inhibitoru cholinesteráz při přibližně 13% zotavení T₁ činí průměrná doba od 25 % zotavení do 75 % zotavení přibližně 2 minuty a do plného klinického zotavení (T₄ : Ti > 0,7) přibližně 5 minut.

- Aplikace nitrožilní infuzí

Dávkování u dospělých a dětí ve věku 2 roky až 12 let

Udržení nervosvalové blokády je dosaženo infuzí přípravku Cisatracurium Kabi. Po prvních známkách spontánního zotavování se k obnovení 89 % až 99 % suprese T₁ doporučuje iniciální rychlost infuze 3 ^g/kg/min (0,18 mg/kg/hod). Po úvodním období stabilizace nervosvalové blokády by k udržení blokády v tomto rozpětí mělo u většiny pacientů postačovat podávání infuze rychlostí 1 až 2 ^g/kg/min (0,06 až 0,12 mg/kg/hod).

Podávání cisatrakuria během isofluranové nebo efluranové anestezie může vyžadovat snížení rychlosti infuze až o 40 % (viz bod 4.5).

Rychlost infuze závisí na koncentraci cisatrakuria v infuzním roztoku, na požadovaném stupni nervosvalové blokády a na tělesné hmotnosti pacienta. V následující tabulce jsou uvedena doporučení pro infuzi nezředěného přípravku Cisatracurium Kabi.

Rychlost infuze přípravku Cisatracurium Kabi:

Pacient (tělesná	Dávka (^g/kg/min)				Rychlost
hmotnost)(kg)	1,0	1,5	2,0	3,0	infuze
20	0,6	0,9	1,2	1,8	ml/hod
70	2.1	3,2	4,2	6,3	ml/hod
100	3,0	4,5	6,0	9,0	ml/hod

Kontinuální infuze konstantní rychlostí není spojena s progresivním vzestupem ani poklesem účinku vedoucího k blokádě nervosvalového přenosu.

Po zastavení infuze probíhá spontánní zotavování z nervosvalové blokády srovnatelnou rychlostí jako po podání bolusové dávky.

- Aplikace bolusu nitrožilní injekcí a/nebo intravenózní infuzní podání

Dávkování u dospělých Jednotka intenzivní péče (JIP)

Přípravek Cisatracurium Kabi může být dospělým pacientům na JIP podán ve formě bolusu a/nebo infuze.

Doporučená úvodní rychlost infuze u dospělých pacientů na JIP je 3 ^g/kg/min (0,18 mg/kg/hod). Mezi jednotlivými pacienty mohou být významné rozdíly v potřebném dávkování, které se mohou v průběhu času zvyšovat nebo snižovat. V klinických studiích byla průměrná rychlost infuze 3 ^g/kg/min (0,18 mg/kg/hod) [rozpětí 0,5 až 10,2 ^g/kg (tělesné hmotnosti)/min (0,03 až 0,6 mg/kg/hod)].

Průměrná doba do úplného zotavení po dlouhodobé (až 6 dní) infuzi cisatrakuria pacientům na JIP byla přibližně 50 min.

Profil zotavování po podání infuzí cisatrakuria pacientům na JIP není závislý na délce podávání infuze.

Speciální skupiny pacientů

Dávkování u novorozenců (ve věku méně než 1 měsíc)

Použití cisatrakuria u novorozenců se nedoporučuje, protože jeho použití u této skupiny pacientů nebylo zhodnoceno.

Dávkování u starších pacientů

U starších pacientů není třeba upravovat dávku. Farmakodynamický profil je u těchto pacientů podobný jako u mladších dospělých pacientů, avšak, podobně jako u jiných blokátorů nervosvalového přenosu, nástup účinku může být opožděn.

Dávkování u pacientů s poruchou renálních funkcí U pacientů se selháváním ledvin není třeba upravovat dávku.

Farmakodynamický profil je u těchto pacientů podobný jako u pacientů s normální funkcí ledvin, avšak nástup účinku může být opožděn.

Pacienti s poruchou jaterních funkcí

U pacientů vterminální fázi jaterního selhávání není třeba upravovat dávku. Farmakodynamický profil je u těchto pacientů podobný jako pacientů s normální funkcí jater, avšak nástup účinku může být mírně urychlen.

Dávkování u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním

Podání cisatrakuria rychlou bolusovou injekcí (během 5 až 10 vteřin) dospělým pacientům s těžkým kardiovaskulárním onemocněním (New York Heart Association klasifikace I-III) během operačního provádění aortokoronárního bypassu (Coronary Artery Bypass Graft, CABG) nebylo při žádné ze studovaných dávek (maximálně 0,4 mg/kg, 8x ED₉₅) spjato s klinicky významnými kardiovaskulárními účinky. U této skupiny pacientů jsou k dispozici však pouze omezené údaje týkající se dávek vyšších než 0,3 mg/kg tělesné hmotnosti.

Podávání cisatrakuria dětem podstupujícím kardiochirurgický výkon nebylo sledováno.

Způsob podání

Přípravek Cisatracurium Kabi je středně dlouho působící nedepolarizující blokátor nervosvalového přenosu určený k nitrožilnímu podání.

Přípravek Cisatracurium Kabi neobsahuje žádné antimikrobiální konzervační přísady a je určen pouze k jednorázovému podání.

Přípravek je před použitím třeba vizuálně zkontrolovat. Roztok je možné použít, pouze pokud je čirý a bezbarvý nebo téměř bezbarvý až slabě žlutý/zelenožlutý, neobsahuje žádné částice a je v nepoškozeném obalu. Pokud je jeho vzhled odlišný nebo pokud je obal poškozený, musí být přípravek zlikvidován.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na cisatrakurium, atrakurium nebo besylovou kyselinu.

4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití

Záležitosti týkající se produktu samotného

Cisatrakurium paralyzuje dýchací a jiné kosterní svaly, ale pokud je známo, neovlivňuje vědomí ani práh vnímání bolesti.

Zvláštní opatrnosti je zapotřebí, podává-li se cisatrakurium pacientům, u kterých se v minulosti vyskytla reakce přecitlivělosti na jiné blokátory nervosvalového přenosu, protože mezi blokátory nervosvalového přenosu byl popsán vysoký výskyt (více než 50%) zkřížené přecitlivělosti.

Cisatrakurium nemá významné vagolytické ani ganglioplegické vlastnosti, a proto nemá klinicky významný účinek na srdeční frekvenci a nepůsobí proti bradykardii vyvolávané mnohými anestetiky nebo vagovou stimulací během chirurgického výkonu.

Pacienti s myasthenia gravis nebo s jinými onemocněními postihujícími nervosvalový přenos se vyznačují výrazně zvýšenou citlivostí na nedepolarizující blokátory nervosvalového přenosu. Doporučuje se, aby úvodní dávka u těchto pacientů nepřesáhla 0,02 mg/kg.

Citlivost pacientů na blokátory nervosvalového přenosu se může zvýšit nebo snížit při výrazných poruchách acidobazické a/nebo elektrolytové rovnováhy v krevním séru.

O použití cisatrakuria u novorozenců mladších jednoho měsíce nejsou žádné informace, protože jeho použití u této skupiny pacientů nebylo zhodnoceno.

Podání cisatrakuria pacientům s maligní hypertermií v anamnéze nebylo zhodnoceno. Studie u prasat náchylných k maligní hypertermii naznačují, že cisatrakurium nepůsobí jako spouštěč tohoto syndromu.

Nebyly provedeny žádné studie hodnotící podání cisatrakuria pacientům podstupujícím chirurgické výkony v řízené hypotermii (25 až 28 °C). Lze očekávat, že rychlost infuze potřebná k udržení odpovídající chirurgické relaxace za těchto podmínek bude významně nižší.

Podání cisatrakuria popáleným pacientům nebylo zhodnoceno. Podává-li se však cisatrakurium těmto pacientům, je nutné brát v úvahu (stejně jako u jiných nedepolarizujících blokátorů nervosvalového přenosu) možnost vyšších nároků na dávkování a kratšího trvání účinku.

Cisatracurium Kabi je hypotonický roztok, a nesmí se proto podávat stejným žilním přístupem jako krevní transfuze.

Pacienti na jednotkách intenzivní péče (JIP)

Podání laudanosinu, metabolitu cisatrakuria a atrakuria, ve vysokých dávkách laboratorním zvířatům bylo spojeno s tranzitomí hypotenzí a u některých živočišných druhů s excitačními účinky na CNS. U nejcitlivějších druhů zvířat se tyto účinky objevily při plazmatických koncentracích laudanosinu podobných koncentracím zaznamenaným u některých pacientů po prodloužené infuzi atrakuria.

Vzhledem ktomu, že jsou nároky na rychlost infuze cisatrakuria v porovnání s atrakuriem nižší, dosahují také plazmatické koncentrace laudanosinu po infuzi cisatrakuria přibližně jedné třetiny plazmatických koncentrací dosahovaných po infuzi atrakuria.

U pacientů v intenzivní péči, kteří dostávali atrakurium spolu s jinými léčivými přípravky, byl vzácně hlášen výskyt křečí. U těchto pacientů byla obvykle přítomna jedna nebo více okolností predisponujících ke křečím (např. kraniální trauma, hypoxická encefalopatie, edém mozku, virová encefalitida, urémie). Příčinná souvislost s laudanosinem nebyla prokázána.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Ovlivnění intenzity a/nebo trvání účinku nedepolarizujících blokátorů nervosvalového přenosu bylo zjištěno u mnoha léčivých přípravků, včetně:

Zesílení účinku:

- Anestetik, jako je enfluran, isofluran, halotan (viz bod 4.2) a ketamin,

- jiných nedepolarizujících blokátorů nervosvalového přenosu,

- jiných léčivých přípravků, jako jsou antibiotika (včetně aminoglykosidů, polymixinů, spektinomycinu, tetracyklinů, linkomycinu a klindamycinu),

- antiarytmik (včetně propranololu, blokátorů vápníkových kanálů, lidokainu, prokainamidu a chinidinu)

- diuretik (včetně furosemidu a pravděpodobně thiazidů, mannitolu a acetazolamidu),

- solí hořčíku a lithia a

- ganglioplegik (trimetafan, hexamethonium).

Pokles účinku je patrný po předchozím chronickém podávání fenytoinu nebo karbamazepinu.

Předchozí podání suxamethonia nemělo vliv na trvání nervosvalové blokády po bolusových dávkách cisatrakuria ani na nároky na rychlost jeho infuze.

Podání suxamethonia k prodloužení účinku nedepolarizujících blokátorů nervosvalového přenosu může vést k prodloužené a komplexní blokádě, která je obtížně zvratitelná inhibitory cholinesteráz.

Ve vzácných případech mohou některé léčivé přípravky zhoršit nebo demaskovat latentní myasthenia gravis nebo dokonce vyvolat myastenický syndrom, a tím by mohly zvýšit citlivost na nedepolarizující blokátory nervosvalového přenosu. K takovým léčivým přípravkům patří různá antibiotika, beta-blokátory (propranolol, oxprenolol), antiarytmika (prokainamid, chinidin), antirevmatika (chlorochin, D-penicilamin), trimetafan, chlorpromazin, steroidy, fenytoin a lithium.

Léčba inhibitory cholinesterázy, běžně používanými k léčbě Alzheimerovy choroby, např. donepezilem, může zkrátit trvání a snížit intenzitu nervosvalové blokády vyvolané cisatrakuriem.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Údaje o podávání cisatrakuria těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie vlivu na těhotenství, vývoj embrya/plodu, porod a postnatální vývoj na zvířatech jsou nedostatečné (viz bod 5.3). Potenciální riziko u lidí není známo.

Přípravek Cisatracurium Kabi nemá být během těhotenství podáván.

Kojení

Není známo, zda se cisatrakurium nebo jeho metabolity vylučují do lidského mateřského mléka.

Riziko pro kojené dítě nelze vyloučit. Vzhledem ke krátkému poločasu se neočekává, že by léčivý přípravek měl vliv na kojené dítě, zahájí-li matka znovu kojení poté, co jeho účinky odezní. Z preventivních důvodů by kojení mělo být v průběhu léčby a po dobu alespoň 12 hodin po podání přípravku Cisatracurium Kabi přerušeno.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Stejně jako všechna anestetika, může i Cisatracurium Kabi mít výrazný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Po anestezii pomocí cisatrakuria nesmí pacient řídit ani obsluhovat stroje.

Příslušné časové období pro toto omezení musí být posouzeno lékařem, individuálně pro každého pacienta.

4.8 Nežádoucí účinky

Frekvence výskytu ^ nežádoucích účinků je klasifikována do následujících kategorií:

Velmi časté	>1/10
Časté	>1/100 až <1/10
Méně časté	>1/1 000 až <1/100
Vzácné	>1/10 000 to <1/1 000
Velmi vzácné	<1/10 000
Není známo	z dostupných údajů nelze určit

Poruchy imunitního systému:

Velmi vzácné: Anafylaktické reakce

Po podání blokátorů nervosvalového přenosu byly pozorovány anafylaktické reakce různých stupňů závažnosti. Ve velmi vzácných případech byly hlášeny závažné anafylaktické reakce u pacientů, jimž bylo podáváno cisatrakurium společně s jedním nebo více anestetiky.

Srdeční poruchy:

Časté: Bradykardie

Cévní poruchy:

Časté: Hypotenze

Méně časté: Návaly horka se zrudnutím kůže

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy:

Méně časté: Bronchospasmus

Poruchy kůže a podkožní tkáně:

Méně časté: Vyrážka

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně:

Velmi vzácné: Myopatie, svalová slabost

U vážně nemocných pacientů na JIP byla po dlouhodobém podávání myorelaxancií hlášena svalová slabost a/nebo myopatie. Většině těchto pacientů byly zároveň podávány kortikosteroidy. Tyto nežádoucí příhody byly v souvislosti s cisatrakuriem hlášeny jen zřídka a kauzální souvislost nebyla prokázána.

4.9 Předávkování

Příznaky

Jako hlavní příznak předávkování lze očekávat prolongovanou svalovou paralýzu a její následky.

Léčba

Dokud se neobnoví dostatečné spontánní dýchání, je nezbytné udržovat plicní ventilaci a okysličení arteriální krve. Protože cisatrakurium nenarušuje vědomí, bude nutná plná sedace. Jakmile se objeví známky spontánního zotavování, lze jej urychlit podáním inhibitoru cholinesterázy.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Periferně působící myorelaxancia; jiná kvarterní amoniová sloučenina,

ATC kód: M03AC11

Cisatrakurium je středně dlouho působící nedepolarizující relaxans kosterního svalstva ze skupiny benzylisochinolinových derivátů.

Klinické studie prokázaly, že podávání cisatrakuria není spojeno s na dávce závislým uvolňováním histaminu ani při dávkách odpovídajících 8x ED₉₅.

Mechanismus účinku

Cisatrakurium se váže na cholinergní receptory motorické nervosvalové ploténky, čímž antagonizuje působení acetylcholinu a kompetitivně blokuje nervosvalový přenos. Tento účinek lze snadno zrušit inhibitory cholinesteráz, např. neostigminem nebo edrofoniem.

ED₉₅ (dávka potřebná k vyvolání 95% suprese záškubové reakce musculus adductor pollicis na stimulaci nervus ulnaris) cisatrakuria při opioidní anestezii (thiopental/fentanyl/midazolam) se odhaduje na 0,05 mg/kg tělesné hmotnosti.

ED₉₅ cisatrakuria u dětí při halotanové anestezii je 0,04 mg/kg.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Cisatrakurium se za fyziologického pH a fyziologické teploty v organismu odbourává Hofmannovou eliminací (chemický proces) za vzniku laudanosinu a monokvarterního akrylátového metabolitu. Tento monokvarterní akrylát podléhá hydrolýze nespecifickými plazmatickými esterázami za vzniku monokvarterního alkoholového metabolitu. Eliminace cisatrakuria je převážně nezávislá na orgánech, avšak jeho metabolity jsou vylučovány játry a ledvinami.

Tyto metabolity nezpůsobují blokádu nervosvalového přenosu.

Farmakokinetika u dospělých pacientů

Nekompartmentová farmakokinetika cisatrakuria je ve studovaném dávkovém rozmezí (0,1 až 0,2 mg/kg, tj. 2 až 4x ED₉₅) nezávislá na velikosti dávky.

Populační farmakokinetické modelování potvrzuje a rozšiřuje tato zjištění až na dávky 0,4 mg/kg (8x ED₉₅). Farmakokinetické parametry po podání cisatrakuria zdravým dospělým chirurgickým pacientům v dávkách 0,1 a 0,2 mg/kg shrnuje následující tabulka:

Parametr	Rozmezí průměrných hodnot
Clearance	4,7 až 5,7 ml/min/kg
Distribuční objem v ustáleném stavu	121 až 161 ml/kg
Eliminační poločas	22 až 29 min

Farmakokinetika u starších pacientů

Mezi staršími a mladšími dospělými pacienty nejsou ve farmakokinetice cisatrakuria klinicky významné rozdíly. Průběh zotavování se rovněž nemění.

Farmakokinetika u pacientů s poruchou renálních/jaterních funkcí

Mezi pacienty s terminálním selháním ledvin nebo terminálním selháním jater a zdravými dospělými pacienty nejsou ve farmakokinetice cisatrakuria klinicky významné rozdíly. Průběh zotavování se rovněž nemění.

Farmakokinetika při infuzích

Farmakokinetika cisatrakuria je po jeho podání nitrožilní infuzí podobná jako po podání jednorázovou bolusovou injekcí. Průběh zotavování po infuzi cisatrakuria nezávisí na délce trvání infuze a je podobný jako po jednorázových bolusových injekcích.

Farmakokinetika u pacientů na jednotkách intenzivní péče (JIP)

Farmakokinetika cisatrakuria u pacientů v intenzivní péči, jimž jsou podávány déle trvající infuze, je obdobná jako farmakokinetika u zdravých dospělých chirurgických pacientů, jimž jsou podávány infuze nebo jednorázové bolusové injekce. Profil zotavování po podání infuzí cisatrakuria pacientům na JIP je nezávislý na délce podávání infuze.

U pacientů v intenzivní péči s poruchami renálních a/nebo jaterních funkcí jsou přítomny vyšší koncentrace metabolitů. Tyto metabolity se nepodílejí na blokádě nervosvalového přenosu.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

V in vitro mikrobiálním testu nebylo cisatrakurium mutagenní v koncentracích až do 5000 ^g/misku.

V in vivo cytogenetické studii na potkanech se s.c. dávkami až 4 mg/kg nebyly zřejmé žádné chromozomální abnormity.

V in vitro testu mutagenicity u buněk myšího lymfomu bylo cisatrakurium mutagenní v koncentracích 40 ^g/ml a vyšších.

Klinický význam jediné pozitivní mutagenní odpovědi léčivé látky používané zřídka a/nebo jen krátce je sporný.

Studie kancerogenity nebyly provedeny.

Studie vlivu na fertilitu nebyly provedeny. Studie reprodukční toxicity u potkanů neodhalily žádné nežádoucí účinky cisatrakuria na vývoj plodu.

Studie lokální snášenlivosti po intraarteriálním podání u králíků prokázala, že injekce cisatrakuria je dobře snášená a nebyly zjištěny žádné s lékem spojené změny.

6.1 Seznam pomocných látek

Roztok kyseliny besylové (úprava pH)

Voda na injekci

6.2 Inkompatibility

Tento léčivý přípravek se nesmí mísit s jinými léčivými přípravky kromě těch, které jsou uvedeny v bodě 6.6.

Vzhledem k tomu, že je cisatrakurium stabilní pouze v kyselých roztocích, nesmí se mísit ve stejné injekční stříkačce ani podávat souběžně stejnou jehlou jako alkalické roztoky, např. sodná sůl thiopentalu.

Není kompatibilní s ketorolak-trometamolem ani injekční emulzí propofolu.

6.3 Doba použitelnosti

Neotevřená ampulka: 2 roky

Doba použitelnosti po prvním otevření:

Po otevření ampulky musí být přípravek okamžitě použit.

Připravený infuzní roztok:

Chemická a fyzikální stabilita připraveného roztoku byla prokázána na dobu 24 hodin při teplotě 25°C.

Z mikrobiologického hlediska má být léčivý přípravek použit okamžitě. Pokud není roztok použit okamžitě, jsou doba a podmínky uchovávání připraveného roztoku odpovědností personálu, který roztok používá, přičemž by roztok neměl být uchováván déle než 24 hodin při 2-8 °C.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte v chladničce (2 - 8°C).

Chraňte před mrazem.

Uchovávejte ampulky v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.

6.5 Druh obalu a velikost balení

2,5 ml, 5 ml a 10 ml v bezbarvých skleněných ampulkách typu I.

Velikosti balení:

1 ampulka x 2,5 ml 5 ampulek x 2,5 ml 10 ampulek x 2,5 ml 50 ampulek x 2,5 ml 1 ampulka x 5 ml 5 ampulek x 5 ml 10 ampulek x 5 ml 50 ampulek x 5 ml 1 ampulka x 10 ml 5 ampulek x 10 ml 10 ampulek x 10 ml 50 ampulek x 10 ml

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Všechen nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

Roztok přípravku Cisatracurium Kabi zředěný roztokem chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %), roztokem chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%) a glukózy 50 mg/ml (5%) nebo roztokem glukózy 50 mg/ml (5 %) na koncentraci 0,1 až 0,2 mg cisatrakuria/ml je fyzikálně a chemicky stabilní po dobu 24 hodin při teplotě 25 °C.

Mísením za podmínek simulujících podání do běžící nitrožilní infuze spojkou Y bylo prokázáno, že cisatrakurium je kompatibilní s následujícími běžně perioperačně používanými léčivými přípravky: alfentanil-hydrochlorid, droperidol, fentanyl-citrát, midazolam-hydrochlorid a sufentanil-citrát. Podávají-li se spolu s roztokem cisatrakuria jiné léčivé přípravky stejnou jehlou nebo kanylou, doporučuje se po aplikaci každého léčivého přípravku jeho vypláchnutí dostatečným objemem vhodného infuzního roztoku, např. izotonického infuzního roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %).

7. Držitel rozhodnutí o registraci

Fresenius Kabi s.r.o., Praha, Česká republika

8. Registrační číslo(a)

63/568/11-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUžENÍ REGISTRACE 31.8.2011

10. DATUM REVIZE TEXTU 29.11.2012