Apo-Escitalopram 10 Mg Tablety Dispergovatelné V Ústech
Sp.zn.sukls5002/2014
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Apo-Escitalopram 10 mg tablety dispergovatelné v ústech Apo-Escitalopram 20 mg tablety dispergovatelné v ústech
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Apo-Escitalopram 10 mg: jedna tableta obsahuje escitalopramum 10 mg, ekvivalentní escitaloprami oxalas12,775 mg
Apo-Escitalopram 20 mg: jedna tableta obsahuje escitalopramum 20 mg, ekvivalentní escitaloprami oxalas 25,55 mg
Pomocná látka se známým účinkem:
Jedna 10 mg tableta obsahuje 117,87 mg monohydrátu laktosy Jedna 20 mg tableta obsahuje 235,74 mg monohydrátu laktosy
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Tablety dispergovatelné v ústech
Apo-Escitalopram 10 mg: bílé až šedobílé, kulaté, ploché tablety se zkosenými okraji a průměrem 9 mm a vyraženým „10“ na jedné straně
Apo-Escitalopram 20 mg: bílé až šedobílé, kulaté, ploché tablety se zkosenými okraji a průměrem 12 mm a vyraženým „20“ na jedné straně
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Léčba depresivních epizod.
Léčba panické poruchy s nebo bez agorafobie.
Léčba sociální úzkostné poruchy (sociální fobie).
Léčba generalizované úzkostné poruchy.
Léčba obsedantně kompulzivní poruchy.
4.2 Dávkování a způsob podání
Bezpečnost denní dávky vyšší než 20 mg nebyla prokázána.
Způsob podání
Apo-Escitalopram se užívá v jedné denní dávce a může se užívat společně s jídlem nebo bez jídla. Tableta se má položit na jazyk, kde se rychle rozpadne a je možné ji spolknout bez vody. Tablety dispergovatelné v ústech jsou křehké a musí se s nimi zacházet opatrně.
Apo-Escitalopram tableta dispergovatelná v ústech je bioekvivalentní escitalopramu v potahovaných tabletách, s podobnou rychlostí a rozsahem absorpce. Dávkování a frekvence
1/15
podávání je stejná jako u potahovaných tablet escitalopramu. Apo-Escitalopram tablety dispergovatelné v ústech se mohou používat jako alternativa k potahovaným tabletám escitalopramu.
Dávky 5 mg a 15 mg mohou být podávány použitím jiné lékové formy escitalopramu.
Lékové formě tablety dispergovatelné v ústech se dává přednost u pacientů, kteří mají potíže s polykáním běžných tablet nebo v situacích, kdy nejsou k dispozici tekutiny.
Dávkování
Depresivní epizody
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2-4 týdnech léčby. Po ústupu příznaků je pro upevnění terapeutické odpovědi nutné pokračovat v léčbě po dobu nejméně 6 měsíců.
Panická porucha s agorafobií nebo bez ní
Doporučená úvodní dávka je 5 mg denně během prvního týdne a poté se zvyšuje na 10 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Nejvyššího účinku je dosaženo přibližně po 3 měsících léčby. Léčba trvá několik měsíců.
Sociální úzkostná porucha
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. K ústupu příznaků dochází obvykle během 2-4 týdnů. Poté může být dávka v závislosti na individuální odpovědi pacienta snížena na 5 mg denně nebo zvýšena na maximálně 20 mg denně.
Sociální úzkostná porucha je onemocnění s chronickým průběhem. Doporučená délka léčby k upevnění terapeutické odpovědi je 12 týdnů. Dlouhodobá léčba respondérů byla hodnocena po dobu 6 měsíců a může být individuálně zvážena jako prevence relapsu onemocnění. Prospěšnost léčby by měla být v pravidelných intervalech přehodnocována.
Sociální úzkostná porucha je dobře definovaný diagnostický termín pro specifické onemocnění, které by nemělo být zaměněno s nadměrnou ostýchavostí. Farmakoterapie se doporučuje pouze tehdy, pokud onemocnění podstatně omezuje pacienta v zaměstnání nebo společenském životě.
Význam farmakoterapie v porovnání s kognitivně-behaviorální terapií nebyl hodnocen. Farmakoterapie je však součástí celkového léčebného přístupu k pacientovi.
Generalizovaná úzkostná porucha
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Dlouhodobá léčba respondérů užívajících 20 mg/den byla hodnocena po dobu nejméně 6 měsíců. Přínos léčby a dávka by měly být pravidelně přehodnocovány (viz bod 5.1).
Obsedantně kompulzivní porucha
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg denně.
OCD (obsedantně kompulzivní porucha) patří mezi chronická onemocnění. Pacienti by měli být léčeni dostatečně dlouhou dobu, aby byl zajištěn úplný ústup příznaků onemocnění.
Přínos léčby a dávka by měly být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).
Starší pacienti (ve věku > 65 let)
Úvodní dávka je 5 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Účinnost escitalopramu v léčbě sociální úzkostné poruchy nebyla u starších pacientů hodnocena. Pediatrická populace
Apo-Escitalopram se nemá používat k léčbě dětí a dospívajících ve věku do 18 let (viz bod 4.4). Snížená funkce ledvin
Dávkování u nemocných s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin není třeba upravovat. U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (CLcr do 30 ml/min) je zapotřebí zvýšené opatrnosti (viz bod 5.2).
Snížená funkce jater
Nemocní s mírně a středně závažnou poruchou funkce jater by měli užívat úvodní dávku 5 mg denně po dobu prvních 2 týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit až na maximálně 10 mg denně. Opatrnost a pečlivá titrace dávky jsou nezbytné u pacientů se závažnou poruchou funkce jater (viz bod 5.2).
Pomalí metabolizátoři CYP2C19
U pacientů o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19, se doporučuje úvodní dávka 5 mg denně po dobu prvních dvou týdnů léčby.
V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Je třeba se vyvarovat náhlého vysazení přípravku. Při ukončování léčby escitalopramem by měla být dávka postupně snižována během nejméně 1 -2 týdnů, aby se snížilo riziko příznaků z vysazení (viz bod 4.4 a 4.8). Pokud se během snižování dávky nebo po ukončení léčby vyskytnou obtížně snesitelné příznaky, může být zvážen návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař pokračovat ve snižování dávky, které by ale mělo probíhat pomaleji.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na escitalopram nebo na kteroukoliv pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Souběžná léčba neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (inhibitory MAO) je kontraindikovaná vzhledem k riziku serotoninového syndromu s agitovaností, třesem, hypertermií atd. (viz bod 4.5).
Kombinovaná léčba escitalopramem a reverzibilními inhibitory MAO-A (např. moklobemid) nebo reverzibilním neselektivním inhibitorem MAO linezolidem je kontraindikovaná vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.5).
Escitalopram je kontraindikován u pacientů se získaným prodloužením QT intervalu nebo se syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu.
Je kontraindikováno současné užívání escitalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že prodlužují QT interval (viz bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Následující zvláštní upozornění a opatření se vztahují na celou terapeutickou skupinu SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu).
Pediatrická populace
Escitalopram by neměl být použit k terapii dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Nicméně, jestliže je na základě klinické potřeby přesto rozhodnuto o léčbě, tak by měl být pacient pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných symptomů. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících, týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.
Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou zvýraznit symptomy úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů léčby. Ke snížení pravděpodobnosti výskytu anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní dávkou (viz bod 4.2).
Podávání escitalopramu by mělo být ukončeno, pokud se u pacienta objeví záchvaty poprvé nebo se zvýší četnost záchvatů (u pacientů s předchozí diagnózou epilepsie). U pacientů s nestabilní epilepsií je třeba se vyhnout podávání přípravků SSRI a pacienti s kontrolovanou epilepsií musí být pečlivě sledováni.
Mánie
Přípravky SSRI by měly být používány s opatrností u pacientů s anamnézou mánie/hypománie. U všech pacientů, kteří vstoupí během léčby do manické fáze, je nutno přípravky SSRI vysadit.
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba přípravky SSRI narušit kontrolu glykémie (ve smyslu hypoglykémie/hyperglykémie). Může být potřebné upravit dávkování inzulinu a/nebo perorálních antidiabetik.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevražd (příhod souvisejících se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud není dosaženo významné remise. Jelikož se zlepšení stavu nemusí projevit během několika prvních nebo i více týdnů léčby, měli by být pacienti pečlivě monitorováni, dokud k takovému zlepšení nedojde. Z obecné klinické zkušenosti s léčbou antidepresivy vyplývá, že v časných stadiích zotavování se může riziko sebevraždy zvýšit.
Ostatní psychické poruchy, u kterých je escitalopram předepisován, mohou být rovněž spojeny se zvýšeným rizikem sebevražedného chování. Navíc mohou tato onemocnění probíhat společně s depresivní poruchou. Proto by měla při léčbě pacientů s jinými psychiatrickými poruchami platit stejná bezpečnostní opatření, jako při léčbě depresivní poruchy.
Pacienti, kteří mají v anamnéze výskyt příhod souvisejících se sebevraždou, nebo ti, kteří vykazují významnou sebevražednou představivost před začátkem léčby, jsou vystaveni vyššímu riziku sebevražedných myšlenek nebo pokusů a měli by být během léčby pečlivě monitorováni. Meta-analýza placebem kontrolovaných klinických studií s antidepresívy prováděných na dospělých trpících psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy.
Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv projevy zhoršení stavu, výskyt sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
Akatizie/psychomotorický neklid
Použití SSRI/SNRI může být doprovázeno rozvojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným nebo úzkost způsobujícím neklidem a potřebou pohybu, často spojenými s neschopností zůstat v klidu sedět či stát. Pravděpodobnost výskytu je nejvyšší během prvních několika týdnů léčby. U pacientů s těmito příznaky může být zvýšení dávky škodlivé.
Hyponatrémie
Hyponatrémie, patrně v důsledku nepřiměřeného uvolňování antidiuretického hormonu (syndrom SIADH), byla vzácně pozorována při léčbě SSRI a obvykle se upraví po ukončení léčby. U pacientů se zvýšeným rizikem hyponatrémie, jako jsou například starší pacienti, nemocní s cirhózou nebo při souběžné léčbě přípravky způsobujícími hyponatrémii, je zapotřebí opatrnosti.
Krvácivost
Při léčbě SSRI byly hlášeny případy podkožního krvácení jako je ekchymóza a purpura. Doporučuje se pečlivé sledování pacientů užívajících SSRI, obzvláště pokud souběžně užívají perorální antikoagulancia nebo přípravky ovlivňující funkci krevních destiček (např. atypická antipsychotika a fenothiaziny, většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová a nesteroidní protizánětlivé přípravky (NSAID), tiklopidin a dipyridamol) a u pacientů se sklony ke krvácivým stavům.
ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Klinická zkušenost se souběžnou léčbou antidepresivy typu SSRI a ECT je omezená, je tedy zapotřebí zvýšené opatrnosti.
Serotoninový syndrom
Při souběžné léčbě escitalopramem s přípravky, které mají serotonergní účinky, jako je sumatriptan nebo další triptany, tramadol a tryptofan, je zapotřebí zvýšené pozornosti.
Ve vzácných případech byl pozorován vznik serotoninového syndromu při souběžném užívání SSRI a serotonergně působících přípravků. Kombinace příznaků jako agitovanost, třes, myoklonus a hypertermie mohou naznačovat rozvoj tohoto stavu. V takovém případě musí být léčba SSRI a serotonergními přípravky neprodleně přerušena a zahájena symptomatická léčba.
Třezalka tečkovaná
Souběžné užívání antidepresiv typu SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) může zvýšit výskyt nežádoucích reakcí (viz bod 4.5).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Příznaky z vysazení se běžně vyskytují při ukončování léčby, obzvláště pokud je ukončení náhlé (viz bod 4.8). V klinických studiích se vyskytovaly nežádoucí účinky během ukončování léčby u 25 % pacientů užívajících escitalopram a u 15 % pacientů užívajících placebo.
Riziko výskytu příznaků z vysazení závisí na několika faktorech: délka léčby, dávka užitá během léčby a rychlost snižování dávky. Závratě, smyslové poruchy (včetně parestézie a pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolesti hlavy, průjem, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a poruchy zraku byly hlášeny nejčastěji. Tyto symptomy jsou obvykle mírné až středně závažné, ale u některých pacientů mohou probíhat intenzivněji.
Příznaky se obvykle objevují během prvních dnů po ukončení léčby, ale vyskytla se i velmi vzácná hlášení takových příznaků u pacientů, kteří opomněli užít předepsanou dávku. Příznaky obvykle spontánně odezní během dvou týdnů, ale u některých pacientů mohou přetrvávat po delší dobu (2-3 měsíce či déle). Doporučuje se tedy při ukončování léčby vysazovat escitalopram postupným snižováním dávky během několika týdnů nebo měsíců, dle individuální potřeby pacienta (viz “Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby”, bod 4.2).
Onemocnění věnčitých cév
Z důvodu omezených klinických zkušeností u pacientů s onemocněním věnčitých cév se doporučuje zvýšená opatrnost (viz bod 5.3).
Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že escitalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu.
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně torsade de pointes a to převážně u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu nebo jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).
Opatrnost se doporučuje u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.
Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalémie a hypomagnezémie zvyšují riziko maligních arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby escitalopramem.
U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním by se mělo před zahájením léčby zvážit EKG vyšetření.
Pokud se v průběhu léčby escitalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba by měla být přerušena a mělo by být provedeno EKG vyšetření.
Glaukom s uzavřeným úhlem
SSRI včetně escitalopramu mohou mít vliv na velikost zornice a vést k mydriáze. Tento mydriatický účinek může zúžit oční komorový úhel, což může mít za následek zvýšení nitroočního tlaku a rozvoj glaukom s uzavřeným úhlem, zvláště u predisponovaných pacientů. Escitalopram je proto nutné používat s opatrností u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem nebo s glaukomem v anamnéze.
Obsahuje monohydrát laktózy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s nesnášenlivostí galaktózy, vrozeným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by neměli tento přípravek užívat.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakodynamické interakce
Kontraindikované kombinace léčiv Ireverzibilní neselektivní inhibitory MAO
Vyskytly se závažné reakce při souběžné léčbě antidepresivy typu SSRI s ireverzibilními neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), a to i v případě následné léčby inhibitory monoaminooxidázy po předchozí nedávno ukončené léčbě SSRI (viz bod 4.3). V některých případech došlo ke vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.8).
Escitalopram je kontraindikován v kombinaci s neselektivními ireverzibilními IMAO. Léčbu escitalopramem je možné zahájit 14 dní po ukončení léčby ireverzibilními IMAO. Mezi ukončením léčby escitalopramem a začátkem léčby neselektivními ireverzibilními IMAO je třeba zachovat interval alespoň 7 dní.
Reverzibilní selektivní inhibitor MAO-A (moklobemid)
Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu je souběžné užívání escitalopramu a inhibitorů MAO-A, jako je například moklobemid, kontraindikováno (viz bod 4.3). Pokud je však taková kombinace nutná, je zapotřebí zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou a zajistit pečlivé klinické sledování pacienta.
Reverzibilní neselektivní inhibitor MAO (linezolid)
Antibiotikum linezolid je reverzibilní neselektivní inhibitor MAO a neměl by být podán pacientům léčeným escitalopramem. Pokud je však taková kombinace nutná, je zapotřebí zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou a zajistit pečlivé klinické sledování pacienta (viz bod 4.3).
Ireverzibilní selektivní inhibitor MAO-B (selegilin)
Při souběžné léčbě s selegilinem (ireverzibilním inhibitorem MAO-B) je zapotřebí zvýšené opatrnosti vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu. Dávky selegilinu nepřesahující 10 mg/den byly bezpečně užívány s racemickým citalopramem.
Prodloužení QTintervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi escitalopramem a jinými léčivými přípravky, které prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek escitalopramu a těchto léčivých přípravků nelze vyloučit. Proto je současné podávání escitalopramu a léčivých přípravků, které prodlužují QT interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. fenothiazinové deriváty, pimozid, haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např. sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá antihistaminika (astemizol, mizolastin) kontraindikováno.
Kombinace vyžadující zvláštní pozornost Serotonergněpůsobící léčiva
Souběžné užití serotonergně působících léčiv (např. tramadol, sumatriptan a jiné triptany) může vést ke vzniku serotoninového syndromu.
Léčivé přípravky snižující práh pro vznik záchvatů
SSRI mohou snížit práh pro vznik záchvatů. Při souběžném užívání escitalopramu a jiných přípravků snižujících záchvatový práh (např. antidepresiva - tricyklická, SSRI; neuroleptika -fenothiaziny, thioxantény a butyrofenony; meflochin, bupropion a tramadol), je zapotřebí zvýšené opatrnosti.
Lithium, tryptofan
Byly hlášeny případy zvýšení účinku při souběžném užívání SSRI s lithiem nebo tryptofanem, proto musí souběžné podávání SSRI s těmito přípravky probíhat za zvýšené opatrnosti.
Třezalka tečkovaná
Souběžné užívání SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) může zvýšit výskyt nežádoucích účinků (viz bod 4.4).
Krvácivost
Escitalopram může při souběžném užití ovlivnit účinek perorálních antikoagulancií. U pacientů užívajících perorální antikoagulancia by se měla při zahájení a ukončení léčby escitalopramem pečlivě sledovat koagulace (viz bod 4.4).
Souběžné užívání nesteroidních antirevmatik (NSAID) může vést ke sklonu ke krvácivým stavům (viz bod 4.4).
Alkohol
Při současném požití alkoholu a escitalopramu se nepředpokládají farmakodynamické ani farmakokinetické interakce, avšak podobně jako při užívání jiných psychofarmak se nedoporučuje požívat alkohol během léčby.
Léčivé přípravky vyvolávající hypokalémii/hypomagnezémii
Při souběžném použití léčivých přípravků způsobujících hypokalémii/hypomagnezémii je nutná opatrnost, protože tyto stavy zvyšují riziko maligních arytmií (viz bod 4.4).
Farmakokinetické interakce
Vliv jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku escitalopramu
Metabolismus escitalopramu je zprostředkován především systémem CYP2C19, menší měrou se mohou též podílet systémy CYP3A4 a CYP2D6. Biotransformace hlavního metabolitu S-DCT (demethylovaný escitalopramu) je pravděpodobně částečně katalyzována systémem CYP2D6.
Při souběžném užití escitalopramu s omeprazolem v dávce 30 mg denně (inhibitor systému CYP2C19) došlo ke střednímu (přibližně 50%) zvýšení plazmatických koncentrací escitalopramu.
Současné podávání escitalopramu s cimetidinem v dávce 400 mg dvakrát denně (středně silný všeobecný enzymatický inhibitor) vedlo k mírnému (přibližně 70%) zvýšení plazmatických koncentrací escitalopramu. Při podávání escitalopramu v kombinaci s cimetidinem se doporučuje opatrnost. Může být nutné upravení dávky.
Při souběžném podávání s inhibitory systému CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol, fluvoxamin, lansoprazol, tiklopidin) nebo cimetidinem se proto doporučuje opatrnost. V závislosti na výskytu nežádoucích účinků během konkomitantní léčby může být nezbytné snížení dávky escitalopramu.
Vliv escitalopramu na farmakokinetiku jiných léčivých přípravků
Escitalopram je inhibitor enzymového systému CYP2D6. Doporučuje se určitá opatrnost při souběžném užití escitalopramu a léčiv s úzkým terapeutickým indexem, která jsou metabolizována hlavně tímto enzymovým systémem např. flekainid, propafenon a metoprolol (pokud je použit při srdečním selhání) nebo některých léčivých přípravků působících na CNS metabolizovaných převážně systémem CYP2D6, např. antidepresiva jako například desipramin, klomipramin a nortriptylin nebo antipsychotika jako risperidon, thioridazin a haloperidol. Někdy je zapotřebí upravit dávkování užívaných přípravků.
Při souběžném užití s desipraminem nebo metoprololem došlo v obou případech k dvojnásobnému zvýšení plazmatických hladin těchto dvou substrátů CYP2D6.
Studie in vitro prokázaly, že escitalopram může též slabě inhibovat CYP2C19. V případě souběžného užití léčivých přípravků, které jsou metabolizovány prostřednictvím systému CYP2C19 se doporučuje opatrnost.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Klinické zkušenosti s užitím escitalopramu u těhotných žen jsou pouze omezené. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Během těhotenství lze Apo-Escitalopram užívat jen pokud je to nezbytně nutné a pouze po pečlivém zvážení přínosu a možného rizika.
Novorozenci matek, které užívaly Apo-Escitalopram do pozdních stádií těhotenství a obzvláště v posledním trimestru, by měli být pečlivě sledováni. Je nutné se vyvarovat náhlému ukončení léčby během těhotenství.
U novorozenců, jejichž matky užívaly SSRI/SNRI do pozdních stádií těhotenství, se mohou vyskytnout následující příznaky: respirační tíseň, cyanóza, apnoe, křeče, nestabilní tělesná teplota, obtíže při krmení, zvracení, hypoglykémie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, tremor, nervozita, podrážděnost, letargie, neutišitelný pláč, somnolence a poruchy spánku. Tyto symptomy mohou být vyvolány následkem serotonergního působení přípravku, nebo se jedná o příznaky z vysazení. Ve většině případů začínají komplikace okamžitě nebo brzy (< 24 hodin) po porodu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu, může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na 1000 těhotenství.
Kojení
Předpokládá se, že se escitalopram vylučuje mateřským mlékem. Proto se nedoporučuje kojit během léčby.
Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu zatím nebyl pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Ačkoli nebyl prokázán vliv escitalopramu na duševní funkce nebo na psychomotorické schopnosti, je třeba vzít v úvahu, že kterékoli psychofarmakum může ovlivnit schopnost úsudku a obvyklých dovedností. Pacienti by měli být upozorněni na možné ovlivnění schopnosti řídit a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky se nejčastěji projevují během prvního nebo druhého týdne léčby a jejich intenzita a četnost výskytu se zpravidla v průběhu léčby snižují.
Tabulkový seznam nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky typické pro skupinu SSRI a hlášené také po užití escitalopramu v klinických placebem kontrolovaných studiích nebo jako spontánní hlášení po uvedení přípravku na trh jsou uvedeny níže a jsou tříděny dle tříd orgánových systémů a četnosti výskytu.
Četnosti jsou převzaty z klinických studií a nejsou upraveny na hladinu placeba. Četnosti jsou charakterizovány jako: velmi časté (> 1/10); časté (>1/100 až < 1/10); méně časté (> 1/1 000 až < 1/100); vzácné (> 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).
|
Třída orgánového systému |
Četnost |
Nežádoucí účinky |
|
Poruchy krve a lymfatického systému |
Není známo |
Trombocytopenie |
|
Poruchy imunitního systému |
Vzácné |
Anafylaktická reakce |
|
Endokrinní poruchy |
Není známo |
Nepřiměřená sekrece ADH |
|
Poruchy metabolismu a výživy |
Časté |
Snížení nebo zvýšení chuti k jídlu, nárůst tělesné hmotnosti |
|
Méně časté |
Pokles tělesné hmotnosti | |
|
Není známo |
Hyponatrémie, anorexie1 | |
|
Psychiatrické poruchy |
Časté |
Úzkost, neklid, abnormální sny, pokles libida Ženy: anorgasmie |
|
Méně časté |
Bruxismus, agitovanost, nervozita, záchvaty paniky, stavy zmatenosti | |
|
Vzácné |
Agresivita, depersonalizace, halucinace | |
|
Není známo |
Mánie, sebevražedné myšlenky a sebevražedné chování |
|
Poruchy nervového systému |
Velmi časté | |
|
Časté |
Nespavost, somnolence, závratě, parestézie, tremor | |
|
Méně časté |
Poruchy chuti, poruchy spánku, synkopa | |
|
Vzácné |
Serotoninový syndrom | |
|
Není známo |
Dyskineze, poruchy hybnosti, křeče, psychomotorický neklid/akatizie 1 2 | |
|
Poruchy oka |
Méně časté |
Mydriáza, poruchy vidění |
|
Poruchy ucha a labyrintu |
Méně časté |
Tinnitus |
|
Srdeční poruchy |
Méně časté | |
|
Vzácné |
Bradykardie | |
|
Není známo |
Prodloužení QT intervalu na EKG Ventrikulární arytmie včetně torsade de pointes | |
|
Cévní poruchy |
Není známo |
Ortostatická hypotenze |
|
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy |
Časté |
Sinusitida, zívání |
|
Méně časté |
Epistaxe | |
|
Gastrointestinální poruchy |
Velmi časté | |
|
Časté | ||
|
Méně časté |
Krvácení z trávicího traktu (včetně krvácení z rekta) | |
|
Poruchy jater a žlučových cest |
Není známo |
Hepatitida, odchylky v jaterních testech |
|
Poruchy kůže a podkožní tkáně |
Časté |
Zvýšená potivost |
|
Méně časté |
Kopřivka, alopecie, vyrážka, pruritus | |
|
Není známo |
Ekchymóza, angioedém | |
|
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně |
Časté |
Artralgie, myalgie |
|
Poruchy ledvin a močových cest |
Není známo |
Retence moči |
|
Poruchy reprodukčního systému a prsu |
Časté |
Muži: poruchy ejakulace a impotence |
|
Méně časté |
Zeny: metroragie a menoragie | |
|
Není známo |
Galaktorea Muži: priapismus | |
|
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace |
Časté |
Únava, pyrexie |
|
Méně časté |
Edém |
sebevražedných myšlenek a sebevražedného chování (viz bod 4.4).
Prodloužení QT intervalu
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně torsade de pointes, především u žen, pacientů s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).
Účinky terapeutické skupiny: Epidemiologické studie - především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše - ukázaly zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají SSRI nebo TCA. Mechanismus vzniku tohoto rizika není znám.
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Ukončení léčby SSRI/SNRI (obzvláště náhlé) často vede k objevení příznaků z vysazení.
Závratě, smyslové poruchy (včetně parestézie a pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně insomnie a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolest hlavy, průjem, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a poruchy zraku se vyskytly nejčastěji. Tyto symptomy jsou obvykle mírné až středně závažné a spontánně odezní. U některých pacientů ale mohou být závažnější a/nebo trvat delší dobu. Není-li již léčba escitalopramem dále nutná, doporučuje se proto její ukončování postupným snižováním dávky (viz bod 4.2 a 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv Srobárova 48 100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Toxicita
Zkušenosti s předávkováním escitalopramem jsou omezené a mnoho případů bylo způsobeno současným předávkováním jinými přípravky. Ve většině případů byly zaznamenány mírné nebo žádné příznaky. Případy fatálního zakončení se vyskytly pouze vzácně při požití samotného escitalopramu. Ve většině případů se jednalo o předávkování souběžně užívanými léky. Dávky v rozmezí 400 a 800 mg escitalopramu byly požity bez závažných projevů.
Symptomy
Příznaky pozorované při hlášených případech předávkování escitalopramem zahrnují především příznaky ovlivnění funkce centrálního nervového systému (počínaje závratí, tremorem, a agitovaností až po vzácné případy serotoninového syndromu, křeče a kómatu), gastrointestinálního traktu (nevolnost/zvracení), kardiovaskulárního systému (hypotenze, tachykardie, prodloužení QT intervalu a arytmie) a porušení elektrolytové/vodní rovnováhy (hypokalémie, hyponatrémie).
Léčba
Specifické antidotum escitalopramu není k dispozici. Je nutno zajistit a udržet průchodné dýchací cesty, zajistit dostatečné okysličení a dýchání. Může být zvážen výplach žaludku a použití aktivního uhlí. Výplach žaludku je nutno provést co nejdříve po zjištěném perorálním předávkování. Je doporučeno průběžně sledovat činnost srdce a ostatních životně důležitých orgánů, společně s prováděním symptomatických podpůrných opatření.
U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradyarytmií, u pacientů, kteří souběžně užívají
léky, které prodlužují QT interval, nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce jater, se v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
ATC kód: N06AB10 Mechanismus účinku
Escitalopram je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) s vysokou afinitou k primárnímu vazebnému místu. Váže se také na alosterické vazebné místo, afinita je 1000x nižší. Escitalopram nemá žádnou nebo jen nízkou afinitu k řadě receptorů včetně 5-HT1A, 5-HT2, dopaminových D1, D2, adrenergních a1-, a2-, P, histaminových H1, cholinergních muskarinových, benzodiazepinových a opioidních receptorů.
Inhibice zpětného vychytávání 5-HT je pravděpodobně jediným mechanismem, který objasňuje farmakologické a klinické účinky escitalopramu.
Farmakodynamické účinky:
V dvojitě zaslepené, placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna proti počáteční hodnotě QTc (měřená s korekcí dle Fridericia) 4,3 ms (90% CI: 2,2; 6,4) při dávce 10 mg/den a 10,7 ms (90% CI: 8,6; 12,8) při supraterapeutické dávce 30 mg/ den (viz bod 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 a 4.9).
Klinická účinnost Depresivní epizody
Účinnost escitalopramu v léčbě depresivních epizod byla prokázána ve třech ze čtyř dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných krátkodobých (8 týdnů) studiích. Ve studii dlouhodobé prevence relapsu bylo 274 pacientů léčeno úvodních 8 týdnů v otevřené fázi studie escitalopramem v dávce 10 - 20 mg denně; následně byli náhodně rozděleni do dvou skupin. V jedné léčba pokračovala escitalopramem ve stejné dávce, ve druhé placebem. Druhá fáze studie trvala 36 týdnů. Relaps onemocnění nastal u pacientů léčených v průběhu celé studie escitalopramem významně později ve srovnání s pacienty léčenými ve druhé fázi studie placebem.
Sociální úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu byla potvrzena ve třech krátkodobých (12 týdnů) studiích a v dlouhodobé studii (6 měsíců) prevence relapsu onemocnění. Účinnost byla rovněž prokázána ve studii (24 týdnů) prováděné za účelem nalezení optimální dávky escitalopramu (5, 10 a 20 mg).
Generalizovaná úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu v dávkách 10 a 20 mg/den byla prokázána ve čtyřech ze čtyř placebem kontrolovaných studií.
Data shromážděná ze tří studií s podobným uspořádáním, zahrnující 421 pacientů užívajících escitalopram a 419 pacientů užívajících placebo prokázala 47,5 % respondérů u pacientů užívajících escitalopram a 28,9 % respondérů u pacientů užívajících placebo a 37,1 % remitérů u pacientů užívajících escitalopram a 20,8 % remitérů u pacientů užívajících placebo. Setrvalý účinek byl pozorován od prvního týdne.
Zachování účinnosti escitalopramu v dávce 20 mg/den bylo prokázáno v randomizované 24 až 76týdenní studii zachování účinnosti u 373 pacientů, kteří reagovali na léčbu během úvodní
12týdenní otevřené fáze studie.
Obsedantně kompulzivní porucha
V randomizované, dvojitě zaslepené klinické studii s 20 mg escitalopramu denně se celkové skóre na škále Y-BOCS po 12 týdnech odlišovalo od placeba. Po 24 týdnech byl účinek 10 mg i 20 mg escitalopramu denně významně lepší než účinek placeba.
Prevence relapsu byla prokázána v randomizované, dvojitě zaslepené placebem kontrolované 24týdenní studii u pacientů, kteří reagovali na léčbu v 16týdenní otevřené studii s 10 mg a 20 mg escitalopramu.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Absorpce je téměř úplná a nezávislá na příjmu potravy. (Střední doba k dosažení maximální koncentrace (střední Tmax) je 4 hodiny po opakovaném podávání). Podobně jako u racemického citalopramu se u escitalopramu očekává absolutní biologická dostupnost racemického zhruba kolem 80 %.
Distribuce
Zdánlivý distribuční objem (Vd,p/F) po perorálním podání je přibližně 12-26 l/kg. Escitalopram a jeho hlavní metabolity se na plazmatické bílkoviny váží z méně než 80 %.
Biotransformace
Escitalopram se metabolizuje v játrech na demethylované a didemethylované metabolity. Oba jsou farmakologicky účinné. Alternativně probíhá oxidace dusíku na N-oxid. Vlastní účinná látka i její metabolity se částečně vylučují ve formě glukuronidů. Po opakované dávce dosahují střední koncentrace demethylovaného metabolitu 28-31 % a didemethylovaného < 5 % koncentrace escitalopramu. Biotransformace escitalopramu na demethylovaný metabolit je zprostředkována systémem CYP2C19. Do určité míry se též může podílet systém CYP3A4 a CYP2D6.
Eliminace
Eliminační poločas po opakované dávce (ť/2 P) dosahuje hodnoty zhruba 30 hodin, perorální plazmatická clearance (Cloral) hodnoty zhruba 0,6 l/min. Hlavní metabolity mají výrazně delší poločas vylučování. Escitalopram a hlavní metabolity se eliminují játry (metabolicky) a ledvinami, přičemž větší část požité dávky se vyloučí močí ve formě metabolitů.
Linearita
Farmakokinetika je lineární. Ustáleného stavu plazmatické hladiny je dosaženo během 1 týdne. Při podávání denní dávky 10 mg dosahuje plazmatická hladina průměrné hodnoty 50 nmol/l (s rozmezím 20-125 nmol/l).
Starší pacienti (nad 65 let)
Escitalopram se u starších pacientů eliminuje pomaleji ve srovnání s mladšími. Systémová expozice (AUC) je u starších zdravých dobrovolníků asi o 50 % vyšší než u mladších (viz bod 4.2).
Snížená funkce jater
U pacientů s mírnou nebo středně závažnou poruchou funkce jater (stupeň A a B podle klasifikace Child-Pugh) byl eliminační poločas escitalopramu přibližně dvojnásobný a expozice přibližně o 60 % vyšší než u jedinců s normální funkcí jater (viz bod 4.2).
Snížená funkce ledvin
U racemického citalopramu byl u pacientů se sníženou funkcí ledvin (CLcr 10-53 ml/min) zjištěn delší biologický poločas a mírné zvýšení expozice. Plazmatické koncentrace metabolitů nebyly zjišťovány, ale mohou být zvýšené (viz bod 4.2).
Polymorfismus
U pomalých metabolizátorů CYP2C19 dosahuje plazmatická koncentrace escitalopramu dvojnásobné výše ve srovnání s rychlými metabolizátory. U pomalých metabolizátorů CYP2D6 nebyla pozorována významná změna expozice (viz bod 4.2).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Vzhledem k tomu, že překlenovací toxikokinetické a toxikologické studie s escitalopramem a citalopramem u potkanů prokázaly podobný profil, nebyla prováděna úplná obvyklá série neklinických studií. Proto mohou být všechny údaje o citalopramu extrapolovány pro escitalopram.
Ve srovnávacích několikatýdenních toxikologických studiích s laboratorními potkany vykázaly escitalopram a citalopram v obecně toxických dávkách kardiotoxicitu; včetně kongestivního srdečního selhání. Kardiotoxicita souvisí mnohem pravděpodobněji s hodnotou maximální plazmatické koncentrace než se systémovou expozicí (AUC). Ještě při maximální plazmatické hladině 8x vyšší, než jaké je dosahováno v klinické praxi, nedocházelo u pokusných zvířat k toxickým účinkům, hodnota AUC pro escitalopram byla 3-4x vyšší než v klinické praxi. Hodnoty AUC pro S-enantiomer citalopramu byly 6-7x vyšší než v klinické praxi. Toto zjištění pravděpodobně vysvětluje zvýšený vliv na biogenní aminy a následně jejich druhotné farmakologické účinky - změny hemodynamiky (ve smyslu snížení průtoku koronárními cévami) a ischemii. Přesný mechanismus kardiotoxicity u potkanů však není znám. Klinické zkušenosti s citalopramem a zkušenosti z klinických studií s escitalopramem nenaznačují, že by uvedená zjištění měla vliv na klinické užití.
Po dlouhodobém podávání escitalopramu a citalopramu potkanům byl v některých tkáních, např. plicích, nadvarlatech, játrech, pozorován zvýšený obsah fosfolipidů. Nálezy v nadvarlatech a játrech byly zaznamenány při expozicích podobných expozicím u člověka. Tento účinek je reverzibilní po ukončení podávání. Akumulace fosfolipidů (fosfolipidóza) byla u zvířat pozorována při podávání mnoha léčiv typu amfifilních kationtů. Není známo, zda je tento jev významný pro člověka.
V studii vývojové toxicity u potkanů byly pozorovány embryotoxické účinky (snížená hmotnost plodu a reverzibilní zpoždění osifikace kostí) při hodnotách AUC přesahujících hodnoty dosahované při klinickém použití. Nebyl zaznamenán zvýšený výskyt malformací. Pre- a postnatální studie prokázaly snížené přežívání v období laktace při hodnotách AUC přesahujících hodnoty expozice dosahované při klinickém použití.
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu, snížení počtu implantací a abnormality spermií při vyšších hladinách, než je při expozici u lidí. Pro escitalopram nejsou k dispozici žádná data ze studií na zvířatech týkající se této problematiky.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
mikrokrystalická celulosa monohydrát laktosy sodná sůl kroskarmelosy draselná sůl polakrilinu draselná sůl acesulfamu neohesperidin-dihydrochalkon magnesium-stearát
Aroma máty peprné [obsahující maltodextrin (kukuřice), modifikovaný škrob E1450 (vosková kukuřice) a silice máty peprné (menthe arvensis)] kyselina chlorovodíková 35% (na úpravu pH)
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
30 měsíců.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní teplotní podmínky uchovávání; uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Odlupovací papírové/PET/aluminium//PVC/aluminium/oPA blistry Balení po:
12, 14, 20, 28, 50, 56, 60, 98, 100 a 200 tabletách dispergovatelných v ústech Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Apotex Europe B.V.
Darwinweg 20 2333 CR, Leiden Nizozemsko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
Apo-Escitalopram 10 mg tablety dispergovatelné v ústech: 30/470/13-C Apo-Escitalopram 20 mg tablety dispergovatelné v ústech: 30/471/13-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
4.12.2013
10. DATUM REVIZE TEXTU
20.3.2014
15/15
Tyto nežádoucí příhody byly hlášeny pro celou terapeutickou skupinu SSRI.
Během užívání escitalopramu nebo záhy po přerušení léčby byly hlášeny případy