sp.zn. sukls55613/2016

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU ACTILYSE

Prášek a rozpouštědlo pro injekční/infuzní roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

1 lahvička s práškem obsahuje:

Alteplasum 10 mg (odpovídá 5 800 000 IU) nebo Alteplasum 20 mg (odpovídá 11 600 000 IU) nebo Alteplasum 50 mg (odpovídá 29 000 000 IU)

Alteplasa je vyráběna rekombinantní DNA technikou za použití ovariálních buněk čínského křečka. Specifická aktivita alteplasy jako referenčního materiálu je 580 000 IU/mg. Toto bylo potvrzeno srovnáním s dalším mezinárodním WHO standardem pro t-PA. Specifikace udává specifickou aktivitu alteplasy 522 000 - 696 000 IU/mg.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Prášek a rozpouštědlo pro injekční/infuzní roztok

Popis přípravku: bílý až bledě žlutý lyofilizát a čiré bezbarvé rozpouštědlo.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Trombolytická léčba akutního infarktu myokardu

-    90 minutový (zrychlený) dávkovací režim (viz bod 4.2) u pacientů, kde lze léčbu zahájit do 6 hodin od začátku vzniku příznaků,

-    3 hodiny trvající dávkovací režim (viz bod 4.2) u pacientů, kde lze léčbu zahájit mezi 6-12 hodinami od začátku vzniku příznaků za předpokladu, že je diagnóza zjevně potvrzena.

Bylo prokázáno, že Actilyse snižuje 30denní mortalitu u pacientů po akutním infarktu myokardu.

Trombolytická léčba akutní masivní plicní embolie doprovázené hemodynamickou nestabilitou Pokud to stav dovoluje, je vždy vhodné diagnózu ověřit objektivními metodami, t.j. angiografií nebo neinvazivními metodami, např. plicní scintigrafií. Nebyl prokázán pozitivní vliv na mortalitu či pozdní morbiditu způsobenou plicní embolií.

Fibrinolytická léčba akutních ischemických cévních mozkových příhod

Léčba musí být zahájena co nejdříve během 4,5 hodiny od vzniku příznaků mozkové příhody a po vyloučení intrakraniálního krvácení vhodnou zobrazovací technikou (například počítačovou tomografií hlavy nebo jinou diagnostickou zobrazovací technikou citlivou na přítomnost krvácení). Efekt léčby je závislý na čase; z tohoto důvodu časnější léčba zvyšuje pravděpodobnost příznivého výsledku léčby.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Přípravek Actilyse by měl být podán co nejdříve od vzniku příznaků. Je třeba dodržovat následující pokyny pro dávkování.

Za aseptických podmínek se obsah lahvičky Actilyse (10 mg nebo 20 mg nebo 50 mg) rozpustí ve vodě na injekci dle následující tabulky tak, aby bylo dosaženo výsledné koncentrace 1 mg alteplasy na 1 ml nebo 2 mg alteplasy na 1 ml:

Lahvička Actilyse	10 mg	20 mg	50 mg
	Množství vody na injekci, které je nutno doplnit k suchému prášku (ml):
Výsledná koncentrace:
(a) 1 mg alteplasy/ml (ml)	10	20	50
(b) 2 mg alteplasy/ml (ml)	5	10	25

Způsob podání

Připravený roztok by měl být poté podáván intravenózně. Připravený roztok lze dále naředit fyziologickým roztokem (sterilním roztokem chloridu sodného pro injekci o koncentraci 9 mg/ml = 0,9%) až na minimální koncentraci 0,2 mg/ml. Nedoporučuje se připravený roztok ředit sterilní vodou na injekci nebo obecně používáním infúzních roztoků cukrů, například glukosy. Actilyse se nesmí mísit s jinými léky ve stejné infuzní láhvi a nesmí být s jinými léky podávána stejným katetrem (ani s heparinem). Další praktické informace k přípravě roztoku a jeho uchovávání jsou uvedeny v bodech 6.2 a 6.6.

Pediatrická populace

Zkušenosti u dětí a dospívajících jsou omezené. Podávání přípravku Actilyse je kontraindikováno u akutních cévních mozkových příhod u dětí a dospívajících (viz bod 4.3).

Infarkt myokardu

a) 90 minutový (zrychlený) dávkovací režim pro pacienty s infarktem myokardu, u nichž lze léčbu zahájit do 6 hodin od vzniku prvních příznaků:

	Koncentrace alteplasy
	1 mg/ml	2 mg/ml
	ml	ml
15 mg jako intravenózní bolus	15	7,5
50 mg v infuzi během 30 minut	50	25
následná infuze 35 mg během 60 minut do maximální dávky 100 mg	35	17,5

U osob s tělesnou hmotností (t.h.) do 65 kg musí být dávka upravena dle následující tabulky:

	Koncentrace alteplasy
	1 mg/ml	2 mg/ml
	ml	ml
15 mg jako intravenózní bolus	15	7,5
	ml/kg t.h.	ml/kg t.h.
0,75 mg/kg t. h. v infuzi během 30 minut (maximálně 50 mg)	0,75	0,375

dávkovací režim trvající 3 hodiny pro pacienty, u nichž lze léčbu zahájit za 6-12 hodin od vzniku příznaků:

	Koncentrace alteplasy
	1 mg/ml	2 mg/ml
	ml	ml
10 mg jako intravenózní bolus	10	5
50 mg v infuzi během první hodiny	50	25
	ml/30 min	ml/30 min
následná infuze 10 mg během dalších 30 minut až do celkové maximální dávky 100 mg během 3 hodin	10	5

U osob s tělesnou hmotností do 65 kg nesmí celková dávka přesáhnout 1,5 mg/kg.

Maximální dávka alteplasy je 100 mg.

Pomocná terapie: Pomocná antitrombotická terapie je doporučena podle současných mezinárodních směrnic u pacientů s infarktem myokardu s elevacemi S-T; podávání kyseliny acetylsalicylové je třeba zahájit co nejdříve po nástupu příznaků a pokračovat v něm celoživotně, pokud není kontraindikováno.

Plicní embolie

Celková dávka 100 mg by měla být podána během 2 hodin. Nejlepší výsledky jsou dosahovány při následujícím režimu dávkování:

	Koncentrace alteplasy
	1 mg/ml	2 mg/ml
	ml	ml
10 mg jako intravenózní bolus během 1 - 2 minut	10	5
následně 90 mg v nitrožilní infuzi během 2 hodin	90	45

U osob s tělesnou hmotností do 65 kg nesmí celková dávka přesáhnout 1,5 mg/kg.

Pomocná terapie: Podávání heparinu je zahajováno (nebo opakovaně zahajováno), dosáhnou-li hodnoty aPTT po aplikaci přípravku Actilyse méně než dvojnásobku horní hranice normálu. Infuze musí být upravena podle výsledků aPTT mezi 50 - 70 sekundami (1,5 - 2,5 násobek výchozí hranice).

Akutní ischemická cévní mozková příhoda (dále CMP)

Léčba musí být prováděna pouze pod dohledem lékaře, který byl vyškolen a má zkušenosti v neurovaskulární péči, viz body 4.3 a 4.4.

Doporučená dávka je 0,9 mg alteplasy/kg tělesné hmotnosti (max. 90 mg) podaná v intravenózní infuzi během 60 minut, přičemž 10% celkového množství je podáno jako iniciální intravenózní bolus.

Léčbu přípravkem Actilyse je nutno zahájit co nejdříve během 4,5 hodiny od vzniku příznaků. Po 4,5 hodinách od vzniku příznaků cévní mozkové příhody je poměr přínosu a rizika spojený

s podáváním přípravku Actilyse negativní a z tohoto důvodu nesmí být přípravek podáván (viz bod 5.1).

Pomocná terapie: Bezpečnost a účinnost tohoto režimu se současným podáním heparinu a kyseliny acetylsalicylové během prvních 24 hodin po vzniku prvních příznaků nebyla dostatečně hodnocena. V průběhu prvních 24 hodin po skončení léčby přípravkem Actilyse nesmí být podána kyselina acetylsalicylová nebo intravenózně heparin. Pokud je podání heparinu nutné v jiné indikaci (např. jako prevence hluboké žilní trombózy), nesmí jeho dávka, podávaná subkutánně, překročit 10 000 IU/den.

4.3 Kontraindikace

Obecně u všech indikací nesmí být přípravek Actilyse podáván pacientům se známou

hypersenzitivitou na léčivou látku alteplasu, gentamicin (stopový zbytek z výrobního procesu) nebo

na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Další kontraindikace u akutního infarktu myokardu, akutní plicní embolie a. akutní ischemické CMP:

Přípravek Actilyse je kontraindikován v případech vysokého rizika krvácení jako je:

■    významná porucha krvácení v současnosti či posledních 6 měsících

■    známá hemoragická diatéza

■    pacienti užívající perorální antikoagulační léčbu, např. warfarin sodný (viz bod 4.4), jejíž účinek j e klinicky významný

■    manifestní nebo nedávné silné nebo nebezpečné krvácení

■    v minulosti prodělané intrakraniální krvácení nebo při podezření na něj

■    podezření na subarachnoidální krvácení nebo stavy po subarachnoidálním krvácení z aneurysmatu

■    postižení CNS v anamnéze (např. tumor, aneurysma, chirurgický intrakraniální nebo spinální výkon)

■    nedávná (méně než 10 dnů) traumatická zevní srdeční masáž, porod, nedávná punkce nekomprimovatelných cév (např. punkce v. subclavia a v. jugularis)

■    těžká nekontrolovaná arteriální hypertenze

■    bakteriální endokarditida, perikarditida

■    akutní pankreatitida

■    prokázaná gastroduodenální vředová choroba v posledních 3 měsících, jícnové varixy, tepenná aneurysmata, tepenné/žilní malformace

■    nádor se zvýšeným rizikem krvácení

■    závažné jaterní onemocnění včetně jaterního selhání, cirhózy, portální hypertenze (jícnové varixy) a aktivní hepatitidy

■    velký chirurgický výkon nebo významné trauma v posledních 3 měsících.

Další kontraindikace u akutního infarktu myokardu:

■    známá anamnéza jakékoliv cévní mozkové příhody na podkladě krvácení nebo cévní mozkové příhody neznámého původu

■    známá anamnéza ischemické cévní mozkové příhody nebo tranzitorní ischemické ataky (TIA)

v předchozích 6 měsících, vyjma současné akutní ischemické cévní mozkové příhody v průběhu posledních 3 hodin.

Další kontraindikace u akutní plicní embolie:

■    známá anamnéza jakékoliv cévní mozkové příhody na podkladě krvácení nebo cévní mozkové příhody neznámého původu

■    známá anamnéza ischemické cévní mozkové příhody nebo tranzitorní ischemické ataky (TIA)

v předchozích 6 měsících, vyjma současné akutní ischemické cévní mozkové příhody v průběhu posledních 3 hodin.

Další kontraindikace u akutní ischemické CMP: příznaky ischemické ataky, které započaly před více než 4,5 hodinami před začátkem infuze nebo jestliže není doba nástupu příznaků známa a mohla by být potenciálně před více než 4,5 hodinami (viz bod 5.1).

neurologický deficit menšího rozsahu nebo rychle se zlepšující příznaky před začátkem infuze závažná CMP vyhodnocená klinicky (např. NIHSS>25) a/nebo pomocí příslušné zobrazovací techniky

epileptický záchvat na počátku CMP prokázané intrakraniální krvácení na CT snímku

příznaky naznačující subarachnoidální krvácení, dokonce i v případě, že CT snímek je v normě podávání heparinu během předchozích 48 hodin a tromboplastinový čas převyšující horní hranici normálních laboratorních hodnot

pacienti s předchozí CMP v anamnéze a současně se vyskytující diabetes nedávná CMP během posledních 3 měsíců počet krevních destiček pod 100 000/mm³

systolický krevní tlak (TK)>185 nebo diastolický TK >110 mm Hg nebo útočná léčba (intravenózní farmakoterapie) nezbytná k redukci krevního tlaku (TK) k těmto hodnotám krevní glukóza < 50 nebo > 400 mg/100 ml.

Podávání dětem a dospívajícím

Přípravek Actilyse není indikován k léčbě CMP u dětí a dospívajících do 18 let.

Podávání starším pacientům

Přípravek Actilyse není indikován k léčbě CMP u dospělých nad 80 let věku.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Zvláštní upozornění a opatření u akutního infarktu myokardu, akutní plicní embolie a akutní ischemické CMP:

Trombolytická/fibrinolytická léčba vyžaduje patřičnou monitoraci. Přípravek Actilyse by měl být podáván pouze lékaři, kteří byli vyškoleni a mají zkušenosti s trombolytickou léčbou a s vybavením potřebným k monitoraci. Je doporučeno, aby při podávání Actilyse bylo vždy k dispozici standardní resuscitační vybavení a léky.

Hvpersenzitivita

Po léčbě nebyla pozorována žádná trvalá tvorba protilátek proti molekule rekombinantního humánního tkáňového aktivátoru plazminogenu. Neexistuje žádná systémová zkušenost s opakovaným podáváním Actilyse. Anafylaktoidní reakce spojené s podáváním Actilyse jsou vzácné a mohou být způsobeny přecitlivělostí vůči léčivé látce alteplase, gentamicinu (stopový zbytek z výrobního procesu) nebo kterékoli pomocné látce. Zátka skleněné lahvičky s práškem Actilyse obsahuje přírodní kaučuk (derivát latexu), který může vyvolávat alergické reakce.

Pokud dojde k anafylaktoidní reakci, je nutno zastavit infuzi a zahájit příslušnou léčbu.

Nebezpečí nitrolebního krvácení je zvýšeno u starších osob, tudíž je nutno u těchto pacientů pečlivě zhodnotit terapeutický prospěch ve srovnání s možným rizikem.

Není dostatek zkušeností s podáváním přípravku Actilyse u dětí a dospívajících.

Obdobně jako při podávání jiných trombolytik vyžaduje očekávaný terapeutický prospěch ve srovnání s možným rizikem pečlivé zhodnocení zejména v případech:

■    nedávná menší traumata jako biopsie, punkce větších cév, nitrosvalové injekce, srdeční masáže při resuscitaci

■    okolnosti vedoucí ke zvýšenému riziku krvácení, které nejsou uvedeny v bodě 4.3.

Je třeba se vyhnout použití rigidních katétrů.

Pacienti užívající perorální antikoagulační léčbu:

Použití Actilyse lze zvážit tehdy, když dávkování nebo doba od posledního podání antikoagulační léčby činí reziduální účinnost nepravděpodobnou, což potvrdí vhodné testy antikoagulační aktivity pro daný přípravek či přípravky, kterých se to týká, které neprokážou žádný klinicky významný vliv na koagulační systém (například pro antagonisty vitamínu K je INR < 1,3, nebo jiné odpovídající testy u dalších perorálních antikoagulačních látek jsou v příslušných horních hranicích normy).

Další zvláštní upozornění a opatření u akutního infarktu myokardu:

Nesmí se podávat dávky převyšující 100 mg alteplasy, protože mohou být spojeny se zvýšeným výskytem intrakraniálního krvácení.

Proto musí být věnována zvláštní péče k zajištění, aby byla dávka alteplasy podána v infuzi tak, jak je předepsáno v bodě 4.2.

Očekávaný terapeutický prospěch musí být zvážen ve srovnání s možným rizikem, zvláště v případech pacientů se systolickým krevním tlakem > 160 mm Hg.

Antagonisté GPIIb/IIIa:

Současné podávání antagonistů GPIIb/IIIa zvyšuje riziko krvácení.

Další zvláštní upozornění a opatření u akutní plicní embolie:

Stejná jako u akutního infarktu myokardu (viz výše)

Další zvláštní upozornění a opatření u akutní ischemické CMP:

Zvláštní upozornění pro použití:

Léčba musí být prováděna pouze pod dohledem lékaře, který byl vyškolen a má zkušenosti v neurovaskulární péči.

Zvláštní upozornění / podmínky v případech se sníženým poměrem přínos/riziko:

Ve srovnání s ostatními indikacemi mají pacienti s CMP léčení přípravkem Actilyse značně zvýšené riziko intrakraniálního krvácení, protože krvácení se vyskytuje převážně v infarzované oblasti. Toto platí zejména v následujících případech:

■    všechny situace, které jsou zmíněny v bodě 4.3 a obecně všechny stavy s vysokým rizikem krvácení

■    malá, asymptomatická aneurysmata mozkových cév

■    při pozdějším času zahájení léčby od vzniku příznaků cévní mozkové příhody se čistý klinický přínos snižuje a může být spojen s vyšším rizikem intrakraniálního krvácení a úmrtí ve srovnání s pacienty léčenými časněji. Proto se nesmí podávání přípravku Actilyse odkládat.

■    u pacientů předem léčených kyselinou acetylsalicylovou může existovat vyšší riziko intrakraniálního krvácení, zvláště pokud je v léčbě přípravkem Actilyse časová prodleva.

Monitorování krevního tlaku (TK) během léčebné aplikace a až 24 hodin dále poté se zdá být oprávněné; intravenózní antihypertenzní léčba je také doporučena pro systolický TK>180 mm Hg nebo diastolický TK>105 mm Hg.

Terapeutický přínos je snížen u pacientů s předchozí CMP nebo se známým nekontrolovaným diabetem, tudíž poměr mezi terapeutickým přínosem a možným rizikem je méně příznivý, avšak přesto je pro tyto pacienty pozitivní.

U pacientů s velmi mírnou CMP riziko převažuje očekávaný přínos (viz bod 4.3).

Pacienti s velmi těžkou CMP mají vyšší riziko intrakraniálního krvácení a úmrtí a neměli by být léčeni (viz bod 4.3).

U pacientů s rozsáhlým infarktem je vyšší riziko nepřesvědčivého výsledku včetně těžkého krvácení a úmrtí. U takových pacientů by měl být pečlivě zvážen poměr mezi přínosem a možným rizikem.

U pacientů s CMP pravděpodobnost dobrých výsledků klesá se zvyšujícím se věkem, vyšší tíží CMP a zvýšenou hladinou krevní glukózy, zatímco pravděpodobnost těžké invalidity a úmrtí nebo závažného intrakraniálního krvácení se zvyšuje nezávisle na léčbě. Pacienti starší než 80 let, pacienti se závažnou CMP (podle klinického obrazu a/nebo stanovením vhodnými zobrazovacími metodami) a pacienti s výchozí hladinou krevní glukózy <50 mg/100 ml nebo >400 mg/100 ml by neměli být přípravkem Actilyse léčeni (viz bod 4.3).

Údaje získané ze studie ECASS III a složené analýzy svědčí o tom, že čistý klinický přínos se snižuje u starších pacientů s narůstajícím věkem v porovnání s mladšími pacienty, a to stejně, jako se jeví s narůstajícím věkem přínos léčby přípravkem Actilyse nižší a riziko mortality vyšší.

Další zvláštní upozornění:

Reperfuze ischemické oblasti může vyvolat otok mozku v infarzované zóně.

Pro zvýšené riziko krvácení by léčba inhibitory agregace krevních destiček neměla být zahájena během prvních 24 hodin následujících po trombolytické léčbě s alteplasou.

4.5    Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Nebyly provedeny žádné formální studie interakcí mezi přípravkem Actilyse a běžně podávanými léčivými přípravky u pacientů s akutním infarktem myokardu.

Riziko krvácení může být zvýšeno při současném podávání kumarinových derivátů, perorálních antikoagulancií, inhibitorů agregace krevních destiček, nefrakcionovaného heparinu nebo nízkomolekulárního heparinu a léčivých látek ovlivňujících krevní srážlivost (před nebo během prvních 24 hodin po léčbě přípravkem Actilyse) (viz bod 4.3).

Současná léčba ACE inhibitory může zvyšovat riziko vzniku anafylaktoidních reakcí, v případech popisujících tyto reakce je relativně větší podíl pacientů současně užívajících ACE inhibitory.

Současné podávání antagonistů GPIIb/IIIa zvyšuje riziko krvácení.

4.6    Fertilita, těhotenství a kojení

Jsou jen velmi omezené zkušenosti s podáváním alteplasy v období těhotenství a kojení. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). V případě akutního život ohrožujícího onemocnění je nutné před podáním přípravku zvážení prospěchu a eventuálního rizika. Není známo, zda je alteplasa vylučována do mateřského mléka.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Není relevantní.

4.8    Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky uvedené níže jsou rozdělené podle frekvence výskytu a tříd orgánových systémů. Skupiny četnosti jsou definovány za použití následujícího pravidla: velmi časté (>1/10), časté (>1/100 až <1/10), méně časté (>1/1000 až <1/100), vzácné (>1/10 000 až <1/1000); velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

S výjimkou intrakraniálního krvácení jako nežádoucího účinku při indikaci CMP a reperfuzní arytmie při indikaci infarkt myokardu není žádný medicínský důvod předpokládat, že kvalitativní a kvantitativní profil nežádoucích účinků přípravku Actilyse při indikaci plicní embolie a CMP bude rozdílný od profilu při indikaci infarkt myokardu.

Krvácení
Nejčastějším nežádoucím účinkem při podávání přípravku Actilyse je krvácení vedoucí ke snížení hodnot hematokritu a/nebo hemoglobinu.
velmi časté	krvácení z poškozených krevních cév (jako je hematom) krvácení v místě injekce (krvácení v místě vpichu, hematom v místě katetru, krvácení v místě katetru)
časté	intrakraniální krvácení (jako je krvácení do mozku, hematom mozku, krvácivá cévní mozková příhoda, hemoragická transformace ischemické cévní mozkové příhody, intrakraniální hematom, subarachnoidální krvácení) při léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody. Symptomatické intracerebrální krvácení představuje hlavní nežádoucí účinek při léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody (až u 10% pacientů bez jakéhokoliv kombinovaného významného zvýšení celkové mortality a závažné invalidity, tj. s mRS 5 až 6). krvácení v respiračním traktu (jako je krvácení v hltanu, epistaxe, hemoptýza) gastrointestinální krvácení (jako je krvácení žaludeční, krvácení ze žaludečního vředu, krvácení z konečníku, hemateméza, meléna, krvácení z úst, krvácení z dásní) ekchymózy urogenitální krvácení (jako je hematurie, krvácení z močových cest) transfúze krve (nezbytná)
méně časté	intrakraniální krvácení (jako je krvácení do mozku, hematom mozku, krvácivá cévní mozková příhoda, hemoragická transformace ischemické cévní mozkové příhody, intrakraniální hematom, subarachnoidální krvácení) při léčbě akutního infarktu myokardu a akutní plicní embolie ušní krvácení hemoperikard retroperitoneální krvácení (jako je retroperitoneální hematom)
vzácné	krvácení v parenchymatózních orgánech (jako je jaterní krvácení, plicní krvácení)
velmi vzácné	oční krvácení
Úmrtí a trvalá invalidita byly hlášeny u pacientů, kteří prodělali CMP (včetně intrakraniálního krvácení) a jiné závažné příhody spojené s krvácením.
Pokud se objeví potenciálně nebezpečné krvácení, zejména mozkové krvácení, musí být fibrinolytická terapie přerušena. Obecně ale není nutné nahrazovat koagulační faktory z důvodu krátkého poločasu a minimálního účinku na systémové koagulační faktory. Většina pacientů, u kterých vznikne krvácení, může být léčena přerušením trombolytické a antikoagulační léčby, doplněním objemu krve a manuální kompresí krvácejících cév. Pokud byl podáván heparin během 4 hodin před začátkem krvácení, je třeba zvážit podání protaminu. U menšiny pacientů, u kterých tato opatření nejsou dostatečná, je třeba rozhodnout o použití transfuzních přípravků. Transfuze kryoprecipitátu, čerstvé mražené plazmy a krevních destiček je třeba zvážit po klinickém a laboratorním přehodnocení situace po jejich každém podání. Je vhodné dosáhnout cílové hladiny fibrinogenu 1 g/l infuzí kryoprecipitátu. Poslední možností je užití antifibrinolytik.

Poruchy imunitního systému
méně časté	hypersenzitivní/anafylaktoidní reakce (např. alergické reakce zahrnující kožní vyrážku, kopřivku, bronchospasmus, angioedém, hypotenzi, šok nebo jiné symptomy spojené s alergickými reakcemi)
velmi vzácné	závažná anafylaxe
Ve vzácných případech a v nízkých titrech byla zjištěna přechodná tvorba protilátek proti přípravku
Actilyse, ale klinický význam tohoto zjištění nebyl stanoven.
Poruchy nervového systému
velmi vzácné	příhody mající vztah k nervovému systému (např. epileptický záchvat, křeče, afázie, porucha řeči, delirium, akutní mozkový syndrom, vzrušení, zmatenost, deprese, psychóza) často spojené se současnými ischemickými nebo hemoragickými cerebrovaskulárními příhodami
Srdeční poruchy
Jako u jiných trombolytických látek byly hlášeny následující příhody jako následky infarktu
myokardu a/nebo trombolytické léčby.
velmi časté	rekurentní ischemie / angína, hypotenze a srdeční selhání / plicní edém, reperfúzní arytmie (jako jsou arytmie, extrasystoly, AV blok I. stupně až kompletní AV blok, fibrilace síní / flutter síní, bradykardie, tachykardie, komorové arytmie, komorová tachykardie / fibrilace komor, elektromechanická disociace [EMD])
časté	zástava srdce, kardiogenní šok a reinfarkt
méně časté	mitrální regurgitace, plicní embolie, jiná systémová embolie / cerebrální embolie, ventrikulární septální defekt
Tyto srdeční příhody mohou být život ohrožující a mohou vést k úmrtí.
Cévní poruchy
méně časté	embolie (trombotická embolizace), která může vést k odpovídajícím důsledkům v postižených orgánech
Gastrointestinální poruchy
časté	nauzea, zvracení
Vyšetření
velmi časté	pokles krevního tlaku
časté	zvýšená tělesná teplota
Poranění, otravy a procedurální komplikace
vzácné	tuková embolie (embolizace krystalů cholesterolu), která může vést k odpovídajícím důsledkům v postižených orgánech

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Přes relativní fibrinovou specificitu přípravku Actilyse může při předávkování docházet ke klinicky signifikantní redukci fibrinogenu a ostatních složek krevní koagulace. Ve většině případů dostačuje vyčkat fyziologické regenerace uvedených faktorů po skončení terapie přípravkem Actilyse. Pokud však dojde k závažnému krvácení, je doporučena infuze čerstvé mražené plazmy nebo čerstvé krve a v odůvodněných případech mohou být podána syntetická antifibrinolytika.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina:    Antitrombotika (fibrinolytika), ATC kód: B01AD02

Alteplasa je rekombinantní lidský tkáňový aktivátor plazminogenu, glykoprotein, který aktivuje plazminogen přímo na plazmin. Při nitrožilním podání zůstává v krevním oběhu alteplasa relativně inaktivní. Po její vazbě na fibrin je však aktivována, indukuje konverzi plazminogenu na plazmin, mající za následek rozpuštění fibrinové sraženiny.

Vzhledem ke své relativní specificitě k fibrinu vede přípravek Actilyse v dávce 100 mg k mírnému poklesu hladin cirkulujícího fibrinogenu asi na 60% původních hodnot po 4 hodinách. Tento účinek je reverzibilní, takže po 24 hodinách je hladina fibrinogenu asi 80%. Plazminogen a alfa-2-antiplazmin se snižují asi na 20%, resp. 35%, po 4 hodinách a opět vzrůstají na více než 80% po 24 hodinách. Výrazný a dlouhodobý pokles hladin cirkulujícího fibrinogenu je patrný pouze u minima pacientů.

Ve studii, která zahrnovala více než 40 000 pacientů s akutním infarktem myokardu (GUSTO), vedlo podávání 100 mg alteplasy během 90 minut se současným podáním infúze heparinu intravenózně k nižší mortalitě po 30 dnech (6,3%) v porovnání s podáním 1,5 milionu IU streptokinázy během 60 minut spolu s heparinem podaným subkutánně nebo intravenózně (7,3%). Alteplasou léčení pacienti vykazovali vyšší frekvenci průchodnosti cév se vztahem k infarktu po 60 a 90 minutách po trombolýze oproti pacientům léčeným streptokinázou. Po 180 minutách a déle nebyly zaznamenány žádné rozdíly v průchodnosti cév.

30-denní mortalita se snížila v porovnání s pacienty, kteří nepodstoupili trombolytickou léčbu.

Uvolňování alfa-hydroxybutyrát-dehydrogenázy (HBDH) se snížilo. Globální systolická funkce komor stejně jako regionální porucha kinetiky komor byly méně narušeny při srovnání s pacienty, kteří nepodstoupili trombolytickou léčbu.

Infarkt myokardu

Placebem kontrolovaná studie s podáním 100 mg alteplasy během 3 hodin (LATE) ukázala snížení 30-denní mortality ve srovnání s placebem u pacientů léčených během 6-12 hodin od vzniku příznaků. V případech, kdy jsou příznaky infarktu myokardu jasně vyjádřeny, může být stále ještě přínosná i léčba zahájená až za 24 hodin od vzniku příznaků.

Plicní embolie

U pacientů s akutní masivní plicní embolií s hemodynamickou nestabilitou vede trombolytická léčba přípravkem Actilyse k rychlému zmenšení velikosti trombu a ke snížení tlaku v arteria pulmonalis. Údaje týkající se mortality nejsou dostupné.

Akutní cévní mozková příhoda

Ve dvou studiích v USA (NINDS A/B) měl významně vyšší podíl pacientů příznivý výstup při podávání alteplasy ve srovnání s placebem (žádná nebo minimální invalidita). Tato zjištění byla potvrzena ve studii ECASS III (viz odstavec níže), poté, co mezitím dvě evropské studie a dodatečná studie v USA selhaly při poskytnutí příslušného důkazu při nastaveních, která v podstatě nevyhovují aktuální informaci o přípravku v EU.

Studie ECASS III byla placebem kontrolovaná dvojitě zaslepená studie provedená v Evropě u pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou v časovém okně 3 až 4,5 hodiny. Léčebné podání ve studii ECASS III bylo v souladu s evropským souhrnem údajů o přípravku (SPC) přípravku Actilyse pokud jde o jeho indikaci u cévní mozkové příhody s výjimkou horního limitu času léčebného okna, tj. 4,5 hodiny. Primárním koncovým ukazatelem byla invalidita za 90 dní rozdělená do dvou skupin -na skupinu s příznivým výstupem (na upravené stupnici Rankin [mRS] stupeň 0 až 1) a na skupinu s nepříznivým výstupem (mRS stupeň 2 až 6). Celkem bylo randomizováno 821 pacientů (418 alteplasa/403 placebo). Více pacientů dosáhlo příznivého výstupu s alteplasou (52,4%) oproti placebu (45,2%; poměr šancí (OR = odds ratio) 1,34; 95% interval spolehlivosti (CI) 1,02 - 1,76; p=0,038). Výskyt symptomatického intrakraniálního krvácení byl vyšší u alteplasy oproti placebu (27,0% proti 17,6%, p=0,0012). Mortalita byla nízká a nelišila se významně mezi alteplasou (7,7%) a placebem (8,4%; p=0,681). Výsledky podskupin studie ECASS III potvrzují, že delší čas od vzniku cévní mozkové příhody do zahájení léčby (OTT) je spojen s narůstajícím rizikem mortality a symptomatického intrakraniálního krvácení. Výsledky studie ECASS III ukazují pozitivní čistý klinický přínos přípravku Actilyse během časového okna 3 až 4,5 hodiny, zatímco složené údaje demonstrují, že čistý klinický přínos přestává být pro alteplasu příznivý v časovém okně delším než

4.5    hodiny.

Bezpečnost a účinnost léčby přípravkem Actilyse u akutní ischemické cévní mozkové příhody až do

4.5    hodiny času od vzniku cévní mozkové příhody do zahájení léčby (OTT) byl hodnocen

v pokračujícím registru (SITS-ISTR: The Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke registry = Bezpečné provedení trombolýzy v registru cévních mozkových příhod). V této observační studii byly srovnávány výstupní údaje o bezpečnosti 21 566 pacientů léčených v časovém okně 0 až 3 hodiny s údaji 2376 pacientů léčenými mezi 3 a 4,5 hodinami po začátku akutní ischemické cévní mozkové příhody. Bylo zjištěno, že výskyt symptomatického intrakraniálního krvácení (podle definice SITS-MOST), je vyšší v časovém okně od 3 do 4,5 hodiny (2,2%) ve srovnání s časovým oknem do 3 hodin (1,7%). Frekvence mortality za 3 měsíce byly podobné při srovnání časového okna 3 až

4.5    hodiny (12,0%) s časovým oknem 0 až 3,0 hodiny (12,3%), s poměrem šancí (OR) bez adjustace 0,97 (95% CI: 0,84-1,13, p=0,70), a poměrem šancí (OR) po adjustaci 1,26 (95% CI: 1,07-1,49, p=0,005). Observační údaje SITS podporují důkaz z klinické studie, že čas od vzniku cévní mozkové příhody do zahájení léčby (OTT) je při léčbě akutní cévní mozkové příhody alteplasou důležitým faktorem předurčujícím výstup.

5.2    Farmakokinetické vlastnosti

Alteplasa je rychle odstraňována z cirkulující krve a metabolizována hlavně v játrech (plazmatická clearance 550-680 ml/min.). Plazmatický poločas tm alfa je 4-5 minut. To znamená, že po 20 minutách je v plazmě přítomno méně než 10% počátečního množství přípravku. Pro zbylé množství přípravku v těžce dostupném kompartmentu, byl naměřen beta-poločas okolo 40 minut.

5.3    Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

V subchronických studiích toxicity provedených u laboratorních potkanů a opic druhu kosman nebyly zjištěny neočekávané nežádoucí účinky. V testech mutagenicity nebyl shledán žádný mutagenní potenciál.

U březích zvířat nebyly po nitrožilní infuzi farmakologicky účinných dávek pozorovány teratogenní účinky. Embryotoxicita u králíků (letalita embryí, retardace růstu) byla indukována podáním dávky přesahující 3 mg/kg/den. U potkanů nebyly poruchy peri- a postnatálního vývoje a fertility pozorovány při podání dávek až do 10 mg/kg/den.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Prášek:

Arginin, kyselina fosforečná 85%, polysorbát 80

Rozpouštědlo:

Voda na injekci

Připravený roztok má pH 7,3 ± 0,5.

6.2    Inkompatibility

Přípravený roztok může být dále ředěn fyziologickým roztokem (sterilním roztokem chloridu sodného na injekci o koncentraci 9 mg/ml = 0,9%) až na minimální koncentraci 0,2 mg alteplasy na 1 ml.

K dodatečnému naředění se nedoporučuje používat vodu na injekci nebo obecně infúzní roztoky cukrů, například glukosy, a to z důvodu zvýšené tvorby zákalu v připravovaném roztoku.

Přípravek Actilyse se nesmí mísit s jinými léky ve stejné infuzní láhvi a nesmí být s jinými léky podáván stejným katetrem (ani s heparinem).

6.3    Doba použitelnosti

3 roky

Po naředění roztoku se doporučuje okamžité použití. Chemická a fyzikální stabilita roztoku po přípravě byla prokázána po dobu 24 hodin při teplotě 2 - 8°C, a po dobu 8 hodin při teplotě 25°C.

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25°C, uchovávejte lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Podmínky uchovávání tohoto léčivého přípavku po naředění jsou uvedeny v bodě 6.3.

6.5    Druh obalu a obsah balení

Prášek:

10 ml, 20 ml nebo 50 ml sterilní skleněné lahvičky se zátkou ze silikonizované šedé butylové pryže, s pertem a s krytem.

Rozpouštědlo:

Voda na injekci je plněna do 10, 20 nebo 50 ml skleněných lahviček, v závislosti na velikosti rt-PA lahviček. Lahvičky s vodou na injekci jsou uzavřeny pryžovou zátkou a pertlem a krytem.

Přeplňovací kanyly (pouze u velikostí balení 20 a 50 mg)

Velikosti balení: 10 mg:

1 lahvička s 467 mg prášku pro přípravu injekčního a infuzního roztoku 1 lahvička s 10 ml vody na injekci

20 mg:

1 lahvička s 933 mg prášku pro přípravu injekčního a infuzního roztoku 1 lahvička s 20 ml vody na injekci 1 přeplňovací kanyla 50 mg:

1 lahvička s 2333 mg prášku pro přípravu injekčního a infuzního roztoku 1 lahvička s 50 ml vody na injekci 1 přeplňovací kanyla

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Pro rekonstituci na konečnou koncentraci 1 mg alteplasy na 1 ml se převede celý objem rozpouštědla do lahvičky obsahující prášek přípravku Actilyse. Pro tento účel je do balení po 20 mg a 50 mg vložena přeplňovací kanyla. Pro velikost balení 10 mg se musí použít injekční stříkačka.

Pro rekonstituci na konečnou koncentraci 2 mg alteplasy na 1 ml musí být použit poloviční objem rozpouštědla. V těchto případech musí být vždy použita injekční stříkačka pro převedení potřebného objemu rozpouštědla do lahvičky obsahující prášek přípravku Actilyse.

V bodě 4.2 naleznete tabulku s příslušným objemem rozpouštědla pro získání konečné koncentrace pro každou velikost balení přípravku Actilyse.

Při přípravě přípravku z odpovídajícího množství prášku a rozpouštědla je nutno směs promíchávat pouze jemně, a to až do úplného rozpuštění. Je třeba se vyvarovat násilného promíchávání, protože při něm hrozí vznik pěny.

Připravený přípravek je čirý roztok, bezbarvý až světle žluté barvy. Před podáním je nutno roztok vizuálně zkontrolovat k vyloučení přítomnosti částic nebo změny jeho barvy.

Připravený roztok je určen pouze k jednorázovému použití. Nespotřebovaný roztok je nutno znehodnotit.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Boehringer Ingelheim International GmbH Ingelheim am Rhein, Německo

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

16/414/92-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 1.7.1992

Datum posledního prodloužení registrace: 21.11.2012

10. DATUM REVIZE TEXTU

22.3.2016

13/13