2-[18f]-Fdg

sp.zn. sukls84037/2015

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

2-[¹⁸F]-FDG Injekční roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Léčivá látka

Fludeoxyglucosum ( F) 1 - 20 GBq k datu a hodině kalibrace.

Fyzikální charakteristika

Fluor-18 má poločas 110 minut. Přeměňuje se emisí pozitronu (P+_max = 633 keV, 97%) a záchytem elektronu (3%) na stabilní kyslík-18. Pozitron zaniká anihilací za emise dvou fotonů gama s energií 511 keV (194 %), vzájemně opačně orientovaných.

Složka pomocných látek se známým účinkem: sodík.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztok. Čirý bezbarvý nebo slabě žlutý roztok, prostý částic.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Tento přípravek je určen pouze k diagnostickým účelům.

Fludeoxyglukosa ( F) je určena pro pozitronovou emisní tomografii (PET). Alternativně ji lze využít i pro jednofotonovou emisní tomografii (SPECT) s vysokoenergetickými kolimátory pro průkaz viabilního myokardu.

2-[ F]-FDG je diagnostický přípravek určený k zobrazení stupně vychytávání a počáteční fáze metabolizmu glukózy ve tkáních.

2-[¹⁸F]-FDG je určen především:

- k zobrazení většiny zhoubných nádorů a jejich metastáz, které mají afinitu k 2-[¹⁸F]-FDG

- k zobrazení fokálních infekčních i sterilních zánětů včetně odhalení příčiny horečky neznámého původu,

- k průkazu přežívajícího (viabilního) myokardu u ischemické choroby srdeční

- k posouzení metabolického obratu v mozku.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dospělí

Nominální aktivita pro dospělého pacienta o hmotnosti 70 kg je doporučována v rozmezí 150 - 500 MBq 2-[ F]-FDG (dávku je třeba upravit v závislosti na tělesné hmotnosti, na typu použité zobrazovací techniky, klinické otázce a stavu pacienta). Přípravek se podává přímou intravenózní injekcí.

Pediatrická populace

Aplikovanou aktivitu u osob s odlišnou hmotností, především pak u dětí a dospívajících, je třeba přizpůsobit vynásobením nominální aktivity 370 MBq* koeficientem dle níže uvedené tabulky**, kde je koeficient vypočten pro 2D a 3D zobrazení:

Hmotnost [kg]	Koeficient		Hmotnost [kg]	Koeficient		Hmotnost [kg]	Koeficient
Hmotnost [kg]	2D	3D	Hmotnost [kg]	2D	3D	Hmotnost [kg]	2D	3D
3	0,070	0,038	22	0,370	0,200	42	0,641	0,346
4	0,081	0,043	24	0,400	0,216	44	0,670	0,362
6	0,119	0,065	26	0,430	0,232	46	0,700	0,378
8	0,149	0,081	28	0,451	0,243	48	0,722	0,389
10	0,189	0,102	30	0,481	0,259	50	0,749	0,405
12	0,219	0,119	32	0,511	0,276	52-54	0,789	0,427
14	0,249	0,135	34	0,541	0,292	56-58	0,841	0,454
16	0,281	0,151	36	0,559	0,302	60-62	0,889	0,481
18	0,311	0,168	38	0,589	0,319	64-66	0,941	0,508
20	0,341	0,184	40	0,619	0,335	68	0,981	0,530

*http://pet.radiology.uiowa.edu/webpage/Research/CaseStudies/dosing fdg.htm Stauss J and all : Guidelines for 18F-FDG PET a PET-CT imaging in paediatric oncology, Eur.J.Nucl.Med.Mol.Imaging

** https://www.eanm.org/scientific info/guidelines/gl paed fdg pet.pdf Dose Card verze 1.5.2008.

Způsob podání

Aplikovanou aktivitu není potřeba redukovat u různých onemocnění. Přípravek se podává přímou intravenózní injekcí. Snímání dat se provádí v odstupu 45 - 120 minut po intravenózním podání 2-[¹⁸F]-FDG, v případě posouzení metabolického obratu v mozku v neonkologické indikaci v odstupu 30-60 minut.

Před vyšetřením k průkazu viability myokardu je třeba speciální metabolické

(hyperinsulinemicko-euglykemické) přípravy pacienta, v ostatních případech je naopak třeba 2-[¹⁸F]-FDG podávat při nízkých hladinách glykémie a inzulinémie navozených alespoň 4hodinovým lačněním. U diabetiků je třeba se vyvarovat účinků pomalu se uvolňujících inzulínů a v případě vysokých hladin glykémie je možno ji snížit intravenózní aplikací několika jednotek krátkodobě působícího inzulínu alespoň 60 minut před podáním 2-[¹⁸F]-FDG.

Dodanou šarži 2-[ F]-FDG je možné ředit 0,9 % roztokem chloridu sodného na

požadovanou objemovou aktivitu v souladu s dávkováním a způsobem podání.

Pacient musí být instruován, aby před a po vyšetření hodně pil a často močil pro snížení radiační zátěže močových cest.

4.3 Kontraindikace

Hypersensitivita na léčivou látku nebo kteroukoliv pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Používat a aplikovat přípravek obsahující ¹⁸F pacientům může jen osoba, která je držitelem příslušného povolení vydaného Státním úřadem pro jadernou bezpečnost, přitom musí být dodržovány zásady bezpečnosti práce s radionuklidovými zdroji záření a opatření snižující radiační zátěž pacientů i personálu (Zákon č. 18/1997 Sb. v platném znění a navazující vyhlášky).

Tento přípravek obsahuje 7,3 mg sodíku v mililitru. To může být až 3,17 mmol (73 mg) na injekci v závislosti na objemu aplikovaného roztoku. Nutno vzít v úvahu u pacientů na dietě s nízkým obsahem sodíku.

Indikace PET vyšetření:

U všech pacientů musí být vystavení ionizujícímu záření odůvodněné na základě očekávaného diagnostického přínosu, kterého lze dosáhnout co nejmenší možnou dávkou záření.

U pacientů se sníženou funkcí ledvin je nutné velmi pečlivě určit indikaci, protože u těchto pacientů může dojít ke zvýšené radiační zátěži.

Mělo by se zohlednit, že efektivní dávka na MBq je vyšší u dětí než u dospělých (více viz bod 11. Dozimetrie).

Příprava pacienta:

Pacienti by nejméně 4 hodiny před aplikací 2-[ F]-FDG neměli nic jíst. Přísun tekutin by neměl být omezen (neměli by být podávány nápoje obsahující glukózu).

Aby se získalo zobrazení nejvyšší kvality a snížila se radiační zátěž močového měchýře, měla by být v průběhu vyšetření zajištěna dobrá hydratace. Pacienty je třeba pobízet k tomu, aby po vyšetření pili dostatek tekutin a aby často vyprazdňovali močový měchýř.

Aby nedošlo k hyperfixaci nosiče ve svalu, mělo by se pacientům doporučit, aby se před vyšetřením vyhýbali těžké tělesné námaze a aby mezi podáním injekce a vyšetřením a během snímání zůstali v klidu (pacienti mají pohodlně ležet a neměli by ani číst ani mluvit).

Před aplikací by se měl udělat glukózový test, protože hyperglykémie může mít za následek sníženou senzitivitu přípravku 2-[ F]-FDG, zvláště při hodnotě obsahu cukru v krvi vyšší než 8 mmol/l. Fludeoxyglukosa (¹⁸F) se proto nesmí použít u pacientů s nekontrolovaným diabetem.

Vzhledem k tomu, že vychytávání glukózy v myokardu je závislé na hladině insulinu, doporučuje se při vyšetření myokardu podat 50g glukosy přibližně 1 hodinu před podáním 2-[¹⁸F]-FDG. Obdobně, zvláště u pacientů s diabetem, pokud je třeba, může být hladina krevního cukru nastavena kombinovanou infuzí insulinu a glukosy (Insulin-glukose-clamp).

Injekce se musí podávat intravenózně, aby se zabránilo ozáření v důsledku lokálního paravazálního nahromadění a artefaktům na snímku.

Interpretace PET vyšetření pomocí 2-[¹⁸F]-FDG:

Infekční a/nebo zánětlivá onemocnění a regenerativní procesy po operaci mohou mít za následek signifikantní vychytání FDG, což může vést k falešně pozitivním výsledkům.

V prvních 2-4 měsících po radioterapii nelze vyloučit falešně pozitivní výsledky vyšetření. Vyžaduje-li klinická indikace dřívější diagnózu prostřednictvím pozitronové emisní tomografie (PET) pomocí fludeoxyglukosy (¹⁸F), je třeba důvod dřívějšího PET vyšetření rozumně zdokumentovat.

Aby se předešlo především falešně negativním výsledkům vyšetření, je časový odstup nejméně 4-6 týdnů od poslední dávky chemoterapeutika optimální. Je-li klinicky indikováno provedení 2-[¹⁸F]-FDG vyšetření dříve, důvody k tomu musí být rozumně zdokumentovány. Je-li 2-[¹⁸F]-FDG vyšetření prováděno v průběhu chemoterapie, kdy cykly jejího podávání jsou kratší než 4 týdny, pak by vyšetření mělo být provedeno těsně před začátkem dalšího cyklu.

U lymfomů s nízkým stupněm malignity je třeba přikládat význam pouze pozitivním prediktivním nálezům, protože citlivost vyšetření je omezená.

Fludeoxyglukosa ( F) není účinná pro detekci mozkových metastáz.

Pokud se k detekci záření používá koincidenční PET skenovací systém, je citlivost vyšetření snížena oproti specializovaným PET kamerám, což vede ke snížení schopnosti detekce ložisek menších než 1 cm.

Obecná upozornění:

Doporučuje se, aby se pacienti v prvních 12 hodinách po podání injekce vyhýbali přímému kontaktu s malými dětmi.

Radioaktivní léčiva mohou přijímat, používat a podávat jenom osoby, které k tomu byly oprávněné příslušnými úřady. Příjem, skladování, používání, výdej a likvidace odpadu těchto produktů podléhají příslušným zplnomocněním a předpisům příslušných úřadů.

Radiofarmaka se musí připravovat takovým způsobem, aby byly dodrženy jak požadavky radiační ochrany, tak farmaceutické jakosti.

Při použití hybridního PET-CT snímače s kontrastními látkami se mohou objevit některé artefakty na PET snímcích, většinou oslabení upravených snímků.

2-[ F]-FDG by měla být skladována a mělo by s ní být zacházeno v příslušném stínícím obalu, aby bylo dosaženo maximální možné ochrany pacientů a zdravotnických pracovníků. Je doporučena osobní ochrana proti beta+ záření a anihilačním fotonům a to použitím vhodného stínění zvláště při práci s lahvičkami a injekčními stříkačkami.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Hladina krevního cukru a inzulínu má vliv na kvalitu vyšetření, proto se doporučuje provádět vyšetření při hodnotách cukru v krvi pod 8,3 mmol/l (150 mg/100 ml).

Při vyšetření mozku mohou snížit kvalitu vyšetření léky s obsahem látek ovlivňujících cerebrální látkovou výměnu glukosy (např. valproát, karbamazepin, fenytoin, fenobarbital apod.).

Zvýšená akumulace fludeoxyglukosy ( F) v kostní dřeni a slezině přetrvává několik dní u pacientů užívajících stimulátory kostní dřeně (colony-stimulating factors, CSFs). Toto musí být zohledněno při interpretaci PET obrazů. Tuto interferenci lze snížit odložením PET vyšetření alespoň o 5 dní po terapii CSFs.

Podávání glukosy a insulinu ovlivňuje přísun fludeoxyglukosy ( F) do buněk. V případě vysoké hladiny krevního cukru právě tak jako nízké plasmatické hladiny insulinu je přísun fludeoxyglukosy (¹⁸F) do orgánů a tumorů omezen.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Nejsou známy žádné informace o podání přípravku 2-[ F]-FDG těhotným ženám.

Obecně platí, že radiofarmaceutický přípravek by se neměl podávat těhotným nebo kojícím ženám nebo osobám mladším 18 let, pokud přínos vyšetření nevyváží plně potenciální riziko. Každá žena, u níž došlo k vynechání menstruace, by měla být potenciálně považována za těhotnou, není-li prokázán opak. O užití přípravku u žen s pozitivním těhotenským testem musí rozhodnout lékař na základě očekávaného přínosu vyšetření při maximálním snížení rizika pro plod. Je-li odhad dávky plodu menší než 1 mSv, je podání radiofarmaka ve zdůvodněných případech akceptovatelné. V takovém případě by měla být zvážena možnost použití metody nezahrnující ionizační záření.

Podání 2-[ F]-FDG o aktivitě 400 MBq vede k dávce 8,4 mGy absorbovaných dělohou. Při této dávce nejsou očekávány letální účinky ani vznik malformací, růstových retardací nebo funkčních poškození ovšem může dojít ke zvýšení rizika vzniku rakovinného bujení nebo vrozených vad.

Kojení

18 18 Fludeoxyglukosa ( F) se vylučuje do mateřského mléka. Před aplikací přípravku 2-[ F]-FDG

kojícím ženám je nutné uvážit, zda je možné vyšetření odložit na dobu, kdy bude kojení

ukončeno. V případě, že je vyšetření přípravkem 2-[ F]-FDG nutné, je třeba kojení přerušit

po dobu minimálně 12 hodin a mléko, které se v prsu vytvoří, je nutno odsát a znehodnotit.

Mateřské mléko je možné odsát před podáním 2-[ F]-FDG a uschovat pro pozdější použití.

Z důvodu ochrany před ionizujícím zářením je doporučeno vyhýbat se kontaktu mezi matkou a malými dětmi po dobu 12 hodin po aplikaci 2-[¹⁸F]-FDG.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

2-[ F]-FDG nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky po podání 2-[¹⁸F]-FDG nebyly popsány.

Vystavení pacienta ionizujícímu záření musí být vždy odůvodněné vzhledem k přínosu vyšetření. Tabulka v bodě 11 obsahuje dozimetrické údaje, kde jsou uvedeny absorbované dávky v nejvíce ozářených orgánech pro standardního pacienta. Vždy je třeba zhodnotit velikost efektivní dávky v důsledku aplikace uvedeného radiofarmaka ve vztahu k radiační zátěži jednotlivých orgánů. Tyto údaje jsou důležité i vzhledem k tomu, že dané radiofarmakum patří k látkám s nezanedbatelnou radiační zátěží pro pacienta v nukleární medicíně.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10

4.9 Předávkování

Na základě dávek používaných k diagnostickým účelům je předávkování ve farmakologickém smyslu nepravděpodobné.

Riziko předávkování fludeoxyglukosou ( F) souvisí pouze s vystavením nadměrnému ozáření. V takovém případě je třeba dávku, kterou pacient absorboval redukovat zvýšeným vylučováním radionuklidu prostřednictvím forsírované diurézy a častým vyprazdňováním močového měchýře.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: diagnostická radiofarmaka, ATC kód: V09IX04 Mechanismus účinku

Fludeoxyglukosa ( F) je analog glukosy, který se akumuluje v buňkách používajících glukosu jako primární zdroj energie. Fludeoxyglukosa ( F) se akumuluje v nádorech, které mají zvýšený obrat glukosy.

Fludeoxyglukosa-(¹⁸F) je vychytávána buňkou a podléhá fosforylaci, následující možný krok defosforylace je mnohem pomalejší a v důsledku toho je fludeoxyglukosa (¹⁸F) v buňkách ukládána.

Farmakodynamické účinky

Vzhledem k použitému množství účinné látky (fludeoxyglukosy ( F)) nevykazuje přípravek žádné farmakodynamické vlastnosti.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Distribuce

Ve tkáních se akumuluje úměrně metabolické aktivitě glukózy.

U zdravých jedinců je fludeoxyglukosa (¹⁸F) distribuována po celém těle, především pak v mozku a srdci a v menší míře v plicích a játrech. 0,3% a 0,9 - 2,4% aplikované aktivity se

hromadí v pankreatu a plicích.

Fludeoxyglukosa ( F) se v menší míře váže také na oční sval, hltan a střevo. Vazba na svalová vlákna může být pozorována po nedávné námaze a v případě svalového napětí během vyšetření.

Vazba fludeoxyglukosy (¹⁸F) na ledvinový parenchym je slabá, ovšem vzhledem k eliminaci

fludeoxyglukosy ( F) převážně ledvinovým systémem, vykazuje zejména močový měchýř zvýšenou aktivitu.

Zhruba 3% aplikované aktivity je vychytáváno myokardem během 40 minut po injekci. Distribuce fludeoxyglukosy (¹⁸F) v normálním myokardu je homogenní, ovšem lokální rozdíly do 15% jsou popsány pro intraventrikulární septum. V průběhu a po reverzibilní myokardické ischemii je patrný zvýšený obrat glukosy v buňkách myokardu.

Fludeoxyglukosa ( F) prochází přes hematoencefalickou barieru. Zhruba 7% aplikované dávky se hromadí v mozku během 80-100 minut po injekci. Epileptogenní centra vykazují snížený metabolismus glukosy mimo fázi záchvatu.

Eliminace

Po intravenózním podání je 2-[ F]-FDG rychle odstraňována z krve. Farmakokinetický profil je biexponenciální. Distribuční čas 1 minuta a čas eliminace přibližně 12 minut. Hlavní cestou eliminace jsou ledviny. Zhruba 20% podané aktivity je vyloučeno během 2 hodin po injekci.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

V předklinických studiích nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky.

Ve studiích akutní toxicity podání dávky fludeoxyglukosy ( F) 50-krát a 1000-krát převyšující klinickou dávku nevedly u psů ani u myší, respektive, k jakýmkoliv projevům toxicity.

Studie chronické toxicity, mutagenního a kancerogenního potenciálu ani studie reprodukční toxicity nebyly provedeny a to s ohledem na klinické použití přípravku obsahujícího fludeoxyglukosu (¹⁸F) (obvykle se jedná o jednorázovou aplikaci v množství nanogramů nebo mikrogramů).

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

voda na injekci, dihydrát natrium-citrátu, seskvihydrát hydrogen-citronanu sodného, hydroxid sodný, kyselina chlorovodíková, , izotonický infuzní roztok chloridu sodného.

6.2 Inkompatibility

Studie kompatibility nejsou k dispozici, a proto nesmí být tento léčivý přípravek mísen s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch, které jsou uvedeny v bodě 12.

6.3 Doba použitelnosti

Maximálně 12 hodin od konce výroby.

Spotřebujte do 8 hodin po prvním odběru přípravku, nepřekračujte dobu exspirace.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 ^oC v původním obalu v souladu s požadavky platných předpisů pro uchovávání radioaktivních látek. Chraňte před mrazem.

Po prvním odběru přípravku uchovávejte při teplotě do 25 ^oC v původním obalu v souladu s požadavky platných předpisů pro uchovávání radioaktivních látek. Chraňte před mrazem.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Injekční lahvička pro opakovaný odběr uzavřená pryžovým uzávěrem a hliníkovou objímkou (zapertlovaná). Kontejner z vhodně stínícího materiálu.

Velikost balení:

1.0 GBq, 1,25 GBq, 1,5 GBq, 1,75 GBq, 2,0 GBq, 2,5 GBq, 3,0 GBq, 3,5 GBq, 4,0 GBq,

4.5 GBq, 5 GBq, 5,5 GBq, 6,0 GBq, 6,5 GBq, 7,0 GBq, 7,5 GBq, 8,0 GBq, 8,5 GBq,

9.0 GBq, 10,0 GBq, 11,0 GBq, 12,0 GBq, 13,0 GBq, 14,0 GBq, 15,0 GBq, 16,5 GBq,

18.0 GBq, 20,0 GBq/lahvička.

Objem přípravku v lahvičce je 9 - 17 ml.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Jedna lahvička je použitelná pro jednu nebo pro více aplikací.

Aplikace radiofarmak představuje riziko pro personál jak z hlediska vnějšího ozáření, tak riziko kontaminace stopami moči, zvratků a pod. Při zacházení s obaly a nepoužitým obsahem je nutné dbát zásad radiační ochrany před ionizujícím zářením, které vyplývají z příslušných předpisů a vyhlášek v platném znění.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

Příprava radiofarmak musí být v souladu s příslušnými předpisy pro ochranu zdraví před ionizujícím zářením a musí splňovat požadavky správné výrobní praxe.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

RadioMedic s.r.o.

250 68 Husinec-Řež 289, Česká republika Tel.: 266 173 253 Fax: 220 940 151 e-mail: info@radiomedic.cz

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

88/463/99-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 30.6.1999

Datum posledního prodloužení registrace: 26.5.2010

10. DATUM REVIZE TEXTU

20.11.2015

11. DOZIMETRIE

18 2 11 Dávková konstanta gama pro F = 154 ^Gy.m .GBq^- .h^-

Energie E_gama = 511 keV

Poločas rozpadu ¹⁸F = 110 min

Efektivní dávka u dospělého pacienta o hmotnosti 70 kg.*

Orgán	Ekvivalentní dávka¹-¹fmGy/MBql	Ekvivalentní dávka [mGy/ 400 MBq]
Stěna močového měchýře	0,21	84
Srdeční stěna	0,059	23,6
Slezina	0,035	14
Ledviny	0,021	8,4

Plíce	0,017	6,8
Vaječníky	0,017	6,8
Játra	0,016	6,4
Stěna tlustého střeva	0,014	5,6
v Červená kostní dřeň	0,012	4,8
Efektivní dávka	0,025	10
[mSv/MBql	0,025	10

¹⁾ na jednotkovou aplikovatelnou aktivitu

* Podle M.G.Stabina a M.J. Gelfanda , QJ. J. Nucl.Med. 42, 1998,93-112 a H.M. Deloara a spol., Eur.J.Nucl.Med. 25,1998, 565-574

12. NÁVOD PRO PŘÍPRAVU RADIOFARMAK

Přípravek je určen k přímému intravenóznímu podání pacientům. Jedna lahvička je použitelná pro jednu nebo pro více aplikací. V případě potřeby je možné zředit léčivý přípravek infuzním roztokem chloridu sodného (0,9%) na požadovanou objemovou aktivitu v souladu s dávkováním a způsobem podání.

Příprava radiofarmak musí být v souladu s příslušnými předpisy pro ochranu zdraví před ionizujícím zářením a musí splňovat požadavky správné výrobní praxe.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

9/9