sp. zn. sukls157965/2014

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg tablety

2.    KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg, tablety

Jedna tableta obsahuje candesartanum cilexetilum 16 mg a hydrochlorotiazidum 12,5 mg. Pomocná látka se známým účinkem: Jedna tableta obsahuje 76 mg monohydrátu laktosy.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.    LÉKOVÁ FORMA Tableta

Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg, tablety: broskvově zbarvené, mramorované, oválné bikonvexní tablety, s rýhou na obou stranách.

Půlicí rýha má pouze usnadnit dělení tablety pro snazší polykání, není určena k dělení dávky.

4.    KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Přípravek Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg je indikován k:

• léčbě esenciální hypertenze u dospělých pacientů, jejichž krevní tlak není optimálně kontrolován monoterapií kandesartan-cilexetilem nebo hydrochlorothiazidem.

4.2    Dávkování a způsob podání

Dávkování

Doporučená dávka přípravku Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg j e jedna tableta jednou denně.

Doporučuje se titrace dávky pomocí jednotlivých složek (kandesartan-cilexetilu a hydrochlorothiazidu). Pokud je to klinicky vhodné, lze zvážit přímý přechod z monoterapie na přípravek Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg. Při přechodu z monoterapie hydrochlorothiazidem se doporučuje titrace dávky kandesartan-cilexetilu. Přípravek Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg lze podávat pacientům, jejichž krevní tlak není optimálně zvládán při podávání kandesartan-cilexetilu nebo hydrochlorothiazidu v monoterapii nebo při podávání přípravku Xaleec Combi v nižších dávkách.

Většiny antihypertenzního účinku se obvykle dosáhne 4 týdny po zahájení léčby.

Zvláštní populace

Starší populace

U starších pacientů není úprava dávky potřebná.

Pacienti s deplecí intravaskulárního objemu

U pacientů s rizikem vzniku hypotenze, jako jsou pacienti s možnou deplecí intravaskulárního objemu, se doporučuje titrace dávky kandesartanu (u těchto pacientů lze zvážit počáteční dávku kandesartan-cilexetilu 4 mg).

Pacienti s poruchou funkce ledvin

U této skupiny pacientů jsou výhodnější kličková diuretika než thiazidy. U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu je > 30ml/min/l,73 m² plochy povrchu těla) se před léčbou přípravkem Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg doporučuje titrace dávky kandesartan-cilexetilu (doporučená zahajovací dávka kandesartan-cilexetilu u těchto pacientů je 4 mg).

Přípravek Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg je u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min/1,73 m² plochy povrchu těla) kontraindikován (viz bod 4.3).

Pacienti s poruchou funkce jater

Před léčbou přípravkem Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg se u pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater doporučuje titrace dávky kandesartan-cilexetilu (doporučená zahajovací dávka kandesartan-cilexetilu u těchto pacientů je 4 mg).

Přípravek Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg je u pacientů s těžkou poruchou funkce jater a/nebo cholestázou kontraindikován (viz bod 4.3).

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg u dětí od narození do 18 let věku nebyla stanovena. K dispozici nejsou žádné údaje.

Způsob podání

K perorálnímu podání.

Přípravek Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg lze užívat s jídlem nebo bez jídla.

Biologická dostupnost kandesartanu není jídlem ovlivněna.

Mezi jídlem a hydrochlorothiazidem nejsou žádné klinicky významné interakce.

4.3 Kontraindikace

•    Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli z pomocných látek nebo na léčivé látky odvozené od sulfonamidů. Hydrochlorothiazid je léčivou látkou odvozenou od sulfonamidů.

•    Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6).

•    Těžká porucha funkce ledvin (clearance kreatininu <30 ml/min/1,73 m² tělesného povrchu).

•    Těžká porucha funkce jater a/nebo cholestáza.

•    Refraktemí hypokalémie a hyperkalcémie.

•    Dna.

•    Současné užívání přípravku Xaleec Combi s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (viz body 4.5 a 5.1).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Porucha funkce ledvin/transplantace ledvin

U pacientů s poruchou funkce ledvin jsou kličková diuretika výhodnější než thiazidy. V případě používání přípravku Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg u těchto pacientů se doporučuje pravidelně sledovat hladinu draslíku, kreatininu a kyseliny močové.

U pacientů po nedávné transplantaci ledvin žádné zkušenosti s podáváním přípravku Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg nejsou.

Stenóza renální artérie

Léčivé přípravky, které ovlivňují systém renin-angiotenzin-aldosteron, včetně antagonistů receptoru angiotenzinu II (AIIRA), mohou u pacientů s bilaterální stenózou renální artérie nebo stenózou renální artérie vedoucí k jediné ledvině zvyšovat močovinu v krvi a sérový kreatinin.

Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).

Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií.

Deplece intravaskulárního objemu

U pacientů s deplecí intravaskulárního objemu nebo deplecí sodíku se může objevit symptomatická hypotenze, podobně jako u jiných léčiv ovlivňujících systém renin-angiotenzin-aldosteron. Léčba přípravkem Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg se proto nedoporučuje, dokud se tento stav nenapraví.

Anestézie a chirurgický zákrok

U pacientů léčených AIIRA se může v důsledku blokády renin-angiotenzinového systému v průběhu anestézie a chirurgického zákroku vyskytnout hypotenze. Ve velmi vzácných případech může jít o těžkou hypotenzi, která může vyžadovat podání intravenózních tekutin a/anebo vazopresorů.

Porucha funkce jater

Při používání thiazidů u pacientů s poruchou funkce jater nebo progresivní jaterní chorobou je třeba opatrnosti, jelikož i malé změny rovnováhy tekutin a elektrolytů mohou vést k hepatálnímu komatu. U pacientů s poruchou funkce jater nejsou s podáváním přípravku Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg žádné klinické zkušenosti.

Stenóza aortální a mitrální chlopně, obstrukční hypertrofická kardiomyopatie

Jako je tomu u jiných vazodilatátorů, je u pacientů stižených hemodynamicky relevantní stenózou

aortální nebo mitrální chlopně nebo obstrukční hypertrofickou kardiomyopatií indikována zvláštní

opatrnost.

Primární hyperaldosteronismus

Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obecně nereagují na antihypertenzní léčivé látky, které působí prostřednictvím inhibice systému renin-angiotenzin. Proto se u této populace používání přípravku Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg nedoporučuje.

Nerovnováha elektrolytů

Ve vhodných intervalech se musí pravidelně sledovat hladiny elektrolytů v séru.

Thiazidy, včetně hydrochlorothiazidu, mohou zapříčinit nerovnováhu tekutin nebo elektrolytů (hyperkalcémie, hypokalémie, hyponatrémie, hypomagnesémie a hypochloremická alkalóza).

Thiazidová diuretika mohou snižovat vylučování vápníku močí a mohou vyvolat přechodné a mírné zvýšení koncentrací vápníku v séru. Významná hyperkalcémie může být známkou skrytého hyperparathyroidismu. Před testováním parathyroidálních funkcí se thiazidy musí vysadit.

Hydrochlorothiazid v závislosti na dávce zvyšuje vylučování draslíku močí, což může vést k hypokalémii. Zdá se, že v kombinaci s kandesartan-cilexetilem je tento účinek méně výrazný. Riziko hypokalémie může být zvýšeno u pacientů s cirhózou jater, se zvýšenou diurézou, u pacientů s nedostatečným příjmem elektrolytů a při současném užívání kortikosteroidů nebo adrenokortikotropního hormonu (ACTH).

Léčba kandesartan-cilexetilem může způsobit hyperkalémii, zvláště za přítomnosti srdečního selhání a/nebo poruchy funkce ledvin. Současné užívání přípravku Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg a kalium šetřících diuretik, doplňků draslíku nebo náhražek kuchyňské soli nebo jiných léčivých přípravků, které mohou zvýšit hladiny draslíku v séru (např. sodná sůl heparinu), může vést ke zvýšení draslíku v séru. Podle potřeby je nutno draslík sledovat.

Bylo prokázáno, že thiazidy zvyšují vylučování hořčíku ledvinami, což může vést k hypomagnezémii.

Metabolické a endokrinní účinky

Léčba thiazidovými diuretiky může narušit glukózovou toleranci. Může být potřebné upravit dávku antidiabetik včetně insulinu. Během léčby thiazidy se může projevit latentní diabetes mellitus. S léčbou thiazidy je spojováno zvýšení hladiny cholesterolu a triglyceridů. V dávkách obsažených v přípravku Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg byly pozorovány pouze minimální účinky. Thiazidová diuretika zvyšují koncentrace kyseliny močové v séru a u citlivých pacientů mohou vyvolat dnu.

Fotosenzitivita

Během léčby thiazidovými diuretiky byly hlášeny případy fotosenzitivních reakcí (viz bod 4.8). Pokud k fotosenzitivní reakci dojde, doporučuje se ukončení léčby. Pokud je obnovení léčby nezbytné, doporučuje se chránit místa vystavená slunci nebo umělému záření UVA.

Obecně

U pacientů, jejichž cévní tonus a renální funkce závisejí především na aktivitě systému renin-angiotenzin-aldosteron (např. pacienti s těžkým městnavým srdečním selháním nebo primárním renálním onemocněním, včetně stenózy renální artérie), byla léčba jinými léčivými přípravky, které ovlivňují tento systém, včetně AIIRA, spojena s projevy akutní hypotenze, azotémie, oligurie nebo vzácně akutního renálního selhání. Podobně jako u jiných antihypertenziv může náhlé snížení krevního tlaku u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo aterosklerotickou cerebrovaskulární chorobou vést k infarktu myokardu nebo k náhlé mozkové cévní příhodě.

U pacientů s alergií nebo bronchiálním astmatem v anamnéze i u pacientů bez této anamnézy se mohou vyskytnout hypersenzitivní reakce na hydrochlorothiazid, nicméně u pacientů s těmito stavy v anamnéze j sou pravděpodobněj ší.

Při užívání thiazidových diuretik byla pozorována exacerbace nebo aktivace systémového lupus erythematodes.

Antihypertenzní účinky přípravku Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg mohou být zesíleny jinými antihypertenzivy.

Tento léčivý přípravek obsahuje laktosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s nesnášenlivostí galaktosy, s vrozeným deficitem laktázy nebo s malabsorpcí glukózy-galaktózy nesmějí tento přípravek užívat.

Těhotenství

Léčba antagonisty receptoru angiotenzinu II se nesmí zahajovat během těhotenství. Pokud není pokračování v léčbě antagonisty receptoru angiotenzinu II nezbytné, musí být pacientky plánující otěhotnění převedeny na alternativní způsoby léčby vysokého krevního tlaku, které mají zavedený bezpečnostní profil pro použití v těhotenství. Při zjištění těhotenství se musí léčba antagonisty receptoru angiotenzinu II ihned ukončit a, pokud je to vhodné, musí se zahájit léčba alternativní (viz body 4.3 a 4.6).

Užívání přípravku Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg může způsobit pozitivní výsledky při dopingových kontrolách díky obsahu hydrochlorothiazidu.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Sloučeniny, které byly hodnoceny v klinických farmakokinetických studiích, zahrnují warfarin, digoxin, perorální kontraceptiva (tj. ethinylestradiol/levonorgestrel), glibenklamid a nifedipin. V těchto studiích nebyly zjištěny žádné klinicky významné interakce.

Lze předpokládat, že depleční účinek hydrochlorothiazidu na draslík bude jinými léčivými přípravky spojovanými se ztrátami draslíku a hypokalémií (např. další kaliuretická diuretika, laxativa, amfotericin, karbenoxolon, sodná sůl penicilinu G, deriváty kyseliny salicylové, steroidy, ACTH) potencován.

Současné užívání přípravku Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg a kalium šetřících diuretik, doplňků draslíku nebo náhražek kuchyňské soli nebo jiných léčivých přípravků, které mohou zvyšovat hladiny draslíku (např. sodná sůl heparinu), mohou vést ke zvýšení draslíku v séru. Podle potřeby je nutno draslík sledovat (viz bod 4.4).

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Diuretiky navozená hypokalémie a hypomagnesémie predisponují k možným kardiotoxickým účinkům digitalisových glykosidů a antiarytmik. Pokud se přípravek Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg podává s takovými léčivými přípravky a s následujícími léčivými přípravky, které mohou navodit torsade de pointes, doporučuje se pravidelné sledování draslíku v séru:

•    antiarytmika třídy Ia (např. chinidin, hydrochinidin, disopyramid)

•    antiarytmika třídy III (např. amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid)

•    některá antipsychotika (např. thioridazin, chlorpromazin, levomepromazin, trifluoperazin, cyamemazin, sulpirid, sultoprid, amisulprid, tiaprid, pimozid, haloperidol, droperidol)

•    jiné (např. bepridil, cisaprid, difemanil, erythromycin i.v., halofantrin, ketanserin, mizolastin, pentamidin, sparfloxacin, terfenadin, vinkamin i.v.)

Při současném podávání lithia a inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE inhibitorů) nebo hydrochlorothiazidu byla hlášena reverzibilní zvýšení koncentrací lithia v séru. Podobný účinek byl rovněž hlášen u AIIRA. Užívání kandesartanu a hydrochlorothiazidu s lithiem se nedoporučuje.

Pokud se tato kombinace prokáže jako nezbytná, doporučuje se pečlivé sledování hladin lithia v séru.

Pokud se AIIRA podávají současně s nesteroidními antirevmatiky (tj. selektivními inhibitory COX-2, kyselinou acetylsalicylovou (> 3 g/den) a neselektivními nesteroidními antirevmatiky), může dojít k oslabení antihypertenzního účinku.

Stejně jako u ACE inhibitorů může současné užívání AIIRA a nesteroidních antirevmatik vést ke zvýšenému riziku zhoršení renálních funkcí, včetně možného akutního selhání ledvin a zvýšení sérového draslíku, zejména u pacientů se špatnou stávající funkcí ledvin. Tuto kombinaci je nutno podávat opatrně, zvláště u starších pacientů. Pacienty je nutno odpovídajícím způsobem hydratovat a po zahájení souběžné léčby a pravidelně poté je nutno zvážit sledování renálních funkcí.

Diuretický, natriuretický a antihypertenzní účinek hydrochlorothiazidu je nesteroidními antirevmatiky oslaben.

Absorpce hydrochlorothiazidu je oslabena kolestipolem nebo cholestyraminem.

Účinky nedepolarizujících periferních myorelaxancií (např. tubokurarinu) mohou být hydrochlorothiazidem potencovány.

Thiazidová diuretika mohou v důsledku snížené sekrece zvyšovat hladiny vápníku v séru. Pokud se musí předepisovat doplňky vápníku nebo vitamin D, musí se sledovat hladiny vápníku v séru a odpovídajícím způsobem upravit dávkování.

Hyperglykemické účinky betablokátorů a diazoxidu mohou být thiazidy zesíleny.

Anticholinergika (např. atropin, biperiden) mohou zvyšovat biologickou dostupnost thiazidových diuretik snížením gastrointestinální motility a rychlosti vyprazdňování žaludku.

Thiazid může zesilovat riziko nežádoucích účinků amantadinu.

Thiazidy mohou snižovat renální exkreci cytotoxických léčivých přípravků (např. cyklofosfamidu, methotrexátu) a potencovat jejich myelosupresivní účinky.

Posturální hypotenze se může zhoršit v důsledku současného užití alkoholu, barbiturátů nebo anestetik.

Léčba thiazidovým diuretikem může zhoršit glukózovou toleranci. Může být potřebná úprava dávky antidiabetických léčivých přípravků, včetně inzulinu. Metformin se musí používat opatrně kvůli riziku laktátové acidózy indukované možným selháním ledvin souvisejícím s hydrochlorothiazidem.

Hydrochlorothiazid může vyvolat arteriální odpověď na presorické aminy (např. adrenalin), kdy sníží, nikoli však vyloučí presorický účinek.

Hydrochlorothiazid může zvýšit riziko akutní nedostatečnosti ledvin, zvláště při vysokých dávkách jodovaných kontrastních látek.

Současná léčba cyklosporinem může zvýšit riziko hyperurikémie a dnavých komplikací.

Současná léčba baklofenem, amifostinem, tricyklickými antidepresivy či neuroleptiky může vést k zesílení antihypertenzního účinku a může vyvolat hypotenzi.

4.6 Těhotenství a kojení

Těhotenství

Antagonisté receptoru angiotenzinu II (AIIRA):

Epidemiologické důkazy ohledně rizika teratogenity po expozici ACE inhibitorům během prvního trimestru těhotenství nebyly jednoznačné; malé zvýšení rizika však nelze vyloučit. Ačkoli neexistují kontrolované epidemiologické údaje o riziku u inhibitorů receptoru angiotenzinu II (AIIRA), mohou u této skupiny léčivých látek existovat podobná rizika. Pokud není pokračování léčby AIIRA považováno za nezbytné, pacientky plánující těhotenství musí být převedeny na alternativní antihypertenzivní léčbu se zavedeným profilem bezpečnosti pro použití v těhotenství. Je-li těhotenství diagnostikováno, léčba AIIRA musí být ihned ukončena, a je-li to vhodné, musí být zahájena alternativní léčba.

Je známo, že expozice léčbě AIIRA ve druhém a třetím trimestru těhotenství vyvolává humánní fetotoxicitu (renální dysfunkce, oligohydramnion, zpoždění osifikace lebky) a neonatální toxicitu (renální selhání, hypotenze, hyperkalémie) (viz také bod 5.3.).

Pokud dojde k expozici AIIRA od druhého trimestru těhotenství, doporučuje se ultrazvuková kontrola funkce ledvin a lebky.

Děti matek, které AIIRA užívaly, musí být pečlivě sledovány z hlediska hypotenze (viz také body 4.3 a 4.4).

Hydrochlorothiazid:

S hydrochlorothiazidem v těhotenství, zvláště v prvním trimestru, jsou omezené zkušenosti. Studie na zvířatech nejsou dostačující.

Hydrochlorothiazid prostupuje placentou. Na základě farmakologického mechanismu účinku hydrochlorothiazidu může jeho užívání v druhém a třetím trimestru těhotenství oslabit feto-placentální perfuzi a může způsobit fetální a neonatální účinky, jako je ikterus, poruchy elektrolytové rovnováhy a trombocytopenie.

Hydrochlorothiazid se nesmí užívat při těhotenském edému, těhotenské hypertenzi ani preeklampsii, a to kvůli riziku snížení objemu plasmy a hypoperfuze placenty, bez přínosných účinků na průběh choroby.

Hydrochlorothiazid se nesmí užívat na esenciální hypertenzi u těhotných žen s výjimkou vzácných situací, kdy nelze použít jiný způsob léčby.

Kojení

Antagonisté receptoru angiotenzinu II (AIIRA):

Protože o používání přípravku Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg během kojení nejsou k dispozici žádné informace, přípravek Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg se nedoporučuje a přednost se dává alternativním způsobům léčby se zavedenějším profilem bezpečnosti pro použití během kojení, zvláště při kojení novorozence nebo předčasně narozeného dítěte.

Hydrochlorothiazid se v malém množství vylučuje do mateřského mléka. Thiazidy ve vyšších dávkách způsobující intenzivní diurézu mohou zastavit tvorbu mléka. Užívání Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg během kojení není doporučováno.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Studie hodnotící účinky na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje nebyly provedeny. Při řízení nebo obsluze strojů je nutno vzít v potaz, že se během léčby přípravkem Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg mohou vyskytnout závratě nebo únava.

4.8    Nežádoucí účinky

V    kontrolovaných klinických studiích s kandesartan-cilexetilem/hydrochlorothiazidem byly nežádoucí účinky mírné a přechodné. Míra ukončení léčby kvůli nežádoucím příhodám byla u skupiny léčené kandesartan-cilexetilem/hydrochlorothiazidem (2,3 až 3,3 %) a placebem (2,7 až 4,3 %) podobná.

V    klinických studiích s kandesartan-cilexetilem/hydrochlorothiazidem byly nežádoucí účinky omezeny na nežádoucí účinky hlášené dříve u kandesartan-cilexetilu a/nebo hydrochlorothiazidu.

Níže uvedená tabulka uvádí nežádoucí účinky kandesartan-cilexetilu z klinických hodnocení a po uvedení na trh. V souhrnné analýze údajů z klinických hodnocení na hypertenzních pacientech byly nežádoucí účinky kandesartan-cilexetilu definovány na základě incidence nežádoucích příhod u kandesartan-cilexetilu, jež byla o alespoň 1 % vyšší, než incidence pozorovaná u placeba.

Četnosti používané v tabulkách části 4.8 jsou: velmi časté (> 1/10), časté (> 1/100 až < 1/10), méně časté (> 1/1 000 až < 1/100), vzácné (> 1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze frekvenci určit).

Třída orgánových systémů	Četnost	Nežádoucí účinek
Infekce a zamoření	Časté	Respirační infekce
Poruchy krve a lymfatického systému	Velmi vzácné	Leukopenie, neutropenie a agranulocytóza
Poruchy metabolismu a výživy	Velmi vzácné	Hyperkalémie, hyponatrémie
Poruchy nervového systému	Časté	Točení hlavy/vertigo, bolesti hlavy
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy	Velmi vzácné	Kašel
Gastrointestinální poruchy	Velmi vzácné	Nauzea
Poruchy jater a žlučových cest	Velmi vzácné	Zvýšení jaterních enzymů, abnormální funkce jater nebo hepatitida
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Velmi vzácné	Angioedém, vyrážka, kopřivka, svědění
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně	Velmi vzácné	Bolesti v zádech, bolesti kloubů, myalgie
Poruchy ledvin a močových cest	Velmi vzácné	Porucha funkce ledvin, včetně selhání ledvin u citlivých pacientů (viz bod 4.4)

Dále uvedená tabulka uvádí nežádoucí účinky při monoterapii hydrochlorothiazidem, obvykle v

dávkách 25 mg nebo vyšších.

Třída orgánových systémů	Četnost	Nežádoucí účinek
Poruchy krve a lymfatického systému	Vzácné	Leukopenie, neutropenie/agranulocytóza, trombocytopenie, aplastická anémie, útlum kostní dřeně, hemolytická anémie
Poruchy imunitního systému	Vzácné	Anafylaktické reakce
Poruchy metabolismu a výživy	Časté	Hyperglykémie, hyperurikémie, poruchy rovnováhy elektrolytů (včetně hyponatrémie a hypokalémie)
Psychiatrické poruchy	Vzácné	Poruchy spánku, deprese, neklid
Poruchy nervového systému	Časté	Točení hlavy, vertigo
	Vzácné	Parestézie
Poruchy oka	Vzácné	Přechodné rozostřené vidění
	Není známo	Akutní myopie, akutní glaukom uzavřeného úhlu
Srdeční poruchy	Vzácné	Srdeční arytmie
Cévní poruchy	Méně časté	Posturální hypotenze
	Vzácné	Nekrotizující angiita (vaskulitida, kožní vaskulitida)
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy	Vzácné	Dechová tíseň (včetně pneumonitidy a plicního edému)
Gastrointestinální poruchy	Méně časté	Anorexie, ztráta chuti k jídlu, podráždění žaludku, průjem, zácpa
	Vzácné	Pankreatitida
Poruchy jater a žlučových cest	Vzácné	Žloutenka (intrahepatální cholestatická žloutenka)
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Méně časté	Vyrážka, kopřivka, fotosenzitivní reakce
	Vzácné	Toxická epidermální nekrolýza, kožní reakce podobné lupus erythematosus, reaktivace kožního lupus erythematosus
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně	Vzácné	Svalový spasmus
Poruchy ledvin a močových cest	Časté	Glykosurie
	Vzácné	Porucha funkce ledvin a intersticiální nefritida
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Časté	Slabost
	Vzácné	Horečka
Vícenásobná vyšetření	Časté	Zvýšení cholesterolu a triglyceridů
	Vzácné	Zvýšení močovinového dusíku v krvi a sérového kreatininu

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

4.9 Předávkování

Symptomy

Na základě farmakologických účinků se lze domnívat, že hlavním projevem předávkování kandesartan-cilexetilu bude symptomatická hypotenze a závratě. V jednotlivých hlášených případech předávkování (až 672 mg kandesartan-cilexetilu) došlo k plnému uzdravení pacienta.

Hlavními projevy předávkování hydrochlorothiazidu jsou ztráty tekutin a elektrolytů. Lze též pozorovat závratě, hypotenzi, žízeň, tachykardii, ventrikulární arytmie, sedaci či ztrátu vědomí a svalové křeče.

Léčba předávkování

Specifické informace o léčbě předávkování přípravkem Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg nejsou k dispozici. V případě předávkování se však navrhují následující opatření.

Pokud je to indikováno, lze zvážit vyvolání zvracení nebo výplach žaludku. V případě symptomatické hypotenze, je třeba zahájit symptomatickou léčbu a monitorovat vitální funkce. Pacient musí být uložen do polohy vleže s nohama výše než trup. Pokud toto opatření není dostatečné, podat infúzi, fyziologického roztoku pro zvětšení intravaskulárního objemu. Je nutno monitorovat sérové elektrolyty a acidobazickou rovnováhu a v případě potřeby je napravit. Pokud výše uvedená opatření nejsou dostačující, lze podat sympatomimetika.

Kandesartan nelze odstranit hemodialýzou. Není známo, do jaké míry lze touto metodou odstranit hydrochlorothiazid.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: antagonisté angiotenzinu II + diuretika ATC kód: C09DA06

Angiotenzin II je hlavním vazoaktivním hormonem systému renin-angiotenzin-aldosteron a hraje významnou úlohu v patofyziologii hypertenze a jiných kardiovaskulárních onemocnění. Má také významnou úlohu v patogeneze orgánové hypertrofie a jiných orgánových poškození. Hlavní fyziologické účinky angiotenzinu II (vazokonstrikce, stimulace sekrece aldosteronu, regulace vodní a minerálové homeostázy a stimulace buněčného růstu) jsou zprostředkovány stimulací receptoru typu 1 (AT1).

Kandesartan-cilexetil je proléčivem vhodným pro perorální podání. Po podání se v průběhu absorpce z gastrointestinálního traktu hydrolýzou esterové vazby rychle přeměňuje na farmakologicky aktivní metabolit, kandesartan. Kandesartan je AIIRA, selektivní vůči receptorům ATI, s pevnou vazbou na receptor a s pomalou disociací. Nemá žádnou agonistickou aktivitu.

Kandesartan neovlivňuje angiotenzin konvertující enzym (ACE) ani jiné enzymy, tak jako inhibitory ACE. Protože neovlivňuje degradaci kininů, ani metabolismus dalších látek (např. substance P), je nepravděpodobné, že by AIIRA vyvolávaly kašel. V kontrolovaných klinických studiích srovnávajících kandesartan-cilexetil s ACE inhibitory byl výskyt kašle nižší ve skupině léčené kandesartan-cilexetilem. Kandesartan se neváže na ani neblokuje další hormonální receptory nebo iontové kanály, o nichž je známo, že jsou důležité v systému kardiovaskulární regulace. Blokáda receptorů AT1 vyvolává na dávce závislý vzestup plasmatických koncentrací reninu, angiotenzinu I a II a pokles plasmatických koncentrací aldosteronu.

V    randomizovaném klinickém hodnocení u 4937 starších pacientů (věk 70 až 89 let, z toho 21 % 80letých a starších) s mírnou až středně závažnou hypertenzí trvající v průměru 3,7 roku byl hodnocen účinek kandesartan-cilexetilu podávaného jednou denně v dávce 8 - 16 mg (střední hodnota 12 mg) na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu (SCOPE - Study on Cognition and Prognosis in the Erderly). Pacienti užívali kandesartan-cilexetil nebo placebo spolu s další antihypertenzní léčbou, přidanou podle potřeby. Ve skupině pacientů, kteří užívali kandesartan, krevní tlak klesl z 166/90 na 145/80 mmHg, v kontrolní skupině ze 167/90 na 149/82 mmHg. V primárním kritériu hodnocení, závažné kardiovaskulární příhody (kardiovaskulární mortalita, ischemická mozková příhoda a infarkt myokardu bez smrtelných následků), nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly. Ve skupině pacientů léčených kandesartanem se vyskytlo 26,7 příhod na 1000 pacientoroků, v porovnání se 30 případy na 1000 pacientoroků v kontrolní skupině (relativní riziko 0,89, 95% konfidenční interval 0,75 až 1,06, p = 0,19).

Hydrochlorothiazid inhibuje aktivní reabsorpci sodných iontů převážně v distálních tubulech ledvin a zvyšuje tak exkreci sodných a chloridových iontů a vody. Renální exkrece draselných a hořečnatých iontů se zvyšuje s rostoucí dávkou diuretika, zatímco vápník se reabsorbuje ve zvýšené míře. Hydrochlorothiazid snižuje objem plasmy a extracelulární tekutiny a snižuje srdeční výdej a krevní tlak. Při dlouhodobé léčbě přispívá snížení periferní cévní rezistence ke snížení krevního tlaku.

Výsledky velkých klinických studií ukázaly, že dlouhodobá léčba hydrochlorothiazidem snižuje riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.

Kandesartan a hydrochlorothiazid mají aditivní antihypertenzní účinek.

U hypertenzních pacientů vede přípravek Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg k na dávce závislému a dlouhotrvajícímu snížení arteriálního krevního tlaku bez reflexního zvýšení tepové frekvence. Nejsou žádné poznatky o tom, že by po prvním podání docházelo ke vzniku závažné nebo přehnané hypotenze nebo tzv. "rebound" efektu po přerušení léčby. Po jednorázovém podání přípravku Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg se obvykle projeví antihypertenzní účinek v průběhu 2 hodin. Při trvalém podávání je maximálního antihypertenzního účinku dosaženo v průběhu 4 týdnů a tento účinek je při dlouhodobé léčbě uchován. Přípravek Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg užívaný 1 x denně účinně a rovnoměrně snižuje krevní tlak po celý 24 hodinový dávkový interval, pouze s malým rozdílem mezi maximálním a minimálním účinkem během dávkového intervalu. Ve dvojitě zaslepené, randomizované studii snižovala kombinace kandesartan-cilexetil/hydrochlorothiazid 16 mg/12,5 mg jednou denně krevní tlak významně více, než kombinace losartan/hydrochlorothiazid 50 mg/12,5 mg jednou denně.

Ve dvojitě zaslepených randomizovaných klinických studiích byl výskyt nežádoucích účinků, obzvláště kašle, při léčbě přípravkem Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg nižší než při léčbě kombinací ACE inhibitorů a hydrochlorothiazidu.

Ve dvou klinických hodnoceních (randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované s paralelní skupinou) zahrnující 275, respektive 1524 randomizovaných pacientů vedly kombinace kandesartan-cilexetil/hydrochlorothiazid 32 mg/12,5 mg a 32 mg/25 mg ke snížení krevního tlaku o 22/15 mmHg, respektive o 21/14 mmHg, a byly významně více účinné, než jednotlivé složky.

V    randomizované, dvojitě zaslepené klinické studii s paralelní skupinou zahrnující 1975 randomizovaných pacientů, kteří nebyli optimálně kontrolováni dávkou 32 mg kandesartan-cilexetilu jednou denně, vedlo přidání 12,5 mg nebo 25 mg hydrochlorothiazidu k dalšímu snížení krevního tlaku. Kombinace kandesartan-cilexetil/hydrochlorothiazid 32 mg/25 mg byly významně účinnější než kombinace 32 mg/12,5 mg, přičemž celkové střední hodnoty snížení krevního tlaku byly 16/10 mmHg, respektive 13/9 mmHg.

Kombinace kandesartan-cilexetil/hydrochlotrothiazid je u pacientů stejně účinná bez ohledu na věk nebo pohlaví.

V    současné době nejsou k dispozici údaje o použití kombinace kandesartan-cilexetil/hydrochlorothiazidu u pacientů s renálním onemocněním/nefropatií, sníženou funkcí levé komory/městnavým srdečním selháním a u pacientů po infarktu myokardu.

Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron

Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem receptorů pro angiotenzin II.

Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození cílových orgánů. Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.

V    těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární ukazatele a na mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie, akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností, j sou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II.

Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií užívat současně.

Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii inhibitorem ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Současné podávání kandesartan-cilexetilu a hydrochlorothiazidu nemá žádný klinicky významný vliv na farmakokinetiku druhého léčiva.

Absorpce a distribuce

Kandesartan- cilexetil

Po perorálním podání je kandesartan-cilexetil přeměnován na aktivní látku kandesartan. Po perorálním podání roztoku kandesartan-cilexetilu je absolutní biologická dostupnost asi 40 %. Relativní biologická dostupnost po orálním podání tablet ve srovnání s perorálním roztokem je asi 34 % s velmi malou variabilitou. Střední hodnota maximální plazmatické koncentrace (C_max) se dosahuje za 3 až 4 hodiny po užití tablety. V terapeutickém rozmezí se plasmatické koncentrace kandesartanu zvyšují lineárně s dávkou. Nebylo pozorováno ovlivnění farmakokinetiky kandesartanu v závislosti na pohlaví. Plocha pod křivkou plasmatických koncentrací kandesartanu v závislosti na čase (AUC) není příjmem potravy významně ovlivněna.

Kandesartan je z více než 99 % vázán na plasmatické bílkoviny. Zdánlivý distribuční objem kandesartanu (V_d) je 0,1 l/kg.

Hydrochlorothiazid

Hydrochlorothiazid se po orálním podání rychle absorbuje z gastrointestinálního traktu s absolutní biologickou dostupností přibližně 70 %. Současný příjem potravy zvyšuje absorpci o asi 15 %. Biologická dostupnost se může snižovat u pacientů se srdečním selháním a výraznými edémy. Hydrochlorothiazid se asi ze 60 % váže na plazmatické bílkoviny. Zdánlivý distribuční objem (V_d) je přibližně 0,8 l/kg.

Biotransformace a eliminace

Kandesartan-cilexetil

Kandesartan se eliminuje především v nezměněné formě močí a žlučí a pouze malou měrou se eliminuje metabolizací v játrech (CYP2C9). Dostupné interakční studie neukazují žádný vliv na CYP2C9 a CYP3A4. Na základě údajů in vitro se nedá očekávat žádná interakce in vivo u léčiv, jejich metabolismus závisí na izoenzymech cytochromu P450 CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 či CYP3A4. Terminální biologický poločas (t/₂) kandesartanu je přibližně 9 hodin. Po opakovaných dávkách nedochází k akumulaci. Biologický poločas kandesartanu zůstává po podání kandesartan-cilexetilu v kombinaci s hydrochlorothiazidem nezměněn (přibližně 9 hodin). Po opakovaných dávkách kombinace v porovnání s monoterapií nedochází k žádné další akumulaci kandesartanu.

Celková plasmatická clearance kandesartanu (cl_p) je asi 0,37 ml/min/kg, přičemž renální clearance (cl_r) je asi 0,19 ml/min/kg. Na renální eliminaci kandesartanu se podílí jak glomerulární filtrace, tak aktivní tubulární sekrece. Po orálním podání značeného kandesartan-cilexetilu je asi 26 % radioaktivity vyloučeno močí jako kandesartan a 7 % jako neaktivní metabolit, zatímco 56 % dávky se zjistí ve stolici jako kandesartan a 10 % jako neaktivní metabolit.

Hydrochlorothiazid

Hydrochlorothiazid se nemetabolizuje a je téměř úplně vyloučen v nezměněné formě glomerulární filtrací a aktivní tubulární sekrecí. Eliminační biologický poločas hydrochlorothiazidu (t1/2) je asi 8 hodin. V průběhu 48 hodin se eliminuje močí asi 70 % podané dávky. Po podání hydrochlorothiazidu v kombinaci s kandesartan cilexetilem se poločas hydrochlorothiazidu nemění (asi 8 hodin). Po opakovaných dávkách kombinace nedochází ve srovnání s monoterapií k dodatečné akumulaci hydrochlorothiazidu.

Farmakokinetika u vybraných _populací

Kandesartan-cilexetil

U starších osob (nad 65 let věku) se ve srovnání s mladými lidmi zvyšuje hodnota Cmax, resp. AUC o 50 %, resp. 80 %. Nicméně vliv podané dávky přípravku Xaleec Combi 16 mg/12,5 mg na krevní tlak i incidenci výskytu nežádoucích účinků je u starších a mladších pacientů podobný (viz bod 4.2).

U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin se při opakovaném podání zvyšují hodnoty C_max a AUC asi o 50 %, resp. 70 %, nicméně terminální t_J/2 v porovnání s pacienty s normální funkcí ledvin změněn nebyl. Odpovídající změny u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin byly přibližně 50 %, resp. 110 %. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin je terminální t_J/2 dvakrát delší. Farmakokinetika kandesartanu u hemodialyzovaných pacientů je podobná jako u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin.

Ve dvou studiích, které obě zahrnovaly pacienty s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater došlo ke zvýšení střední hodnoty AUC kandesartanu o přibližně 20 % v jedné studii a o 80 % ve druhé studii (viz bod 4.2). U pacientů s těžkou poruchou funkce jater nejsou žádné zkušenosti.

Hydrochlorothiazid

U pacientů s poruchou funkce ledvin je terminální ti/₂ hydrochlorothiazidu prodloužen.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

U kombinace nebyly v porovnání s každou ze složek zjištěny žádné kvalitativně nové skutečnosti ohledně toxicity. V předklinických bezpečnostních studiích vykazoval kandesartan ve vysokých dávkách účinek na ledviny a na parametry červeného krevního obrazu u myší, potkanů, psů a opic. Kandesartan působil redukci parametrů červeného krevního obrazu (erytrocyty, hemoglobin, hematokrit). Kandesartan vyvolal účinky na ledviny (jako např. intersticiální nefritida, dilatace tubulů, basofilní tubuly, zvýšení plasmatických koncentrací močoviny a kreatininu), které mohou být sekundární v důsledku hypotenze, vedoucí k narušení renální perfuze. Přidání hydrochlorthiazidu zvyšuje nefrotoxicitu kandesartanu. Kandesartan může též vyvolat hyperplazii/hypertrofii juxtaglomerulárních buněk. Tyto změny jsou důsledkem farmakologického účinku kandesartanu a mají jen malý klinický význam.

V pozdní březosti byla u kandesartanu pozorována fetotoxicita. Přidání hydrochlorothiazidu signifikantně neovlivnilo výsledky fetálních vývojových studií na potkanech, myších nebo králících (viz bod 4.6).

Kandesartan i hydrochlorothiazid vykazují při podání velmi vysokých dávek genotoxickou aktivitu. Údaje z in vitro a in vivo genotoxických testů naznačují, že je nepravděpodobné, aby kandesartan a hydrochlorothiazid za klinických podmínek vykazovaly mutagenní nebo klastogenní aktivitu.

U žádné ze sloučenin nebyla prokázána karcinogenita.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

monohydrát laktosy, kukuřičný škrob, povidon K-30, karagenan,

sodná sůl kroskarmelosy, magnesium-stearát červený oxid železitý (E 172) žlutý oxid železitý (E 172)

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti 2 roky

Lahvičky z HDPE: spotřebujte do 3 měsíců po prvním otevření.

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25°C. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.

6.5    Druh obalu a obsah balení

Blistr Al/Al s vysoušedlem: 7, 10, 14, 20, 21, 28, 30, 50, 56, 60, 84, 90, 98, 100 tablet.

Al/Al perforovaný jednodávkový blistr s vysoušedlem: 50x1 tableta.

HDPE lahvička s PP uzávěrem a vysoušedlem: 7, 14, 21, 28, 56, 84, 98, 100, 250 tablet.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Sandoz s.r.o., Praha, Česká republika

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO

58/347/10 - C

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE/ PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

5.5.2010

10.    DATUM REVIZE TEXTU 15.12.2014