sp.zn. sukls130228/2012 a sp.zn. sukls126864/2015

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.    NÁZEV PŘÍPRAVKU

VERAL 75 injekční roztok

2.    KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Léčivá látka: jedna ampulka obsahuje diclofenacum natricum 75 mg ve 3 ml Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1

3.    LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztok

Popis přípravku: čirý, bezbarvý až slabě žlutý roztok, charakteristického zápachu po benzylalkoholu.

4.    KLINICKÉ ÚDAJE

4.1.    Terapeutické indikace

Přípravek se používá k léčbě exacerbací zánětlivých a degenerativních forem revmatických onemocnění; revmatoidní artritidy; juvenilní idiopatické artritidy; ankylozující spondylitidy; osteoartrózy včetně spondylózy, mimokloubního revmatizmu a vertebrogenních algických syndromů. Dále se podává u akutních záchvatů dny, u renální a biliární koliky, u posttraumatických a pooperačních bolestivých stavů, u těžkých záchvatů migrény.

Intravenózní infuze je vhodná k léčbě nebo prevenci pooperačních bolestivých stavů při hospitalizaci.

4.2.    Dávkování a způsob podání

Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu nutnou ke zlepšení příznaků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Dospělí :

Veral 75 se nedoporučuje podávat delší dobu než dva dny, dále, je-li to nutné, je třeba pokračovat v léčbě perorální formou diklofenaku.

Intramuskulární injekce :

Zpravidla se aplikuje jedna ampulka (75 mg) denně, hluboko intramuskulárně do horního zevního kvadrantu hýžďového svalu. U těžkých případů (např. kolika) může být výjimečně zvýšena denní dávka na 2 ampule po 75 mg, a to odděleně, v intervalu několika hodin mezi jednotlivými aplikacemi. Jako alternativní řešení je možné kombinovat jednu ampuli Veral 75 mg s ostatními lékovými formami diklofenaku až do maximální dávky 150 mg na den. Pro aplikaci Veralu inj. při záchvatech migrény je dosud omezené množství klinických údajů, a proto se doporučuje zahájit léčbu co nejdříve jednou ampulí 75 mg, a pokud to stav pacienta vyžaduje, podávat dále perorální formy, a to až do dávky 100 mg za den. První den nesmí celková dávka překročit 175 mg.

Intravenózní infuze :

Veral 75 se nesmí podávat ve formě intravenózního bolusu.

Infuze musí být připravena bezprostředně před aplikací. Veral 75 se naředí fyziologickým roztokem s bikarbonátem sodným nebo 5% glukózou s bikarbonátem sodným.

Doporučují se dvě alternativní dávkovací schémata :

K léčbě středně těžkých a těžkých pooperačních bolestivých stavů se infunduje 75 mg kontinuálně po dobu 30 minut až 2 hodin. Je-li to nezbytné, je možné za několik hodin dávku opakovat, ale celková dávka by neměla překročit dávku 150 mg za 24 hodin.

K prevenci pooperačních bolestivých stavů se doporučuje ihned po operačním výkonu aplikovat nárazovou dávku 25 až 50 mg v intervalu 15 min. až 1 hodiny a následnou kontinuální infuzí 5 mg/hodinu až do maximální doporučené denní dávky 150 mg.

Děti a dospívající

Vzhledem k množství léčivé látky v přípravku, není Veral 75 určen k léčbě dětí a dospívajících. Starší pacienti a pacienti s renálním a/nebo hepatálním postižením

U těchto osob není nutná úprava dávkování jinak, než jak je popsáno v bodě 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití.

4.3.    Kontraindikace

•    hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1

•    aktivní gastrointestinální krvácení, ulcerace, perforace (viz bod 4.4 a 4.8)

•    anamnesticky gastrointestinální krvácení nebo perforace ve vztahu k předchozí léčbě nesteroidními antirevmatiky

•    aktivní nebo anamnesticky rekurentní peptický vřed/hemoragie (dvě nebo více epizod prokázané ulcerace nebo krvácení)

•    poslední trimestr těhotenství (viz bod 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení)

•    závažné selhání jater, ledvin nebo srdce (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití)

•    stávající městnavé srdeční selhání (NYHA II-IV), ischemická choroba srdeční, periferní arteriální onemocnění a/nebo cerebrovaskulární onemocnění

•    stejně tak jako u ostatních nesteriodních antirevmatik (N SA) je také diklofenak kontraindikován u pacientů se záchvaty astmatu, kopřivky nebo u akutní rinitidy, vzniklých na podkladě podávání kyseliny acetylsalicylové nebo jiných NSA (viz bod 4.4 a 4.8)

4.4.    Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití Obecné účinky

Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu nutnou ke zlepšení příznaků (viz bod 4.2 a Gastrointestinální a Kardiovaskulární riziko níže).

Je nutné se vyvarovat současného použití přípravku Veral 75 se systémovými NSAvčetně selektivních inhibitorů COX-2 vzhledem k možnosti vzniku kumulativních nežádoucích účinků. Opatrnosti je zapotřebí u starších pacientů vzhledem k jejich zdravotnímu stavu. Nejnižší účinná dávka je doporučena zvláště u starších pacientů se špatným zdravotním stavem nebo s nízkou tělesnou hmotností.

Vzácně se mohou při užívání diklofenaku vyskytnout, stejně tak jako u jiných NSA, alergické reakce, včetně anafylaktické/anafylaktoidní reakce, a to i bez předchozí expozice léčivu.

Také jako ostatní NSA i diklofenak může vzhledem ke svým farmakodynamickým vlastnostem maskovat příznaky a projevy infekčních onemocnění.

Gastrointestinální účinky

Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u všech nesteroidních antirevmatik kdykoli během léčby, s varujícími příznaky ale i bez nich, i bez předchozí anamnézy závažných gastrointestinálních příhod. Obecně mají vážnější následky u starších pacientů. Jestliže se u pacientů léčených přípravkem Veral 75 vyskytne krvácení z gastrointestinálního traktu nebo vředová choroba, musí být léčivý přípravek ihned vysazen.

Jako u všech NSA, tak i u diklofenaku, je nařízena přísná pravidelná kontrola zdravotního stavu a zvláštní opatrnost zejména při podávání přípravku Veral 75 pacientům se symptomy svědčícími o gastrointestinálním onemocnění, s příznaky gastrointestinální ulcerace nebo s anamnézou vředové choroby žaludku nebo střeva, krvácení nebo perforace (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Riziko gastrointestinálního krvácení vzrůstá se zvýšením dávky NSA a u pacientů s ulcerací v anamnéze, zvláště je-li komplikováno krvácením nebo perforací a u starších osob. U starších osob je vyšší četnost nežádoucích účinků NSA, zejména gastrointestinálního krvácení a perforací, které mohou být fatální.

Ke snížení rizika gastrointestinální toxicity u těchto pacientů je zapotřebí, aby léčba byla zahájena a udržována s dávkováním na minimální účinné úrovni.

U těchto pacientů a také u pacientů užívajících současně přípravky obsahující nízké dávky kyseliny acetylsalicylové (aspirin) a jiné léčivé přípravky pravděpodobně zvyšující riziko gastrointestinálních obtíží by měla být zvážena kombinovaná léčba s protektivními látkami (např. inhibitory protonové pumpy nebo deriváty prostaglandinu jako misoprostol).

U pacientů s anamnézou gastrointestinální toxicity, zvláště pak u starších osob, je nutno sledovat jakékoli neobvyklé abdominální symptomy (zejména gastrointestinální krvácení). Opatrnost je doporučována u pacientů užívajících současně léky, které by mohly zvyšovat riziko ulcerace nebo krvácení, jako jsou systémové kortikosteroidy, antikoagulancia, léky proti srážlivosti krve nebo selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce).

Lékařský dohled je naprosto nutný u pacientů s ulcerózní kolitidou nebo s Crohnovou nemocí, protože může dojít k exacerbaci těchto onemocnění (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky).

Jaterní účinky

Přísný lékařský dohled je vyžadován, jestliže je přípravek Veral 75 předepsán pacientům s poruchou funkce jater, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.

Stejně tak jako u jiných NSA, tak i u diklofenaku, může dojít ke zvýšení hodnot (jedné nebo více) jaterních enzymů. Z bezpečnostních důvodů je nutné při delší léčbě Veralem 75 pravidelně monitorovat jaterní funkce. Přípravek Veral 75 je nutné vysadit v případech, kdy přetrvávají nebo se zhoršují abnormální hodnoty jaterních testů, objeví se známky a příznaky vznikajícího jaterního onemocnění nebo se objeví další příznaky (jako např. eozinofilie, exantém). Hepatitida může vzniknout v souvislosti s užíváním diklofenaku bez prodromálních příznaků.

Pozornost je třeba věnovat pacientům s jaterní porfyrií, kteří užívají přípravek Veral 75, protože léčbou u nich může dojít k vyvolání záchvatu.

Renální účinky

Jelikož byly u pacientů léčených NSA včetně diklofenaku hlášeny otoky a retence tekutin, je třeba věnovat zvláštní pozornost a péči pacientům s poruchou srdeční, poruchou renálních funkcí, hypertenzí, starším pacientům a těm, kteří jsou léčeni diuretiky nebo přípravky, které mohou významně poškodit funkci ledvin a pacientům, kde z jakéhokoliv důvodu dochází k depleci extracelulární tekutiny, např. před většími chirurgickými výkony a po těchto výkonech (viz bod 4.3 Kontraindikace). V těchto případech je nutné z bezpečnostních důvodů monitorování renálních funkcí. Po přerušení léčby následuje návrat do předléčebného období.

Kožní reakce

Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky, včetně přípravku Veral 75, hlášeny závažné kožní reakce, z nichž některé byly fatální, včetně exfoliativní dermatitidy, Stevens-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Těmito reakcemi jsou nejvíce ohroženi pacienti na počátku léčby, začátek reakce se nejčastěji objevuje během prvního měsíce léčby. Přípravek Veral 75 musí být vysazen při prvních známkách výskytu vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných příznaků hypersensitivity.

Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky

Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo srdečního selhání (NYHA-I), protože v souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny případy retence tekutin a edémů. Klinické studie a epidemiologické údaje konzistentně poukazují na to, že podávání diklofenaku, obzvláště ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může souviset s mírným zvýšením rizika závažných arteriálních trombotických příhod (včetně infarktu myokardu a iktu).

Pacienti s městnavým srdečním selháním (NYHA-I) a pacienti s významnými rizikovými faktory pro vznik kardiovaskulárních příhod (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření) smí být léčeni diklofenakem pouze po pečlivém zvážení.

Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou léčby, je nutno podávat nejnižší účinné dávky po nejkratší možnou dobu. Pacientovu potřebu symptomatické úlevy a jeho odezvu na léčbu je nutné pravidelně vyhodnocovat.

Pacienti musí sledovat známky a příznaky závažných arteriálních trombotických příhod (např. bolest na hrudi, dýchavičnost, slabost, špatná artikulace), které se mohou objevit bez varování.

Hematologické účinky

Během dlouhodobé léčby přípravkem Veral 75 je nutné (stejně tak jako i u jiných NSA) kontrolovat krevní obraz.

Jako jiná NSA, tak i přípravek Veral 75 může přechodně inhibovat krevní srážlivost. Pacienti s poruchami hemostázy musejí být pečlivě monitorováni.

Astma

Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům trpícím bronchiálním astmatem, sezónní alergickou rhinitidou, vyklenutím nosní sliznice (např. nosní polypy), chronickou obstrukční plicní nemocí nebo chronickou infekcí respiračního traktu (zvláště je-li spojena s příznaky podobnými alergické rhintidě). U těchto pacientů jsou reakce na NSA jako je exacerbace astmatu (takzvané analgetické astma), Quinckeho edém nebo kopřivka četnější než u ostatních pacientů.

Toto se vztahuje také na pacienty, kteří jsou alergičtí na některou pomocnou látku projevující se např. kožní reakcí, pruritem nebo kopřivkou.

Mimořádná pozornost je doporučena při parenterálním podání pacientům s astma bronchiale, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.

4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Následující interakce zahrnují ty, které byly pozorovány při použití přípravku Veral 75 injekční roztok a /nebo jiných přípravků obsahujících diklofenak.

Lithium

Pokud je současně podáván diklofenak s přípravky obsahujícími lithium, může zvýšit jejich plazmatickou koncentraci. Hladinu lithia v séru je třeba monitorovat.

Digoxin

Pokud je přípravek Veral 75 podáván s přípravky obsahujícími digoxin, může diklofenak zvýšit jejich plazmatickou koncentraci. Hladinu digoxinu v séru je třeba monitorovat.

Diuretika a antihypertenziva

Tak jako u jiných NSA současné podávání diklofenaku s diuretiky nebo antihypertenzivy (např. betablokátory, ACE inhibitory) může snížit jejich antihypertenzivní účinek. Z tohoto důvodu je potřebná opatrnost při podávání pacientům, zejména starším osobám, a je třeba pravidelně provádět kontrolu krevního tlaku. Pacienti musejí být přiměřeně hydratováni a je třeba zvážit sledování renálních funkcí po zahájení léčby a v jejím průběhu, zvláště pak u diuretik a ACE inhibitorů z důvodů zvýšeného rizika nefrotoxicity.

Současná léčba kalium šetřícími diuretiky může být spojena se vzestupem hladiny draslíku v séru. Proto je třeba hladiny draslíku v séru monitorovat (viz bod 4.4).

Ostatní NSA a kortikosteroidy

Současné podávání diklofenaku a jiných systémových NSA nebo kortikosteroidů může zvýšit výskyt nežádoucích gastrointestinálních účinků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Antikoagulancia a antiagregancia

Opatrnost je doporučena při souběžném podávání těchto přípravků z důvodů vyššího rizika krvácení (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití). I když klinická sledování tomu nenasvědčují, existují ojedinělé zprávy o zvýšeném riziku krvácení při současném podávání diklofenaku a antikoagulancií. Doporučuje se pečlivé sledování pacientů s touto léčbou.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)

Současné podávání systémových nesteroidních antirevmatik včetně diklofenaku spolu s inhibitory zpětného selektivního vychytávání serotoninu může zvýšit riziko gastrointestinálního krvácení (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Antidiabetika

Klinické studie prokázaly, že diklofenak může být podáván současně s perorálními antidiabetiky, aniž by ovlivnil jejich klinický účinek. Existují ojedinělé případy jak hypoglykémií, tak hyperglykémií při současném užívání diklofenaku, které vyžadovaly změny v dávkování antidiabetik. Proto je doporučeno preventivní monitorování hladiny cukru v krvi při současné léčbě těmito přípravky.

Metotrexát

Diklofenak může inhibovat tubulární renální clearance metotrexátu, čímž může zvyšovat hladinu metotrexátu. Opatrnosti je třeba, pokud jsou nesteroidní protizánětlivé léky včetně diklofenaku podávány méně než 24 hodin před nebo po léčbě metotrexátem, jelikož může dojít ke zvýšení koncentrace metotrexátu v krvi a tím i jeho toxicity.

Cyklosporin

Působením diklofenaku tak jako i jiných nesteroidních protizánětlivých léků na renální prostaglandiny může dojít ke zvýšení nefrotoxicity cyclosporinu. U pacientů užívajících cyklosporin by mělo být zvoleno nižší dávkování diklofenaku.

Chinolony

Existují ojedinělé případy křečí, které mohly být způsobeny současným podáváním chinolonů s NSA.

Fenytoin

Při současném podávání fenytoinu a diklofenaku se doporučuje monitorování plazmatických hladin fenytoinu vzhledem k očekávanému zvýšení expozice fenytoinu.

Cholestipol a cholestyramin

Tyto látky mohou způsobit opožděnou nebo sníženou absorpci diklofenaku. Proto se doporučuje podávat diklofenk nejméně hodinu před nebo 4-6 hodin po podání cholestipolu/cholestyraminu.

Silné inhibitory CYP2C9

Opatrnost je doporučena při současném podávání diklofenaku se silnými inhibitory CYP2C9 (jako vorikonazol), které může způsobit významný vzestup vrcholových plazmatických koncentrací a expozice diklofenaku inhibicí metabolizmu diklofenaku.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Těhotenství

Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a fetální/embryonální vývoj. Data z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů a kardiálních malformací po užívání inhibitorů syntézy prostaglandinů v počátku těhotenství. Absolutní riziko kardiovaskulárních malformací se zvýšilo z méně než 1% na přibližně 1,5%. Předpokládá se, že se riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie. U zvířat se prokázalo, že podání inhibitorů syntézy prostaglandinů vede k zvýšení pre- a postimplantačních ztrát a k fetální/embryonální letalitě. Navíc byla hlášena zvýšená incidence různých malformací včetně kardiovaskulárních po podání inhibitorů syntézy prostaglandinů zvířatům v průběhu organogenetické periody. V průběhu prvního a druhého trimestru nesmí být diklofenak podán, pokud to není zcela nezbytné.

Pokud je diklofenak podáván ženám, které chtějí otěhotnět nebo v prvním a druhém trimestru těhotenství, musí být dávka co nejnižší a doba léčby co nejkratší.

Během třetího trimestru těhotenství všechny inhibitory syntézy prostaglandinů mohou vystavovat plod:

-kardiopulmonální toxicitě (předčasný uzávěr duktus arteriosus a pulmonální hypertenze)

-renální dysfunkci, která může progredovat v renální selhání s oligohydramnionem;

matku a novorozence na konci těhotenství:

-    potenciálnímu prodloužení krvácení (antiagregační účinek, který se může projevit i při velmi nízkých dávkách),

-    inhibici děložních kontrakcí vedoucí k opoždění nebo prodloužení průběhu porodu Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství.

Kojení

Stejně tak jako jiná NSA, tak i diklofenak prostupuje v malém množství do mateřského mléka. Z důvodu vyloučení možných nežádoucích účinků na kojence by přípravek Veral 75 neměl být během kojení užíván (viz také bod 5.2).

Fertilita

Použití přípravku Veral 75, jakož i ostatních NSA, může poškodit fertilitu ženy a není doporučováno ženám, které chtějí otěhotnět. U žen, které mají potíže s otěhotněním nebo jsou léčeny pro neplodnost, je nutné zvážit přerušení léčby přípravkem Veral 75.

4.7.    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Pacienti, u kterých se při podávání přípravku Veral 75 zjistí poruchy vidění, vertigo, ospalost nebo jiné poruchy centrálního nervového systému, by neměli řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje.

4.8.    Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky z klinických hodnocení, spontánních hlášení nebo literární případy (viz tabulka 1) jsou uvedeny podle tříd orgánových systémů databáze MedDRA. V každé třídě orgánových systémů jsou nežádoucí účinky řazeny podle četnosti výskytu, nejčastější jako první. V každé skupině četnosti jsou nežádoucí účinky uvedeny v pořadí podle klesající závažnosti.

Navíc se kategorie četnosti řídí následujícím pravidlem (podle CIOMS III): velmi časté >1/10); časté (>1/100 až <1/10); méně časté (>1/1 000 až <1/100); vzácné (>1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000).

Následující nežádoucí účinky zahrnují dlouhodobé i krátkodobé použití přípravku Veral 75, ale také dalších lékových forem diklofenaku.

Tabulka 1

Poruchy krve a lymfatického systému
Velmi vzácné:	Trombocytopenie, leukopenie, anemie (včetně hemolytické a aplastické anemie), agranulocytóza.
Poruchy imunitního systému
Vzácné:	Hypersenzitivita, anafylakatické a anafylaktoidní reakce (včetně hypotenze a šoku).
Velmi vzácné:	Angioedém (včetně edému obličeje).
Psychiatrické poruchy

Velmi vzácné:	Dezorientace, deprese, nespavost, noční děsy, podrážděnost, psychotické reakce.
Poruchy nervového systému
Časté:	Bolesti hlavy, závratě.
Vzácné:	Ospalost.
Velmi vzácné:	Parestézie, poruchy paměti, křeče, úzkost, třes, aseptická meningitida, poruchy chuti, cévní mozková příhoda.
Poruchy oka
Velmi vzácné:	Poruchy zraku, rozmazané vidění, diplopie.
Poruchy ucha a labyrintu
Časté:	Závratě.
Velmi vzácné:	Tinitus, porucha sluchu.
Srdeční poruchy
Méně časté*:	Infarkt myokardu, srdeční selhání, palpitace, bolest na hrudi.
Cévní poruchy
Velmi vzácné:	Hypertenze, vaskulitida.
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Vzácné:	Astma včetně dušnosti.
Velmi vzácné:	Pneumonie.
Gastrointestinální poruchy
Časté:	Nauzea, zvracení, průjem, dyspepsie, epigastrická bolest, plynatost, snížená chuť k jídlu.
Vzácné:	Gastritida, gastrointestinální krvácení, hematemeza, krvavý průjem, meléna, peptický vřed s krvácením nebo perforací nebo bez těchto komplikací.
Velmi vzácné:	Kolitida (včetně hemoragické kolitidy a exacerbace ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy choroby), zácpa, stomatitida (včetně ulcerózní stomatitidy), glositida, poškození jícnu, vředová léze střev s následnou stenózou nebo vznikem blanitých přepážek, pankreatitida.
Poruchy jater a žlučových cest
Časté:	Zvýšení hodnot aminotransferáz.
Vzácné:	Hepatitida, žloutenka, poškození jater.
Velmi vzácné:	Fulminantní hepatitida, nekróza jater, selhání jater.
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Časté:	Vyrážka.
Vzácné:	Kopřivka.
Velmi vzácné:	Bulózní dermatitida, ekzém, erytém, multiformní erytém, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza (Leyellův syndrom), exofoliativní dermatitida, alopecie, fotosenzitivní reakce, purpura, purpura Henoch-Schonlein, pruritus.
Poruchy ledvin a močových cest

Velmi vzácné:	Akutní selhání ledvin, hematurie, proteinurie, nefrotický syndrom, tubulointersticiální nefritida, papilární nekróza.
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Časté:	Reakce v místě vpichu, bolestivost a zduření v místě vpichu.
Vzácné:	Edém, nekróza v místě vpichu.
Infekce a infestace
Velmi vzácné:	Absces v místě vpichu.

* Četnost odpovídá údajům z dlouhodobé léčby vysokými dávkami (150 mg/den).

Klinické studie a epidemiologická data konzistentně poukazují na zvýšené riziko arteriálních trombotických příhod (například infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda) spojené s užíváním diklofenaku, zejména ve vysokých dávkách (150 mg denně) a při dlouhodobé léčbě (viz body 4.3 a 4.4 Kontraindikace a Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

4.9. Předávkování Symptomy

Předávkování diklofenakem nemá žádný typický klinický obraz. Předávkování způsobuje potíže jako je zvracení, gastrointestinální krvácení, průjem, závrať, tinitus nebo křeče. V případě významné otravy může dojít k akutnímu selhání ledvin nebo k poškození jater.

Léčebné postupy

Opatření při akutní otravě NSA včetně diklofenaku zahrnují léčbu podpůrnou a symptomatickou. Podpůrná a symptomatická léčba by měla být použita při komplikacích jako hypotenze, selhání ledvin, křeče, gastrointestinální podráždění a deprese dýchání.

Specifická léčba jako forsírovaná diuréza, dialýza nebo hemoperfuze pravděpodobně nepřispívají k urychlené eliminaci NSA včetně diklofenaku, poněvadž ty jsou z velké části vázány na bílkoviny a jsou rozsáhle metabolizovány.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1. Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: nesteroidní protizánětlivá a protirevmatická léčiva, deriváty kyseliny octové.

ATC: M01AB05

Veral 75 obsahuje diklofenak sodný, nesteroidní léčivou látku s výraznými protizánětlivými a analgetickými vlastnostmi a antipyretickým působením. Mechanismus účinku spočívá v inhibici biosyntézy prostaglandinů, které hrají významnou roli při vzniku zánětu, bolesti a horečky.

U revmatických onemocnění jsou protizánětlivé a analgetické vlastnosti diklofenaku příčinou klinické odpovědi charakterizované výrazným zmírněním příznaků, jako jsou bolest v klidu a při pohybu, ranní ztuhlost, otoky kloubů i zlepšení hybnosti. U posttraumatických a pooperačních zánětů diklofenak rychle zmírňuje jak spontánní, tak i pohybovou bolest a zmenšuje zánětlivé zduření a edém rány. Při současném podávání diklofenaku s opioidy bylo zjištěno, že ke zvládnutí pooperačního průběhu, výrazně poklesla spotřeba opioidů.

U středně a silně bolestivých stavů nerevmatického původu má diklofenak výrazný analgetický účinek, mírní záchvaty migrény a jeho účinek nastupuje během 15 až 30 minut.

5.2. Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Po i.m. podání 75 mg diklofenaku dochází ihned k absorpci a průměrné maximální koncentrace 2,5 pg/ml (8 pmol/l) je dosaženo přibližně za 20 minut. Absorbované množství je přímo úměrné velikosti podané dávky.

Při podání 75 mg diklofenaku v nejméně 2 hodinové intravenózní infuzi, je průměrná plazmatická koncentrace asi 1,9 pg/ml (5,9 pmol/l). Při kratší době infuze je sice dosaženo vyšší plazmatické koncentrace, zatímco při dlouhodobé infuzi odpovídá plateau koncentrace rychlosti infuze ještě za 3 až 4 hodiny. Plazmatické koncentrace po i.m., perorálním nebo rektálním podání po dosažení maxima rychle klesají. Plocha pod křivkou (AUC) je po intramuskulárním nebo intravenózním podání 2x vyšší než po perorálním užití, protože asi polovina léčivé látky je již během prvního prostupu játry metabolizována (first-pass-efekt). Po opakovaném podání se farmakokinetické vlastnosti nemění. Při dodržování doporučeného dávkovacího schématu a intervalů mezi jednotlivými dávkami nedošlo ke kumulaci přípravku.

Distribuce

Diklofenak je z 99,7 % vázán na plazmatické bílkoviny, především na albumin (99,4 %). Distribuční objem je 0,12-0,17 l/kg.

Diklofenak proniká do synoviální tekutiny, ve které byly po dosažení maximálních plazmatických koncentrací naměřeny nejvyšší koncentrace za 2 až 4 hodiny. Poločas eliminace ze synoviální tekutiny je 3 až 6 hodin. Za 2 hodiny po dosažení vrcholové koncentrace v plazmě, je koncentrace léčivé látky vyšší v synoviální tekutině než v plazmě a zůstává zvýšená po dobu 12 hodin.

Biotransformace

Diklofenak je metabolizován glukuronidací intaktní molekuly, ale především jednorázovou a opakovanou hydroxylací a metylací. Výsledkem jsou především glukuronidové konjugáty a fenolové metabolity. Dva z těchto fenolových metabolitů jsou biologicky aktivní, ale v mnohem menší míře než samotný diklofenak.

Eliminace

Průměrná hodnota celkové clearance diklofenaku z plazmy je 263 ml/min. Poločas vylučování z plazmy je 1 až 2 hodiny. Přibližně 60 % podané dávky je vyloučeno močí ve formě metabolitů jednoho z dvou uvedených procesů; méně než jedno procento je vyloučeno v nezměněné formě. Zbytek dávky je vyloučen ve formě metabolitů žlučí do stolice.

V absorpci, metabolizmu a vylučování přípravku nebyly nalezeny rozdíly v závislosti na věku, avšak u několika starších pacientů, vedlo 15minutové intravenózní podání k vyšším plazmatickým koncentracím, než se podle informací od mladých zdravých jedinců očekávalo. U pacientů s poškozením ledvin, při kreatininové clearance nižší než 10 ml/min, jsou vypočtené rovnovážné stavy (steady-state) hladiny metabolitů v plazmě přibližně čtyřikrát vyšší než u zdravých jedinců. Nicméně metabolity jsou nakonec vyloučeny žlučí.

Při zhoršení jaterních funkcí (chronická hepatitida, nedekompenzovaná cirhóza) je kinetika a metabolizmus diklofenaku stejný, jako u pacientů bez jaterního onemocnění.

5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Podle provedených předklinických studií akutní a chronické toxicity, genotoxicity, mutagenity a karcinogenity nepředstavoval diklofenak v předpokládaném terapeutickém dávkování zvláštní riziko u lidí.

U potkanů byly toxické dávky spojovány s dystocií, prodlouženou gestací, snížením fetálního přežití a intrauterinní vývojovou retardací. Mírný účinek diklofenaku na fertilitu a porod stejně jako na uzávěr ductus arteriosus in utero je farmakologickým důsledkem této třídy inhibitorů syntézy prostaglandinů.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1.    Seznam pomocných látek

Propylenglykol, benzylalkohol, acetylcystein, mannitol, roztok hydroxidu sodného 1 mol/l, voda na injekci.

6.2.    Inkompatibility

Injekční roztok Veral 75 se smí míchat pouze s injekčními roztokyjako jsou fyziologický roztok s přidaným bikarbonátem sodným nebo roztok 5% glukózy s přidaným bikarbonátem sodným, který slouží jako aditivum. Pokud by byly použity tyto roztoky bez bikarbonátu sodného mohlo by to vést ke vzniku přesyceného roztoku, tím k možnosti tvorby krystalů nebo precipitaci. Proto se nesmí používat jiné, než tyto doporučené roztoky.

6.3.    Doba použitelnosti

3 roky

Připravená infuze musí být použita okamžitě.

6.4.    Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25^o C. Chraňte před mrazem.

Uchovávejte vnitřní obal v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.

6.5.    Druh obalu a obsah balení

Ampule z bezbarvého skla, tvarovaná fólie, krabička Velikost balení: 5 ampulí (5 x 3ml)

10 ampulí (10 x 3ml)

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6.    Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Veral 75 injekce může být aplikován hluboko intramuskulárně do horního zevního kvandrantu hýžďového svalu nebo intravenózně, pomalou intravenózní infuzí, po naředění dle následujícího návodu.

V závislosti na předpokládané době infuze se smíchá příslušné množství 100 až 500 ml fyziologického roztoku (0,9%) nebo roztok 5% glukózy s injekčním roztokem bikarbonátu sodného (0,5 ml 8,4% nebo 1,0 ml 4,2% nebo odpovídající množství odlišné koncentrace), který byl odebrán z čerstvě otevřeného zásobního roztoku. K tomuto roztoku se přidá obsah jedné ampule přípravku Veral 75. Smí být použit pouze čirý roztok, pokud se objeví krystaly nebo precipitatce, infuze nesmí být použita. Připravená infuze nesmí být skladována. Intravenózní infuze musí být zahájena okamžitě po jejím připravení.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Herbacos Recordati s.r.o.,Pardubice, Česká republika

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO

29/269/02-C

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 23.10.2002

Datum posledního prodloužení registrace: 21.10.2015

10. DATUM REVIZE TEXTU

21.10.2015

Stránka 12 z 12