SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Tramadol Vitabalans 50 mg tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta obsahuje tramadoli hydrochloridum 50 mg. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tableta.

Bílá, kulatá, vypouklá tableta s půlicí rýhou na jedné straně. Průměr 9 mm. Tabletu lze rozdělit na dvě stejné dávky.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Léčba středně silné až silné bolesti.

4.2    Dávkování a způsob podání

Dávkování by mělo být nastaveno individuálně podle intenzity bolesti a individuální citlivosti pacienta. Obecně by k léčbě bolesti měla být vybrána nejnižší možná účinná dávka.

Pokud není předepsáno jinak, přípravek Tramadol Vitabalans se podává následovně:

Dospělí a dospívající ve věku 12 let a starší

Úvodní dávka je 50-100 mg (1-2 tablety) v závislosti na intenzitě bolesti. Poté se mohou užívat dávky 50 nebo 100 mg (1 nebo 2 tablety) 3-4 krát denně (v intervalu 6-8 hodin). Při akutní bolesti je obvykle nutná úvodní dávka 100 mg (2 tablety). Úvodní dávka 50 mg (1 tableta) se doporučuje při chronické bolesti.

Tablety se mohou užívat nezávisle na jídle.

Pacient by měl vždy užívat nejnižší dávku, která poskytuje účinnou úlevu od bolesti. Celková denní dávka 400 mg by se neměla překročit, kromě případů mimořádných klinických situací.

Tramadol Vitabalans se za žádných okolností nesmí podávat déle, než je nezbytně nutné. Pokud povaha a závažnost onemocnění vyžaduje dlouhodobou léčbu bolesti, pak by mělo být pečlivě a pravidelně vyhodnocováno (s přestávkami v léčbě, je-li třeba) zda a v jakém rozsahu je další léčba potřebná.

Děti

Tramadol Vitabalans tablety nejsou vhodné pro děti mladší 12 let, protože bezpečnost a účinnost pro tuto skupinu pacientů nebyla stanovena.

Geriatričtí pacienti

Úprava dávkování není obvykle nutná u pacientů do 75 let bez klinických projevů jatemí nebo renální insuficience. U starších pacientů nad 75 let může být eliminace prodloužena. Proto je v nezbytných případech nutné prodloužit dávkovací interval podle potřeby pacienta. Maximální doporučená denní dávka je 300 mg.

Porucha funkce ledvin/dialýza a jaterní poškození

U pacientů s renální a/nebo jaterní insuficiencí je eliminace tramadolu zpožděna. U těchto pacientů je třeba dle jejich potřeb pečlivě zvážit prodloužení intervalu mezi dávkami.

4.3    Kontraindikace

Tramadol Vitabalans je kontraindikován:

-    při hypersenzitivitě na tramadol hydrochlorid nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku (viz bod 6.1),

-    při akutní otravě alkoholem, hypnotiky, analgetiky, opioidy nebo jinými psychotropními léčivými přípravky,

-    u pacientů, kterým j sou podávány inhibitory MAO nebo j e užívali během posledních dvou týdnů (viz bod 4.5),

-    u pacientů s epilepsií, která není léčbou dostatečně kontrolována,

-    u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu <10ml/min),

-    u pacientů s těžkou poruchou funkce jater,

-    k substituční léčbě drogové závislosti

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Tramadol Vitabalans lze podávat jen s mimořádnou opatrností u pacientů závislých na opioidech, při poranění hlavy, v šoku, při sníženém stupni vědomí nejasného původu, pacientům s poruchami dýchacího centra nebo dýchacích funkcí a pacientům se zvýšeným nitrolebním tlakem.

Podávání přípravku pacientům senzitivním k opioidům vyžaduje opatrnost.

Je třeba věnovat zvýšenou pozornost léčbě pacientů s respirační depresí nebo těch, kterým jsou současně podávány léky tlumící CNS (viz bod 4.5) nebo pokud se významně překračuje doporučené dávkování (viz bod 4.9), protože v těchto situacích nelze vyloučit možnost respirační deprese.

U některých pacientů užívajících tramadol v doporučeném dávkování byly hlášeny křeče. Riziko jejich výskytu může být zvýšeno při překročení doporučených denních dávek (400 mg). Navíc současné podávání s léky snižujícími práh citlivosti ke vzniku záchvatů může zvýšit riziko jejich vzniku (viz bod 4.5). Pacienti s epilepsií nebo s náchylností k záchvatům by měli být léčeni tramadolem jen v závažných případech.

Tramadol má nízký potenciál vzniku závislosti. Při dlouhodobém užívání může dojít ke vzniku tolerance a rozvoji psychické i fyzické závislosti. Nemocní se sklonem k zneužívání léků nebo ke vzniku závislostí by měli být přípravkem Tramadol Vitabalans léčeni jen krátkodobě a pod pečlivým lékařským dohledem.

Tramadol není vhodný k substituční léčbě pacientů závislých na opioidech. I když je tramadol agonistou opioidů, nepotlačuje abstinenční příznaky po vysazení morfinu.

Tramadol není vhodný k léčbě dětí mladších než 12 let, protože jeho účinnost a bezpečnost pro tuto skupinu pacientů nebyla stanovena (viz bod 4.2).

Tramadol lze užívat s opatrností u pacientů s poruchou funkce jater a ledvin.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Tramadol Vitabalans se nesmí podávat současně s inhibitory MAO (viz bod 4.3).

U pacientů léčených inhibitory MAO 14 dnů před podáním opioidu pethidinu byly pozorovány život ohrožující interakce postihující CNS, respirační a kardiovaskulární funkce. Stejné interakce s inhibitory MAO nelze vyloučit během léčby tramadolem.

Současné podávání přípravku tramadolu s jinými léky tlumícími CNS včetně alkoholu může zesilovat účinky na CNS (viz bod 4.8).

Výsledky dosud provedených farmakokinetických studií ukazují, že vznik klinicky relevantních interakcí při současném nebo předchozím podávání cimetidinu (enzymatický inhibitor) není pravděpodobný. Současné nebo předchozí podávání karbamazepinu (enzymatického induktoru) může snížit analgetický účinek a zkrátit dobu působení.

Kombinace tramadolu se smíšenými agonisty/antagonisty opioidních receptorů (např. buprenorfinem, nalbufinem, pentazocinem) se nedoporučuje, protože analgetický účinek čistých agonistů jako tramadol může být teoreticky za těchto okolností snížený.

Tramadol může vyvolat křeče a zvýšit potenciál selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), tricyklických antidepresiv, antipsychotik a dalších křečový práh snižujících léčivých přípravků (jako je bupropion, mirtazapin, tetrahydrokanabinol) a vyvolat křeče.

Současné terapeutické použití tramadolu a serotonergních léků, jako jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), inhibitory MAO (viz bod 4.3), tricyklická antidepresiva a mirtazapin, může vyvolat serotoninovou toxicitu. Serotoninový syndrom je pravděpodobný při výskytu jednoho z následujících příznaků:

-    Spontánní klonus

-    Indukovatelný nebo oční klonus s agitovaností nebo diaforézou

-    Tremor a hyperreflexie

-    Hypertonie a tělesná teplota > 38 °C a indukovatelný nebo oční klonus.

Vysazení serotonergních léčivých přípravků obvykle přináší rychlé zlepšení. Léčba závisí na typu a závažnosti symptomů.

Při současném podávání tramadolu a kumarinových derivátů (např. warfarinu) je třeba opatrnosti, protože u několika pacientů bylo hlášeno zvýšení INR s velkým krvácením a vznikem ekchymóz.

Ostatní léčivé látky inhibující CYP3A4, jako ketokonazol, ritonavir a erythromycin, mohou potlačovat metabolizmus tramadolu (N-demethylaci) a pravděpodobně také jeho aktivního O-demethylovaného metabolitu. Klinický význam této interakce nebyl hodnocen (viz bod 5.2).

V omezeném počtu klinických hodnocení při před- a pooperačním podání antiemetika 5-HT3 antagonisty ondansetronu byla u pacientů s pooperační bolestí zvýšená potřeba tramadolu.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Studie s tramadolem na zvířatech prokázaly při velmi vysokých dávkách vliv na vývoj orgánů, osifikaci a novorozeneckou mortalitu. Teratogenní účinky nebyly pozorovány. Tramadol prochází placentou. Nejsou k dispozici dostatečné údaje o bezpečnosti použití tramadolu u těhotných žen. Tramadol by se proto neměl podávat těhotným ženám.

Podávání tramadolu před porodem a nebo v jeho průběhu neovlivňuje kontraktilitu dělohy. U novorozenců může vést ke změnám dechové frekvence, které obvykle nejsou klinicky významné. Dlouhodobé užívání v těhotenství může u novorozence vést ke vzniku abstinenčních příznaků.

Do mléka se v průběhu kojení vyloučí přibližně 0,1% dávky tramadolu podané matce. Podávání tramadolu kojícím ženám se nedoporučuje. Po jedné dávce tramadolu obvykle není nutné kojení přerušit.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

I při užívání podle návodu může Tramadol Vitabalans vyvolat reakce jako spavost a závratě a narušit tak reakce u řidičů nebo obsluhy strojů. To platí zejména v kombinaci s alkoholem nebo jinými psychotropními látkami. Tramadol může také způsobovat třes a poruchy vidění a vnímání. Pokud se tyto příznaky objeví, pacient by se měl zdržet řízení nebo obsluhy strojů.

4.8    Nežádoucí účinky

Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou nauzea a závratě, obojí se vyskytuje u více než 10 % pacientů.

Hodnocení četnosti nežádoucích účinků je následující:

•    Velmi časté (> 1/10),

•    Časté (> 1/100 až < 1/10),

•    Méně časté (> 1/1 000 až < 1/100),

•    Vzácné (> 1/10 000 až < 1/1 000),

•    Velmi vzácné (< 1/10 000)

•    Není známo (z dostupných údajů nelze určit)

Poruchy metabolismu a výživy Není známo: Hypoglykémie

Psychiatrické poruchy

Vzácné: Halucinace, zmatenost, poruchy spánku, úzkost a noční děsy.

Po podání tramadolu se mohou objevit psychické nežádoucí účinky, které se u jednotlivých pacientů mohou lišit v intenzitě a charakteru (v závislosti na osobnosti pacienta a délce léčby). Patří sem změny nálad (obvykle euforie, vzácněji dysforie), změny aktivity (obvykle snížení, vzácněji zvýšení) a změny kognitivních a senzorických schopností (např. způsobu rozhodování, percepční poruchy). Může dojít ke vzniku závislosti.

Poruchy nervového systému Velmi časté: Závratě.

Časté: Bolesti hlavy, ospalost.

Vzácné: Změny chuti k jídlu, parestézie, třes, respirační deprese, epileptiformní křeče, abnormální koordinace, mimovolní svalové kontrakce, synkopa. Jsou-li významně překročeny doporučené dávky a pokud jsou současně podávány jiné centrálně působící látky s tlumivým účinkem na CNS (viz bod 4.5), může dojít k útlumu dýchání. Epileptiformní křeče se objevily hlavně po podání vysokých dávek tramadolu nebo po současné léčbě přípravky, které mohou snižovat práh pro vznik záchvatů (viz. body 4.4 a 4.5).

Není známo: Poruchy řeči

Poruchy oka

Vzácné: Rozmazané vidění.

Srdeční poruchy

Méně časté: Kardiovaskulární regulace (palpitace, tachykardie, posturální hypotenze nebo kardiovaskulární kolaps). Tyto nežádoucí účinky se mohou vyskytnout především po intravenózním podání a u nemocných vystavených zvýšené tělesné zátěži.

Vzácné: Bradykardie, zvýšení krevního tlaku.

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Vzácné: Dyspnoe.

Není známo: Bylo popsáno zhoršení projevů astmatu, kauzální vztah však nebyl prokázán.

Gastrointestinální poruchy Velmi časté: Nauzea.

Časté: Zvracení, zácpa, sucho v ústech.

Méně časté: Říhání; podráždění gastrointestinálního traktu (pocit tlaku v žaludku, nadýmání), průjem. Poruchy jater a žlučových cest

Není známo: V několika ojedinělých případech bylo v časové souvislosti s terapií tramadolem popsáno přechodné zvýšení jaterních testů.

Poruchy kůže a podkožní tkáně Časté: Pocení.

Méně časté: Kožní reakce (např. svědění, vyrážka, kopřivka).

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Časté: Motorická slabost.

Poruchy ledvin a močových cest

Časté: Poruchy mikce (obtíže při močení a retence moči).

Celkové poruchy Časté: Únava.

Vzácné: Alergické reakce (např. dušnost, bronchospazmus, sípavé dýchání, angioedém) a anafylaxe; abstinenční příznaky podobné abstinenčním příznakům při vysazení opioidů: agitace, úzkost, nervozita, nespavost, hyperkineze, třes a gastrointestinální příznaky.

Ostatní velmi vzácné nežádoucí účinky zaznamenané po vysazení tramadolu zahrnují: panické záchvaty, stavy výrazné úzkosti, halucinace, parestézie, tinitus a neobvyklé CNS příznaky (např. zmatenost, bludy, depersonalizace, derealizace a paranoia).

4.9 Předávkování

Příznaky

Po intoxikaci tramadolem lze očekávat v zásadě stejné příznaky, jako po předávkování jinými centrálně působícími analgetiky (opioidy). Ty zahrnují hlavně miózu, zvracení, kardiovaskulární kolaps, poruchy vědomí až kóma, křeče, útlum dýchání až zástava dechu.

Léčba

Postupuje se podle obecných zásad první pomoci. Je nutné zajistit průchodnost dýchacích cest (riziko aspirace), v závislosti na příznacích zajistit dýchání a cirkulaci. Má se vyprázdnit žaludek vyvoláním zvracení (u pacientů při vědomí) nebo výplachem žaludku. Antidotem při útlumu dýchání je naloxon.

V pokusech na zvířatech naloxon neovlivnil křeče. V případě křečí se podává intravenózně diazepam.

Podání aktivního uhlí nebo gastrická laváž se doporučuje pouze do dvou hodin po požití tramadolu. Gastrointestinální detoxikace může být prospěšná i později v případech intoxikace mimořádně velkým množstvím tramadolu nebo po požití lékové formy s prodlouženým uvolňováním.

Hemodialýza nebo hemofiltrace odstraní tramadol ze séra jen minimálně. Proto léčba akutní intoxikace samotnou hemodialýzou nebo hemofiltrací není vhodná k detoxikaci.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1    Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Analgetika, jiné opioidy, ATC kód: N02AX02.

Tramadol je centrálně působící opioidní analgetikum. Je to neselektivní čistý agonista opioidních receptorů p, S a k, s vyšší afinitou k receptoru p. Další mechanizmy, které přispívají k analgetickému účinku, jsou inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu v neuronech a zvyšování uvolňování serotoninu.

Tramadol má antitusický účinek. Na rozdíl od morfinu nepůsobí analgetické dávky tramadolu v širokém rozmezí útlum dechového centra. Také je méně ovlivněna gastrointestinální motilita. Účinky na kardiovaskulární systém jsou spíše mírné. Účinnost tramadolu je uváděna jako 1/10 až 1/6 účinnosti morfinu.

5.2    Farmakokinetické vlastnosti

Po podání per os se absorbuje více než 90% tramadolu. Průměrná absolutní biologická dostupnost je přibližně 70%, bez ohledu na současný příjem potravy. Rozdíl mezi absorbovaným a nemetabolisovaným biologicky dostupným tramadolem je dán nejspíše nízkým first-pass efektem. First-pass efekt je po perorálním podání nejvýše 30%. Maximální koncentrace v séru je dosaženo asi 2 hodiny po perorálním podání tramadolu.

Tramadol má vysokou tkáňovou afinitu (distribuční objem je 203 ± 40 l). Vazba na plazmatické proteiny činí přibližně 20 %.

Tramadol prochází hematoencefalickou i placentární bariérou. V mateřském mléce se nacházejí velmi malá množství léčivé látky a jejího O-desmethyl derivátu (0,1 % resp. 0,02% podané dávky).

Tramadol se v lidském organizmu metabolizuje především prostřednictvím N- a O-demethylací a konjugací O-demethylačních produktů s kyselinou glukuronovou. Farmakologicky aktivní je pouze O-desmethyltramadol. Mezi dalšími metabolity existují značné kvantitativní interindividuální rozdíly. V moči bylo doposud nalezeno jedenáct metabolitů. V pokusech na zvířatech bylo zjištěno, že O-desmethyltramadol je 2-4krát účinnější než původní látka. Jeho poločas je 7,9 hodiny (rozmezí 5,4 - 9,6 hodiny) a je v podstatě podobný tramadolu.

Plazmatická koncentrace tramadolu nebo jeho aktivních metabolitů může být ovlivněna inhibicí jednoho a nebo obou izoenzymů CYP3A4 a CYP2D6, účastnících se biotransformace tramadolu. Klinicky významné interakce nebyly dosud hlášeny.

Tramadol a jeho metabolity jsou téměř úplně vylučovány ledvinami. Kumulativní močová exkrece činí 90 % celkové radioaktivity podané dávky. Eliminační poločas je přibližně 6 hodin bez ohledu na způsob podání.

U pacientů starších než 75 let může být prodloužen přibližně 1,4násobně. U pacientů s jaterní cirhózou byl zjištěn eliminační poločas 13,3 ± 4,9 hod (tramadol) a 18,5 ± 9,4 hod (O-desmethyltramadol); v extrémních případech dosáhl hodnot 22,3 resp. 36 hodin. U nemocných s renálním postižením (clearance kreatininu < 5 ml/min) byly hodnoty eliminačního poločasu 11 ± 3,2 hod a 16,9 ± 3 hod, extrémní hodnoty dosáhly 19,5 hod resp. 43,2 hod.

Tramadol má v terapeutickém dávkovacím rozmezí lineární farmakokinetický profil.

Vztah mezi sérovými koncentracemi a analgetickým účinkem je závislý na dávce, avšak v ojedinělých případech se podstatně liší. Obvykle je účinná sérová koncentrace 100-300 ng/ml.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Po opakovaném perorálním a parenterálním podávání tramadolu potkanům a psům po dobu 6-26 týdnů a po perorálním podávání tramadolu psům po dobu 12 měsíců nebyly při hematologických, biochemických a histologických vyšetřeních popsány žádné změny související s podávanou látkou. Pouze po vysokých dávkách, zřetelně převyšujících terapeutické rozmezí, se vyskytly projevy z ovlivnění centrálního nervového systému: neklid, slinění, křeče a úbytek hmotnosti. Bez jakýchkoliv reakcí tolerovali potkani a psi perorální dávky 20 mg/kg, resp. 10 mg/kg tělesné hmotnosti, a psi rektální dávku 20 mg/kg tělesné hmotnosti.

U potkaních samic měly dávky tramadolu od 50 mg/kg/den výše toxické účinky a zvyšovaly neonatální mortalitu. Retardace u potomstva se projevila ve formě poruchy osifikace a pozdní otevírání vagíny a očí. Fertilita samců nebyla ovlivněna. Po vyšších dávkách (od 50 mg/kg/den výše)se u samic snižovala četnost březosti. U králíků se toxické účinky na samice a skeletální abnormality u jejich potomstva vyskytly po dávkách od 125 mg/kg výše.

V některých in vitro testovacích systémech byly prokázány mutagenní účinky. V in vivo studiích tyto účinky pozorovány nebyly. Dle současných poznatků lze tramadol klasifikovat jako nemutagenní.

Studie na kancerogenitu tramadol hydrochloridu byly prováděny na potkanech a myších. Studie na potkanech neprokázala v souvislosti s podáváním látky zvýšený výskyt nádorů. Ve studiích na myších byl prokázán zvýšený výskyt adenomů z jaterních buněk u samců (na dávce závislé nesignifikantní zvýšení u dávek 15 mg/kg a vyšších) a plicních nádorů u samic ve všech dávkovacích skupinách (signifikantní, ale na dávce nezávislé zvýšení).

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1    Seznam pomocných látek

Mikrokrystalická celulosa Magnesium-stearát

Sodná sůl karboxymethylškrobu (typ A)

6.2    Inkompatibility Neuplatňuje se.

6.3    Doba použitelnosti

5 let

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5    Druh obalu a obsah balení

10, 15, 20, 25, 30, 40, 50, 60, 100, 150, 200, 250 nebo 300 tablet v blistru (PVC/Al).

Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky pro likvidaci.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Vitabalans Oy Varastokatu 8 FI-13500 Hameenlinna Finsko

Tel: +358 (3) 615600 Fax: +358 (3) 6183130

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

65/045/13-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

16.1.2013

10. DATUM REVIZE TEXTU

29.2.2016

8