Sirmya 2 Mg/0,03 Mg Potahované Tablety

Sp.zn.sukls46321/2014

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Sirmya 2 mg/0,03 mg potahované tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna potahovaná tableta obsahuje dienogestum 2 mg a ethinylestradiolum 0,03 mg.

Pomocná látka se známým účinkem:

Jedna potahovaná tableta obsahuje 71 mg laktosy.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Potahovaná tableta

Bílá, cylindrická, bikonvexní potahovaná tableta o průměru 6 mm.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Perorální kontracepce.

Rozhodnutí předepsat přípravek Sirmya by mělo být provedeno po zvážení jednotlivých současných rizikových faktorů ženy, zvláště rizikových faktorů pro žilní tromboembolismus (VTE), a toho, jaké je riziko VTE u přípravku Sirmya v porovnání s dalšími přípravky CHC (viz body 4.3 a 4.4).

4.2 Dávkování a způsob podání

Způsob podání: perorální podání.

Jak se přípravek Sirmya užívá

Balení 21 tablet v blistru

• Tablety je třeba brát v pořadí vyznačeném na blistru každý den ve stejnou dobu, podle potřeby se zapíjejí malým množstvím tekutiny. Užívá se jedna tableta denně po dobu 21 po sobě jdoucích dnů. Užívání z nového blistru začíná po sedmidenním intervalu bez užívání tablet, během kterého obvykle dojde ke krvácení z vysazení, které se objeví většinou za 2 - 3 dny po užití poslední tablety a nemusí být ukončeno před zahájením užívání z dalšího blistru.

Jak zahájit užívání přípravku Sirmya

- Bez předchozího užívání hormonální antikoncepce (v uplynulém měsíci)

Užívání tablet musí začít 1. den přirozeného cyklu ženy (tj. první den menstruačního krvácení).

- Přechod z jiné kombinované hormonální antikoncepce (kombinované perorální antikoncepce (COC)

Žena by měla zahájit užívání přípravku Sirmya nejlépe hned následující den po užití poslední aktivní tablety předchozího COC, nejpozději však v den následující po obvyklém intervalu bez tablet nebo po období užívání placebo tablet předchozího COC.

- Přechod z vaginálního kroužku nebo transdermální náplasti

Žena by měla zahájit užívání přípravku Sirmya nejlépe hned v den odstranění vaginálního kroužku nebo transdermální náplasti, ale nejpozději v den, na který by připadala další aplikace.

- Přechod z metody obsahující pouze progestagen (tableta s progesteronem, injekce či implantát nebo z intrauterinního systému uvolňujícího progestagen (IUS)

Žena může být převedena z kontracepční tablety kdykoliv (z implantátu nebo IUS v den jeho vyjmutí, z injekcí v den, kdy měla být aplikována další injekce), ale ve všech těchto případech je třeba doporučit použít navíc po dobu prvních 9 dnů užívání tablet bariérovou metodu kontracepce.

- Užívání po potratu v prvním trimestru

Žena může zahájit užívání přípravku Sirmya okamžitě. Pokud tak učiní, nepotřebuje další kontracepční opatření.

- Užívání po porodu nebo po potratu ve druhém trimestru

Ženám se doporučuje začít užívat tablety 21. až 28. den po porodu nebo po přerušení těhotenství ve druhém trimestru. Pokud zahájí užívání později, je třeba doporučit, aby použila navíc bariérovou metodu kontracepce po dobu prvních 9 dnů užívání tablet. Pokud však již předtím došlo k pohlavnímu styku, je třeba před skutečným zahájením užívání COC vyloučit těhotenství, nebo musí žena vyčkat na první menstruační krvácení.

V případě kojení viz bod 4.6.

Postup při vynechání tablet

Pokud žena užije tabletu později o méně než 12 hodin, není kontracepční ochrana narušena. Žena musí užít vynechanou tabletu okamžitě, jakmile si vzpomene a další tablety pak užije v obvyklou dobu.

Pokud se žena zpozdila s užíváním kterékoli tablety o více než 12 hodin, kontracepční ochrana může být snížena. V tomto případě by měla být brána v úvahu následující dvě pravidla:

1. užívání tablet nesmí být nikdy přerušeno na dobu delší než 7 dnů;

2. aby bylo dosaženo odpovídající suprese hypotalamo-hypofyzárně-ovariální osy, je třeba tablety užívat nepřetržitě alespoň 7 dní.

V souladu s těmito pravidly, lze v běžné praxi poskytnout následující doporučení:

- Vynechání tablety v 1. týdnu

Poslední vynechaná tableta by měla být užita okamžitě, jakmile si žena vzpomene, i kdyby to znamenalo užití dvou tablet současně. Poté pokračuje v užívání tablet v obvyklou dobu. Navíc je třeba používat v následujících 7 dnech bariérovou metodu kontracepce např. kondom. Pokud došlo v předchozích 7 dnech k pohlavnímu styku, je třeba vzít v úvahu možnost těhotenství. Čím více tablet bylo vynecháno a čím blíže byly tyto tablety k pravidelnému intervalu bez užívání, tím větší je riziko těhotenství.

- Vynechání tablety ve 2. týdnu

Poslední vynechaná tableta by měla být užita okamžitě, jakmile si to žena uvědomí, i kdyby to znamenalo užití dvou tablet současně. Poté pokračuje v užívání tablet v obvyklou dobu. Pokud žena užívala tablety pravidelně po dobu 7 dnů před první vynechanou tabletou, další kontracepční opatření nejsou nutná. Pokud žena vynechala více než 1 tabletu, je třeba doporučit zvláštní kontracepční opatření po dobu 7 dnů.

- Vynechání tablety ve 3. týdnu

Existuje riziko snížené antikoncepční spolehlivosti v důsledku blížícího se období 7 dnů bez užívání tablet. Přesto je však stále možné předejít snížené kontracepční ochraně úpravou režimu užívání tablet.

Za předpokladu, že po dobu 7 dnů, které předcházely první opominuté tabletě, žena užila všechny své tablety řádně, není zapotřebí dbát zvláštních antikoncepčních opatření, pokud se žena bude řídit některou z následujících dvou možností. Pokud tomu tak není, měla by postupovat podle první z těchto dvou možností a rovněž dodržovat zvláštní opatření po dobu následujících 7 dnů.

1. Uživatelka musí užít poslední vynechanou tabletu ihned, jakmile si vzpomene, a to i tehdy, znamená-li to, že užije dvě tablety ve stejnou dobu. Poté pokračuje v užívání tablet v obvyklou dobu. Užívání z následujícího blistru pak zahájí okamžitě po doužívání blistru předchozího, tj. bez přestávky mezi jednotlivými blistry. Je nepravděpodobné, že by se menstruační krvácení objevilo před koncem užívání druhého blistru, ale v průběhu užívání tablet se může vyskytnout špinění nebo intermenstruační krvácení.

2. Ženě může být rovněž doporučeno, aby přestala užívat tablety z aktuálního blistru. Tím vznikne interval 7 dnů bez užívání tablet včetně dnů, kdy byly tablety vynechány a následně bude pokračovat novým blistrem.

Pokud žena zapomněla užít tablety a nedostavilo se žádné krvácení z vysazení v prvním normálním intervalu bez podávání tablet, je třeba vzít v úvahu možnost těhotenství.

Rada pro případ gastrointestinálních obtíží

V případě závažných gastrointestinálních obtíží nemusí být vstřebávání tablet účinné a je zapotřebí použít doplňkové kontracepční opatření. Pokud do 3-4 hodin po užití tablety dojde ke zvracení, je třeba co možná nejdříve užít novou tabletu. Pokud uplynulo více než 12 hodin, postupujte podle pokynů týkajících se vynechaných tablet, které jsou uvedeny v této části. Pokud žena nechce měnit svůj běžný režim užívání tablet, musí si vzít mimořádnou tabletu (tablety) z jiného blistru.

Jak odložit krvácení z vysazení

Chce-li žena odložit periodu, musí pokračovat v užívání tablet z dalšího blistru přípravku Sirmya bez jakéhokoliv přerušení. Takto lze pokračovat dle přání uživatelky až do využívání druhého blistru. Během nepřetržitého užívání může žena zaznamenat intermenstruační krvácení nebo špinění. Po 7denním intervalu bez užívání tablet pak žena pokračuje v pravidelném užívání přípravku Sirmya.

Pokud si chce žena přesunout začátek periody na jiný den v týdnu, než na který je zvyklá při současném režimu užívání, doporučuje se zkrátit nadcházející fázi bez tablet o tolik dní, o kolik si přeje. Čím kratší je pauza, tím vyšší je riziko, že se nedostaví krvácení z vysazení a že se během následujícího blistru objeví intermenstruační krvácení a špinění (podobně jako při oddálení periody).

4.3 Kontraindikace

Kombinovaná hormonální antikoncepce (CHC) se nesmí používat u následujících stavů. Pokud se některý z těchto stavů objeví poprvé v průběhu užívání CHC, musí se užívání přípravku okamžitě ukončit:

• Přítomnost nebo riziko žilního tromboembolismu (VTE)

o žilní tromboembolismus - současný žilní tromboembolismus (léčený pomocí antikoagulancií) nebo anamnéza VTE (např. hluboká žilní trombóza [DVT] nebo plicní embolie [PE])

o známá dědičná nebo získaná predispozice pro žilní tromboembolismus, jako je rezistence na APC (včetně faktoru V Leiden), deficit antitrombinu III, deficit proteinu C, deficit proteinu S

o velký chirurgický zákrok s déletrvající imobilizací (viz bod 4.4) o vysoké riziko žilního tromboembolismu v důsledku přítomnosti více rizikových faktorů (viz bod 4.4)

• Přítomnost nebo riziko arteriálního tromboembolismu (ATE)

o arteriální tromboembolismus - současný arteriální tromboembolismus, nebo v anamnéze (např. infarkt myokardu) nebo prodromální stav (např. angina pectoris)

o cerebrovaskulámí onemocnění - současná cévní mozková příhoda, anamnéza cévní mozkové příhody nebo prodromálního stavu (např. tranzitorní ischemická ataka, TIA) o známá hereditární nebo získaná predispozice k arteriálnímu tromboembolismu, jako je hyperhomocysteinémie a antifosfolipidové protilátky (antikardiolipinové protilátky, lupus antikoagulans)

o anamnéza migrény s fekálními neurologickými příznaky

o vysoké riziko arteriálního tromboembolismu v důsledku vícečetných rizikových faktorů (viz bod 4.4) nebo přítomnost jednoho závažného rizikového faktoru, jako je:

• diabetes mellitus s cévními příznaky

• závažná hypertenze

• závažná dyslipoproteinémie

• Zánět slinivky břišní nebo zánět slinivky v anamnéze, pokud je spojen se závažnou hypertriglyceridemií.

• Přítomnost jaterního onemocnění nebo vážné jaterní onemocnění v anamnéze, pokud se hodnoty funkce jater nevrátily do normálu.

• Přítomnost nádoru jater nebo nádor jater v anamnéze (benigní nebo maligní).

• Známé nebo předpokládané zhoubné bujení ovlivněné pohlavními steroidy (tj. pohlavních orgánů nebo prsou).

• Nediagnostikované vaginální krvácení.

• Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

• Těhotenství nebo podezření na těhotenství.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Upozornění

Pokud jsou přítomna jakákoli onemocnění nebo rizikové faktory uvedené níže, měla by být vhodnost přípravku Sirmya s ženou prodiskutována.

V případě zhoršení nebo prvního výskytu jakéhokoli z těchto stavů nebo rizikových faktorů musí žena kontaktovat svého lékaře, který stanoví, zda by měla užívání přípravku Sirmya ukončit.

Riziko žilního tromboembolismu (VTE)

Užívání jakéhokoli kombinovaného perorálního kontraceptiva zvyšuje riziko žilního tromboembolismu (VTE) ve srovnání s jeho neužíváním.

Přípravky, které obsahují levonorgestrel, norgestimát nebo norethisteron jsou spojovány s nejnižším rizikem VTE. Není zatím známo, jaká jsou rizika přípravku Sirmya v porovnání s těmito přípravky s nižším rizikem. Rozhodnutí používat jakýkoli přípravek jiný než ten, který má nejnižší riziko VTE, by mělo být učiněno po diskusi se ženou, aby se zajistilo, že rozumí riziku VTE u přípravků kombinované hormonální antikoncepce, rozumí, jak její současné rizikové faktory toto riziko ovlivňují a že riziko VTE je nejvyšší v prvním roce užívání léku. Existují také některé důkazy, že riziko je zvýšené, když je CHC opětovně zahájena po přestávce v užívání trvající 4 týdny nebo déle.

U žen, které nepoužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z 10 000 vyvine VTE v průběhu jednoho roku. U každé jednotlivé ženy však může být riziko daleko vyšší v závislosti na jejích základních rizikových faktorech (viz níže).

Epidemiologické studie u žen, které používají nízkou dávku kombinované perorální antikoncepce (< 50 pg ethinylestradiolu) ukázaly, že z 10 000 žen se přibližně u 6 až 12 vyvine VTE během jednoho roku.

Odhaduje se, že z 10 000 žen, které používají CHC obsahující levonorgestrel, se asi u 6 vyvine VTE během jednoho roku.

Omezené epidemiologické údaje naznačují, že riziko VTE u CHC obsahující dienogest může být podobné riziku u CHC obsahující levonorgestrel.

Tento počet VTE za rok je menší než počet očekávaný u žen během těhotenství nebo v období po porodu.

VTE může být fatální v 1-2 % případů.

Velmi vzácně byl u uživatelek CHC hlášen výskyt trombózy v jiných cévách, např. v jaterních, mezentrických, renálních nebo retinálních žilách a tepnách.

Rizikové faktory VTE

Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně zvyšovat u ženy, která má další rizikové faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových faktorů (viz tabulka). Přípravek Sirmya je kontraindikován, pokud má žena více rizikových faktorů, které pro ni představují vysoké riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě by mělo být zváženo její celkové riziko VTE. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, neměla by být CHC předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory VTE

Rizikový faktor	Poznámka
Obezita (index tělesné hmotnosti nad 30 kg/m²)	Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko. Zvláště důležité je zvážit, zda jsou také přítomny další rizikové faktory.
Prodloužená imobilizace, velký chirurgický zákrok, jakýkoli chirurgický zákrok na nohách a pánvi, neurochirurgický zákrok nebo větší trauma	V těchto situacích je doporučeno ukončit používání/užívání náplasti/pilulky/kroužku (v případě plánovaného chirurgického výkonu minimálně 4 týdny předem) a nezahajovat užívání/používání do dvou týdnů po kompletní remobilizaci. Měla by se použít další antikoncepční metoda pro zabránění nechtěnému těhotenství. Antitrombotická léčba by měla být zvážena, pokud přípravek Sirmya nebyl předem vysazen.
Poznámka: dočasná imobilizace, včetně cestování letadlem >4 hodiny může být také rizikovým faktorem VTE, zvláště u žen s dalšími rizikovými faktory
Pozitivní rodinná anamnéza (žilní tromboembolismus kdykoli u sourozence nebo rodiče, zvláště v relativně nízkém věku např. do 50 let věku).	Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla by být žena před rozhodnutím o používání jakékoli CHC odeslána k odborníkovi na konzultaci.
Další onemocnění související s VTE	Zhoubné onemocnění, systémový lupus erythematodes, hemolyticko- uremický syndrom, chronické zánětlivé onemocnění střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida a srpkovitá anémie.
Vyšší věk	Zvláště nad 35 let

Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo progresi žilní trombózy.

Zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství a zvláště během šestinedělí musí být zváženo (pro informaci o „Těhotenství a kojení“ viz bod 4.6).

Příznaky VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie)

V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala neodkladnou lékařskou péči a informovala lékaře, že užívá CHC.

Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat:

- jednostranný otok nohy a/nebo chodidla nebo podél žíly v noze;

- bolest nebo citlivost v noze, která může být pociťována pouze vstoje nebo při chůzi

- zvýšenou teplotu postižené nohy, zarudnutí nebo změnu barvy kůže nohy.

Příznaky plicní embolie (PE) mohou zahrnovat:

- náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání;

- náhlý kašel, který může být spojený s hemoptýzou;

- ostrou bolest na hrudi;

- těžké točení hlavy nebo závrať způsobené světlem;

- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Některé z těchto příznaků (např. „dušnost“, „kašel“) nejsou specifické a mohou být nesprávně interpretovány jako častější nebo méně závažné příhody (např. infekce dýchacího traktu).

Dalšími známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok a světle modré zbarvení končetin.

Pokud nastane okluze v oku, mohou se příznaky pohybovat od nebolestivého rozmazaného vidění, které může přejít do ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř okamžitě.

Riziko arteriálního tromboembolismu (ATE)

Epidemiologické studie spojovaly používání CHC se zvýšeným rizikem arteriálního tromboembolismu (infarkt myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní ischemická ataka, cévní mozková příhoda). Arteriální tromboembolické příhody mohou být fatální.

Rizikové faktory ATE

Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody u uživatelek CHC se zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka). Přípravek Sirmya je kontraindikován, pokud má žena jeden závažný rizikový faktor nebo více rizikových faktorů ATE, které pro ni představují riziko arteriální trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě by mělo být zváženo její celkové riziko. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, neměla by být CHC předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory ATE

Rizikový faktor	Poznámka
Vyšší věk	Zvláště nad 35 let
Kouření	Ženě by mělo být doporučeno, aby nekouřila, pokud chce používat CHC. Ženám ve věku nad 35 let, které dále kouří, by mělo být důrazně doporučeno, aby používaly jinou metodu antikoncepce.
Hypertenze
Obezita (index tělesné hmotnosti nad 30 kg/m²)	Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko. Zvláště důležité u žen s dalšími rizikovými faktory
Pozitivní rodinná anamnéza (arteriální tromboembolismus kdykoli u sourozence nebo rodiče, zvláště v relativně nízkém věku např. do 50 let	Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla by být žena odeslána k odborníkovi na konzultaci před rozhodnutím o používání jakékoli CHC.

věku).
Migréna	Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény během používání CHC (což může být prodromální známka cévní mozkové příhody) může být důvodem okamžitého ukončení léčby
Další onemocnění související s nežádoucími cévními příhodami	Diabetes mellitus, hyperhomocysteinémie, chlopenní srdeční vada a fibrilace síní, dyslipoproteinémie a systémový lupus erytematodes.

Příznaky ATE

V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala lékaře, že užívá CHC.

Příznaky cévní mozkové příhody mohou zahrnovat:

- náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, paže nebo nohy, zvláště na jedné straně těla;

- náhlé potíže s chůzí, závratě, ztrátu rovnováhy nebo koordinace;

- náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním;

- náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích;

- náhlou, závažnou nebo prodlouženou bolest hlavy neznámé příčiny;

- ztrátu vědomí nebo omdlení s nebo bez záchvatu.

Dočasné příznaky naznačují, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA).

Příznaky infarktu myokardu (IM) mohou zahrnovat:

- bolest, nepříjemný pocit, tlak, těžkost, pocit stlačení nebo plnosti na hrudi, v paži nebo pod hrudní kostí;

- nepříjemný pocit vyzařující do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku;

- pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení;

- pocení, nauzeu, zvracení nebo závratě;

- extrémní slabost, úzkost nebo dušnost;

- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Nádory

U dlouhodobých uživatelek COC (> 5 let) se v některých epidemiologických studiích uvádí zvýšené riziko karcinomu děložního hrdla, ale dosud není jasné, do jaké míry může být tento nález ovlivněn sexuálním chováním a dalšími faktory, jako např. lidským papilomavirem (HPV).

Meta-analýza z 54 epidemiologických studií ukázala, že u žen aktuálně užívajících COC je mírně zvýšené relativní riziko (RR = 1,24), že jim bude diagnostikován karcinom prsu. Toto zvýšené riziko během 10 let po ukončení užívání COC postupně mizí. Protože u žen do 40 let je karcinom prsu vzácný, je vyšší počet diagnóz karcinomu prsu u současných a nedávných uživatelek COC malý s ohledem na celkové riziko karcinomu prsu. Tyto studie neposkytují důkaz příčinné souvislosti. Sledovaný model zvýšeného rizika může být důsledkem časnějšího diagnostikování karcinomu prsu u uživatelek COC, biologických účinků COC nebo kombinací obojího. Karcinomy prsu diagnostikované u uživatelek COC bývají klinicky méně pokročilé než karcinomy diagnostikované u žen, které COC nikdy neužívaly.

V ojedinělých případech byly u uživatelek COC diagnostikovány benigní jaterní tumory a ještě vzácněji maligní jaterní tumory. Vzácně byly tyto tumory příčinou život ohrožujícího nitrobřišního krvácení. Objeví-li se silná bolest v nadbřišku, zvětšení jater, nebo známky nitrobřišního krvácení u ženy užívající COC, je třeba v diferenciální diagnóze vzít v úvahu možnost hepatálního tumoru.

Další stavy

U žen s hypertriglyceridémií nebo s tímto onemocněním v rodinné anamnéze může být při užívání COC zvýšené riziko pankreatitidy.

Přestože byly u mnohých žen užívajících COC hlášeny mírně vyšší hodnoty krevního tlaku, klinicky významný nárůst krevního tlaku je vzácný. Avšak pokud dojde ke klinicky významné hypertenzi při užívání COC, je vhodné, aby lékař přestal podávat COC a zahájil léčbu hypertenze. Tam kde je to považováno za vhodné, může se COC znovu nasadit, pokud je možno dosáhnout normotenzních hodnot s terapií proti vysokému tlaku. Jestliže jsou v průběhu užívání COC u již dříve existující hypertenze hodnoty krevního tlaku neustále zvýšené, nebo významné zvýšení krevního tlaku neodpovídá adekvátně na léčbu vysokého tlaku, je nutné COC přestat užívat.

Byly zaznamenány následující stavy, které se objevily nebo zhoršily v průběhu užívání COC nebo během těhotenství, ale důkazy o spojení s užíváním COC nejsou průkazná: žloutenka a/nebo svědění spojené s cholestázou; biliární litiáza; porfýrie; systemický lupus erythematodes; hemolyticko uremický syndrom; Sydenhamova chorea; těhotenský herpes; otoskleróza spojená se ztrátou sluchu.

U žen s hereditárním angioedémem mohou přípravky obsahující exogenní estrogeny vyvolat nebo zhoršit příznaky angioedému.

Akutní nebo chronické poruchy funkce jater vyžadují přerušení užívání COC, dokud se hodnoty jaterních funkcí nevrátí k normálu. Recidiva cholestatické žloutenky a/nebo s cholestázou zapříčiněné svědění, které se poprvé objevila v průběhu těhotenství nebo v průběhu předchozího užívání pohlavních hormonů, vyžaduje přerušení užívání COC.

Přestože COC mohou mít vliv na periferní inzulínovou rezistenci a na glukózovou toleranci, neexistuje důkaz pro to, aby bylo zapotřebí měnit terapeutický režim u diabetiček užívajících nízkou dávku COC (obsahující <0,05 mg ethinylestradiolu). Ženy s diabetem je však třeba pečlivě sledovat, zejména v počáteční fázi užívání COC.

Během užívání COC bylo zaznamenáno zhoršení endogenní deprese, epilepsie, Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy.

Vzácně se může vyskytnout chloasma, a to zejména u žen s anamnézou chloasma gravidarum. Pokud se objeví jakékoliv náznaky chloasmy, je nutné se vyhýbat se slunečnímu a UV záření po dobu užívání COC.

Estrogeny mohou způsobit retenci tekutin, a proto by měly být pečlivě sledovány pacientky se srdeční poruchou nebo poruchou ledvin. Pacientky s terminální renální insuficiencí by měly být pečlivě sledovány, protože úroveň cirkulujících estrogenů může být po užití přípravku Sirmya zvýšena.

Lékařské vyšetření/konzultace

Před prvním zahájením nebo znovuzahájením léčby přípravkem Sirmya by měla být získána kompletní anamnéza (včetně rodinné anamnézy) a musí být vyloučeno těhotenství. Měl by se změřit krevní tlak a mělo by být provedeno tělesné vyšetření při zvážení kontraindikací (viz bod 4.3) a upozornění (viz bod 4.4). Je důležité, aby byla žena upozorněna na informace o žilní a arteriální trombóze, včetně rizika přípravku Sirmya v porovnání s dalšími typy COC, na příznaky VTE a ATE, známé rizikové faktory a co by měla dělat v případě suspektní trombózy.

Žena by také měla být informována, aby si pečlivě přečetla příbalovou informaci pro uživatele a aby dodržovala uvedené instrukce. Frekvence a povaha vyšetření by měly být založeny na stanovených postupech a upraveny podle individuálních potřeb ženy.

Ženy by měly být informovány, že hormonální antikoncepce nechrání před HIV infekcí (AIDS) a dalšími sexuálně přenosnými chorobami.

Snížená účinnost

Účinnost COC může být snížena například při vynechání tablety (viz bod 4.2), v případě těžkého průjmu nebo zvracení (viz bod 4.2) nebo při současném užívání jiných léčivých přípravků (viz bod 4.5).

Snížení kontroly cyklu

U všech kombinovaných perorálních kontraceptiv se může vyskytnout nepravidelné krvácení (špinění nebo intermenstruační krvácení), zvláště během prvních měsíců užívání. Proto by se mělo hledání příčiny nepravidelného krvácení provádět až po adaptačním období přibližně 3 cyklů.

Pokud nepravidelnosti v krvácení přetrvávají nebo se objeví po období pravidelných cyklů, je třeba vzít v úvahu nehormonální příčiny a provést odpovídající diagnostická opatření k vyloučení malignity nebo těhotenství. Mohou zahrnovat i kyretáž.

U některých žen nemusí dojít během intervalu bez užívání tablet ke krvácení z vysazení. Je-li COC užíváno podle pokynů popsaných v bodu 4.2, je nepravděpodobné, že je žena těhotná. Pokud však COC nebylo užíváno před prvním vynechaným krvácením pravidelně nebo nedošlo-li ke krvácení z vysazení dvakrát, je třeba před dalším užíváním COC vyloučit těhotenství.

Upozornění na pomocné látky

Tento přípravek obsahuje laktosu. Pacientky se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, vrozeným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukoso-galaktosy, by tento přípravek neměly užívat.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Poznámka: měly by být konzultovány odborné informace k současně užívaným lékům, aby byly zjištěny možné interakce.

- Vliv jiných léčivých přípravků na přípravek Sirmya

Mohou se objevit interakce s léky, které indukují mikrosomální enzymy, což může mít za následek zvýšenou clearance pohlavních hormonů, která může vést ke krvácení z průniku a/nebo selhání kontracepce.

Vedení léčby

Indukce enzymů lze pozorovat již po několika dnech léčby. Maximální indukce enzymů je obvykle pozorována v průběhu několika týdnů. Po ukončení léčby může být indukce enzymů zachována ještě po dobu asi 4 týdnů.

Krátkodobá léčba

Ženy léčené léčivými přípravky, které indukují enzymy, by měly dočasně používat bariérovou metodu nebo jinou kontracepční metodu navíc k COC. Bariérová metoda musí být použita po celou dobu souběžné farmakologické léčby a následujících 28 dní po jejím ukončení. Pokud léčba zasáhne do období ukončení užívání tablet COC ze stávajícího blistru, pak by další blistr COC mělo být načato bez obvyklého intervalu bez užívání tablet.

Dlouhodobá léčba

Ženám, které dlouhodobě užívají léky s léčivými látkami, které indukující jaterní enzymy, by měla být doporučena nehormonální metoda antikoncepce.

Látky zvyšující clearance COC (snižují účinnost COC indukcí enzymů), např:

Barbituráty, karbamazepin, fenytoin, primidon, rifampicin, léky na HIV ritonavir, nevirapin a efavirenz a zřejmě také felbamát, griseofulvin, oxkarbazepin, topiramát a přípravky obsahující třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum).

V klinické studii se silným induktorem cytochromu P450 (CYP 3A4) rifampicinem se pozorovalo významné snížení rovnovážných koncentrací a celkové expozice dienogestu a estradiolu. Hodnoty AUC (0-24h) dienogestu a estradiolu v rovnovážném stavu byly sníženy o 83%, resp. o 44%.

Látky s variabilními účinky na clearance COC:

Mnoho kombinací inhibitorů HIV proteázy a nenukleosidových inhibitorů reverzní transkriptázy, včetně kombinace s inhibitory HCV může při současném podávání COC zvýšit nebo snížit plazmatické koncentrace estrogenu a progestinu. Dopad těchto změn může být v některých případech klinicky důležitý.

Proto by při předepisování měly být diskutovány souběžně podávané léky proti HIV/HCV k identifikaci potenciálních interakcí o současně podávaných léků a všech souvisejících doporučení. V případě jakýchkoliv pochybností by ženy léčené inhibitory proteázy nebo nenuklosidovými inhibitory reverzní transkriptázy měly používat další bariérovou metodu kontracepce.

Látky, které ovlivňují metabolismus kombinovaných hormonálních kontraceptiv (inhibitory enzymů): Dienogest je substrátem CYP3A4.

Známé inhibitory enzymu CYP3A4, jako jsou azolová antimykotika, cimetidin, verapamil, makrolidy, diltiazem, antidepresiva a grapefruitový džus mohou zvýšit plazmatické koncentrace dienogestu.

V klinické studii zkoumající účinek inhibitorů CYP3A4 (ketokonazol, erythromycin), byly zjištěny zvýšené koncentrace dienogestu a estradiolu v plazmě v rovnovážném stavu. Současné podávání se silným CYP3A4 inhibitorem enzymů, ketokonazolem, vedlo ke zvýšení koncentrace dienogestu a estradiolu o 186% a 57% (AUC 0-24h) v ustáleném stavu. Současné podání se středně silným inhibitorem erythromycinem zvýšilo AUC (0-24h) dienogestu a estradiolu v ustáleném stavu o 62% resp. 33%. Klinický význam těchto interakcí není znám.

- Vliv přípravku Sirmya na jiné léčivé přípravky

Perorální kontraceptiva mohou mít vliv na metabolismus některých léčivých látek. Podle toho se mohou plasmatické a tkáňové koncentrace buď zvýšit (např. cyklosporin) nebo snížit (např. lamotrigin).

Farmakokinetika nifedipinu nebyla ovlivněna současným podáváním 2 mg dienogestu + 0,03 mg ethinylestradiolu, což potvrdily výsledky studie in vitro a co naznačuje, že inhibice CYP enzymů přípravkem Sirmya je nepravděpodobná při běžné terapeutické dávce.

- Další formy interakce Laboratorní vyšetření

Užívání kontracepčních steroidů může ovlivnit výsledky některých laboratorních testů, včetně biochemických jaterních parametrů, thyreoidálních, adrenálních a renálních funkcí, plasmatických hladin (vazebných) proteinů, např. kortikosteroidy vážící globulin a frakce lipidů/lipoproteinů, parametry metabolismu cukrů a parametry koagulace a fibrinolýzy. Tyto změny však obvykle zůstávají v rozmezí normálních laboratorních hodnot.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Sirmya není indikována v těhotenství (viz bod 4.3).

Pokud žena během užívání přípravku Sirmya otěhotní, musí být další užívání okamžitě zastaveno. Rozsáhlé epidemiologické studie však nezaznamenaly zvýšené riziko vrozených defektů u dětí narozených ženám, které před těhotenstvím užívaly COC, ani žádné teratogenní účinky, pokud byla COC užívána nechtěně během těhotenství.

Zvýšené riziko VTE během poporodního období je třeba brát v úvahu při znovuzahájení užívání přípravku Sirmya (viz bod 4.2 a 4.4).

Studie na zvířatech prokázaly nežádoucí účinky během těhotenství a kojení (viz bod 5.3). Na základě těchto dat nelze vyloučit nežádoucí účinky způsobené hormonálním působení účinných látek. Nicméně obecné zkušenosti s užíváním COC během těhotenství neposkytly důkazy o skutečném nežádoucím účinku na člověka.

Kojení

Kojení může být ovlivněno prostřednictvím COC, protože může snižovat množství mateřského mléka a měnit jeho složení. Malá množství kontracepčních steroidů a/nebo jejich metabolitů mohou být vylučovány do mateřského mléka. Tato množství mohou mít vliv na kojence. Proto by nemělo být obecně doporučováno použití COC, dokud kojící matka úplně neodstaví své dítě.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Přípravek Sirmya nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Popis vybraných nežádoucích účinků

U žen užívajících CHC bylo pozorováno zvýšené riziko arteriálních a žilních trombotických a tromboembolických příhod, včetně infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, tranzitorních ischemických atak, žilní trombózy a plicní embolie a je podrobněji popsáno v bodě 4.4.

Četnost nežádoucích účinků při aplikaci dienogestu/ethinylestradiolu při klinických zkouškách (n=4942) je uvedena v následující tabulce.

Četnost možných nežádoucích účinků je založena na následujících kategoriích:

velmi časté: (>1/10 )

časté: (>1/100 až <1/10)

méně časté: (>1/1000 až <1/100)

vzácné: (>1/10000 až <1/1000)

velmi vzácné: (<1/10000)

nejsou známy (není možno je z dostupných údajů odhadnout)

Nežádoucí účinky jsou v každé skupině seřazeny podle klesající závažnosti.

Je uveden nejvhodnější termín MedDRA (verze 12.0) pro popis určitého nežádoucího účinku. Synonyma nebo související stavy nejsou uvedeny, ale měly by se také vzít v úvahu.

Třída orgánových systémů

Časté

Méně časté

Vzácné

Není známo

Infekce a infestace

Vaginitida/ vulvovaginitida, vaginální kandidóza nebo vulvovaginální plísňová infekce

Salpigo-oophoritis, infekce močového traktu, cystitida, mastitida, zánět děložního hrdla, plísňové infekce,

kandidóza, opar na rtu, chřipka, bronchitida, sinusitida, infekce horních cest dýchacích, virové infekce

Novotvary benigní, maligní a blíže neurčené (zahrnující cysty a P^olypy)			Děložní myom, lipom prsu
Poruchy krve a lymfatického systému			Anémie
Poruchy imunitního systému			Přecitlivělost
Endokrinní poruchy			Virilismus
Poruchy metabolismu a výživy		Zvýšená chuť k jídlu	Anorexie
Psychiatrické poruchy		Depresivní nálada	Deprese, mentální poruchy, nespavost, poruchy spánku, agrese	Změny nálad, snížené libido, zvýšené libido
Poruchy nervového systému	Bolesti hlavy	Migréna, točení hlavy	Ischemická cévní mozková příhoda, cerebrovaskulár ní poruchy, dystonie
Poruchy oka			Suché oči, podráždění očí, oscilopsie, zhoršené vidění	Intolerance kontaktních čoček
Poruchy ucha a labyrintu			Náhlá ztráta sluchu, šelest v uších, závratě, zhoršení sluchu
Srdeční poruchy			Kardiovaskulárn í poruchy, tachykardie¹
Cévní poruchy		Hypertenze, hypotenze	Tromboflebitida diastolická hypertenze, ortostatická dysregulace, návaly horka, křečové žíly, žilní poruchy, bolesti žil, žilní tromboembolis mus, arteriální tromboembolis mus,

			plicní embolie
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy			Astma, hyperventilace
Gastrointestinální poruchy		Bolesti břicha², pocit na zvracení, zvracení, průjem	Gastritida, enteritida, dyspepsie
Poruchy kůže a podkožní tkáně		Akné, alopecie, vyrážka ³, svědění⁴	Alergická dermatitida, atopická dermatitida/neur odermatitida, ekzém, psoriáza, hyperhidróza, chloasma, poruchy/hyperpi gmentace, seborrhoea, lupy, nadměrné ochlupení, kožní léze, kožní reakce, pomerančová kůže, pavoučkovité névy	Urtikárie, erythema nodosum, erythema multiforme
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně			Bolesti zad, muskuloskeletál ní potíže, myalgie, bolesti končetin
Poruchy reprodukčního systému a prsu	Bolest prsou⁵	Nepravidelné krvácení⁶, intermenstruační krvácení⁷, Zvětšení prsou⁸, edém prsou, dysmenorrhea, vaginální výtok, cysty na vaječnících, bolesti pánve	Cervikální dysplazie, cysty na vaječnících a vejcovodech, bolesti vaječníků a vejcovodů, cysty na prsu, fibrocystické onemocnění prsu, dyspareunie, galactorrhoea, menstruační poruchy	Sekrece z prsou
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace		Únava⁹	Bolesti na hrudi, periferní edém, onemocnění podobná chřipce, záněty, pyrexie, podrážděnost	Zadržování tekutin
Vyšetření		Změny hmotnosti¹⁰	Zvýšení krevních

triglyceridů,

hypercholestore

olémie

Vrozené, familiální a genetické vady

Projevy dosud asymptomatické přídatné mléčné žlázy

'Včetně zvýšení srdečního tepu

²Včetně bolesti v horní a spodní části břicha, nepříjemných pocitů a plynatosti ³ Včetně makulární vyrážky ⁴Včetně celkového svědění

⁵Včetně nepříjemného pocitu v prsou a napětí prsou

⁶Včetně menorrhagie, hypomenorrhea, oligomenorrhea a amenorrhea

⁷Sestává z vaginální haemorrhagie a metrorrhagia

⁸ Včetně otoků prsou/otoků

⁹Včetně astenie a malátnosti

'⁰Včetně přírůstku hmotnosti, snížení a kolísání tělesné hmotnosti

Následující nežádoucí účinky byly hlášené u žen užívajících COC a byly diskutovány v bodě 4.4:

- Žilní tromboembolické poruchy;

- Arteriální tromboembolické poruchy;

- Cerebrovaskulární příhody;

- Hypertenze;

- Hypertriglyceridemie;

- Změny tolerance glukózy nebo ovlivnění periferní rezistence na inzulin;

- Nádory jater (nezhoubné i zhoubné);

- Onemocnění jater;

- Chloasma;

- U žen s dědičným angioedémem mohou exogenní estrogeny vyvolat nebo zhoršit symptomy angioedému;

- Výskyt nebo zhoršení stavu, u něhož je spojení s užíváním COC nekonkluzívní: žloutenka a/nebo svědění spojené s cholestázou, vytváření žlučových kamenů, porfýrie, systemový lupus erythematodes, hemolyticko- uremický syndrom, Sydenhamova chorea, gestační herpes, otoskleróza vedoucí ke snížení sluchu, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, rakovina děložního čípku.

U žen, které užívají COC, je mírně zvýšená četnost výskytu diagnózy rakoviny prsu. Protože je rakovina prsu u žen mladších čtyřiceti let vzácná, vyšší počet případů rakoviny prsu u žen, které v současné době užívají nebo nedávno užívaly antikoncepční tablety, je nízký ve srovnání s celkovým rizikem rakoviny prsu. Příčinná souvislost s užíváním CHC není známa. Více informací najdete v bodech 4.3 a 4.4.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www .sukl .cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Akutní perorální toxicita dienogestu a etinylestradiolu je velmi malá. V takovém případě se mohou objevit symptomy jako nauzea, zvracení a u mladých dívek slabé vaginální krvácení. Ve většině případů nutná žádná speciální léčba. Pokud je to nutné, měla by být poskytnuta podpůrná terapie.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1. Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Progestiny a estrogeny, fixní kombinace, dienogest a ethinylestradiol ATC kód: G03AA16.

Přípravek Sirmya je kombinované perorální kontraceptivum, které obsahuje ethinylestradiol a dienogest.

Kontracepční účinek přípravku Sirmya je založen na spolupůsobení různých faktorů. Nejdůležitější z nich je inhibice ovulace a změna v cervikální sekreci.

Dienogest je derivát nortestosteronu. In vitro se váže na progesteronové receptory s 10 až 30krát nižší afinitou v porovnání s ostatními syntetickými gestogeny. Ve studiích in vivo na zvířatech byly demonstrovány silné progestagenní a antiandrogenní účinky. In vivo nemá dienogest žádné signifikantní androgenní, mineralokortikoidní nebo glukokortikoidní účinky.

Bylo zjištěno, že dávka samotného dienogestu, která je potřebná k inhibici ovulace, je 1 mg/den.

Užívání vysokodávkových COCs (0,05mg ethinylestradiolu), snižuje riziko rakoviny vaječníků a děložní sliznice. Zda se to vztahuje také na nízkodávková COCs ,je ještě zapotřebí potvrdit.

5.2. Farmakokinetické vlastnosti

Ethinylestradiol

Absorpce

Perorálně podaný ethinylestradiol je rychle a kompletně absorbován. Nejvyšší sérové koncentrace okolo 67 pg/ml je dosaženo během 1,5 - 4 hodin. Během absorpce a během prvního průchodu játry je ethinylestradiol extenzivně metabolizován, což má za následek průměrnou perorální biologickou dostupnost okolo 44%.

Distribuce

Ethinylestradiol je vysoce, ale nespecificky vázán na sérový albumin (přibližně 98%) a indukuje vzestup sérové koncentrace SHBG. Distribuční objem je uváděn kolem 2,8 - 8,6 l/kg.

Biotransformace

Ethinylestradiol podléhá presystémové konjugaci jak ve stěně tenkého střeva, tak v játrech. Ethinylestradiol je primárně metabolizován aromatickou hydroxylací, vzniká však velké množství různých hydroxylovaných a methylovaných metabolitů, které jsou přítomny jako volné metabolity nebo konjugované s kyselinou glukuronovou a sírovou. Metabolická clearance je uváděna 2,3 - 7 ml/min/kg.

Eliminace

Hladiny ethinylestradiolu klesají ve dvou dispozičních fázích s charakterizovanými poločasy okolo 1 hodiny a 10 - 20 hodin. Nezměněný ethinylestradiol není vylučován, jeho metabolity jsou vylučovány močí a žlučí v poměru 4 : 6. Poločas exkrece metabolitů je asi 1 den.

Rovnovážný stav

Rovnovážného stavu je dosaženo během druhé poloviny léčebného cyklu, kdy sérové hladiny léku jsou dvojnásobně vyšší ve srovnání s jednotlivou dávkou.

Dienogest

Absorpce

Po perorálním podání je dienogest rychle a téměř úplně absorbován. Maximální plazmatické koncentrace 51 ng/ml je dosaženo za 2,5 hod po podání jednotlivé dávky Sirmye. Biologická dostupnost v kombinaci s ethinylestradiolem je asi 96%.

Distribuce

Dienogest je vázán na sérový albumin a neváže se na transportní protein pro pohlavní hormony (SHBG) ani na transportní protein pro kortikosteroidy (CBG). Okolo 10% celkové sérové koncentrace je přítomno jako volný steroid, 90% je nespecificky vázáno na albumin. Distribuční objem dienogestu se pohybuje mezi 37 a 45 l.

Metabolismus

Dienogest je metabolizován převážně hydroxylací a konjugací s tvorbou endokrinologicky neaktivních metabolitů. Tyto metabolity jsou rychle z plazmy odstraňovány, takže v lidské plazmě kromě nezměněného dienogestu nejsou žádné metabolity nacházeny. Celková clearance (Cl/F) po podání jednotlivé dávky je 3,6 l/hod.

Eliminace

Hladiny dienogestu v séru se snižují s poločasem, který je kolem 9 hodin. Pouze nevýznamné množství dienogestu se vylučuje ledvinami v nezměněné formě. Poměr renálního a fekálního vylučování je 3:2 po perorálním podání dávky 0,1 mg/kg tělesné hmotnosti. Přibližně 86% podané dávky je vyloučeno během 6 dnů, přičemž velká část, 42%, se vyloučí většinou močí během prvních 24 hodin.

Rovnovážný stav

Farmakokinetika dienogestu není ovlivněna hladinami SHBG. Po užití denní dávky se zvyšuje sérová hladina přibližně 1,5 krát a dosahuje rovnovážného stavu po přibližně 4 dnech užívání.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Předklinické studie s ethinylestradiolem a dienogestem odhalily očekávané estrogenní a progestogenní vlivy.

Žádná předklinická data získaná na základě konvenčních studií toxicity opakovaných dávek, genotoxicity a karcinogenního potenciálu nepoukazují na zvláštní rizika, pokud jde o lidi. Reprodukční studie toxicity prokázaly typické progestagenní účinky: zvýšení postimplantační ztráty, prodloužení doby těhotenství, zvýšení perinatální mortality mláďat. Ethinylestradiol ve vysokých dávkách má embryotoxický a embryoletální účinek a má negativní vliv na rozvoj urogenitálních orgánů. Ale je třeba mít na paměti, že pohlavní steroidy mohou posilovat růst některých na hormonech závislých tkání a nádorů.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Jádro tablety:

Povidon K30

Částečně předbobtnalý kukuřičný škrob Monohydrát laktosy Magnesium-stearát

Potahová vrstva tablety:

Makrogol 3350 Oxid titaničitý (E 171)

Polyvinylalkohol Mastek (E553b)

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

3 roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 30 °C.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Sirmya je balena do PVC/Al blistrů a je k dostání v kalendářním balení.

Velikost balení:

21 potahovaných tablet (blistr s 21 tabletami)

63 potahovaných tablet (blistr s 21 tabletami)

126 potahovaných tablet (blistr s 21 tabletami)

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Heaton k.s.

Na Pankráci 332/14 140 00 Praha 4 Česká republika

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

17/531/15-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

11.11.2015

10. DATUM REVIZE TEXTU

11.11.2015