sp. zn. sukls30201/2014

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.    NÁZEV PŘÍPRAVKU

Siofor 1000

1000 mg, potahované tablety

2.    KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

1 potahovaná tableta obsahuje metformini hydrochloridum 1000 mg, což odpovídá 780 mg metforminu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.    LÉKOVÁ FORMA

Potahované tablety

Bílé, bikonvexní, podlouhlé potahované tablety s půlící rýhou na jedné straně a rýhou typu karate na druhé straně.

Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.

4.    KLINICKÉ ÚDAJE

4.1.    Terapeutické indikace

Léčba diabetes mellitus typu 2, zejména u obézních pacientů, když samotná dietní opatření a cvičení nevedou k dostatečné kontrole glykemie.

•    Dospělí mohou Siofor 1000 užívat jako monoterapii či v kombinaci s ostatními perorálními antidiabetiky nebo s inzulínem.

•    Děti starší 10 let a dospívající mohou Siofor 1000 užívat jako monoterapii nebo v kombinaci s inzulínem.

Snížení výskytu diabetických komplikací bylo prokázáno u dospělých obézních pacientů s diabetem typu 2, kteří byli léčeni metformin hydrochloridem jako lékem první volby po selhání diety (viz bod 5.1).

4.2.    Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dospělí

Monoterapie a kombinace s ostatními perorálními antidiabetiky

Obvyklá zahajovací dávka je 500 mg nebo 850 mg metformin hydrochloridu 2krát nebo 3krát denně během jídla nebo po jídle.

Dávkování by mělo být po 10 až 15 dnech upraveno podle naměřených hladin glukózy v krvi. Pomalé zvyšování dávky může zlepšit gastrointestinální snášenlivost.

U pacientů, kteří užívají vysoké dávky metformin hydrochloridu (2 až 3 g denně), lze nahradit užívání dvou potahovaných tablet přípravku Siofor 500 užitím jedné potahované tablety přípravku Siofor 1000.

Maximální doporučená dávka metformin hydrochloridu je 3 g denně, užívá se ve třech jednotlivých dávkách.

Plánujete-li přechod z léčby jiným perorálním antidiabetikem, přerušte jeho podávání a léčbu metformin hydrochloridem zahajte výše uvedenou dávkou.

Kombinace s inzulínem

Pro dosažení lepší kontroly hladiny glukózy v krvi lze použít metformin hydrochlorid a inzulín v kombinované terapii. Obvyklá počáteční dávka metformin hydrochloridu je pak 500 mg nebo 850 mg 2krát nebo 3krát denně, zatímco dávka inzulínu se upraví podle naměřených hladin glukózy v krvi.

Starší osoby

Vzhledem k možnému snížení funkce ledvin u starších osob by dávkování metformin hydrochloridu mělo být upraveno v závislosti na funkčnosti ledvin. Pravidelné hodnocení funkce ledvin je nezbytné (viz bod 4.4).

Pediatrická populace

Monoterapie a kombinace s inzulínem

•    Siofor 1000 mohou užívat děti od 10 let a dospívající.

•    Obvyklá počáteční dávka je 500 mg nebo 850 mg metformin hydrochloridu jednou denně, užívá se během jídla nebo po jídle.

Dávkování by mělo být po 10 až 15 dnech upraveno podle naměřených hladin glukózy v krvi. Pomalé zvyšování dávky může zlepšit gastrointestinální snášenlivost. Maximální doporučená dávka metformin hydrochloridu je 2 g denně a užívá se ve dvou nebo třech jednotlivých dávkách.

Způsob podání

Díky dělící rýze, ve které se tableta rozlomí, mohou být potahované tablety půleny tak jako ostatní tablety oběma rukama nebo mohou být tablety půleny položením na tvrdý hladký povrch větší rýhou dolů a zatlačením palce na tabletu.

4.3.    Kontraindikace

-    Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

-    Diabetická ketoacidóza, diabetické prekóma.

-    Selhání ledvin nebo porucha funkce ledvin (clearance kreatininu < 60 ml/min).

-    Akutní stavy, které mohou ovlivnit funkce ledvin, např.: dehydratace, závažná infekce, šok.

-    Akutní nebo chronická onemocnění, která mohou ve tkáních vyvolat hypoxii, např.: srdeční selhání nebo selhání respirace, infarkt myokardu v nedávné době, šok.

-    Porucha funkce jater, akutní intoxikace alkoholem, alkoholismus.

4.4.    Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití

Funkce ledvin

Protože se metformin vylučuje ledvinami, před zahájením léčby by měla být zjištěna clearance kreatininu (lze ji odhadnout z hladiny kreatininu v séru pomocí Cockcroft-Gaultova vzorce) a pravidelně kontrolována:

-    alespoň jednou ročně u pacientů s normální funkcí ledvin,

-    alespoň dvakrát až čtyřikrát ročně u pacientů s clearance kreatininu na spodní mezi normálních hodnot, a u starších osob.

U starších osob je snížení funkce ledvin časté a asymptomatické. Zvláštní pozornost vyžadují případy, kdy může dojít ke zhoršení funkce ledvin, např. při zahájení léčby antihypertenzivy, diuretiky nebo při zahájení terapie nesteroidními antirevmatiky (NSA).

Aplikace jodovaných kontrastních látek

Intravaskulární podání jodovaných kontrastních látek při radiologickém vyšetření může vést k selhání ledvin. Selhání ledvin pak může způsobit akumulaci metforminu, která zvyšuje riziko laktátové acidózy. Léčba metforminem musí být přerušena před vyšetřením nebo při vyšetření a v podávání nelze pokračovat dříve než za 48 hodin po vyšetření, a to pouze, je-li funkce ledvin po opětovném vyhodnocení v normě (viz bod 4.5).

Chirurgický výkon

Podávání metforminu je třeba přerušit 48 hodin před plánovaným chirurgickým výkonem, při němž bude použita celková, spinální nebo epidurální anestezie. Léčbu je možné opět zahájit nejdříve po 48 hodin po výkonu nebo po opětovném zahájení příjmu potravy ústy, a to pouze v případě, že funkce ledvin je v normě.

Další upozornění:

-    Všichni pacienti by měli i nadále dodržovat předepsanou dietu s pravidelným příjmem sacharidů během dne. Pacienti s nadváhou by měli pokračovat v dietě omezující přísun energie.

-    Obvyklá laboratorní vyšetření používaná k monitorování diabetu by měla být prováděna pravidelně.

-    Samotný metformin nevyvolává hypoglykémii, ale je doporučena opatrnost při jeho současném užívání v kombinaci s inzulínem nebo dalšími perorálními antidiabetiky (např. deriváty sulfonylmočoviny nebo meglitinidy).

Pediatrická populace

Diagnóza diabetes mellitus typu 2 musí být potvrzena před zahájením léčby metforminem.

V jednoletých kontrolovaných klinických studiích, nebyl zaznamenán vliv metforminu na růst a pohlavní dospívání, avšak výsledky dlouhodobého sledování těchto specifických parametrů nejsou k dispozici. Proto se u dětí léčených metforminem, a to zejména prepubertálních dětí, doporučuje pečlivé sledování účinku metforminu na tyto parametry.

Děti ve věku 10 až 12 let

Do kontrolovaných klinických studií prováděných u dětí a mladistvých bylo zařazeno jen 15 subjektů ve věku 10 až 12 let. I když se účinnost a bezpečnost metforminu se u těchto dětí nelišila od účinnosti a bezpečnosti u starších dětí a dospívajících, při předepisování dětem ve věku 10 až 12 let se doporučuje zvláštní opatrnost.

4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Současné užívání se nedoporučuje

Alkohol

Akutní intoxikace alkoholem je spojena se zvýšeným rizikem laktátové acidózy, a to zvláště při:

• hladovění nebo malnutrici,

• jatemí nedostatečnosti.

Konzumaci alkoholu nebo užívání léčivých přípravků s obsahem alkoholu je třeba se vyhýbat.

Jodované kontrastní látky

Intravaskulární podání jodovaných kontrastních látek může vést k selhání ledvina následně k akumulaci metforminu a zvýšenému riziku vzniku laktátové acidózy.

Užívání metforminu musí být přerušeno před vyšetřením nebo při vyšetření; metformin hydrochlorid lze opět začít podávat nejdříve po 48 hodinách po vyšetření, a to pouze, je-li funkce ledvin po opětovném vyhodnocení v normě (viz bod 4.4).

Kombinace vyžadující zvýšenou opatrnost

- Léčivé přípravky s vnitřním hyperglykemickým účinkem (např. glukokortikoidy (systémové a lokální podání)a sympatomimetika): Mohlo by být potřeba_častější sledování hladiny glukózy v krvi, a to zvláště na začátku léčby. Je-li to nutné, během léčby těmito léčivými přípravky a po jejím ukončení lékař upraví dávkování metforminu.

-    Diuretika, zejména kličková diuretika mohou zvyšovat riziko laktátové acidózy vzhledem ke své potenciální schopnosti snižovat funkci ledvin.

-    Léky přenášené Organic Cation Transporterem-2 (OCT2), např. ranolazin nebo cimetidin:

U jedinců s diabetes mellitus 2. typu se expozice plasmy metforminem (1000 mg dvakrát denně) zvýšila 1,4krát, resp. 1,8krát, když byl současně podáván ranolazin 500 mg, resp. 1000 mg dvakrát denně.

Studie provedená na sedmi normálních zdravých dobrovolnících prokázala, že cimetidin, je-li podáván v dávce 400 mg dvakrát denně, zvyšuje systémovou expozici metforminem (AUC) o 50 % a Cmax o 81 %.

Proto by při současném užívání kationtových léčivých přípravků, které jsou vylučovány renální tubulární sekrecí, mělo být zváženo pečlivé monitorování kontroly glykemie, úprava dávky v rámci doporučeného dávkování a změny léčby diabetu.

4.6. Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Nekontrolovaný diabetes během těhotenství (gestační nebo permanentní) je spojen se zvýšeným rizikem kongenitálních abnormalit a perinatální mortality.

Omezené množství údajů získaných při použití metformin u těhotných žen nenaznačuje zvýšené riziko kongenitálních abnormalit. Studie na zvířatech nenaznačují žádné škodlivé účinky na průběh těhotenství, vývoj embrya nebo plodu, porod či postnatální vývoj.

Plánuje-li pacientka otěhotnět nebo je-li těhotná, doporučuje se, aby diabetes nebyl léčen metforminem, ale aby k udržení hladiny glukózy v krvi co nejblíže normálním hodnotám byl použit inzulín, tím se sníží riziko malformací u plodu.

Kojení

Metformin je vylučován do mateřského mléka. U kojených novorozenců/kojenců léčených matek nebyl prokázán žádný účinek. Avšak protože k dispozici jsou jen omezené údaj e, kojení se v průběhu léčby metforminem nedoporučuje. Rozhodnutí, zda přerušit kojení,by mělo být provedeno s ohledem na přínosy kojení a možné riziko nežádoucích účinků na dítě.

Fertilita

Fertilita samců nebo samic potkanů nebyla metforminem ovlivněna, když byl podáván v dávkách 600 mg/kg/den, které jsou při srovnání plochy povrchu těla přibližně trojnásobkem maximální doporučené denní dávky pro člověka.

4.7.    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Metformin při monoterapii nezpůsobuje hypoglykémii, a tudíž nemá žádný nebo zanedbatelný vliv na schopnost řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje.

Při používání metforminu v kombinaci s jinými antidiabetiky (např. deriváty sulfonylurey, inzulínem, meglitinidy) by však pacienti měli být na riziko vzniku hypoglykémie upozorněni.

4.8.    Nežádoucí účinky

Při léčbě metforminem se mohou vyskytnout následující nežádoucí účinky.

Četnost výskytu je definována následovně:

Velmi časté: > 1/10;

Časté: > 1/100, < 1/10;

Méně časté > 1/1000, < 1/100:

Vzácné: > 1/10000, < 1/1000:

Velmi vzácné: < 1/10000;

Není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Poruchy metabolismu a výživy Velmi vzácné:

-    Laktátová acidóza (viz bod 4.4)

-    Snížení absorpce vitaminu B₁₂ provázené poklesem jeho hladiny v séru při dlouhodobém užívání metforminu. Jestliže se u pacienta projeví megaloblastická anémie, doporučuje se vzít v úvahu tuto etiologii.

Poruchy nervového systému:

Časté:

Poruchy chuti

Gastrointestinální poruchy

Velmi časté:

gastrointestinální poruchy jako nevolnost, zvracení, průjem, bolesti břicha a ztráta chuti k jídlu. Tyto nežádoucí účinky se vyskytují nejčastěji při zahajování léčby a ve většině případů spontánně odezní. V rámci jejich prevence se doporučuje užívat metformin ve 2 nebo 3 denních dávkách během jídla nebo po jídle. Gastrointestinální snášenlivost lze zlepšit i pomalým zvyšováním dávky.

Poruchy jater a žlučových cest

Velmi vzácné:

Ojedinělé případy abnormalit v jaterních funkčních testech nebo hepatitida, které vymizí po vysazení metforminu.

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Velmi vzácné:

kožní reakce jako erytém, svědění, kopřivka Pediatrická populace

V publikovaných a poregistračních údajích a v kontrolovaných klinických studiích provedených u omezeného vzorku pediatrické populace ve věku 10 až 16 let dokumentujících léčbu v průběhu jednoho roku bylo hlášení nežádoucích účinků obdobné jako hlášení u dospělých, a to jak z hlediska povahy tak i závažnosti.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

4.9. Předávkování

Hypoglykémie nebyla pozorována ani po požití dávek až do 85 g metformin hydrochloridu, ačkoliv laktátová acidóza se za těchto podmínek objevila. Výrazné předávkování metforminem nebo přítomnost rizikových faktorů mohou vést k laktátové acidóze. Laktátová acidóza je závažný zdravotní stav, který vyžaduje hospitalizaci pacienta. Nejúčinnější metodou pro odstranění laktátu a metforminu je hemodialýza.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1. Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: antidiabetika, kromě inzulínů, biguanidy Kód ATC: A10BA02

Mechanismus účinku

Metformin může působit prostřednictvím tří mechanismů:

(1) Snížením tvorby glukózy v játrech inhibicí glukoneogeneze a glykogenolýzy;

(2) Ve svalech zvýšením citlivosti na inzulín, zlepšením vychytávání a využití glukózy na periferii;

(3) Prodlevou absorpce glukózy ve střevech.

Ovlivněním glykogensyntázy stimuluje metformin intracelulární syntézu glykogenu. Metformin zvyšuje transportní kapacitu všech dosud známých druhů membránových přenašečů glukózy (GLUTs).

Farmakodynamické účinky

Metformin je biguanid s antihyperglykemickým účinkem, snižuje jak bazální tak i postprandiální hladinu glukózy v plasmě. Nestimuluje sekreci inzulínu, a proto nezpůsobuje hypoglykemii.

U člověka metformin příznivě ovlivňuje metabolismus tuků, a to nezávisle na ovlivnění glykémie. Tento účinek byl při terapeutických dávkách pozorován v kontrolovaných střednědobých i dlouhodobých klinických studiích; metformin snižuje hladinu celkového cholesterolu, LDL cholesterolu a triglyceridů.

V klinických studiích bylo užívání metforminu spojeno buď se zachováním tělesné hmotnosti, nebo jejím mírným úbytkem.

Klinická účinnost a bezpečnost:

Prospektivní randomizovaná studie (UKPDS) potvrdila dlouhodobý přínos intenzivní kontroly hladiny glukózy v krvi u dospělých pacientů s diabetes mellitus typu 2.

Analýza výsledků u pacientů s nadváhou léčených metformin hydrochloridem poté, co se neosvědčila pouze předepsaná dieta, odhalila:

- významné snížení absolutního rizika všech komplikací spojených s diabetem ve skupině pacientů léčených metformin hydrochloridem (29,8 případů/1000 pacientů/rok) ve srovnání se samotnou dietou (43,3 případů/1000 pacientů/rok), p = 0,0023, a ve srovnání se skupinami pacientů léčených kombinací s deriváty sulfonylurey a inzulínovou monoterapií (40,1 případů/1000 pacientů/rok), p = 0,0034;

-    významné snížení absolutního rizika mortality v souvislosti s diabetem: metformin

hydrochlorid -    7,5 případů/1000 pacientů/rok, samotná dieta -

12,7 případů/1000 pacientů/rok, p = 0,017;

-    významné snížení absolutního rizika celkové mortality: metformin hydrochlorid -

13.5    případů/1000 pacientů/rok ve srovnání se samotnou dietou -

20.6    případů/1000 pacientů/rok (p = 0,011), a ve srovnání se skupinami pacientů léčených kombinací s deriváty sulfonylurey a inzulinovou monoterapií 18,9 případů/1000 pacientů/rok (p = 0,021);

-    významné snížení absolutního rizika infarktu myokardu: metformin hydrochlorid -11 případů/1000 pacientů/rok, samotná dieta - 18 případů/1000 pacientů/rok (p = 0,01).

Při podávání metformin hydrochloridu jako léku druhé volby v kombinaci s deriváty sulfonylurey nebyl přínos vzhledem ke klinickým výsledkům pozorován.

U diabetu typu 1 byla kombinace metformin hydrochloridu a inzulínu použita u vybraných pacientů. Klinické přínosy této kombinace však nebyly formálně potvrzeny.

Pediatrická populace

Kontrolované klinické studie provedené u omezeného vzorku pediatrické populace ve věku 10-16 let a sledující léčbu po dobu 1 roku prokázaly stejnou kontrolu glykemie jako byla pozorována u dospělých.

5.2. Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Po perorálním podání metformin hydrochloridu je T_max 2,5 hodiny. Absolutní biologická dostupnost z tablet s obsahem 500 mg nebo 850 mg metformin hydrochloridu je u zdravých jedinců přibližně 50-60 %. Po perorálním podání bylo ve stolici zjištěno 20-30 % neabsorbovaného léčiva. Po perorálním podání je absorpce metforminu saturovatelná a neúplná. Předpokládá se, že farmakokinetika absorpce metforminu není lineární.

Při doporučených dávkách metformin hydrochloridu a doporučeném dávkovacím schématu je rovnovážné koncentrace v plasmě dosaženo v průběhu 24 až 48 hodin a tato koncentrace obvykle nepřevyšuje hodnotu 1 pg/ml. V kontrolovaných klinických studiích nepřevyšovaly maximální hladiny metforminu v plazmě (C_max) hodnotu 4 pg/ml, a to ani při maximálních dávkách.

Potrava snižuje míru absorpce metforminu a také ji mírně prodlužuje. Po podání dávky 850 mg metformin hydrochloridu byla zjištěna o 40 % nižší maximální koncentrace v plasmě; pozorováno bylo také snížení AUC (plocha pod křivkou) o 25 % a prodloužení doby pro dosažení maximální koncentrace v plazmě o 35 minut. Klinický význam těchto zjištění není znám.

Distribuce

Vazba na plazmatické bílkoviny je zanedbatelná. Metformin se rozděluje do erytrocytů. Maximální koncentrace v krvi je nižší než maximální koncentrace v plazmě a je jí dosaženo přibližně ve stejném čase. Červené krvinky s největší pravděpodobností vytvářejí sekundární distribuční kompartment. Průměrná hodnota distribučního objemu (Vd) byla v intervalu 63-276 l.

Biotransformace

Metformin se vylučuje v moči v nezměněné formě. U člověka nebyly identifikovány žádné metabolity.

Eliminace

Renální clearance metforminu je > 400 ml/min, což ukazuje, že metformin se vylučuje prostřednictvím glomerulární filtrace a tubulární sekrece. Po perorálním podání je eliminační poločas terminální fáze přibližně 6,5 hodin.

Při poruše funkce ledvin se renální clearance snižuje úměrně ke clearance kreatininu a poločas eliminace se tak prodlužuje, což vede ke zvýšení hladiny metforminu v plazmě.

Pediatrická populace

Studie jednorázového podání: Po jednorázovém podání metformin hydrochloridu v dávce 500 mg pediatrickým pacientům byl zjištěn farmakokinetický profil podobný farmakokinetickému profilu pozorovanému u zdravých dospělých.

Studie opakovaného podání: Údaje jsou omezeny na jednu studii. Po opakovaném podání v dávce 500 mg metformin hydrochloridu dvakrát denně po dobu 7 dnů byly u pediatrických pacientů hodnoty maximální koncentrace v plasmě (C_max) a systémové dostupnosti (AUC_0-t) sníženy o přibližně 33 %, resp. 40 %, ve srovnání s dospělými diabetiky, kteří užívali opakovaně dávku 500 mg dvakrát denně po dobu 14 dnů. Protože dávka je stanovována individuálně podle kontroly glykémie, klinická významnost těchto údajů je omezená.

5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání, hodnocení kancerogenního potenciálu, reprodukční a vývojové toxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1.    Seznam pomocných látek

Jádro tablety: hypromelosa, povidon K 25, magnesium-stearát (rostlinný) Potah tablety: hypromelosa, makrogol 6000, oxid titaničitý (E 171)

6.2.    Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3.    Doba použitelnosti

3 roky

6.4.    Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5.    Druh obalu a obsah balení PVC/Al blistr

Balení po 10, 30, 60, 90 nebo 120 potahovaných tabletách.

Nemocniční balení po 600 (20 x 30) potahovaných tabletách.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6.    Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Laboratori Guidotti S.p.A.

Via Livornese 897

56122 La Vettola (Pisa), Itálie

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

18/097/05-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 20. 4. 2005

Datum posledního prodloužení registrace: 1.8.2011

10. DATUM REVIZE TEXTU

11.4.2014

Stránka 9 z 9