sp. zn. sukls157019/2014

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.    NÁZEV PŘÍPRAVKU

PERINALON 4 mg/1,25 mg COMBI tablety

2.    KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta obsahuje 4,00 mg perindoprilum erbuminum, odpovídající perindoprilum 3,338 mg, a indapamidum 1,25 mg.

Pomocná látka: monohydrát laktosy.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tableta.

Bílá, podlouhlá bikonvexní tableta s vyraženým PI na jedné straně .

4.    KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Léčba esenciální hypertenze: přípravek PERINALON 4 mg/1,25 mg COMBI je indikován u pacientů, jejichž krevní tlak není dostatečně kontrolován perindoprilem samotným.

4.2 Dávkování a způsob podání

Perorální podání.

Jedna tableta přípravku PERINALON 4 mg/1,25 mg COMBI denně v jedné dávce, nejlépe ráno a před jídlem.

Kde je to možné, doporučuje se individuální titrace dávky pomocí jednotlivých složek. Přípravek PERINALON 4 mg/1,25 mg COMBI se musí používat pokud krevní tlak není dostatečně zvládán nižšími dávkami perindoprilu a indapamidu. Pokud je to klinicky vhodné, lze zvážit přímý přechod z monoterapie na kombinaci peridopril/indapamid.

Starší pacienti (viz bod 4.4)

Léčba musí být zahájena po zvážení odpovědi krevního tlaku a renálních funkcí.

Pacienti s poruchou funkce ledvin (viz bod 4.4)

V    případě těžké poruchy funkce ledvin (clearance kreatininu pod 30 ml/min) je léčba kontraindikována.

U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu 30 až 60 ml/min) se doporučuje léčbu zahájit pomocí odpovídající dávky volné kombinace.

U pacientů s clearance kreatininu 60 ml/min a vyšší není úprava dávkování nutná.

Běžné lékařské sledování bude zahrnovat časté monitorování kreatininu a draslíku.

Pacienti s poruchou funkce jater (viz body 4.3, 4.4 a 5.2)

V    případě těžké poruchy funkce jater je léčba kontraindikována.

U pacientů se středně těžkým poškozením jater není úprava dávkování nutná.

Děti a dospívající

Přípravek PERINALON 4 mg/1,25 mg COMBI se nesmí používat u dětí a dospívajících, protože účinnost a snášenlivost perindoprilu u dětí a dospívajících, samotného nebo v kombinaci, nebyla stanovena.

4.3    Kontraindikace

Související s perindoprilem:

-    Přecitlivělost na perindopril nebo jiný ACE inhibitor.

-    Angioedém (Quinckeho edém) ve spojitosti s podáním ACE inhibitoru v anamnéze.

-    Hereditární/idiopatický angioedém.

-    Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6)

-    Současné užívání přípravku PERINALON 4 mg/1,25 mg COMBI s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (viz body 4.5 a 5.1).

Související s indapamidem:

-    Přecitlivělost na indapamid nebo jakékoli jiné sulfonamidy.

-    Těžká porucha funkce ledvin (clearance kreatininu pod 30 ml/min).

-    Hepatální encefalopatie.

-    T ěžká porucha jaterních funkcí.

-    Hypokalemie.

-    Obecně platí, že se tento přípravek nedoporučuje v kombinaci s přípravky bez antiarytmického účinku způsobujícími torsades de pointes (viz bod 4.5).

-    Kojení (viz bod 4.6).

Související s přípravkem PERINALON 4 mg/1,25mg COMBI

-    Přecitlivělost na kteroukoli z pomocných látek.

Z důvodu nedostatečných klinických zkušeností se přípravek PERINALON 4 mg/1,25 mg COMBI nesmí používat u:

-    dialyzovaných pacientů,

-    pacientů s neléčeným dekompenzovaným srdečním selháním.

4.4    Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití

Zvláštní upozornění

Lithium

Kombinace lithia s kombinací perindoprilu a indapamidu se obvykle nedoporučuje (viz bod 4.5). Související s perindoprilem:

Neutropenie/agranulocytóza:

U pacientů užívajících inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin byla zaznamenána neutropenie/agranulocytóza, trombocytopenie a anémie. U pacientů s normální funkcí ledvin a bez dalších komplikujících faktorů se neutropenie vyskytuje vzácně. Perindopril by měl být používán s extrémní opatrností u pacientů s kolagenovým vaskulárním onemocněním, u pacientů užívajících imunosupresivní léčbu, léčbu alopurinolem nebo prokainamidem nebo při kombinaci těchto komplikujících faktorů, zvláště při stávající poruše funkce ledvin. U některých pacientů se rozvinuly závažné infekce, které v několika málo případech neodpovídaly na intenzivní antibiotickou léčbu. Pokud je u těchto pacientů použit perindopril, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a pacienti musí být poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečka).

Hypersenzitivita/angioedém:

U pacientů léčených inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin včetně perindoprilu byl vzácně pozorován angioedém obličeje, končetin, rtů, jazyka, hlasivkové štěrbiny a/nebo hrtanu. Může se projevit kdykoli během léčby. V takovém případě musí být perindopril okamžitě vysazen a musí být zahájeno vhodné monitorování, aby se zajistilo úplné vymizení symptomů před propuštěním pacienta. Pokud byl otok omezen na obličej a rty, tento stav obvykle ustupuje bez léčby, ačkoli antihistaminika j sou při mírnění symptomů užitečná.

Angioedém související s otokem hrtanu může být smrtelný. Pokud je zasažen jazyk, hlasivková štěrbina nebo hrtan s pravděpodobnou obstrukcí dýchacích cest, je třeba okamžité zahájení akutní léčby, která může zahrnovat subkutánní podání roztoku epinefrinu 1:1000 (0,3 ml až 0,5 ml) a/nebo zachování průchodnosti dýchacích cest.

ACE inhibitory způsobují u černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami vyšší procento výskytu angioedému.

Pacienti s angioedémem nesouvisejícím s léčbou ACE inhibitorem v anamnéze mohou mít vyšší riziko angioedému při užívání ACE inhibitorů (viz bod 4.3).

U pacientů léčených ACE inhibitory byl vzácně zaznamenán intestinální angioedém. U těchto pacientů se vyskytla bolest břicha (s nevolností a zvracení nebo bez těchto projevů); v některých případech nedošlo k prvotnímu angioedému obličeje a hladiny C-1 esterázy byly normální.

Angioedém byl diagnostikován postupy jako CT vyšetření břicha, ultrazvuk nebo při chirurgickém zákroku a symptomy ustoupily po vysazení inhibitoru ACE. Intestinální angioedém by měl být součástí diferenciální diagnostiky u pacientů, kteří užívají ACE inhibitory a mají bolesti břicha.

Anafylaktoidníreakce během desenzibilizace:

Byly zaznamenány izolované případy pacientů s přetrvávajícími, život ohrožujícími anafylaktoidními reakcemi při užívání ACE inhibitorů během desenzibilizační léčby jedem blanokřídlých (včely, vosy). ACE inhibitory musí být s opatrností používány u alergických pacientů léčených desenzibilizační léčbou a nesmí být podávány u pacientů podstupujících imunoterapii tímto jedem. U pacientů, u nichž je nutná jak léčba ACE inhibitorem, tak desenzibilizace, je však možné těmto reakcím předejít dočasným vysazením inhibitoru ACE alespoň na 24 hodin před léčbou.

Anafylaktoidníreakce během aferézy LDL:

U pacientů užívajících ACE inhibitory se během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL) pomocí dextran-sulfátu vzácně vyskytly život ohrožující anafylaktoidní reakce. Těmto reakcím lze předejít dočasným vysazením léčby ACE inhibitory před každou aferézou.

Hemodialyzovaní pacienti:

U pacientů dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán (např. AN 69®) a současně léčených ACE inhibitorem byly zaznamenány anafylaktoidní reakce. U těchto pacientů musí být zváženo použití jiných dialyzačních membrán nebo jiných skupin antihypertenziv.

Kalium šetřící diuretika, soli draslíku:

Kombinace perindoprilu s kalium šetřícími diuretiky a solemi draslíku se obvykle nedoporučuje (viz bod 4.5).

Duální blokáda systému renin-angiotentin-aldosteron (RAAS)

Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).

Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií.

Těhotenství:

Léčba ACE inhibitory se nesmí zahájit během těhotenství. Není-li pokračování léčby ACE inhibitorem považováno za nezbytné, musí pacientky plánující těhotenství změnit léčbu na alternativní antihypertenzní léčbu, která má zavedený bezpečnostní profil pro užívání v těhotenství. Pokud je diagnostikováno těhotenství, léčba ACE inhibitory musí být okamžitě zastavena a musí být zahájena vhodná alternativní léčba (viz body 4.3 a 4.6).

Související s indapamidem:

Při poruše jaterních funkcí mohou thiazidová diuretika a diuretika thiazidového typu způsobit jaterní encefalopatii. V takovém případě je nutno podávání diuretik okamžitě přerušit.

Fotosenzitivita:

U thiazidů a diuretik příbuzných thiazidům byly zaznamenány případy fotosenzitivity (viz bod 4.8). Pokud se reakce fotosenzitivity vyskytnou během léčby, doporučuje se léčbu ukončit. Je-li opětovné zahájení léčby diuretikem považováno za nezbytné, doporučuje se chránit oblasti vystavené slunci nebo umělému UVA záření.

Opatření pro použití

Společná pro perindopril a indapamid:

Porucha funkce ledvin:

V případě těžké poruchy funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) je léčba kontraindikována. U některých hypertoniků bez zjevných stávajících renálních lézí, u nichž renální krevní testy svědčí o funkční renální insuficienci, musí být léčba ukončena a případně znovu započata buď v nízké dávce, nebo podáním pouze jedné ze složek přípravku.

U těchto pacientů běžné lékařské prohlídky zahrnují časté sledování hladin draslíku a kreatininu, po dvou týdnech léčby a poté každé dva měsíce během období stabilní terapie. Renální selhání bylo zaznamenáno hlavně u pacientů se závažným srdečním selháním nebo souběžným renálním selháním zahrnujícím stenózu renální artérie.

Přípravek se obvykle nedoporučuje v případě bilaterální stenózy renální artérie nebo jedné funkční ledviny.

Hypotenze a deplece vody a elektrolytů:

Existuje riziko náhlé hypotenze v přítomnosti stávající deplece sodíku (zvláště u pacientů se stenózou renální artérie). Proto je nutné systematické sledování klinických příznaků deplece vody a elektrolytů, které se mohou objevit s přidruženou epizodou průjmu nebo zvracení. U těchto pacientů musí být prováděno pravidelné sledování hladiny elektrolytů v plazmě.

Výrazná hypotenze může vyžadovat podání intravenózní infuze fyziologického roztoku.

Přechodná hypotenze není kontraindikací pro pokračování léčby. Po obnovení uspokojivého objemu krve a krevního tlaku může být léčba zahájena buď ve snížené dávce, nebo podáváním jen jedné ze složek přípravku.

Hladiny draslíku:

Kombinace perindoprilu a indapamidu nevylučuje možnost vzniku hypokalemie, zvláště u diabetiků nebo u pacientů s renálním selháním. Stejně jako u jiných antihypertenziv s obsahem diuretika musí být prováděno pravidelné sledování plasmatických hladin draslíku.

Pomocné látky:

Přípravek PERINALON 4 mg/1,25 mg COMBI obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s nesnášenlivostí galaktózy, s vrozeným deficitem laktázy nebo s malabsorpcí glukózy-galaktózy nesmějí tento přípravek užívat.

Související s perindoprilem:

Kašel:

Při užívání inhibitorů enzymu konvertujícího angiotenzin byl zaznamenán suchý kašel. Kašel je charakteristický svojí perzistencí a tím, že při vysazení léčby vymizí. Pokud se objeví tento symptom, je nutno počítat s možnou iatrogenní etiologií. V případě, kdy se podávání inhibitoru angiotenzin-konvertujícího enzymu jeví jako nezbytné, může být zváženo pokračování léčby.

Děti a dospívající:

Účinnost a snášenlivost perindoprilu u dětí a dospívajících, v monoterapii nebo v kombinaci, nebyla stanovena.

Riziko arteriální hypotenze a/nebo renální insuficience (v případě srdeční insuficience, deplece vody a elektrolytů atd...)

K významné stimulaci renin - angiotenzin - aldosteronového systému dochází zvláště během výrazné deplece vody a elektrolytů (striktní bezsodíkový režim nebo dlouhodobá diuretická léčba), u pacientů s počátečním nízkým krevním tlakem, v případě stenózy renální artérie, městnavého srdečního selhání nebo cirhózy s edémy a ascitem.

Blokáda tohoto systému inhibitorem enzymu konvertujícího angiotenzin může tudíž způsobit, zvláště při prvním podání nebo během prvních dvou týdnů léčby, náhlý pokles krevního tlaku a/nebo zvýšení plasmatických hladin kreatininu nasvědčujících funkční renální insuficienci. Občas k tomu může dojít akutně, i když vzácně, přičemž doba nástupu je proměnlivá.

V takových případech musí být léčba následně zahájena v nižší dávce a dávka progresivně zvyšována. Starší pacienti:

Před zahájením léčby musí být vyšetřeny renální funkce a kalémie. Počáteční dávka je obvykle přizpůsobena podle hodnoty krevního tlaku, zvláště v případě deplece vody a elektrolytů, aby se zabránilo vzniku náhlé hypotenze (viz bod 4.2).

Pacienti s prokázanou aterosklerózou:

Riziko hypotenze existuje u všech pacientů, ale zvláštní opatrnost je třeba dodržovat zejména u pacientů s ischemickou chorobu srdeční nebo cerebrální oběhovou nedostatečností; u těchto pacientů je třeba začít léčbu nízkou dávkou.

Renovaskulární hypertenze:

Léčbou renovaskulární hypertenze je revaskularizace. Inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin však mohou být přínosné u těch pacientů s renovaskulární hypertenzí, kteří čekají na korektivní chirurgický zákrok nebo u nichž chirurgický zákrok není možný.

Pokud je přípravek PERINALON 4mg/1,25 mg COMBI předepsán pacientům se známou stenózou renální artérie nebo s podezřením na stenózu renální artérie, musí být léčba zahájena na nemocničním lůžku v nízké dávce a musí být sledovány funkce ledvin a hladiny draslíku, protože u některých pacientů se rozvinula funkční renální insuficience, která se vrátila k normálnímu stavu po ukončení léčby.

Další ohrožené populace:

U pacientů se závažným srdečním selháním (stupeň IV) nebo u pacientů s inzulíndependentním diabetem mellitus (spontánní tendence ke zvýšení hladin draslíku) musí být léčba zahájena pod lékařským dohledem se sníženou počáteční dávkou. U hypertoniků s koronární insuficiencí se nesmí přerušovat léčba betablokátory: ACE inhibitor musí být přidán k betablokátoru.

Diabetici:

U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulínem musí být pečlivě monitorována glykémie, zvláště během prvního měsíce léčby ACE inhibitory.

Etnické rozdíly:

Stejně jako jiné inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin i perindopril může být méně účinný na snížení krevního tlaku u černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami, možná z důvodu vyšší prevalence stavů nízké hladiny reninu v populaci černošských hypertoniků.

Operace/anestézie:

Inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin mohou vyvolat hypotenzi během anestézie, zvláště pokud má podávané anestetikum hypotenzní potenciál. Proto se doporučuje, aby byla léčba dlouhodobě působícími inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin, jako je perindopril, přerušena jeden den před operací, je-li to možné.

Aortálnínebo mitrálnístenóza/hypertrofická kardiomyopatie:

ACE inhibitory musí být u pacientů s obstrukcí výtokové části levé komory používány opatrně.

Jaterní selhání:

Vzácně byly ACE inhibitory spojovány se syndromem, který začíná cholestatickou žloutenkou a progreduje v náhlou jaterní nekrózu a (někdy) v úmrtí. Mechanismus tohoto syndromu není znám. Pacienti užívající ACE inhibitory, u kterých se projeví žloutenka nebo zřetelné zvýšení jaterních enzymů, musí ACE inhibitor přestat užívat a musí být přiměřeně léčebně sledováni (viz bod 4.8).

Hyperkalemie:

U některých pacientů léčených ACE inhibitory včetně perindoprilu bylo pozorováno zvýšení hladiny draslíku v séru. Mezi rizikové faktory rozvoje hyperkalemie patří renální insuficience, zhoršení renální funkce, věk (> 70 let), diabetes mellitus, přidružené příhody, zejména dehydratace, akutní kardiální dekompenzace, metabolická acidóza a souběžné užívání kalium-šetřících diuretik (např. spironolakton, eplerenon, triamteren nebo amilorid), doplňky draslíku nebo doplňky solí obsahující draslík; nebo pacienti užívající jiné léky související se zvýšením draslíku v séru (např. heparin). Užívání doplňků draslíku, kalium šetřících diuretik nebo náhražek kuchyňské soli obsahujících draslík, zejména u pacientů s poruchou funkce ledvin, může vést k významnému zvýšení sérové hladiny draslíku. Hyperkalemie může vyvolat závažné a někdy fatální arytmie. Pokud je souběžné užívání těchto látek považováno za nutné, doporučuje se opatrnost a pravidelné monitorování draslíku v séru (viz bod 4.5).

Související s indapamidem:

Rovnováha vody a elektrolytů:

Hladiny sodíku

Plasmatickou hladinu sodíku je nutné stanovit ještě před zahájením léčby, a pak ji v pravidelných intervalech kontrolovat. Každá diuretická léčba může vést k hyponatrémii, někdy s vážnými následky. Pokles hladiny sodíku může být zpočátku asymptomatický, a proto je nutné pravidelné sledování.

Toto sledování musí být častější u starších pacientů a u pacientů s cirhózou (viz body 4.8 a 4.9).

Hladiny draslíku

Deplece draslíku s hypokalemií je hlavním rizikem thiazidových diuretik a thiazidu podobných diuretik. Riziku rozvoje nízkých hladin draslíku (< 3,4 mmol/l) je nutno zabránit u vysoce rizikových populací, jako jsou starší a/nebo podvyživení jedinci, ať již užívají či neužívají více léků najednou, pacienti s cirhózou, s edémem a ascitem, koronární pacienti a pacienti se srdečním selháním.

V těchto případech hypokalemie zvyšuje kardiotoxicitu srdečních glykosidů a riziko poruch srdečního rytmu.

Pacienti s dlouhým QT intervalem jsou ohroženi rovněž, ať je jeho původ vrozený nebo iatrogenní. Hypokalemie, stejně jako bradykardie, působí jako faktor, který napomáhá rozvoji závažných poruch rytmu, zvláště torsades de pointes, které mohou být fatální.

U všech případů je nutné časté sledování hladin draslíku. První měření plasmatické hladiny draslíku musí být provedeno během prvního týdne po zahájení léčby.

Pokud jsou zjištěny nízké hladiny draslíku, je nutná jejich korekce.

Hladiny vápníku

Thiazidová a podobná diuretika mohou snižovat vylučování vápníku močí a způsobit tak mírné a přechodné zvýšení hladin vápníku v plasmě. Výrazná hyperkalcémie může mít souvislost s ne-diagnostikovaným hyperparathyroidismem. V takovém případě je nutno léčbu až do vyšetření funkce příštítných tělísek přerušit.

Glykémie:

Sledování glykémie je nutné u nemocných s diabetem, zejména pokud jsou hladiny draslíku nízké.

Kyselina močová:

Pacienti se zvýšenými hladinami kyseliny močové mohou vykazovat zvýšenou tendenci k záchvatům dny.

Renálnífunkce a diuretika:

Thiazidová a podobná diuretika jsou plně účinná pouze při normální nebo jen minimálně snížené funkci ledvin (hladina kreatininu v plasmě nižší než přibližně 25 mg/l, tj. 220 pmol/l u dospělých osob).

U starších pacientů musí být hodnota plasmatické hladiny kreatininu upravena vzhledem k věku, hmotnosti a pohlaví pacienta podle Cockroftova vzorce pro výpočet clearance kreatininu: cl_cr = (140 - věk) x tělesná hmotnost / 0,814 x plasmatická hladina kreatininu kdy:    věk je vyjádřen v letech,

tělesná hmotnost v kg, plasmatická hladina kreatininu v pmol/l.

Tento vzorec odpovídá starším mužům a měl by být upraven pro ženy vynásobením výsledku 0,85. Hypovolémie na podkladě ztráty vody a sodíku navozené diuretikem na počátku léčby snižuje glomerulární filtraci. Výsledkem může být zvýšení hladin močoviny v krvi a kreatininu v plasmě. Tato přechodná funkční renální insuficience nemá žádné důsledky pro pacienty s normální renální funkcí, může však dále zhoršit stávající poruchu funkce ledvin.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Společné pro perindopril a indapamid

O    1 VV r V r r r    1    V •

Souběžné užívaní se nedoporučuje:

Lithium:

Při současném podávání lithia s ACE inhibitory bylo zaznamenáno reverzibilní zvýšení sérových koncentrací a toxicity lithia. Současné použití thiazidových diuretik může ještě více zvýšit hladiny lithia a riziko toxicity lithia zvýšené ACE inhibitory. Použití perindoprilu v kombinaci s indapamidem a lithia se nedoporučuje, ale je-li taková kombinace nezbytná, je nutné pečlivé sledování sérových hladin lithia (viz bod 4.4).

Souběžné užívání, které vyžaduje zvláštní opatrnost:

Baklofen:

Zesílení antihypertenzního účinku. Sledování krevního tlaku a renální funkce a v případě nutnosti úprava dávky antihypertenziva.

Nesteroidní antirevmatika (včetně vysokých dávek kyseliny acetylsalicylové)

Při současném podávání ACE inhibitorů a nesteroidních antirevmatik (např. kyseliny acetylsalicylové v protizánětlivém dávkovacím režimu, COX-2 inhibitorů a neselektivních nesteroidních antirevmatik) může dojít k oslabení antihypertenzního účinku. Podávání nesteroidních antirevmatik spolu s ACE inhibitory může vést ke zvýšení rizika zhoršení renálních funkcí, včetně možného akutního selhání ledvin a zvýšení draslíku v séru, především u pacientů se stávající sníženou funkcí ledvin. Tato kombinace musí být podávána s opatrností, především u starších pacientů. Pacienti musí být adekvátně hydratováni a musí být zváženo monitorování renálních funkcí po zahájení současného podávání a pravidelně poté.

8/19

Souběžné užívání, které vyžaduje jistou opatrnost:

-Antidepresiva imipraminového typu (tricyklická), neuroleptika

Zesílení antihypertenzního účinku a zvýšené riziko ortostatické hypotenze (aditivní účinek). -Kortikosteroidy, tetrakosaktid

Snížení antihypertenzního účinku (retence soli a vody následkem kortikosteroidů).

-Jiná antihypertenziva

Použití jiných antihypertenziv současně s perindoprilem/indapamidem může vyvolat další snížení krevního tlaku.

Související s perindoprilem

O    1 VV r V r r r    1    V •

Souběžné užívání se nedoporučuje:

Kalium šetřící diuretika (spironolakton, triamteren, v monoterapii nebo v kombinaci), draslík,

(soli draslíku):

ACE inhibitory snižují ztráty draslíku vyvolané diuretiky. Kalium šetřící diuretika, např. spironolakton, triamteren nebo amilorid, doplňky draslíku nebo přípravky obsahující draselné soli mohou vést k signifikantnímu zvýšení hladiny draslíku v séru (potenciálně smrtelnému). Je-li současné použití indikováno kvůli prokázané hypokalemii, je nutná opatrnost a časté sledování hladiny draslíku v séru a EKG.

Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) prostřednictvím inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Souběžné užívání, které vyžaduje zvláštní opatrnost

Antidiabetika (inzulín, hypoglykemizujícísulfonamidy): Zaznamenáno u kaptoprilu a enalaprilu. Užívání ACE inhibitorů může zvýšit hypoglykemizující účinek u diabetiků léčených inzulínem nebo hypoglykemizujícími sulfonamidy. Vznik hypoglykemických epizod je velmi vzácný (zlepšení tolerance glukózy s následným snížením spotřeby inzulínu).

Souběžné užívání, které vyžaduje jistou opatrnost:

Alopurinol, cytostatika nebo imunosupresiva, systémové kortikosteroidy nebo prokainamid: Současné podávání ACE inhibitorů může vést ke zvýšení rizika leukopenie.

Anestetika:

ACE inhibitory mohou prohloubit hypotenzní účinek některých anestetik.

Diuretika (thiazidová či kličková):

Předchozí léčba vysokými dávkami diuretik může vést k depleci tekutin a riziku hypotenze při zahájení léčby perindoprilem.

Zlato:

Nitritoidní reakce (se symptomy jako zčervenání v obličeji, nevolnost, zvracení a hypotenze) byly vzácně zaznamenány u pacientů léčených injekcemi zlata (natrium-aurothiomalát) a současně ACE inhibitorem včetně perindoprilu.

Související s indapamidem

Souběžné užívání, které vyžaduje zvláštní opatrnost:

-Léky vyvolávající torsades de pointes

Vzhledem k riziku hypokalemie by měl být indapamid s opatrností podáván současně s léky vyvolávajícími torsades de pointes, jako např. antiarytmika třídy IA (chinidin, hydrochinidin, disopyramid); antiarytmika třídy III (amiodaron, dofetilid, ibutilid, bretylium, sotalol); některá antipsychotika (chlorpromazin, cyamemazin, levomepromazin, thioridazin, trifluoperazin), benzamidy (amisulprid, sulpirid, sultoprid, tiaprid), butyrofenony (droperidol, haloperidol), jiná antipsychotika (pimozid); jiné látky jako např. bepridil, cisaprid, difemanil, i.v. erythromycin, halofantrin, mizolastin, moxifloxacin, pentamidin, sparfloxacin, i.v. vincamin, methadon, astemizol, terfenadin. V případě potřeby prevence nízkých hladin draslíku a korekce: sledování QT intervalu.

-Léky snižující hladiny draslíku: amfotericin B (i.v. podání), glukokortikoidy a mineralo-kortikoidy (systémovépodání), tetrakosaktid, stimulační laxativa:

Zvýšené riziko nízkých hladin draslíku (aditivní účinek).

Sledování nízkých hladin draslíku a korekce v případě potřeby; zvláštní opatrnosti je třeba při léčbě srdečními glykosidy. Musí se používat nestimulační laxativa.

Srdeční glykosidy:

Nízké hladiny draslíku podporují toxické účinky srdečních glykosidů. Je třeba sledovat hladiny draslíku a EKG a v případě potřeby přehodnotit léčbu.

Souběžné užívání, které vyžaduje jistou opatrnost:

-Metformin:

Laktátová acidóza po podání metforminu, navozená možnou funkční renální insuficiencí v souvislosti s podáváním diuretik, zvláště kličkových diuretik. Nepoužívat metformin, pokud plasmatické hladiny kreatininu překročí 15 mg/l (135 pmol/l) u mužů a 12 mg/l (110 pmol/l) u žen.

-Jodované kontrastní látky:

Při dehydrataci způsobené diuretiky existuje zvýšené nebezpečí akutního renálního selhání, zvláště pokud se použijí vysoké dávky jodovaných kontrastních látek. Před podáním jodované látky je nutná rehydratace.

-Vápník (soli:)

Riziko zvýšených hladin vápníku následkem snížené eliminace vápníku močí.

-Cyklosporin:

Riziko zvýšených hladin kreatininu beze změny hladin cyklosporinu v oběhu, i v nepřítomnosti deplece solí a vody.

4.6 Těhotenství a kojení

Vzhledem k účinkům jednotlivých složek tohoto kombinovaného léčivého přípravku na těhotenství a kojení, se přípravek PERINALON 4 mg/1,25 mg COMBI během prvního trimestru těhotenství nedoporučuje. Přípravek PERINALON 4 mg/1,25 mg COMBI je během druhého a třetího trimestru těhotenství kontraindikován.

Přípravek PERINALON 4 mg/1,25 mg COMBI je kontraindikován během kojení. Rozhodnutí, zda přerušit kojení nebo přerušit léčbu musí být provedeno vzhledem k důležitosti léčby matky.

Těhotenství

Související s perindoprilem:

Epidemiologické důkazy týkající se rizika teratogenity následkem expozice ACE inhibitorem během prvního trimestru těhotenství nevedou k jednoznačným závěrům; mírné zvýšení rizika však nelze vyloučit. Není-li pokračování léčby ACE inhibitory považováno za nezbytné, musí pacientky plánující těhotenství změnit léčbu na alternativní antihypertenzní léčbu, která má zavedený bezpečnostní profil pro užívání v těhotenství. Při zjištění těhotenství musí být léčba ACE inhibitory okamžitě zastavena a musí být zahájena vhodná alternativní léčba.

Je známo, že expozice léčbě ACE inhibitorem během druhého a třetího trimestru indukuje humánní fetotoxicitu (snížení renální funkce, oligohydramnion, retardace osifikace lebky) a neonatální toxicitu (renální selhání, hypotenze, hyperkalemie) (viz bod 5.3).

Pokud by od druhého trimestru těhotenství došlo k léčbě ACE inhibitory, doporučuje se ultrazvuková kontrola funkce ledvin a lebky.

Kojenci jejichž matky užívaly ACE inhibitory musí být důkladně sledováni kvůli hypotenzi (viz bod 4.3 a 4.4).

Související s indapamidem:

Dlouhodobé vystavení lidského plodu působení thiazidů během třetího trimestru těhotenství může snížit objem plasmy a uteroplacentální krevní perfúzi u matky, což může vyvolat fetoplacentální ischémii a retardaci růstu. Dále byly zaznamenány vzácné případy hypoglykémie a trombocytopenie u novorozenců po vystavení působení thiazidů krátce před termínem porodu.

Kojení

PERINALON 4 mg/1,25 mg COMBI je kontraindikován při kojení.

Související s perindoprilem:

Jelikož informace ohledně užívání perindoprilu během kojení nejsou k dispozici, perindopril se během kojení nedoporučuje a upřednostňuje se alternativní léčba s lépe doloženým bezpečnostním profilem, zejména u kojení novorozenců a nedonošených dětí.

Související s indapamidem:

Indapamid se vylučuje do mateřského mléka. Indapamid je blízce příbuzný s thiazidovými diuretiky, která byla během kojení spojována se snížením nebo dokonce s potlačením kojení. Může nastat přecitlivělost na léky odvozené od sulfonamidu, hypokalemie a jádrový ikterus.

11/19

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Související s perindoprilem, indapamidem a přípravkem PERINALON 4 mg/1,25 mg COMBI:

Žádná z obou léčivých látek individuálně ani kombinovaná v přípravku PERINALON 4 mg/1,25 COMBI nemá vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje, ale u některých pacientů může vzniknout individuální reakce způsobená poklesem krevního tlaku, zvláště na počátku léčby nebo v kombinaci s jinými antihypertenzivy.

To může mít za důsledek snížení schopnosti řídit nebo obsluhovat stroje.

4.8    Nežádoucí účinky

Podávání perindoprilu inhibuje renin - angiotenzin - aldosteronový systém a vede k poklesu ztráty draslíku vyvolané indapamidem. U čtyř procent pacientů léčených přípravkem PERINALON 4 mg/1,25mg COMBI je pozorována hypokalemie (hladina draslíku < 3,4 mmol/l).

Během léčby byly pozorovány následující nežádoucí účinky, řazené podle následující četnosti:

velmi časté (> 1/10), časté (> 1/100, < 1/10), méně časté (>1/1000, < 1/100), vzácné (>1/10000, <1/1000), velmi vzácné (< 1/10000), není známo (z dostupných údajů nelze zjistit).

Poruchy krve a lymfatického systému:

Velmi vzácné:

-    trombocytopenie, leukopenie/neutropenie, agranulocytóza, aplastická anémie, hemolytická anémie.

-    anémie (viz bod 4.4) byla pozorována u inhibitorů enzymu konvertujícího angiotenzin za určitých okolností (pacienti po transplantaci ledvin, hemodialyzovaní pacienti).

Psychiatrické poruchy:

Méně časté: změny nálady či poruchy spánku.

Poruchy nervového systému:

Časté: parestézie, bolest hlavy, asténie, pocity závratě, vertigo Velmi vzácné: zmatenost.

Poruchy oka:

Časté: poruchy vidění.

Poruchy ucha a labyrintu:

Časté: tinitus.

Srdeční poruchy:

Velmi vzácné: arytmie včetně bradykardie, komorová tachykardie, fibrilace síní, anginy pectoris a infarktu myokardu, možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů (viz bod 4.4).

Cévní poruchy:

Časté: hypotenze, ortostatická i jiná (viz bod 4.4).

Respirační, hrudní a mediastinálníporuchy:

Časté: v souvislosti s užíváním inhibitorů enzymu konvertujícího angiotenzin byl pozorován suchý kašel. Je typický svou perzistencí a tím, že při vysazení léčby vymizí. Při výskytu tohoto symptomu by měla být zvážena iatrogenní etiologie. Dušnost.

Méně časté: bronchospasmus.

Velmi vzácné: eosinofilní pneumonie, rýma.

Gastrointestinální poruchy:

Časté: zácpa, sucho v ústech, nausea, bolest epigastria, anorexie, zvracení, abdominální bolest, porucha chuti, dyspepsie, průjem.

Velmi vzácné: pankreatitida

Poruchy jater a žlučových cest:

Velmi vzácné: hepatitida, cytolytická nebo cholestatická (viz bod 4.4).

Není známo: v případě jaterní insuficience existuje možnost vzniku jaterní encefalopatie (viz body 4.3 a 4.4).

Poruchy kůže a podkožní tkáně:

Časté: vyrážka, svědění, makulopapulózní erupce.

Méně časté:

-    angioedém obličeje, končetin, rtů, sliznic, jazyka, hlasivkové štěrbiny a/nebo hrtanu, kopřivka (viz bod 4.4).

-    hypersenzitivní reakce, zejména dermatologické, u pacientů s predispozicí k alergickým a astmatickým reakcím.

-    purpura.

Možné zhoršení stávajícího akutního diseminovaného lupus erythematosus.

Velmi vzácné: erythema multiforme, toxická epidermální nekrolýza, Stevens-Johnsonův syndrom. Byly hlášeny případy fotosenzitivních reakcí (viz bod 4.4).

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně:

Časté: svalové křeče.

Poruchy ledvin a močových cest:

Méně časté: renální insuficience.

Velmi vzácné: akutní selhání ledvin.

Poruchy reprodukčního systému a prsu:

Méně časté: impotence.

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace:

Časté: asténie.

Méně časté: pocení.

Vícenásobná vyšetření:

-    deplece draslíku se zvláště závažným snížením hladin draslíku u některých rizikových populací (viz bod 4.4).

-    snížené hladiny sodíku s hypovolémií způsobující dehydrataci a ortostatickou hypotenzi.

-    zvýšení hladin kyseliny močové a glykémie během léčby.

-    mírné zvýšení močoviny a plasmatických hladin kreatininu, reverzibilní po ukončení léčby. Toto zvýšení je častější při stenóze renální artérie, arteriální hypertenzi léčené diuretiky, renální insuficienci.

-    zvýšené hladiny draslíku, obvykle přechodné.

Vzácné: zvýšené plasmatické hladiny kalcia.

4.9 Předávkování

V případě předávkování dojde nejpravděpodobněji k hypotenzi, která může být provázena nauzeou, zvracením, křečemi, závratěmi, ospalostí, zmateností, oligurií, která může progredovat až k anurii (následkem hypovolémie). Mohou se vyskytnout poruchy solí (nízké hladiny sodíku, nízké hladiny draslíku) a vody.

K počátečním opatřením patří rychlé vyloučení požitých látek výplachem žaludku a/nebo podáním živočišného uhlí s následnou obnovou rovnováhy vody a elektrolytů ve specializovaném zdravotnickém zařízení až do návratu k normálnímu stavu.

Pokud nastane výrazná hypotenze, je třeba umístit pacienta do polohy vleže na zádech, s hlavou níže. Podle potřeby se intravenózně podá fyziologický roztok nebo se doplní objem jiným způsobem. Perindoprilát, aktivní forma perindoprilu, je dialyzovatelný (viz bod 5.2).

5.    FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1    Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: perindopril a diuretika, ATC kód: C09BA04.

Přípravek PERINALON 4 mg/1,25 mg COMBI je kombinovaný přípravek obsahující tert-butylaminovou sůl perindoprilu, inhibitoru angiotenzin-konvertujícího enzymu, a indapamid, což je chlorsulfamoylové diuretikum. Jeho farmakologické vlastnosti vyplývají z vlastností jeho jednotlivých složek, k nimž je třeba přidat vlastnosti vyplývající z aditivního synergického účinku obou složek přípravku, j sou-li spolu v kombinaci.

Farmakologický mechanismus účinku

Související spřípravkem PERINALON4 mg/1,25 mg COMBI:

Přípravek PERINALON 4 mg/1,25 mg COMBI působí prostřednictvím aditivní synergie antihypertenzního účinku obou složek.

Související s perindoprilem:

Perindopril je inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE), který konvertuje angiotenzin I na vazokonstriktor angiotenzin II; konvertující enzym současně stimuluje sekreci aldosteronu kůrou nadledvin, a stimuluje degradaci bradykininu, vazodilatátoru, na inaktivní heptapeptidy.

To vede k:

-    snížení sekrece aldosteronu,

-    zvýšení plasmatické aktivity reninu, přičemž aldosteron již nevykazuje svou negativní zpětnou vazbu,

-    pokles celkové periferní rezistence s preferenčním účinkem na cévní řečiště ve svalech a ledvinách, aniž by tento pokles byl doprovázen při dlouhodobé léčbě retencí soli a vody nebo reflexní tachykardií.

Antihypertenzní účinek perindoprilu se projevuje rovněž u osob s nízkou nebo normální plasmatickou koncentrací reninu.

Perindopril účinkuje prostřednictvím svého aktivního metabolitu, perindoprilátu. Ostatní metabolity jsou inaktivní.

Perindopril snižuje srdeční práci:

-    vazodilatačním účinkem na žíly, který je pravděpodobně způsoben změnami v metabolismu prostaglandinů: snížení preloadu,

-    snížením celkové periferní rezistence: snížení afterloadu.

Studie provedené u pacientů se srdeční insuficiencí prokázaly:

-    pokles plnícího tlaku v levé i pravé komoře,

-    snížení celkové periferní vaskulární rezistence,

-    zvýšení srdečního výdeje a zlepšení srdečního indexu,

-    zvýšení regionálního průtoku krve svaly.

Bylo prokázáno též významné zlepšení zátěžových testů.

Související s indapamidem:

Indapamid je derivát sulfonamidů s indolovým kruhem, farmakologicky příbuzný thiazidovým diuretikům. Indapamid inhibuje reabsorpci sodíku v kortikálním dilučním segmentu. Zvyšuje vylučování sodíku a chloridů močí a v menší míře i vylučování draslíku a hořčíku, čímž zvyšuje objem moči a má antihypertenzní účinek.

Charakteristika antihypertenzního účinku

Související s přípravkem PERINALON 4 mg/1,25 mg COMBI:

U hypertoniků jakéhokoli věku vykazuje přípravek PERINALON 4 mg/1,25 mg COMBI na dávce závislý antihypertenzní účinek na diastolický a systolický arteriální tlak v poloze vleže i vestoje.

Tento antihypertenzní účinek přetrvává 24 hodin. Snížení krevního tlaku je dosaženo za necelý měsíc bez tachyfylaxe; ukončení léčby neprovází rebound fenomén. V klinických studiích vedlo současné podávání perindoprilu a indapamidu ve srovnání s jednotlivě podanými látkami k antihypertenznímu účinku synergické povahy.

Multicentrická, randomizovaná, dvojitě slepá, kontrolovaná studie PICXEL hodnotila echokardiograficky účinnost kombinace perindoprilu/indapamidu na hypertrofii levé komory versus enalapril v monoterapii.

Ve studii PICXEL byli hypertenzní pacienti s hypertrofií levé komory (definovanou jako index masy levé komory (LVMI) > 120 g/m² u mužů a > 100 g/m² u žen) randomizováni buď na perindopril 2 mg/indapamid 0,625 mg nebo na enalapril 10 mg jednou denně po dobu jednoho roku léčby. Dávka byla upravena podle kontroly krevního tlaku až na perindopril 8 mg a indapamid 2,5 mg nebo enalapril 40 mg jednou denně. Pouze 34 % pacientů zůstalo léčeno perindoprilem 2 mg/indapamidem 0,625 mg (versus 20 % enalaprilem 10 mg).

Na konci léčby se v celé populaci randomizovaných pacientů index masy levé komory snížil významněji u skupiny užívající perindopril/indapamid (-10,1 g/m²), než u skupiny užívající enalapril (-1,1 g/m²). Rozdíl mezi skupinami ve změně LVMI byl -8,3 (95% CI (-11,5; - 5,0), p < 0,0001).

Lepší účinek na LVMI byl dosažen u vyšších dávek perindoprilu/indapamidu, než dávky u přípravku PERINALON 4 mg/1,25 mg COMBI.

Co se týče krevního tlaku, odhadnutý průměr rozdílů mezi skupinami u randomizované populace byl - 5,8 mmHg (95% CI (-7,9; -3,7), p < 0,0001) pro systolický krevní tlak a -2,3 mmHg (95% CI(-3,6; -0,9), p = 0,0004) pro diastolický krevní tlak, ve prospěch skupiny užívající perindopril/indapamid.

Související s perindoprilem

Perindopril je účinný ve všech stádiích arteriální hypertenze: mírné, středně těžké i těžké. Vede ke snížení systolického a diastolického krevního tlaku v poloze vleže i vstoje.

Maximální antihypertenzní účinek nastupuje za 4 až 6 hodin po požití jednorázové dávky a trvá nejméně po dobu 24 hodin.

Reziduální blokáda angiotenzin konvertujícího enzymu po 24 hodinách je vysoká: kolem 80 %.

U pacientů, kteří odpovídají na léčbu, dochází k normalizaci krevního tlaku po 1 měsíci léčby bez následné tachyfylaxe.

Vysazení léčby neprovází rebound fenomén.

Perindopril má vazodilatační vlastnosti a obnovuje elasticitu hlavního arteriálního řečiště, koriguje histomorfologické změny v rezistentních artériích a vyvolává snížení hypertrofie levé komory.

V    případě potřeby přidání thiazidového diuretika dochází k synergickému aditivnímu účinku. Kombinace inhibitoru enzymu konvertujícího angiotenzin a thiazidového diuretika snižuje riziko hypokalemie vyvolané samotným diuretikem.

Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem receptorů pro angiotenzin II.

Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození cílových orgánů. Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.

V    těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie, akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II.

Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií užívat současně.

Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii inhibitorem ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.

V monoterapii má indapamid antihypertenzní účinek trvající po dobu 24 hodin. Tento účinek se objevuje v dávkách, kdy jsou diuretické vlastnosti již minimální.

Antihypertenzní účinek souvisí se zlepšením arteriální compliance a se snížením celkové a arteriolární periferní vaskulární rezistence.

Indapamid redukuje hypertrofii levé komory.

U thiazidových a podobných diuretik se terapeutický účinek nad určitou dávkou již dále nezvyšuje, dosáhne rovnovážného stavu, zatímco nežádoucí účinky se dále zhoršují. Je-li léčba neúčinná, dávka by neměla být zvyšována.

U hypertoniků bylo při krátkodobém, středně - a dlouhodobém pozorování zjištěno, že indapamid:

-    neovlivňuje metabolismus lipidů: triglyceridy, LDL- a HDL-cholesterol,

-    neovlivňuje glycidový metabolismus, a to dokonce ani u diabetiků s hypertenzí.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Související s přípravkem PERINALON 4 mg/1,25 mg COMBI:

Současné podávání perindoprilu a indapamidu neovlivňuje jejich farmakokinetické vlastnosti ve srovnání s jejich odděleným podáváním.

Související s perindoprilem:

Po perorálním podání se perindopril rychle absorbuje a maximální koncentrace dosahuje za 1 hodinu. Plasmatický poločas perindoprilu činí 1 hodinu.

Perindopril je proléčivo. Dvacet sedm procent podané dávky perindoprilu se do krevního řečiště dostává ve formě aktivního metabolitu perindoprilátu. Kromě perindoprilátu perindopril vytváří dalších pět metabolitů, všechny jsou neúčinné. Maximální plasmatické koncentrace perindoprilátu je dosaženo za 3 - 4 hodiny.

Konzumace jídla snižuje konverzi na perindoprilát, a tím i biologickou dostupnost; perindopril ve formě tert-butylaminové soli by měl být podáván perorálně v jedné denní dávce ráno před jídlem.

Byla prokázána lineární souvislost mezi dávkou perindoprilu a jeho hladinou v plasmě.

Distribuční objem volného perindoprilátu činí přibližně 0,2 l/kg. Vazba perindoprilátu na proteiny krevní plasmy je 20%, zejména na angiotenzin-konvertující enzym, je však závislá na koncentraci. Perindoprilát se vylučuje močí a terminální poločas volné frakce činí přibližně 17 hodin, následkem čehož se během 4 dnů dosáhne rovnovážného stavu.

Eliminace perindoprilátu se snižuje u starších lidí a u pacientů se srdečním nebo renálním selháním. Doporučuje se úprava dávky u renální insuficience v závislosti na stupni poškození (clearance kreatininu).

Clearance perindoprilátu při dialýze činí 70 ml/min.

U pacientů s cirhózou je kinetika perindoprilu modifikována: hepatální clearance původní molekuly je snížena o polovinu. Nicméně množství vytvořeného perindoprilátu není sníženo a úprava dávkování není tudíž nutná (viz body 4.2 a 4.4).

Související s indapamidem:

Indapamid se z trávicího traktu rychle a úplně absorbuje.

Maximální plasmatické koncentrace je dosaženo přibližně za 1 hodinu po perorálním podání přípravku.

Vazba na plasmatické proteiny je 79 %.

Eliminační poločas je 14 až 24 hodin (průměr 18 hodin). Opakované podávání indapamidu nezpůsobuje kumulaci. Indapamid se vylučuje převážně ledvinami (70 % podané dávky) a stolicí (22 %) ve formě inaktivních metabolitů.

U pacientů s nedostatečností ledvin se farmakokinetické parametry nemění.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Přípravek PERINALON 4 mg/1,25 mg COMBI má mírně vyšší toxicitu než jeho jednotlivé složky. Renální toxicita se u potkanů nezdá být zvýšená. Kombinace však vyvolává gastrointestinální toxicitu u psů a toxický účinek pro matku se zdá být u potkanů zvýšený (ve srovnání s perindoprilem).

Tyto nežádoucí účinky se však projevují až při dávkách mnohonásobně vyšších, než jsou používané terapeutické dávky. Předklinické studie prováděné odděleně s perindoprilem a indapamidem neprokázaly genotoxický, kancerogenní nebo teratogenní potenciál.

6.    FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1    Seznam pomocných látek

Hydroxypropylbetadex Monohydrát laktosy Povidon K25

Silicifikovaná mikrokrystalická celulosa Koloidní hydratovaný oxid křemičitý Koloidní bezvodý oxid křemičitý Magnesium-stearát (E470B)

6.2    Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3    Doba použitelnosti

2 roky

PVC / PVDC // hliníkový blistr v hliníkovém sáčku s vloženým vysoušedlem.

Po otevření sáčku: 6 měsíců

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Alu/Alu blistry

Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí.

PVC / PVDC // hliníkový blistr v hliníkovém sáčku s vloženým vysoušedlem.

Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí.

Po otevření sáčku uchovávejte při teplotě do 25 °C.

6.5 Druh obalu a velikost balení

Alu/Alu blistry

PVC / PVDC // hliníkový blistr v hliníkovém sáčku s vloženým vysoušedlem. Velikosti balení

PERINALON 4 mg /1,25 mg COMBI:

Blistr obsahující 7, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 60, 90, 100 tablet Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6    Návod k použití přípravku

Žádné zvláštní požadavky.

7.    DRŽITEL ROZHODNUTÍ O    REGISTRACI

Sandoz s.r.o., Praha, Česká republika

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO

58/429/10-C

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

26.5.2010

10.    DATUM REVIZE TEXTU

7.2.2015

19/19