Noflamen 15 Mg
Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls21377/2011 a příloha ke sp.zn.sukls 91574/2012, sukls91671/2012
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Noflamen 15 mg
tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna tableta obsahuje meloxicamum 15,0 mg.
Pomocná látka se známým účinkem:
Jedna tableta obsahuje 28,50 mg laktosy (jako monohydrát laktosy).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Tablety
Světle žluté, kulaté, ploché tablety se zkosenými hranami, téměř bez zápachu, z jedné strany stylizované „E“ a kód „362“, z druhé strany s půlicí rýhou.
Tabletu lze rozdělit na dvě stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
• krátkodobá symptomatická léčba exacerbací osteoartrózy.
• dlouhodobá symptomatická léčba revmatoidní artritidy nebo ankylozující spondylitidy.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Možné nežádoucí účinky mohou být minimalizovány podáváním co nejnižší účinné denní dávky po co nejkratší dobu nutnou ke kontrole symptomů (viz bod 4.4). Pacientova potřeba symptomatické úlevy a odpověď na léčbu by měly být pravidelně přehodnocovány, zvláště u pacientů s osteoartrózou.
Exacerbace osteoartrózy: 7,5 mg/den. V případě potřeby, pokud nedochází ke zlepšení, může být dávka zvýšena na 15 mg denně.
Revmatoidní artritida: 15 mg/den. Podle terapeutické odpovědi může být dávka snížena na
7.5 mg/den.
Ankylozující spondylitida: 15 mg/den. Podle terapeutické odpovědi může být dávka snížena na
7.5 mg/den.
NEPŘEKRAČOVAT DENNÍ DÁVKU 15 MG.
Zvláštní skupiny pacientů
Starší pacienti a pacienti se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků (viz bod 5.2):
Doporučená denní dávka pro dlouhodobou léčbu revmatoidní artritidy a ankylozující spondylitidy u starších pacientů je 7,5 mg. Pacienti se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků by měli zahájit léčbu dávkou 7,5 mg denně (viz bod 4.4).
Porucha ledvin (viz bod 5.2):
U dialyzovaných pacientů s těžkým renálním selháním by neměla denní dávka překročit 7,5 mg.
U pacientů s lehkým nebo středně těžkým poškozením funkce ledvin (např. pacienti s clearance kreatininu větším než 25 ml/min) není žádné snížení dávky požadováno (pacienti s nedialyzovaným těžkým renálním selháním viz bod 4.3).
Porucha jater (viz bod 5.2):
U pacientů s lehkým nebo středně těžkým poškozením funkce jater není žádné snížení dávky požadováno (pacienti s těžkým poškozením funkce jater viz bod 4.3).
Děti a dospívající:
Noflamen není určen pro děti a mladistvé do 16 let (viz bod 4.3).
Doporučená maximální dávka pro dospívající je 0,25 mg/kg tělesné váhy.
Způsob podání Perorální podání
Celková denní dávka má být užívána jednorázově, zapíjí se vodou či jiným nápojem během jídla.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Může se vyvinout zkřížená alergie na kyselinu acetylsalicylovou nebo jiné NSAID. Noflamen nesmí být podáván pacientům, u kterých se objevily příznaky astmatu, nosních polypů, angioneurotického edému nebo kopřivky po podání kyseliny acetylsalicylové nebo jiných NSAID.
Další kontraindikace:
• závažné srdeční selhání;
• aktivní rekurentní gastrointestinální vřed/hemoragie, nebo v anamnéze, (dvě nebo více epizod prokázané ulcerace nebo krvácení v anamnéze);
• gastrointestinální krvácení nebo perforace v anamnéze v souvislosti s předchozí léčbou NSAID;
• těžké poškození funkce jater;
• nedialyzované těžké selhání ledvin;
• děti a mladiství do 16 let;
• třetí trimestr těhotenství (viz bod 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení);
• gastrointestinální krvácení, cerebrovaskulární krvácení v anamnéze a další krvácivá onemocnění.
4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití
Nežádoucí účinky je možné minimalizovat podáváním co nejnižší účinné dávky po co nejkratší dobu nutnou ke kontrole symptomů (viz. bod 4.2 a gastrointestinální a kardiovaskulární riziko níže).
Doporučená maximální denní dávka nesmí být zvyšována v případě nedostatečného léčebného účinku, ani nesmí být podán další přípravek typu NSAID, protože toto může zvýšit toxicitu, zatímco terapeutický prospěch nebyl prokázán.
Současnému podání přípravku Noflamen s NSAID (včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2) je třeba se vyvarovat.
Meloxikam není vhodný k léčbě pacientů, kteří potřebují zmírnit akutní bolest.
Pokud se stav po několika dnech nezlepší, klinický přínos léčby je třeba přehodnotit.
Pacienti s anamnézou ezofagitidy, gastritidy a/nebo peptického vředu musí být vyšetřeni před zahájením léčby meloxikamem, aby se prokázalo, zda jsou doléčeni. U těchto pacientů musí být při léčbě meloxikamem trvale věnována pozornost případnému opakovanému výskytu příznaků výše uvedených typů onemocnění.
Gastrointestinální účinky
Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být i smrtelné, byly hlášeny u všech přípravků ze skupiny nesteroidních antirevmatik (NSAID), a to kdykoli během léčby, s varovnými příznaky nebo bez nich, při předchozí anamnéze závažných gastrointestinálních příhod nebo bez ní.
Riziko gastrointestinálního krvácení, ulcerace a perforace stoupá se zvyšující se dávkou NSAID, u pacientů s anamnézou vředu, zejména pokud byl komplikován krvácením nebo perforací (viz bod 4.3), a také u starších osob. U takových pacientů je nutno léčbu zahajovat nejnižší dostupnou dávkou.
U těchto pacientů je třeba zvážit kombinované podávání spolu s gastroprotektivními přípravky (například s misoprostolem nebo inhibitory protonové pumpy), což platí také pro pacienty, u nichž je nutno současně podávat nízkou dávku kyseliny acetylsalicylové, nebo jiných léků, které pravděpodobně zvyšují gastrointestinální riziko (viz níže a 4.5).
Pacienti s anamnézou gastrointestinální toxicity, zejména pacienti ve vyšším věku, musí být poučeni, aby včas hlásili jakékoli neobvyklé abdominální příznaky (zejména gastrointestinální krvácení), a to především na počátku léčby.
Zvláštní opatrnost se doporučuje u pacientů užívajících současně léčbu, která by mohla zvýšit riziko vzniku ulcerací nebo krvácení, například orálně podávané kortikosteroidy, heparin podávaný léčebně nebo v geriatrii, antikoagulancia, jako je warfarin, nebo jiné nesteroidní protizánětlivé léky včetně kyseliny acetylsalicylové podávané v protizánětlivých dávkách (>1 g v jednotlivé dávce nebo >3 g v celkové denní dávce) (viz bod 4.5).
Pokud dojde během léčby meloxikamem ke vzniku gastrointestinálního vředu nebo krvácení, musí být léčba ukončena.
NSAID je nutno podávat s opatrností u pacientů s anamnézou gastrointestinálních onemocnění (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba), protože u těchto onemocnění může dojít k exacerbaci (viz bod 4.8 nežádoucí účinky).
Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky
U pacientů s anamnézou hypertenze a/nebo městnavého srdečního selhání mírného až středně závažného stupně, je nutné náležité sledování a poučení pacientů, protože v souvislosti s léčbou přípravky ze skupiny NSAID byla hlášena retence tekutin a otoky.
Doporučuje se sledování krevního tlaku u rizikových pacientů, zejména na počátku léčby meloxikamem.
Klinická studie a epidemiologická data poukazují na to, že podávání některých NSAID včetně meloxikamu (zejména ve vysokých dávkách a při dlouhodobé léčbě) může být spojeno s mírně zvýšeným rizikem tepenných trombóz (například infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody). Nejsou k dispozici dostatečná data, která by vyloučila toto riziko u meloxikamu.
Pacienti s nekontrolovanou hypertenzí, s městnavým srdečním selháním, s prokázanou ischemickou chorobou srdeční, s periferním onemocněním tepen, a/nebo s cerebrovaskulárním onemocněním, by měli být léčeni meloxikamem pouze po pečlivé úvaze. Podobně je nutno zvážit zahájení dlouhodobé léčby u pacientů s rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění (například u hypertenze, hyperlipidémie, diabetu, kouření).
Kožní reakce
Po použití přípravku Noflamen byly hlášeny život ohrožující kožní reakce Stevens-Johnsonova syndromu (SJS) a toxické epidermální nekrolýzy (TEN).
- Pacienti mají být upozorněni na příznaky těchto závažných kožních reakcí a mají být důkladně sledováni s ohledem na možný výskyt kožních reakcí. Nejvyšší riziko rozvoje SJS nebo TEN je v prvním týdnu léčby.
- Pokud se vyskytnou příznaky SJS nebo TEN (např. zhoršující se kožní vyrážka, často s puchýři
nebo slizničními lézemi), léčba přípravkem Noflamen má být přerušena.
- Nejlepší výsledky při zvládání SJS a TEN je možné dosáhnout včasným stanovením diagnózy a okamžitým vysazením suspektních léčivých přípravků. Časné přerušení léčby je spojeno s lepší prognózou.
- Pokud dojde u pacienta k rozvoji SJS nebo TEN po užití přípravku Noflamen, Noflamen nesmí být u pacienta nikdy znovu nasazen.
Parametry jaterních a renálních funkcí
Stejně jako u většiny jiných léků skupiny NSAID bylo hlášeno příležitostné zvýšení sérových hladin transamináz, bilirubinu nebo hodnot jiných jaterních funkcí, dále zvýšení sérového kreatininu, zvýšení hladiny dusíku močoviny v krvi a další odchylky laboratorních hodnot. Ve většině případů se jednalo o přechodné a nepatrné abnormality. Pokud by byla taková abnormalita významná nebo přetrvávala, má být podávání meloxikamu ukončeno a provedena příslušná vyšetření.
Funkční selhání ledvin
NSAID inhibují vasodilatační účinek renálních prostaglandinů a mohou vyvolat funkční selhání ledvin tím, že snižují glomerulární filtraci. Tento nežádoucí účinek je závislý na dávce. Na počátku léčby nebo po zvýšení dávky je doporučeno pečlivé monitorování diurézy a renálních funkcí u pacientů s následujícími rizikovými faktory:
• starší pacienti;
• současná terapie léky jako ACE inhibitory, antagonisty receptoru angiotensinu II, sartany, diuretiky (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce);
• hypovolémie (z jakékoli příčiny);
• městnavé srdeční selhání;
• selhání ledvin;
• nefrotický syndrom;
• lupusová nefropatie;
• těžká jaterní dysfunkce (sérový albumin <25 g/l nebo skóre Child-Pugh >10).
Vzácně se mohou vyskytnout při užívání NSAID případy intersticiální nefritidy, glomerulonefritidy, renální medulární nekrózy nebo nefrotického syndromu.
U dialyzovaných pacientů s konečnou fází renálního selhání nemá být dávka meloxikamu vyšší než
7,5 mg. U pacientů s lehkým nebo středně těžkým renálním poškozením (např. pacienti s clearance kreatininu >25 ml/min) není snížení dávky požadováno.
Retence sodíku, draslíku a vody
Po podání NSAID může dojít ke vzniku retence sodíku, draslíku a vody a k interferenci s natriuretickým účinkem diuretik. Navíc může dojít ke snížení antihypertenzního účinku antihypertenzních léčiv (viz bod 4.5). V souvislosti s léčbou může u citlivých pacientů dojít ke vzniku nebo zhoršení edému, srdečního selhání nebo hypertenze. U rizikových pacientů je nutné klinické sledování (viz bod 4.2 a 4.3).
Hyperkalémie
Hyperkalémie může být zvýrazněna u diabetu nebo při současné terapii, u níž je známo, že zvyšuje kalémii (viz bod 4.5). V takových případech musí být prováděno pravidelné sledování hodnot draslíku.
Další upozornění a opatření
U starších pacientů, slabých a oslabených jedinců jsou nežádoucí účinky častěji hůře snášeny a vyžadují pečlivé sledování. Jako u ostatních NSAID, zvláštní pozornost vyžadují starší pacienti, u kterých jsou často poškozeny ledvinové, jaterní a srdeční funkce. U starších pacientů je zvýšený výskyt nežádoucích účinků NSAID, zejména gastrointestinálního krvácení a perforací, které mohou být smrtelné (viz bod 4.2).
Meloxikam, stejně jako ostatní léky skupiny NSAID, může skrýt příznaky současně probíhající infekční nemoci.
Podávání meloxikamu, stejně jako kteréhokoliv jiného léku, o kterém je známo, že působí jako inhibitor cyklooxygenázy/syntézy prostaglandinů, může vést k poruchám plodnosti a není doporučován ženám, které se snaží otěhotnět. U žen, které mají problémy s početím nebo které jsou vyšetřovány pro neplodnost, je nutno zvážit vysazení meloxikamu.
Noflamen 15 mg obsahuje v jedné tabletě 28,50 mg laktosy (jako monohydrát laktosy). Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, s vrozeným deficitem laktázy nebo s malabsorpcí glukosy a galaktosy by tento přípravek neměli užívat.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Studie interakce byly provedeny pouze u dospělých pacientů.
Farmakodynamické interakce:
Jiná nesteroidníprotizánětlivá léčiva (NSAID) a kyselina acetylsalicylová >3 g/den:
Současné podávání kombinace léků skupiny NSAID včetně kyseliny acetylsalicylové podávané v protizánětlivých dávkách (>1 g v jednotlivé dávce nebo >3 g v celkové denní dávce) se nedoporučuje (viz bod 4.4).
Kortikosteroidy (např. Glukokortikoidy):
Současné podávání s kortikosteroidy vyžaduje opatrnost vzhledem ke zvýšenému riziku gastrointestinálních ulcerací nebo krvácení.
Antikoagulancia nebo heparin podávaný k léčbě v geriatrii nebo v léčebných dávkách:
Zvýšené riziko krvácení je dáno inhibicí funkce krevních destiček a poškozením gastroduodenální sliznice. Účinek antikoagulancií, např. warfarinu, může být zvýšen současným podáváním NSAID (viz bod 4.4). Současné podávání NSAID a antikoagulancií nebo heparinu podávaného v geriatrii nebo v léčebných dávkách se nedoporučuje (viz bod 4.4).
V ostatních případech vyžaduje užívání heparinu opatrnost vzhledem ke zvýšenému riziku gastrointestinálních ulcerací nebo krvácení.
Pokud se nelze takovéto kombinaci vyhnout, je nutno pečlivě monitorovat INR.
Trombolytika a antiagregační léky:
Zvýšené riziko krvácení je dáno sníženou funkcí destiček a poškozením gastroduodenální sliznice.
Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI):
Zvýšené riziko gastrointestinálního krvácení.
Diuretika, ACE inhibitory a antagonisté receptoru angiotenzinu II:
NSAID mohou snižovat účinek diuretik a jiných antihypertenziv. U některých pacientů s poškozenou funkcí ledvin (např. dehydratovaní pacienti nebo starší pacienti s poškozenou funkcí ledvin) může současné podání ACE inhibitoru nebo antagonisty receptoru angiotenzinu II a látek inhibujících cyklooxygenázu vést k dalšímu zhoršení funkce ledvin včetně možného akutního selhání ledvin, které je obvykle reverzibilní. Proto by tato kombinace měla být podávána s opatrností, zvláště u starších pacientů. Pacienti musí být přiměřeně hydratováni, renální funkce musí být pečlivě sledovány po zahájení souběžné léčby a poté opakovaně (viz také bod 4.4).
Jiná antihypertenziva (např. beta-blokátory):
Jako u dále jmenovaných, může dojít ke snížení antihypertenzního účinku beta-blokátorů (v důsledku inhibice prostaglandinů s vasodilatačním účinkem).
Inhibitory kalcineurinu (např. cyklosporin, takrolimus):
Nefrotoxicita inhibitorů kalcineurinu může být zvýšena po podání NSAID prostřednictvím účinku na renální prostaglandiny. Při kombinované léčbě je třeba monitorovat renální funkce. Pečlivé sledování renálních funkcí je doporučeno zvláště u starších pacientů.
Nitroděložní tělísko:
Bylo popsáno, že léky skupiny NSAID snižují účinnost nitroděložních tělísek. Snížení účinnosti nitroděložních tělísek nesteroidními antirevmatiky bylo popsáno dříve, ale bude potřeba je ještě potvrdit.
Farmakokinetické interakce: Účinky meloxikamu na farmakokinetiku jiných léků Lithium:
Bylo popsáno, že NSAID zvyšují hladiny lithia v krvi (prostřednictvím snížení jeho renálního vylučování), které pak mohou dosáhnout toxických hodnot. Současné podávání lithia a NSAID se nedoporučuje (viz bod 4.4). Pokud je tato kombinace nezbytná, je nutno plazmatické koncentrace lithia pečlivě monitorovat během zahájení léčby, při změně dávky a ukončení léčby meloxikamem.
Methotrexát:
NSAID mohou snižovat tubulární sekreci methotrexátu, čímž vedou ke zvýšení jeho plazmatických koncentrací. Z tohoto důvodu se současné podávání NSAID u pacientů léčených vysokými dávkami methotrexátu (více než 15 mg/týden) nedoporučuje (viz bod 4.4).
Riziko interakcí mezi NSAID a methotrexátem je nutno zvážit též u pacientů s nízkými dávkami methotrexátu a to zejména u pacientů s poškozenou funkcí ledvin. V případě, že je kombinovaná léčba nezbytná, je třeba monitorovat krevní obraz a funkci ledvin. Je nutná opatrnost v případě, že NSAID a methotrexát jsou souběžně podávány po dobu 3 dnů, kdy se plazmatická hladina methotrexátu může zvýšit a být příčinou zvýšené toxicity.
Ačkoliv farmakokinetika methotrexátu (15 mg/týden) nebyla významně ovlivněna současným podáváním meloxikamu, je nutno brát v úvahu, že NSAID mohou zesilovat hematologickou toxicitu methotrexátu (viz výše). (Viz bod 4.8).
Farmakokinetické interakce: Účinky jiných léků na farmakokinetiku meloxikamu
Cholestyramin:
Cholestyramin urychluje eliminaci meloxikamu tím, že ruší enterohepatální cirkulaci, takže clearance meloxikamu vzrůstá o 50 % a poločas se zkracuje na 13±3 hodiny. Tato interakce je klinicky významná.
Žádné klinicky významné lékové interakce nebyly zjištěny při současném podávání antacid, cimetidinu a digoxinu.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Inhibice syntézy prostaglandinů může negativně ovlivnit těhotenství a/nebo vývoj embrya/plodu. Údaje z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů a srdečních malformací a gastroschízy po užívání inhibitorů syntézy prostaglandinů v raném těhotenství. Absolutní riziko kardiovaskulárních malformací bylo zvýšeno z méně než 1 % až na přibližně 1,5 %. Má se za to, že toto riziko se pravděpodobně zvyšuje s dávkou a délkou trvání léčby. U zvířat se ukázalo, že podání inhibitoru syntézy prostaglandinu vedlo ke zvýšení prenidačních a postnidačních potratů a embryo-fetální úmrtnosti. Navíc u zvířat, kterým byl podán inhibitor syntézy prostaglandinů během organogenetické fáze, byly hlášeny zvýšené incidence různých malformací, včetně kardiovaskulárních. Během prvního a druhého trimestru těhotenství by meloxikam neměl být podáván, pokud to není naprosto nezbytné. Pokud je meloxikam užíván ženami, které plánují otěhotnění nebo jsou v prvním či druhém trimestru těhotenství, měla by být užívána co nejnižší dávka a doba léčby by měla být co nejkratší.
Během třetího trimestru těhotenství všechny inhibitory syntézy prostaglandinů mohou vyvolat u plodu:
• kardiopulmonální toxicitu (s předčasným uzávěrem ductus arteriosus a plicní hypertenzí);
• renální dysfukci, která může progredovat v renální selhání, v jehož důsledku vznikne oligohydroamnion;
u matky a novorozeněte, na konci těhotenství:
• možné prodloužení doby krvácení, antiagregační účinek, který se může objevit dokonce u velmi nízkých dávek;
• inhibici děložních kontrakcí vedoucí k opožděnému a prodlouženému porodu.
Proto je meloxikam kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství.
Kojení
I když neexistuje konkrétní zkušenost s meloxikamem, je známo, že NSAID pronikají do mateřského mléka. Přípravek se proto nedoporučuje kojícím ženám.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Studie zabývající se přímo vlivem na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyly prováděny. Avšak na základě farmakodynamického profilu a hlášených nežádoucích účinků je ovlivnění těchto schopností meloxikamem nepravděpodobné až zanedbatelné. Pokud však dojde k poruchám zraku, ospalosti, závrati nebo jiným poruchám centrálního nervového systému, je vhodné vyvarovat se řízení a obsluhy strojů.
4.8 Nežádoucí účinky
a) Obecný popis
Klinická studie a epidemiologická data naznačují, že podávání některých NSAID (zejména ve vysokých dávkách a při dlouhodobé léčbě) může být spojeno s mírným nárůstem rizika tepenných trombóz (například infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody) (viz bod 4.4).
V souvislosti s léčbou NSAID byly hlášeny otoky, hypertenze a srdeční selhání.
Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky jsou gastrointestinální. Mohou se objevit peptické vředy, perforace nebo gastrointestinální krvácení, někdy smrtelné, zejména u starších osob (viz. bod 4.4). Po použití byly pozorovány také nauzea, zvracení, průjem, flatulence, zácpa, dyspepsie, bolesti břicha, melena, hematemeze, ulcerativní stomatitida, exacerbace kolitidy a Crohnovy nemoci (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití). Méně často byla pozorována gastritida.
Frekvence výskytu nežádoucích účinků uvedených níže jsou založeny na odpovídajících výskytech nežádoucích účinků ve 27 klinických studiích při léčbě trvající nejméně 14 dní. Informace jsou založeny na klinických studiích, které zahrnuly 15197 pacientů, léčených denní perorální dávkou meloxikamu 7,5 nebo 15 mg po dobu 1 roku.
Nežádoucí účinky, které vyšly najevo po uvedení na trh jako důsledek hlášení získaných v souvislosti s podáváním přípravku, jsou zahrnuty.
Nežádoucí účinky byly rozděleny podle výskytu za použití následující konvence:
Velmi časté (>1/10); časté (>1/100, <1/10); méně časté (>1/1000, <1/100); vzácné (>1/10000, <1/1000); velmi vzácné (< 1/10000); není známo (z dostupných údajů nelze určit)
b) Tabulka nežádoucích účinků
Poruchy krve a lymfatického systému Méně časté: anémie
Vzácné: abnormální krevní obraz (včetně diferenciálního počtu bílých krvinek),
leukopenie, trombocytopenie.
Byly hlášeny velmi vzácné případy agranulocytózy (viz bod c).
Poruchy imunitního systému
Méně časté: alergické reakce jiné než anafylaktické nebo anafylaktoidní
Není známo: anafylaktické reakce, anafylaktoidní reakce
Psychiatrické poruchy
Vzácné: poruchy nálady, noční můry
Není známo: stavy zmatenosti, poruchy orientace
Poruchy nervového systému
|
Časté: | |
|
Méně časté závrať, somnolence | |
|
Poruchy oka | |
|
Vzácné: |
poruchy vidění včetně rozmazaného vidění, konjunktivitida |
|
Poruchy ucha a labyrintu | |
|
Méně časté: | |
|
Vzácné: |
tinitus |
|
Srdeční poruchy | |
|
Vzácné: |
palpitace |
|
V souvislosti s léčbou NSAID bylo hlášeno selhání srdce. | |
|
Cévní poruchy | |
|
Méně časté: |
zvýšení krevního tlaku (viz bod 4.4), návaly |
|
Respirační, hrudní |
a mediastinální poruchy |
|
Vzácné: |
astma u jedinců alergických na kyselinu acetylsalicylovou nebo jiná NSAID |
|
Gastrointestinální poruchy | |
|
Velmi časté: |
dyspepsie, nauzea, zvracení, bolesti břicha, zácpa, flatulence, průjem |
|
Méně časté: |
okultní nebo makroskopické gastrointestinální krvácení, stomatitida, gastritida, říhání |
|
Vzácné: |
gastroduodenální vředy, kolitida, ezofagitida |
|
Velmi vzácné: |
gastrointestinální perforace |
|
Gastrointestinální krvácení, ulcerace nebo perforace mohou být v některých případech závažné a potenciálně smrtelné, zejména u starších pacientů (viz bod 4.4). | |
|
Poruchy jater a žlučových cest | |
|
Méně časté: |
poruchy jaterních funkcí (např. zvýšení transamináz nebo bilirubinu) |
|
Velmi vzácné: |
hepatitida |
|
Poruchy kůže a podkožní tkáně | |
|
Méně časté: |
angioneurotický edém, pruritus, vyrážka |
|
Vzácné: |
Byly hlášeny závažné kožní nežádoucí účinky: Stevens-Johnsonův syndrom (SJS) a toxická epidermální nekrolýza (TEN) (viz bod 4.4),, kopřivka |
|
Velmi vzácné: |
bulózní dermatitida, erythema multiforme |
|
Není známo: |
fotosenzitivní reakce |
|
Poruchy ledvin a močových cest | |
|
Méně časté: |
retence sodíku a vody, hyperkalémie (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití a bod 4.5), abnormality renálních funkcí (zvýšení sérového kreatininu a/nebo sérové urey). |
|
Velmi vzácné: |
akutní funkční selhání ledvin u pacientů s rizikovými faktory (viz bod 4.4) |
|
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace | |
|
Méně časté: |
edém včetně otoku dolních končetin |
c) Informace charakterizující individuální závažné a/nebo často se vyskytující nežádoucí účinky
Byly hlášeny velmi vzácné případy agranulocytózy u pacientů léčených meloxikamem a jinými potenciálně myelotoxickými léky (viz bod 4.5).
d) Nežádoucí účinky, které nebyly pozorovány ve vztahu k tomuto přípravku, ale obecně je známo, že je způsobují jiné látky ze skupiny
Organické renální poškození pravděpodobně vedoucí k akutnímu selhání ledvin: byly hlášeny velmi vzácné případy intersticiální nefritidy, akutní tubulární nekrózy, nefrotického syndromu a papilární nekrózy (viz bod 4.4).
4.9 Předávkování
Příznaky po akutním předávkování NSAID se obvykle omezují na letargii, ospalost, nauzeu, zvracení a bolesti v epigastriu, které jsou při podpůrné léčbě obecně reverzibilní. Může se objevit gastrointestinální krvácení. Těžká otrava může vyvolat hypertenzi, akutní selhání ledvin, poruchy funkce jater, dechový útlum, kóma, křeče, kardiovaskulární selhání a srdeční zástavu. Anafylaktoidní reakce byly hlášeny při terapeutickém užívání NSAID a mohou se objevit po předávkování.
Při předávkování NSAID je nutno pacienty léčit symptomaticky a podpůrně. V klinické studii bylo demonstrováno urychlené odstranění meloxikamu podáváním 4 g cholestyraminu třikrát denně.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: nesteroidní protizánětlivé léky a antirevmatika, oxikamy ATC kód: M01AC06
Meloxikam je nesteroidní protizánětlivý lék (NSAID) ze skupiny oxikamů, který prokázal protizánětlivé, analgetické a antipyretické vlastnosti.
Meloxikam prokázal protizánětlivý účinek ve všech standardních modelech zánětu. Stejně jako u ostatních NSAID zůstává přesný mechanismus účinku neznámý. Avšak existuje přinejmenším jeden společný účinek sdílený všemi NSAID (včetně meloxikamu): inhibice biosyntézy prostaglandinů, známých jako mediátory zánětu.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Meloxikam se z gastrointestinálního traktu dobře vstřebává, což se odráží ve vysoké, 89% biologické dostupnosti po perorálním podání (tobolky). Bylo prokázáno, že tablety, perorální suspenze a tobolky jsou bioekvivalentní.
Po podání jednotlivé dávky meloxikamu je dosaženo průměrných maximálních plazmatických koncentrací během 2 hodin u suspenze a během 5-6 hodin u pevných perorálních farmaceutických forem (tobolky a tablety). Po opakovaném podávání bylo rovnovážného stavu dosaženo během 3 až 5 dní. Dávkování 1x denně vede k plazmatickým koncentracím léku s relativně malým kolísáním horních a spodních hodnot v rozmezí 0,4-1 pg/ml pro dávku 7,5 mg a 0,8-2,0 pg/ml u dávky 15 mg (Cmin a Cmax v rovnovážném stavu). Maximálních plazmatických koncentrací v rovnovážném stavu dosahuje meloxikam během pěti až šesti hodin u tablet, tobolek a perorální suspenze. Rozsah absorpce meloxikamu po perorálním podání není ovlivněn současným příjmem potravy.
Distribuce
Meloxikam se velmi silně váže na plazmatické proteiny, zejména albumin (99 %). Meloxikam proniká do synoviální tekutiny, kde dosahuje přibližně polovičních koncentrací proti plazmě. Distribuční objem je nízký, průměrně 11 litrů. Interindividuální variace se pohybují v řádu 30-40 %.
Biotransformace
Meloxikam podléhá rozsáhlé biotransformaci v játrech. V moči byly identifikovány čtyři různé metabolity, které jsou všechny farmakodynamicky neaktivní. Hlavní metabolit, 5-karboxymeloxikam (60 % dávky), vzniká oxidací intermediárního metabolitu 5'-hydroxymethylmeloxikamu, který se vylučuje v menší míře také (9% dávky). Studie invitro naznačují, že v této metabolické dráze meloxikamu hraje důležitou roli CYP 2C9 s menším přispěním izoenzymu CYP 3A4. Za dva další metabolity je pravděpodobně odpovědná peroxidázová aktivita pacientů, přičemž tyto metabolity tvoří 16 % a 4 % z podané dávky.
Eliminace
Meloxikam je vylučován převážně ve formě metabolitů a objevuje se ve stejném rozsahu v moči a ve stolici. Méně než 5 % denní dávky je vylučováno stolicí nezměněno a pouze stopové množství výchozí sloučeniny se vylučuje močí.
Průměrný eliminační poločas je kolem 20 hodin. Celková plazmatická clearance dosahuje průměrně 8 ml/min.
Linearita/nelinearita
Meloxikam vykazuje lineární farmakokinetiku v terapeutickém dávkovém rozmezí 7,5 mg - 15 mg po perorálním nebo intramuskulárním podání.
Zvláštní skupiny pacientů
Jaterní/renální insuficience:
Jaterní insuficience ani lehká či středně těžká renální insuficience nemají podstatný vliv na farmakokinetiku meloxikamu. Při terminálním selhání ledvin může zvýšení distribučního objemu vést k vyšším koncentracím volného meloxikamu a nesmí být překročena denní dávka 7,5 mg (viz bod 4.2).
Starší pacienti:
U starších pacientů byla průměrná plazmatická clearance v rovnovážném stavu mírně nižší než clearance zjištěná u mladších jedinců.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Předklinické studie potvrdily, že meloxikam má stejný toxikologický profil jako ostatní NSAID: gastrointestinální ulcerace a eroze, nekróza renálních papil při dlouhodobém podávání vyšších dávek u dvou zvířecích druhů.
Perorální reprodukční studie u potkanů prokázaly snížení ovulace, inhibici nidace a embryotoxické účinky (zvýšení resorpce) u březích samic v dávkách 1 mg/kg a vyšších. Studie reprodukční toxicity u potkanů a králíků neodhalily teratogenitu až do perorální dávky 4 mg/kg u potkanů a 80 mg/kg u králíků.
Tyto dávky převýšily klinické dávky (7,5-15 mg) 10x až 5x v dávkách mg/kg tělesné hmotnosti (člověk o tělesné hmotnosti 75 kg). Fetotoxické účinky na konci gestace byly popsány jako průvodní jev inhibice prostaglandinů. Nebyla prokázána žádná mutagenní aktivita in vitro ani in vivo. Riziko kancerogenity u potkanů a myší nebylo prokázáno ani při podávání dávek mnohem vyšších než doporučených.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek
Magnesium-stearát,
koloidní bezvodý oxid křemičitý,
povidon K-25,
dihydrát citronanu sodného,
krospovidon typ B,
monohydrát laktosy,
mikrokrystalická celulosa.
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
5 let
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 25 °C, v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.
6.5 Druh obalu a velikost balení
10 nebo 20 tablet v OPA/Al/PVC//Al blistrech, v papírové krabičce s příbalovou informací.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.
Všechen nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
EGIS Pharmaceuticals PLC 1106 Budapešť, Keresztúri út 30-38.
MAĎARSKO
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
29/241/08-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 14.5.2008
Datum posledního prodloužení registrace: 15.10.2011
10. DATUM REVIZE TEXTU
6.6.2012
Stránka 11 (celkem 11)