Hodnocení vychytávání jobenguanu. Senzitivita zobrazení pro diagnostické účely je pro jednotlivé patologické procesy rozdílná. Možnost zobrazení feochromocytomů a neuroblastomů je přibližně 90 %, u karcinoidů 70 % a v případě medulárního karcinomu štítné žlázy pouze 35 %.

Funkční studie dřeně nadledvin (hyperplazie) a myokardu (sympatická inervace).

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dospělí

Doporučená aktivita je 80 - 200 MBq.

Pro starší osoby není potřeba dávkování upravovat.

Pediatrická _ populace

Dávkování přípravku se provádí podle následujícího schématu:

Děti mladší 6 měsíců: 4 MBq/kg tělesné hmotnosti (maximálně 40 MBq).

Děti ve věku 6 měsíců až 2 roky: 4 MBq/kg tělesné hmotnosti (minimálně 40 MBq).

Děti starší 2 let: dávka se určuje dle tělesné hmotnosti. Doporučené dávkování shrnuje následující tabulka:

Tělesná hmotnost:	Aktivita:	Tělesná hmotnost:	Aktivita:	Tělesná hmotnost:	Aktivita:
3 kg	20 MBq	15 kg	76 MBq	35 kg	140 MBq
4 kg	28 MBq	20 kg	92 MBq	40 kg	152 MBq
6 kg	38 MBq	25 kg	110 MBq	45 kg	162 MBq
8 kg 10 kg	46 MBq 54 MBq	30 kg	124 MBq	50 kg	176 MBq

Způsob podání

¹²³I-MIBG se aplikuje pomalou i.v. injekcí nebo infuzí. Je-li požadováno, je možné roztok před aplikací naředit (viz bod 6.2 Inkompatibility a Návod k použití).

4.3    Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

-    Před aplikací je nutné vysadit léky, u kterých se očekává účinek spočívající ve snížení vychytávání ¹²³I-MIBG, obvykle po dobu čtyř biologických poločasů.

-    Podávání látek blokujících štítnou žlázu se začíná 24 - 48 hodin před aplikací ¹²³I MIBG a trvá nejméně 3 dny. Blokáda štítné žlázy pomocí chloristanu draselného je zajištěna po dávce asi 400 mg/den.

V případě použití jodidu draselného, jodičnanu draselného nebo Lugolova roztoku je nutné zajistit aplikaci množství odpovídající 100 mg jódu/den.

-    Aplikace má být provedena pomalu intravenózně po dobu několika minut.

-    Scintigrafické zobrazení se provádí za 24 hodin po aplikaci ¹²³I-MIBG. Provádějí se zobrazení celotělová zadní a předozadní a/nebo zobrazení pouze dané oblasti a/nebo zobrazení metodou SPECT. Vyšetření je možné ukončit opětovným provedením zobrazení po 48 hodinách.

-    Vychytání jobenguanu v chromafinních granulích může teoreticky způsobit prudké zvýšení sekrece noradrenalinu a tím způsobit hypertenzní krizi. Tato eventualita vyžaduje trvalé sledování pacienta během aplikace. Aplikaci ¹²³I-MIBG je nutné provádět pomalou injekcí (aplikace jedné dávky má trvat nejméně jednu minutu).

-    Toto radiofarmakum mohou podávat pouze osoby patřičně kvalifikované.

-    Příprava radiofarmak určených k aplikaci pacientům musí být v souladu jak s příslušnými předpisy pro ochranu zdraví před ionizujícím zářením, tak s požadavky na kvalitu IVLP.

Tento přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné dávce, tj. v podstatě je „bez sodíku“.

4.5    Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

U níže uvedených léčivých látek se předpokládá nebo je o nich známo, že mohou způsobovat prodloužení nebo naopak snížení vychytávání jobenguanu u tumorů tkání odvozených z neurální trubice.

-    nifedipin (blokátor kalciového kanálu): udává se prodloužení retence jobenguanu

-    snížení vychytávání bylo pozorováno v rámci podávání reserpinu, labetalolu, blokátorů kalciového kanálu (diltiazem, nifedipin, verapamil), tricyklických antidepresiv (amitriptylin, imipramin a deriváty), sympatomimetik (které jsou přítomny v přípravcích pro nosní dekongesci, např. fenylefrin, efedrin nebo fenylpropanolamin), kokainu, fenothiazinu.

Léčiva obsahující uvedené léčivé látky mají být před aplikací ¹²³I-MIBG vysazena (obvykle po dobu čtyř biologických poločasů, kdy je látka plně z organismu eliminována).

4.6    Fertilita, těhotenství a kojení

Ženy ve fertilním věku

Pokud je nezbytné aplikovat radioaktivní látku ženám v reprodukčním věku, je nutno vždy pátrat po možném těhotenství. Každá žena, které vynechala menstruace, je v tomto kontextu považována za těhotnou pokud se neprokáže opak. Kde trvá nejistota, radiační zátěž pacientky musí být minimalizována při zachování klinického přínosu vyšetření. Je nutno uvážit alternativní metodiky bez ionizujícího záření.

Těhotenství

Aplikace radiofarmaka těhotným ženám způsobí i radiační zátěž plodu. Proto se nezbytná vyšetření provádějí v případě, že předpokládaný přínos vyšetření převáží možná rizika pro matku a plod.

Kojení

Před aplikací kojícím ženám je nutné uvážit, zda je možné vyšetření odložit na dobu, kdy bude kojení ukončeno a zda je vzhledem k možnosti sekrece do mateřského mléka dané radiofarmakum vhodné. Je-li aplikace nezbytná, je nutné přerušit kojení na 3 dny a mléko, které se v prsu vytvoří, je nutno odsát a znehodnotit. Kojení je možné obnovit za předpokladu, že úroveň v mléku nezpůsobí radiační zátěž dítěte vyšší než 1 mSv.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

MIBG (I123) injection nemá žádný nebo má jen zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

4.8    Nežádoucí účinky

Ve vzácných případech se vyskytly následující nežádoucí účinky: zčervenání, kopřivka, nevolnost, pocity mrazení a jiné symptomy anafylaktoidních reakcí. Je-li preparát aplikován příliš rychle, již během injekčního podání nebo bezprostředně po podání se mohou vyskytnout palpitace, dyspnoe, návaly horkosti, přechodné zvýšení krevního tlaku a křeče v abdominální oblasti. Tyto symptomy vymizí během jedné hodiny.

Vystavení pacienta ionizujícímu záření musí být vždy odůvodněné v souvislosti s přínosem vyšetření. Aplikovaná aktivita musí být co nejmenší, aniž je ovlivněn správný výsledek vyšetření.

Vystavení účinkům ionizujícího záření je vždy spojeno s rizikem vzniku nádorových procesů a s možným vznikem dědičných poškození. Pro vyšetřovací metody nukleární medicíny je frekvence těchto nežádoucích účinků nízká vzhledem k nízké radiační zátěži pacientů.

Pro většinu vyšetření metodami nukleární medicíny je efektivní dávka nižší než 20 mSv. Nicméně v daných klinických souvislostech mohou být i vyšší dávky odůvodněné.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Symptom předávkování jobenguanem spočívá v účincích uvolněného adrenalinu. Účinek je krátkodobý a vyžaduje zásah směřující ke snížení krevního tlaku: okamžitá injekce rychle účinkujícího alfa-adrenergního blokátoru (fentolamin) a následující injekce betablokátoru (propanolol). Zásadní význam pro omezení účinků radiace spočívá v zabezpečení co nejvyššího vylučovaného množství močí vzhledem k vylučování účinné látky ledvinami. Předávkování je nepravděpodobné díky povaze radioizotopu a množství jobenguanu v přípravku.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1    Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Diagnostická radiofarmaka; detekce nádorů,

ATC kód: V09IX01

Jobenguan-(123I) je aralkylguanidin s připojeným izotopem jódu. Jeho struktura obsahuje guanidinovou skupinu guanetidinu navázanou na benzylovou skupinu s připojeným jódem. Obdobně jako guanetidin jsou aralkylguanidiny látkami blokujícími adrenergní neurony. Díky podobnosti účinku u adrenergních neuronů a chromafinních buněk dřeně nadledvin se jobenguan vychytává především v oblasti dřeně nadledvin. Navíc nastává vychytání v myokardu.

Mezi rozličnými aralkylguanidiny se dává přednost jobenguanu pro jeho nejnižší vychytávání v játrech a nejlepší stabilitu in vivo, kdy je množství vychytaného volného jódu ve štítné žláze sníženo na minimum.

V případě buněk vývojově odvozených od neurální trubice je transport přes buněčnou membránu proces aktivní, je-li hladina látky nízká (k tomu dochází i v případě diagnostické aplikace). Proces vychytání může být inhibován v případě vychytání látek působících inhibici, např. kokain nebo desmethylimipramin. Uvnitř buněk je alespoň část jobenguanu aktivním mechanismem transportována do zásobních granulí.

5.2    Farmakokinetické vlastnosti

Jobenguan je z velké části vylučován nezměněný ledvinami. Během 4 dnů je asi 70 - 90 % aplikované dávky vyloučeno ledvinami. Jako produkty metabolismu obsahující radiojód byly nalezeny jodid, meta-jodhippurová kyselina, hydroxyjodbenzylguanidin a meta-jodbenzoová kyselina. Tyto deriváty představují asi 5 - 15 % aplikované dávky. Distribuční charakteristiky jobenguanu zahrnují rychlé iniciální vychytání v játrech (33 % aplikované dávky), a výrazně nižší vychytání v myokardu (0,8 %), ve slezině (0,6 %) a slinných žlázách (0,4 %).

Je možné zobrazení normální dřeně nadledvin. Při hyperplazii nadledvin je vychytání výrazně zvýšeno.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Letální dávka pro psy je 20 mg/kg. Nižší dávky (14 mg/kg) mohou způsobit přechodné příznaky toxických účinků. Opakovaná intravenózní podání 20 - 40 mg/kg krysám vyvolají příznaky závažných toxických účinků. Opakované intravenózní podání 5 - 20 mg/kg sice způsobí nežádoucí účinky včetně respiračních poruch, ale dlouhodobý účinek spočívá pouze v mírném zvýšení hmotnosti jater a srdce. Opakované podání 2,5 - 10 mg/kg psům sice způsobí nežádoucí účinky včetně zvýšení krevního tlaku a vzniku abnormalit srdeční frekvence a šíření tepové vlny, ale všechny účinky měly přechodný charakter.

V rámci použitých metodik nebyly prokázány žádné mutagenní účinky. Studie karcinogenního účinku jobenguanu nebyly publikovány.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1    Seznam pomocných látek

Přípravek MIBG (I123) injection je vodný roztok obsahující pomocné látky: voda na injekci, monohydrát kyseliny citronové a dihydrát natrium-citrátu. pH přípravku je 4,0 - 5,0.

6.2    Inkompatibility

Přípravek MIBG (I123) injection není kompatibilní s roztoky chloridu sodného. Přítomnost chloridového aniontu může in vitro způsobit uvolňování radiojódu. Naředění přípravku MIBG (I123) injection je nejlépe provádět vodou pro injekce.

6.3    Doba použitelnosti

Doba použitelnosti přípravku MIBG (I123) injection je 20 hodin po datu a hodině kalibrace. Datum a hodina kalibrace a datum a hodina exspirace jsou uvedeny na štítku olověného stínění a v průvodních dokladech.

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Není-li výrobek aplikován ihned po dodání na pracoviště, je nutné uchovávat v původním balení při teplotě do 25 °C.

Je-li přípravek používán pro více aplikací, každou dávku je nutné odebrat za aseptických podmínek, po odebrání první dávky lahvičku uchovávat při teplotě 2-8 °C a obsah lahvičky spotřebovat do 24 hodin v rámci doby použitelnosti roztoku.

Uchovávání musí být v souladu s příslušnými předpisy pro manipulaci s radioaktivním materiálem.

6.5    Druh obalu a obsah balení

Skleněná lahvička 10 ml k opakovanému odběru, uzavřená pryžovou zátkou a hliníkovou objímkou. Olověný obal, polystyrenový obal, plechovka.

Přípravek MIBG (I123) je dodáván v následujících aktivitách k datu a hodině kalibrace:

74 MBq v 1 ml 148 MBq ve 2 ml 222 MBq ve 3 ml 296 MBq ve 4 ml 370 MBq v 5 ml

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Je-li pro usnadnění aplikace potřebné aplikovat přípravek ve větším objemu, je možné roztok naředit 5% roztokem glukosy nebo vodou pro injekce.

Aplikace radiofarmak představuje riziko pro personál jak z hlediska vystavení radiaci, tak kontaminace stopami moči, zvratků apod. Při používání radiofarmak a odstraňování odpadu je nutné dodržovat příslušné předpisy pro ochranu zdraví před ionizujícím zářením.

7.    DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Mallinckrodt Medical B.V.

Westerduinweg 3 1755 LE Petten Nizozemsko

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

88/254/94-C

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

9.3.1994 / 28.11.2012

10.    DATUM REVIZE TEXTU

13.4.2016

11. DOZIMETRIE

Údaje převzaty z publikace ICRP č.53 (Vol.18 - No.1-4, 1987) "Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals". Tabulka obsahuje orgány, které byly zahrnuty do výpočtu efektivní dávky, sedm běžně uváděných orgánů a dalších pět s nejvyšší absorbovanou dávkou (označeno hvězdičkou).

Absorbovaná dávka na jednotku aplikované aktivity (mGy/MBq):

orgán	dospělý	15 let	10 let	5 let	1 rok
Povrch kostí	0,0076	0,0093	0,015	0,023	0,045
Prsní žlázy	0,0062	0,0062	0,0098	0,016	0,03
Plíce	0,016	0,023	0,032	0,048	0,091
Vaječníky	0,008	0,01	0,016	0,026	0,047
Varlata	0,0054	0,0073	0,012	0,02	0,038
Červená kostní dřeň	0,0092	0,012	0,017	0,025	0,045
Štítná žláza	0,0042	0,0062	0,01	0,017	0,031
Nadledviny	0,011	0,015	0,022	0,031	0,051
*Ledviny	0,014	0,017	0,025	0,036	0,06
*Stěna moč. měchýře	0,07	0,087	0,13	0,19	0,35
*Játra	0,071	0,089	0,13	0,19	0,34
*Slinné žlázy	0,017	0,022	0,031	0,045	0,072
*Slezina	0,02	0,028	0,043	0,066	0,12

Efektivní dávka    0,018    0,023    0,034    0,05    0,09

(mSv/MBq)

Efektivní dávka po podání (maximální doporučené) aktivity 200 MBq je pro dospělého pacienta o hmotnosti 70 kg asi 3,6 mSv.

Výše uvedené hodnoty jsou platné v případě normálních farmakokinetických hodnot.

V případě snížené funkce ledvin vlivem choroby nebo předchozích terapií může být jak efektivní dávka, tak radiační zátěž orgánů zvýšena.

12. NÁVOD PRO PŘÍPRAVU RADIOFARMAK

Aplikace radiofarmak představuje riziko pro personál jak z hlediska vystavení radiaci, tak kontaminace stopami moči, zvratků apod. Při používání radiofarmak a odstraňování odpadu je nutné dodržovat příslušné předpisy pro ochranu zdraví před ionizujícím zářením.

Všechen nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7/7