Medicinální Oxid Dusný Siad

Sp.zn. sukls194177/2014

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Medicinální oxid dusný SIAD Medicinální plyn, zkapalněný

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Léčivou látkou je dinitrogenii oxidum min. 98,0 % V/V

3. LÉKOVÁ FORMA

Medicinální plyn, zkapalněný Dinitrogenii oxidum (oxid dusný) je bezbarvý plyn s nasládlým zápachem.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Oxid dusný je indikován:

- Jako anestetikum v úvodu do celkové anestezie a jejím udržení po dobu invazivního výkonu v kombinaci s jinými anestetiky podanými intravenózně nebo inhalačně.

- Jako analgetikum/sedativum v situacích, kdy je vyžadován rychlý nástup analgetického/sedativního účinku.

Oxid dusný lze podávat dětem i dospělým.

4.2 Dávkování a způsob podání

Oxid dusný by měl být podáván zdravotnickým personálem, který má odpovídající znalosti o používání tohoto medicinálního plynu.

Oxid dusný smí být podáván jen je-li okamžitě dostupné vybavení k zajištění volných dýchacích cest a zahájení resuscitace.

Oxid dusný musí být podáván inhalačně, buď spontánní nebo řízenou ventilací, pomocí speciálního zařízení a masky. Musí být podáván v kombinaci s kyslíkem. Zařízení poskytující směs oxidu dusného a kyslíku musí být vybaveno monitorováním obsahu kyslíku a alarmem, pro případ poklesu koncentrace kyslíku pod 21 %. Přívod plynu se reguluje podle hloubky sedace/anestézie a doby, po kterou je třeba zachovat útlum CNS.

Oxid dusný smí být podáván jen v místech s řádnou ventilací a/nebo se zařízením zabraňujícím vzniku nadměrné koncentrace oxidu dusného. (Viz. bod 4.4.).

Oxid dusný vykazuje v závislosti na dávce analgetické a sedativní účinky a účinek na kognitivní funkce.

Analgezie/ sedace

Při vdechování koncentrací do 50% vyvolává oxid dusný analgezii/sedaci bez narušení vědomí a při zachování reakcí na verbální komunikaci.

Je dokumentováno, že pro analgezii je v některých případech efektivní koncentrace 30%, obecně dostačující koncentrace je 50% (vyšší koncentrace např. 70% jsou používány při anestéziích/ při určitých sedativních aplikacích).

Dýchání, krevní oběh, obranné reflexy jsou při těchto koncentracích obvykle bezpečně zachovány. Anestézie

Pro anestézii jsou používány koncentrace oxidu dusného v rozmezí 35 až 75 % ve směsi s kyslíkem a v kombinaci s jinými anestetiky, neboť účinky samotného oxidu dusného využitelné k navození narkózy jsou velmi slabé.

Oxid dusný má aditivní interakci s většinou dalších anestetik (viz bod 4.5).

Je obvykle používán v kombinaci s kyslíkem v poměru 1 díl kyslíku a 2 díly oxidu dusného za vzniku směsi 66% oxidu dusného/33% kyslíku, která je anestetickým dýchacím zařízením dodávána po celou dobu operace. Minimální alveolární koncentrace (MAC) oxidu dusného je okolo 104%. 66% oxidu dusného je ekvivalentní přibližně 63% MAC.

Účinky oxidu dusného nejsou v převážné míře závislé na věku, ale v interakci s dalšími anestetiky se účinek podle věku liší.

Oxid dusný nesmí být podán ve vyšší koncentraci než 70%-75%, kdy už nemůže být zaručen bezpečný podíl kyslíku. U pacientů se sníženou oxygenací je třeba podávat bezpečný podíl kyslíku.

4.3 Kontraindikace

Oxid dusný je proto kontraindikován:

- u pacientů se známkami intrakraniální hypertenze,

- u pacientů v bezvědomí,

- u pacientů s prokázaným nebo suspektním pneumothoraxem

- u onemocnění s předpokládanou kumulací plynu v dutinách obsahujících plynný obsah- střevní ileus, sinusitida

- u plicní hypertenze

- u nemocných s deficitem vit. B_J2

- při poranění hlavy s bezvědomím

- při maxilofaciálním poranění

- při kesonové nemoci

- u jedinců silně utlumených

- při současné léčbě methotrexátem

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Zvláštní upozornění

V pracovním prostředí by měla být udržována co možná nejnižší koncentrace oxidu dusného odpovídající místním předpisům.

V současné době není možné určit jasný příčinný vztah mezi expozicí nízkým koncentracím oxidu dusného a zdravotním rizikem pro zdravotnický personál. Nelze úplně vyloučit, že chronická expozice nízkým koncentracím oxidu dusného ve špatně větraných prostorách může být spojena se vznikem malignit, některých chronických onemocnění a snížením plodnosti.

Operační místnosti, kde je často používán oxid dusný, musí mít ventilaci nebo systém pro odtah přebytečného plynu, který umožní udržení koncentrací oxidu dusného v okolním prostředí pod limity národních směrnic.

Oxid dusný smí být podáván pouze tam, kde je možné ho kombinovat s kyslíkem a v přítomnosti personálu se znalostí poskytnutí první pomoci.

Zvláštní opatření pro použití

Experimentálně bylo prokázáno, že oxid dusný má slabě depresivní účinky na kontrakce srdečního svalstva, což je kompenzováno slabým nárůstem sympatické stimulace srdce, takže není zaznamenán vliv na oběhové funkce. Přesto musí být oxid dusný podáván pacientům se srdeční nedostatečností nebo závažnou srdeční dysfunkcí s opatrností.

Oxid dusný by neměl být používán dlouhodobě, například jako sedativum na jednotkách intenzivní péče. Dlouhodobé používání překračující 6 hodin by mělo být, vzhledem k inhibičnímu účinku na metabolizmus vitamínu B₁₂/kyseliny listové, pečlivě zváženo.

Oxid dusný může ve vysokých koncentracích (> 50 %) vést ke ztrátě laryngeálních reflexů a ke snížení vědomí. V koncentracích vyšších než 60 - 70 % často způsobuje bezvědomí a riziko poruchy laryngeálních reflexů se zvyšuje.

Oxid dusný by neměl být používán v průběhu laserové chirurgie v dýchacích cestách z důvodů rizika explozivního požáru.

Pokud se objeví během anestézie cyanóza, doporučuje se zastavit aplikaci oxidu dusného, a jestliže cyanóza neustoupí, je třeba u pacienta provést řízenou ventilaci.

Po celkové anestézii skládající se z vysoko procentního oxidu dusného je riziko hypoxémie. Je třeba kontrolovat dýchací funkce (apnoe, dyspnoe) a event. příznaky intoxikace. Podává se 100% kyslík, je-li třeba, provádí se řízená ventilace, dokud pacient nejeví adekvátní známky zotavení. Inhalovaná koncentrace kyslíku musí být měřena. Je rovněž doporučeno hlídat saturaci tepenné krve kyslíkem (pulsní oxymetrie).

Oxid dusný indukuje zvýšení tlaku ve středouší.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Celková anestetika, sedativa, analgetika

Oxid dusný při současném podání s dalšími inhalačními anestetiky snižuje jejich MAC, a tím zvyšuje jejich účinek a snižuje velikost potřebné dávky. Zesiluje také účinek nitrožilních anestetik, sedativ a analgetik a tím vede ke snížení jejich dávek.

Lokální anestetika

Oxid dusný působí jako synergista analgetického účinku lokálních anestetik užívaných pro svodnou lokální anestezii dolní čelisti i na úrovni subarachnoidální anestezie.

Methotrexat

Oxid dusný má synergický účinek na metabolismus kyseliny listové. Z pokusů na zvířatech vyplývá, že chemoterapeutické účinky methotrexatu se zvyšují stejně jako jeho toxicita.

Oxid dusný je synergistou nedepolarizujících myorelaxancií.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Těhotenství

Oxid dusný může narušit metabolizmus kyseliny listové (viz bod 4.4).

Studie na zvířatech prokázaly teratogenní efekt, pokud byl oxid dusný podáván v průběhu počátečního stádia těhotenství ve vysokých koncentracích nebo dlouhodobě.

Teratogenní efekt nebyl nikdy pozorován na lidech. Epidemiologické údaje jsou k vyhodnocení potenciálních škodlivých vlivů na embryo-fetální vývoj nedostatečné. Proto se nedoporučuje používání oxidu dusného v průběhu prvních dvou trimestrů těhotenství. Může být bezpečně používán v průběhu porodu. Vzhledem k tomu, že oxid dusný prochází placentární bariérou, doporučuje se přerušit zavčas před narozením dítěte jeho přívod, aby nedošlo k riziku hypoxie nebo ke zpoždění křiku novorozence.

Kojení

Oxid dusný může být použit během kojení.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Oxid dusný ovlivňuje kognitivní a psychomotorické funkce.

Oxid dusný je po inhalaci rychle vyloučen z těla a nepříznivé psychomotorické účinky jsou jen zřídka prokázány 20 minut po ukončení expozice.

Pokud je oxid dusný používán jako jediné analgetické nebo sedativní agens nedoporučuje se řízení a obsluha strojů nejméně 30 minut po ukončení jeho podávání a pokud není pacient uznán lékařem za způsobilého.

Po anestezii s oxidem dusným se nedoporučuje řídit motorová vozidla po dobu 24 hodin po aplikaci.

4.8 Nežádoucí účinky

Seznam nežádoucích účinků:

Frekvence jsou definovány následovně:

velmi časté (>1/10), časté (>1/100 až <1/10), méně časté (>1/1 000 až <1/100), vzácné (>1/10 000 až <1/1 000), velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Časté (>1/100 až <1/10):

Gastrointestinální poruchy:

- nauzea a zvracení.

Psychiatrické poruchy

- euforie, dysforie, závrať nebo mdloby

Poruchy krve a lymfatického systému

- snížená saturace hemoglobinu kyslíkem u dětí

Méně časté (>1/1 000 až <1/100):

Gastrointestinální poruchy:

- plynatost

Poruchy sluchu:

- pocit tlaku ve středním uchu

Vzácné (>1/10,000 až <1/1 000):

Srdeční poruchy:

- arytmie, bradykardie, plicní hypertenze, hypotenze (u novorozenců)

- difuzní hypoxie bezprostředně po ukončení inhalace oxidu dusného.

Poruchy krve a lymfatického systému

- i případě aplikace přesahující dobu 24 hodin - megaloblastická anémie, granulocytopenie Poruchy nervového systému

- myelopatie, polyneuropatie, zvýšený nitrolební tlak, křeče, bolesti hlavy.

Respirační , hrudní a mediastinální poruchy

- apnoe, bronchokonstrikce

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Oxid dusný musí být vždy podáván v kombinaci s dostatečným množstvím kyslíku z důvodu zajištění dostatečného zásobování organismu kyslíkem. Přístroje musí dodávat koncentrace kyslíku vyšší než 21%.

Přebytek inhalovaného oxidu dusného způsobí hypoxémii a bezvědomí.

V případě hypoxémie způsobené vysokou inhalovanou koncentrací oxidu dusného, by měla být koncentrace oxidu dusného snížena nebo přerušena. Frakce kyslíku by měla být zvýšena a podávána, dokud pacient plně nesplňuje kritéria adekvátní oxygenace.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Další celková anestetika, Oxid dusný ATC skupina: N01AX13

Oxid dusný má přímé i nepřímé účinky na řadu neurotransmiterových systémů v mozku i míše (např. endogenní opioidní receptory, GABA receptory či přenos norepinefrinu). Ukázalo se, že analgetický účinek N₂O je zprostředkován a adrenoceptory suptypu a_2A. Přesné farmakologické mechanismy analgetického účinku oxidu dusného ale nejsou známy.

Anestetický účinek N2O souvisí podobně jako účinek dalších tlumících látek včetně celkových anestetik s aktivací GABA_a receporů a podporou funkce mediátoru GABA (kyseliny gama-aminomáselné) a s blokádou nikotinového receptoru, který reguluje uvolnění neurotransmiteru v CNS.

Intenzita analgetického účinku závisí na psychickém stavu pacienta. Účinek na vnímání a kognitivní funkce je závislý na dávce oxidu dusného.

Při inhalaci koncentrací N₂O do 50-60% vykazuje oxid dusný rostoucí analgetické a kognitivní účinky.

Při inhalaci koncentrací 50% N₂O nemá oxid dusný výrazné anestetické účinky. Vede k analgézii a útlumu vědomí; pacient relaxuje.

Koncentrace mezi 60-70 % způsobují lehkou anestézii se ztrátou vědomí, ztrátou reakce na verbální komunikaci.

Pokud je oxid dusný kombinován s dalšími anestetiky nebo analgetiky, vykazuje zvýšenou anestézii.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Oxid dusný je podáván inhalačně a jeho absorpce je závislá na tlakovém gradientu mezi inhalovaným vzduchem a krví protékající ventilovanými alveoly.

Distribuce v tělesných tkáních je závislá na jeho rozpustnosti, která je určena distribučním koeficientem pro jednotlivé tkáně.

N₂O rychle proniká bariérami pro svou malou molekulu a rozpustnost v tucích. Proniká rychle do plic a jiných tkání. Absorpce sliznicí nosu a dýchacích cest se děje difuzí determinované dělícím koeficientem krev/vzduch. Záleží také na průtoku krve, na výměně mezi arteriálním a venózním systémem a na sekreci hlenu. Rychlost difúze je dána koncentračním gradientem, vede k rovnovážnému stavu během 5-15 minut. Koncentrace N₂O v plicních alveolách je závislá na koncentraci ve vdechované směsi s O₂. Se zvyšující se koncentrací vdechovaného N₂O se zvyšuje jeho dostupnost v alveolech. N₂O - intertní plyn není ionizován, neváže se na bílkoviny, není metabolizován. Po skončení expozice klesá koncentrace N₂O v krvi rychle -biologický poločas eliminace (T_J/2) je přibližně 1 min. Eliminace se děje plícemi, v malém množství kůží, nezávisí na době expozice, závisí na ventilaci. Kvůli nízké rozpustnosti v krvi stejně jako v jiných tkáních je jak absorpce, tak eliminace rychlá, relativně rychlejší než u dalších inhalačních anestetických agens.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Předklinické údaje týkající se bezpečnosti oxidu dusného jsou založeny na publikovaných farmakologických studiích bezpečnosti, toxicity po opakovanám podávání, genotoxicity, hodnocení kancerogenního potenciálu a reprodukční toxicity. Dlouhodobá kontinuální expozice 15% - 50% oxidu dusného může z důvodu poruchy metabolismu kyseliny listové vyvolat u lidí embryopatii, neuropatii, hematologické poruchy a imunomodulaci.

I když vysoká dávka N₂O je u potkanů teratogenní, nebyl tento typ toxicity potvrzen u lidí exponovaných dávce terapeutické.

N2O nejeví za daných podmínek mutagenicitu a účinek kancerogenní.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Žádné.

6.2 Inkompatibility

Medicinální oxid dusný SIAD, plyn k inhalaci, může být podáván v kombinaci se vzduchem, medicinálním kyslíkem a halogenovými inhalačními agens.

Medicinální oxid dusný SIAD podporuje hoření a způsobuje intenzivní hořlavost látek včetně některých materiálů, které běžně ve vzduchu nehoří. Je vysoce nebezpečný v přítomnosti olejů, maziv, dehtových látek a řady umělých hmot.

Jako všechny anestetické plyny, oxid dusný vyžaduje dobré větrání míst, kde je používán. Všeobecně se doporučuje, aby se odborníci používající oxid dusný vyhýbali přímému vdechování vzduchu, který vydechují pacienti, pokud by tomu tak bylo delší dobu.

6.3 Doba použitelnosti

3 roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Pro dlouhodobé skladování je doporučená teplota od - 20 °C do +40 °C. Lahve mohou být krátkodobě vystaveny teplotám až do +60°C.

Tlakové lahve musí být uchovávány na dobře větraných místech určených pro uchovávání medicinálních plynů.

Tlakové lahve musí být skladovány pod zastřešením, chráněny proti vlivům počasí a větru, drženy v suchu a čistotě, prosty hořlavých materiálů.

Měla by být učiněna opatření k zabránění otřesů a pádu.

Tlakové lahve obsahující různé druhy plynů musí být uchovávány odděleně. Plné a prázdné tlakové lahve musí být uchovávány odděleně.

Transport tlakových lahví

Tlakové lahve se musí přepravovat s vhodným materiálem, který je bude chránit před nebezpečnými údery a pády a bude je udržovat ve svislé poloze.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Obaly a ventily (včetně materiálu) :

Objem tlakové lahve / svazku v [l] vody	Typ a materiál ventilu	Materiál tlakové lahve	Hmotnost náplně v [kg]	Objem Dinitrogenii oxidum (oxidu dusného) v [l] při tlaku 1 bar a teplotě 15 °C
10	Uzavírací ventil z chromované mosazi	ocel	7,5	4 050
40	Uzavírací ventil z chromované mosazi	ocel	30	16 200
50	Uzavírací ventil z chromované mosazi	ocel	37,5	20 250
Svazek 16 x 50 l (800 l)	Uzavírací ventil z chromované mosazi	Ocel, propojení lahví nerezovým potrubím	600	324 000

Pozn : Výstupní šroubení uzavíracího ventilu má závit o rozměru G 3/8”

Barevné značení:

Horní zaoblená část tlakové lahve je modrá s dvěma bílými písmeny “N” proti sobě, válcová část tlakové lahve je bílá.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Návod k použití/manipulaci s Medicinálním oxidem dusným SIAD Obecné

Nikdy nepoužívejte olej, maziva nebo podobné látky na mazání, jestliže ventil tlakové lahve není možné otevřít nebo pokud je obtížné napojit odběrové zařízení. Dotýkejte se ventilů a zařízení patřících k nim čistýma a nemastnýma rukama (např. nepoužívat krém na ruce).

Příprava k použití

Používejte pouze odběrová zařízení určená pro medicinální oxid dusný.

Zkontrolujte, že připojení k odběrovému zařízení je čisté a v dobrém stavu.

Nikdy neotvírejte ventil násilím.

Zkontrolujte těsnost podle instrukcí patřících k regulátoru. Nepokoušejte se napravit únik z ventilu nebo zařízení jakýmkoliv jiným způsobem než výměnou těsnění nebo O kroužku.

V případě úniku, zavřete ventil a odpojte regulátor.

Použití tlakové lahve s plynem

V místech, kde je používána terapie oxidem dusným je zakázáno kouření a používání nechráněného ohně. Medicinální plyny smí být použity jen pro medicinální účely.

Během použití musí být tlaková láhev zajištěna proti pádu např. řetízkem.

Ventil tlakové lahve by měl být uzavřen při zbytkovém tlaku plynu v lahvi cca 3-5 bar. Je důležité ponechat v lahvi zbytkový tlak, aby bylo zabráněno kontaminaci.

Návod k likvidaci lahví na stlačený plyn

Láhev na stlačený plyn po vyprázdnění nevyhazujte. Prázdné láhve na stlačený plyn je nutno vrátit dodavateli.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

SIAD Czech spol. s r.o.

K Hájům 2606/2b Praha 5 - Stodůlky 155 00

Česká republika

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

89/614/08-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

5.11. 2008/24.11.2013

10. DATUM REVIZE TEXTU

5.1.2015

8/8