Irbesartan/Hydrochlorothiazid Mylan 150 Mg/12,5 Mg
sp. zn. sukls145144/2015
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Irbesartan Mylan 150 mg Irbesartan Mylan 300 mg tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Irbesartan Mylan 150 mg:
Jedna tableta obsahuje irbesartanum 150 mg.
Pomocné látky se známým účinkem: Jedna tableta obsahuje 60 mg monohydrátu laktosy.
|
Irbesartan Mylan 300 mg: | ||
|
Jedna tableta obsahuje irbesartanum 300 mg. | ||
|
Pomocné látky se známým účinkem: Jedna tableta obsahuje 120 mg monohydrátu laktosy. | ||
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA Tableta.
150 mg: kulaté, bílé až téměř bílé, bikonvexní, tablety se zkosenými hranami, s "M" na jedné straně, s "IN2" na druhé straně
300 mg: oválné, bílé až téměř bílé, bikonvexní, tablety se zkosenými hranami, s "M" na jedné straně, s "IN3" na druhé straně
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Irbesartan Mylan je indikován u dospělých k léčbě esenciální hypertenze.
Je také indikován k léčbě onemocnění ledvin u dospělých pacientů s hypertenzí a diabetem mellitem 2. typu jako součást antihypertenzního léčebného režimu (viz body 4.3, 4.4, 4.5 a 5.1).
4.2 Dávkování a způsob podání Dávkování
Obvyklá doporučená úvodní a udržovací dávka je 150 mg jednou denně. Irbesartan v dávce 150 mg jednou denně obvykle zaručí lepší 24hodinovou kontrolu krevního tlaku než v dávce 75 mg. Je však
1/16
možné uvážit zahájení léčby dávkou 75 mg, zejména u hemodialyzovaných pacientů a u pacientů starších 75 let.
Pacientům, u nichž nedostačuje dávka 150 mg jednou denně, je možné dávku irbesartanu zvýšit na 300 mg nebo je možné přidat jiná antihypertenziva (viz body 4.3, 4.4, 4.5 a 5.1). Ukázalo se, že zejména přidání diuretika jako např. hydrochlorothiazidu má v kombinaci s irbesartanem aditivní účinek (viz bod 4.5).
U hypertenzních pacientů s diabetem 2. typu by měla být léčba zahájena dávkou 150 mg irbesartanu jednou denně a zvyšována až do 300 mg jednou denně, což je preferovaná udržovací dávka pro léčbu onemocnění ledvin.
Prospěšnost irbesartanu v léčbě poškození ledvin u hypertenzních pacientů s diabetem 2. typu byla prokázána ve studiích, kde byl irbesartan, dle potřeby, podáván spolu s jinými antihypertenzivy tak, aby bylo dosaženo požadovaných hodnot krevního tlaku (viz body 4.3, 4.4, 4.5 a 5.1).
Zvláštní skupiny pacientů
Porucha funkce ledvin:
U pacientů s poruchou renálních funkcí není úprava dávkování nutná. U pacientů léčených hemodialýzou je třeba zvážit podávání nižších počátečních dávek (75 mg) (viz bod 4.4).
Porucha funkce jater:
U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater není třeba úprava dávkování. S podáním přípravku pacientům s těžkou poruchou funkce jater nejsou klinické zkušenosti.
Starší pacienti:
U pacientů starších 75 let je sice vhodné zvážit možnost zahájení terapie dávkou 75 mg, úprava dávkování však obvykle u starších pacientů nebývá nutná.
Pediatričtí pacienti:
Bezpečnost a účinnost irbesartanu u dětí ve věku 0 - 18 let nebyla stanovena. V současnosti dostupné údaje jsou popsány v bodech 4.8, 5.1 a 5.2, ale není zde žádné doporučení ohledně dávkování.
Způsob podání
Perorální podání.
Irbesartan Mylan lze užívat spolu s jídlem anebo bez něho (nalačno).
4.3 Kontraindikace
• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku uvedenou v bodě 6.1.
• Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6).
• Současné užívání přípravku Irbesartan Mylan s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Hypovolémie
Symptomatická hypotenze, zejména po první dávce, se může objevit u pacientů s hypovolemií a/nebo deplecí sodíku po energické terapii diuretiky, po dietě s omezením soli, po průjmech nebo zvracení. Tyto stavy by měly být upraveny před podáváním přípravku Irbesartan Mylan.
Renovaskulární hypertenze
U pacientů s bilaterální stenózou renálních arterií anebo se stenózou arterie u jediné funkční ledviny je zvýšené riziko těžké hypotenze a renální insuficience, jestliže jsou léčeni léčivými přípravky ovlivňujícími systém renin-angiotenzin-aldosteron. U přípravku Irbesartan Mylan tato situace sice není dokumentována, u antagonistů receptoru pro angiotenzin-II je však třeba podobný účinek předpokládat.
Porucha ledvin a transplantace ledvin
V případě podávání přípravku Irbesartan Mylan pacientům s poruchou renálních funkcí se doporučuje pravidelně monitorovat hladiny draslíku a kreatininu v séru. S podáváním irbesartanu pacientům krátce po transplantaci ledvin nejsou zkušenosti.
Pacienti s hypertenzí a diabetem 2. typu a onemocněním ledvin
Účinky irbesartanu na poruchy ledvin a kardiovaskulární příhody nebyly u pacientů s pokročilým onemocněním ledvin ve všech skupinách v analýze prováděné během studie jednotné. Zejména se projevily jako méně příznivé u žen a jedinců, kteří nebyli bělošské rasy (viz bod 5.1).
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie, a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).
Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií.
Hyperkalemie
Jako u jiných léčivých přípravků ovlivňujících systém renin-angiotenzin-aldosteron, se při léčbě přípravkem Irbesartan Mylan může objevit hyperkalemie, a to zejména při současné poruše funkce ledvin, zjevné proteinurii způsobené diabetickým onemocněním ledvin a/nebo selhání srdce. U rizikových pacientů se doporučuje pečlivě monitorovat koncentrace draslíku v séru (viz bod 4.5).
Lithium
Kombinace lithia a přípravku Irbesartan Mylan se nedoporučuje (viz bod 4.5).
Stenóza aortální a mitrální chlopně, obstrukční hypertrofická kardiomyopatie
U pacientů se stenózou aortální chlopně, dvojcípé chlopně anebo obstrukční hypertrofickou kardiomyopatií je, stejně jako při použití jiných vazodilatačních látek, nutná zvláštní opatrnost.
Primární hyper aldosteronismus
Obecně vzato, pacienti s primárním hyperaldosteronismem nereagují na antihypertenziva působící inhibicí systému renin-angiotenzin. Podávání přípravku Irbesartan Mylan se proto nedoporučuje.
Všeobecně
U pacientů, jejichž cévní tonus a renální funkce závisí převážně na aktivitě systému renin-angiotenzin-aldosteron (např. u pacientů s těžkým městnavým srdečním selháním nebo u pacientů s renálním onemocněním včetně stenózy renální arterie), vedla léčba inhibitory angiontensin konvertujícího enzymu nebo antagonisty angiontenzin-II receptoru k akutní hypotenzi, azotémii, oligurii anebo vzácně k akutnímu selhání ledvin. Tak, jako po podání jiných antihypertenziv, by mohlo nadměrné snížení krevního tlaku u pacientů s ischemickou srdeční chorobou nebo ischemickým cévním onemocněním vyústit v infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu.
Jak bylo pozorováno u inhibitorů angiontenzin konvertujícího enzymu, irbesartan a jiní antagonisté angiotenzinu jsou zřetelně méně účinní při snižování krevního tlaku u pacientů černé pleti než u ostatní populace patrně z důvodu vyššího výskytu nízkoreninové hypertenze (viz bod 5.1).
Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II (AIIRAs) nesmí být během těhotenství zahájena. Pokud není pokračování v léčbě antagonisty receptoru angiotenzinu II považováno za nezbytné, pacientky plánující těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu hypertenze, a to takovou, která má ověřený bezpečnostní profil, pokud jde o podávání v těhotenství. Jestliže je zjištěno těhotenství, léčba pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je nutné zahájit jiný způsob léčby (viz body 4.3 a 4.6).
Pediatričtí pacienti
Irbesartan byl studován u dětské populace ve věku 6 až 16 let, avšak současná data nejsou dostačující na to, aby podpořila rozšíření použití u dětí, dokud nebudou k dispozici další data (viz body 4.8, 5.1 a 5.2).
Laktosa
Tento léčivý přípravek obsahuje monohydrát laktosy. Pacienti trpící vzácnými dědičnými problémy intolerance galaktosy, hereditární deficiencí laktázy nebo při malabsorpci glukosy-galaktosy by neměli přípravek užívat.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Diuretika a jiná antihypertenziva:
Jiná antihypertenziva mohou zvyšovat hypotenzní účinky irbersartanu; irbesartan však již byl bezpečně podáván spolu s jinými antihypertenzivy, jako např. s beta-blokátory, s blokátory kalciových kanálů s dlouhodobým účinkem a s thiazidovými diuretiky. Předchozí léčení vysokými dávkami diuretik může způsobit hypovolémii a riziko hypotenze při zahájení terapie přípravkem Irbesartan
4/16
Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).
Léčivé přípravky s aliskirenem:
Kombinace přípravku Irbesartan Mylan a léčivých přípravků obsahujících aliskiren je kontraindikována u pacientů s diabetem mellitem nebo středně závažnou až závažnou poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73m2) a nedoporučuje se ani u ostatních pacientů.
Doplňkové podávání draslíku a diuretik šetřících draslík:
Na základě zkušeností s podáváním jiných léčivých přípravků ovlivňujících systém renin-angiotenzin by mohlo současné podávání diuretik šetřících draslík, látek doplňujících přívod draslíku, solných náhražek obsahujících draslík anebo jiných léčivých přípravků, které mohou zvýšit hladiny draslíku v séru (např. heparin), vést k vzestupu sérového draslíku, a proto není tato kombinace doporučena (viz bod 4.4).
Lithium:
Při současném podávání lithia a inhibitorů enzymu konvertujícího angiotenzin byly popsány případy reverzibilního zvýšení koncentrací lithia v séru i toxicity lithia. Podobné účinky byly zatím velmi vzácně nahlášeny i u irbesartanu. Proto se tato kombinace nedoporučuje (viz bod 4.4). Pokud je prokázáno, že je kombinace nezbytná, je doporučeno pečlivě monitorovat hladiny lithia v séru.
Nesteroidní protizánětlivé léky:
Jsou-li antagonisté angiotenzinu II podávány společně s nesteroidními protizánětlivými přípravky (tj. selektivními COX-2 inhibitory, kyselinou acetylsalicylovou (> 3 g/den) a neselektivními NSAID), může být antihypertenzní účinek oslaben.
Stejně jako u ACE inhibitorů, současné podávání antagonistů angiotenzinu II a NSAID může zvyšovat riziko zhoršení renálních funkcí, včetně možného akutního selhání ledvin, a může vést ke zvýšení hladiny draslíku v séru, zvláště u pacientů s již preexistující renální poruchou. Opatrnost vyžaduje podání kombinace zvláště u starších osob. Pacienti by měli být přiměřeně hydratováni a mělo by se zvážit sledování renálních funkcí při zahájení souběžné léčby i jeho následná periodicita.
Další informace o interakcích irbesartanu:
V klinických studiích není farmakokinetika irbesartanu ovlivněna hydrochlorothiazidem. Irbesartan je převážně metabolizován CYP2C9 a v menším rozsahu glukuronidací. Nebyly pozorovány žádné významné farmakokinetické nebo farmakodynamické interakce, byl-li irbesartan podáván současně s warfarinem, léčivým přípravkem metabolizovaným CYP2C9. Účinky induktorů CYP2C9, jako je rifampicin, na farmakokinetiku irbesartanu nebyly vyhodnoceny. Farmakokinetika digoxinu nebyla současným podáváním irbesartanu změněna.
Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II (AIIRAs) se v prvním trimestru těhotenství nedoporučuje (viz bod 4.4). Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru těhotenství je kontraindikováno (viz body 4.3 a 4.4).
Epidemiologické důkazy týkající se rizika teratogenity při podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru těhotenství nejsou nezvratné; malý nárůst rizika však nelze vyloučit. I když neexistují žádné kontrolované epidemiologické údaje, pokud jde o riziko při podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II (AIIRAs), pro tuto třídu léčivých látek může existovat riziko podobné. Pokud pokračování v léčbě AIIRAs není považováno za nezbytné, pacientky plánující těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu vysokého krevního tlaku, a to takovou, která má ověřený bezpečností profil, pokud jde o podávání v těhotenství. Jestliže je těhotenství diagnostikováno, léčba pomocí AIIRAs musí být ihned ukončena, a pokud je to odůvodněné, je nutné zahájit jiný způsob léčby.
Je známo, že expozice vůči AIIRAs během druhého a třetího trimestru vede u lidí k fetotoxicitě (pokles funkce ledvin, oligohydramnion, zpoždění osifikace lebky) a k novorozenecké toxicitě (selhání ledvin, hypotenze, hyperkalemie) (viz bod 5.3). Pokud by došlo k expozici vůči antagonistům receptoru angiotenzinu II od druhého trimestru těhotenství, doporučuje se sonografická kontrola funkce ledvin a lebky.
Kojenci, jejichž matky užívaly antagonisty receptoru angiotenzinu II, musí být pečlivě sledováni, pokud jde o hypotenzi (viz rovněž body 4.3 a 4.4).
Kojení
Protože nejsou k dispozici žádné údaje ohledně užívání irbesartanu během kojení, Irbesartan Mylan se nedoporučuje, je vhodnější zvolit během kojení jinou léčbu s lepším bezpečnostním profilem, obzvláště během kojení novorozence nebo předčasně narozeného dítěte.
Není známo, zda je irbesartan nebo jeho metabolity vylučován do mateřského mléka.
Dostupné farmakodynamické/toxikologické údaje u potkanů prokázaly vylučování irbesartanu nebo jeho metabolitů do mateřského mléka (podrobnosti viz bod 5.3).
Fertilita:
Irbesartan neměl žádný vliv na plodnost u potkanů a jejich potomků až do výše dávek navozujících první příznaky rodičovské toxicity (viz bod 5.3).
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Studie hodnotící účinky na schopnost řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje nebyly provedeny. Na základě farmakodynamických vlastností látky však není pravděpodobné, že by irbesartan tuto schopnost ovlivnil. Při řízení motorových vozidel a obsluze strojů je třeba vzít v úvahu, že v průběhu
6/16
terapie se mohou objevit závratě a únava.
4.8 Nežádoucí účinky
V placebem kontrolovaných studiích u pacientů s hypertenzí se celkový výskyt nežádoucích účinků nelišil ve skupině s irbesartanem (56,2%) a ve skupině s placebem (56,5%).
Ukončení léčby v důsledku jakéhokoli klinického nebo laboratorního nežádoucího účinku bylo méně časté ve skupině pacientů léčených irbesartanem (3,3%) než u pacientů léčených placebem (4,5%). Výskyt nežádoucích účinků nebyl závislý na dávce (v doporučeném dávkovém rozmezí), na pohlaví, věku, rase nebo na trvání léčby.
U diabetických pacientů s hypertenzí s mikroalbuminurií a normálními renálními funkcemi byly ortostatické závratě a ortostatická hypotenze hlášeny u 0,5% těchto pacientů (tj. méně časté), což bylo častěji než v placebové skupině.
Následující tabulka udává nežádoucí účinky, které byly hlášeny v placebem kontrolovaných klinických studiích, v nichž bylo léčeno irbesartanem 1 965 pacientů s hypertenzí. Výrazy označené hvězdičkou (*) se vztahuj í k nežádoucím účinkům, které byly navíc hlášeny u > 2% diabetických hypertenzních pacientů, s chronickou renální nedostatečností a se zjevnou proteinurií, a hlášených častěji než u placeba.
Frekvence nežádoucích účinků uvedených níže je definována následovně:
• velmi časté (>1/10);
• časté (>1/100 až <1/10);
• méně časté (>1/1 000 až <1/100);
• vzácné (>1/10 000 až <1/1 000);
• velmi vzácné (<1/10 000);
• není známo (z dostupných údajů nelze určit).
V každé skupině četnosti jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.
Nežádoucí účinky hlášené dodatečně z post-marketingových zkušeností jsou také uvedeny. Tyto nežádoucí účinky vycházejí ze spontánních hlášení.
Poruchy imunitního systému
Není známo: hypersenzitivní reakce, jako je angioedém, vyrážka, kopřivka.
Poruchy metabolismu a výživy Není známo: hyperkalemie.
Poruchy nervového systému Časté: závratě, ortostatické závratě*.
Není známo: vertigo, bolesti hlavy.
Poruchy ucha a labyrintu Není známo: tinnitus
Srdeční poruchy Méně časté: tachykardie.
Cévní poruchy
Časté: ortostatická hypotenze*.
Méně časté: návaly horka.
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Méně časté: kašel.
Gastrointestinální poruchy Časté: nauzea/zvracení.
Méně časté: průjem, dyspepsie/pyróza.
Není známo: dysgeuzie.
Poruchy jater a žlučových cest Méně časté: žloutenka.
Není známo: hepatitida, abnormální jaterní funkce.
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Není známo: leukocytoklastická vaskulitida.
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Časté: muskuloskeletální bolest*.
Není známo: artralgie a myalgie (v některých případech spojené se zvýšenými hladinami kreatinkinázy v plasmě), svalové křeče.
Poruchy ledvin a močových cest
Není známo: snížená funkce ledvin včetně případů renálního selhání u rizikových pacientů (viz bod 4.4).
Poruchy reprodukčního systému a prsu Méně časté: sexuální dysfunkce.
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Časté: únava.
Méně časté: bolest na hrudi.
Vyšetření
Velmi časté: Hyperkalemie* se objevila mnohem častěji u diabetických pacientů léčených irbesartanem než u pacientů léčených placebem. U diabetických pacientů s hypertenzí, s mikroalbuminurií a normální funkcí ledvin se hyperkalemie (> 5,5 mEq/l) objevila u 29,4 % pacientů ve skupině s 300 mg irbesartanu a u 22 % pacientů ve skupině s placebem. U diabetických pacientů s hypertenzí, s chronickou renální insuficiencí a zjevnou proteinurií se objevila hyperkalemie (> 5,5 mEq/l) u 46,3% pacientů ve skupině s irbesartanem a u 26,3% pacientů ve skupině s placebem.
Časté: U subjektů léčených irbesartanem byl často (1,7%) pozorován signifikantní vzestup plasmatické kreatinkinázy. V žádném případě toto zvýšení nebylo spojeno se zjistitelnými klinickými
8/16
muskuloskeletálními příhodami.
Pokles hemoglobinu*, který nebyl klinicky významný, byl pozorován u 1,7% pacientů s hypertenzí a pokročilým diabetickým ledvinným onemocněním léčených irbesartanem.
Pediatrická populace:
V randomizované studii s 318 dětmi a dospívajícími s hypertenzí ve věku 6 až 16 let se během 3týdenní dvojitě slepé fáze vyskytly tyto nežádoucí reakce: bolesti hlavy (7,9%), hypotenze (2,2%), závratě (1,9%) a kašel (0,9%). V 26týdenním otevřeném období této studie nejčastěji zaznamenané abnormality laboratorních vyšetření byly vzestup kreatininu (6,5%) a zvýšené hodnoty CK u 2% dětských příjemců.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.
4.9 Předávkování Symptomy
U dospělých osob, které dostávaly po dobu 8 týdnů irbesartan v dávkách až 900 mg denně, se neobjevily toxické příznaky. Jako nejpravděpodobnější projev předávkování lze očekávat hypotenzi a tachykardii; také by se mohla objevit bradykardie z předávkování.
Léčba
O terapii předávkování irbesartanem nejsou dostupné specifické informace. Pacienta je třeba pečlivě monitorovat a léčení musí být symptomatické a podpůrné. Navrhovaná opatření jsou vyvolání zvracení a/nebo laváž žaludku. Při léčbě předávkování může být užitečné podání aktivního uhlí. Irbesartan nelze odstranit hemodialýzou.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antagonisté angiotenzinu-II, samotní, ATC kód: C09CA04. Mechanismus účinku
Irbesartan je silný, perorálně účinný selektivní antagonista receptoru pro angiotenzin-II (receptor typu AT1). Předpokládá se, že blokuje veškeré účinky angiotenzinu-II zprostředkované AT1 receptorem, bez ohledu na zdroj a způsob syntézy angiotenzinu-II. Selektivní antagonistické ovlivnění angiotenzin-II (AT1) receptorů vede ke zvýšení hladin plasmatického reninu a angiotenzinu-II a ke snížení
9/16
koncentrace aldosteronu v plasmě. Hladiny draslíku v séru nejsou samotným irbesartanem v doporučených dávkách významně ovlivněny. Irbesartan neinhibuje ACE (kininázu-II), enzym vytvářející angiotenzin-II a také degradující bradykinin na neaktivní metabolity. Irbesartan, aby byl účinný, nevyžaduje metabolickou aktivaci.
Klinická účinnost
Hypertenze
Irbesartan snižuje krevní tlak s minimální změnou srdeční frekvence. Pokles krevního tlaku je závislý na velikosti dávky podávané jednou denně s tendencí vytvořit plató při dávkách nad 300 mg. Dávky 150-300 mg jednou denně snižují krevní tlak vleže nebo vsedě prolongovaně (tj. 24 hodiny po podání) průměrně o 8-13/5-8 mmHg (systolický/diastolický) více než placebo.
Nej výraznějšího snížení krevního tlaku je dosaženo do 3-6 hodin po podání a hypotenzní účinek se udržuje nejméně 24 hodiny. Ještě za 24 hodin po podání doporučovaných dávek dosahoval pokles tlaku krve 60-70% maximálního poklesu diastolického a systolického tlaku. Dávka 150 mg podávaná jednou denně vedla k podobným minimálním a průměrným 24hodinovým změnám krevního tlaku jako stejná celková dávka rozdělená do dvou jednotlivých denních dávek.
Hypotenzní účinek irbesartanu je patrný v průběhu 1-2 týdnů, maximální efekt se objevuje 4-6 týdnů po zahájení terapie. Antihypertenzní účinek se udržuje v průběhu dlouhodobé léčby. Po ukončení terapie se krevní tlak postupně vrací k původním hodnotám. Reaktivní hypertenze nebyla pozorována.
Hypotenzní účinky irbesartanu a thiazidových diuretik jsou aditivní. U pacientů, u nichž irbesartan sám krevní tlak dostatečně nesnižuje, vyvolá přidání malé dávky hydrochlorothiazidu (12,5 mg) jednou denně další snížení krevního tlaku; dosahujícího 7-10/3-6 mmHg (systolický/diastolický) ve srovnání s placebem.
Účinnost irbesartanu není ovlivněna věkem ani pohlavím. Reakce hypertoniků černé pleti na monoterapii irbesartanem je zřetelně slabší, obdobně jako reakce na jiné léčivé přípravky ovlivňující systém renin-angiotenzin. Jestliže se irbesartan podává společně s malou dávkou hydrochlorothiazidu (např. 12,5 mg denně), reakce hypertoniků černé pleti se blíží reakci pacientů pleti bílé.
Irbesartan nemá klinicky významný účinek na hladinu kyseliny močové v séru anebo na vylučování kyseliny močové močí.
Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial), VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem receptorů pro angiotenzin II.
Studie ONTARGET byla provedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození cílových orgánů. Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.
V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární ukazatele a na mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie,
10/16
akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností, jsou tyto výsledky relevantní i pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií užívat současně.
Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii inhibitorem ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální dysfunkce), byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.
Pediatrická populace
Snížení krevního tlaku s cílovými titrovanými dávkami irbesartanu 0,5 mg/kg (nízká), 1,5 mg/kg (střední) a 4,5 mg/kg (vysoká) bylo hodnoceno u 318 dětí a dospívajících ve věku 6 až 16 let s hypertenzí nebo s jejím rizikem (diabetici, hypertenze v rodinné anamnéze) během 3týdenního období. Po třech týdnech bylo průměrné snížení od výchozích hodnot u primární proměnné účinnosti - hodnoty systolického tlaku vsedě (SeSBP), měřené v nejnižším bodě účinku (na konci dávkovacího intervalu -trough) - 11,7 mmHg (nízká dávka), 9,3 mmHg (střední dávka) a 13,2 mmHg (vysoká dávka). Rozdíl mezi těmito dávkami nebyl signifikantní. Korigované průměrné změny hodnoty diastolického krevního tlaku v sedě (SeDBP), měřené v nejnižším bodě účinku (na konci dávkovacího intervalu -trough) byly tyto: 3,8 mmHg (nízká dávka), 3,2 mmHg (střední dávka), 5,6 mmHg (vysoká dávka). V průběhu dalších dvou týdnů, kdy byli pacienti re-randomizováni buď do skupiny s léčivým přípravkem, nebo do skupiny s placebem, u pacientů na placebu došlo ke zvýšení SeSBP o 2,4 mmHg a SeDBP o 2,0 mmHg ve srovnání se změnami +0,1, resp. -0,3 mmHg u pacientů na všech dávkách irbesartanu (viz bod 4.2).
Hypertenze a diabetes 2. typu s renálním onemocněním
Studie "Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT)" ukazuje, že irbesartan zpomaluje progresi renálního onemocnění u pacientů s chronickou renální nedostatečností a manifestní proteinurií. IDNT byla dvojitě slepá, kontrolovaná studie srovnávající morbiditu a mortalitu u nemocných léčených irbesartanem, amlodipinem a placebem. U 1715 pacientů s hypertenzí a diabetem 2. typu, proteinurií > 900 mg/den a s hladinou kreatininu v séru mezi 1,0-3,0 mg/dl byl hodnocen dlouhodobý účinek (průměrně 2,6 roku) irbesartanu na vývoj renálního onemocnění a na mortalitu ze všech příčin. Pacientům byly podávány dávky od 75 mg až po udržovací dávku 300 mg irbesartanu, od 2,5 mg do 10 mg amlodipinu nebo placebo dle snášenlivosti.
Pacienti ve všech léčebných skupinách obvykle dostávali 2 až 4 antihypertenzivní látky (např. diuretika, betablokátory, alfablokátory) k dosažení stanoveného cílového krevního tlaku < 135/85 mmHg nebo snížení systolického tlaku o 10 mmHg, pokud výchozí tlak byl > 160 mmHg. Šedesát procent (60%) pacientů ve skupině placeba dosáhlo tohoto cílového krevního tlaku, zatímco v irbesartanové skupině to bylo 76% a ve skupině s amlodipinem 78%. Irbesartan významně snížil relativní riziko dosažení základního kombinovaného cílového parametru, kterým bylo dvojnásobné
11/16
zvýšení hladiny sérového kreatininu, konečná fáze renálního onemocnění (ESRD) nebo úmrtí z jakékoli příčiny. Přibližně 33% pacientů ve skupině léčené irbesartanem dosáhlo primárního kombinovaného cílového parametru týkajícího se renálních funkcí ve srovnání s 39% pacientů ve skupině s placebem a se 41% pacientů užívajících amlodipin [20% snížení relativního rizika proti placebu (p = 0,024) a 23% snížení relativního rizika ve srovnání s amlodipinem (p = 0,006)]. Při analýze jednotlivých komponent primárního cílového parametru nebyl pozorován žádný vliv na celkovou mortalitu, zatímco byl zjištěn pozitivní trend ve snížení ESRD a významné snížení dvojnásobně zvýšených sérových koncentrací kreatininu.
Byla provedena analýza účinku v podskupinách vytvořených podle pohlaví, rasy, věku, trvání diabetu, vstupního krevního tlaku, hladiny kreatininu v séru a albuminurie. U žen a pacientů černé pleti, kteří reprezentovali 32%, resp. 26% celkové populace ve studii, nebyl prospěch pro ledviny průkazný, ačkoli interval spolehlivosti to nevylučuje. Pro sekundární cílový parametr fatálních a nefatálních kardiovaskulárních příhod nebyl v rámci celé populace rozdíl mezi dále uvedenými třemi skupinami, ačkoli byl pozorován zvýšený výskyt nefatálního IM u žen a snížený výskyt nefatálního IM u mužů v irbesartanové skupině proti režimu založeném na placebu. Byl pozorován zvýšený výskyt nefatálního IM a CMP u žen v irbesartanovém režimu ve srovnání s režimem založeném na amlodipinu, zatímco hospitalizace kvůli srdečnímu selhání byla snížena v celé sledované populaci. Nicméně, pro tyto nálezy u žen nebylo nalezeno žádné definitivní vysvětlení.
Studie "Účinek irbesartanu na mikroalbuminurii u hypertonických pacientů s diabetem 2. typu " (IRMA 2) (Effects of Irbesartan on Microalbuminuria in Hypertensive Patients with Type 2 Diabetes Mellitus) ukazuje, že 300 mg irbesartanu zpomaluje vznik zjevné proteinurie u pacientů s mikroalbuminurií. IRMA 2 byla placebem kontrolovaná, dvojitě slepá studie morbidity na 590 pacientech s diabetem 2. typu, mikroalbuminurií (30-300 mg/den) a normální funkcí ledvin (hladina kreatininu v séru < 1,5 mg/dl u mužů a < 1,1 mg/dl u žen). Studie sledovala dlouhodobé účinky (2 roky) přípravku Irbesartan Mylan na rozvoj klinické (zjevné) proteinurie (rychlost vylučování albuminu močí (UAER) > 300 mg/den a zvýšení v UAER o minimálně 30% ve srovnání s výchozí hodnotou). Stanovený cílový krevní tlak byl < 135/85 mmHg. Aby bylo dosaženo cílového krevního tlaku, byla dle potřeby přidána další antihypertenziva (vyjma ACE inhibitorů, antagonistů receptorů pro angiotenzin II a dihydropyridinových blokátorů vápníku). Zatímco podobného krevního tlaku bylo dosaženo ve všech léčených skupinách, méně subjektů ve skupině s 300 mg irbesartanu (5,2%) než s placebem (14,9%) nebo se 150 mg irbesartanu (9,7%) dosáhlo cílového parametru, kterým byla zjevná proteinurie, čímž bylo prokázáno, že podávání vyšších dávek snižuje relativní riziko o 70% ve srovnání s placebem (p = 0,0004). Doprovodné zlepšení rychlosti glomerulární filtrace (GFR) nebylo během prvních tří měsíců léčby pozorováno. Zpomalení progrese onemocnění ke klinické proteinurii bylo evidentní již za tři měsíce a pokračovalo celé 2 roky. Regrese k normoalbuminurii (< 30 mg/den) byla častější ve skupině s přípravkem Irbesartan Mylan 300 mg (34%) než ve skupině s placebem (21%).
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Po perorálním podání se irbesartan dobře absorbuje: při sledování absolutní biologické dostupnosti byly zjištěny hodnoty přibližně 60-80%. Současný příjem potravy biologickou dostupnost irbesartanu významně neovlivňuje. Maximální koncentrace v plasmě je dosaženo za 1,5-2 hodiny po perorálním podání. Rovnovážných koncentrací v plasmě je dosaženo do 3 dnů po zahájení terapie při dávkování jednou denně.
Distribuce
Vazba na plasmatické bílkoviny je přibližně 96%, vazba na buněčné složky krve je zanedbatelná. Distribuční objem je 53-93 litry. Při opakovaném podávání jednou denně lze zjistit omezenou kumulaci irbesartanu v plasmě (< 20%). Po perorálním nebo intravenózním podání 14C irbesartanu se 80-85% radioaktivity v cirkulující plasmě dá přisoudit nezměněnému irbesartanu.
Biotransformace
Irbesartan se metabolizuje v játrech konjugací na glukuronid a oxidací. Hlavní metabolit v krevním oběhu je glukuronid irbesartanu (přibližně6%). Studie in vitro ukazují, že irbesartan je primárně oxidován cytochromem P450, a to enzymem CYP2C9; izoenzym CYP3A4 má zanedbatelný význam.
Eliminace
Irbesartan a jeho metabolity se eliminují jednak žlučí, jednak ledvinami. Po perorálním anebo intravenózním podání 14C irbesartanu lze asi 20% radioaktivity nalézt v moči, zbytek ve stolici. Méně než 2% dávky se vyloučí močí jako nezměněný irbesartan. Celková clearance a renální clearance jsou 157-176 resp. 3-3,5 ml/min. Terminální eliminační poločas irbesartanu je 11-15 hodin.
Linearita/nelinearita
Irbesartan má lineární farmakokinetiku závislou na dávce, a to v dávkovém rozmezí od 10 do 600 mg. Ukázalo se, že po dávkách vyšších než 600 mg (dvojnásobku nejvyšší doporučované dávky) je zvýšení absorpce po perorálním podání již menší, než by bylo úměrné dávce; mechanismus tohoto jevu není znám.
Pohlaví
Ve studii byly zjištěny o něco vyšší plasmatické koncentrace irbesartanu u hypertoniček než u hypertoniků. Rozdíly v poločase nebo kumulaci irbesartanu však nalezeny nebyly. Dávkování pro ženy není třeba upravovat.
Starší pacienti
Hodnoty AUC a Cmax irbesartanu byly také o něco vyšší u starších osob (> 65 let) než u osob mladších (18-40 let). Terminální eliminační poločas se však signifikantně nelišil. U starších pacientů není třeba dávkování upravovat.
Pediatričtí pacienti
Farmakokinetika irbesartanu byla hodnocena u 23 dětí s hypertenzí po podání jedné dávky a opakovaných denních dávek irbesartanu (2 mg/kg) až do maximální denní dávky 150 mg po dobu 4 týdnů. U 21 z těchto 23 dětí bylo možno srovnat farmakokinetiku s dospělými (dvanáct dětí bylo starších 12 let, devět dětí mělo mezi 6 až 12 lety). Výsledky ukázaly, že hodnoty Cmax AUC a clearance byly srovnatelné s výsledky pozorovanými u dospělých pacientů, kteří dostávali 150 mg irbesartanu denně. Po opakovaném dávkování jednou denně byla pozorována omezená akumulace irbesartanu v plasmě (18%).
Porucha funkce ledvin
U pacientů s poruchou funkce ledvin anebo u hemodialyzovaných pacientů nejsou farmakokinetické parametry irbesartanu významně změněny. Irbesartan se hemodialýzou neodstraní.
Porucha funkce jater
U pacientů s mírnou až středně těžkou jaterní cirhózou nejsou farmakokinetické parametry irbesartanu významně změněny. U pacientů s těžkou poruchou jater se studie neprováděly.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Nebyly nalezeny známky abnormálního systémového toxického ovlivnění anebo toxického ovlivnění cílových orgánů při použití klinicky relevantních dávek. V neklinických studiích bezpečnosti vyvolaly vysoké dávky irbesartanu (>250 mg/kg denně u potkanů a > 100 mg/kg denně u makaků) snížení erytrocytárních parametrů (počtů erytrocytů, množství hemoglobinu, hematokritu). Velmi vysoké dávky (> 500 mg/kg denně) vyvolaly degenerativní změny v ledvinách (např. intersticiální nefritidu, distenzi tubulů, bazofilii tubulů, zvýšení koncentrace močoviny a kreatininu v plasmě) u potkanů a makaků; tyto změny byly zhodnoceny jako sekundární projevy hypotenzních účinků léčivého přípravku, které vedly ke snížení renální perfuze. Irbesartan dále vyvolal hyperplazii/hypertrofii juxtaglomerulárních buněk (u potkanů v dávkách > 90 mg/kg denně, u makaků v dávkách > 10 mg/kg denně). Všechny tyto změny se považují za vyvolané farmakologickým působením irbesartanu. Nezdá se, že by pro terapeutické dávkování irbesartanu u lidí byla hyperplazie/hypertrofie renálních juxtaglomerulárních buněk jakkoli relevantní.
Nebyla prokázána mutagenita, klastogenita nebo kancerogenita.
Fertilita a reprodukční schopnosti nebyly ovlivněny ve studiích samců a samic potkanů ani při dávkách irbesartanu způsobujících rodičovskou toxicitu (50 - 650 mg / kg / den), včetně mortality při nejvyšší dávce. Nebyl pozorován žádný významný vliv na počet žlutých tělísek, implantátů nebo živých plodů. Irbesartan neovlivnil přežívání, vývoj nebo reprodukci potomstva. Studie na zvířatech ukazují, že značený irbesartan byl zjištěn u plodů potkanů a králíků. Irbesartan se vylučuje do mléka kojících potkanů.
Studie s irbesartanem na zvířatech ukázaly u plodů potkanů přechodné toxické účinky (zvětšení kavity ledvinných pánviček, hydroureter nebo podkožní edémy), které se po porodu upravily. U králíků byly zjištěny aborty anebo časné resorpce po dávkách vyvolávajících zřetelnou maternální toxicitu, včetně úmrtí. Teratogenní účinky u potkanů nebo u králíků zjištěny nebyly.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety Povidon
Monohydrát laktosy Mikrokrystalická celulosa Sodná sůl kroskarmelosy
Magnesium stearát
Koloidní bezvodý oxid křemičitý
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
2 roky
Doba použitelnosti přípravku v HDPE lahvičkách po otevření je 90 dní.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Hnědé nebo průhledné Aclar/PVC/Al blistry obsahující 10, 14, 28, 30, 56, 57, 58, 60, 84, 90, 98 a 100 tablet.
Kalendářní balení obsahující 14, 28, 56, 84 a 98 tablet.
HDPE lahvičky s PP uzávěrem obsahující 500 a 1000 tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Generics [UK] Ltd.
Station Close, Potters Bar, Hertfordshire, EN6 1TL Velká Británie
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
Irbesartan Mylan 150 mg : 58/069/12-C Irbesartan Mylan 300 mg : 58/070/12-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 25.1.2012
10. DATUM REVIZE TEXTU 14.12.2015
16/16