Tento dokument je odbornou informací k léčivému přípravku, který je předmětem specifického léčebného programu. Odborná informace byla předložena žadatelem o specifický léčebný program. Nejedná se o dokument schválený Státním ústavem pro kontrolu léčiv.

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.    NÁZEV PŘÍPRAVKU FLORINEF 0.1 MG TABLETS

2.    SLOŽENÍ KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ

Jedna tableta obsahuje fludrocortisoni acetas 0,1 mg (Ph.Eur.).

Úplný seznam pomocných látek, viz bod 6.1.

3.    LÉKOVÁ FORMA

Perorální tableta

Okrouhlá, bikonvenxní, bílé tablety s nápisem „SQUIBB“ najedná straně a s vyraženým údajem „429“ na straně druhé. Půlící rýha je určena pouze k usnadnění rozpůlení tablety a k jejímu snadnému spolknutí, neslouží k rozdělení tablety na dvě stejné dávky.

4.    KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

FLORINEF je indikován jako parciální substituce při léčbě primární i sekundární insuficience nadledvin při Addisonově chorobě. Užívá se také k léčbě adrenogenitálního syndromu se ztrátou soli.

4.2    Dávkování a způsob podání

Dospělí pacienti:

Dávkový rozsah je 0,05-0,3 mg přípravku FLORINEF perorálně denně. Parenterální suplementace hormonů zadržujících sodík není nutná. V případě potřeby zesílení účinku glukokortikoidu lze podat perorálně kortison nebo hydrokortison souběžně s přípravkem FLORINEF.

Starší pacienti:

Nejsou žádná specifická doporučení pro dávkování, (viz Zvláštní upozornění).

Pediatrická populace:

Dávkování může být upraveno v závislosti na věku a hmotnosti dítěte a podle závažnosti choroby. Opatrnosti je třeba u pacientů s planými neštovicemi, spalničkami nebo jinými přenosnými nemocemi, (viz bod 4.3 Kontraindikace).

4.3    Kontraindikace

Přecitlivělost kteroukoli složku přípravku.

Systémová infekce, pokud není zavedena specifická léčba antiinfektivy.

Přípravek FLORINEF má značný vliv na retenci sodíku, proto není doporučeno jeho užívání k léčbě jiných onemocnění, než jsou ta, pro která je indikován výše.

Přípravek FLORINEF je silným mineralokortikoidem, proto musí být pečlivě sledováno jak jeho dávkování, tak příjem solí, aby se zabránilo rozvoji hypertenze, edémů nebo zvýšení váhy. Při dlouhodobé terapii je doporučeno pravidelné kontrolování hladin elektrolytů v séru.

Upozornění:

Přípravek FLORINEF je účinný mineralokortikoid a je určen především k substituční terapii. Případné nežádoucí účinky typické pro glukokortikoidy mohou být zmírněny redukcí dávky.

Nežádoucí účinky mohou být minimalizovány použitím nej nižší účinné dávky v co nej kratším období. Časté kontroly pacienta jsou žádoucí pro správné titrování dávky podle aktivity onemocnění (viz bod Dávkování).

Při dlouhodobé terapii dochází k adrenokortikální atrofíi, která může přetrvávat i několik let po ukončení léčby. Vysazování dlouhodobé léčby kortikosteroidů musí probíhat postupně v průběhu týdnů nebo měsíců v závislosti na dávce a délce podávání, aby se zabránilo akutní renální nedostatečnosti. Pacienti užívající dlouhodobě systémovou léčbu přípravkem FLORINEF mohou vyžadovat podpůrnou terapii kortikosteroidy v období stresu (jako jsou trauma, chirurgický zákrok nebo závažnost onemocnění), a to jak v průběhu léčby, tak až rok po jejím ukončení. Pokud byly kortikosteroidy vysazeny po dlouho trvající terapii, mohou být dočasně znovu nasazeny v případě potřeby.

Pacienti s sebou musejí nosit kartičku informující o jejich léčbě steroidy a poskytující jasné pokyny o preventivních opatřeních, která mají být zavedena, aby se minimalizovala rizika. Na kartičce mají být zároveň uvedeny údaje o předepisujícím lékaři, léku, dávkování a délce léčby.

Protizánětlivé/imunosupresivní účinky:

Potlačením zánětlivé odpovědi a imunitních funkcí vzrůstá náchylnost organismu k infekcím. Klinické projevy mohou být často atypické. Závažné infekce, jako jsou septikémie a tuberkulóza, mohou být maskovány a dojít k pokročilým stádiím dříve, než budou rozpoznány.

Planým neštovicím, pásovému oparu a spalničkám musí být věnována zvláštní pozornost, neboť tato onemocnění mohou mít fatální následky u imunosuprimovaných pacientů. Pacienti musejí být upozorněni na nutnost vyvarování se kontaktu s nemocnými s těmito chorobami a měli by vyhledat lékařskou pomoc, pokud ke kontaktu došlo.

Plané neštovice: Na pacienty, kteří neměli plané neštovice a kteří užívají kortikosteroidy za jiným účelem než jako substituční léčbu, je třeba nahlížet jako na pacienty 5 rizikem těžkého průběhu planých neštovic. Manifestace fúlminantního onemocnění zahrnuje penumonii, hepatitidu a diseminovanou intravaskulární koagulaci; vyrážka nebývá nezbytně výrazným prvkem. Pasivní imunizaci imunoglibulinem varicella zoster je nutné provést u pacientů se sníženou imunitou, kteří užívají systémové kortikosteroidy, nebo kteří je dostávali během předchozích 3 měsíců, nejlépe během 3 dnů od kontaktu s planými neštovicemi, nej později však do 10 dnů. Pokud se diagnóza planých neštovic potvrdí, vyžaduje onemocnění speciální péči a akutní léčbu. Podávání kortikosteroidů by nemělo být přerušeno a možná bude nutné zvýšit dávku.

Spalničky: Může být potřeba profylaxe normálním imunoglobulinem.

Během léčby kortikosteroidy může dojít ke snížení odezvy protilátek, což může ovlivnit pacientovu odezvu na vakcíny. Živé vakcíny by neměly být podávány.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Zvláštní péče je vyžadována při zamýšleném použití systémových kortikosteroidů u pacientů s následujícími onemocněními a je nutné časté monitorování pacienta:

Recentní střevní anastomóza, diverkulitida, tromboflebitida, onemocnění nebo dřívější onemocnění vážnými afektivními poruchami (zvláště dřívější psychóza způsobena steroidy), exantém, chronická nefritida nebo renální nedostatečnost, metastazující karcinom, osteoporóza (zvláště ohroženy jsou ženy po menopauze), u pacientů s aktivním nebo latentním peptickým vředem. Myasthenia gravis. Latentní nebo prodělaná tuberkulóza; při přítomnosti lokální nebo systémové viróze, systémové mykóze nebo při antibiotiky nekontrolovaných infekcích. U pacientů s akutními psychózami; při akutní glomerulonefritidě. Hypertenze; městnavé srdeční selhání; glaukom (nebo rodinná anamnéza), předchozí steroidní myopatie nebo epilepsie. Selhání jater.

Účinek kortikosteroidů může být zvýšen u pacientů s hypotyreózou nebo snížen u pacientů s hypertyreózou.

Účinek kortikosteroidů může být zvýšen u pacientů s cirhózou.

Může dojít ke zhoršení diabetů a k nutnosti užívat vyšší dávky inzulínu. Může být vyvoláno latentní stádium diabetů mellitu.

Pacienti se vzácným dědičným onemocněním intolerance galaktózy, Lapp-laktázovou defíciencí nebo malabsorbcí glukózy-galaktózy by neměli užívat tento přípravek.

Ženy by měly být upozorněny na možnost výskytu nepravidelných menstruací.

Vzácně se objevují případy anafylaktických reakcí u pacientů užívajících kortikosteroidy, zejména pokud má pacient v anamnéze lékovou alergii.

U pacientů s hypoprotrombinémií se musí užívat aspirin společně s kortikosteroidy s opatrností.

Pacienti a/nebo ošetřující by měli být upozorněni na možnost výskytu závažných psychických poruch, které se mohou jako nežádoucí účinky vyskytnout při léčbě systémovými steroidy (viz bod 4.8). Symptomy se objeví typicky během několika dní nebo týdnů od zahájení léčby. Riziko může být zvýšené při vyšším dávkování /systémové expozici (viz také bod 4.5 Interakce, které mohou zvýšit riziko nežádoucích účinků), ačkoli výše dávek sama o sobě neumožňuje předvídat počátek, typ, závažnost nebo délku trvání poruch. Mnoho nežádoucích účinků vymizí buď po snížení dávek, nebo po vysazení léčby, ačkoli může být nutná specifická léčba. Pacienti/ošetřovatelé by měli být poučeni o riziku psychických poruch a neprodleně vyhledat lékaře v případě, že se objeví znepokojující psychologické symptomy, zvláště když se předpokládají depresivní stavy nebo sebevražedné tendence. Pacienti/ošetřovatelé by měli být upozorněni na možné psychické poruchy, které se mohou objevit buď během nebo bezprostředně po snížení/vysazení systémových steroidů, ačkoli tyto reakce se vyskytují zřídka.

Zvláštní péče při léčbě systémovými kortikosteroidy je vyžadována u pacientů, kteří mají nebo měli závažné afektivní poruchy, nebo se tyto poruchy vyskytují nebo se vyskytly v příbuzenstvu prvního stupně. Toto zahrnuje depresivní nebo maniodepresivní chorobu a dřívější psychózu způsobenou steroidy.

Použití u dětí:

Růst a vývoj dětí užívajících dlouhodobou terapii kortikosteroidy musejí být pečlivě sledovány. V závislosti na dávce způsobují kortikosteroidy zpomalení růstu během dětství a adolescence, které může být nevratné.

Použití u starších pacientů:

Běžné nežádoucí účinky systémových kortikosteroidů mohou být u starších pacientů spojovány se závažnými následky, zvláště osteoporózou, hypertenzí, hypokalémií, diabetem, náchylností k infekcím a ztenčování kůže. Aby se zabránilo reakcím, které by mohly ohrozit život, je u starších pacientů požadován zvýšený klinický dohled.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Amfotericin B a diuretika šetřící draslík: Pacienti musejí být sledováni z důvodu rizika hypokalémie.

Anticholinesterázy: Fludrokortison může jejich účinky antagonizovat.

Perorální antikoagulancia: Kortikosteroidy mohou zesílit nebo oslabit antikoagulační účinek. Proto je třeba pacienty užívající perorální antikoagulancia a kortikosteroidy pečlivě sledovat.

Antidiabetika: Kortikosteroidy mohou zvýšit hladinu glukózy v krvi; léčby diabetů musí být monitorována, zejména při zahájení, ukončení nebo změny dávky terapie kortikosteroidy.

Antihypertenziva, včetně diuretik: Kortikosteroidy antagonizují účinek antihypertenziv a diuretik. Hypokalemický účinek diuretik, včetně acetazolamidu, je zvýšený.

Antituberkulózní látky: U některých pacientů mohou být snížené sérové koncentrace isoniazidu.

Cyklosporin: Při souběžném užívání kortikosteroidů s cyklosporinem se mohou projevit zesílené účinky obou látek.

Digitalisové glykosidy: Souběžné podávání zvyšuje pravděpodobnost toxicity digitalisu.

Estrogeny, vč. perorálních kontraceptiv: Estrogeny mohou prodloužit eliminační poločas kortikosteroidů, zvýšit jeho koncentraci v plazmě a snížit clearanci.

Induktory jaterních enzymů (např. aminoglutethimid, barbituráty, karbamazepin, fenytoin, primidon, rifabutin, rifampicin): Zvyšují metabolickou clearanci fludrokortisonu. Pacienty je třeba sledovat, zda u nich není účinnost kortikosteroidů snížena a dle potřeby dávkování zvýšit.

Lidský růstový hormon: Růst podporující účinek lidského růstového hormonu může být snížený.

Ketokonazol: Může snížit clearanci a zvýšit účinnost kortikosteroidů.

Nedepolarizující myorelaxancia: Kortikosteroidy mohou snížit nebo zvýšit neuromuskulární blokující účinek.

Nesteroidní antiflogistika (NSAIDs): Kortikosteroidy mohou zvýšit incidenci a/nebo závažnost krvácení do GIT a vředů spojených s NSAIDs. Kortikosteroidy mohou redukovat hladinu salicylátu v krvi a snížit tak jeho účinnost. Naopak vysazení kortikosteroidů během terapie vysokými dávkami salicylátu může vyústit v jeho toxicitu. Aspirin, pokud je podáván s kortikosteroidy, musí být užíván s opatrností u pacientů s hypoprotrombinémií.

Antityreoideální látky: U hypotyreózních pacientů je metabolická clearance kortikosteroidů snížena, u hypertyreózních zvýšena. Změna stavu štítné žlázy u pacientů si může vyžádat úpravu dávky adrenokortikoidů.

Vakcíny: Tvorba protilátek může být oslabena, neurologické komplikace mohou být častější u pacientů užívajících kortikosteroidy (viz bod 4.4).

4.6    Těhotenství a kojení

Je možné rozhodnout v pokračování těhotenství ženy vyžaduj ící substituční terapii mineralokortikoidy, a to navzdory riziku pro plod. Pokud je léčba kortikosteroidy nezbytná, pacientky s normálním průběhem těhotenství mohou být léčeny, jako by nebyly těhotné.

Existuje evidence škodlivých účinků v těhotenství u zvířat. Může dojít k rozštěpu patra a ke zpomalení nitroděložního růstu. U novorozenců se může objevit nedostatečnost nadledvin. Pacientky s preeklampsií nebo retencí tekutin vyžadují pečlivé sledování.

Kortikosteroidy prostupují do mateřského mléka.

Děti narozené matkám léčených vyššími dávkami kortikosteroidů během těhotenství nebo během kojení je třeba pečlivě sledovat kvůli příznakům adrenální suprese. Léčba matky musí být pečlivě zdokumentována také v lékařských záznamech dítěte, aby bylo umožněno toto sledování.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Nejsou známy.

4.8    Nežádoucí účinky

Pokud se objeví nežádoucí účinky, jsou většinou reverzibilní a odezní po vysazení terapie. Incidence předvídatelných nežádoucích účinků, včetně hypotalamo-hypofyzárně-adrenální suprese, koreluje s relativní účinností léku, dávkováním, načasování podávání a délkou léčby (viz bod 4.4).

Pacienty je nutno pečlivě monitorovat pro následující nežádoucí účinky, které mohou být spojeny s jakoukoliv léčbou kortikosteroidy:

Protizánětlivé a imunosupresivní účinky: Zvýšená náchylnost k infekcím a jejich závažnost s potlačením klinických příznaků a znaků, oportunní infekce, rekurence latentní tuberkulózy (viz bod 4.4).

Rozvrat rovnováhy tekutin a elektrolytů: retence sodíku, retence tekutin, městnavé srdeční selhání u náchylných pacientů, ztráta draslíku, srdeční arytmie a změny v EKG z důvodu nedostatku draslíku, hypokalemická alkalóza, zvýšená exkrece vápníku a hypertenze.

Muskuloskeletální: svalová slabost, únava, steroidní myopatie, ztráta svalové hmoty, osteoporóza, avaskulární osteonekróza, vertebrální kompresivní zlomenina, pomalé hojení zlomenin, aseptické nekrózy hlavice femuru a humeru, patologické zlomeniny dlouhých kostí a spontánní zlomeniny, ruptury šlach.

Gastrointestinální: dyspepsie, žaludeční vřed s možnou následnou perforací a krvácením, pankreatitida, abdominální distenze a ulcerace ezofagu.

Přecitlivělost: Anafylaktické reakce, angioedém, vyrážka, pruritus a urtikarie, zejména u pacientů s lékovou alergií v anamnéze.

Dermatologické: narušení hojení ran, tenká křehká kůže, petechie a ekchymózy, faciální erytém, nadměrné pocení, purpura, strie, hirsutismus, akneiformní erupce, léze podobné jako lupus erythematosus a potlačené reakce na kožní testy.

Neurologické: euforie, psychologická závislost, deprese, nespavost, křeče, zvýšený intrakraniální tlak s papiloedémem (pseudotumor cerebri) se často objeví až po léčbě, vertigo, bolest hlavy, neuritida nebo parestézie a zhoršení již existujících psychiatrických onemocnění a epilepsie.

Byl zaznamenán výskyt širokého rozsahu psychických reakcí, mezi které patří afektivní poruchy (jako např. podrážděnost, euforické stavy, depresivní stavy, psychologická závislost a sebevražedné tendence), psychotické stavy (mánie, bludy, halucinace a zhoršení stavu u schizofreniků), poruchy chování, podrážděné stavy, úzkostné stavy, poruchy spánku a poruchy rozpoznávání jako je zmatenost a ztráta paměti. Tyto reakce jsou běžné a mohou se vyskytovat jak u dospělých, tak i u dětí. U dospělých je četnost výskytu závažnějších reakcí 5-6 %. Psychologické účinky byly zaznamenány při vysazení kortikosteroidů, ale jejich četnost není známá.

Endokrinní/metabolické: nepravidelný menstruační cyklus a vynechání menstruace, rozvoj cushingoidního stavu, poruchy růstu v dětství a adolescenci, sekundární adrenokortikální a hypofýzární insuficience, a to zejména ve stresovém období (tj. trauma, chirurgický zákrok, onemocnění), snížená tolerance sacharidů, manifestace latentního diabetů mellitu a nutnost zvýšit dávkování inzulínu nebo perorálních antidiabetik, nárůst hmotnosti. Negativní rovnováhy bílkovin a vápníku. Zvýšená chuť k jídlu.

Oftalmologické: zadní kapsulámí katarakty, zvýšení nitroočního tlaku, glaukom, exoftalmos, papiloedém, korneální nebo sklerální ztenčení, exacerbace virových nebo mykotických oftalmologických onemocnění.

Jiné: nekrotizuiící angitida, tromboflebitida, tromboembólie, leukocytóza, insomnie a synkopální epizody.

Příznaky při vysazení: Mezi projevy syndromu vysazení patří horečka, myalgie, artralgie, rinitida, zánět spojivek, bolestivé a svědivé kožní žlázy a úbytek na váze. Rychlé snížení dávkování kortikosteroidů, které následuje po dlouhodobé léčbě, může vést k akutní nedostatečnosti nadledvin, hypotenzi a úmrtí (viz bod 4.4).

4.9 Předávkování

Jedna vysoká dávka se léčí vypitím velkého množství vody. Nezbytné je pečlivé monitorování hladiny elektrolytů v séru a zejména je třeba zvážit podání chloridu draselného a dietu s ohledem na omezení příjmu sodíku.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Kvalitativně je fyziologický účinek fludrokorison-acetátu podobný účinku hydrokortisonu. Ve velmi malých dávkách udržuje fludrokortison při životě zvířata po adrenalektomii, zvyšuje ukládání glykogenu v játrech a způsobuje involuci thymu, eosinopénii, retenci sodíku a zvyšuje exkreci draslíku močí.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Fludrokortison je rychle a zcela absorbován po perorálním podání. U lidí, psů, potkanů, opic a morčat se studovalo intravenózní a intraduodenální podání. Podle druhu zůstávalo 50 % steroidu a více nezměněno až 30 minut po podání. Fludrokortison je hydrolyzován za vzniku neesterifíkovaného alkoholu, který je jako jediný detekovatelný v krvi po podání acetátu. Hladiny v krvi dosahují maximálních hodnot mezi 4 a 8 hodinami. Nejvyšší hladiny v krvi po intravenózním podání dobrovolníkům byly dosaženy po 1,7 hodinách.

Poločas eliminace po i.v. podání byl 30 minut u psů a u dobrovolníků. Po podání acetátu psům se koncentrace v krvi snižovala ve 3 fázích a každá fáze pravděpodobně představovala eliminaci metabolitu.

Fludrokortison je distribuován do celého těla. Ze 70-80 % se váže na krevní bílkoviny, zejména na globuliny. Poměr koncentrací léčiva v mozkomíšním moku (CSF) ku plazmě byl u dobrovolníků 1:6.

U potkanů se většina dávky vyloučila žlučí, u psů a morčat se většina dávky vyloučila močí.

U dobrovolníků se vyloučilo močí asi 80 % dávky a došlo se k závěru, že 20 % bylo vyloučeno různými cestami. Je pravděpodobné, stejně jako u metabolismu dalších steroidů, že vylučování do žluče je vyvážena reabsorpcí ve střevě a že část podané dávky je vyloučena stolicí.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Další údaje nejsou k dispozici.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1    Seznam pomocných látek

Maydis amylum, calcii hydrogenphosphas dihydricus, lactosum anhydricum a monohydricum, talcum, natrii benzoas (E211), magnesii stearas.

6.2    Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3    Doba použitelnosti

24 měsíců

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě 2 - 8°C (v chladničce). Obal uchovávejte důkladně uzavřený.

6.5    Druh obalu a velikost balení

Skleněná lahvička se 100 tabletami s bavlněnou zátkou, šroubovacím uzávěrem, AI fólií a polypropylenovým uzávěrem.

6.6    Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Neuplatňuje se.

7.    DRŽITEL REGISTRAČNÍHO ROZHODNUTÍ

E.R. Squibb & Sons Limited Uxbridge Business Park Sanderson Road Uxbridge,

Middlesex UB8 1DH

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO

PL 0034/5027R

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE/DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

16.    listopadu 1988 / 27. ledna 2004

10.    DATUM REVIZE TEXTU

17.    června 2008

8/8