Fluconazole B.Braun 2 Mg/Ml
Sp.zn. sukls198415/2015 a k sp. zn. sukls242362/2015
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Fluconazole B. Braun 2 mg/ml infuzní roztok
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
50 ml infuzního roztoku obsahuje fluconazolum 100 mg 100 ml infuzního roztoku obsahuje fluconazolum 200 mg 200 ml infuzního roztoku obsahuje fluconazolum 400 mg
Jeden ml obsahuje fluconazolum 2 mg
Pomocné látky se známým účinkem:
Jeden ml také obsahuje 0,15 mmol (3,5 mg) sodíku
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Infuzní roztok
Čirý, bezbarvý, vodný roztok pH: 4,8 - 8,0
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Fluconazole B. Braun je indikován pro následující mykotické infekce (viz bod 5.1).
Fluconazole B. Braun je indikován u dospělých k léčbě:
• Kryptokokové meningitidy (viz bod 4.4)
• Kokcidioidomykózy (viz bod 4.4)
• Invazivní kandidózy
• Slizniční kandidózy (včetně orofaryngeální kandidózy, jícnové kandidózy, kandidurie a chronické mukokutánní kandidózy).
• Chronické orální atrofické kandidózy (záněty vzniklé pod umělým chrupem) pokud dentální hygiena nebo topická léčba není dostatečná.
Fluconazole B. Braun je indikován u dospělých k profylaxi:
• Relapsu kryptokokové meningitidy u pacientů s vysokým rizikem rekurence.
• Relapsu orofaryngeální nebo jícnové kandidózy u pacientů nakažených HIV, u kterých je vysoké riziko relapsu.
• Profylaxe kandidových infekcí u pacientů s dlouhodobou neutopenu (jako jsou pacienti s hematologickými malignitami podstupující chemoterapii nebo pacienti podstupující transplantaci kmenových buněk krvetvorby (viz bod 5.1).
Fluconazole B. Braun je indikován u novorozenců, kojenců, batolat, dětí a dospívajících ve věku od 0 do 17 let:
Fluconazole B. Braun se používá k léčbě slizniční kandidózy (orofaryngeální, jícnové), invazivní kandidózy, kryptokokové meningitidy a k profylaxi kandidových infekcí u imunologicky oslabených pacientů. Fluconazole B. Braun lze použít jako udržovací léčbu k prevenci relapsu kryptokokové meningitidy u dětí s vysokým rizikem rekurence (viz bod 4.4).
Léčbu lze zahájit ještě před obdržením výsledků kultivačního nebo dalšího laboratorního vyšetření; ale jakmile j sou výsledky těchto vyšetření dostupné, je třeba podle nich protiinfekční léčbu upravit.
Je nutné brát v úvahu oficiální doporučení pro správné použití antimykotik.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Dávka má být volena podle druhu a závažnosti mykotické infekce. Pokud charakter infekce vyžaduje opakované podání, pak má léčba pokračovat až do doby vymizení klinických nebo laboratorních známek aktivity mykotického onemocnění. Při předčasném ukončení léčby může dojít k rekurenci infekce.
Dospělí
|
Indikace |
Dávkování |
Délka léčby | |
|
Kryptokokóza |
Léčba kryptokokové meningitidy |
Iniciální dávka: 1. den 400 mg Následující dávka: 200 mg až 400 mg denně |
Obvykle nejméně 6 až 8 týdnů. U život ohrožujících infekcí může být dávka zvýšena až na 800 mg 1x denně. |
|
Udržovací léčba k zabránění relapsu kryptokokové meningitidy u pacientů s vysokým rizikem rekurence choroby |
200 mg denně |
Po dobu neurčitou při denní dávce 200 mg | |
|
Kokcidioidomykóza |
200 mg až 400 mg |
11 až 24 měsíců či déle v závislosti na pacientovi. U některých infekcí zejména u meningeálních onemocnění lze zvážit dávku 800 mg denně | |
|
Invazivní kandidóza |
Iniciální dávka: 1. den 800 mg Následující dávka: 400 mg denně |
Obecně doporučené trvání léčby kandidemie je 2 týdny po první negativní hemokultuře a vymizení známek a příznaků odpovídajících kandidemii | |
|
Léčba slizniční kandidózy |
Orofaryngeální kandidóza |
Iniciální dávka: 1. den 200 mg až |
7 až 21 dní (až do remise orofaryngeální kandidózy). |
|
400 mg Následující dávka: 100 mg až 200 mg denně |
Delší doba může být užita u pacientů s těžkým postižením imunity. | ||
|
Kandidóza jícnu |
Iniciální dávka: 1. den 200 mg až 400 mg Následující dávka: 100 mg až 200 mg denně |
14 až 30 dní (až do remise kandidózy jícnu). Delší doba může být užita u pacientů s těžkým postižením imunity. | |
|
Kandidurie |
200 mg až 400 mg denně |
7 až 21 dní. Delší doba může být užita u pacientů s těžkým postižením imunity. | |
|
Chronická atrofická kandidóza |
50 mg denně |
14 dní | |
|
Chronická mukokutánní kandidóza |
50 mg až 100 mg denně |
Až 28 dní. Delší doba závisí na závažnosti infekce nebo na stavu imunity. | |
|
Prevence relapsu slizniční kandidózy u HIV pozitivních pacientů s vysokým rizikem relapsu |
Orofaryngeální kandidóza |
100 mg až 200 mg denně nebo 200 mg třikrát týdně |
Po dobu neurčitou u pacientů s chronickým potlačením imunity |
|
Kandidóza jícnu |
100 mg až 200 mg denně nebo 200 mg třikrát týdně |
Po dobu neurčitou u pacientů s chronickým potlačením imunity | |
|
Profylaxe kandidových infekcí u pacientů s prolongovanou neutropenií |
200 mg až 400 mg |
Léčba má být zahájena několik dní před očekávaným nástupem neutropenie a v terapii pokračovat ještě 7 dní po odeznění neutropenie, poté, co počet neutrofilů překročí 1 000 buněk na mm3. |
Zvláštní populace
Starší pacienti
Dávkování má být upraveno na základě funkce ledvin (viz "porucha funkce ledvin").
Porucha funkce ledvin
Fluconazole B. Braun se vylučuje převážně močí jako nezměněná účinná látka. Dávku při jednorázové léčbě není třeba upravovat. U pacientů (včetně pediatrické populace) s poruchou funkce ledvin léčeným opakovanými dávkami flukonazolu podáváme iniciální dávku 50 mg až 400 mg na základě doporučené denní dávky pro indikaci. Následující denní dávka (v závislosti na indikaci) má být upravena podle následující tabulky:
|
Clearance kreatininu (ml/min) |
Procento doporučené dávky |
|
> 50 |
100 % |
|
< 50 (bez dialýzy) |
50 % |
|
Pravidelná dialýza |
100 % po každé dialýze |
Pacienti na pravidelné dialýze mají dostat 100 % doporučené dávky po každé dialýze; ve dnech bez dialýzy mají pacienti dostat sníženou dávku podle jejich clearance kreatininu.
Porucha funkce jater
Vzhledem k omezenému množství dostupných údajů týkajících se pacientů s poruchou funkce jater, má být pacientům s poruchou funkce jater flukonazol podáván s opatrností (viz bod 4.4 a 4.8).
Pediatrická populace
U dětí nemá být překročena maximální dávka 400 mg denně.
Délka léčby závisí, stejně jako u podobných infekcí u dospělých, na klinické a mykologické odezvě. Fluconazole B. Braun se podává v jedné denní dávce každý den.
Dávkování u dětí se sníženou renální funkcí viz dávkování v bodě "Poruchou funkce ledvin". Farmakokinetika flukonazolu nebyla u pediatrické populace s poruchou funkce ledvin studována (pro „Donošené novorozence“ s nezralou funkcí ledvin, prosím čtěte níže).
Kojenci, batolata a děti (ve věku od 28 dní do 11 let):
|
Indikace |
Dávkování |
Doporučení |
|
- Slizniční kandidóza |
Iniciální dávka: 6 mg/kg Následující dávka: 3 mg/kg denně |
První den léčby je vhodné podat iniciální dávku 6 mg/kg, čímž se rychleji dosáhne ustálené hladiny |
|
- Invazivní kandidóza - Kryptokoková meningitida |
Dávka: 6 až 12 mg/kg denně |
V závislosti na celkové závažnosti infekce |
|
- Udržovací léčba k prevenci relapsu kryptokokové meningitidy u dětí s vysokým rizikem rekurence |
Dávka: 6 mg/kg denně |
V závislosti na celkové závažnosti infekce |
|
- Prevence kandidové infekce u pacientů se sníženou imunitou |
Dávka: 3 až 12 mg/kg denně |
Závisí na rozsahu a délce trvání vyvolané neutropenie (viz dávkování u dospělých) |
Dospívající (ve věku od 12 do 17 let):
V závislosti na tělesné hmotnosti a pohlavním vývoji musí lékař zhodnotit, jaké dávkování (pro dospělého či dítě) bude nejvhodnější. Klinické údaje naznačují, že děti mají vyšší clearance flukonazolu než bylo pozorováno u dospělých. Dávka 100, 200 a 400 mg u dospělých koresponduje s dávkou 3, 6 a 12 mg/kg u dětí k získání srovnatelné systémové expozice.
Novorozenci (ve věku 0 až 27 dní):
U novorozenců probíhá vylučování flukonazolu pomalu.
Farmakokinetické údaje podporující toto dávkování u novorozenců jsou omezené (viz bod 5.2).
|
Věková skupina |
Dávkování |
Doporučení |
|
Novorozenci (0 až 14 dní) |
Stejná dávka v mg/kg jako u kojenců, batolat a dětí podávaná každých 72 hodin |
Nesmí být překročena maximální dávka 12 mg/kg každých 72 hodin |
|
Novorozenci (15 až 27 dní) |
Stejná dávka v mg/kg jako u kojenců, batolat a dětí podávaná každých 48 hodin |
Nesmí být překročena maximální dávka 12 mg/kg každých 48 hodin |
Způsob podání Intravenózní podání
Flukonazol lze podávat buď perorálně, nebo intravenózní infuzí, cesta podání závisí na klinickém stavu pacienta. Při přechodu z intravenózního na perorální podání, nebo naopak není nutné měnit denní dávku.
Intravenózní infuzi je třeba podávat nejvýše rychlostí 10 ml/min. Fluconazole B. Braun je připraven v 0,9% roztoku chloridu sodného (9 mg/ml); každých 200 mg (100 ml lahvička) obsahuje 15 mmol Na+ a 15 mmol Cl". Jelikož je Fluconazole B. Braun dodáván ve fyziologickém roztoku, je třeba u pacientů vyžadujících omezení příjmu sodíku nebo tekutin věnovat pozornost jejich celkově podanému množství.
Pokyny pro zacházení s léčivým přípravkem před podáním viz bod 6.6.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku, na jiné azolové látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Na základě výsledků interakční studie s opakovanou dávkou je u pacientů, kteří užívají opakované dávky přípravku Fluconazole B. Braun 400 mg denně a vyšší, kontraindikováno současné užívání terfenadinu. Současné podání jiných léků se známým účinkem na prodloužení QT intervalu, které jsou metabolizovány enzymem P450 CYP 3A4, jako jsou cisaprid, astemizol, pimozid, chinidin a erythromycin, je kontraindikováno u pacientů užívajících flukonazol (viz body 4.4 a 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Tinea capitis
Flukonazol byl studován pro léčbu tinea capitis u dětí. Prokázalo se, že není účinnější než griseofulvin, a celková míra klinické úspěšnosti činila méně než 20 %. Z tohoto důvodu se Fluconazole B. Braun nemá podávat k léčbě tinea capitis.
Kryptokokóza
Průkaz účinnosti flukonazolu v léčbě dalších forem kryptokokózy (např. plicní a kožní kryptokokóza) je omezený, což zamezuje doporučení dávkování.
Systémové endemické mykózy
Průkaz účinnosti flukonazolu v léčbě dalších forem endemických mykóz, např. parakokcidioidomykózy, lymfokutánní sporotrichózy a histoplazmózy jsou omezené, což zamezuje doporučené dávkování.
Renální systém
Pacientům s poruchou funkce ledvin má být přípravek Fluconazole B. Braun podáván s opatrností (viz bod 4.2).
Nedostatečnost nadledvin
Je známo, že ketokonazol způsobuje nedostatečnost nadledvin, a totéž by mohlo, i když vzácně, platit pro flukonazol. Nedostatečnost nadledvin při souběžné léčbě prednisonem je popsána v bodě 4.5 „Účinek flukonazolu na ostatní léčivé přípravky“.
Hepatobiliární systém
Pacientům s poruchou funkce jater má být přípravek flukonazol podáván s opatrností.
Flukonazol je spojován se vzácnými případy závažného toxického poškození jater s možným fatálním zakončením, a to především u pacientů v závažném stavu. V případech flukonazolem navozené hepatotoxicity nebyla zjištěna závislost na velikosti denní dávky, délce léčby, pohlaví ani věku pacienta. Flukonazolem navozená hepatotoxicita byla po vysazení léčby obvykle reverzibilní.
Pacienti, u kterých se během léčby flukonazolem objeví abnormální hodnoty jaterních testů, musí být pečlivě sledováni z důvodu možného vývoje závažného jaterního poškození.
Pacient má být informován o průvodních příznacích závažného hepatického účinky (závažná astenie, anorexie, přetrvávající nauzea, zvracení a žloutenka). Léčbu flukonazolem je nutné neprodleně přerušit a pacient má kontaktovat lékaře.
Kardiovaskulární systém
Některé azolové deriváty, včetně flukonazolu, bývají spojovány s prodloužením QT intervalu na elektrokardiogramu. Během sledování po uvedení přípravku na trh se u pacientů užívajících flukonazol objevily velmi vzácné případy prodloužení QT intervalu a „torsades de pointes”. Tato hlášení se týkala pacientů s četnými vzájemně působícími rizikovými faktory, jako je srdeční choroba organického původu, elektrolytové abnormality a současně užívané léky, které mohou přispívat ke vzniku abnormalit.
Pacientům s těmito potenciálně proarytmickými předpoklady má být flukonazol podáván s opatrností. Současné podávání s dalšími léčivými přípravky, které prodlužují QT interval a které jsou metabolizovány cytochromem P450 (CYP) 3A4, je kontraindikováno (viz body 4.3 a 4.5).
Halofantrin
Halofantrin je substrátem CYP3A4 a je spojován s prodloužením QTc intervalu při doporučených terapeutických dávkách. Současné podávání flukonazolu a halofantrinu se tudíž nedoporučuje (viz bod 4.5).
Dermatologické reakce
Během léčby flukonazolem se mohou vzácně objevit exfoliativní kožní reakce jako jsou Stevens-Johnsonův syndrom a toxická epidermální nekrolýza. K závažným kožním reakcím na mnohé léčivé přípravky jsou náchylnější pacienti s AIDS. Jestliže se u pacientů s povrchní kožní mykózou objeví exantém, jehož příčinou může být flukonazol, je nutné léčbu flukonazolem přerušit. Jestliže se u pacientů s invazní nebo systémovou mykózou objeví vyrážka, musí být pečlivě sledováni a pokud se objeví bulózní léze nebo erythema multiforme, je nutné terapii flukonazolem přerušit.
Hypersenzitivita
Vzácně byly hlášeny případy anafylaxe (viz bod 4.3).
Cytochrom P450
Flukonazol je silný inhibitor CYP2C9 a středně silný inhibitor CYP3A4. Flukonazol je rovněž inhibitor CYP2C19. Pacienti, kteří jsou souběžně léčeni přípravkem Fluconazole B. Braun a léčivými přípravky s úzkou terapeutickou šíří, které jsou metabolizovány pomocí CYP2C9, CYP2C19 a CYP3A4, mají být sledováni (viz bod 4.5).
Terfenadin
Souběžné podávání flukonazolu v dávkách do 400 mg za den spolu s terfenadinem je třeba pečlivě sledovat (viz body 4.3 a 4.5).
Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje přibližně 3,54 mg sodíku v 1 ml roztoku. To je třeba brát v úvahu u pacientů na kontrolované sodíkové dietě.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Souběžné podávání s následujícími dalšími léčivými přípravky je kontraindikováno:
• Cisaprid:
U pacientů kteří užívali souběžně flukonazol a cisaprid byly hlášeny případy srdečních příhod včetně poruch komorového rytmu typu torsades de pointes. Z výsledků kontrolované studie bylo zjištěno, že souběžné podávání 200 mg flukonazolu 1x denně s 20 mg cisapridu 4x denně způsobilo signifikantní nárůst plazmatických hladin cisapridu a prodloužení QTc intervalu.
Současné užívání cisapridu je u pacientů, kteří užívají flukonazol kontraindikována (viz bod
4.3) .
• Terfenadin:
Protože byl popsán výskyt závažných srdečních dysrytmií následujících po prodloužení QTc intervalu u pacientů léčených souběžně azolovými antimykotiky spolu s terfenadinem, byly provedeny interakční studie také u flukonazolu. Při podávání 200 mg flukonazolu denně se neprokázaly žádné změny v QTc intervalu. Pokud je flukonazol podáván v dávce 400 mg nebo 800 mg denně,souběžně s terfenadien, dochází k významnému vzestupu plazmatických hladin terfenadinu. Souběžné podávání flukonazolu v dávce 400 mg/den a vyšší v kombinaci s terfenadinem je tedy kontraindikována (viz bod 4.3 Kontraindikace). Při souběžném podávání flukonazolu v dávce pod 400 mg/den v kombinaci s terfenadinem je třeba nemocného pečlivě sledovat.
• Astemizol:
Souběžné podávání flukonazolu s astemizolem může snížit clearance astemizolu. Výsledné zvýšené plazmatické koncentrace astemizolu mohou vést k prodloužení QT a vzácnému výskytu torsades de pointes. Souběžné podávání flukonazolu a astemizolu je kontraindikováno (viz bod
4.3) .
• Pimozid:
Přestože nebyly prováděny studie in vitro nebo in vivo, může vést souběžné podávání flukonazolu s pimozidem k inhibici metabolismus pimozidu. Zvýšené plazmatické koncentrace pimozidu mohou vést k prodloužení QT a vzácně k výskytu torsade de pointes. Souběžné podávání flukonazolu a pimozidu je kontraindikováno (viz bod 4.3)
• Chinidin:
Přestože nebyly prováděny studie in vitro nebo in vivo může vést souběžné podávání flukonazolu s chinidinem k inhibici metabolismu chinidinu. Podávání chinidinu bývá spojováno s prodloužením QT a se vzácným výskytem torsades de pointes. Souběžné podávání flukonazolu a chinidinu je kontraindikováno (viz bod 4.3).
• Erythromycin:
Souběžné podávání flukonazolu a erytromycinu může zvýšit riziko kardiotoxicity (prodloužení QT intervalu, torsades de pointes) a následně vést k náhlé srdeční smrti. Souběžné podávání flukonazolu a erytromycinu je kontraindikováno (viz bod 4.3).
Souběžné podávání s následujícími dalšími léčivými přípravky nelze doporučit:
• Halofantrin:
Flukonazol může v důsledku inhibičního účinku na CYP3A4 zvýšit plazmatickou koncentraci halofantrinu.Souběžné podávání flukonazolu a halofantrinu může zvýšit riziko kardiotoxicity (prodloužení QT intervalu, torsades de pointes) a následně vést k náhlé srdeční smrti. Této kombinaci je třeba se vyhnout (viz bod 4.4).
• Amiodaron:
Souběžné podávání s flukonazolem může zvýšit prodloužení intervalu QT. Proto je v případě souběžného podávání amiodaronu a flukonazolu nezbytná opatrnost, zejména u vyšší dávky flukonazolu (800 mg).
Souběžné podávání s následujícími dalšími léčivými přípravky vede k opatřením a úpravám dávky: Účinek ostatních léčivých přípravků na flukonazol
• Hydrochlorothiazid:
Ve farmakokinetické interakční studii došlo při souběžném podání několika dávek hydrochlorothiazidu zdravým dobrovolníkům léčeným flukonazolem ke zvýšení plazmatické koncentrace flukonazolu o 40 %. Účinek v tomto rozsahu u subjektů, kterým jsou souběžně podávána diuretika, nevyžaduje nutně změnu v režimu dávkování flukonazolu.
• Rifampicin:
Souběžné podávání flukonazolu a rifampicinu mělo za následek 25% snížení AUC flukonazolu a jeho poločas se zkrátil o 20 %. Pokud dostává pacient souběžně oba léky je třeba zvážit zvýšení dávek flukonazolu.
Interakčních studie dále prokázaly, že perorální vstřebávání flukonazolu se klinicky významně nezhoršuje, pokud je flukonazol podáván společně s jídlem, cimetidinem a antacidy a ani po celotělovém ozáření při transplantaci kostní dřeně.
Účinek flukonazolu na ostatní léčivé přípravky
Flukonazol je silným inhibitorem isoenzymu cytochromu P450 (CYP) 2C9 a středně silným inhibitorem CYP3A4. Flukonazol je rovněž inhibitor isoenzymu CYP2C19. Kromě níže uvedených /zaznamenaných interakcí existuje riziko zvýšení plazmatických koncentrací jiných sloučenin metabolizovaných enzymy CYP2C9, CYP2C19 a CYP3A4 podávaných souběžně s flukonazolem. Z toho důvodu je při souběžném podání nutná opatrnost a pacienty je nutné pečlivě sledovat. Vzhledem k dlouhému poločasu flukonazolu přetrvává inhibiční účinek flukonazolu na enzymy 4 -5 dnů po jeho vysazení (viz bod 4.3).
• Alfentanil:
Při souběžné léčbě flukonazolem (400 mg) a intravenózním alfentanilem (20 pg/kg) u zdravých dobrovolníků došlo k dvojnásobnému zvětšení AUC10 alfentanilu, pravděpodobně v důsledku inhibice CYP3A4. Může být nezbytná úprava dávky alfentanilu.
• Amitryptylin, nortriptylin:
Flukonazol zvyšuje účinek amitryptylinu a nortriptylinu. Hladiny 5-nortriptylinu a/nebo S-amitriptylinu mohou být měřeny na počátku kombinované léčby a po jednom týdnu. Pokud je to nezbytné může být dávkování amitryptylinu a nortriptylinu upraveno.
• Amfotericin B:
Souběžné podávání flukonazolu a amfotericinu B infikovaným imunokompetentním a imunosuprimovaným myším poskytlo následující výsledky: malý aditivní antimykotický účinek na systémovou infekci vyvolanou C. albicans, žádný účinek u intrakraniální infekce vyvolané Cryptococcus neoformans, a vzájemný antagonismus těchto přípravků při systémové infekci vyvolané Aspergillus fumigatus. Klinický význam výsledků získaných v těchto studiích není znám.
• Antikoagulancia:
Po uvedení přípravku na trh, stejně jako u ostatních azolových antimykotik, byly hlášeny krvácivé příhody (podlitiny, epistaxe, krvácení do gastrointestinálního traktu, hematurie a melena). Tyto nežádoucí účinky byly důsledkem prodloužení protrombinového času u pacientů užívajících flukonazol souběžně s warfarinem. Během souběžné léčby flukonazolem a warfarinem se protrombinový čas prodloužil až na dvojnásobek, pravděpodobně díky inhibici metabolismu warfarinu prostřednictvím CYP2C9. U pacientů, užívajících antikoagulancia kumarinového nebo indanedionového typu souběžně s flukonazolem, má být protrombinový čas pečlivě monitorován. Může být nezbytné upravit dávku antikoagulačního prostředku.
• Benzodiazepiny (krátkodobě působící, např. midazolam, triazolam):
Po perorálním podávání midazolamu způsoboval flukonazol významné zvýšení koncentrace midazolamu s následnými psychomotorickými účinky. Souběžné užívání flukonazolu 200 mg a midazolamu 7,5 mg perorálně zvýšilo 3,7krát AUC midazolamu a 2,2krát jeho poločas. Souběžné podávání flukonazolu 200 mg denně a triazolamu 0,25 mg perorálně zvýšilo 4,4krát AUC triazolamu a 2,3krát jeho poločas. Při souběžné léčbě s flukonazolem byly pozorovány zvýšené a prodloužené účinky triazolamu. Jestliže je u pacientů léčených flukozanolem nutná souběžná léčba benzodiazepiny, má být zváženo snížení dávek benzodiazepinů a pacienti mají být příměřeně monitorováni.
• Karbamazepin:
Bylo pozorováno, že flukonazol inhibuje metabolismus karbamazepinu a zvyšuje koncentrace karbamazepinu v séru o 30 %. Existuje riziko rozvoje toxicity karbamazepinem. V závislosti na koncentraci/účinku může být nezbytná úprava dávky karbamazepinu.
• Blokátory kalciového kanálu:
Některé blokátory kalciového kanálu (nifedipin, isradipin, amlodipin, verapamil a felodipin) jsou metabolizovány CYP3A4. Flukonazol zvyšuje systémovou expozici antagonistů kalciového kanálu. Doporučuje se časté sledování možného výskytu nežádoucích účinků.
• Celekoxib:
Během souběžné léčby flukonazolem (200 mg denně) a celekoxibem (200 mg), se zvýšily Cmax a AUC celekoxibu o 68 %, resp. o 134 %. Při kombinovaném podání s flukonazolem, může být nezbytné snížit dávky celekoxibu na polovinu.
• Cyklofosfamid:
Kombinovaná léčba flukonazolem a cyklofosfamidem vede ke zvýšení sérových hladin bilirubinu a kreatininu. Tato kombinace může být podávána, pokud se bere v úvahu riziko zvýšení sérových hladin bilirubinu a kreatininu.
• Fentanyl:
Byl hlášen jeden fatální případ intoxikace fentanylem v důsledku možné interakce fentanylu a flukonazolu. Mimo to se u zdravých dobrovolníků ukázalo, že flukonazol významně zpomaloval eliminaci fentanylu. Zvýšené koncentrace fentanylu mohou vést k respirační depresi. Pacienti mají být pečlivě sledováni pro možné riziko respirační deprese. Může být nezbytná úprava dávky fentanylu.
• Inhibitory HMG-CoA reduktázy:
Riziko myopatie a rabdomyolýzy se zvyšuje, pokud se flukonazol podává současně s inhibitory HMG-CoA reduktázy, které jsou metabolizovány prostřednictvím CYP3A4, jako např. atorvastatin nebo simvastatin, nebo CYP2C9 jako je fluvastatin. Pokud je kombinovaná léčba nezbytná, má se u pacientů sledovat případný výskyt příznaků myopatie nebo rabdomyolýzy a mají se sledovat hladiny kreatininkinázy. Podávání inhibitorů HMG-CoA reduktázy je nutné ukončit, pokud je pozorováno výrazné zvýšení kreatininkinázy nebo je stanovena či se předpokádá myopatie nebo rhabdomyolýza.
Imunosupresiva (tj. cyklosporin, everolimus, sirolimus, takrolimus):
• Cyklosporin:
Flukonazol významně zvyšuje koncentraci a AUC cyklosporinu. Během současného podání flukonazolu 200 mg denně a cyklosporinu (2,7 mg/kg/den) došlo k 1,8-násobnému zvýšení AUC cyklosporinu. Tato kombinace může být použita při současném snížení dávek cyklosporinu, v závislosti na jeho koncentraci.
• Everolimus:
Ačkoliv nebylo studováno v žádných in vivo ani in vitro studiích, může flukonazol zvýšit koncentrace everolimu v séru prostřednictvím inhibice CYP3A4.
• Sirolimus:
Flukonazol zvyšuje plazmatické koncentrace sirolimu pravděpodobně inhibicí metabolismu sirolimu prostřednictvím CYP3A4 a p-glykoproteinu. Tuto kombinaci lze podávat při úpravě dávky sirolimu v závislosti na míře účinku/koncentrace.
• Takrolimus:
Flukonazol může až pětinásobně zvyšovat sérové koncentrace perorálně podávaného takrolimu a to díky inhibici metabolismu takrolimu prostřednictvím CYP3A4 ve střevech. Při intravenózním podávání takrolimu nebyly pozorovány žádné významné farmakokinetické změny. Zvýšené hladiny takrolimu byly spojovány s nefrotoxicitou. Dávky perorálně podávaného takrolimu je nutné snížit v závislosti na jeho koncentraci.
• Losartan:
Flukonazol inhibuje metabolismus losartanu na jeho aktivní metabolit (E-31 74), který je zodpovědný za většinu antagonistického účinku k receptoru angiotensin II, který se objevuje v průběhu léčby losartanem. Pacientům se má neustále monitorovat krevní tlak.
• Methadon:
Flukonazol může zvýšit koncentrace methadonu v séru. Může být nezbytná úprava dávky methadonu.
• Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID):
V porovnání s podáváním samotného flurbiprofenu byly při souběžném podávání flurbiprofenu s flukonazolem zvýšeny Cmax flurbiprofenu o 23 % a AUC o 81 %. Obdobně byly při souběžném podávání farmakologicky účinného isomeru [S-(+)-ibuprofen] s flukonazolem zvýšeny Cmax o 15 % a AUC o 82 % racemického ibuprofenu (400 mg) v porovnání s podáváním samotného racemického ibuprofenu.
Ačkoli to nebylo specificky studováno může flukonazol zvýšit systémovou expozici NSAID, které j sou metabolizovány prostřednictvím CYP2C9 (např. naproxen, lornoxikam, meloxikam, diklofenak). Doporučuje se časté sledování pro možný výskyt nežádoucích účinků a toxicity souvisejících s NSAID. Může být nezbytná úprava dávky NSAID.
• Fenytoin:
Flukonazol inhibuje hepatický metabolismus fenytoinu. Souběžné opakované podávání 200 mg flukonazolu a 250 mg fenytoinu intravenózně vyvolalo nárůst AUC24 o 75 % a Cmin o 128 %. Při souběžném podávání je nutné sledovat sérovou koncentraci fenytoinu, aby nedošlo k intoxikaci fenytoinem.
• Prednison:
Byl hlášen případ, kdy u pacienta po transplantaci jater, který byl léčen prednisonem, došlo k rozvoji akutní adreno-kortikální nedostatečnosti po ukončení tříměsíční léčby flukonazolem. Ukončení podávání flukonazolu pravděpodobně způsobilo zvýšení aktivity CYP3A4, což následně vedlo ke zvýšení metabolismu prednisonu. U pacientů dlouhodobě léčených flukonazolem a prednisonem musí být po vysazení flukonazolu pečlivě sledována možnost vzniku adreno-kortikální nedostatečnosti.
• Rifabutin:
Flukonazol zvyšuje koncentraci rifabutinu v séru, což vede ke zvýšení AUC rifabutinu až o 80 %. Objevily se zprávy o výskytu uveitidy u pacientů, kteří souběžně užívali flukonazol i rifabutin.Při kombinované léčbě je nutné brát v úvahu příznaky toxicity rifabutinu.
• Sachinavir:
Flukonazol zvyšuje, díky inhibici hepatického metabolismu sachinaviru prostřednictvím CYP3A4 a inhibici p-glykoproteinu, AUC sachinaviru o přibližně 50 % a Cmax o přibližně 55 %. Interakce se sachinavirem/ritonavirem nebyla studována a může být klinicky významná. Může být nezbytná úprava dávky sachinaviru.
• Látky obsahující sulfonylmočovinu:
Fukonazol u zdravých dobrovolníků prodlužoval plazmatický poločas souběžně podávaných perorálně sloučenin sulfonylmočoviny (např. chlorpropamid, glibenklamid, glipizid, a tolbutamid). Při souběžném podávání je nutná častá kontrola glykemie a doporučuje se případné snížení dávky sulfonylmočoviny.
• Theofylin:
V placebem kontrolované studii vzájemných interakcí vedlo podávání 200 mg flukonazolu po dobu 14 dnů k 18% poklesu střední plazmatické clearance theofylinu. U pacientů, kterým jsou podávány vysoké dávky theofylinu či kteří jsou z jiné příčiny zvýšeně ohroženi jeko toxicitou, je třeba při souběžné léčbě flukonazolem pátrat po známkách toxicity theofylinu a příslušně upravit jeho dávku, pokud k takovým projevům dojde.
• Vinka alkaloidy
Ačkoli studie nebyly provedeny, flukonazol může zvýšit plazmatické hladiny vinka alkaloidů (např. vinkristin a vinblastin) a vést k neurotoxicitě, pravděpodobně způsobené inhibičním vlivem na CYP3A4.
• Vitamin A
Na základě jednoho hlášeného případu u jednoho pacienta užívajícího kombinovanou léčbu all-trans retinovou kyselinou (kyselou formou vitaminu A) a flukonazolem, došlo k rozvoji nežádoucích účinků souvisejících s CNS ve formě pseudotumoru mozku, které po ukončení léčby flukonazolem odezněly. Je možné použít tuto kombinaci, ale je nutné mít na paměti výskyt nežádoucích účinků souvisejících s CNS.
• Vorikonazol (inhibitor CYP2C9, CYP2C19 a CYP3A4):
Souběžné podávání perorálního vorikonazolu (1. den 400 mg po 12 hodinách, poté 200 mg po12 hodinách po dobu 2,5 dne) a perorálního flukonazolu (1. den 400 mg, poté 200 mg jednou denně po dobu 4 dnů) 8 zdravým mužům vedlo ke zvýšení Cmax vorikonazolu a zvětšení jeho AUCt průměrně o 57 % (90 % CI: 20 %, 107 %), resp. 79 % (90 % CI: 40 %, 128 %). Snížení dávky a/nebo frekvence podávání vorikonazolu a flukonazolu, které by vedlo k odstranění tohoto jevu, nebylo stanoveno.V případě, že je vorikonazol užit následně po flukonazolu, je doporučeno sledování nežádoucích účinků souvisejících s podáním vorikonazolu.
• Zidovudin:
Flukonazol zvyšuje Cmax zidovudinu o 84 % a zvětšuje jeho AUC o 74 % a to díky přibližně 45% snížení clearance perorálně podávaného zinovudinu. Poločas zinovudinu byl navíc po kombinované léčbě s flukonazolem prodloužen přibližně o 128 %. U pacientů užívajících tuto kombinaci je nutné sledovat rozvoj nežádoucích účinků souvisejících s podáním zidovudinu. Může být nezbytné snížení dávky zidovudinu.
• Azithromycin:
V otevřené, randomizované, trojitě zkřížené studii s 18 zdravými dobrovolníky byl hodnocen účinek jednorázově podané perorální dávky azithromycinu 1200 mg na farmakokinetiku jednorázově podané perorální dávky flukonazolu 800 mg a stejně tak účinek flukonazolu na farmakokinetiku azithromycinu. Mezi flukonazolem a azithromycinem nebyla zjištěna žádná významná farmakokinetická interakce.
• Perorální kontraceptiva:
Byly provedeny dvě farmakokinetické studie s kombinovanou perorální kontracepcí a opakovaně podaným flukonazolem. Zatímco po podání denní dávky flukonazolu 50 mg nebyl pozorován žádný vliv na hormonální hladiny, při podávání denní dávky flukonazolu 200 mg, byly AUC ethinylestradiolu zvýšeny o 40 % a levonorgestrelu o 24 %. Je tedy nepravděpodobné, že by opakované podávání flukonazolu v těchto dávkách ovlivňovalo účinnost kombinovaných perorálních kontraceptiv.
• Ivakaftor:
Společné podávání s ivakaftorem, potenciátorem transmembránového regulátoru vodivosti pro cystickou fibrózu (CFTR), zvyšovalo vystavení účinkům ivakaftoru trojnásobně a vystavení účinkům hydroxymetyl ivakaftoru (M1) 1,9násobně. U pacientů užívajících souběžně mírné inhibitory CYP3A, například flukonazol nebo erytromycin, se proto doporučuje snížit dávku ivakaftoru na 150 mg jednou denně.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Vyskytly se zprávy o mnohočetných vrozených vadách u novorozenců (včetně brachycefalie, dysplazie uší, velké fontanely, deformit femuru tvaru pastýřské hole a radio-humerální synostózy), jejichž matky byly léčeny pro kokcidioidomykózu po 3 a více měsíců vysokými dávkami flukonazolu (400 - 800 mg/den). Vztah mezi užíváním flukonazolu a těmito případy není jasný.
Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3).
Údaje o několika stech těhotných ženách, léčených standardními dávkami flukonazolu
(< 200 mg/den) podávaného v jednorázových nebo opakovaných dávkách během prvního trimestru,
neprokázaly žádné zvýšené riziko nežádoucích účinků na plod.
Flukonazol nesmí být podáván těhotným ve standardních dávkách při krátkodobé léčbě, pokud to není nezbytně nutné.
Flukonazol ve vysokých dávkách a/nebo v prodlouženém režimu léčby se nesmí podávat těhotným s výjimkou u potencionálně život ohrožujících infekcí.
Kojení
Flukonazol proniká do mateřského mléka v koncentracích nižších, než jsou koncentrace plazmatické. V kojení lze pokračovat po jednorázovém podání standardní dávky 200 mg flukonazolu nebo méně. Po opakovaném podávání nebo po vysoké dávce flukonazolu se kojení nedoporučuje.
Fertilita
Flukonazol neměl vliv na fertilitu samců nebo samic potkanů (viz bod 5.3).
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Žádné studie hodnotící účinky Fluconazole B. Braun na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyly prováděny. Pacienti mají být upozorněni na možné závratě nebo záchvaty (viz bod 4.8) při užívání Fluconazole B. Braun a mají být poučeni o tom, že nemají řídit a obsluhovat stroje pokud se tyto příznaky objeví.
4.8 Nežádoucí účinky
Nejčastěji (>1/10) hlášenými nežádoucími účinky jsou bolest hlavy, bolest břicha, průjem, nauzea, zvracení, zvýšená hladina alaninaminotransferázy, zvýšená hladina aspartátaminotransferázy, zvýšená hladina alkalické fosfatázy v krvi a vyrážka.
Během léčby flukonazolem byly pozorovány a hlášeny níže uvedené nežádoucí účinky s následující četností výskytu:
Velmi časté (>1/10);
Časté (>1/100 až <1/10);
Méně časté (>1/1 000 až <1/100);
Vzácné (>1/10 000 až <1/1 000);
Velmi vzácné (<1/10 000);
Není známo (z dostupných údajů nelze určit).
|
Třídy orgánových systémů |
Časté |
Méně časté |
Vzácné |
|
Poruchy krve a lymfatického systému |
Anemie |
Agranulocytóza, leukopenie, neu-tropenie, trombo-cytopenie | |
|
Poruchy imunitního systému |
Anafylaxe | ||
|
Poruchy metabolismu a výživy |
Snížená chuť k jídlu |
Hypercholesterolemie, hypertriglyceridémie, hypokalemie | |
|
Psychiatrické poruchy |
Somnolence, insomnie | ||
|
Poruchy nervového systému |
Záchvaty, parestézie, závratě, odchylky ve vnímání chuti | ||
|
Poruchy ucha a labyrintu | |||
|
Srdeční poruchy |
Torsade de pointes (viz bod 4.4), prodloužení intervalu QT (viz bod 4.4) | ||
|
Gastrointestinální poruchy |
Konstipace, dyspepsie, flatulence, sucho v ústech | ||
|
Poruchy jater a žlučových cest |
Zvýšená hladina alaninaminotransferázy (viz bod 4.4) a aspartátaminotransferázy (viz bod 4.4), zvýšená hladina alkalické fosfatázy v krvi (viz bod 4.4) |
Cholestáza (viz bod 4.4) , žloutenka (viz bod 4.4), zvýšený bilirubin (viz bod 4.4) |
Jaterní selhání (viz bod 4.4), hepatocelulární nekróza (viz bod 4.4), hepatitida (viz bod 4.4), hepatocelulární poškození (viz bod 4.4) |
|
Poruchy kůže a podkožní tkáně |
Vyrážka (viz bod 4.4) |
Vyrážka po podání léku* (viz bod 4.4), urtikarie (viz bod 4.4), pruritus, zvýšené pocení |
Toxická epidermální nekrolýza (viz bod 4.4), Stevens-Johnsonův syndrom (viz bod 4.4), akutní generalizovaná exantematózní pustulóza (viz bod 4.4), exfoliativní dermatitida, angioedém, otoky v obličeji, alopecie |
|
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně |
Myalgie | ||
|
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace |
* včetně fixního lékového exantému
Pediatrická populace
Charakter a výskyt nežádoucích účinků a laboratorních abnormalit zaznamenaných v průběhu klinických studií u dětí je srovnatelný s výskytem nežádoucích účinků u dospělých.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10
Webové stránky: www .sukl .cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Příznaky
Byly hlášeny případy předávkování flukonazolem se současným rozvojem halucinací a paranoidního chování.
Léčba
Při předávkování je indikována symptomatická léčba (s podpůrnými opatřeními a výplachem žaludku v případě potřeby).
Flukonazol je do značné míry vylučován do moči. Jeho eliminaci lze zřejmě urychlit forsírovanou diurézou. Tříhodinová hemodialýza sníží plazmatické hladiny přibližně o 50 %.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antimykotika pro systémové použití, triazolové deriváty ATC kód: J02AC01
Mechanismus účinku
Flukonazol je triazolový antimykotický přípravek. Jeho primárním mechanismem účinku je inhibice mykotické 14a-lanosterol demethylace zprostředkované cytochromem P450, která představuje základní krok v biosyntéze ergosterolu. Kumulace 14 a-methylsterolů koreluje s následným úbytkem ergosterolu v buněčných membránách hub a může být zodpovědná za antimykotický účinek flukonazolu. Flukonazol vykázal větší specificitu vůči enzymům cytochromu P450 hub než k různým enzymatickým systémům cytochromu P450 u savců.
Flukonazol podáváný v dávce 50 mg denně po dobu 28 dní neovlivňoval plazmatické koncentrace testosteronu u mužů nebo koncentrace steroidních hormonů u žen ve fertilním věku. Flukonazol v dávce 200 až 400 mg denně neměl u zdravých mužských dobrovolníků klinicky významný účinek na hladiny endogenních steroidů nebo na hormonální odpověď po stimulaci ACTH. Interakční studie s antipyrinem ukazují, že jedna ani více dávek flukonazolu 50 mg neovlivňuje metabolismus této látky.
Citlivost in vitro
In vitro, vykazuje flukonazol antimykotický účinek vůči většině klinicky běžným druhům kandid (včetně C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis). U C. glabrata vykazuje široké spektrum citlivosti, zatímco C. krusei je k flukonazolu rezistentní.
Flukonazol rovněž vykazuje účinnost in vitro vůči Cryptococcus neoformans a Cryptococcus gattii stejně jako vůči endemickým druhům hub Blastomyces dermatiditis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum a Paracoccidoides brasilensis.
Farmakokinetické/farmakodynamické vztahy
Ve studiích na zvířatech bylo prokázáno, že existuje korelace mezi hodnotami minimálních inhibičních koncentrací (MIC) a účinností vůči experimentálním mykózám vyvolaných Candida spp. V klinických studiích je vztah mezi AUC a dávkou flukonazolu témeř lineární vztah (1:1). Existuje rovněž přímý, třebaže nedokonalý, vztah mezi AUC nebo dávkou a uspokojivou klinickou odpovědí na léčbu perorální kandidózy a v menší míře kandidémie.Podobně je méně pravděpodobná úspěšná klinická odpověď na léčbu infekcí vyvolaných kmeny s vyššími MIC flukonazolu.
Mechanismy rezistence
U Candida spp se vyvinulo několik mechanizmů rezistence vůči azolovým antimykotickým přípravkům. Je známo, že mykotické kmeny, které vyvinuly jeden nebo více těchto mechanizmů rezistence, vykazují vysoké hodnoty MIC flukonazolu, což má nežádoucí dopad in vivo i klinicky.
Byly hlášeny případy superinfekce způsobené jinými druhy kandid než Candida albicans, které jsou většinou přirozeně necitlivé k flukonazolu (např. Candida krusei). Takové případy mohou vyžadovat alternativní antimykotickou léčbu.
Hraniční hodnoty MIC (podle EUCAST)
Na základě analýzy farmakokinetických a farmakodynamických dat (PK/PD), citlivosti in vitro a klinické odpovědi určil EUCAST-AFST (European Committee on Antimicrobial susceptibility Testing-subcommittee on Antifungal Susceptibility Testing - Evropský výbor pro testování antimikrobiální citlivosti - subkomise pro testování citlivosti k antimykotikům) hraniční hodnoty flukonazolu pro Candida spp. (EUCAST Fluconazole rational document (2007)-verze 2). Tyto hodnoty byly rozděleny na hraniční hodnoty na druhu kandid nezávislé; které byly určeny hlavně na základě dat PK/PD a jsou nezávislé na distribuci MIC jednotlivých druhů, a na hraniční hodnoty závislé na druhu kandid pro druhy nejčastěji vyvolávající klinické infekce. Tyto hraniční hodnoty jsou uvedeny v tabulce níže:
|
Antimykotikum |
Hraniční hodnoty závislé na druhu kandid (S</R>) mg/l |
Hraniční hodnoty na druhu kandid nezávisléA S</R> | ||||
|
Candida albicans |
Candida glabrata |
Candida krusei |
Candida parapsilosis |
Candida tropicalis | ||
|
Flukonazol |
2/4 |
IE |
-- |
2/4 |
2/4 |
2/4 |
S = citlivé, R = rezistentní
A = hraniční hodnoty na druhu kandid nezávislé byly určeny hlavně na základě dat PK/PD a jsou nezávislé na distribucích MIC jednotlivých druhů. Tyto jsou určeny pouze pro druhy, které nemají určeny konkrétní hraniční hodnoty MIC.
-- = testování citlivosti se nedoporučuje, neboť druh neodpovídá na léčbu tímto antimykotikem IE = není jednoznačně určeno, zda druh bude dobře odpovídat na léčbu tímto antimykotikem.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Farmakokinetické vlastnosti flukonazolu jsou obdobné při intravenózním i perorálním podání.
Absorpce
Perorálně podaný flukonazol se dobře vstřebává a plazmatické hladiny (a systémová biologická dostupnost) dosahují více jak 90% hladin po intravenózním podání. Současné podání s jídlem perorální absorpci neovlivní. Po podání na lačno se vrchol plazmatické koncentrace objeví za 0,5 až 1,5 hod. Plazmatické koncentrace jsou úměrné podané dávce. 90% hladiny v ustáleném stavu je dosaženo za 4 - 5 dnů po opakovaném podání jedné denní dávky. Podání iniciální dávky (1. den léčby) ve výši dvojnásobku obvyklé denní dávky umožní dosáhnout 90% hladiny rovnovážného stavu již do druhého dne léčby.
Distribuce
Distribuční objem léku se blíží celkovému objemu tělesné vody. Vazba na bílkoviny plazmy je nízká (11 - 12%).
Flukonazol dobře proniká do všech tělesných tekutin, které byly testovány. Ve slinách a sputu jsou koncentrace flukonazolu obdobné plazmatickým. V mozkomíšním moku dosahují u pacientů s mykotickou meningitidou přibližně 80% plazmatické hladiny.
Vysokých koncentrací v kůži, vyšších než v séru, dosahuje flukonazol ve stratům corneum, epidermis a dermis a ve vylučovaném potu. Flukonazol se akumuluje ve stratum corneum. Při jedné denní dávce 50 mg byla koncentrace flukonazolu po 12 dnech 73 pg/g tkáně a 7 dní po ukončení léčby byla koncentrace ještě 5,8 pg/g tkáně. Při dávce 150 mg jednou týdně byla sedmý den koncentrace flukonazolu ve stratum corneum 23,4 pg/g tkáně a 7 dní po druhé dávce ještě 7,1 pg/g tkáně.
Koncentrace flukonazolu v nehtech po 4 měsících užívání dávky 150 mg 1x týdně byla 4,05 pg/g ve zdravých nehtech a 1,8 pg/g v postižených nehtech. Hladina flukonazolu byla v nehtech měřitelná ještě 6 měsíců po ukončení léčby.
Biotransformace
Flukonazol je metabolizován pouze v malé míře. U radioaktivně značené dávky, je pouze 11% vyloučeno ve změněné formě močí. Flukonazol je selektivní inhibitor isoenzymů CYP2C9 a CYP3A4 (viz bod 4.5). Flukonazol je rovněž inhibitor isoenzymu CYP2C19.
Eliminace
Plazmatický poločas eliminace z plazmy je přibližně 30 hodin. Nejvýznamnější exkreční cestou jsou ledviny; asi 80 % podané dávky se vylučuje do moči v nezměněné podobě. Clearance flukonazolu je přímo úměrná clearance kreatininu. Cirkulující metabolity nebyly prokázány.
Dlouhý poločas eliminace z plazmy umožňuje léčbu jedinou dávkou používanou u vaginální kandidózy při dávkování jednou denně a jednou týdně u jiných indikací.
Farmakokinetika u poruchy funkce ledvin
U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin, (GFR< 20 ml/min) je biologický poločas zvýšen z 30 na 98 hodin. Z toho důvodu je potřeba snížit dávku. Fukonazol je odstraněn hemodialýzou a v menší míře peritoneální dialýzou. Po 3 hodinové hemodialýze je z krve odstraněno asi 50% flukonazolu.
Farmakokinetika u dětí
Farmakokinetické údaje byly hodnoceny u 113 pediatrických pacientů z 5 studií; 2 studie s jednorázovou dávkou, 2 studie s opakovanými dávkami a studie u nedonošených novorozenců. Data z 1 studie nelze interpretovat vzhledem ke změnám v podávané formě během studie. Dodatečná data byla dostupná ze studie ze soucitu.
Po podání 2 - 8 mg/kg flukonazolu dětem ve věku od 9 měsíců do 15 let, byla zjištěna AUC asi 38 pg x h/ml na jednotkovou dávku 1 mg/kg. Průměrný poločas plazmatické eliminace flukonazolu se pohyboval v rozmezí 15 a 18 hodin a distribuční objem byl přibližně 880 ml/kg po opakovaných dávkách. Po jednotlivé dávce byl zjištěn vyšší poločas plazmatické eliminace flukonazolu, přibližně 24 hod. To je srovnatelné s poločasem plazmatické eliminace flukonazolu po jednorázovém i.v. podání 3 mg/kg dětem ve věku 11 dní - 11 měsíců. Distribuční objem v této věkové skupině byl kolem 950 ml/kg.
Zkušenosti s flukonazolem u novorozenců jsou omezené na farmakokinetické studie u nedonošených novorozenců. U 12 předčasně narozených dětí v průměru narozených ve 28 týdnu těhotenství byl průměrný věk při první dávce 24 hodin (rozmezí 9 - 36 hodin) a průměrná porodní tělesná hmotnost byla 0,9 kg (rozmezí 0,75 - 1,10 kg).
Sedm pacientů dokončilo protokol; každých 72 hodin bylo podáno maximálně pět intravenózních infuzí v dávce 6 mg flukonazolu/kg. Průměrný poločas (v hodinách) byl 1. den 74 (rozmezí 44 - 185) a klesl v čase k průměrné hodnotě 53 (rozmezí 30 - 131) 7. den a 47 (rozmezí 27 - 68) 13. den. Plocha pod křivkou (mikrogram x h/ml) byla 1. den 271 (rozmezí 173 - 385) a vzrostla v průměru na 490 (rozmezí 292 - 734) 7. den a klesla v průměru na 360 (rozmezí 167 - 566) 13. den. Distribuční objem (ml/kg) byl 1. den 1183 (rozmezí 1070 - 1470) a zvýšil se v čase v průměru na 1184 (rozmezí 510 - 2130) 7. den a 1328 (rozmezí 1040 - 1680) 13. den.
Farmakokinetika u starších pacientů
Byla prováděna farmakokinetická studie s 22 dobrovolníky ve věku 65 let a více, kteří užívali jednorázovou perorální dávku 50 mg flukonazolu. Deset z těchto pacientů užívalo současně diuretika. Cmax byla 1,54 ^g/ml a nastala za 1,3 hod po podání dávky. Průměrná AUC byla 76,4 ± 20,3 ^g x h/ml a průměrný konečný poločas eliminace byl 46,2 hod. Hodnoty těchto farmakokinetických parametrů jsou vyšší než analogické hodnoty udávané u zdravých dobrovolníků - mladých mužů. Souběžné podávání diuretik neovlivnilo významně AUC nebo Cmax. U starších pacientů osob byla navíc clearance kreatininu (74 ml/min), procento látky odstraněné v nezměněné podobě močí (0-24 hodin, 22%) a odhady renální clearance flukonazolu (0,124 ml/min/kg) všeobecně nižší ve srovnání s mladšími dobrovolníky. Proto se zdá, že změny v dispozici flukonazolu u starších pacientů souvisejí se sníženými renálními funkčními charakteristikami této skupiny pacientů.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Účinky v neklinických studiích byly pozorovány pouze po expozicích dostatečně převyšujících maximální expozici u člověka, což svědčí o malém významu při klinickém použití.
Karcinogeneze
U myší a potkanů, léčených perorálně po dobu 24 měsíců dávkami 2,5; 5 nebo 10 mg/kg/den (přibližně 2-7x vyššími dávkami, než jsou doporučené pro člověka) nebyl prokázán karcinogenní potenciál flukonazolu. U samců potkanů, léčených dávkami 5 a 10 mg/kg/den, byla zaznamenána zvýšená incidence hepatocelulárního adenomu.
Mutageneze
Testy mutagenity flukonazolu, s metabolickou aktivací i bez metabolické aktivity ve 4 kmenech Salmonella typhimurium a v buňkách myšího lymfomu L5178Y, ,byly negativní. Chromozomální mutace nebyly prokázány ani v cytogenetických studiích in vivo (v buňkách myší kostní dřeně po podání flukonazolu) a in vitro (v lidských lymfocytech vystavených flukonazolu v dávce 1 000 gg/ml).
Reprodukční toxicita
Flukonazol neovlivňoval fertilitu samců a samic potkanů, léčených perorálními denními dávkami 5, 10 nebo 20 mg/kg nebo parenterálními dávkami 5, 25, nebo 75 mg/kg.
Při dávkách 5 nebo 10 mg/kg nebyly popsány žádné účinky na plod; při dávkách 25 a 50 mg/kg a vyšších byla pozorována zvýšená četnost anatomických abnormalit plodu (nadpočetná žebra, dilatace ledvinové pánvičky) a opožděná osifikace. Při dávkách v rozmezí od 80 do 320 mg/kg byla popisována zvýšená embryonální letalita u potkanů a abnormality plodu zahrnovaly zvlněná žebra, rozštěp patra a abnormální kranio-faciální osifikace.
Při perorálních dávkách 20 mg/kg se mírně opožďoval začátek porodu a při intravenózních dávkách od 20 do 40 mg/kg byly u několika samic pozorovány funkční poruchy děložních kontrakcí a prodloužení porodu. Porodní poruchy způsobily mírný nárůst počtu mrtvě narozených mláďat a snížení míry přežití novorozených mláďat při těchto dávkách. Ovlivnění porodu souvisí s druhově specifickým snížením estrogenů jako následku vysokých dávek flukonazolu. U žen užívajících flukonazol nebyly obdobné hormonální změny pozorovány (viz bod 5.1).
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Chlorid sodný, voda na injekci
6.2 Inkompatibility
Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch, které jsou uvedeny v bodě 6.6.
6.3 Doba použitelnosti
Neotevřené
2 roky
Po prvním otevření:
Léčivý přípravek musí být použit okamžitě po prvním otevření lahvičky. Viz také bod 6.6.
Po zředění dle pokynů
Pro směsi s roztoky uvedenými v bodě 6.6 byla chemická a fyzikální stabilita prokázána na více než 72 hodin při 25 °C.
Z mikrobiologického hlediska, je nutno přípravek použít okamžitě. Není-li použit okamžitě, je délka a způsob skladování před použitím na odpovědnosti uživatele a nemá normálně přesáhnout 24 hodin při teplotě 2 až 8 °C, pokud rozpouštění neproběhlo za kontrolovaných a platných aseptických podmínek.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Neuchovávejte při teplotě nad 25°C.
Chraňte před mrazem.
Po prvním otevření/naředění:
Podmínky uchovávání tohoto léčivého přípravku po jeho naředění jsou uvedeny v bodě 6.3.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Fluconazole B. Braun 2 mg/ml je dodáván v lahvičkách z polyethylénu nízké hustoty (LDPE)
Obsah: 50 ml, 100 ml, 200 ml Velikost balení: 10, 20 nebo 50 lahviček
Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Tento léčivý přípravek je určen k jednorázovému použití. Po použití zlikvidujte lahvičku a všechen nepoužitý zbytek. Částečně použité lahvičky nepřipojujte znovu k infuzi.
Všechen nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
Přípravek musí být před podáním vizuálně zkontrolován na přítomnost částic a změnu barvy. Použít lze pouze roztok prostý částic. Nepoužívejte, je-li lahvička poškozena.
Nenapojujte lahvičku na jinou. Takový postup by mohl vést ke vzniku vzduchové embolie, vyvolané vniknutím reziduálního vzduchu z první lahvičky, jestliže infuze nebyla zcela dokončena před podáním tekutiny z další lahvičky.
Roztok musí být podáván za aseptických podmínek prostřednictvím sterilních setů.
Kvůli zamezení vniknutí vzduchu do infuze musí být infuzní set naplněn tekutinou.
Přípravek Fluconazole B. Braun 2 mg/ml musí být podáván intravenózní infuzí rychlostí nepřesahující 10ml/min.
Fluconazole B. Braun 2 mg/ml je kompatibilní s následujícími roztoky:
a) Infuzní roztok glukózy 200 mg/ml (je-li k dispozici)
b) Ringerův infuzní roztok
c) Hartmannův roztok, Ringerův roztok s laktátem (je-li k dispozici)
d) Roztok chloridu draselného 20 mEq/l v glukóze 50 mg/ml (je-li k dispozici)
e) Infuzní roztok hydrogenuhličitanu sodného 84 mg/ml (8,4%) (je-li k dispozici)
f) Infuzní roztok chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%)
g) Infuzní roztok Sterofundin ISO (je-li k dispozici)
Flukonazol se podává zavedenou kanylou naředěný v jednom z výše uvedených roztoků. Ačkoli nebyla popsána žádná specifická inkompatibility, nedoporučuje se před infuzí mísit flukonazol s jinými léčivými přípravky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
B. Braun Melsungen AG Carl-Braun-StraBe 1 34212 Melsungen, Německo
Poštovní adresa:
34209 Melsungen, Německo
Tel.: +49-5661-71-0 Fax: +49-5661-71-45 67
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
26/048/09-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 21.1.2009
Datum posledního prodloužení registrace: 18.10.2013
22.3.2016
20