Fibrovein 30 Mg/Ml Solution For Injection

Příloha č. 2 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls181240/2009

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Fibrovein 30 mg/ml Solution for Injection Injekční roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jeden ml injekčního roztoku obsahuje 30 mg natrii tetradecylis sulfas. Jedna 2 ml injekční ampulka obsahuje 60 mg natrii tetradecylis sulfas. Jedna 5 ml injekční lahvička obsahuje 150 mg natrii tetradecylis sulfas.

Pomocná látka se známým účinkem:

Obsahuje benzylalkohol 20 mg/ml.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztok.

Čirý, bezbarvý sterilní roztok. pH= 7,5-7,9.

Osmolarita 247-273 mOsm/kg.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Léčba nekomplikovaných primárních varixů, recidivujících nebo reziduálních varixů po operaci, retikulárních varixů, metliček a drobných rozšířených žilek na dolních končetinách s nekomplikovanou dilatací.

Fibrovein je indikován u dospělých.

4.2 Dávkování a způsob podání

Způsob podání

Pouze intravenózní podání. Potřebná léková síla roztoku závisí na intenzitě a rozsahu varikozity. K ošetření drobných rozšířených žilek a metliček je vhodná koncentrace 0,2 %, u retikulárních žilek 0,5 %, zatímco 1% roztok bude nejvhodnější u malých a středních varikozit a 3% roztok u větších. Velikost varixů neviditelných okem je třeba změřit ultrazvukem.

K ošetření větších žil 1% nebo 3% roztokem podávejte přípravek do žíly v malých dávkách a na několik míst, a to buď ve formě kapaliny, nebo ve směsi se vzduchem (ve formě pěny). Cílem je zajistit optimální destrukci cévní stěny s minimální koncentrací přípravku. Pokud je koncentrace příliš vysoká, může dojít k nekróze nebo jiným nežádoucím účinkům.

Pokyny k přípravě pěny viz závěr bodu 4.2 a bod 6.6.

Popsána je příprava pěny Tessariho metodou, lze však použít i jiné metody (například DSS, Easyfoam, Sterivein), jejichž podstatou je vesměs míchání přípravku se sterilním vzduchem opakovanými pasážemi ve dvou propojených stříkačkách. Konkrétní pokyny k manipulaci jsou podrobně uvedeny v bodu 6.6.

S přípravkem je nutno pracovat přísně asepticky.

Přípravek je určen kjednorázovému parenterálnímu podání. Po otevření obalu obsah ihned použijte a nepoužitý zbytek zlikvidujte.

Před použitím vizuálně zkontrolujte, zda přípravek neobsahuje částice. Roztoky obsahující částice nepoužívejte.

Doporučené dávky a dávkovací režimy Dospělí a starší osoby

Koncentrace	Normální objem podávaný i.v. do vhodných míst při jednom ošetření		Maximální celkový objem k aplikaci při jednom ošetření
Fibrovein 3%	Kapalina	Pěna*	Kapalina	Pěna*

	0,5, až 2,0 ml	0,5 až 2,0 ml	4 ml	16 ml

* objem je součtem kapaliny a vzduchu

Při aplikacích, kdy je nutno podání věnovat zvláštní pozornost, doporučujeme podat zkušební dávku 0,25-0,5 ml přípravku a poté pacienta několik hodin před podáním druhé nebo vyšší dávky pozorovat.

Vzhledem k omezenému objemu na jedno ošetření je možné, že bude třeba aplikaci opakovat (v průměru 2-4 x). K předejití možné alergické reakce doporučujeme na počátku každého ošetření podat malou zkušební dávku přípravku.

Pokud je přípravek podáván ve formě pěny:

Fibrovein 1 % a 3 % může být zpracován na pěnu k ošetření větších žil. Pěna musí být připravena těsně před použitím a musí ji podávat lékař náležitě vyškolený ve správném vytváření a podávání pěny. V ideálním případě má být podávána pod kontrolou ultrazvukem.

Pediatrická populace

Fibrovein není určen k podávání dětem.

4.3 Kontraindikace

Alergie a přecitlivělost na natrium-tetradecyl-sulfát nebo na jakoukoli složku přípravku neschopnost chůze (bez ohledu na příčinu), upoutání na lůžko;

vysoké riziko trombózy například při vrozené predispozici k tvorbě krevních sraženin nebo při více rizikových faktorech (např. hormonální antikoncepce nebo substituční terapie, výrazná obezita, kouření nebo delší imobilizace));

nedávná akutní povrchová tromboflebitida, hluboká žilní trombóza nebo plicní embolie; nedávná operace;

varikozity způsobené nádory v pánvi nebo břiše, pokud nádor nebyl odstraněn; nekontrolované systémové onemocnění, například diabetes mellitus, toxická hypertyreóza, tuberkulóza, astma, neoplazma, sepse, dyskrazie krve a akutní respirační nebo kožní onemocnění;

rozvoj nádorového onemocnění;

významná valvulární insuficience hlubokých žil;

obstrukční onemocnění tepen;

velké povrchové žíly s široce otevřenými spojkami (perforátory) do hlubších žil; flebitis migrans; akutní celulitida; akutní infekce.

Kontraindikace specifické pro podávání pěny: symptomatické foramen ovale patens (FOP)

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Fibrovein smí podávat pouze zdravotník obeznámený s žilní anatomií, s diagnostikou a ošetřením žilních potíží a se správným podáváním injekcí.

Před ošetřením zhodnoťte rizikové faktory pacienta a informujte jej o rizicích zákroku. Připomínáme, že je sklerotizace kontraindikována u pacientů s vysokým rizikem tromboembolie, není ale vhodná ani u většiny rizikových situací s nižším rizikem. Sklerotizace se důrazně nedoporučuje u pacientů s tromboembolickými příhodami v anamnéze.

Pokud je však přesto lékařsky potřebná, lze podat preventivně antikoagulancia.

Vzhledem k riziku proniknutí přípravku, bublin nebo částic do pravého srdce může FOP zvýšit riziko nebo zhoršit průběh závažných arteriálních příhod. U pacientů, kteří mají v anamnéze migrénu s aurou, závažné cerebrovaskulární příhody nebo plicní hypertenzi, doporučujeme vyloučit existenci FOP před sklerotizací.

U pacientů s asymptomatickým FOP doporučujeme aplikovat menší objemy a v prvních několika minutách po injekci neprovádět Valsalvův manévr.

Pacientům s migrénou v anamnéze aplikujte menší objemy.

Při aplikaci přípravku mimo žílu může lokálně dojít k těžkým nežádoucím účinkům (nekróza tkáně); proto je jehlu třeba zavádět s maximální opatrností a v každém místě aplikovat jen minimální účinné množství.

Sklerotizující přípravky nesmí být nikdy aplikovány do tepny - to by mohlo vést k rozsáhlé nekróze tkáně a případně i ztrátě končetiny. Aplikaci je vhodné provádět pod kontrolou duplexním ultrazvukem, aby nedošlo k extravazaci a vstříknutí do tepny.

Během podávání přípravku a po něm zajistěte odborné sledování pacienta. Mohou se objevit známky přecitlivělosti (zarudnutí, pruritus, kašel) nebo neurologické potíže (skotom, amauróza, migréna s aurou, parestézie, fokální deficit).

Zvláště opatrně postupujte u pacientů s dýchacími obtížemi (bronchiální astma) nebo silnou predispozicí k alergiím (viz bod 4.2).

Zajistěte také okamžitou dostupnost vybavení k akutní resuscitaci. Hlášeny byly alergické reakce včetně anafylaxe. Počítejte s možností anafylaktické reakce a zajistěte možnost její náležité léčby lékařem.

Vzhledem k nebezpečí trombózy a jejího rozšíření do hlubokého žilního systému zajistěte před podáním přípravku důkladné posouzení valvulární kompetence pacienta a do varikozity aplikujte přípravek pomalu a v malém množství (max. 2 ml). Průchodnost hlubokého žilního systému kontrolujte neinvazivními metodami, například pomocí duplexního ultrazvuku. Sklerotizaci neprovádějte, pokud turniketové testy (např. Trendelenburg, Perthes) a angiografie odhalí významnou valvulární nebo hlubokou žilní insuficienci.

Po 1 měsíci od zákroku zajistěte odbornou kontrolu pacienta a ověřte účinnost a bezpečnost zákroku klinickým vyšetřením a ultrazvukovým vyšetřením.

Po sklerotizaci povrchových varikozit došlo v některých případech k rozvoji hluboké žilní trombózy a plicní embolie. Po léčbě zajistěte následné kontroly po dostatečně dlouhé období k vyloučení vzniku hluboké žilní trombózy. Embolie se může vyskytnout až čtyři týdny po injekci natrium-tetradecyl-sulfátu. Výskytu hluboké žilní trombózy lze částečně předejít přiměřenou kompresí po zákroku.

Maximální pozornost je nutná při podání pacientům s dalším onemocněním tepen, například těžkou aterosklerózou periferních tepen nebo trombangiitis obliterans (Buergerovou chorobou).

Zvláštní pozornost je třeba zákroku věnovat při aplikaci do dolní části nohou (až po maleolární oblast včetně), kde je vyšší riziko zasažení tepny.

Při extravazaci krve v místě vpichu (zvláště při ošetřování menších povrchových žil) a opomenutí komprese může s větší pravděpodobností dojít k pigmentaci.

Upozornění specifická pro podávání pěny:

Asymptomatické foramen ovale patens (FOP) - U pacientů s FOP se častěji objevují některé nežádoucí účinky, například dočasné neurologické příhody, poruchy vidění a migréna.

Pacienty trpící v minulosti migrénou ošetřujte opatrně. Tito pacienti častěji trpí poruchami vidění a migrénou, a to zvláště po injekci sklerotizující pěny.

Při léčbě kmenových varikozit je třeba dodržet minimální vzdálenost vpichu pěny 8-10 cm od safenofemorální junkce.

Pokud je žilní insuficience doprovázena lymfedémem, injekce přípravku může zhoršit lokální bolest a zánět na několik dní až týdnů. Informujte o tomto očekávaném jevu pacienty s tím, že potíže nemají negativní vliv na účinnost přípravku.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Žádné studie interakcí nebyly provedeny.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Bezpečnost při použití v těhotenství nebyla ověřena. Údaje o podávání natrium-tetradecyl-sulfátu těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici. Studie reprodukční toxicity na zvířatech jsou nedostatečné. Aplikace musí být odložena do doby po porodu.

Fibrovein podávejte pouze tehdy, pokud je zřetelně potřebný k symptomatické úlevě a pokud přínos převyšuje rizika pro plod.

Kojení

Není známo, zda se natrium-tetradecyl-sulfát vylučuje do lidského mateřského mléka. Při předepisování kojícím ženám je nutno postupovat opatrně.

Fertilita

Není známo, zda má natrium-tetradecyl-sulfát vliv na fertilitu.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Po zákroku možná bude nutné nosit obvaz nebo kompresivní punčochy, což může mít vliv na schopnost řídit.

4.8 Nežádoucí účinky

Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou bolest při injekci, kopřivka, povrchová tromboflebitida a dočasná kožní pigmentace po léčbě. Velmi vzácně může vzniknout trvalé zabarvení tkáně podél sklerotizovaného žilního segmentu. Při extravazaci přípravku může dojít kulceraci. Dbejte, abyste použili nejnižší lékovou sílu přípravku, která ještě dostačuje ke sklerotizaci žíly; mnoho častých nežádoucích účinků je způsobeno příliš vysokou koncentrací přípravku.

Po intraarteriálních injekcích došlo velmi vzácně k významné nekróze tkáně a ztrátě končetiny.

Nejzávažnějšími nežádoucími účinky jsou anafylaktický šok a plicní embolie; došlo už k úmrtí pacientů po podání natrium-tetradecyl-sulfátu.

Nežádoucí účinky jsou uvedeny dále a setříděny podle tříd orgánových systémů a četnosti získané z publikovaných klinických údajů. Četnost je definována takto:

Velmi časté □ 1/10

Časté □ 1/100 až <1/10

Méně časté □ 1/1000 až <1/100

Vzácné □ 1/10 000 až <1/1000

Velmi vzácné (včetně izolovaných případů) □ 1/10 000

Poruchy imunitního systému

Použití

kapaliny

Použití pěny

Systémové alergické reakce, například anafylaktický šok, astma, generalizovaná kopřivka.

Velmi vzácné

Poruchy nervového systému	Použití kapaliny	Použití pěny
Bolest hlavy, migréna, lokální poruchy citlivosti (parestézie). Vazovagální reakce, například mdloby, zmatenost, závratě, ztráta vědomí.	Velmi vzácné	Vzácné
Poškození nervu po extravazaci přípravku.	Velmi vzácné	Velmi vzácné
Slabost (hemiparéza, hemiplegie), tranzitorní ischemická ataka, palpitace.	Velmi vzácné	Velmi vzácné
Mozková příhoda.	Velmi vzácné	Velmi vzácné

Poruchy oka

Použití

kapaliny

Použití pěny

Skotom, scintilační skotom.

Velmi vzácné

Méně časté

Cévní poruchy	Použití kapaliny	Použití pěny
Povrchová tromboflebitida, flebitida.	Časté	Velmi časté
Matting (vznik droboučkých rozšířených žilek v ošetřované oblasti).	Méně časté	Časté
Hluboká žilní trombóza (nejčastěji svalová a distální).	Velmi vzácné	Méně časté
Plicní embolie, vaskulitida, oběhový kolaps.	Velmi vzácné	Velmi vzácné
Nekróza distální tkáně po intraarteriální injekci, může vést ke gangréně. Ve většině případů ktomu došlo u zadní tibiální tepny nad mediálním maleolem. Ačkoli je injekce podávána do žíly, může dojít k tepennému spasmu.	Velmi vzácné	Velmi vzácné

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

Použití

kapaliny

Použití pěny

Kašlání, dušnost, tlak či pocit tísně na prsou.

Velmi vzácné

Vzácné

Gastrointestinální poruchy

Použití

Použití pěny

	kapaliny
Nevolnost, zvracení, průjem, pocit oteklého (zvětšeného) jazyka, suchá ústa.	Velmi vzácné	Velmi vzácné

Poruchy kůže a podkožní tkáně	Použití kapaliny	Použití pěny
Změna barvy kůže (hyperpigmentace, vzácněji hematom a ekchymóza).	Méně časté	Časté
Místní alergické a nealergické kožní reakce, například erytém, kopřivka, dermatitida, otok nebo zatvrdnutí tkáně.	Méně časté	Méně časté
Místní olupování kůže a nekróza kůže a tkáně.	Vzácné	Vzácné

Celkové a jinde nezařazené poruchy

Použití

kapaliny

Použití pěny

Bolest nebo pálení (krátkodobě v místě injekce).

Časté

Méně časté

Horečka, návaly horka.

Velmi vzácné

4.9 Předávkování

Nebyl hlášen žádný případ systémového předávkování. Použití vyšší než doporučené koncentrace u malých žil může vést k pigmentaci nebo lokální nekróze tkáně.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Sklerotizující látky k lokálnímu injekčnímu podání.

ATC kód C05BB04

Natrium-tetradecyl-sulfát je látka se sklerotizujícími účinky. Intravenózní podání tohoto přípravku způsobuje zánět a vytvoření trombu, který obvykle ošetřenou žílu uzavře. Následné vytvoření vazivové tkáně má za následek částečné či úplné vymizení žíly, které může, ale nemusí být trvalé.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Fibrovein obsahující natrium-tetradecyl-sulfát je podáván přímo do lumen konkrétního segmentu žíly či žilky.

Distribuce v organismu

U lidí většina (75 %) vstříknuté dávky 3% izotopově označeného natrium-tetradecyl-sulfátu z prázdného místa aplikace ve varixu rychle vymizela a přesunula se do navazujících cév, s rychlým přechodem do hlubokých lýtkových žil.

U potkanů byla 72 hodin po intravenózním podání izotopově označeného natrium-tetradecyl-sulfátu hladina izotopu v tkáni (játra, ledviny, lipidy a kosterní svaly) velmi nízká. V místě vpichu byly určité zbytky izotopu, avšak ve velmi nízké koncentraci.

Biotransformace

Metabolismus natrium-tetradecyl-sulfátu nebyl ověřen.

Eliminace z organismu

70 % intravenózně podané dávky bylo u potkanů nalezeno v moči, a to během prvních 24 hodin po podání. Po uplynutí 72 hodin po podání bylo 73,5 % izotopu nalezeno v moči a 18,2 % ve výkalech.

Jaterní a ledvinová nedostatečnost

Žádné farmakokinetické studie nebyly u pacientů s nedostatečností ledvin a jater provedeny.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Nejsou žádné další předklinické údaje důležité pro preskripci, které by doplňovaly údaje již obsažené v ostatních bodech Souhrnu údajů o přípravku.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Benzylalkohol

Dodekahydrát hydrogenfosforečnanu sodného Dihydrogenfosforečnan draselný Hydroxid sodný (k úpravě pH)

Voda na injekci

6.2 Inkompatibility

Tento přípravek není kompatibilní s heparinem.

Studie kompatibility nejsou k dispozici, a proto nesmí být tento léčivý přípravek mísen s jinými léčivými přípravky.

6.3 Doba použitelnosti

3 roky.

Po prvním otevření ihned použijte.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

Chraňte před mrazem. Uchovávejte ampulky (lahvičky) v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.

6.5 Druh obalu a obsah balení

2 ml ampulka (sklo třídy I). Velikost balení: 5 ampulek. 5ml injekční lahvička (sklo třída I) se zátkou (chlorobutyl) a hliníkovým uzávěrem s odtrhávacím víčkem (polypropylen). Velikosti balení: 2, 5 nebo 10 injekčních lahviček.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Pěna musí být připravena těsně před použitím a musí ji podávat lékař náležitě vyškolený ve správném vytváření a podávání pěny.

Během přípravy pěny je nutno dodržovat přísně aseptický postup.

Příprava pěny Tessariho technikou

Chcete-li vytvořit pěnu, odeberte 1 ml tekutého přípravku do sterilní stříkačky a do další sterilní stříkačky aspirujte 3-4 ml sterilního vzduchu. Sterilita vzduchu je zajištěna jeho aspirací přes 0,2 p,m filtr. Stříkačky pak propojte pomocí sterilního třícestného ventilu (obr. 1). Směs přípravku se vzduchem poté asi 20x protlačte přes ventil z jedné stříkačky do druhé a zpět, čímž vznikne hladká, stejnoměrná pěna (obr. 2 a 3).

Poté odpojte stříkačku s pěnou a obsah ihned podejte do žíly (obr. 4).

Pěnu je nutno použít do 60 sekund od vytvoření. Jakékoli zbytky po uplynutí této doby zlikvidujte. V případě potřeby připravte více pěny.

Před použitím kvalitu pěny zkontrolujte. Musí mít homogenní vzhled bez velkých, okem viditelných bublin.

Kvalita pěny závisí na několika faktorech:

1. Koncentrace přípravku: Pěnu lze vytvořit pouze z přípravku o koncentraci 1-3 % natrium-tetradecyl-sulfátu.

2. Poměr kapaliny a vzduchu: Obvykle je to 1 objemový díl kapaliny na 3 díly vzduchu.

3. Počet pasáží směsi: Dodržujte přesně počet pasáží předepsaný u každé metody.

4. Makroskopická konzistence pěny: Před použitím kvalitu pěny zkontrolujte, a to mimo stříkačku. Pěna musí být homogenní, měkká a soudržná bez viditelných velkých bublin. Pokud jsou viditelné velké bubliny, pěnu zlikvidujte a připravte novou.

5. Celková doba přípravy pěny: Příprava zabere asi 10 sekund od první do poslední pasáže mezi stříkačkami.

6. Maximální doba mezi přípravou a aplikací: Pěnu je nutno použít do 60 sekund od vytvoření. Jakékoli zbytky po uplynutí této doby zlikvidujte. V případě potřeby připravte více pěny.

Likvidace

Žádné zvláštní požadavky pro likvidaci.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

STD Pharmaceutical Products Ltd

Plough Lane

Hereford

HR4 0EL

Velká Británie

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

85/709/12-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

19.12.2012

10. DATUM REVIZE TEXTU

19.12.2012