Escitalopram Cipla 20 Mg Potahované Tablety
sp.zn. sukls113503/2014, sukls113504/2014, sukls113505/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU
Escitalopram Cipla 5 mg potahované tablety Escitalopram Cipla 10 mg potahované tablety Escitalopram Cipla 20 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Escitalopram Cipla 5 mg potahované tablety: jedna tableta obsahuje escitalopramum 5 mg (ve formě escitaloprami oxalsa)
Escitalopram Cipla 10 mg potahované tablety: jedna tableta obsahuje escitalopramum 10 mg (ve formě escitaloprami oxalas)
Escitalopram Cipla 20 mg potahované tablety: jedna tableta obsahuje escitalopramum 20 mg (ve formě escitaloprami oxalas)
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta
Escitalopram 5 mg: Bílé až téměř bílé, kulaté, bikonvexní potahované tablety s vyražením E5 na jedné straně a hladké na druhé straně. Průměr 6,00 mm až 6,20 mm.
Escitalopram 10 mg: Bílé až téměř bílé, kulaté, bikonvexní potahované tablety s vyražením E10 na jedné straně a půlicí rýhou na druhé straně. Průměr 7,50 mm až 7,70 mm.
Escitalopram 20 mg: Bílé až téměř bílé, kulaté, bikonvexní potahované tablet s vyražením E20 na jedné straně a půlicí rýhou na druhé straně. Průměr 9,50 mm až 9,70 mm.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Léčba závažných depresivních epizod Léčba panické poruchy s agorafobií nebo bez ní Léčba sociální úzkostné poruchy (sociální fobie) Léčba generalizované úzkostné poruchy Léčba obsedantně kompulzivní poruchy
4.2 Dávkování a způsob podání
Bezpečnost denních dávek nad 20 mg nebyla prokázána.
Přípravek Escitalopram Cipla se podává v jedné denní dávce a lze ho užívat s jídlem nebo bez jídla.
Závažné depresivní epizody
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné dávku zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Antidepresivní odpovědi se obvykle dosáhne za 2 - 4 týdny. Po ustoupení příznaků je nutná léčba nejméně 6 měsíců pro upevnění odpovědi.
Panická porucha s agorafobií nebo bez ní
Počáteční dávka 5 mg se doporučuje pro první týden před zvýšením dávky na 10 mg denně. Dávka může být dále zvyšována až na maximálně 20 mg denně, v závislosti na individuální odpovědi pacienta.
Maximální účinnosti se dosáhne po 3 měsících. Léčba trvá několik měsíců.
Sociální úzkostná porucha
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. Ustoupení příznaků se obvykle dosáhne za 2 - 4 týdny. Dávku lze následně snížit na 5 mg nebo zvýšit na maximálně 20 mg denně, v závislosti na individuální odpovědi pacienta.
Sociální úzkostná porucha je onemocnění s chronickým průběhem a pro upevnění odpovědi se doporučuje léčba po dobu 12 týdnů. Dlouhodobá léčba pacientů s odpovědí byla studována po dobu 6 měsíců a může být posuzována individuálně, aby se zabránilo relapsu. Přínos léčby je nutné v pravidelných intervalech přehodnocovat.
Sociální úzkostná porucha je podrobně definovaná diagnostická terminologie konkrétní poruchy, která by neměla být zaměňována s nadměrnou plachostí. Farmakoterapie je indikována pouze v případě, že porucha významně zasahuje do profesionálních a společenských činností.
Umístění této léčby v porovnání s kognitivně behaviorální terapií nebylo hodnoceno. Farmakoterapie je součástí celkové léčebné strategie.
Generalizovaná úzkostná porucha
Počáteční dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné dávku zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Dlouhodobá léčba pacientů s odezvou byla studována po dobu alespoň 6 měsíců u pacientů, kteří dostávali 20 mg denně. Přínos léčby a dávek je nutné v pravidelných intervalech přehodnocovat (viz bod 5.1).
Obsedantně kompulzivní porucha
Počáteční dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné dávku zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Jelikož je obsedantně kompulzivní porucha chronickým onemocněním, je pacienty třeba léčit dostatečně dlouhou dobu, aby se zajistilo, že jsou bez příznaků.
Přínos léčby a dávek je nutné v pravidelných intervalech přehodnocovat (viz bod 5.1).
Starší pacienti (nad 65 let)
Počáteční dávka je 5 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné dávku zvýšit na maximálně 10 mg denně (viz bod 5.2).
Účinnost přípravku Escitalopram Cipla u sociální úzkostné poruchy nebyla u starších pacientů hodnocena. Děti a dospívající (do 18 let)
Přípravek Escitalopram Cipla se nemá používat při léčbě dětí a dospívajících mladších 18 let (viz bod 4.4). Snížená funkce ledvin
Úprava dávkování není nutná u pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin. Opatrnost se doporučuje u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (CLcr méně než 30 ml/min) (viz bod 5.2).
Snížená funkce jater
Počáteční dávka 5 mg denně po dobu dvou prvních týdnů léčby se doporučuje pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné dávku zvýšit na 10 mg denně. Opatrnost a navíc pečlivá titrace dávky se doporučuje u pacientů s výrazně sníženou funkcí jater (viz bod 5.2).
Pomalí metabolizátoři CYP2C19
U pacientů, o kterých je známo, že jsou pomalí metabolizátoři CYP2C19, se doporučuje počáteční dávka 5 mg denně po dobu dvou prvních týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné dávku zvýšit na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby
Je nutné vyhnout se náhlému vysazená léčby. Při ukončování léčby escitalopramem je třeba dávku postupně snižovat během jednoho až dvou týdnů, aby se snížilo riziko příznaků z vysazení (viz bod 4.4 a 4.8). Pokud se po snížení dávky nebo po ukončení léčby objeví příznaky nesnášenlivosti, pak je možné zvážit návrat k předchozí předepsané dávce. Poté může lékař pokračovat ve snižování dávky, avšak pomaleji.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na escitalopram nebo na kteroukoli pomocnou látku.
Souběžná léčba s neselektivními, ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (inhibitory MAO) je kontraindikována vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu s neklidem, třesem, hypertemií atd. (viz bod 4.5).
Kombinace escitalopramu s reverzibilními inhibitory MAO-A (např. moklobemid) nebo reverzibilním neselektivním inhibitorem MAO linezolidem je kontraindikována vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.5).
Escitalopram je kontraindikován u pacientů s prokázaným prodloužením interval QT nebo vrozeným prodloužením interval QT.
Escitalopram je kontraindikován společně s léčivými přípravky, o kterých je známo, že prodlužují interval QT (viz bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro užívání
Následující zvláštní upozornění a opatření se vztahují na terapeutické skupiny SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu).
Užívání dětmi a dospívajícími ve věku do 18 let
Přípravek Escitalopram Cipla není určený k léčbě dětí a dospívajících ve věku do 18 let. Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly častěji pozorovány v klinických hodnoceních u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Pokud se i přesto, na základě klinické potřeby, provede rozhodnutí o léčbě, je nutné u pacienta pečlivě sledovat pro možný výskyt sebevražedných symptomů. Navíc je nedostatek údajů o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících týkající se růstu, dospívání a kognitivního a behaviorálního vývoje.
Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou poruchou se mohou na počátku léčby antidepresivy ve zvýšené míře vyskytnout symptomy úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů při pokračující léčbě. Nízká počáteční dávka se doporučuje ke snížení pravděpodobnosti anxiogenního účinku (viz bod 4.2).
Přípravek Escitalopram Cipla je nutné vysadit, pokud se u pacienta vyskytnou záchvaty vůbec poprvé, nebo pokud se frekvence záchvatů zvýší (u pacientů s předchozí diagnózou epilepsie). Je nutné se vyvarovat SSRI u pacientů s nestabilní epilepsií a pacienty s kontrolovanou epilepsií je nutné pečlivě sledovat.
Mánie
U pacientů s anamnézou mánie/hypománie je třeba používat SSRI s opatrností. SSRI je nutné vysadit u každého pacienta, který vstoupí do manické fáze.
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba pomocí SSRI pozměnit glykemickou regulaci (hypoglykémii nebo hyperglykémii). Může být nutné upravit dávkování inzulínu a/nebo perorálních antidiabetik.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy (příhod souvisejících se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud nedojde k významné remisi. Jelikož se zlepšení nemusí projevit během několika prvních nebo i vice týdnů léčby, je nutní pacienty pečlivě sledovat, dokud k takovému zlepšení nedojde. Je obecnou klinickou zkušeností, že riziko sebevraždy se může zvýšit v časných stádiích uzdravování.
Také další psychiatrická onemocnění, pro která je přípravek Escitalopram Cipla předepisován, mohou být spojována se zvýšený rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Kromě toho mohou být tyto stavy komorbidní s depresivní poruchou. Stejná opatření, která jsou dodržována při léčbě pacientů s těžkou depresivní poruchou, by se proto měla dodržovat při léčbě pacientů s jinými psychiatrickými poruchami.
O pacientech s anamnézou příhod souvisejících se sebevraždou, nebo těch, kteří vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, je známo, že mají vyšší riziko sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a je nutné je během léčby pečlivě sledovat. Meta-analýza placebem kontrolovaných klinických hodnocení s antidepresivy u dospělých pacientů s psychiatrickými poruchami prokázala zvýšené riziko sebevražedného chování u antidepresiv v porovnání s placebem u pacientů mladších 25 let. Léčbu by mělo doprovázet bedlivé sledování pacientů, a to zejména těch, u kterých je vysoké riziko, zejména na začátku léčby a po změně dávkování.
Pacienty (a jejich ošetřovatele) je třeba upozornit na nutnost sledovat jakékoli klinické zhoršení, sebevražedné chování nebo myšlenky a neobvyklé změny v chování, a aby okamžitě vyhledali lékařskou pomoc, pokud se tyto příznaky objeví.
Akatizie/psychomotorický neklid
Užívání SSRI/SNRI je spojováno s rozvojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným nebo stresujícím neklidem a potřebou pohybu, často doprovázenou neschopností sedět nebo stát v klidu.
S největší pravděpodobností se objeví během prvních několika týdnů léčby. U pacientů s těmito příznaky může být zvyšování dávky škodlivé.
Hyponatremie
Hyponatremie byla vzácně hlášena při podávání SSRI, pravděpodobně v důsledku nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH), a obecně se řeší ukončením léčby. Opatrnosti je třeba u rizikových pacientů, jako jsou starší lidé, nebo u pacientů s cirhózou, nebo pokud se souběžně užívají jiné léčivé přípravky, které mohou způsobit hyponatremii.
Krvácení
Při podávání SSRI byly hlášené případy kožních krvácivých abnormalit, jako je ekchymóza a purpura. Opatrnost se doporučuje u pacientů užívajících SSRI, zvláště v kombinaci s perorálními antikoagulancii, s léčivými přípravky, které ovlivňují funkci krevních destiček (např. atypická antipsychotika a fenotiaziny, většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová a nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), tiklopidin a dipyridamol) a u pacientů se známým sklonem ke krvácivosti.
ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Existují jen omezené klinické zkušenosti se současným podáváním SSRI a ECT, proto se doporučuje opatrnost.
Serotoninový syndrom
Doporučuje se opatrnost, pokud se escitalopram užívá současně s léčivými přípravky se serotonergními účinky, jako je sumatriptan nebo jiné triptany, tramadol a tryptofan.
Ve vzácných případech byl serotoninový symptom hlášen u pacientů užívajících SSRI současně se serotonergními léčivými přípravky. Kombinace symptomů, jako je neklid, třes, myklonus a hypertemie mohou naznačovat rozvoj tohoto stavu. Pokud k tomu dojde, je třeba léčbu SSRI a serotonergením léčivým přípravkem okamžitě přerušit a zahájit symptomatickou léčbu.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) může vest ke zvýšenému výskytu nežádoucích účinků (viz bod 4.5).
Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby
Příznaky z vysazení při ukončení léčby jsou časté, zvláště pokud je přerušení náhlé (viz bod 4.8). Nežádoucí účinky pozorované v klinických hodnoceních se při ukončení léčby objevily přibližně u 25 % pacientů léčených escitalopramem a u 15 % pacientů užívajících placebo.
Riziko příznaků z vysazení může záviset na několika faktorech, včetně doby trvání léčby, dávky a rychlosti snižování dávky. Závratě, smyslové poruchy (včetně parestézie a pocitu elektrických šoků), poruchy spánku (včetně nespavosti a intenzivních snů), vzrušení nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes, zmatenost, pocení, bolest hlavy, průjem, palpitace, emoční nestabilita, podrážděnost a poruchy zraku jsou nejčastěji hlášenými reakcemi. Obecně jsou tyto příznaky mírné až středně těžké, u některých pacientů však mohou být závažné.
Obvykle se objevují během několika prvních dnů po ukončení léčby, ale existují velmi vzácná hlášení takových symptomů u pacientů, kteří neúmyslně vynechali dávku.
Obecně jsou tyto příznaky omezené a samy odezní obvykle do 2 týdnů, u některých jedinců však mohou přetrvávat déle (2 - 3 měsíce nebo déle). Proto se doporučuje, aby se léčba přípravkem escitalopram ukončovala postupně po dobu několika týdnů nebo měsíců, podle potřeb pacienta (viz Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby, bod 4.2).
Ischemická choroba srdeční
Vzhledem k omezeným klinickým zkušenostem se doporučuje opatrnost u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (viz bod 5.3).
Prodloužení intervalu QT
Zjistilo se, že escitalopram způsobuje prodloužení intervalu QT v závislosti na dávce. Případy prodloužení intervalu QT a komorové arytmie, včetně torsade de pointes, byly hlášené během období po uvedení na trh, zejména u žen, s hypokalemií, nebo s již existujícím prodloužením intervalu QT nebo jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).
Opatrnost se doporučuje u pacientů s významnou bradykardií nebo u pacientů a nedávno prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.
Poruchy elektrolytů, jako je hypokalemie a hypomagnezemie zvyšují riziko maligních arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby escitalopramem.
Pokud jsou léčeni pacienti se stabilním srdečním onemocněním, je třeba před zahájením léčby zvážit kontrolní EKG.
Pokud se v průběhu léčby escitalopramem objeví známky srdeční arytmie, je třeba léčbu ukončit a provést EKG.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakodynamické interakce
Kontraindikované kombinace:
Ireverzibilní neselektivní IMAO
Případy závažných reakcí byly hlášené u pacientů užívajících SSRI v kombinaci s neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) a u pacientů, kteří nedávno ukončili léčbu SSRI a takovou léčbu IMAO zahájili (viz bod 4.3). V některých případech se u pacienta vyvinul serotoninový syndrom (viz bod 4.8).
Escitalopram je kontraindikován v kombinaci s neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy. Escitalopram lze začít užívat 14 dní po ukončení léčby ireverzibilními IMAO. Po ukončení léčby escitalopramem, před zahájením léčby neselektivními ireverzibilními IMAO, musí uplynout alespoň 7 dní.
Reverzibilní, selektivní MAO-A inhibitor (moklobemid)
Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu, je kombinace escitalopramu s inhibitory MAO-A, jako je moklobemid, kontraindikována (viz bod 4.3). Jestliže je tato kombinace nezbytná, měla by být zahájena na minimální doporučené dávce a klinické monitorování by se mělo posílit.
Reverzibilní, neselektivní inhibitor MAO (linezolid)
Antibiotikum linezolid je reverzibilní neselektivní inhibitor MAO a nesmí se podávat pacientům léčeným escitalopramem. Jestliže je tato kombinace nezbytná, měl by se podávat s minimálními dávkami a pod pečlivým klinickým sledováním (viz bod 4.3).
Ireverzibilní, selektivní inhibitor MAO-B (selegilin)
V kombinaci se selegilinem (ireverzibilní inhibitor MAO-B) je nutná opatrnost vzhledem k riziku rozvoje serotoninového syndromu. Dávky selegilinu až do 10 mg/den byly bezpečně podávány společně s racemickým citalopramem.
Prodloužení interval QT
Farmakokinetická a farmakodynamická klinická hodnocení escitalopramu v kombinaci s jinými léčivými přípravky, které prodlužují interval QT, se neprováděla. Aditivní účinek escitalopramu a těchto léčivých přípravků nelze vyloučit. Proto je kontraindikováno současné podávání escitalopramu s léčivými přípravky, které prodlužují interval QT, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. deriváty fenothiazinu, pimozid, haloperidol), tricyclická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např.
sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin i.v., pentamidin, antimalarická léčba, zejména halofantrin) a některá antihistaminika (např. astemizol, mizolastin).
Kombinace vyžadující opatrnost při užívání:
Serotonergní léčivé přípravky
Současné podávání se serotonergními léčivými přípravky (např. tramadol, sumatriptan a jiné triptany) může vest k serotoninovému syndromu.
Léčivé přípravky snižující křečový práh
SSRI mohou snížit práh pro vznik záchvatů. Opatrnost se doporučuje při současném užívání jiných léčivých přípravků schopných snížit práh pro vznik záchvatů, (např. antidepresiv (tricyklická, SSRI), neuroleptik (fenothiaziny, thioxanteny a butyrofenony), meflochinu, bupropionu a tramadolu).
Lithium, tryptofan
Objevily se zprávy o zvýšených účincích při podávání SSRI současně s lithiem nebo tryptofanem, proto by se současné podávání SSRI s těmito léčivými přípravky mělo provádět s opatrností.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) může vest ke zvýšenému výskytu nežádoucích účinků (viz bod 4.4).
Krvácení
Pokud je escitalopram užíván v kombinaci s perorálními antikoagulancii, může dojít ke změně antikoagulačního účinky. U pacientů užívajících perorální antikoagulační léčbu je třeba pečlivé sledování koagulace, jakmile se escitalopram začne nebo přestane užívat (viz bod 4.4). Souběžné užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) může zvýšit sklon ke krvácení (viz bod 4.4).
Alkohol
Žádné farmakodynamické nebo farmakokinetické interakce se mezi escitalopramem a alkoholem neočekávají. Avšak stejně jako u jiných psychotropních léčivých přípravků se kombinace s alkoholem nedoporučuje.
Farmakokinetické interakce
Vliv jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku escitalopramu
Metabolismus escitalopramu zprostředkovává zejména CYP2C19. CYP3A4 a CYP2D6 mohou rovněž k metabolismu přispívat, i když v menší míře. Metabolismus hlavního metabolitu S-DCT (demetylovaný escitalopram) se jeví částečně katalyzovaný pomocí CYP2D6.
Současné podávání escitalopramu s omeprazolem 30 mg jednou denně (inhibitor CYP2C19) vedlo ke středně zvýšené plazmatické koncentraci escitalopramu (přibližně 50 %).
Současné podávání escitalopramu s cimetidinem 400 mg dvakrát denně (středně silný obecný inhibitor enzymů) vedlo k mírnému zvýšení plazmatických koncentrací escitalopramu (přibližně 70 %). Zvýšená opatrnost se doporučuje při podávání escitalopramu v kombinaci s cimetidinem. Může být nutná úprava dávky.
Proto je při současném užívání s inhibitory CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol, fluvoxamin, lansoprazol, tiklopidin) nebo cimetidinem potřeba opatrnosti. Snížení dávky escitalopramu může být nutné na základě sledování nežádoucích účinků během souběžné léčby.
Účinky escitalopramu na farmakokinetiku dalších léčivých přípravků
Escitalopram je inhibitor enzymu CYP2D6. Opatrnost se doporučuje při podávání escitalopramu společně s léčivými přípravky, které se metabolizují zejména pomocí tohoto enzymu, a které mají úzký terapeutický index, např. flekainid, propafenon a metoprolol (při použití při srdečním selhání) nebo některé léčivé přípravky působící na CNS, které jsou převážně metabolizovány pomocí CYP2D6, např. antidepresiva jako je desipramin, klomipramin a nortriptylin nebo antipsychotika, jako je risperidon, thioridazin a haloperidol. Může být nutná úprava dávkování.
Společné podávání s desipraminem nebo metoprololem vedlo v obou případech ke dvojnásobnému zvýšení plazmatických hladin těchto dvou substrátů CYP2D6.
Studie in vitro prokázaly, že escitalopram může také způsobit mírnou inhibici CYP2C19. Při současném užívání léčivých přípravků, které jsou metabolizovány CYP2C19, se doporučuje se opatrnost.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Popisy lidských případů s některými SSRI ukazují, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Dopad na lidskou fertilitu nebyl dosud pozorován.
Těhotenství
K dispozici jsou pouze omezené klinické údaje týkající se podávání escitalopramu v těhotenství.
Ve studiích reprodukční toxicity na potkanech s escitalopramem, byly pozorovány embryo-fetotoxické účinky, ale žádný zvýšený výskyt malformací (viz bod 5.3). Přípravek Escitalopram Cipla se nesmí užívat během těhotenství, pokud to není nezbytně nutné, a pouze po pečlivém zvážení rizika/přínosu.
Pokud matky pokračují v užívání přípravku Escitalopram Cipla do pozdních fází těhotenství, zvláště ve třetím trimestru, je třeba sledovat novorozence. V těhotenství je nutné se vyvarovat náhlého ukončení užívání.
Následující příznaky se mohou objevit u novorozenců poté, co matka užívala SSRI/SNRI v pozdějších stádiích těhotenství: respirační tíseň, cyanóza, apnoe, záchvaty křečí, teplotní nestabilita, potíže s příjmem potravy, zvracení, hypoglykemie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, třes, nervozita, podrážděnost, letargie, soustavný pláč, somnolence a potíže se spánkem. Tyto příznaky mohou být způsobeny buď serotonergními účinky nebo příznaky z vysazení. Ve většině případů komplikace začínají okamžitě nebo brzy po porodu (< 24 hodin).
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze u novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je přibližně 5 případů na 1 000 těhotenství. V běžné populaci se vyskytují 1 - 2 případy PPHN na 1 000 těhotenství.
Kojení
Očekává se, že se escitalopram bude vylučovat do mateřského mléka.
Tudíž se kojení během léčby nedoporučuje.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Přestože se u escitalopramu neprokázal vliv na duševní funkce ani psychomotorickou výkonnost, každý psychoaktivní léčivý přípravek může ovlivnit úsudek nebo schopnosti. Je nutné pacienty upozornit na potenciální riziko vlivu na jejich schopnost řídit a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky jsou nejčastější během prvního nebo druhého týdne léčby a s pokračující léčbou se obvykle intenzita a frekvence snižují.
Seznam nežádoucích účinků v tabulce
Nežádoucí účinky známé u SSRI a rovněž uváděné pro escitalopram buď v placebem kontrolovaných klinických hodnoceních, nebo jako spontánní hlášení po uvedení na trh jsou uvedeny níže podle tříd orgánových systémů a četnosti.
Frekvence jsou převzaté z klinických hodnocení, nejsou upravené podle placeba. Frekvence jsou definovány jako: velmi časté (> 1/10), časté (>1/100 až <1/10), méně časté (>1/1 000 až <1/100), vzácné (>1/10 000 až <1/1 000), velmi vzácné (<1/10 000) nebo není známo (z dostupných údajů nelze určit).
|
Třída orgánových systémů |
Frekvence |
Nežádoucí účinek |
|
Poruchy krve a lymfatického systému |
Není známo |
trombocytopenie |
|
Poruchy imunitního systému |
Vzácné |
anafylaktická reakce |
|
Endokrinní poruchy |
Není známo |
nepřiměřená sekrece ADH |
|
Poruchy metabolismu a výživy |
Časté |
Snížená chuť k jídlu, zvýšená chuť k jídlu, zvýšení tělesné hmotnosti |
|
Méně časté |
snížení tělesné hmotnosti | |
|
Není známo |
hyponatremie, anorexie2 | |
|
Psychiatrické poruchy |
Časté |
úzkost, neklid, abnormální sny ženy a muži: pokles libida ženy: anorgasmie |
|
Méně časté |
skřípání zubů, neklid, nervozita, panická ataka, stav zmatenosti | |
|
Vzácné |
agresivita, depersonalizace, halucinace | |
|
Není známo |
mánie, sebevražedné myšlenky, sebevražedné chování1 | |
|
Poruchy nervového systému |
Časté | |
|
Méně časté |
poruchy chuti, poruchy spánku, synkopa | |
|
Vzácné |
serotoninový syndrom |
|
Není známo |
dyskineze, poruchy hybnosti, křeče, psychomotorický neklid/akathisie2 | |
|
Poruchy oka |
Méně časté |
mydriáza, poruchy vidění |
|
Poruchy ucha a labyrintu |
Méně časté |
tinitus |
|
Srdeční poruchy |
Méně časté | |
|
Vzácné |
bradykardie | |
|
Není známo |
prodloužení QT na EKG komorové arytmie včetně torsade de pointes | |
|
Cévní poruchy |
Není známo |
ortostatická hypotenze |
|
Respirační, hrudní a mediastální poruchy |
Časté |
sinusitida, zívání |
|
Méně časté |
epistaxe | |
|
Gastrointestinální poruchy |
Velmi časté | |
|
Časté | ||
|
Méně časté |
gastrointestinální krvácení (včetně krvácení z rekta) | |
|
Poruchy jater a žlučových cest |
Není známo |
hepatitida, abnormální jaterní testy |
|
Poruchy kůže a podkožní tkáně |
Časté |
zvýšené pocení |
|
Méně časté | ||
|
Není známo |
ekchymóza, angioedémy | |
|
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně |
Časté |
artralgie, myalgie |
|
Poruchy ledvin a močových cest |
Není známo |
močová retence |
|
Poruchy reprodukčního systému a prsu |
Časté |
muži: poruchy ejakulace, impotence |
|
Méně časté |
ženy: metroragie, menoragie | |
|
Není známo |
galaktorea | |
|
muži: priapismus | ||
|
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace |
Časté | |
|
Méně časté |
otok |
1 Případy sebevražedných myšlenek a sebevražedného chování byly hlášeny během léčby escitalopramem nebo brzy po ukončení léčby (viz bod 4.4).
2 Tyto nežádoucí účinky byly hlášeny pro terapeutickou třídu SSRI.
Skupinové účinky (class effect)
Epidemiologické studie, provedené zejména u pacientů ve věku 50 let a starších, vykazují zvýšené riziko zlomenin u pacientů užívajících SSRI a TCA. Mechanismus vedoucí k tomuto riziku je neznámý.
Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby
Vysazení SSRI/SNRI (zejména pokud je náhlé) často vede k příznakům z vysazení. Závratě, smyslové poruchy (včetně parestézie a pocitu elektrických šoků), poruchy spánku (včetně nespavosti a intenzivních snů), vzrušení nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes, zmatenost, pocení, bolest hlavy, průjem, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a poruchy zraku jsou nejčastěji hlášené nežádoucí účinky. Obecně jsou tyto příznaky mírné až střední intenzity a samy odezní, u některých pacientů však mohou být závažné a/nebo dlouhotrvající. Proto se doporučuje, pokud již není léčba escitalopramem zapotřebí, postupné snižování dávek (viz bod 4.2 a 4.4).
Prodloužení interval QT
Případy prodloužení QT intervalu a komorové arytmie, včetně torsade de pointes, byly hlášené během období po uvedení na trh, hlavně u žen, s hypokalemií, nebo s již existujícím prodloužením intervalu QT nebo jiných srdečních onemocnění (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).
4.9 Předávkování
Toxicita
Klinické údaje o předávkování escitalopramem jsou omezené a mnoho případů zahrnuje souběžného předávkování s jinými léky. Ve většině případů byly hlášené mírné nebo žádné příznaky. Fatální případy předávkování escitalopramem byly vzácně hlášené pro samotný escitalopram. Většina případů zahrnovala předávkování současně užívanými léky. Dávky mezi 400 a 800 mg samotného escitalopramu byly požity bez závažných příznaků.
Příznaky
Příznaky pozorované v hlášených předávkováních escitalopramem zahrnovaly příznaky související především s centrálním nervovým systémem (v rozsahu od závratě, třesu a neklidu až po vzácné případy serotoninového syndromu, křečí a kómatu), s trávicím ústrojím (nauzea/zvracení) a s kardiovaskulárním systémem (hypotenze, tachykardie, prodloužení intervalu QT a arytmie) a podmínky rovnováhy mezi elektrolyty a tekutinami (hypokalemie, hyponatremie).
Léčba předávkování
Neexistuje žádné specifické antidotum. Zajistěte funkci a udržujte průchodnost dýchacích cest, zajistěte adekvátní okysličování a respirační funkce. Mělo by se zvážit provedení výplachu žaludku a použití aktivního uhlí. Výplach žaludku by měl být proveden co nejdříve po perorálním požití. Spolu s obecnými symptomatickými podpůrnými opatřeními se doporučuje sledovat srdeční a životní funkce.
Sledování EKG se doporučuje v případě předávkování u pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů užívajících souběžně léky, které prodlužují interval QT, nebo u pacientů se změněným metabolismem, např. při poruše funkce jater.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu Kód ATC: N 06 AB 10 Mechanismus účinku
Escitalopram je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) s vysokou afinitou k primárnímu vazebnému místu. Váže se rovněž na alosterické místo na serotoninovém transportéru, s 1 000krát nižší afinitou.
Escitalopram nemá žádnou nebo má nízkou afinitu k řadě receptorů včetně receptorů 5-HT1A, 5-HT2, DA D1 a D2, al-, a2-, P-adrenoceptorů, histaminových H1, muskarinových cholinergních, benzodiazepinových a opioidních receptorů.
Inhibice zpětného vychytávání 5-HT je pravděpodobně jediný mechanismus účinku vysvětlující farmakologické a klinické účinky escitalopramu.
Farmakodynamické účinky
Ve dvojitě zaslepeném, placebem kontrolovaném klinickém hodnocení EKG u zdravých jedinců byla změna QTc (korekce dle Fridericia) oproti výchozímu stavu 4,3 ms (90% CI: 2,2, 6,4) při dávce 10 mg/den a 10,7 ms (90% CI: 8,6, 12,8) při supraterapeutické dávce 30 mg/den (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 a 4.9).
Klinická, účinnost
Závažné depresivní epizody
Ve třech ze čtyř placebem kontrolovaných krátkodobých (8týdenních) dvojitě zaslepených klinických hodnoceních bylo zjištěno, že escitalopram je účinný při akutní léčbě závažných depresivních epizod.
V klinickém hodnocení dlouhodobé prevence relapsu bylo 274 pacientů, kteří reagovali v průběhu počáteční 8týdenní otevřené léčebné fáze na escitalopram 10 nebo 20 mg/den, randomizováno do pokračování léčby escitalopramem ve stejné dávce, nebo placebem, na dobu až 36 týdnů. U pacientů, u kterých se v tomto klinickém hodnocení pokračovalo v léčbě escitalopramem, došlo během následujících 36 týdnů k podstatně delší době do relapsu ve srovnání s těmi, kteří dostávali placebo.
Sociální úzkostná porucha
Escitalopram byl účinný ve třech krátkodobých (12týdenních) klinických hodnoceních i u pacientů s odezvou v 6měsíčním klinickém hodnocení prevence relapsu sociální úzkostné poruchy. V klinickém hodnocení zjišťujícím výši dávky a trvajícím 24 týdnů byla prokázána účinnost 5, 10 a 20 mg escitalopramu.
Generalizovaná úzkostná porucha
Escitalopram v dávkách 10 a 20 mg/den byl účinný ve čtyřech ze čtyř placebem kontrolovaných klinických hodnoceních.
V souhrnných údajích ze tří studií s podobným designem, které zahrnovaly 421 pacientů léčených escitalopramem a 419 pacientů léčených placebem bylo 47,5 % a 28,9 % respondérů, v uvedeném pořadí, a
37,1 % a 20,8 % bylo v remisi. Trvalý účinek byl pozorován od 1. týdne
Zachování účinnosti escitalopramu 20 mg/den bylo prokázáno ve 24- až 76týdenním, randomizovaném klinickém hodnocení zachovávání účinnosti u 373 pacientů, kteří reagovali v průběhu počáteční otevřené 12týdenní léčby.
Obsedantně kompulzivní porucha
V randomizovaném, dvojitě zaslepeném klinickém hodnocení se escitalopram 20 mg/den po 12 týdnech oddělil od placeba na celkovém skóre Y-BOCS. Po 24 týdnech byl escitalopram 10 mg/den i 20 mg/den superiorní ve srovnání s placebem.
Prevence relapsu byla prokázána pro 10 mg a 20 mg escitalopramu za den u pacientů, kteří reagovali na escitalopram v 16týdenním otevřeném období a kteří vstoupili do 24týdenního randomizovaného, dvojitě zaslepeného, placebem kontrolovaného období.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Absorpce je téměř úplná a nezávislá na příjmu potravy. (Střední doba k dosažení maximální koncentrace (průměrná Tmax) je 4 hodiny po opakované podání).
Stejně jako u racemického citalopramu se absolutní biologická dostupnost escitalopramu očekává asi 80 %. Distribuce
Zdánlivý distribuční objem (Vd,p/F) po perorálním podání je přibližně 12 až 26 l/kg. Vazba na plazmatické bílkoviny je pro escitalopram a jeho hlavní metabolity nižší než 80 %.
Biotransformace
Escitalopram se metabolizuje v játrech na demetylované a didemetylované metabolity. Oboje jsou farmakologicky aktivní. Případně se může atom dusíku oxidovat za vzniku N-oxid metabolitu. Mateřská látka i metabolity se částečně vylučují jako glukuronidy. Po opakovaném podání jsou průměrné koncentrace demetylovaných a didemetylovaných metabolitů obvykle 28 - 31 % a < 5 % koncentrace escitalopramu, v uvedeném pořadí. Biotransformaci escitalopramu na demetylovaný metabolit zprostředkovává především CYP2C19. Malé přispění enzymů CYP3A4 a CYP2D6 je možné.
Eliminace
Eliminační poločas (t^P) po opakovaném podání je přibližně 30 hodin a perorální plazmatická clearance (Cloral) je přibližně 0,6 l/min. Hlavní metabolity mají výrazně delší poločas. Předpokládá se, že escitalopram a hlavní metabolity se vylučují jak jaterními (metabolickými) tak renálními cestami, přičemž hlavní část dávky se vylučuje ve formě metabolitů v moči.
Existuje lineární farmakokinetika. V plazmě v ustáleném stavu se jí dosáhne přibližně za 1 týden. Průměrného rovnovážného stavu koncentrace 50 nmol/l (rozsah 20 - 125 nmol/l) se dosáhne při denní dávce 10 mg.
Starší pacienti (nad 65 let)
Jeví se, že escitalopram se u starších pacientů vylučuje pomaleji, ve srovnání s mladšími pacienty. Systémová expozice (AUC) je o 50 % vyšší u starších pacientů ve srovnání s mladými zdravými dobrovolníky (viz bod 4.2).
Snížená funkce jater
U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater (kritéria Child-Pugh A a B) byl poločas escitalopramu přibližně dvakrát tak dlouhý a expozice byla asi o 60 % vyšší než u osob s normální funkcí jater (viz bod 4.2).
Snížená funkce ledvin
U racemického citalopramu byl pozorován delší poločas a mírné zvýšení expozice u pacientů se sníženou funkcí ledvin (CLcr 10 - 53 ml/min). Plazmatické koncentrace metabolitů nebyly studovány, ale mohou být zvýšené (viz bod 4.2).
Polvmorfísmus
Bylo zjištěno, že pomalí metabolizátoři CYP2C19 mají dvakrát vyšší plazmatické koncentrace escitalopramu než rychlí metabolizátoři. Žádné významné změny v expozici nebyly u pomalých metabolizátorů CYP2D6 pozorovány (viz bod 4.2).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Žádný kompletní konvenční soubor preklinických studií nebyl s escitalopramem proveden, protože překlenovací toxikokinetické a toxikologické studie provedené s escitalopramem a citalopramem na potkanech vykázaly podobný profil. Z tohoto důvodu lze všechny informace týkající se citalopramu extrapolovat na escitalopram.
Ve srovnávacích toxikologických studiích u potkanů způsobily escitalopram a citalopram srdeční toxicitu, včetně městnavého srdečního selhání, po léčbě trvající několik týdnů, při použití dávek, které způsobily obecné toxické účinky. Kardiotoxicita se jevila jako korelující s vrcholem plazmatické koncentrace spíše než se systémovou expozicí (AUC). Maximální plazmatické koncentrace na úrovni bez účinku překročily (8násobně) ty, kterých bylo dosaženo v klinické praxi, zatímco AUC pro escitalopram byla pouze 3- až 4krát vyšší než expozice dosažená v klinické praxi. U citalopramu byly hodnoty AUC pro S-enantiomer 6- až 7krát vyšší než expozice dosažená v klinickém použití. Výsledky pravděpodobně souvisí se zvýrazněným vlivem na biogenní aminy, tj. sekundárně k primárním farmakologickým účinkům, což má za následek hemodynamické účinky (snížení koronárního průtoku) a ischémii. Přesný mechanismus kardiotoxicity u potkanů však není jasný. Klinické zkušenosti s citalopramem a zkušenosti z klinických hodnocení s escitalopramem nenaznačují, že by tato zjištění měla klinický korelát.
Po dlouhodobé léčbě escitalopramem a citalopramem u potkanů byl v některých tkáních pozorován zvýšený obsah fosfolipidů, např. v plicích, nadvarlatech a játrech. Nálezy v nadvarlatech a játrech byly pozorovány při expozici podobné jako u člověka. Účinek je po ukončení léčby reverzibilní. Akumulace fosfolipidů (fosfolipidóza) byla u zvířat pozorována v souvislosti s mnoha kationtovými amfifilními léčivy. Není známo, zda je tento jev nějak významný pro člověka.
Ve studii vývojové toxicity u potkanů byly pozorovány embryotoxické účinky (snížená hmotnost plodu a reverzibilní zpoždění osifikace) při expozicích podle AUC, které převyšovaly expozici dosaženou při klinickém použití. Žádná zvýšená frekvence malformací nebyla zaznamenána. Prenatální a postnatální studie ukázaly snížené přežití v období kojení při expozicích podle AUC, které převyšovaly expozici dosaženou při klinickém použití.
Studie na zvířatech ukázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a indexu těhotenství, snížení počtu uhnízdění vajíčka v děloze a abnormální spermie při expozici výrazně převyšující expozici u člověka. Žádné údaje ze studií na zvířatech, které by s tímto aspektem souvisely, nejsou pro escitalopram k dispozici.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety:
mannitol
mikrokrystalická celulosa sodná sůl kroskarmelosy kukuřičný škrob magnesium-stearát
Potahová vrstva tablety:
hypromelosa 2910/15 (E464) oxid titaničitý (E171) makrogol 6 000
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
2 roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a velikost balení
Průsvitný PVC/PVdC/Al blistr vložený do vnější papírové krabičky; 14, 20, 28, 50, 56, 98, 100 a 200 tablet Na trh nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci Žádná zvláštní opatření.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Cipla Europe NV Uitbreidingstraat 80 2600 Antwerp Belgie
8. ČÍSLO(A) ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
5 mg: 30/118/15-C 10 mg: 30/119/15-C 20 mg: 30/120/15-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
10. DATUM REVIZE TEXTU 8.4.2015
16