Eptifibatid Mylan 0,75 Mg/Ml Infuzní Roztok
sp. zn. sukls40768/2015
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Eptifibatid Mylan 0,75 mg/ml infuzní roztok
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jeden ml infuzního roztoku obsahuje eptifibatidum 0,75 mg.
Jedna lahvička o objemu 100 ml infuzního roztoku obsahuje eptifibatidum 75 mg. Pomocná látka se známým účinkem:
Jeden ml obsahuje 1,6 mg sodíku.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Infuzní roztok.
Čirý, bezbarvý roztok. pH: mezi 5,0 a 5,5
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Eptifibatid je určen k použití s kyselinou acetylsalicylovou a nefrakcionovaným heparinem.
Eptifibatid je indikován k prevenci časného infarktu myokardu u dospělých s nestabilní anginou pectoris nebo s non-Q infarktem myokardu s poslední epizodou bolesti na hrudi, která se vyskytla během posledních 24 hodin a s elektrokardiografickými (EKG) změnami a/nebo zvýšením hodnot kardiomarkerů.
Léčba eptifibatidem bude pravděpodobně nejvíce přínosná pro pacienty, u kterých je vysoké riziko vývoje infarktu myokardu během prvních 3-4 dní po začátku symptomů akutní anginy pectoris včetně např. těch pacientů, kteří pravděpodobně podstoupí časnou PTCA (Perkutánní transluminální koronární angioplastiku) (viz bod 5.1).
4.2 Dávkování a způsob podání
Tento přípravek je určen pouze pro použití v nemocničním zařízení. Měl by být podáván odborným lékařem, který má zkušenosti s léčbou akutních koronárních syndromů.
Dávkování
Dospělí 18 let věku) s nestabilní anginou pectoris (NAP) nebo s non-Q infarktem myokardu (NQIM).
Doporučená dávka je 180 mikrogramů/kg ve formě intravenózního bolusu, podaná co nejdříve po stanovení diagnózy, a poté následovaná kontinuální infuzí v dávce 2,0 mikrogramů/kg/min, podávanou až 72 hodin, do zahájení rekonstrukčního výkonu na koronárních tepnách (aortokoronární bypass) nebo do propuštění z nemocnice (podle toho, které z těchto kritérií je splněno dříve). Pokud je během podávání eptifibatidu třeba provést perkutánní koronární intervenci (PCI), pokračuje se podáváním infuze po dobu 20-24 hodin po jejím provedení, a to v celkovém maximálním trvání terapie 96 hodin.
Urgentní stav nebo semi-elektivní chirurgický výkon
Pokud je u nemocného v průběhu léčby eptifibatidem nutno provést akutní nebo urgentní chirurgický výkon na srdci, přerušte okamžitě infuzi. Pokud je nutný semi-elektivní chirurgický výkon, ukončete infuzi eptifibatidu ve vhodnou dobu tak, aby se mohla normalizovat funkce trombocytů.
Porucha funkce jater
Zkušenosti s léčbou pacientů, u nichž je porušena jaterní funkce, jsou jen velmi omezené. Nemocným se zhoršenou jaterní funkcí, která může ovlivnit koagulaci, je proto nutno podávat lék se zvýšenou opatrností (viz bod 4.3, Protrombinový čas). U pacientů s klinicky významnou poruchou jaterních funkcí je kontraindikován.
Porucha funkce ledvin
U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu > 30 - < 50 ml/min) by měla být podána intravenózní bolusová dávka 180 mikrogramů/kg následovaná kontinuální infuzí v dávce 1,0 mikrogramu/kg/min po celou dobu léčby. Toto doporučení je založeno na farmakodynamických a farmakokinetických údajích. Na základě dostupných klinických údajů však není možné potvrdit, zda taková úprava dávky povede k zachování prospěchu léčby (viz bod 5.1). Užití u pacientů s těžším renálním selháním je kontraindikováno (viz bod 4.3).
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost eptifibatidu u dětí a dospívajících do 18 let věku nebyla stanovena. Nejsou dostupné žádné údaje.
Způsob podání
Infuzní roztok eptifibatidu se musí používat ve spojení s přípravkem Eptifibatide injekční roztok.
Současné podávání nefrakcionovaného heparinu se doporučuje, pokud to není kontraindikováno z důvodů, jako je anamnéza trombocytopénie spojené s použitím heparinu (viz „Podávání heparinu”, bod 4.4). Eptifibatid je také určen pro současné použití s kyselinou acetylsalicylovou, jako součásti standardní léčby pacientů s akutními koronárními syndromy, pokud není jeho použití kontraindikováno.
4.3 Kontraindikace
Eptifibatid se nesmí užívat k léčbě pacientů:
- s hypersenzitivitou na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- se známkami gastrointestinálního krvácení, silným urogenitálním krvácením nebo jiným typem aktivního abnormálního krvácení v období 30 dnů před zahájením léčby.
- s cévní mozkovou příhodou v období 30 dnů před zahájením léčby nebo hemoragickou cévní mozkovou příhodou v anamnéze.
- se známou anamnézou intrakraniálního onemocnění (neoplazma, arteriovenózní malformace, aneurysma).
- s větším chirurgickým výkonem nebo vážným úrazem v uplynulých 6 týdnech.
- s hemoragickou diatézou v anamnéze.
- s trombocytopenií (< 100 000 buněk/mm3)
- s protrombinovým časem > 1,2 násobek kontrolních hodnot nebo mezinárodní normalizovaný poměr (INR) ^ 2,0.
- s těžkou hypertenzí (systolický krevní tlak > 200 mm Hg nebo diastolický tlak krve > 110 mm Hg při antihypertenzní léčbě).
- s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) nebo se závislostí na dialýze ledvin.
- s klinicky významnou poruchou funkce j ater.
- se současným nebo plánovaným podáváním dalšího parenterálního inhibitoru glykoproteinu (GP) IIb/IIIa.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Krvácení
Eptifibatid je antitrombotikum, které působí prostřednictvím inhibice agregace trombocytů. Vzhledem k tomu je třeba u pacientů v průběhu léčby pečlivě sledovat známky krvácení (viz bod 4.8). U žen, starších pacientů, pacientů s nízkou tělesnou hmotností nebo u pacientů se středně závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu > 30 - < 50 ml/min) může být zvýšené riziko krvácení. Tyto pacienty je nutné z hlediska krvácení pečlivě monitorovat.
Jak vyplývá ze studie Early ACS, zvýšené riziko krvácení může být rovněž pozorováno u pacientů, kterým byl eptifibatid podán časně (např. při stanovení diagnózy) v porovnání s pacienty, kterým byl podán bezprostředně před provedením PCI. Na rozdíl od dávkování schváleného v EU byla všem pacientům zařazeným do této studie podána dvojnásobná bolusová dávka před zahájením infuze (viz bod 5.1).
Ke krvácení dochází nejčastěji u pacientů podstupujících perkutánní arteriální intervenční výkony, a to v místech tepenných vstupů. Proto je nutno pečlivě sledovat všechna potenciální místa krvácení (např. místa zavedení katétru; místa napíchnutí tepny, žíly nebo místa vpichu jehly; místa řezu; gastrointestinální a urogenitální trakt). Ostatní potenciální místa krvácení, jako je centrální a periferní nervový systém a retroperitoneální prostor, je nutné též pečlivě sledovat.
Vzhledem k tomu, že eptifibatid inhibuje agregaci trombocytů, je nutná opatrnost při současném použití sjinými léčivy ovlivňujícími hemostázu, zahrnujícími ticlopidin, clopidogrel, trombolytika, perorální antikoagulancia, roztoky dextranu, adenosinu, sulfinpyrazonu, prostacyklinu, nesteroidních protizánětlivých léčiv nebo dipyridamolu (viz bod 4.5).
Nejsou žádné zkušenosti se současným podáváním eptifibatidu a nízkomolekulárních heparinů.
Zkušenosti s léčbou eptifibatidem u pacientů, pro které je obvykle indikována trombolytická terapie (např. akutní transmurální infarkt myokardu s novými patologickými Q-vlnami nebo elevací úseků ST nebo blokádou levého raménka na EKG) jsou omezené. Proto se za těchto okolností nedoporučuje užívání eptifibatidu (viz bod 4.5).
Podávání eptifibatidu by mělo být okamžitě zastaveno v případech, kdy je nutná trombolytická terapie nebo pokud se musí pacient podrobit naléhavému koronárnímu bypassu nebo jeho stav vyžaduje intraaortální balónkovou pumpu.
Jestliže nastane vážné krvácení, které není kontrolovatelné kompresí, měla by být infuze eptifibatidu okamžitě zastavena, stejně tak i nefrakcionovaný heparin, který je podáván současně.
Arteriální procedury
Během léčby eptifibatidem nastává signifikantní zvýšení četnosti krvácení, hlavně v oblasti femorální artérie, v místě zavedení pouzdra katétru. Je třeba dbát na to, aby byla napíchnutá jen přední stěna femorální artérie. Arteriální zavaděč může být odstraněn až po normalizaci koagulačních parametrů (např. když aktivovaný čas srážlivosti (ACT) je menší než 180 sekund (obvykle za 2-6 hodin po vysazení heparinu). Po odstranění zaváděcího pouzdra musí být hemostáza zajištěna pečlivou kontrolou.
Trombocytopenie a imunogenicita související s GP Ilb/IIIa inhibitory
Eptifibatid inhibuje agregaci trombocytů, avšak s největší pravděpodobností neovlivňuje jejich životaschopnost. Incidence trombocytopenie v klinických studiích byla nízká, a obdobná ve skupině léčené eptifibatidem a ve skupině s placebem. Při podávání eptifibatidu byla v průběhu postmarketingového sledování pozorována trombocytopenie, včetně akutní těžké trombocytopenie (viz bod 4.8).
Mechanismus, ať už imunitně zprostředkovaný a/nebo neimunitně zprostředkovaný, jakým eptifibatid může vyvolat trombocytopenii, není zcela objasněn. Při léčbě eptifibatidem byl však zjištěn výskyt protilátek, rozeznávajících GPIIb/IIIa s navázaným eptifibatidem, což naznačuje možnost imunitně zprostředkovaného mechanismu. Vznik trombocytopenie po první expozici GP IIb/IIIa inhibitoru je možné vysvětlit přirozeným výskytem protilátek u některých jedinců.
Vzhledem k tomu, že jak opakovaná expozice jakémukoli GP IIb/IIIa ligand-mimetiku (jako je abciximab nebo eptifibatid), tak i první expozice GP IIb/IIIa inhibitoru může být spojena s imunitně zprostředkovanou trombocytopenií, je zapotřebí pacienta sledovat, tj. počet trombocytů by měl být monitorován před léčbou, během 6 hodin podávání a pak nejméně jednou denně během léčby a vždy okamžitě při klinických známkách neočekávaného sklonu ke krvácení.
Jestliže dojde buď k prokázanému poklesu trombocytů na < 100 000/mm3, nebo je pozorována akutní těžká trombocytopenie, je třeba okamžitě zvážit přerušení podávání všech léků se známými nebo suspektními trombocytopenickými účinky, včetně eptifibatidu, heparinu a clopidogrelu. Rozhodnutí o podání transfuzí trombocytů by mělo být na základě individuálního klinického posouzení.
Nejsou k dispozici údaje o použití přípravku eptifibatidu u pacientů s dřívější imunitně zprostředkovanou trombocytopenií vyvolanou jinými parenterálními inhibitory GP IIb/IIIa. Proto se nedoporučuje podávat eptifibatid pacientům, u kterých se již dříve vyskytla imunitně zprostředkovaná trombocytopenie vyvolaná inhibitory GP IIb/IIIa včetně eptifibatidu.
Podávání heparinu
Pokud nejsou přítomny kontraindikace (jako např. trombocytopenie v souvislosti s užíváním heparinu v anamnéze), doporučuje se podávání heparinu.
NAP/NQIM
U pacientů s tělesnou hmotností > 70 kg se doporučuje podat heparin v dávce 5 000 jednotek ve formě bolusu, s následnou konstantní intravenózní infuzí v dávce 1 000 jednotek/hodinu. U nemocných s tělesnou hmotností < 70 kg se doporučuje podat heparin v dávce 60 jednotek/kg jako bolus, a poté pokračovat infuzí v dávce 12 jednotek/kg/hod. Je nutno monitorovat aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) a udržovat jeho hodnoty v rozmezí 50-70 sekund, neboť při aPTT vyšším než 70 sekund může vzrůstat riziko krvácení.
Pokud je třeba provést perkutánní koronární intervenci (PCI) u pacientů s NAP/NQIM, je nutno monitorovat hodnoty aktivovaného času srážlivosti (ACT) a udržovat je v rozmezí 300-350 sekund. Pokud tato hodnota překročí 300 sekund, přerušte podávání heparinu do té doby, než hodnota ACT opět klesne pod 300 sekund.
Monitorování laboratorních hodnot
Před infuzí eptifibatidu se doporučuje provést tyto laboratorní testy ke zjištění preexistujících poruch hemostázy: protrombinový čas (PT) a aPTT, sérový kreatinin, počet trombocytů a hodnoty hemoglobinu a hematokritu. Hemoglobin, hematokrit a počet trombocytů se monitorují během 6 hodin po začátku léčby a nejméně jedenkrát denně při pokračování léčby (nebo častěji, jestliže se vyskytne jejich zřetelný pokles). Jestliže počet trombocytů klesne pod 100000/mm3, je třeba dalšího stanovení počtu trombocytů pro vyloučení pseudotrombocytopenie. Přerušte podávání nefrakcionovaného heparinu. U pacientů podstupujících PCI je třeba měřit také aktivovaný čas srážlivosti (ACT).
Tento léčivý přípravek obsahuje 1,60 mg sodíku v jednom ml. Je třeba to zohlednit u pacientů na dietě s kontrolovaným příjmem sodíku.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Warfarin a dipyridamol
Nebylo prokázáno, že by eptifibatid při současném podání s warfarinem a dipyridamolem zvyšoval riziko závažného či mírného krvácení. U pacientů léčených eptifibatidem, u nichž byl protrombinový čas (PT) > 14,5 sekund, a kteří byli současně léčeni warfarinem, nebylo zaznamenáno vyšší riziko krvácení.
Eptifibatid a trombolytické látky
O podávání eptifibatidu pacientům léčeným trombolytiky jsou dosud jen omezené údaje. O tom, že by eptifibatid zvyšoval riziko závažného či mírného krvácení v souvislosti s podáním tkáňového aktivátoru plasminogenu u pacientů léčených PCI nebo s akutním infarktem myokardu, nepřinesly dosud provedené studie konzistentní důkazy. Ve studii provedené u pacientů s akutním infarktem myokardu se riziko krvácení po podání eptifibatidu současně se streptokinázou zvýšilo. Ve studii provedené u pacientů s akutním infarktem myokardu s elevací úseku ST došlo při souběžném podávání snížené dávky tenekteplázy a eptifibatidu ve srovnání s podáváním placeba a eptifibatidu k významnému zvýšení rizika velkého i malého krvácení.
Ve studii zahrnující 181 pacientů s akutním infarktem myokardu byl eptifibatid podáván (v dávkovacích režimech jako bolus v dávce až do 180 mikrogramů/kg s následující infuzí s dávkou až do 2 mikrogramů/kg/min po dobu 72 hod.) současně se streptokinázou (1,5 mil. mj. po 60 minutách). Při nejvyšší sledované rychlosti infuze (1,3 mikrogramů/kg/min a 2,0 mikrogramů/kg/min), bylo podání eptifibatidu spojeno se vzrůstem incidence krvácení a transfuzí ve srovnání s incidencí při podávání samotné streptokinázy.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Nejsou k dispozici žádné adekvátní údaje o použití eptifibatidu u těhotných žen.
Studie na zvířatech jsou nedostatečné z hlediska posouzení účinků na průběh těhotenství, embryonální/fetální vývoj, porod a postnatální vývoj (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známo.
Eptifibatid by se neměl používat během těhotenství, pokud to není jednoznačně nutné.
Kojení
Není známo, zda je eptifibatid vylučován do mateřského mléka. Proto se v průběhu léčby doporučuje přerušit kojení.
Fertilita
Nejsou k dispozici údaje týkající se účinku eptifibatidu na fertilitu.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Není relevantní, neboť eptifibatid je určen pouze pro hospitalizované pacienty.
4.8 Nežádoucí účinky
Většina nežádoucích účinků, které se projevují u pacientů léčených eptifibatidem, obecně souvisí s krvácivými komplikacemi nebo s kardiovaskulárními příhodami, které jsou u těchto nemocných poměrně časté.
Klinické studie
Zdroje údajů užité ke stanovení popisu frekvence nežádoucích účinků zahrnují dvě klinické studie fáze III (PURSUIT a ESPRIT). Tyto studie jsou stručně popsány níže:
PURSUIT: Toto byla randomizovaná, dvojitě zaslepená studie hodnotící účinnost a bezpečnost eptifibatidu oproti placebu na snížení mortality a (re)infarktu myokardu u pacientů s nestabilní AP nebo NQIM
ESPRIT: Toto byla dvojitě zaslepená, multicentrická, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie s paralelními skupinami hodnotící bezpečnost a účinnost léčby eptifibatidem u pacientů před podstoupením plánované, neakutní perkutánní koronární intervence (PCI) s implantací stentu.
Ve studii PURSUIT byly údaje o krvácivých i nekrvácivých nežádoucích účincích shromažďovány od propuštění z nemocnice do kontroly v den 30. Ve studii ESPRIT byly krvácivé nežádoucí účinky zaznamenány po 48 hodinách a nekrvácivé nežádoucí účinky byly zaznamenány ke dni 30. K roztřídění incidence závažného a mírného krvácení byla u obou studií (PURSUIT a ESPRIT) použita kritéria krvácení při trombolýze u IM (Thrombolysis in Myocardial Infarction, TIMI), údaje ve studii PURSUIT byly shromažďovány v průběhu 30 dnů, zatímco údaje ze studie ESPRIT byly omezeny na nežádoucí účinky v průběhu 48 hodin nebo do propuštění z nemocnice, podle toho, co nastalo dříve.
Nežádoucí účinky jsou shrnuty podle orgánových systémů a frekvence.
Frekvence jsou definovány takto:
Velmi časté (> 1/10)
Časté (>1/100 až < 1/10)
Méně časté (>1/1 000 až < 1/100)
Vzácné (> 1/10 000 až < 1/1 000)
Velmi vzácné (<1/10 000)
Toto jsou absolutní zaznamenané frekvence bez ohledu na podíl placeba. Pro jednotlivé nežádoucí účinky, pokud byly dostupné údaje z obou studií (PURSUIT a ESPRIT), byla použita k určení frekvence nežádoucích účinků nejvyšší zaznamenaná incidence.
Je třeba mít na paměti, že ne u všech nežádoucích účinků byla určena kauzální spojitost.
|
Poruchy krve a lymfatického systému: | |
|
Velmi časté |
Krvácení (závažné i mírné krvácení včetně krvácení z přístupu do femorální tepny, ve spojitosti s koronárním bypassem, gastrointestinální, urogenitální, retroperitoneální, intrakraniální, hematemeza, hematurie, orální/orofaryngeální, pokles hemoglobinu/hematokritu a další). |
|
Méně časté |
T rombocytopénie |
|
Poruchy nervového systému: | |
|
Méně časté |
Mozková ischémie |
|
Srdeční poruchy: | |
|
Časté |
Srdeční zástava, ventrikulární fibrilace, ventrikulární tachykardie, městnavé srdeční selhání, AV blok, fibrilace síní. |
|
Cévní poruchy | |
|
Časté |
Hypotenze, šok, flebitida. |
Srdeční zástava, městnavé srdeční selhání, fibrilace síní, hypotenze a šok, které jsou často hlášenými nežádoucími účinky ve studii PURSUIT byly příhody, které souvisely se základním onemocněním.
Podávání eptifibatidu je spojeno se zvýšením závažného i mírného krvácení, klasifikovaného dle kritérií studijní skupiny TIMI. Při doporučených terapeutických dávkách, jak byly podávány ve studii PURSUIT zahrnující téměř 11000 pacientů, bylo krvácení nejčastější komplikací, která se v průběhu léčby eptifibatidem objevovala. Nejčastější krvácivé komplikace byly spojeny s invazivními srdečními výkony (vztahujícími se ke koronárnímu bypassu nebo k přístupovému místu na femorální artérii).
Mírné krvácení bylo ve studii PURSUIT definováno jako spontánní makroskopická hematurie, spontánní hemateméza, zjevné krvácení s poklesem hemoglobinu o více než 3 g/dl nebo krevní ztráty s poklesem hemoglobinu o více než 4 g/dl při nepozorovatelném místě krvácení. V průběhu léčby eptifibatidem v této studii bylo mírné krvácení velmi častou komplikací (>1/10, nebo 13,1 % u eptifibatidu v porovnání s 7,6 % u placeba). Krvácení bylo častější u pacientů léčených současně heparinem v průběhu PCI, když ACT překročilo 350 sekund (viz bod 4.4, Podávání heparinu).
Závažné krvácení bylo ve studii PURSUIT definováno buď jako intrakraniální hemoragie nebo pokles koncentrace hemoglobinu o více než 5 g/dl. Závažné krvácení bylo ve studii PURSUIT rovněž velmi časté a zaznamenané s vyšší frekvencí u eptifibatidu, než ve skupině s placebem (>1/10 nebo 10,8 % vs. 9,3 %), ale bylo vzácné u velké většiny pacientů, kteří nepodstoupili aortokoronární bypass během 30 dnů od zařazení do studie. U pacientů podstupujících aortokoronární bypass nebyla incidence krvácení při podávání eptifibatidu zvýšená v porovnání s pacienty léčenými placebem. V podskupině pacientů, kteří podstoupili PCI, bylo závažné krvácení pozorováno často, u 9,7 % pacientů léčených eptifibatidem ve srovnání se 4,6 % pacientů, kterým bylo podáváno placebo.
Incidence závažných nebo život ohrožujících krvácivých komplikací byla u eptifibatidu 1,9 % v porovnání s 1,1 % ve skupině s placebem. Potřeba krevní transfuze byla při léčbě eptifibatidem mírně zvýšená (11,8 % vs. 9,3 % u placeba).
Změny, k nimž dochází v průběhu léčby eptifibatidem, vyplývají z jeho známé farmakologické aktivity, tj. inhibice agregace trombocytů. Vzhledem k tomu jsou časté a předpokládané především změny laboratorních parametrů souvisejících s krvácením (např. doby krvácivosti). V hodnotách jaterních testů (SGOT/AST, SGPT/ALT, bilirubin, alkalická fosfatáza) nebo ukazatelích renálních funkcí (sérový kreatinin a močovina) nebyly mezi pacienty léčenými eptifibatidem a pacienty placebové skupiny žádné nápadné rozdíly.
Post-marketingové zkušenosti
|
Poruchy krve a lymfatického systému | |
|
Velmi vzácné |
Fatální krvácení (většina byla spojena s poruchami centrálního a periferního nervového systému: cerebrální nebo intrakraniální hemoragie), plicní hemoragie, akutní těžká trombocytopenie, hematom. |
|
Poruchy imunitního systému | |
|
Velmi vzácné |
Anafylaktické reakce |
|
Poruchy kůže a podkožní tkáně | |
|
Velmi vzácné |
Vyrážka, reakce v místě aplikace, jako je kopřivka |
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10
webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Zkušenosti s předávkováním eptifibatidem v humánní medicíně jsou velmi omezené. Nebyly pozorovány žádné známky závažných nežádoucích účinků spojených s náhodným podáním nadměrně velké dávky ve formě bolusu, příliš rychlou infuzí nebo při velkých kumulativních dávkách. Ve studii PURSUIT bylo zaznamenáno devět pacientů, kterým byly ve formě bolusu a/nebo infuze podány dávky více než dvakrát vyšší, než doporučené dávky nebo u nichž bylo zkoušejícím identifikováno předávkování. U žádného z těchto pacientů nebylo zaznamenáno silnější krvácení, ačkoli u jednoho nemocného, u něhož byl proveden aortokoronární bypass, bylo pozorováno středně silné krvácení. U žádného nemocného nedošlo k intrakraniálnímu krvácení.
Předávkování eptifibatidem může potenciálně vést ke krvácivým komplikacím. Vzhledem k jeho krátkému eliminačnímu poločasu a rychlé clearance lze však aktivitu eptifibatidu rychle zastavit přerušením infuse. Ačkoliv je eptifibatid dialyzovatelný, potřeba dialýzy je nepravděpodobná.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Antitrombotika (inhibitory agregability trombocytů s výjimkou heparinu) ATC kód: B01AC16
Mechanismus účinku
Eptifibatid, syntetický cyklický heptapeptid obsahující šest aminokyselin, včetně jednoho rezidua amidocysteinu a jednoho rezidua merkaptopropionylu (desaminocysteinylu), je inhibitorem agregace trombocytů, patřícím do skupiny RGD (arginin-glycin-aspartát)-mimetik.
Eptifibatid vede k reverzibilní inhibici agregace trombocytů tím, že brání vazbě fibrinogenu, von Willebrandova faktoru a ostatních adhezívních ligandů na glykoproteinové receptory (GP) IIb/IIIa.
Farmakodynamické účinky
Inhibice agregace trombocytů eptifibatidem závisí na velikosti dávky a na dosažené koncentraci, jak bylo prokázáno pomocí ex vivo agregace destiček za užití adenosindifosfátu (ADP) a ostatních agonistů navozujících agregaci destiček. Účinek eptifibatidu byl zaznamenán okamžitě po intravenózním podání dávky 180 mikrogramů/kg ve formě bolusu. Pokud následovala kontinuální infuze v dávce 2,0 mikrogramů/kg/min, bylo při fyziologických koncentracích kalcia dosaženo vyšší než osmdesátiprocentní inhibice ex vivo agregace trombocytů, navozené ADP, u více než 80 % pacientů.
Inhibice agregace trombocytů byla rychle reverzibilní; k návratu destičkových funkcí směrem k výchozí hodnotě (> 50 % agregace destiček) dochází již za 4 hodiny po přerušení infuze v dávce
2,0 mikrogramů/kg/min. Měření ex vivo agregace destiček navozené ADP při fyziologických koncentracích kalcia (antikoagulace D-fenylalanyl-L-prolyl-L-arginin chlormetyl ketonem) u pacientů s nestabilní anginou pectoris a non-Q infarktem myokardu ukazují inhibici, závislou na velikosti koncentrace, při IC50 (50 % inhibiční koncentrace) ve výši přibližně 550 ng/ml a při IC80 (80 % inhibiční koncentrace) ve výši přibližně 1 100 ng/ml.
U pacientů s poruchou funkce ledvin jsou k dispozici pouze omezené údaje týkající se inhibice agregace trombocytů. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu 30 - 50 ml/min) bylo 100% inhibice dosaženo po 24 hodinách podávání 2 mikrogramů/kg/min. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min), kteří dostávali 1 mikrogram/kg/min, bylo ve více než 80 % případů dosaženo 80% inhibice po 24 hodinách.
Klinická účinnost a bezpečnost
Studie PURSUIT
Pivotní klinickou studií pro nestabilní anginu (NAP)/non-Q infarkt myokardu (NQIM) byla studie PURSUIT. Tato studie probíhala v 726 centrech, 27 zemích, byla dvojitě zaslepená, randomizovaná, kontrolovaná placebem a účastnilo se jí 10 948 pacientů s NAP nebo NQIM. Do studie byli zařazeni jen pacienti, kteří měli srdeční ischemii v klidu (> 10 minut) v průběhu posledních 24 hodin a u nichž byly dále zaznamenány:
• buď změny v úseku ST: ST deprese > 0,5 mm méně než 30 minut nebo přetrvávající ST elevace > 0,5 mm nevyžadující reperfúzní terapii nebo trombolytickou léčbu, inverze T-vlny (> 1 mm),
• nebo zvýšení CK-MB
Pacienti byli randomizovaní buď do větve dostávající placebo, eptifibatid 180 mikrogramů/kg bolus s následnou infuzí 2,0 mikrogramů/kg/min (180/2,0) nebo eptifibatid 180 mikrogramů/kg bolus s následnou infuzí 1,3 mikrogramu/kg/min (180/1,3).
Infuze pokračovala až do propuštění z nemocnice, do doby přemostění koronární artérie štěpem (aortokoronární bypass) nebo až po dobu 72 hodin, podle toho, co nastalo první. Jestliže byla provedena PCI, infuze eptifibatidu pokračovala po dobu 24 hodin po výkonu, s celkovou maximální délkou trvání infuze do 96 hodin.
Větev s dávkováním 180/1,3 byla zastavena na základě průběžné analýzy, jak bylo předem stanoveno v protokolu, když obě skupiny s aktivní léčbou měly podobnou incidenci krvácení.
Pacienti byli léčeni podle obvyklých standardů v místě provádění studie; proto se frekvence angiografie, PCI a aortokoronárního bypassu výrazně liší podle míst a zemí. U 13 % pacientů ve studii PURSUIT byla provedena PCI během infuze eptifibatidu, z nichž přibližně 50 % dostalo intrakoronární stenty; 87 % bylo léčeno medikamentózně (bez PCI během infuze eptifibatidu).
Veliká většina pacientů dostávala kyselinu acetylsalicylovou (75-325 mg jednou denně). Nefrakcionovaný heparin byl podáván intravenózně nebo subkutánně, podle úsudku lékaře, nejčastěji jako intravenózní bolus v dávce 5 000 jednotek s následnou infuzí 1000 jednotek/hod. Byla doporučena cílová hodnota aPTT 50-70 sekund. Celkem u 1250 pacientů byla během 72 hodin po randomizaci provedena PCI. V těchto případech dostávali pacienti intravenózně nefrakcionovaný heparin k udržení aktivovaného času srážení (ACT) v hodnotách 300-350 sekund.
Primárním výsledným ukazatelem studie byl výskyt úmrtí z jakýchkoliv příčin nebo nový infarkt myokardu (IM) (vyhodnoceno zaslepenou Komisí pro klinické události - CEC) v průběhu 30 dnů randomizace. Komponenta IM byla definována též jako asymptomatická se zvýšením enzymu CK-MB nebo novou Q vlnou.
Ve srovnání s placebem redukuje eptifibatid v dávkování 180/2,0 signifikantně incidenci primárních ukazatelů (Tabulka 1): zabrání se přibližně 15 případům na 1000 léčených pacientů:
|
Tabulka 1: Incidence úmrtí/CEC stanovených infarktů myokardu (populace „Treated as Randomised” (Léčba dle randomizace)) | |||
|
Čas |
Placebo |
Eptifibatid |
p-hodnota |
|
30 dnů |
743/4 697 (15,8 %) |
667/4 680 (14,3 %) |
0,034a |
|
a: Pearsonův chí- |
vadrát test pro rozdíl mezi pl |
acebem a eptifibatidem. | |
Výsledky primárních hodnocených ukazatelů byly v zásadě úměrné incidenci výskytu infarktu myokardu.
Redukce incidence základních výsledných ukazatelů u pacientů léčených eptifibatidem nastala brzy v průběhu léčby (během prvních 72-96 hodin) a tato redukce se udržela během 6 měsíců, bez signifikantního vlivu na mortalitu.
Léčba eptifibatidem je pravděpodobně nejvíce přínosná pro ty pacienty, u kterých je vysoké riziko vzniku infarktu myokardu během prvních 3-4 dnů po začátku akutní anginy pectoris.
Podle epidemiologických nálezů je vyšší incidence kardiovaskulárních případů spojena s určitými indikátory, jako jsou např.
- věk
- zvýšená srdeční frekvence nebo krevní tlak
- trvající nebo opakující se ischemické srdeční bolesti
- zřetelné EKG změny (týkající se zejména změny úseku ST)
- zvýšené srdeční enzymy nebo markery (např. CK-MB, troponiny) a
- srdeční selhání
Studie PURSUIT byla prováděna v době, kdy byly standardy léčby akutních koronárních syndromů odlišné od současných postupů zahrnujících podávání thienopyridinu a rutinního použití koronárních stentů.
Studie ESPRIT
Studie ESPRIT (Zvýšená suprese destičkového receptoru IIb/IIIa v důsledku terapie eptifibatidem) byla dvojitě slepá, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie (n = 2 064) pro neurgentní PCI s implantací koronárních stentů.
Všem pacientům byla poskytována standardní péče a randomizovaně byli rozděleni do dvou skupin -první dostávala placebo, druhá eptifibatid (2 dávky 180 mikrogramů/kg ve formě bolusu a kontinuální infuze až do propuštění z nemocničního ošetřování nebo po dobu maximálně 18-24 hodin).
První bolusová dávka a infuzní aplikace byly zahajovány současně, bezprostředně před vlastní PCI, další dávka ve formě bolusu pak byla aplikována za deset minut po prvé. Infuze byla podávána rychlostí 2,0 mikrogramů/kg/min u pacientů se sérovou koncentrací kreatininu < 175 mikromolů/l nebo 1,0 mikrogramu/kg/min u nemocných se sérovou koncentrací kreatininu v rozmezí > 175-350 mikromolů/l.
V rameni studie, kde byl podáván eptifibatid, dostávali prakticky všichni pacienti rovněž acetylsalicylovou kyselinu (99,7 %) a 98,1 % bylo léčeno rovněž thienopyridinem (clopidogrelem v 95,4 % a ticlopidinem ve 2,7 %). V den, kdy měla být provedena PCI, před katetrizací, byl 53,2 % pacientům podán thienopyridin (clopidogrel 52,7 %, ticlopidin 0,5 %) - a to většinou ve formě nárazové dávky (300 mg nebo více). Placebová skupina byla srovnatelná (acetylsalicylová kyselina 99,7 %, clopidogrel 95,9 %, ticlopidin 2,6 %).
Ve studii ESPRIT bylo během PCI použito zjednodušeného schématu podávání heparinu, spočívajícího v podání počáteční dávky 60 jednotek/kg ve formě bolusu, s cílovým ACT (aktivovaným koagulačním časem) v rozmezí 200-300 sekund. Primárním hodnotícím ukazatelem studie byl kombinovaný parametr, který tvořily počet úmrtí, infarkt myokardu, nutných urgentních revaskularizací cílových cév a nutnosti akutní antitrombotické záchranné léčby pomocí inhibitoru glykoproteinových destičkových receptorů GP IIb/IIIa (RT) během 48 hodin od randomizace.
IM byl pro účely studie definován pomocí laboratorního kritéria koncentrace enzymů CK-MB. Pro tuto diagnózu bylo nutné, aby v průběhu 24 hodin po indexové proceduře PCI byly minimálně dvě naměřené hodnoty CK-MB > 3násobku horní hranice normy. Vzhledem k tomu nebyla nutná validizace komisí CEC. Výskyt IM bylo možno nahlásit i po schválení zprávy zkoušejícího příslušnou komisí CEC.
Analýza podle primárního hodnotícího ukazatele [čtyřnásobný parametr zahrnující počet úmrtí, infarkt myokardu, nutné urgentní revaskularizace cílových cév a nouzovou trombolýzu během 48 hodin] prokázala, že ve skupině léčené eptifibatidem došlo k relativnímu poklesu o 37 % a k absolutnímu poklesu o 3,9 % (6,6 % versus 10,5 %; p = 0,0015). Tyto výsledky ve vztahu k primárnímu hodnotícímu ukazateli byly důsledkem především významného poklesu incidence enzymaticky prokázaného IM, identifikovaného pomocí časného zvýšení srdečních enzymů po PCI (80 z 92 IM v placebové skupině versus 47 z 56 IM ve skupině léčené eptifibatidem). Klinická relevance tohoto typu enzymatického průkazu IM je ovšem zatím kontroverzní.
Obdobných výsledků bylo dosaženo i ve vztahu ke dvěma sekundárním hodnotícím ukazatelům studie hodnoceným po 30 dnech: prvním byla trojkombinace počtu úmrtí, infarktu myokardu a nutné urgentní revaskularizace a druhým pak robustnější kombinace počtu úmrtí a infarktu myokardu.
Pokles incidence uvedených příhod u pacientů léčených eptifibatidem se projevil v časné fázi léčby. Při dalším sledování, až po dobu 1 roku, nebyl pozorován žádný opětovný vzestup účinnosti.
Prodloužení doby krvácivosti
Podávání eptifibatidu intravenózně v bolusu a infuzi způsobuje až pětinásobné prodloužení doby krvácení. Toto prodloužení je po přerušení infuze rychle reverzibilní, doba krvácení se vrací k normálu přibližně po 6 (2-8) hodinách. Eptifibatid nemá měřitelný efekt na protrombinový čas (PT) nebo na aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT), pokud se podává samostatně.
Studie EARLY-ACS
Studie EARLY ACS (Časná inhibice glykoproteinu IIb/IIIa při akutním koronárním syndromu bez elevace ST segmentu) byla zaměřena na časné rutinní podávání eptifibatidu versus placebo (s pozdějším podáním eptifibatidu v katetrizační laboratoři) v kombinaci s antitrombotickou léčbou (ASA, nefrakcionovaný heparin, bivalirudin, fondaparinux nebo nízkomolekulární heparin) u pacientů s vysokým rizikem NON-STE ACS (akutního koronárního syndromu bez elevace ST). Pacienti měli v rámci další léčby podstoupit invazivní zákrok poté, co jim bylo podáváno hodnocené léčivo po dobu 12 až 96 hodin. Pacienti mohli být lékařsky ošetřeni, mohl jim být proveden aortokoronární bypass nebo mohli podstoupit perkutánní koronární intervenci. Na rozdíl od dávkování schváleného v EU používala studie dvojnásobný bolus hodnoceného léčiva (s odstupem 10 minut) před zahájením infuze.
Časné rutinní podávání eptifibatidu u této optimálně léčené skupiny s vysokým rizikem NSTE ACS, která podstoupila invazivní zákrok, nevedlo v porovnání s režimem pozdějšího podávání eptifibatidu ke statisticky významnému snížení hodnot četnosti úmrtí, infarktu myokardu, RI-UR (rekurentní ischémie vyžadující urgentní revaskularizaci) a nouzové trombolýzy během 96 hodin, které byly stanoveny jako složený primární cílový parametr studie (9,3 % při časném podání vs. 10,0 % u pacientů s pozdějším podáním eptifibatidu; procento pravděpodobnosti = 0,920; 95% IS = 0,802 - 1,055; p = 0,234). GUSTO závažné/život ohrožující krvácení bylo méně časté a srovnatelné v obou skupinách (0,8 %). GUSTO středně závažné nebo závažné/život ohrožující krvácení se vyskytovalo výrazně častěji ve skupině s časným rutinním podáváním eptifibatidu (7,4 % vs. 5,0 % ve skupině s pozdějším podáním eptifibatidu; p < 0,001). Podobné rozdíly byly zaznamenány také u TIMI velkého krvácení (118 [2,5 %] při časném rutinním podávání vs. 83 [1,8 %] při pozdějším podání; p = 0,016).
Statisticky významný přínos časného rutinního podávání eptifibatidu nebyl v podskupině lékařsky ošetřených pacientů nebo pacientů podstupujících lékařské ošetření před výkony PCI nebo CABG prokázán.
Z následné analýzy studie EARLY ACS vyplývá, že poměr rizika k prospěchu léčby při snížení dávky u pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin je neprůkazný. Poměr dosažení primárního cílového parametru studie byl 11,9 % u pacientů, kterým byla podávána snížená dávka (1 mikrogram/kg/min), oproti 11,2 % u pacientů, kterým byla podávána standardní dávka (2 mikrogramy/kg/min) při časném rutinním podání eptifibatidu (p = 0,81). Ve skupině s pozdějším podáním eptifibatidu byly tyto poměry 10 % u pacientů, kterým byla podávána snížená dávka, oproti 11,5 % u pacientů, kterým byla podávána standardní dávka (p = 0,61). TIMI velké krvácení se vyskytlo u 2,7 % pacientů, kterým byla podávána snížená dávka (1 mikrogram/kg/min), oproti 4,2 % u pacientů, kterým byla podávána standardní dávka (2 mikrogramy/kg/min) při časném rutinním podání eptifibatidu (p = 0,36). Ve skupině s pozdějším podáváním eptifibatidu byl výskyt TIMI velkého krvácení 1,4 % u pacientů, kterým byla podávána snížená dávka, oproti 2,0 % u pacientů, kterým byla podávána standardní dávka (p = 0,54). V poměrech výskytu GUSTO závažného krvácení nebyly zaznamenány významné rozdíly.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Eptifibatid má lineární, na dávce proporcionálně závislou farmakokinetiku při bolusových dávkách v rozpětí 90 až 250 mikrogramů/kg a při infuzích podávaných rychlostí 0,5 až 3,0 mikrogramů/kg/min. Ustálené rovnovážné plazmatické koncentrace eptifibatidu se u pacientů s koronární chorobou srdeční při infuzi podávané rychlostí 2,0 mikrogramů/kg/min pohybují v rozmezí 1,5 až 2,2 mikrogramů/ml. Těchto plazmatických koncentrací se dosahuje rychleji, pokud je před zahájením infuze podán v dávce 180 mikrogramů/kg ve formě bolusu.
Distribuce
Přibližně 25 % eptifibatidu je vázáno na plazmatické bílkoviny u člověka.
Biotransformace
U stejné populace činí poločas eliminace přibližně 2,5 hodiny, plazmatická clearance je 55 - 80 ml/kg/hod a distribuční objem cca 185 - 260 ml/kg.
Eliminace
Renální exkrece odpovídá u zdravých osob přibližně 50 % celkové tělesné clearance; přibližně 50 % je vyloučeno nezměněné. U pacientů se středně těžkou až těžkou renální insuficiencí (clearance kreatininu < 50 ml/min) je clearance eptifibatidu snížena přibližně o 50 % a plazmatické hladiny v ustáleném stavu jsou přibližně dvojnásobné.
Interakce
Nebyly provedeny žádné formální farmakokinetické interakční studie. Nicméně, v populačních farmakokinetických studiích nebyly zaznamenány farmakokinetické interakce mezi eptifibatidem a následujícími současně podávanými látkami: amlodipin, atenolol, atropin, kaptopril, cefazolin, diazepam, digoxin, diltiazem, difenhydramin, enalapril, fentanyl, furosemid, heparin, lidokain, lisinopril, metoprolol, midazolam, morfin, nitráty, nifedipin a warfarin.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Toxikologické studie provedené s eptifibatidem zahrnují studie s jednorázovým i opakovaným podáním u potkanů, králíků a primátů, reprodukční studie provedené u potkanů a králíků, in vitro a in vivo studie genotoxicity a studie iritability, hypersenzitivity a antigenicity. Nebyly zaznamenány žádné toxické účinky, které by byly u léku s tímto farmakologickým profilem neočekávané a zjištěné nálezy předpověděly klinickou zkušenost, kde hlavním nežádoucím účinkem byly krvácivé stavy. Nebyla pozorována žádná genotoxicita v důsledku podávání eptifibatidu.
V teratologických studiích se podával eptifibatid kontinuální intravenózní infuzí březím potkanům v celkové denní dávce do 72 mg/kg/den (asi čtyřnásobek doporučeného maxima denní dávky u lidí, počítáno na povrch těla) a březím králíkům v celkové denní dávce do 36 mg/kg/den (asi čtyřnásobek doporučeného maxima denní dávky u lidí, počítáno na povrch těla). Tyto studie neprokázaly poruchy fertility nebo poškození plodu vlivem eptifibatidu. Reprodukční studie u zvířecích druhů, kde eptifibatid má podobnou farmakologickou aktivitu jako u lidí, však nebyly provedeny. Výsledky těchto studií nemohou tedy vyhodnotit toxický vliv eptifibatidu na reprodukční funkci (viz bod 4.6).
Kancerogenní potenciál eptifibatidu nebyl hodnocen v dlouhodobých studiích.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Monohydrát kyseliny citrónové Hydroxid sodný (k úpravě pH)
Voda na injekci
6.2 Inkompatibility
Eptifibatid není kompatibilní s furosemidem.
Z důvodů absence studií kompatibility nesmí být eptifibatid smíchán s jinými léčivými přípravky, s výjimkou těch, které jsou uvedeny v bodě 6.6.
6.3 Doba použitelnosti
Neotevřené lahvičky: 18 měsíců Po rozředění:
Chemická a fyzikální stabilita při použití byla prokázána po dobu 24 hodin při teplotě 25°C a 2-8°C.
Z mikrobiologického hlediska by měl být přípravek okamžitě spotřebován, pokud metoda ředění nevylučuje riziko mikrobiální kontaminace. Pokud nebude použit okamžitě, skladování a podmínky před použitím jsou zodpovědností uživatele.
Po otevření: Okamžitě spotřebujte
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte v chladničce (2-8 °C).
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Ochrana roztoku eptifibatidu před světlem však není během podání nutná.
Podmínky uchovávání rozpuštěného léčivého přípravku viz bod 6.3.
6.5 Druh obalu a obsah balení
100 ml injekční lahvička z flintového lisovaného skla třídy I, uzavřená 20 mm zátkou z šedé brombutylové pryže potažené vrstvou omniflex plus a růžovým hliníkovým odtrhovacím uzávěrem.
Balení obsahuje 1 lahvičku.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Z testů fyzikální a chemické kompatibility vyplývá, že eptifibatid může být aplikován stejnou intravenózní linkou spolu s atropin-sulfátem, dobutaminem, heparinem, lidokainem, meperidinem, metoprololem, midazolamem, morfinem, nitroglycerinem, tkáňovým aktivátorem plasminogenu nebo verapamilem. Eptifibatid je kompatibilní s 0,9% roztokem chloridu sodného na infuzi a 5% dextrózou v Normosolu R, s anebo bez chloridu draselného. Pro další informace týkající se složení viz Souhrn údajů o přípravku Normosol R.
Pouze k jednorázovému použití.
Studie fyziologické kompatibility byly provedeny při koncentraci 0,2 mg/ml po dobu 96 hodin při teplotě 2 °C-8 °C a 25 °C.
Před použitím zkontrolujte obsah injekční lahvičky. Nepoužívejte, pokud roztok obsahuje viditelné částice nebo pokud je neobvykle zbarven. Ochrana roztoku eptifibatidu před světlem není během podání nutná.
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Mylan S.A.S.
117 allée des Parcs 69 800 Saint Priest Francie
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
16/163/14-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
16.4.2014
10. DATUM REVIZE TEXTU
30.5.2015
15