Duloxetin Sandoz 60 Mg

sp.zn. sukls113493/2016

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Duloxetin Sandoz 30 mg Duloxetin Sandoz 60 mg

enterosolventní tvrdé tobolky

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Duloxetin Sandoz 30 mg

Jedna tobolka obsahuje duloxetinum 30 mg (jako duloxetini hydrochloridum). Pomocné látky se známým účinkem:

Jedna tobolka obsahuje laktózu 1,95 mg (jako monohydrát).

Jedna tobolka obsahuje červeň allura AC (E 129) 0,167 mg.

Duloxetin Sandoz 60 mg

Jedna tobolka obsahuje duloxetinum 60 mg (jako duloxetini hydrochloridum). Pomocné látky se známým účinkem:

Jedna tobolka obsahuje oranžovou žluť (E110) 0,152 mg.

Jedna tobolka obsahuje laktózu 3,9 mg (jako monohydrát).

Jedna tobolka obsahuje červeň allura AC (E 129) 0,390 mg.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Enterosolventní tvrdá tobolka.

Duloxetin Sandoz 30 mg

Tobolka s neprůhledným bílým tělem tobolky, s potiskem „30“ a neprůhledným, tmavě modrým víčkem tobolky, obsahující 4 bílé až téměř bílé kulaté, bikonvexní tablety. Velikost tobolky: přibližně 18 mm.

Duloxetin Sandoz 60 mg

Tobolka s neprůhledným žlutavě zeleným tělem tobolky s potiskem „60“ a neprůhledným, tmavě modrým víčkem tobolky, obsahující 8 bílých až téměř bílých kulatých bikonvexních tablet.

Velikost tobolky: přibližně 24 mm.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Léčba těžké depresivní poruchy.

Léčba diabetické periferní neuropatické bolesti.

Léčba generalizované úzkostné poruchy.

Přípravek Duloxetin Sandoz je indikován k léčbě dospělých.

Další informace viz bod 5.1.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Těžká depresivní porucha

Počáteční a doporučená udržovací dávka je 60 mg jednou denně nezávisle na jídle. V klinických studiích byly z hlediska bezpečnosti hodnoceny dávky vyšší než 60 mg až do maximální dávky 120 mg/den. Neexistuje však žádný klinický důkaz, který by naznačoval, že pacientům nereagujícím na počáteční doporučenou dávku prospěje její zvyšování.

Odpověď na léčbu lze obvykle pozorovat po 2-4 týdnech léčby.

Po stabilizaci antidepresivní odpovědi se doporučuje pokračovat v léčbě po dobu několika měsíců, aby se zabránilo relapsu. U pacientů odpovídajících na léčbu duloxetinem a s anamnézou opakovaných epizod těžké deprese může být zvážena další dlouhodobá léčba dávkou od 60 do 120 mg/den.

Generalizovaná úzkostná porucha

Doporučená počáteční dávka u pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou je 30 mg jednou denně, nezávisle na jídle. U pacientů bez dostatečné odpovědi má být dávka zvýšena na 60 mg/den, což je u většiny pacientů obvyklá udržovací dávka.

U pacientů s průvodní depresivní poruchou je zahajovací a udržovací dávka 60 mg jednou denně (viz také výše uvedené doporučené dávkování).

Dávky do 120 mg denně byly prokázány jako účinné a byly hodnoceny z hlediska bezpečnosti v klinických studiích. U pacientů může být v případě nedostatečné odpovědi na dávku 60 mg zváženo zvýšení dávky až na 90 nebo 120 mg. Zvyšování dávky má být založeno na klinické odpovědi a snášenlivosti.

Po stabilizaci terapeutické odpovědi se doporučuje pokračovat v léčbě po dobu několika měsíců, aby se zabránilo relapsu.

Diabetická periferní neuropatická bolest

Počáteční a doporučená udržovací dávka je 60 mg jednou denně, nezávisle na jídle. V klinických studiích byly z hlediska bezpečnosti vyhodnocovány dávky vyšší než 60 mg až do maximální dávky 120 mg/den v rovnoměrně rozdělených dávkách. Plazmatické koncentrace duloxetinu vykazují velkou interindividuální variabilitu (viz bod 5.2). U pacientů, kteří dostatečně nereagují na léčbu dávkou 60 mg, proto mohou být prospěšné vyšší dávky.

Odpověď na léčbu má být vyhodnocena po dvou měsících. U pacientů s nedostatečnou počáteční odpovědí je po této době již další odpověď nepravděpodobná.

Přínos léčby má být vyhodnocován pravidelně (nejméně každé tři měsíce) (viz bod 5.1).

Zvláštní skupiny pacientů Starší pacienti

Pouze vyšší věk není u starších pacientů důvodem pro úpravu dávkování. Nicméně stejně jako u jiných přípravků je však při léčbě starších pacientů nutná zvýšená opatrnost, zejména při podávání duloxetinu v dávce 120 mg denně při léčbě těžké depresivní poruchy nebo generalizované úzkostné poruchy, kde jsou k dispozici pouze omezené údaje (viz body 4.4 a 5.2).

Porucha funkce jater

Duloxetin nesmějí užívat pacienti s onemocněním jater, které způsobuje zhoršení jatemích funkcí (viz body 4.3 a 5.2).

Porucha funkce ledvin

U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu 30 až 80 ml/min) není úprava dávkování nutná. Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min, viz bod 4.3) duloxetin užívat nesmějí.

Pediatrická populace

Duloxetin se nemá používat u dětí a dospívajících ve věku do 18 let k léčbě těžké depresivní poruchy vzhledem k nejistotě ohledně bezpečnosti a účinnosti (viz body 4.4, 4.8 a 5.1).

Bezpečnost a účinnost duloxetinu při léčbě generalizované úzkostné poruchy u pediatrických pacientů ve věku 7 až 17 let nebyla stanovena. Aktuální dostupné údaje jsou uvedeny v bodech 4.8, 5.1 a 5.2.

Bezpečnost a účinnost duloxetinu při léčbě diabetické periferní neuropatické bolesti nebyla stanovena. K dispozici nejsou žádné údaje.

Ukončování léčby

Náhlému ukončení léčby je nutno se vyhnout. Aby se snížilo riziko příznaků z vysazení, je při ukončování léčby duloxetinem nutno dávku snižovat postupně po dobu nejméně jednoho nebo dvou týdnů (viz body 4.4 a 4.8). Jestliže se po snížení dávky nebo po ukončení léčby objeví netolerovatelné příznaky, může se zvážit návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař ve snižování dávky dále pokračovat, ale pomalejším tempem.

Způsob podání Perorální podání.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Současné užívání duloxetinu s neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) je kontraindikováno (viz bod 4.5).

Onemocnění jater vedoucí k poruše jaterních funkcí (viz bod 5.2).

Duloxetin se nesmí užívat v kombinaci s fluvoxaminem, ciprofloxacinem nebo enoxacinem (tj. se silnými inhibitory CYP1A2), protože tato kombinace způsobuje zvýšení plasmatických koncentrací duloxetinu (viz bod 4.5).

Těžká porucha funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) (viz bod 4.4).

Zahájení léčby duloxetinem je kontraindikováno u pacientů s nekontrolovanou hypertenzí, protože může vystavit tyto pacienty potenciálnímu riziku hypertenzní krize (viz body 4.4 a 4.8).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Mánie a epileptické záchvaty

Pacientům, v jejichž anamnéze je mánie nebo diagnóza bipolární poruchy a/nebo záchvatů křečí, je nutno duloxetin podávat opatrně.

Mvdriáza

V souvislosti s duloxetinem byla hlášena mydriáza, proto je při předepisování duloxetinu pacientům se zvýšeným nitroočním tlakem nebo pacientům ohroženým akutním glaukomem s úzkým úhlem nutná opatrnost.

Krevní tlak a srdeční frekvence

U některých pacientů bylo podávání duloxetinu spojeno se zvýšením krevního tlaku a klinicky významnou hypertenzí. Může to být způsobeno noradrenergním účinkem duloxetinu. Při podávání duloxetinu byly hlášeny případy hypertenzní krize, zvláště u pacientů s preexistující hypertenzí. U pacientů s hypertenzí a/nebo jiným kardiálním onemocněním se proto doporučuje monitorovat krevní tlak, obzvláště v průběhu prvního měsíce léčby. U pacientů, u kterých by jejich zdravotní stav mohl být ohrožen zrychlenou srdeční frekvencí nebo zvýšeným krevním tlakem, je nutno duloxetin používat opatrně. Opatrnost je také zapotřebí, pokud je duloxetin užíván společně s léčivými přípravky, které mohou ovlivnit jeho metabolismus (viz bod 4.5). U pacientů, u kterých se při užívání duloxetinu projevilo setrvalé zvýšení krevního tlaku, je nutno zvážit buď snížení dávky nebo postupné vysazení duloxetinu (viz bod 4.8). U pacientů s nekontrolovanou hypertenzí se léčba duloxetinem nesmí zahájit (viz bod 4.3).

Porucha funkce ledvin

U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin na hemodialýze (clearance kreatininu < 30 ml/min) dochází ke zvýšení plasmatických koncentrací duloxetinu. Ohledně pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin, viz bod 4.3. Informace o pacientech s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin, viz bod 4.2.

Serotoninový syndrom

Stejně jako u ostatních serotonergních látek se může při léčbě duloxetinem vyskytnout serotoninový syndrom, potenciálně život ohrožující stav, zvláště při současném užívání dalších serotonergních látek (včetně SSRI, SNRI, tricyklických antidepresiv nebo triptanů), látek, které narušují metabolismus serotoninu, jako jsou IMAO, nebo antipsychotik a dalších antagonistů dopaminu, které mohou ovlivňovat serotonergní neurotransmiterové systémy (viz body 4.3 a 4.5).

Příznaky serotoninového syndromu mohou zahrnovat změny duševního stavu (např. agitovanost, halucinace, kóma), autonomní nestabilitu (např. tachykardii, nestabilní krevní tlak, hypertermii), nervosvalové poruchy (např. hyperreflexii, poruchy koordinace) a/nebo gastrointestinální příznaky (např. nauzeu, zvracení, průjem).

Je-li současné užívání duloxetinu a dalších serotonergních látek, které mohou ovlivňovat serotonergní a/nebo dopaminergní neurotransmiterové systémy, klinicky opodstatněné, doporučuje se pečlivé sledování pacienta, zejména na začátku léčby a při zvyšování dávek.

Třezalka tečkovaná

K nežádoucím účinkům může častěji docházet při současném užívání duloxetinu a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum).

Sebevražda

Depresivní porucha a generalizovaná úzkostná porucha: deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškození a sebevraždy (příhod souvisejících se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k významné remisi. Protože se zlepšení nemusí projevit během několika prvních nebo i dalších týdnů, měli by být pacienti pečlivě sledováni až do té doby, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou zkušeností je, že se riziko sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit.

Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je duloxetin předepisován, mohou být také doprovázena zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou být tyto stavy komorbidní s depresivní epizodou. Při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními proto musí být dodržována stejná opatření, jako při léčbě pacientů s depresivní epizodou.

Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo ti, kteří vykazující významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni. Metaanalýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy.

Během léčby duloxetinem nebo brzy po jejím ukončení byly hlášeny případy sebevražedných myšlenek a sebevražedného jednání (viz bod 4.8).

Součástí farmakoterapie musí být bedlivé sledování pacientů a zejména vysoce rizikových pacientů, obzvláště na začátku léčby a při změnách dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakéhokoli zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a nezvyklých změn v chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

Diabetická periferní neuropatická bolest: Stejně jako u jiných přípravků s podobným farmakologickým účinkem (antidepresiva) byly i při léčbě duloxetinem a krátce po jeho vysazení popsány ojedinělé případy výskytu sebevražedných myšlenek a chování. Rizikové faktory týkající se sebevraždy při depresi viz výše. Lékaři mají pacienty vybízet, aby kdykoli hlásili všechny znepokojivé myšlenky nebo pocity.

Použití u dětí a dospívajících mladších 18 let

Duloxetin se nemá používat při léčbě dětí a dospívajících mladších 18 let. Sebevražedné chování (sebevražedné pokusy, sebevražedné myšlenky) a hostilita (především agresivita, opoziční chování a hněv) byly v klinických studiích u dětí a dospívajících léčených antidepresivy pozorovány častěji v porovnání s dětmi užívajícími placebo. Jestliže se na základě klinické potřeby nicméně dospěje k rozhodnutí léčbu zahájit, musí být pacient pečlivě monitorován s ohledem na výskyt příznaků sebevražedného chování (viz bod 5.1). Mimo to chybí údaje o bezpečnosti dlouhodobého podávání u dětí a dospívajících s ohledem na růst, dospívání a kognitivní a behaviorální vývoj (viz bod 4.8).

Krvácení

Při podávání selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu/noradrenalinu (SNRI) včetně duloxetinu, byly hlášeny krvácivé projevy, jako je ekchymóza, purpura a gastrointestinální krvácení.

Opatrnosti je třeba dbát u pacientů, kteří používají antikoagulancia a/nebo léky, o nichž je známo, že ovlivňují funkci trombocytů (např. NSAID nebo kyselinu acetylsalicylovou (ASA)), a u pacientů se známým sklonem ke krvácení.

Hyponatremie

Při podávání duloxetinu byla hlášena hyponatremie, včetně případů s hladinou sodíku nižší než 110 mmol/l. Hyponatremie může být způsobena syndromem nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH). Většina případů hyponatremie byla hlášena u starších pacientů, obzvláště ve spojení s nedávným výskytem porušené rovnováhy tekutin anebo stavem k němu predisponujícím. U pacientů se zvýšeným rizikem vzniku hyponatremie, jako jsou starší pacienti, pacienti s cirhózou nebo dehydratovaní pacienti nebo pacienti léčení diuretiky, je zapotřebí opatrnosti.

Ukončování léčby

Abstinenční příznaky jsou při ukončování léčby časté, zvláště je-li léčba ukončena náhle (viz bod 4.8). V klinických studiích se při náhlém ukončení léčby objevily nežádoucí účinky přibližně u 45 % pacientů léčených duloxetinem a 23 % pacientů užívajících placebo. Riziko abstinenčních příznaků pozorované u SSRI a SNRI může být závislé na různých faktorech zahrnujících délku léčby, dávku a rychlost redukce dávky. Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky jsou uvedeny v bodě 4.8. Obecně jsou tyto příznaky mírné až střední intenzity, u některých pacientů však mohou být vážnější. Obvykle se objevují v průběhu několika prvních dnů po ukončení léčby, velmi vzácně ovšem byly tyto příznaky hlášeny u pacientů, kteří neúmyslně vynechali dávku. Obecně tyto účinky samy mizí v průběhu 2 týdnů, ačkoliv u některých jednotlivců může být jejich trvání delší (2 až 3 měsíce nebo více). Při ukončování léčby se proto doporučuje snižovat dávku duloxetinu postupně v průběhu nejméně dvou týdnů podle potřeb pacienta (viz bod 4.2).

Starší pacienti

O použití duloxetinu v dávce 120 mg u starších pacientů s depresivní poruchou a s generalizovanou úzkostnou poruchou jsou k dispozici pouze omezené údaje. Proto je třeba při léčbě starších pacientů maximální denní dávkou dbát zvýšené opatrnosti (viz body 4.2 a 5.2).

Akatizie/psychomotorický neklid

Užívání duloxetinu bylo spojeno s vývojem akatizie, vyznačující se subjektivně nepříjemným nebo stresujícím neklidem a potřebou se často pohybovat, spojenou s neschopností zůstat klidně sedět či stát. Nejpravděpodobněj i k tomu dojde v průběhu prvních několika týdnů léčby. U pacientů s těmito příznaky může být další zvyšování dávky škodlivé.

Léčivé přípravky obsahující duloxetin

Duloxetin se používá pod různými obchodními názvy ve více indikacích (léčba diabetické neuropatické bolesti, depresivní porucha, generalizovaná úzkostná porucha a stresová močová inkontinence). Je nutné se vyvarovat užívání více než jednoho z těchto přípravků současně.

Hepatitida/zvýšení hladiny jaterních enzymů

Při podávání duloxetinu byly hlášeny případy poškození jater, včetně závažného zvýšení hladiny jaterních enzymů (> 10násobek horní hranice normy), hepatitidy a žloutenky (viz bod 4.8). Většina z nich se objevila v průběhu prvních měsíců léčby. Charakter poškození jater byl převážně hepatocelulární. Pacientům léčeným dalšími léčivými přípravky spojovanými s poškozením jater musí být duloxetin podáván opatrně.

Přípravek Duloxetin Sandoz 30 mg, 60 mg obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s nesnášenlivostí galaktózy, vrozeným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by neměli tento léčivý přípravek užívat.

Přípravek Duloxetin Sandoz 30 mg, 60 mg obsahuje červeň allura AC (E 129), která může vyvolávat alergické reakce.

Přípravek Duloxetin Sandoz 60 mg obsahuje oranžovou žluť (E110), která může vyvolávat alergické reakce.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO)

Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu se duloxetin nesmí užívat v kombinaci s neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) nebo po dobu nejméně 14 dní po ukončení léčby IMAO. S ohledem na biologický poločas duloxetinu lze léčbu IMAO zahájit nejdříve 5 dní po vysazení duloxetinu (viz bod 4.3).

Současné podávání duloxetinu se selektivními reverzibilními IMAO, jako je moklobemid, se nedoporučuje (viz bod 4.4). Antibiotikum linezolid je reverzibilní neselektivní IMAO a pacientům léčeným duloxetinem se podávat nemá (viz bod 4.4).

Inhibitory CYP1A2

Vzhledem k tomu, že CYP1A2 je zapojen do metabolismu duloxetinu, současné podávání duloxetinu se silnými inhibitory CYP1A2 pravděpodobně zvyšuje koncentrace duloxetinu. Fluvoxamin (100 mg jedenkrát denně), silný inhibitor CYP1A2, snížil zdánlivou plasmatickou clearance duloxetinu asi o 77 % a hodnotu AUC_o-t zvýšil 6násobně. Proto se duloxetin v kombinaci se silnými inhibitory CYP1A2, jakým je fluvoxamin, podávat nesmí (viz bod 4.3).

Léky ovlivňující CNS

Riziko vyplývající z podávání duloxetinu v kombinaci s ostatními léky působícími na CNS nebylo s výjimkou případů popsaných v tomto bodě systematicky hodnoceno. Proto se při podávání duloxetinu v kombinaci s jinými centrálně působícími léky nebo látkami, včetně alkoholu a sedativních přípravků (např. benzodiazepiny, morfinomimetika, antipsychotika, fenobarbital, sedativní antihistaminika) doporučuje opatrnost.

Serotonergní látky

Ve vzácných případech byl u pacientů, kteří užívali SSRI/SNRI současně se serotonergními látkami, hlášen serotoninový syndrom. Pokud se duloxetin podává současně se serotonergními látkami, jako jsou SSRI, SNRI, tricyklickými antidepresivy jako klomipramin nebo amitriptylin, IMAO jako moklobemid nebo linezolid, třezalkou tečkovanou (Hypericum perforatum), nebo triptany, tramadolem, pethidinem a tryptofanem, doporučuje se opatrnost (viz bod 4.4).

Vliv duloxetinu na jiné léčivé přípravky

Léčivé přípravky metabolizované prostřednictvím CYP1A2: Současné podávání duloxetinu (60 mg dvakrát denně) farmakokinetiku theofylinu, substrátu CYP1A2, významně neovlivnilo.

Léčivé přípravky metabolizované prostřednictvím CYP2D6: Duloxetin je středně silným inhibitorem CYP2D6. Pokud se duloxetin podával v dávce 60 mg dvakrát denně s jednorázovou dávkou desipraminu, který je substrátem CYP2D6, hodnota AUC desipraminu vzrostla trojnásobně. Současné podávání duloxetinu (40 mg dvakrát denně) zvyšuje hodnotu AUC tolterodinu (2 mg dvakrát denně) v rovnovážném stavu o 71 %, ale neovlivňuje farmakokinetiku jeho aktivního 5-hydroxylovaného metabolitu, přičemž úprava dávky není nutná. Pokud se duloxetin podává současně s léčivy, která jsou převážně metabolizována prostřednictvím CYP2D6 (risperidon, tricyklická antidepresiva jako jsou nortriptylin, amitryptylin a imipramin), zejména pokud mají úzký terapeutický index (např. flekainid, propafenon a metoprolol), doporučuje se opatrnost.

Perorální kontraceptiva a ostatní steroidní látky: Výsledky studií in vitro ukazují, že duloxetin neindukuje katalytickou aktivitu CYP3A. Specifické studie lékových interakcí in vivo nebyly provedeny.

Antikoagulancia a inhibitory agregace trombocytů: Při současném podávání duloxetinu s perorálními antikoagulanci nebo inhibitory agregace trombocytů je nutná opatrnost, a to vzhledem ke zvýšenému riziku krvácení, které se přisuzuje farmakodynamické interakci. Dále byly při současném podávání duloxetinu pacientům léčeným warfarinem hlášeny zvýšené hodnoty INR. Současné podávání duloxetinu společně s warfarinem za podmínek rovnovážného stavu zdravým dobrovolníkům v rámci farmakologické klinické studie však ke klinicky významným změnám INR oproti počátečním hodnotám nebo změnám farmakokinetiky R- nebo S-warfarinu nevedlo.

Účinky jiných léčivých přípravků na duloxetin

Antacida a antagonisté H₂ receptorů: Současné podání duloxetinu s antacidy s obsahem hliníku a hořčíku nebo duloxetinu v kombinaci s famotidinem nemělo žádný výrazný vliv na rychlost či míru absorpce duloxetinu po podání perorální dávky 40 mg.

Induktory CYP1A2: Analýzy populačních farmakokinetických studií prokázaly, že u kuřáků jsou plasmatické koncentrace duloxetinu ve srovnání s nekuřáky o téměř 50 % nižší.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

O podávání duloxetinu těhotným ženám nejsou žádné adekvátní údaje. Studie u zvířat prokázaly reprodukční toxicitu při systémových expozičních hladinách (AUC) duloxetinu nižších než maximální klinická expozice (viz bod 5.3).

Potenciální riziko pro člověka není známo.

Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stadiu, může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Ačkoliv nebyly provedeny studie zkoumající souvislost mezi léčbou SNRI a rizikem vzniku PPHN, nelze vzhledem k podobnému mechanismu účinku (inhibice zpětného vychytávání serotoninu) toto riziko vyloučit.

Podobně jako u ostatních serotonergních léčivých přípravků se u novorozence v případě, kdy matka užívala duloxetin před porodem, mohou objevit abstinenční příznaky. Abstinenční příznaky vyskytující se u duloxetinu mohou zahrnovat hypotonii, třes, neklid, potíže s příjmem potravy, dechovou tíseň a křeče. Většina případů se vyskytla při porodu nebo během několika dní po porodu.

Duloxetin se během těhotenství smí podávat pouze v případě, že možný přínos převyšuje možné riziko pro plod. Pacientky mají být informovány, aby v případě, že během léčby otěhotní nebo plánují otěhotnět, tuto skutečnost oznámily svému lékaři.

Kojení

Na základě studie 6 pacientek v laktaci, které své děti nekojily, bylo zjištěno, že duloxetin je velmi slabě vylučován do mateřského mléka. Odhadovaná denní dávka pro dítě je v přepočtu na mg/kg přibližně 0,14 % matčiny dávky (viz bod 5.2). Jelikož bezpečnost podávání duloxetinu u kojenců není známa, podávání přípravku Duloxetin Sandoz během kojení se nedoporučuje.

Fertilita

Duloxetin neměl na samčí plodnost žádný vliv a účinky u samic byly pozorovatelné až u dávek, které byly pro matku toxické.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Studie hodnotící účinky na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje nebyly provedeny. Duloxetin může být spojen se sedací a závratí. Pacienti musí být poučeni, aby se v případě, pokud se u nich vyskytne sedace nebo závrať, vyvarovali potenciálně nebezpečných činností, jako je řízení nebo obsluha strojů.

4.8 Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu

Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky u pacientů léčených duloxetinem byly nauzea, bolest hlavy, sucho v ústech, somnolence a závrať. Většina častých nežádoucích účinků však byla mírné až středně těžké intenzity, obvykle se objevovaly na začátku léčby a většinou měly tendenci ustoupit i během pokračující léčby.

Tabulkový přehled nežádoucích účinků

Tabulka 1 znázorňuje nežádoucí účinky získané ze spontánních hlášení a pozorované v placebem kontrolovaných klinických studiích.

Tabulka 1: nežádoucí účinky

Odhady četnosti: velmi časté (> 1/10), časté (> 1/100 až < 1/10), méně časté (> 1/1 000 až < 1/100), vzácné (> 1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000).

V rámci každé skupiny četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

Velmi časté	Časté	Méně časté	Vzácné	Velmi vzácné
Infekce a infestace
		Laryngitida
Poruchy imunitního systému
			Anafylaktická reakce Hypersenzitivita
Endokrinní poruchy
			Hypotyreóza
Poruchy metabolismu a výživy
	Snížená chuť k jídlu	Hyperglykémie (hlášena zejména u diabetických pacientů)	Dehydratace Hyponatrémie SIADH⁶
Psychiatrické poruchy
	Nespavost Agitovanost Snížení libida Úzkost Abnormální orgazmus Abnormální sny	Sebevražedné myšlenky^5,7 Poruchy spánku Bruxismus Dezorientace Apatie	Sebevražedné chování^5,7 Mánie Halucinace Agresivita a hněv⁴
Poruchy nervového systému
Bolest hlavy Somnolence	Závrať Letargie Třes Parestézie	Myoklonus Akatizie⁷ Nervozita Poruchy pozornosti Dysgeuzie Dyskineze Syndrom neklidných nohou Nekvalitní spánek	Serotoninový syndrom⁶ Křeče¹ Psychomotorický neklid⁶ Extrapyramidové symptomy⁶
Poruchy oka
	Rozmazané	Mydriáza	Glaukom

	vidění	Zhoršení zraku
Poruchy ucha a labyrintu
	Tinitus¹	Vertigo Bolest ucha
Srdeční poruchy
	Palpitace	Tachykardie Supraventrikulár ní arytmie, zejména fibrilace síní
Cévní poruchy
	Zvýšení krevního tlaku³ Návaly horka	Synkopa²Hypertenze^3,7Ortostatická hypotenze²Periferní chlad	Hypertenzní krize^3,6
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
	Zívání	Stažení hrdlo Epistaxe
Gastrointestinální	ooruchy
Nauzea Sucho v ústech	Zácpa Průjem Bolest břicha Zvracení Dyspepsie Flatulence	Gastrointestinální krvácení⁷ Gastroenteritida Říhání Gastritida Dysfagie	Stomatitida Hematochezie Zápach z úst Mikroskopická kolitida⁹
Poruchy jater a žlučových cest
		Hepatitida³Zvýšení jaterních enzymů (ALT, AST, alkalická fosfatáza) Akutní poškození jater	Selhání jater⁶Žloutenka⁶
Poruchy kůže a podkožní tkáně
	Zvýšené pocení Vyrážka	Noční pocení Kopřivka Kontaktní dermatitida Studený pot Fotosenzitivní reakce Zvýšený sklon k tvorbě modřin	Stevens-Johnsonův syndrom⁶ Angioneurotický dém⁶	Kožní vaskulitida
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně
	Muskuloskeletáln í bolest Svalový spasmus	Napětí svalů Svalové záškuby	Trismus
Poruchy ledvin a močových cest
	Dysurie Polakisurie	Retence moči Opožděný začátek močení Nykturie	Abnormální pach moči

		Polyurie Omezený průtok moči
Poruchy reprodukčního systému a prsu
	Erektilní dysfunkce Poruchy ejakulace Opožděná ejakulace	Gynekologické krvácení Poruchy menstruace Sexuální dysfunkce Testikulární bolest	Příznaky menopauzy Galaktorea Hyperprolaktinémie
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
	Pády⁸ Únava	Bolest na hrudi⁷Abnormální pocity Pocit chladu Žízeň Zimnice Malátnost Pocit horka Poruchy chůze
Vyšetření
	Pokles tělesné hmotnosti	Zvýšení tělesné hmotnosti Zvýšení kreatinfosfokináz y v krvi Zvýšení draslíku v krvi	Zvýšení cholesterolu v krvi

¹ Případy křečí a tinitu byly hlášeny také po ukončení léčby.

² Případy ortostatické hypotenze a synkopy byly hlášeny hlavně na začátku léčby.

³ Viz bod 4.4.

⁴ Případy výskytu agresivity a hněvu byly hlášeny zejména krátce po zahájení nebo po ukončení této léčby.

⁵ V průběhu léčby duloxetinem nebo krátce po ukončení této léčby byly hlášeny případy výskytu sebevražedných myšlenek a sebevražedného chování (viz bod 4.4).

⁶ Odhadovaná četnost výskytu nežádoucích účinků hlášených v poregistračním sledování; nebylo pozorováno v placebem kontrolovaných klinických hodnoceních.

⁷ Není statisticky významně odlišné od placeba.

⁸ Pády byly častější u starších osob (> 65 let).

⁹ Odhadovaná četnost výskytu je podložena daty ze všech klinických hodnocení.

Popis vybraných nežádoucích účinků

Vysazení duloxetinu (zvláště je-li náhlé) často vede k abstinenčním příznakům. Nejčastěji hlášenými příznaky jsou točení hlavy, smyslové poruchy (včetně parestezie nebo pocitů podobných elektrickému šoku, zvláště v hlavě), poruchy spánku (včetně nespavosti a intenzivních snů), únava, somnolence, agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes, bolest hlavy, myalgie, podrážděnost, průjem, zvýšené pocení a závrať.

Obecně u SSRI a SNRI platí, že tyto účinky bývají mírné až středně závažné a samy mizí, nicméně u některých pacientů mohou být závažné a/nebo déletrvající. Proto se v případě, kdy léčba duloxetinem již není potřebná, doporučuje postupné vysazování léčby snižováním dávky (viz body 4.2 a 4.4).

Ve dvanáctém týdnu akutní fáze tří klinických studií duloxetinu u pacientů s diabetickou neuropatickou bolestí bylo pozorováno malé, ale statisticky významné zvýšení hladiny glukózy v krvi nalačno. Hodnoty HbA1c byly stabilní jak u pacientů léčených duloxetinem, tak u pacientů užívajících placebo. V pokračovací fázi těchto studií, trvající až 52 týdnů, došlo jak ve skupině léčené duloxetinem, tak ve skupině, jíž se poskytovala běžná péče, ke zvýšení hodnot HbA1c, nicméně střední hodnota zvýšení ve skupině pacientů léčených duloxetinem byla o 0,3 % vyšší. Ve skupině pacientů léčených duloxetinem došlo také k malému zvýšení hladiny glukózy v krvi nalačno a hladiny celkového cholesterolu, zatímco u skupiny s běžnou péčí laboratorní testy vykázaly mírný pokles těchto hodnot.

Interval QT s korekcí na srdeční frekvenci u pacientů léčených duloxetinem se nelišil od intervalu, který byl stanoven u pacientů, kterým bylo podáváno placebo. U intervalů QT, PR, QRS nebo QTcB nebyly mezi skupinami pacientů léčených duloxetinem a skupinami pacientů léčených placebem pozorovány žádné klinicky významné rozdíly.

Pediatrická populace

V klinických studiích bylo duloxetinem léčeno celkem 509 pediatrických pacientů s depresivní poruchou ve věku od 7 do 17 let a 241 pediatrických pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou ve věku od 7 do 17 let. Obecně byl profil nežádoucích účinků duloxetinu u dětí a dospívajících podobný profilu pozorovanému u dospělých.

U celkem 467 pediatrických pacientů v klinických studiích zpočátku randomizovaných do skupin léčených duloxetinem došlo po 10 týdnech ke snížení tělesné hmotnosti v průměru o 0,1 kg ve srovnání se zvýšením v průměru o 0,9 kg u 353 pacientů léčených placebem. Následně během čtyř až šestiměsíčního prodloužení studie měli pacienti v průměru tendenci ke znovunabytí původního percentilu tělesné hmotnosti očekávaného na základě populačních dat od vrstevníků stejného věku a pohlaví.

Ve studiích trvajících až 9 měsíců bylo u pediatrických pacientů léčených duloxetinem pozorována střední hodnota snížení o 1 % v percentilu tělesné výšky (snížení o 2 % u dětí (7 až 11 let) a zvýšení o 0,3 % u dospívajících (12 až 17 let) (viz bod 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité.

Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10

webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

4.9 Předávkování

Byly hlášeny případy předávkování samotným duloxetinem nebo v kombinaci s dalšími léčivými přípravky, a to dávkami 5 400 mg. Došlo k několika fatálním případům, převážně při kombinovaném předávkování, ale také při předávkování samotným duloxetinem v dávce přibližně 1 000 mg. Známky a příznaky předávkování (při podávání duloxetinu samotného nebo v kombinaci s jinými léčivými přípravky) zahrnovaly somnolenci, kóma, serotoninový syndrom, záchvaty křečí, zvracení a tachykardii.

Specifické antidotum duloxetinu není známo, nicméně jestliže dojde k serotoninovému syndromu, musí se zvážit specifická léčba (podání cyproheptadinu a/nebo kontrola tělesné teploty). Je třeba zajistit průchodnost dýchacích cest. Doporučuje se monitorovat srdeční parametry a životní funkce a učinit odpovídající symptomatická a podpůrná opatření. Krátce po požití nebo u symptomatických pacientů může být indikován výplach žaludku. K omezení absorpce může být užitečné aktivní uhlí. Duloxetin má velký distribuční objem a není pravděpodobné, že by forsírovaná diuréza, hemoperfuze a výměnná perfuze mohly být přínosné.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: jiná antidepresiva. ATC kód: N06AX21.

Mechanismus účinku

Duloxetin je kombinovaný inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) a noradrenalinu (NA). Slabě inhibuje zpětné vychytávání dopaminu bez významné afinity k histaminergním, dopaminergním, cholinergním a adrenergním receptorům. V závislosti na dávce duloxetin zvyšuje extracelulární hladiny serotoninu a noradrenalinu v různých oblastech zvířecího mozku.

Farmakodynamické účinky

Duloxetin normalizoval práh bolesti v různých preklinických modelech neuropatické a zánětlivé bolesti a oslaboval bolestivé reakce v modelu perzistující bolesti. Má se za to, že inhibiční účinek duloxetinu na bolest je výsledkem potenciace sestupných bolest inhibujících drah v centrálním nervovém systému.

Klinická účinnost a bezpečnost

Léčba depresivní poruchy

Duloxetin byl studován v klinickém programu, kterého se zúčastnilo 3 158 pacientů (1 285 pacientoroků expozice) splňujících kritéria DSM-IV pro depresi. Účinnost duloxetinu při doporučené dávce 60 mg jednou denně byla prokázána ve všech třech randomizovaných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných akutních studiích s pevně stanovenou dávkou u dospělých ambulantních pacientů s depresivní poruchou. Celkově byla účinnost duloxetinu prokázána při denních dávkách mezi 60 a 120 mg v pěti ze sedmi randomizovaných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných akutních studiích s pevně stanovenou dávkou u dospělých ambulantních pacientů s depresivní poruchou.

Duloxetin prokázal statistickou superioritu nad placebem při měření zlepšení celkového skóre 17položkové Hamiltonovy stupnice na posuzování deprese (Hamilton Depression Rating Scale HAM-D) (včetně emočních a somatických symptomů deprese). Míra odpovědi na léčbu a remise byly ve srovnání s placebem v případě duloxetinu také statisticky významně vyšší. Pouze malá část pacientů zahrnutých do pivotních klinických studií měla těžkou depresi (vstupní skóre hAm-D>25).

Ve studii zaměřené na prevenci relapsu byli pacienti reagující na 12týdenní akutní otevřenou léčbu duloxetinem 60 mg užívaným jednou denně randomizováni buď do skupiny užívající duloxetin 60 mg jednou denně, nebo do skupiny s placebem na dobu dalších 6 měsíců. Duloxetin 60 mg jednou denně ve srovnání s placebem prokázal statisticky signifikantní superioritu (p=0,004) v hodnocení primárního kritéria studie - v prevenci relapsu deprese, hodnoceného dobou do relapsu. Incidence relapsu během následujícího 6měsíčního, dvojitě zaslepeného období byla 17 % v případě duloxetinu a 29 % v případě placeba.

V průběhu 52týdenní dvojitě zaslepené placebem kontrolované léčby měli pacienti s rekurentní depresivní poruchou léčení duloxetinem ve srovnání s pacienty užívajícími placebo významně delší (p<0,001) období bez příznaků. Všichni pacienti předtím odpovídali na duloxetin v průběhu otevřené terapie duloxetinem (28 až 34 týdnů) v dávce od 60 do 120 mg/den. V průběhu 52týdenní dvojitě zaslepené placebem kontrolované léčby došlo k návratu příznaků deprese u 14,4 % pacientů léčených duloxetinem a u 33,1 % pacientů léčených placebem (p<0,001).

Klinická studie, která specificky hodnotila účinek duloxetinu 60 mg podávaného jednou denně u starších pacientů s depresí (> 65 let), ukázala statisticky významný rozdíl v redukci skóre stupnice HAM-D17 u pacientů léčených duloxetinem ve srovnání s placebem. Snášenlivost duloxetinu 60 mg jednou denně byla u starších pacientů podobná jako snášenlivost pozorovaná u mladších dospělých. Nicméně data týkající se starších pacientů vystavených maximální dávce (120 mg za den) jsou omezená, a proto je při léčbě této populace nutná zvýšená opatrnost.

Léčba generalizované úzkostné poruchy

Duloxetin prokázal statisticky signifikantní superioritu nad placebem ve všech pěti klinických studiích, které zahrnovaly čtyři randomizované, dvojitě zaslepené placebem kontrolované akutní studie a studii prevence relapsu u dospělých pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou.

Duloxetin prokázal statisticky signifikantní superioritu nad placebem, měřeno zlepšením celkového skóre na stupnici HAM-A (Hamilton Anxiety Scale) a pomocí skóre celkového funkčního zhoršení podle stupnice SDS (Sheehan Disability Scale). Poměry odpovědi na léčbu a remise byly ve srovnání s placebem u duloxetinu také vyšší. Pokud jde o zlepšení celkového skóre na stupnici HAM-A, duloxetin prokázal srovnatelné výsledky účinnosti s venlafaxinem.

Ve studii prevence relapsu byli pacienti odpovídající na 6měsíční nezaslepenou akutní léčbu duloxetinem randomizováni na dobu dalších 6 měsíců k následující léčbě buď duloxetinem nebo placebem. Duloxetin 60 mg až 120 mg podávaný jednou denně prokázal statisticky signifikantní superioritu nad placebem (p<0,001) v prevenci relapsu, měřeno dobou do relapsu. Incidence relapsu v následujícím 6měsíčním dvojitě zaslepeném období byla 14 % u duloxetinu a 42 % u placeba.

Účinnost 30 až 120 mg (flexibilní dávkování) duloxetinu jednou denně u starších pacientů (>65 let) s generalizovanou úzkostnou poruchou byla hodnocena ve studii, která prokázala statisticky signifikantní superioritu celkového skóre HAM-A pacientů léčených duloxetinem ve srovnání s pacienty léčenými placebem. Účinnost a bezpečnost 30 až 120 mg duloxetinu jednou denně u starších pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou byla podobná účinnosti a bezpečnosti zaznamenané ve studiích s mladšími dospělými pacienty. Nicméně údaje o starších pacientech užívajících maximální dávku (120 mg denně) jsou omezené a z tohoto důvodu se u starší populace při užívání této dávky doporučuje opatrnost.

Léčba diabetické periferní neuropatické bolesti

Účinek duloxetinu v léčbě diabetické neuropatické bolesti byl stanoven ve dvou randomizovaných, dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných klinických studiích, které trvaly 12 týdnů a byly provedeny s fixní dávkou u dospělých (22 až 88 let) s diabetickou neuropatickou bolestí trvající minimálně 6 měsíců. Pacienti splňující diagnostická kritéria depresivní epizody byli z těchto studií vyloučeni. Primárním kritériem hodnocení byla týdenní střední hodnota 24hodinové průměrné bolesti, která byla hodnocena a zapisována pacientem v denním diáři na 11bodové Likertově stupnici.

V obou studiích duloxetin 60 mg jednou denně a 60 mg dvakrát denně ve srovnání s placebem signifikantně redukoval bolest. U některých pacientů byl účinek patrný v prvním týdnu léčby. Rozdíl ve střední hodnotě zlepšení v obou aktivních ramenech léčby nebyl signifikantní. Snížení bolesti o aspoň 30 % bylo zaznamenáno u přibližně 65 % pacientů léčených duloxetinem ve srovnání se 40 % pacientů s placebem. Odpovídající hodnoty pro nejméně 50% snížení bolestí byly 50 %, resp. 26 %. Hodnoty klinické odpovědi (zmírnění bolesti o 50 % a více) byly analyzovány podle toho, zda se u pacienta v průběhu léčby vyskytla somnolence. U pacientů, u kterých se somnolence nevyskytla, byla klinická odpověď pozorována u 47 % pacientů léčených duloxetinem a 27 % pacientů, kteří obdrželi placebo. Podíl klinické odpovědi u pacientů se somnolencí byl 60 % pacientů léčených duloxetinem a 30 % u pacientů léčených placebem. U pacientů, u kterých se nedosáhlo snížení bolesti o 30 % v průběhu 60 dnů, bylo dosažení této hladiny v průběhu další léčby nepravděpodobné.

V dlouhodobé nekontrolované otevřené studii bylo snížení bolesti u pacientů, kteří odpověděli na 8týdenní akutní léčbu duloxetinem 60 mg jednou denně, uchováno po následujících 6 měsíců, měřeno pomocí změny průměrné 24hodinové bolesti na stupnici Brief Pain Inventory (BPI).

Pediatrická populace

Duloxetin nebyl studován u pacientů mladších 7 let.

Byly provedeny dvě randomizované dvojitě zaslepené paralelní studie s 800 pediatrickými pacienty s depresivní poruchou ve věku od 7 do 17 let (viz bod 4.2). Tyto dvě studie zahrnovaly akutní fázi v délce 10 týdnů s placebem a s aktivní látkou (fluoxetin) následovanou šestiměsíční pokračující léčbou s aktivní kontrolou. Ani u duloxetinu (30 až 120 mg) a ani u kontrolní větve s aktivní látkou (fluoxetin 20 až 40 mg) nedošlo od počátku léčby do závěrečného vyhodnocení k statisticky významnému odlišení od placeba ve změně celkového skóre na stupnici Childrens Depression Rating Scale-Revised (CDRS-R).

Přerušení léčby v důsledku nežádoucích účinků bylo ve srovnání s pacienty užívajícími fluoxetin vyšší u pacientů užívajících duloxetin, většinou z důvodů nauzey. V průběhu 10týdenní akutní léčby bylo hlášeno sebevražedné chování (duloxetin 0/333 [0 %], fluoxetin 2/225 [0,9 %], placebo l/220 [0,5 %]). Během celého 36týdenního trvání studie 6 z 333 pacientů randomizovaných na začátku na duloxetin a 3 z 225 pacientů randomizovaných na fluoxetin projevilo sebevražedné chování (incidence upravená na expozici 0,039 případu na pacienta a rok pro duloxetin a 0,026 pro fluoxetin). Navíc jeden pacient, který byl převeden z placeba na duloxetin, projevil sebevražedné chování při užívání duloxetinu.

Byla provedena randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná klinická studie u 272 pacientů ve věku 7 až 17 let s generalizovanou úzkostnou poruchou. Studie zahrnovala 10týdenní akutní placebem kontrolovanou fázi následovanou 18týdenním pokračovacím léčebným obdobím. Ve studii bylo použito flexibilní dávkování tak, aby bylo umožněno pomalé zvyšování dávky z 30 mg jednou denně na vyšší dávky (maximum 120 mg jednou denně). Při léčbě duloxetinem bylo po 10 týdnech léčby prokázáno statisticky významné zlepšení příznaků generalizované úzkostné poruchy, měřeno pomocí skóre závažnosti pro generalizovanou úzkostnou poruchu stupnice PARS (průměrný rozdíl mezi duloxetinem a placebem byl 2,7 bodu [95% CI 1,3 až 4,0]. Udržení účinku nebylo hodnoceno. V průběhu akutní 10týdenní fáze nebyly mezi skupinami duloxetinu a placeba pozorovány statisticky významné rozdíly v nutnosti ukončení léčby z důvodu výskytu nežádoucích účinků. U dvou pacientů, kteří byli po akutní fázi převedeni z léčby placebem na duloxetin, došlo při užívání duloxetinu během pokračovací léčby k výskytu sebevražedného chování. Ohledně celkového poměru přínosů a rizik u této věkové skupiny nebyly žádné závěry učiněny (viz též body 4.2 a 4.8).

Evropská agentura pro léčivé přípravky udělila odklad povinnosti předložit výsledky studií s referenčním léčivým přípravkem obsahujícím duloxetin u všech podskupin pediatrické populace v léčbě depresivní poruchy, diabetické neuropatické bolesti a generalizované úzkostné poruchy. Informace o použití u dětí viz bod 4.2.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Duloxetin se podává jako samostatný enantiomer. Duloxetin je ve velké míře metabolizován oxidačními enzymy (CYP1A2 a polymorfním CYP2D6) s následnou konjugací. Farmakokinetika duloxetinu vykazuje velkou interindividuální variabilitu (obecně 50 až 60 %), částečně kvůli pohlaví, věku, kuřáckým návykům a typu metabolizace prostřednictvím CYP2D6.

Absorpce

Duloxetin se po perorálním podání dobře absorbuje s C_max za 6 hodin po podání dávky. Absolutní perorální biologická dostupnost duloxetinu se pohybovala v rozmezí od 32 % do 80 % (v průměru 50 %). Jídlo prodlužuje dobu nutnou k dosažení maximální koncentrace ze 6 na 10 hodin a nepatrně snižuje míru absorpce (asi 11 %). Tyto změny nemají žádný klinický význam.

Distribuce

Duloxetin se přibližně z 96 % váže na proteiny lidské plasmy. Duloxetin se váže jak na albumin, tak i na a- l- kyselý glykoprotein. Vazba na proteiny není ovlivněna zhoršenou funkcí ledvin nebo jater.

Biotransformace

Duloxetin je ve velké míře metabolizován a metabolity se vylučují především močí. Oba cytochromy P450 - 2D6 a 1A2 katalyzují tvorbu dvou hlavních metabolitů - glukuronidového konjugátu 4-hydroxyduloxetinu a sulfátového konjugátu 5-hydroxy, 6-methoxyduloxetinu. Na základě studií in vitro jsou cirkulující metabolity duloxetinu považovány za farmakologicky neaktivní. Farmakokinetika duloxetinu u pacientů, kteří jsou pomalými metabolizátory na CYP2D6, nebyla speciálně zkoumána. Omezené údaje naznačují, že plasmatické hladiny duloxetinu jsou u těchto pacientů vyšší.

Eliminace

Poločas eliminace duloxetinu je v rozmezí od 8 do 17 hodin (v průměru 12 hodin). Po intravenózním podání je plasmatická clearance duloxetinu v rozmezí od 22 l/hod do 46 l/hod (v průměru 36 l/hod). Po perorálním podání je zdánlivá plasmatická clearance duloxetinu v rozmezí od 33 l/hod do 261 l/hod (v průměru 101 l/hod).

Zvláštní skupiny pacientů

Pohlaví

Mezi muži a ženami byly zjištěny farmakokinetické rozdíly (zdánlivá clearance v plasmě je u žen přibližně o 50 % nižší). Z důvodu překrývání rozsahu clearance nejsou farmakokinetické rozdíly mezi pohlavími dostatečným důvodem k tomu, aby bylo ženám doporučeno užívat nižší dávky.

Věk

Mezi mladšími a staršími pacientkami (> 65 let) byly identifikovány farmakokinetické rozdíly (AUC se zvyšuje asi o 25 % a poločas je asi o 25 % delší u starších pacientek), i když velikost těchto změn není dostatečná na to, aby opravňovala úpravu dávkování. Všeobecně se při léčbě starší populace doporučuje zvýšená opatrnost (viz body 4.2 a 4.4).

Porucha funkce ledvin

Pacienti s ledvinovým onemocněním v konečné fázi (ESRD), kteří jsou na dialýze, měli ve srovnání se zdravými jedinci 2krát vyšší hodnoty Cmax a AUC duloxetinu. Farmakokinetické údaje o duloxetinu jsou u pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin omezené.

Porucha funkce jater

Středně těžká jatemí choroba (třída B Child Pughovy klasifikace) měla na farmakokinetické parametry duloxetinu vliv. Ve srovnání se zdravými jedinci byla u pacientů se středně těžkým jaterním onemocněním zdánlivá plasmatická clearance duloxetinu o 79 % nižší, zdánlivý konečný poločas byl 2,3krát delší a hodnota AUC byla 3,7krát vyšší. Farmakokinetika duloxetinu a jeho metabolitů nebyla u pacientů s lehkou nebo těžkou nedostatečností jater studována.

Kojící matky

Dispozice duloxetinu byla studována u 6 žen v laktaci, které měly nejméně 12 týdnů po porodu. Duloxetin je detekovatelný v mateřském mléce, přičemž ustálené koncentrace v mateřském mléce dosahují přibližně jedné čtvrtiny plasmatických koncentrací. Při dávce 40 mg dvakrát denně je množství duloxetinu v mateřském mléce přibližně 7 pg/den. Laktace farmakokinetiku duloxetinu neovlivňovala.

Pediatrická populace

Farmakokinetika duloxetinu u pediatrických pacientů ve věku od 7 do 17 let s depresivní poruchou po perorálním podání 20 až 120 mg v dávkování jednou denně byla charakterizována pomocí populačních modelových analýz na základě údajů ze 3 studií. Modelové předpovědi ustálených koncentrací duloxetinu v plasmě u pediatrických pacientů byly většinou v rozmezí koncentrací pozorovaných u dospělých pacientů.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Ve standardní sérii testů nebyl duloxetin genotoxický a u potkanů nebyl kancerogenní. Ve studii kancerogenity u potkanů byly v játrech pozorovány mnohojaderné buňky za nepřítomnosti jiných histopatologických změn. Mechanismus, který to způsobuje, ani klinický význam nejsou známy. Samice myší, které dostávaly duloxetin po dobu 2 let, měly zvýšený výskyt hepatocelulárních adenomů a karcinomů pouze při vyšších dávkách (144 mg/kg/den), tyto nálezy byly ovšem považovány za sekundární, následkem indukce jaterních mikrozomálních enzymů. Relevance těchto nálezů zjištěných u myší pro člověka není známa. Samice potkanů, kterým byl podáván duloxetin (45 mg/kg/den) před a během páření a na začátku březosti, měly při hladinách systémové expozice, které dle odhadu dosahovaly většinou maximální klinické expozice (AUC), nižší spotřebu mateřské potravy a nižší tělesnou hmotnost, poruchy estrálního cyklu, snížení indexů živě narozených mláďat a jejich přežití a zpomalení růstu mláďat. Ve studii zabývající se embryotoxicitou u králíků byl pozorován vyšší výskyt kardiovaskulárních a skeletálních malformací při hladinách systémové expozice nižších, než je maximální klinická expozice (AUC). V další studii, ve které se testovala vyšší dávka jiné soli duloxetinu, žádné malformace pozorovány nebyly. Ve studiích prenatální/postnatální toxicity u potkanů měl duloxetin nežádoucí účinky na chování mláďat při expozici nižší, než je maximální klinická expozice (AUC).

Studie s juvenilními potkany při dávce 45 mg/kg/den zjistily přechodný neurobehaviorální účinek a významně sníženou tělesnou hmotnost a spotřebu jídla, indukci jaterních enzymů a hepatocelulární vakuolizaci. Celkový toxikologický profil duloxetinu byl u juvenilních potkanů podobný profilu u dospělých potkanů. Dávka, při které nebyl pozorován žádný nežádoucí účinek, byla stanovena na 20 mg/kg/den.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Obsah tobolky:

Předbobtnalý kukuřičný škrob Mikrokrystalická celulosa Povidon K 30

Mastek

Magnesium-stearát Natrium-stearyl-fumarát Acetosukcinát hypromelosy Oxid titaničitý (E171) Monohydrát laktosy Hypromelosa/HPMC 2910 3 cP Hypromelosa/HPMC 2910 15 cP Hypromelosa/HPMC 2910 50 cP Makrogol 4000.

Tobolka:

Želatina

Oxid titaničitý (E171)

Brilantní modř FCF (E133) Červeň allura AC (E 129)

60 mg navíc:

Chinolinová žluť (E104) Oranžová žluť (E110)

Potiskový inkoust:

Šelak

Hlinitý lak indigokarmínu (E132) Oxid titaničitý (E171) Propylenglykol (E1520)

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

21 měsíců

Lahvičky z HDPE: doba použitelnosti po prvním otevření: 30 dnů.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 30 °C.

6.5 Druh obalu a obsah balení Blistr z PVC/PE/PCTFE//Al Blistr z PA/Al/PVC//Al.

Velikosti balení.

Duloxetin Sandoz 30 mg: 7, 28 a 98 tobolek Duloxetin Sandoz 60 mg: 28, 56, 84 a 98 tobolek

Lahvičky z HDPE s dětským bezpečnostním šroubovacím uzávěrem z PP Velikost balení: 30 tobolek

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Sandoz s.r.o., U Nákladového nádraží 10, 130 00 Praha 3, Česká republika

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

Duloxetin Sandoz 30 mg: 30/125/16-C Duloxetin Sandoz 60 mg: 30/126/16-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 23.3.2016

10. DATUM REVIZE TEXTU

2.6.2016