Sp.zn.sukls202686/2014

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Doreta Prolong 75 mg/650 mg tablety s prodlouženým uvolňováním

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta s prodlouženým uvolňováním obsahuje tramadoli hydrochloridum 75 mg, což odpovídá tramadolum 65,88 mg, a paracetamolum 650 mg.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tableta s prodlouženým uvolňováním

Oválné, bikonvexní, dvouvrstvé potahované tablety, na jedné straně bílé až téměř bílé a na druhé straně světle žluté s tmavými skvrnami (délka: přibližně 20 mm, šířka: přibližně 11 mm).

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Přípravek Doreta Prolong je indikován k symptomatické léčbě středně silné až silné bolesti u dospělých a dospívajících starších 12 let.

Použití přípravku Doreta Prolong má být omezeno na pacienty, u kterých středně silná až silná bolest vyžaduje kombinaci tramadolu s paracetamolem (viz také bod 5.1).

4.2    Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dospělí a dospívající (12 let a starší)

Podávání přípravku Doreta Prolong je třeba omezit na pacienty, u nichž středně silná až silná bolest byla posouzena jako bolest vyžadující kombinaci tramadolu s paracetamolem.

Dávkování musí být individuálně upraveno podle intenzity bolesti a podle individuální citlivosti pacienta. Obecně má být k léčbě bolesti vybrána nejnižší možná účinná dávka.

Doporučuje se počáteční dávka jedna až dvě tablety přípravku Doreta Prolong (odpovídá 75 mg nebo 150 mg tramadol-hydrochloridu a 650 mg nebo 1300 mg paracetamolu). Další dávky lze užívat podle potřeby, nesmí však být překročeno množství 4 tablet (odpovídá 300 mg tramadol-hydrochloridu a 2600 mg paracetamolu) denně.

Interval mezi dávkami nemá být kratší než dvanáct hodin.

Přípravek Doreta Prolong se za žádných okolností nemá podávat déle než je nezbytně nutné (viz též bod 4.4). Jestliže povaha a závažnost onemocnění vyžaduje opakované užívání nebo dlouhodobou léčbu přípravkem Doreta Prolong, je třeba zavést pečlivé a pravidelné sledování (pokud možno s přestávkami v léčbě), aby bylo možné posoudit, zda je nezbytné v léčbě pokračovat.

Pediatrická populace

U dětí mladších než 12 let nebyla účinnost a bezpečnost užívání kombinace tramadolu s paracetamolem stanovena. Proto se u této populace léčba nedoporučuje.

Starší pacienti

Úprava dávkování není obvykle nutná u pacientů do 75 let bez klinických projevů poruchy funkce jater nebo ledvin. U pacientů starších 75 let může být eliminace prodloužena. Proto je v nezbytných případech nutné prodloužit dávkovací interval podle potřeby pacienta.

Porucha _ funkce ledvin

U pacientů s poruchou funkce ledvin je eliminace tramadolu prodloužena. U těchto pacientů je třeba podle jejich potřeb pečlivě zvážit prodloužení intervalu mezi dávkami.

Porucha _ funkce _ jater

U pacientů s poruchou funkce jater je eliminace tramadolu zpožděna. U těchto pacientů je třeba dle jejich potřeb pečlivě zvážit prodloužení intervalu mezi dávkami (viz bod 4.4). Vzhledem k obsahu paracetamolu nesmí být přípravek Doreta Prolong podáván pacientům s těžkou poruchou funkce jater (viz bod 4.3).

Způsob podání Perorální podání.

Tablety se musí polykat celé, s dostatečným množstvím tekutiny. Nesmí se lámat ani žvýkat.

4.3    Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Akutní intoxikace alkoholem, hypnotiky, centrálně působícími analgetiky, opioidy nebo psychotropními látkami.

Přípravek Doreta Prolong se nemá podávat pacientům, kteří dostávají inhibitory monoaminooxidázy nebo během dvou týdnů od jejich vysazení (viz bod 4.5).

Těžká porucha funkce jater.

Epilepsie, která není zvládnuta léčbou (viz bod 4.4).

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití Upozornění

-    U dospělých a dospívajících starších 12 let se nemá překračovat maximální dávka 4 tablet přípravku Doreta Prolong. Aby se předešlo neúmyslnému předávkování, je třeba pacienty upozornit, aby nepřekračovali doporučenou dávku a současně nepoužívali žádné další přípravky obsahující paracetamol (včetně volně prodejných léků) nebo tramadol-hydrochlorid bez konzultace s lékařem.

-    Při těžké poruše funkce ledvin (clearance kreatininu < 10 ml/min) se podávání přípravku Doreta Prolong nedoporučuje.

-    Při těžké poruše funkce jater se přípravek Doreta Prolong nesmí užívat (viz bod 4.3). Rizika předávkování paracetamolem jsou větší u pacientů s necirhotickým poškozením jater vyvolaným alkoholem. V případě středně těžké poruchy funkce jater je třeba pečlivě zvážit prodloužení intervalu mezi dávkami.

-    Při závažné respirační insuficienci se přípravek Doreta Prolong nedoporučuje.

-    Tramadol není vhodný k substituční léčbě pacientů závislých na opioidech. I když je tramadol agonista opioidů, nepotlačuje abstinenční příznaky z vysazení morfinu.

-    U pacientů náchylných k epileptickým záchvatům nebo u pacientů užívajících jiné léky, které snižují práh ke vzniku epileptických záchvatů, byly hlášeny křeče, a to zejména při užívání selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu, tricyklických antidepresiv, antipsychotik, centrálně působících analgetik nebo lokálních anestetik. Pacienti s epilepsií kontrolovanou léčbou nebo pacienti se sklonem k záchvatům mají přípravek Doreta Prolong užívat pouze tehdy, jsou-li k tomu naléhavé důvody. U pacientů dostávajících tramadol v doporučených dávkách byly hlášeny křeče. Toto riziko se může zvyšovat, jestliže dávky tramadolu překračují doporučenou horní hranici dávky.

-    Současné podávání agonistů-antagonistů opioidů (nalbufin, buprenorfin, pentazocin) se nedoporučuje (viz bod 4.5).

Opatření pro použití

Může dojít k rozvoji tolerance a fyzické a/nebo psychické závislosti, a to i při podávání terapeutických dávek. Je třeba pravidelně přehodnocovat klinickou potřebu analgetické léčby (viz bod 4.2). Pacientům závislým na opioidech a pacientům s abusem nebo závislostí na lécích nebo návykových látkách v anamnéze je nutné přípravek podávat pouze krátkodobě a pod lékařským dohledem.

Přípravek Doreta Prolong se má užívat s opatrností u pacientů s kraniálním traumatem, u pacientů se sklonem ke křečím, s poruchou žlučových cest, v šokovém stavu nebo s poruchou vědomí neznámého původu, u pacientů s poruchou dechového centra nebo respiračních funkcí nebo se zvýšeným intrakraniálním tlakem.

Předávkování paracetamolem může vést u některých pacientů k toxickému poškození jater.

I při podávání terapeutických dávek a při krátkodobé léčbě se mohou objevit abstinenční příznaky podobné těm, které byly zaznamenány při vysazení opioidů (viz bod 4.8). Abstinenčním příznakům lze předejít pomalým snižováním dávky při vysazování přípravku, zejména pokud byl podáván dlouhodobě. Vzácně byly hlášeny případy závislosti a zneužívání (viz bod 4.8).

V    jedné studii vedlo podání tramadolu během celkové anestezie enfluranem a oxidem dusným ke zvýšenému vybavování si průběhu operace. Pokud nebudou k dispozici další informace, je třeba se užívání tramadolu během povrchní anestezie vyhnout.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Současné podáváníje kontraindikováno s:

-    Neselektivními inhibitory MAO

Riziko vzniku serotoninového syndromu: průjem, tachykardie, hyperhidróza, třes, zmatenost, dokonce až kóma.

-    Selektivními inhibitory MAO-A

Extrapolováno z neselektivních inhibitorů MAO, riziko vzniku serotoninového syndromu: průjem, tachykardie, hyperhidróza, třes, zmatenost, dokonce až kóma.

-    Selektivními inhibitory MAO-B

Centrální excitace vzbuzující dojem serotoninového syndromu: průjem, tachykardie, hyperhidróza, třes, zmatenost, dokonce až kóma.

V    případě nedávné léčby inhibitory MAO je nutné zahájit léčbu tramadolem s odstupem dvou týdnů.

Nedoporučuje se současné užívání s:

-    Alkoholem

Alkohol zvyšuje sedativní účinek opioidních analgetik. Poruchy pozornosti mohou být nebezpečné při řízení motorových vozidel či obsluze strojů. Je nutné se vyhnout alkoholickým nápojům a lékům obsahujícím alkohol.

-    Karbamazepinem a jinými induktory enzymů

Riziko snížené účinnosti a kratší doby působení způsobené poklesem plazmatických koncentrací tramadolu.

-    Agonisty-antagonisty opioidů (buprenorfm, nalbufm, pentazocin)

Snížení analgetického účinku kompetitivní blokádou receptorů s rizikem rozvoje abstinenčních příznaků.

Současné užívání, které je nutné zvážit:

-    Tramadol může vyvolat křeče a zvýšit potenciál pro vznik křečí u těchto léků: selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), tricyklická antidepresiva, antipsychotika a další léčivé přípravky snižující práh pro vznik křečí (jako např. bupropion, mirtazapin, tetrahydrokanabinol).

-    Současné terapeutické užívání tramadolu a serotonergních léků, jako jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), inhibitory MAO (viz bod 4.3), tricyklická antidepresiva a mirtazapin, může vyvolat serotoninovou toxicitu. Serotoninový syndrom je pravděpodobný při výskytu některého z následujících příznaků:

-    Spontánní klonus

-    Indukovaný nebo oční klonus s agitovaností nebo diaforézou

-    Tremor a hyperreflexie

-    Hypertonie a zvýšení tělesné teploty > 38    °C    a    indukovaný nebo oční klonus.

Vysazení serotonergního léčivého přípravku obvykle přináší rychlé zlepšení. Léčba závisí na typu a intenzitě příznaků.

-    Ostatní deriváty opioidů (včetně antitusik a léků k substituční terapii), benzodiazepiny a barbituráty: zvýšené riziko respirační deprese, která může být při předávkování fatální.

-    Ostatní látky působící tlumivě na CNS, jako jsou další deriváty opioidů (včetně antitusik a léků k substituční terapii), barbituráty, benzodiazepiny, ostatní anxiolytika, hypnotika, sedativní antidepresiva, sedativní antihistaminika, neuroleptika, centrálně působící antihypertenziva, thalidomid a baklofen.

Tyto léčivé látky mohou prohloubit centrální útlum. Poruchy pozornosti mohou být nebezpečné při řízení vozidel a ovládání strojů.

-    Při současné léčbě přípravkem Doreta Prolong a kumarinovými deriváty (např. warfarin) je třeba opatrnosti vzhledem k hlášením o prodloužení INR se závažným krvácením a ekchymózou u některých pacientů.

-    V omezeném množství studií zvyšovalo předoperační a pooperační podání antiemetika 5-HT3 antagonisty ondansetronu potřebu tramadolu u pacientů s pooperační bolestí.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Jelikož je přípravek Doreta Prolong fixní kombinací léčivých látek obsahující tramadol, nemá být v těhotenství podáván.

Údaje vztahující se kparacetamolu:

Epidemiologické studie u těhotných žen neukazovaly při doporučeném dávkování žádné škodlivé účinky paracetamolu.

Údaje vztahující se k tramadolu:

Tramadol se nemá v těhotenství užívat, protože nejsou dostatečné důkazy pro posouzení bezpečnosti tramadolu u těhotných žen. Tramadol podávaný před porodem nebo v jeho průběhu neovlivňuje kontraktilitu dělohy. U novorozenců může vyvolávat změny dechové frekvence, které obvykle nejsou klinicky relevantní. Dlouhodobá léčba během těhotenství může vést v důsledku vzniku návyku k příznakům z vysazení u novorozenců po porodu.

Kojení

Jelikož je přípravek Doreta Prolong fixní kombinací léčivých látek obsahující tramadol, nemá se během kojení podávat.

Údaje vztahující se kparacetamolu:

Paracetamol se vylučuje do mateřského mléka, ale v klinicky nevýznamném množství. Dostupné publikované údaje o paracetamolu nejsou důvodem ke kontraindikaci při kojení u žen používajících jednosložkové léčivé přípravky, které obsahují pouze paracetamol.

Údaje vztahující se k tramadolu:

Tramadol a jeho metabolity se nalézají v malých množstvích v mateřském mléku. Kojenec může přijmout 0,1 % dávky podané matce. Tramadol-hydrochlorid se nemá při kojení podávat.

Fertilita

Postmarketingové sledování nenaznačuje, že by tramadol ovlivňoval fertilitu.

Studie na zvířatech neprokázaly vliv tramadolu na fertilitu. Studie fertility nebyly s kombinací tramadolu s paracetamolem provedeny.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Tramadol-hydrochlorid může způsobovat ospalost nebo závratě, což může být zesíleno alkoholem a dalšími látkami tlumícími činnost CNS. Vykytují-li se u pacienta tyto příznaky, nemá řídit ani obsluhovat stroje.

4.8    Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky, které se mohou vyskytnout během léčby s kombinací tramadol/paracetamol lze rozdělit podle frekvence jejich výskytu do následujících skupin:

-    velmi časté (>1/10)

-    časté (>1/100 až <1/10)

-    méně časté (>1/1 000 až <1/100)

-    vzácné (>1/10 000 až <1/1    000)

-    velmi vzácné (<1/10 000)

-    není známo (z dostupných    údajů nelze určit)

V každé skupině řazené dle frekvence výskytu se nežádoucí účinky uvádějí v pořadí klesající závažnosti.

Nejčastěji uváděnými nežádoucími účinky během klinických studií provedených s kombinací paracetamol/tramadol byly nauzea, závratě a somnolence, které byly pozorovány u více než 10 % pacientů.

Četnost nežádoucích účinků podle jednotlivých orgánových systémů:

	Velmi časté	Časté	Méně časté	Vzácné	Velmi vzácné	Není známo
Poruchy metabolismu a výživy						hypoglykemi e
Psychiatrické poruchy		stav zmatenosti, změna nálady, úzkost, nervozita, euforie, poruchy spánku	deprese, halucinace, noční můry, amnézie	léková závislost	abusus *
Poruchy nervového	závrať, somnolenc	bolest hlavy, třes	mimovolní svalové	ataxie, křeče,

systému	e		kontrakce, parestezie	synkopa
Poruchy oka				rozmazan é vidění
Poruchy ucha a labyrintu			tinitus
Srdeční poruchy			palpitace, tachykardie, arytmie
Cévní poruchy			hypertenze, nával horka
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy			dyspnoe
Gastrointestinál ní poruchy	nauzea	zvracení, zácpa, sucho v ústech, průjem, bolest břicha, dyspepsie, flatulence	dysfagie, meléna
Poruchy kůže a podkožní tkáně		hyperhidróz a, pruritus	kožní reakce (např. vyrážka, kopřivka)
Poruchy ledvin a močových cest			albuminurie, poruchy močení (dysurie a retence moči)
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace			třesavka, bolest na hrudi
Vyšetření			zvýšení hladin aminotransferá z

*Postmarketingová sledování.

Výskyt následujících nežádoucích účinků spojených s podáváním tramadolu nebo paracetamolu nelze

vyloučit, ačkoli během klinických studií nebyly pozorovány.

Tramadol

-    Ortostatická hypotenze, bradykardie, kolaps (tramadol).

-    Postmarketingové sledování ukázalo, že tramadol ve vzácných případech ovlivňuje účinek warfarinu včetně prodloužení protrombinových časů.

-    Vzácné případy: alergické reakce s respiračními příznaky (například dyspnoe, bronchospasmus, sípání, angioneurotický edém) a anafylaktická reakce.

-    Vzácné případy: změny chuti k jídlu, motorická slabost a respirační deprese.

-    Po podání tramadolu se mohou objevit nežádoucí účinky na psychiku, které mají individuálně různou intenzitu a povahu (v závislosti na osobnosti pacienta a trvání léčby). Zahrnují změny nálady (obvykle euforii, někdy dysforii), změny aktivity (obvykle snížení aktivity, občas zvýšení) a změny kognitivní a smyslové kapacity (například poruchy rozhodování a percepce).

-    Byla hlášena exacerbace astmatu, avšak nebyl potvrzen kauzální vztah.

-    Byly hlášeny abstinenční příznaky podobné těm, které se vyskytují při vysazení opioidů: vzrušení, úzkost, nervozita, insomnie, hyperkineze, třes a gastrointestinální příznaky. Další příznaky, které byly velmi vzácně pozorovány při náhlém přerušení podávání tramadol-hydrochloridu, zahrnují: panické ataky, těžké úzkostné stavy, halucinace, parestezii, tinitus a neobvyklé příznaky CNS.

Paracetamol

-    Nežádoucí účinky paracetamolu jsou vzácné, avšak může se objevit hypersenzitivita včetně kožní vyrážky. Vyskytly se zprávy o krevní dyskrazii včetně trombocytopenie a agranulocytózy, které však nemusely být nutně v kauzálním vztahu k paracetamolu.

-    Vyskytlo se několik zpráv ukazujících, že paracetamol může vést k hypoprotrombinemii při podání se sloučeninami typu warfarinu. V jiných studiích se protrombinový čas neměnil.

-    Velmi vzácně byly hlášeny případy závažných kožních reakcí.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10

Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Přípravek Doreta Prolong je fixní kombinací léčivých látek. V případě předávkování se mohou objevit známky a příznaky toxicity tramadolu nebo paracetamolu nebo obou těchto léčivých látek.

Příznaky spojené s předávkováním tramadolem

V zásadě lze očekávat, že příznaky intoxikace tramadolem budou podobné jako u jiných centrálně působících analgetik (opioidů). Zahrnují zejména miózu, zvracení, kardiovaskulární kolaps, poruchy vědomí až kóma, křeče a respirační depresi, která může vyústit až v zástavu dýchání.

Příznaky spojené s předávkováním paracetamolem

Riziko předávkování hrozí zejména u malých dětí. Příznaky předávkování paracetamolem během prvních 24 hodin jsou bledost, nauzea, zvracení, anorexie a bolest břicha. Poškození jater se může projevit 12 až 48 hodin po požití. Mohou se objevit abnormality metabolismu glukózy a metabolická acidóza. Při těžké otravě může selhání jater progredovat v encefalopatii, kóma a smrt. Může dojít k akutnímu renálnímu selhání s akutní tubulární nekrózou, dokonce i bez těžkého jaterního poškození. Byly hlášeny případy srdečních arytmií a pankreatitidy.

U dospělých, kteří užili 7,5 až 10 g paracetamolu nebo více, může nastat poškození jater. Předpokládá se, že dojde k ireverzibilní vazbě nadměrného množství toxických metabolitů (po užití doporučených dávek paracetamolu obvykle odbourávaných glutathionem) na jaterní tkáň.

Záchranná léčba

-    Okamžitý převoz na specializované oddělení.

-    Udržování respiračních a oběhových funkcí.

-    Před zahájením léčby je třeba co nejdříve po předávkování odebrat vzorek krve ke stanovení koncentrací paracetamolu a tramadolu v krevní plazmě a k provedení jaterních testů.

-    Provedení jaterních testů okamžitě po předávkování a jejich opakování každých 24 hodin. Obvykle dochází ke zvýšení hladin jaterních enzymů (AST, ALT), které se po jednom až dvou týdnech normalizuj e.

-    Vyprázdnění žaludku vyvoláním zvracení buď podrážděním (je-li pacient při vědomí) nebo výplachem žaludku.

-    Zavedení podpůrných opatření - jako je udržování průchodnosti dýchacích cest a kardiovaskulárních funkcí; k reverzi respirační deprese má být použit naloxon; záchvaty křečí mohou být kontrolovány diazepamem.

-    Tramadol se z krevního séra odstraňuje hemodialýzou nebo hemofiltrací pouze minimálně. Proto léčba akutní intoxikace přípravkem Doreta Prolong samotnou hemodialýzou nebo hemofiltrací není vhodná k detoxikaci.

K zvládnutí předávkování paracetamolem je podstatná okamžitá léčba. I když nejsou přítomny signifikantní časné příznaky, musí být pacient dopraven urychleně do nemocnice k zajištění okamžité lékařské péče a u každého dospělého nebo dospívajícího, který požil přibližně 7,5 g paracetamolu nebo více v předchozích 4 hodinách nebo u kteréhokoliv dítěte, které požilo >150 mg/kg paracetamolu v předchozích 4 hodinách musí být proveden výplach žaludku. Koncentrace paracetamolu v krvi mají být měřeny za více než 4 hodiny od předávkování, aby mohlo být vyhodnoceno riziko rozvoje poškození jater (za použití nomogramu pro předávkování paracetamolem). Může být nutné perorální podání methioninu nebo intravenózní podání N-acetylcysteinu (NAC), které při podání nejpozději do 48 hodin po předávkování může mít příznivý efekt. Intravenózní podání N-acetylcysteinu (NAC) je nejvýhodnější, podá-li se do 8 hodin od předávkování. Avšak NAC má být podán, i když je doba od předávkování delší než 8 hodin a jeho podávání má pokračovat po celou dobu léčby. Léčba NAC se má zahájit okamžitě v případě podezření na masivní předávkování. Musí být k dispozici celková podpůrná opatření.

Antidotum paracetamolu, NAC, se má podat co nejrychleji, bez ohledu na udávané množství požitého paracetamolu, perorálně nebo intravenózně, pokud možno v průběhu 8 hodin od předávkování.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1    Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: analgetika, jiná opioidní analgetika, tramadol, kombinace ATC kód: N02AX52.

Analgetika

Tramadol je centrálně působící opioidní analgetikum. Tramadol je čistý neselektivní agonista p, S a k opioidních receptorů s vyšší afinitou k p receptorům. Další mechanismy, které přispívají kjeho analgetickému účinku, jsou inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu v neuronech a posílení uvolňování serotoninu. Tramadol má antitusický efekt. Na rozdíl od morfinu nemá žádný tlumivý účinek na dýchání v širokém rozpětí terapeutických dávek. Podobně není ovlivněna ani gastrointestinální motilita. Kardiovaskulární účinky jsou obecně mírné. Předpokládá se, že účinek tramadolu odpovídá jedné desetině až jedné šestině účinku morfinu.

Přesný mechanismus analgetických vlastností paracetamolu není znám a pravděpodobně zahrnuje centrální a periferní účinky.

Kombinace tramadolu/paracetamolu je zařazena podle hodnocení WHO mezi analgetika II. stupně a má se užívat dle doporučení lékaře.

5.2    Farmakokinetické vlastnosti

Tramadol se podává ve formě racemické směsi a obě formy [-] a [+] tramadolu a jeho metabolit M1 jsou detekovány v krvi. Ačkoli se tramadol po podání rychle absorbuje, je jeho absorpce pomalejší (a jeho biologický poločas delší) ve srovnání s paracetamolem.

Ve farmakokinetických studiích u zdravých dobrovolníků nebyly po jednorázovém ani opakovaném perorálním podání kombinace tramadolu/paracetamolu (forma s okamžitým uvolňováním) zaznamenány žádné klinicky významné změny kinetických parametrů obou léčivých látek ve srovnání s parametry pozorovanými při podání samotných jednotlivých léčivých látek.

Absorpce

Racemický tramadol se po perorálním podání téměř úplně absorbuje. Střední absolutní biologická dostupnost jednotlivé dávky 100 mg je zhruba 75 %. Po opakovaném podání se biologická dostupnost zvyšuje a dosahuje zhruba 90 %.

Po perorálním podání je absorbce paracetamolu téměř úplná.

Po podání jedné i opakovaných dávek kombinace tramadolu/paracetamolu nalačno byly maximální plazmatické koncentrace tramadolu a O-desmethyl-tramadolu dosaženy asi za 4,5 hodiny. Perorální absorpce paracetamolu byla rychlá, maximálních plazmatických koncentrací bylo dosaženo asi za 30 minut po podání.

Při hodnocení kombinace tramadol-hydrochloridu/paracetamolu v tabletách s okamžitým uvolňováním a v tabletách s prodlouženým uvolňováním nalačno byly maximální plazmatické koncentrace tramadolu, O-desmethyl-tramadolu a paracetamolu (C_max) a expozice (AUC) při stejné dávce podávané během 12hodinového dávkovacího intervalu (tj. tablety s okamžitým uvolňováním kombinace tramadol-hydrochloridu/paracetamolu 37,5 mg/325 mg podávané každých 6 hodin a tablety s prodlouženým uvolňováním kombinace tramadol-hydrochloridu/paracetamolu 75 mg/650 mg podávané každých 12 hodin) srovnatelné, a mohou tak být použity zaměnitelně. Podávání tablet s prodlouženým uvolňováním způsobuje méně časté kolísání koncentrace v plazmě ve srovnání s podáváním tablet s okamžitým uvolňováním.

Perorální podání přípravku Doreta Prolong s jídlem nemá klinicky významný účinek na maximální plazmatickou koncentraci nebo míru absorpce obou složek, tramadolu nebo paracetamolu. Přípravek Doreta Prolong se může užívat nezávisle na jídle.

Distribuce

Tramadol má vysokou tkáňovou afinitu (V_d,p=203 ± 40 l). Zhruba 20 % se váže na proteiny krevní plazmy.

Paracetamol se v široké míře distribuuje do většiny tělesných tkání kromě tukové tkáně. Jeho zdánlivý distribuční objem je zhruba 0,9 l/kg. Relativně malý podíl (~20 %) paracetamolu se váže na plazmatické proteiny.

Biotransformace

Po perorálním podání je tramadol rozsáhle metabolizován. Zhruba 30 % dávky se vylučuje močí v nezměněném stavu, zatímco 60 % dávky se vylučuje ve formě metabolitů.

Tramadol je metabolizován O -demethylací (katalyzovanou enzymem CYP2D6) na metabolit M1 a N-demethylací (katalyzovanou CYP3A) na metabolit M2. M1 se dále metabolizuje N-demethylací a konjugací s kyselinou glukuronovou. Poločas eliminace M1 z krevní plazmy je 7 hodin. Metabolit M1 má analgetické vlastnosti a je účinnější než mateřská sloučenina. Koncentrace M1 v krevní plazmě jsou několikrát nižší než koncentrace tramadolu a jeho podíl na klinickém účinku se při opakovaném podávání pravděpodobně nemění.

Paracetamol se zejména metabolizuje v játrech dvěma základními jaterními metabolickými cestami: glukuronidací a sulfatací. Sulfatace může být rychle saturována při dávkách překračujících terapeutické. Malá část (méně než 4 %) se metabolizuje cytochromem P450 na aktivní metabolit (N-acetyl benzochinamid), který je za normálních podmínek rychle detoxikován glutathionem a vylučuje se močí po konjugaci s cysteinem a merkapturovou kyselinou. Avšak při masivním předávkování je množství tohoto metabolitu zvýšeno.

Eliminace

Tramadol a jeho metabolity se eliminují hlavně ledvinami.

Ve srovnání s hodnotami pozorovanými u dospělých je poločas paracetamolu kratší u dětí a lehce prodloužený u novorozenců a u pacientů s cirhózou. Hlavním mechanismem vylučování paracetamolu je tvorba glukuronidových a sulfátových konjugátů, která závisí na výši dávky. Méně než 9 % paracetamolu je vyloučeno v nezměněné formě močí.

Při poruše funkce ledvin je poločas obou sloučenin prodloužený.

Po podání jedné dávky kombinace tramadolu s paracetamolem nalačno byl průměrný eliminační poločas 6,4 hodin pro tramadol a 6,9 hodin pro paracetamol.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

S fixní kombinací (tramadol/paracetamol) nebyly provedeny žádné předklinické studie k vyhodnocení karcinogenních nebo mutagenních účinků ani účinků na fertilitu.

U mláďat potkanů, kterým byla podávána perorálně dávka fixní kombinace tramadolu/paracetamolu nebyl pozorován žádný teratogenní účinek vztahující se k přípravku.

Bylo prokázáno, že kombinace tramadolu/paracetamolu je embryotoxická a fetotoxická u potkanů při dávkách toxických pro samici (50/434 mg/kg tramadolu/paracetamolu), což je 8,3násobek maximální terapeutické dávky pro člověka. Při této dávce nebyl pozorován žádný teratogenní účinek. Embryonální a fetální toxicita se projevuje nižší hmotností plodu a zvýšeným výskytem nadpočetných žeber. Nižší dávky méně toxické pro samici (10/87 a 25/217 mg/kg tramadolu/paracetamolu) nebyly provázeny embryonální a fetální toxicitou.

Výsledky standardních testů mutagenity neprokázaly možné riziko genotoxicity u člověka při použití tramadolu.

Výsledky testů karcinogenity neukazují na možné riziko podávání tramadolu u člověka.

Studie s tramadolem podávaným zvířatům prokázaly při velmi vysokých dávkách účinky na organogenezi, osifikaci a neonatální mortalitu v souvislosti s toxicitou pro matku. Fertilita a reprodukční schopnost a vývoj potomků zůstaly beze změny. Tramadol prochází placentou. Nebyl pozorován žádný vliv na fertilitu samců ani samic.

Rozsáhlé výzkumy neukázaly žádný důkaz relevantního genotoxického rizika paracetamolu při terapeutických (tj. netoxických) dávkách.

Dlouhodobé studie na potkanech a myších neprokázaly žádný důkaz relevantních tumorigenních účinků při dávkách paracetamolu, které nebyly toxické pro játra.

Studie na zvířatech a rozsáhlá zkušenost s humánním použitím neprokázaly dosud žádný důkaz reprodukční toxicity.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek

Jádro tablety:

Předbobtnalý kukuřičný škrob Hypromelosa 2208/100

Kopovidon

Sodná sůl kroskarmelosy Žlutý oxid železitý (E172)

Mikrokrystalická celulosa Koloidní bezvodý oxid křemičitý Natrium-stearyl-fumarát

Potahová vrstva:

Polyvinylalkohol Makrogol 3350 Mastek

6.2    Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3    Doba použitelnosti

2 roky

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5    Druh obalu a obsah balení

10, 20, 30, 50, 60, 90 a 100 tablet s prodlouženým uvolňováním v PVC/PVD//Al blistru a krabičce. 10, 20, 30, 50, 60, 90 a 100 tablet s prodlouženým uvolňováním v dětském bezpečnostním blistru (bílý PVC/PVDC//papír/Al) a krabičce.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6    Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky na likvidaci.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

KRKA, d.d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovinsko

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

65/575/15-C

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 2.12.2015

10. DATUM REVIZE TEXTU

2.12.2015

11