Sp.zn.sukls53546/2014

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.    NÁZEV PŘÍPRAVKU

Docetaxel Hospira 10 mg/ml koncentrát pro přípravu infuzního roztoku

2.    KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

1 ml koncentrátu pro přípravu infuzního roztoku obsahuje 10 Jedna 2 ml injekční lahvička obsahuje 20 mg docetaxelu.

Jedna 8 ml injekční lahvička obsahuje 80 mg docetaxelu.

Jedna 16 ml injekční lahvička obsahuje 160 mg docetaxelu.

Jedna lahvička obsahuje 182 mg/ml (23% v/v) bezvodého viz bod 6.1.

3.    LÉKOVÁ FORMA

Koncentrát pro přípravu infuzního roztoku.

Čirá, bezbarvá až slabě nažloutlá tekutina.

4.    KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Karcinom prsu

•    Docetaxel Hospira v kombinaci s doxorubicinem a cyklofosfamidem je indikován k adjuvantní léčbě nemocných s:

-    operabilním karcinomem prsu s pozitivními uzlinami

-    s operabilním karcinomem prsu s negativními uzlinami.

U operabilního karcinomu prsu s negativními uzlinami je možné zahájit adjuvantní léčbu pouze u těch pacientek, které splňují podmínky pro chemoterapii v souladu s mezinárodně uznávanými kritérii pro primární léčbu časného stádia karcinomu prsu (viz bod 5.1).

•    Docetaxel Hospira v kombinaci s doxorubicinem je indikován k léčbě nemocných s lokálně pokročilým nebo metastazujícím karcinomem prsu, kteří nebyli pro toto onemocnění dosud léčení cytotoxickou léčbou.

•    Docetaxel Hospira v monoterapii je indikován k léčbě nemocných s lokálně pokročilým nebo metastazujícím karcinomem prsu po selhání předchozí cytotoxické léčby. Předchozí léčba by měla zahrnovat antracyklin nebo alkylační látku.

• Docetaxel Hospira v kombinaci s trastuzumabem je indikován k léčbě nemocných s metastatickým karcinomem prsu, u něhož je prokázána overexprese HER2 a kteří dosud nebyli léčeni chemoterapií pro metastatické onemocnění.

•    Docetaxel Hospira v kombinaci s kapecitabinem je indikován k léčbě nemocných s lokálně pokročilým nebo metastazujícím karcinomem prsu po selhání předchozí cytotoxické léčby. Předchozí léčba by měla zahrnovat antracyklin.

Nemalobuněčný karcinom plic

•    Docetaxel Hospira je indikován k léčbě nemocných s lokálně pokročilým nebo metastazujícím

nemalobuněčným karcinomem plic po selhání předchozí chemoterapie.

• Docetaxel Hospira v kombinaci s cisplatinou je indikován k léčbě nemocných s neresekovatelným, lokálně pokročilým nebo metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic, kteří dosud proto toto onemocnění nebyli léčení chemoterapií

Karcinom prostaty

Docetaxel Hospira v kombinaci s prednizonem nebo prednizolonem je indikován k léčbě nemocných s metastatickým karcinomem prostaty neodpovídajícím na hormonální léčbu.

Adenokarcinom žaludku

Docetaxel Hospira v kombinaci s cisplatinou a 5-fluoruracilem je indikován k léčbě nemocných s metastatickým adenokarcinomem žaludku včetně adenokarcinomu gastroesofageálního spojení, kteří dosud pro metastatické onemocnění nebyli léčeni chemoterapií.

Karcinom hlavy a krku

Docetaxel Hospira je v kombinaci s cisplatinou a 5-fluoruracilem indikován k léčbě pacientů s lokálně pokročilým dlaždicobuněčným karcinomem hlavy a krku.

4.2 Dávkování a způsob podání

Docetaxel Hospira lze podávat pouze intravenózně.

Použití docetaxelu by mělo být omezeno pro jednotky specializované na podání cytotoxické chemoterapie a měl by se podávat pouze pod dohledem kvalifikovaného onkologa (viz bod 6.6).

Doporučená dávka:

Při léčbě karcinomu prsu, nemalobuněčného karcinomu plic, karcinomů žaludku a hlavy a krku je možno užít, pokud není kontraindikována, premedikaci sestávající z perorálního kortikosteroidu, j ako například dexametazon 16 mg denně (to je 8 mg dvakrát denně) po dobu 3 dnů počínaje jeden den před aplikací docetaxelu (viz bod 4.4). Za účelem zmírnění hematologické toxicity může být profylakticky podán G-CSF.

U karcinomu prostaty je při současném podávání prednizonu nebo prednizolonu doporučena premedikace perorálním dexametazonem 8 mg 12 hodin, 3 hodiny a 1 hodinu před infuzí docetaxelu (viz bod 4.4).

Docetaxel je podáván v jednohodinové infuzi jednou za 3 týdny.

Karcinom _ prsu

V    adjuvantní léčbě karcinomu prsu s pozitivními a negativními uzlinami je doporučená dávka docetaxelu 75 mg/m² podaného v jednohodinové infúzi po doxorubicinu 50 mg/m² a cyklofosfamidu 500 mg/m² jednou za 3 týdny, 6 cyklů (viz též Úprava dávky v průběhu léčby).

K léčbě nemocných s lokálně pokročilým nebo metastatickým karcinomem prsu je doporučená dávka docetaxelu 100 mg/m² v monoterapii. Při léčbě v první linii je docetaxel v dávce 75 mg/m² podáván v kombinaci s doxorubicinem (50 mg/m²).

V    kombinaci s trastuzumabem je doporučená dávka docetaxelu 100 mg/m² jednou za 3 týdny, trastuzumab je podáván týdně. V klíčové studii byla úvodí infuze docetaxelu podána následující den po první dávce trastuzumabu. Následující dávky docetaxelu byly podány bezprostředně po ukončení infúze trastuzumabu, pokud byla předchozí dávka trastuzumabu dobře tolerována. Dávka a aplikace trastuzumabu viz souhrn údajů o přípravku trastuzumab.

V    kombinaci s kapecitabinem je doporučená dávka docetaxelu 75 mg/m² každé tři týdny, kapecitabin se podává v dávce 1250 mg/m² dvakrát denně (do 30 minut po jídle) po dobu 2 týdnů, po nichž následuje týdenní přestávka. Viz souhrn údajů o přípravku kapecitabin pro výpočet dávky kapecitabinu podle plochy povrchu těla.

Nemalobuněčný karcinom _plic

Pro nemocné léčené pro nemalobuněčný karcinom plic bez předchozí chemoterapie je doporučen docetaxel v dávce 75 mg/m² bezprostředně následovaný cisplatinou v dávce 75 mg/m² po dobu 3060 minut. K léčně po selhání předchozí chemoterapie obsahující platinu je doporučena dávka docetaxelu 75 mg/m² v monoterapii.

Karcinom _ prostaty

Doporučená dávka docetaxelu je 75 mg/m². Prednizon nebo prednizolon v dávce 5 mg dvakrát denně perorálně je podáván kontinuálně (viz bod 5.1).

Adenokarcinom žaludku

Doporučená dávka docetaxelu je 75 mg/m² ve formě jednohodinové infuze, následované cisplatinou 75 mg/m²ve formě 1-3 hodiny trvající infuze (obě v den 1). Dále pak 5-fluoruracil 750 mg/m² za den podávaný formou 24hodinové kontinuální infúze po dobu 5 dní, počínaje koncem infúze cisplatiny. Léčba se opakuje každé tři týdny. Pacienti musí být před podáním cisplatiny premedikováni antiemetiky a náležitě hydratováni. Ke snížení rizika hematologické toxicity, by měl být profylakticky použit G-CSF (viz také Úprava dávky v průběhu léčby).

Karcinom hlavy a krku

Pacienti musí být premedikováni antiemetiky a řádně hydratováni (před a po podání cisplatiny). Pro snížení rizika hematologické toxicity může být profylakticky použit G-CSF. Všichni pacienti léčení docetaxelem ve studiích TAX 323 a TAX 324 dostali profylakticky antibiotika.

•    Indukční chemoterapie, následovaná radioterapií (TAX 323)

Pro indukční léčbu inoperabilního lokálně pokročilého dlaždicobuněčného karcinomu hlavy a krku (SCCHN - squamous cell carcinoma of the head and neck) je doporučená dávka docetaxelu 75 mg/m² v podobě 1hodinové infúze následované více než hodinu trvající infúzí cisplatiny 75 mg/m² první den léčby, následované kontinuální infúzí 5-fluoruracilu 750 mg/m² za den po dobu pěti dní. Tento režim je podáván každé 3 týdny ve 4 cyklech. Po skončení chemoterapie by pacienti měli podstoupit radioterapii.

•    Indukční chemoterapie, následovaná chemoradioterapií (TAX 324)

Pro indukční léčbu pacientů s lokálně pokročilým dlaždicobuněčným karcinomem hlavy a krku (SCCHN), (s technicky neresekabilním nádorem, s nízkou pravděpodobností vyléčení operací a s cílem zachovat orgán), je doporučená dávka docetaxelu 75 mg/m² jako 1 hodinová intravenózní infúze 1. den, následovaná cisplatinou 100 mg/m² podanou jako 30-minutová až 3 hodinová infúze, následovaná 5-fluoruracilem 1000 mg/m²/den, formou kontinuální infúze ve dnech 1 až 4. Toto schéma se aplikuje každé 3 týdny po 3 cykly. Po chemoterapii by pacienti měli dostat chemoradioterapii.

Pro úpravu dávek cisplatiny a 5-fluoruracilu viz příslušný souhrn údajů o přípravku.

Úprava dávky v průběhu léčby:

Obecně

Docetaxel lze podávat jen při počtu neutrofilů > 1500 buněk/mm³. U pacientů, u kterých došlo k febrilní neutropenii, k poklesu počtu neutrofilů < 500 buněk/mm³ po dobu delší než jeden týden, k závažným nebo rozsáhlým kožním reakcím nebo závažné periferní neuropatii v průběhu léčby docetaxelem, by mělo být dávkování docetaxelu sníženo ze 100 mg/m² na 75 mg/m² nebo ze 75 mg/m² na 60 mg/m². Pokud i po snížení dávky na 60 mg/m² reaguje pacient stejně, měla by být léčba ukončena.

Adjuvantní léčba karcinomu prsu

V klíčové studii u nemocných, které měly adjuvantní léčbu pro karcinom prsu a které prodělaly komplikovanou neutropenii (včetně prolongované neutropenie, febrilní neutropenie nebo infekce), bylo doporučeno použití G-CSF k profylaktickému pokrytí (dny 4 až 11) ve všech následných cyklech. Nemocné, které stále měly tuto nežádoucí reakci, by měly nadále dostávat G-CSF a dávka docetaxelu by měla být snížena na 60 mg/m².

V    klinické praxi se však neutropenie může objevit časněji. Použití G-CSF by mělo být indikováno na základě rizika neutropenie u nemocné a současných doporučení. U nemocných se stomatitidou stupně 3 nebo 4 by měla být dávka redukována na 60 mg/m².

V    kombinaci s cisplatinou

U nemocných léčených počáteční dávkou 75 mg/m² v kombinaci s cisplatinou, jejichž nejnižší hodnota počtu trombocytů v předcházejícím cyklu chemoterapie byla < 25 000 buněk/mm , nebo u nemocných s výskytem febrilní neutropenie, nebo u nemocných se závažnou nehematologickou toxicitou, je doporučeno snížení dávky docetaxelu v následujících cyklech na 65 mg/m². Pro úpravu dávek cisplatiny viz příslušný souhrn údajů o přípravku.

V    kombinaci s kapecitabinem

•    Úprava dávek kapecitabinu viz souhrn údajů o přípravku kapecitabin.

•    Pokud se u nemocného poprvé objeví toxicita stupně 2, která přetrvává v době podání další série docetaxelu a kapecitabinu, je nutno odložit podání dávky do ústupu projevů na stupeň 0-1 a poté pokračovat 100 % původní dávky.

•    Pokud se u nemocného podruhé objeví toxicita stupně 2 nebo poprvé toxicita stupně 3 kdykoliv v průběhu léčebného cyklu, je nutno následující cyklus odložit do ústupu projevů na stupeň 0-1 a poté pokračovat redukovanou dávkou docetaxelu 55 mg/m².

•    V případě každého dalšího projevu toxicity nebo při jakékoli toxicitě stupně 4 ukončete podávání docetaxelu.

Úpravy dávky trastuzumabu viz souhrn údajů o přípravku pro trastuzumab.

V    kombinaci s cisplatinou a 5-fluoruracilem

Pokud dojde navzdory použití G-CSF k episodě febrilní neutropenie, prolongované neutropenie nebo infekce na základě neutropenie, dávka docetaxelu by měla být snížena ze 75 na 60 mg/m². Pokud dojde i následně k episodám komplikované neutropenie, dávka docetaxelu by měla být snížena z 60 na 45 mg/m². V případě trombocytopenie stupně 4 by měla být dávka docetaxelu snížena ze 75 na 60 mg/m². Pacienti by neměli být léčeni následujícími cykly docetaxelu, dokud se počet neutrofilů nevrátí na hodnotu > 1500 buněk/mm a destiček na hodnotu > 100 000 buněk/mm . Pokud tyto toxicity přetrvávají, ukončete léčbu. (Viz bod 4.4).

Doporučené úpravy dávky při toxicitách u pacientů léčených docetaxelem v kombinaci s cisplatinou a 5-fluoruracilem (5-FU):

Toxicita	Úprava dávky
Průjem stupeň 3	První episoda: zredukujte dávku 5-FU o 20%. Druhá episoda: dále zredukujte docetaxel o 20%.
Průjem stupeň 4	První episoda: zredukujte dávku docetaxelu a 5-FU o 20%. Druhá episoda: přerušte léčbu.
Stomatitis/mukositis stupeň 3	První episoda: zredukujte dávku 5-FU o 20%. Druhá episoda: ve všech následujících cyklech přestaňte podávat pouze 5-FU. Třetí episoda: zredukujte dávku docetaxelu o 20%.
Stomatitis/mukositis stupeň 4	První episoda: ve všech následujících cyklech přestaňte podávat pouze 5-FU. Druhá episoda: zredukujte dávku docetaxelu o 20%.

Pro úpravu dávky cisplatiny a 5-fluoruracilu se řiďte příslušným souhrnem údajů o přípravku.

V    úvodních SCCHN studiích u pacientů, u kterých se vyskytla komplikovaná neutropenie (včetně prolongované neutropenie, febrilní neutropenie nebo infekce), bylo doporučeno použití G-CSF k profylaktickému pokrytí (např. den 6-15) ve všech následujících cyklech.

Zvláštní skupiny:

Pacienti s poruchou jater: Na základě farmakokinetických údajů s léčbou docetaxelem dávkou 100 mg/m² v monoterapii je u pacientů se zvýšenou hladinou transaminázy (ALT a/nebo AST) na více než 1,5násobek horní hranice normy (HHN) a současného zvýšení alkalické fosfatázy na více než 2,5násobek HHN doporučená dávka docetaxelu 75 mg/m² (viz odstavce 4.4 a 5.2). U pacientů s hladinou sérového bilirubinu vyšší než HHN a/nebo hladinou ALT a AST vyšší než 3,5násobek HHN ve spojení s hladinou alkalické fosfatázy vyšší než 6násobek HHN nelze doporučit ani snížení dávky a docetaxel, mimo přísně odůvodněné případy, nelze podávat.

V    klíčové klinické studie v léčbě pacientů s adenokarcinomem žaludku kombinací s cisplatinou a 5-fluoruracilem byli vyloučeni pacienti s ALT a/nebo AST >1,5 x HHN společně s alkalickou fosfatázou > 2,5 x HHN a bilirubinem > 1 x HHN; u těchto pacientů nelze doporučit žádné snížení dávky a docetaxel by neměl být použit, pokud není přísně indikován. V dalších indikacích nejsou pro pacienty s jaterní nedostatečností léčené docetaxelem v kombinaci k dispozici žádná data.

Děti a dospívající: Zkušenost u dětí je omezená.

Starší osoby: Na základě analýzy farmakokinetiky u této skupiny pacientů nejsou pro podávání u starších osob žádné zvláštní pokyny. Při užití kombinace s kapecitabinem se u nemocných ve věku 60 let a starších doporučuje snížení úvodní dávky kapecitabinu na 75 % (Viz souhrn údajů o přípravku pro kapecitabin).

4.3    Kontraindikace

Docetaxel je kontraindikován pro pacienty, kteří:

•    Trpí hypersenzitivitou na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku.

•    Mají výchozí počet neutrofilů < 1 500 buněk/mm .

•    Trpí těžkým poškozením jater, protože zde nejsou k dispozici žádné údaje (viz body 4.2 a 4.4). V platnosti jsou kontraindikace ostatních přípravků, pokud jsou s docetaxelem kombinovány.

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

U nemocných s karcinomem prsu a nemalobuněčným karcinomem plic může premedikace perorálně podaným kortikosteroidem, jako je dexametazon v dávce 16 mg denně (to je 8 mg dvakrát denně) po dobu 3 dnů s počátkem 1 den před podáním docetaxelu, pokud není kontraindikována, snížit výskyt a závažnost retence tělesných tekutin a závažnost hypersenzitivních reakcí. U nemocných s karcinomem prostaty se premedikuje dexametazonem 8 mg perorálně 12 hodin, 3 hodiny a 1 hodinu před infúzí docetaxelu (viz bod 4.2).

Hematologie

Nejčastějším nežádoucím účinkem docetaxelu je neutropenie. K největšímu poklesu počtu neutrofilů dochází v průměru 7 dnů po podání docetaxelu, tento interval však může být kratší u pacientů s předchozí intenzivní chemoterapií. U pacientů, kterým je podáván docetaxel, by se mělo provádět časté monitorování úplného krevního obrazu. Pacientům by se měl docetaxel podávat znovu až po vzestupu počtu neutrofilů na > 1500 buněk/mm³ (viz bod 4.2).

V případě závažné neutropenie (< 500 buněk/mm³ po dobu sedmi nebo více dnů) v průběhu léčby docetaxelem se doporučuje pro další cykly snížení dávky nebo použití příslušných symptomatických opatření (viz bod 4.2).

U pacientů léčených docetaxelem v kombinaci s cisplatinou a 5-fluoruracilem (TCF) a docetaxelem v kombinaci s doxorubicinem a cyklofosfamidem (TAC) se febrilní neutropenie a infekce na základě neutropenie vyskytovaly v menší míře, pokud tito pacienti dostávali profylakticky G-CSF. Pacienti léčení TCF a TAC (karcinom prsu) by měli profylakticky dostávat G-CSF, aby se snížilo riziko komplikované neutropenie (febrilní neutropenie, prolongovaná neutropenie a infekce na základě neutropenie). Pacienti dostávající TCF a TAC by měli být pečlivě monitorováni (viz bod 4.2 a 4.8).

Hypersenzitivní reakce

Pacienti by měli být pozorně sledováni, zda u nich zejména v průběhu první a druhé infuze nedochází k hypersenzitivním reakcím. Hypersenzitivní reakce se mohou vyskytnout v průběhu několika málo minut po počátku infuze docetaxelu. Měly by proto být k dispozici prostředky pro léčbu hypotenze a bronchospasmu. Pokud dojde k hypersenzitivní reakci s lehčími symptomy, jako je zarudnutí nebo lokalizovaná kožní reakce, není to důvodem k přerušení léčby. Těžké reakce, jako je těžká hypotenze, bronchospasmus nebo generalizovaná vyrážka či erytém, však vyžadují okamžité přerušení léčby docetaxelem a zahájení odpovídající léčby. Pacientům, u kterých se vyvinula závažná hypersenzitivní reakce, by neměl být docetaxel znovu podáván.

Kožní reakce

Byl popsán lokalizovaný kožní erytém (dlaně a chodidla) spolu s edémem s následnou deskvamací. Byly pozorovány závažné symptomy jako je vyrážka s následnou deskvamací vedoucí k přerušení nebo ukončení léčby docetaxelem (viz bod 4.2).

Respirační poruchy

Byly hlášeny případy syndromu akutní dechové tísně, intersticiální pneumonie/pneumonitidy, intersticiálního plicního onemocnění, plicní fibrózy a respiračního selhání, které mohou být fatální. U pacientů léčených současně radioterapií byla hlášena radiační pneumonitida.

V případě nového výskytu nebo zhoršení plicních příznaků má být pacient pečlivě monitorován, neodkladně vyšetřen a léčen odpovídajícím způsobem. Doporučuje se přerušit léčbu docetaxelem, dokud není stanovena diagnóza. Včasné zahájení podpůrné léčby může zlepšit stav onemocnění. Přínos opětovného zahájení léčby musí být důkladně zvážen.

Retence tekutin

Pacienty s těžkou retencí tekutin ve formě pleurálního výpotku, perikardiálního výpotku nebo ascitu je nutno pečlivě monitorovat.

Pacienti s poškozením jater

U pacientů léčených docetaxelem v dávce 100 mg/m² v monoterapii, kteří mají hodnoty sérových transamináz (ALT a/nebo AST) vyšší než 1,5násobek HHN a současně hladinu alkalické fosfatázy více než 2,5násobek HHN, existuje vyšší riziko rozvoje závažných nežádoucích účinků, jako jsou toxická úmrtí včetně sepse a krvácení ze zažívacího traktu, které může být fatální; dále febrilní neutropenie, infekce, trombocytopenie, stomatitida a astenie. Proto je u pacientů se zvýšenými hodnotami jaterních testů (JT) doporučená dávka docetaxelu 75 mg/m². Hodnoty JT by se měly stanovit jak před zahájením terapie, tak před každým dalším cyklem (viz bod 4.2).

U pacientů s hladinou sérového bilirubinu vyšší než HHN a/nebo s hodnotami ALT a AST 3,5krát vyššími než HHN se současnými hodnotami alkalické fosfatázy 6násobně vyššími než HHN nelze již doporučit ani snížení dávky a docetaxel mimo přísně odůvodněné případy nelze podávat. V klíčové klinické studie v léčbě pacientů s adenokarcinomem žaludku kombinací s cisplatinou a 5-fluoruracilem byli vyloučeni pacienti s ALT a/nebo AST >1,5 x HHN společně s alkalickou fosfatázou > 2,5 x HHN a bilirubínem > 1 x HHN; U těchto pacientů nelze doporučit žádné snížení dávky a docetaxel by neměl být použit, pokud není přísně indikován. V dalších indikacích nejsou dostupné žádné údaje pro pacienty s poškozením jater léčených docetaxelem v kombinaci.

Pacienti s poškozením ledvin

Nejsou k dispozici žádné údaje o nemocných s těžkým poškozením ledvin léčených docetaxelem.

Docetaxel Hospira 10 mg/ml obsahuje PEG 300, který může zvýšit riziko nefrotoxicity u pacientů s poškozením ledvin.

Nervový systém

Rozvoj závažné periferní neurotoxicity vyžaduje snížení dávky (viz bod 4.2).

Protože docetaxel obsahuje etanol (182 mg/ml), je nutné vzít v úvahu, že centrální nervový systém a jiné mohou být ovlivněny. Množství alkoholu obsažené v tomto přípravku může ovlivnit účinek jiných přípravků.

Kardiotoxicita

U nemocných léčených docetaxelem v kombinaci s trastuzumabem bylo pozorováno srdeční selhání, zejména po léčbě obsahující antracykliny (doxorubicin nebo epirubicin). Selhání může být středně těžké až těžké a bylo spojeno s úmrtím (viz bod 4.8).

Pokud je nemocná kandidátkou léčby docetaxelem v kombinaci s trastuzumabem, měla by podstoupit vyšetření srdce. Srdeční funkce by dále měly být monitorovány v průběhu léčby (každé 3 měsíce), což pomůže identifikovat nemocné, u kterých se může objevit srdeční dysfunkce. Podrobnosti viz souhrn údajů o přípravku pro trastuzumab.

Poruchy oka

U pacientů léčených docetaxelem byl hlášen cystoidní makulární otok (CMO). Pacienti s poruchami zraku mají neprodleně podstoupit kompletní oftalmologické vyšetření. Pokud je diagnostikován CMO, má být léčba docetaxelem ukončena a zahájena příslušná léčba (viz bod 4.8).

Ostatní

V    průběhu terapie musí ženy i muži používat účinnou antikoncepci (viz bod 4.6).

Je třeba se vyvarovat současného podávání silných inhibitorů CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, klaritromycin, indinavir, nefazodon, nelfinavir, ritonavir, sachinavir, telitromycin a vorikonazol) (viz bod 4.5).

Další opatření při adjuvantní léčbě karcinomu prsu Komplikovaná neutropenie

Pokud se u nemocné projeví komplikovaná neutropenie (prolongovaná neutropenie, febrilní neutropenie nebo infekce), je nutno zvážit podání G-CSF a redukci dávky (viz bod 4.2).

Gastrointestinální reakce

Symptomy jako časná bolest a citlivost břicha, horečka, průjem s neutropenií nebo bez neutropenie mohou být časnou manifestací závažné gastrointestinální toxicity a musí být neodkladně vyhodnoceny a léčeny.

Městnavé srdeční selhání

V    průběhu léčby a dalšího sledování musí být nemocné monitorovány na přítomnost symptomů městnavého srdečního selhání. U pacientek s karcinomem prsu s pozitivními uzlinami, které byly

léčeny režimem TAC, bylo prokázáno vyšší riziko CHF během prvního roku po léčbě (viz body 4.8 a 5.1).

Leukémie

U pacientů léčených docetaxelem, doxorubicinem a cyklofofamidem (TAC) je kvůli riziku pozdní myelodysplasie nebo myeloidní leukémie doporučeno následné hematologické sledování.

Nemocné s 4+ uzlinami

Vzhledem k tomu, že přínos pozorovaný u pacientek s pozitivními 4+ uzlinami nebyl statisticky významný z hlediska doby přežití bez onemocnění (DFS) a celkové doby přežití (OS), nebyl při konečné analýze plně potvrzen pozitivní poměr prospěch/riziko kombinace TAC u pacientek s pozitivními 4+ uzlinami (viz bod 5.1).

Starší osoby

Pro použití docetaxelu v kombinaci s doxorubicinem a cyklofosfamidem u nemocných > 70 let jsou k dispozici omezené údaje.

Ve studii s karcinomem prostaty bylo léčeno docetaxelem jednou za 3 týdny 333 nemocných, z toho 209 nemocných bylo ve věku 65 let a více a 68 nemocných bylo starších 75 let. U nemocných léčených docetaxelem jednou za 3 týdny je incidence poškození nehtů o > 10 % vyšší u nemocných ve věku 65 let a více ve srovnání s mladšími pacienty. Incidence horečky, průjmu, anorexie a periferních otoků byla o > 10 % vyšší u nemocných ve věku 75 let a více ve srovnání s mladšími než 65 let.

Ve studii s karcinomen žaludku bylo mezi 300 pacienty (221 pacientů v části studie III. fáze a 79 pacientů v části studie II. fáze) léčenými docetaxelem v kombinaci s cisplatinou a 5-fluoruracilem, 74 pacientů bylo ve věku 65 let nebo starší a 4 pacienti byli ve věku 75 nebo starší. V porovnání s mladšími pacienty byla incidence závažných nežádoucích účinků u starších pacientů vyšší. Incidence následujících nežádoucích účinků (všech stupňů): letargie, stomatitis, infekce na základě neutropenie s frekvencí > 10 % byla vyšší u pacientů ve věku 65 let nebo starších v porovnání s mladšími pacienty. Starší pacienti léčení TCF by měli být pečlivě monitorováni.

Pomocné látky

Tento léčivý přípravek obsahuje 23 objemových % ethanolu (alkoholu).

Ten jen škodlivý pro pacienty trpící alkoholismem.

Toto je nutné vzít v úvahu u těhotných nebo kojících žen, dětí a vysoce rizikových skupin pacientů s onemocněním jater nebo epilepsií.

Množství alkoholu v tomto přípravku může změnit nebo ovlivnit účinky jiných léčivých přípravků.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Studie in vitro ukázaly, že metabolismus docetaxelu se může změnit současným podáváním látek, které indukují nebo inhibují cytochrom P450-3A nebo jsou jím metabolizovány (a tudíž jsou schopny kompetitivní inhibice enzymu), jako jsou cyklosporin, ketokonazol a erytromycin. Při léčbě pacientů těmito léčivými přípravky je proto třeba zvýšené opatrnosti, protože existuje potenciální nebezpečí významné interakce.

V případě kombinace s inhibitory CYP3A4 se může zvýšit výskyt nežádoucích účinků docetaxelu v důsledku sníženého metabolismu. Pokud se současnému podávání se silným inhibitorem CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, klaritromycin, indinavir, nefazodon, nelfinavir, ritonavir, sachinavir, telitromycin a vorikonazol) nelze vyhnout, je zapotřebí přísný klinický dohled a může být vhodné upravit dávku docetaxelu po dobu léčby silným inhibitorem CYP3A4 (viz bod 4.4). Ve farmakokinetické studii zahrnující 7 pacientů vedlo současné podávání docetaxelu a ketokonazolu, který je silným inhibitorem CYP3A4, k významnému snížení clearance docetaxelu o 49 %.

Farmakokinetika docetaxelu za přítomnosti prednizonu byla sledována u pacientů s metastatickým karcinomem prostaty. Docetaxel je metabolizován CYP3A4 a o prednizonu je známo, že CYP3A4 indukuje. Nebyl pozorován statisticky významný efekt prednizonu na farmakokinetiku docetaxelu.

Docetaxel se silně váže na proteiny (více než 95 %). Ačkoliv možné interakce docetaxelu se současně podávanými léčivy nebyly in vivo oficiálně zkoumány, in vitro interakce s látkami pevně vázanými na proteiny, jako je erytromycin, difenhydramin, propranolol, propafenon, fenytoin, salicyláty, sulfametoxazol a valproát sodný, neovlivnily vazbu docetaxelu na proteiny. Podání dexametazonu neovlivnilo vazbu docetaxelu na proteiny. Docetaxel neovlivňuje vazbu digitoxinu.

Farmakokinetika docetaxelu, doxorubicinu a cyklofosfamidu nebyla ovlivněna jejich současným podáním. Dle omezeného množství dat z jedné nekontrolované studie je možná interakce mezi docetaxelem a karboplatinou. Při kombinaci s docetaxelem byla clearance karboplatiny asi o 50 % vyšší než hodnoty dříve uváděné pro karboplatinu v monoterapii.

4.6    Těhotenství a kojení Těhotenství

O podávání docetaxelu těhotným ženám nejsou žádné informace. In vivo studie prokázaly, že docetaxel je u potkanů a králíků jak embryotoxický, tak fetotoxický, a že u potkanů snižuje plodnost (viz bod 5.3). Stejně jako jiné cytotoxické léčivé přípravky může docetaxel způsobit poškození plodu, pokud je podáván těhotným ženám. Z tohoto důvodu nelze docetaxel v průběhu těhotenství podávat, pokud klinický stav ženy nevyžaduje léčbu docetaxelem.

Ženy ve fertilním věku/antikoncepce

Ženy ve fertilním věku, kterým je docetaxel podáván, by měly být informovány, že je nutno zabránit otěhotnění a že v případě, kdy k otěhotnění dojde, musí ihned informovat ošetřujícího lékaře. Účinná antikoncepce je nutná i následující tři měsíce po ukončení léčby.

Docetaxel působí genotoxicky. Proto se mužům, léčeným docetaxelem, nedoporučuje počít dítě během léčby a 6 měsíců po jejím ukončení. Muži by se měli informovat o možnosti konzervace spermií před započetím léčby, vzhledem k tomu, že terapie docetaxelem může způsobit nevratnou neplodnost.

Kojení

Docetaxel je lipofilní látka, není však známo, zda je vylučována do mateřského mléka. Vzhledem k potenciálnímu nebezpečí nežádoucích reakcí u kojenců je tudíž třeba po dobu trvání terapie docetaxelem kojení přerušit.

Fertilita:

Testy na hlodavcích ukázaly, že docetaxel může snížit mužskou plodnost.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Studie hodnotící účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyly provedeny.

Množství alkoholu obsažené v tomto přípravku může zhoršit pacientovu schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

4.8    Nežádoucí účinky

Souhrnný bezpečnostní profil pro všechny indikace

Nežádoucí účinky možná či pravděpodobně související s podáním docetaxelu byly hodnoceny u:

•    1312 a 121 nemocných léčených pouze docetaxelem v dávce 100 mg/m², respektive 75 mg/m².

•    258    nemocných léčených docetaxelem    v kombinaci    s doxorubicinem.

•    406    nemocných léčených docetaxelem    v kombinaci    s cisplatinou.

•    92 nemocných léčených docetaxelem v kombinaci s trastuzumabem.

•    255    nemocných léčených docetaxelem    v kombinaci    s kapecitabinem.

•    332    nemocných léčených docetaxelem    v kombinaci    s prednizonem nebo prednizolonem (jsou

uvedeny klinicky významné nežádoucí účinky související s léčbou).

•    1276 nemocných (744 pacientů v TAX 316 a 532 pacientů v GEICAM 9805),, kteří dostali docetaxel v kombinaci s doxorubicinem a cyklofosfamidem (jsou uvedeny klinicky významné nežádoucí účinky související s léčbou).

•    300 nemocných s adenokarcinomem žaludku (221 pacientů v části studie III. fáze a 79 pacientů v části studie II. fáze) léčených docetaxelem v kombinaci s cisplatinou a 5-fluoruracilem (jsou uvedeny klinicky významné nežádoucí účinky související s léčbou).

•    174 a 251 pacientů s karcinomem hlavy a krku léčených docetaxelem v kombinaci s cisplatinou a 5-fluoruracilem (jsou uvedeny klinicky významné nežádoucí účinky související s léčbou).

Byly popsány následující reakce, k jejichž hodnocení byla použita Obecná kritéria toxicity (NCI Common Toxicity Criteria) (stupeň 3 = G3, stupeň 3-4 = G3/4, stupeň 4 = G4) a termíny COSTART a MedDRA. Frekvence jsou definovány následovně: velmi časté (> 1/10); časté (> 1/100 až < 1/10); méně časté (> 1/1 000 až < 1/100); vzácné (> 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit). V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

Nejčastěji uváděné nežádoucí účinky samotného docetaxelu jsou: neutropenie (která byla reversibilní a nebyla kumulativní; střední doba do dosažení minimálních hodnot byla 7 dní a střední doba trvání těžké neutropenie (< 500 buněk/mm³) byla 7 dní), anemie, alopecie, nausea, zvracení, stomatitis, průjem a astenie. Pokud je docetaxel podáván v kombinaci s dalšími chemoterapeutiky, závažnost nežádoucích účinků docetaxelu může být zvýšena.

Pro kombinaci s trastuzumabem jsou uvedeny všechny nežádoucí účinky (všech stupňů), které se vyskytly ve > 10 %. Byla zvýšená incidence závažných nežádoucích účinků (40 % versus 31 %) a nežádoucích účinků stupně 4 (34 % versus 23 %) při kombinaci s trastuzumabem ve srovnání s léčbou docetaxelem v monoterapii.

Pro kombinaci s kapecitabinem ve studii fáze III u nemocných s karcinomem prsu po selhání léčby antracykliny jsou prezentovány následující nejčastější (> 5 %) nežádoucí účinky související s léčbou (viz Souhrn údajů o přípravku pro kapecitabin).

U docetaxelu jsou často pozorovány následující nežádoucí účinky:

Poruchy nervového systému:

Rozvoj těžké periferní neurotoxicity vyžaduje snížení dávky (viz body 4.2 a 4.4). Mírné až střední neurosenzorické příznaky se projevují parestéziemi, dysestéziemi nebo bolestí včetně pálení. Neuromotorické příznaky jsou charakterizovány hlavně slabostí.

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Byly pozorovány reversibilní kožní reakce vesměs hodnocené jako mírné až středně těžké. Reakce byly charakterizovány vyrážkou včetně lokalizovaných erupcí zejména na nohou a rukou (včetně syndromu těžkých rukou a nohou), ale též na pažích, obličeji nebo hrudníku, často doprovázené svěděním. Erupce se zpravidla objevily během jednoho týdne po infuzi docetaxelu. Méně často byly zaznamenány těžké reakce, jako erupce s následným odlupováním kůže, které výjimečně vedly k přerušení nebo ukončení léčby docetaxelem (viz body 4.2 a 4.4). Těžké poškození nehtů se vyznačuje hypo- nebo hyperpigmentací a někdy bolestí a onycholýzou.

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace:

Lokální reakce v místě infuze byly většinou mírné a vyskytly se ve formě hyperpigmentace, zánětu, zarudnutí nebo suchosti pokožky, flebitis nebo extravazátu a otoku žil.

Retence tekutin zahrnuje případy jako je periferní edém a méně často pohrudniční výpotek, perikardiální výpotek, ascites a přírůstek hmotnosti. Periferní edém se obvykle objevuje nejprve na dolních končetinách s možností generalizace spolu s přírůstkem hmotnosti o 3 kg nebo více. Retence tekutin je kumulativní co do výskytu a závažnosti (viz bod 4.4).

Poruchy imunitního systému:

Hypersenzitivní reakce se obvykle objevily během několika minut po začátku infuze docetaxelu a byly většinou mírné až středně těžké. Nejčastěji byly zaznamenány zčervenání, vyrážka se svěděním nebo bez svědění, oprese na hrudníku, bolesti v zádech, dušnost a poléková horečka nebo třesavka. Závažné reakce byly charakterizovány hypotenzí a/nebo bronchospasmem nebo generalizovanou vyrážkou či erytémem (viz bod 4.4).

Docetaxel 100 mg/m²podávaný samostatně:

Třídy orgánových systémů podle databáze MeDRA	Velmi časté nežádoucí účinky > 10 % pacientů	Časté nežádoucí účinky > 1 až < 10 % pacientů	Méně časté nežádoucí účinky > 0,1 až < 1 % pacientů
Vyšetření		G3/4 Vzestup bilirubinu v krvi (< 5 %) G3/4 Vzestup alkalické fosfatázy v krvi (< 4 %) G3/4 Vzestup AST (< 3 %) G3/4 Vzestup ALT (< 2 %)
Srdeční poruchy		Arytmie (G3/4: 0,7 %)	Srdeční selhání (0,5%)
Poruchy krve a lymfatického systému	Neutropenie (G4: 76,4 %) Anemie (G3/4: 8,9 %) Febrilní neutropenie	Trombocytopenie (G4: 0,2 %)
Poruchy nervového systému	Periferní senzorická neuropatie (G3: 4,1 %) Periferní motorická neuropatie (G3/4: 4 %) Dysgeusie (závažná 0,07 %)
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy	Dyspnoe (závažná 2,7%)

Gastrointestinální poruchy	Stomatitida (G3/4:5,3%) Průjem (G3/4: 4 %) Nausea (G3/4: 4 %) Zvracení (G3/4: 3 %)	Zácpa (těžká 0,2 %) Bolest břicha (těžká 1%) Gastrointestinální krvácení (těžké 0,3 %)	Esofagitis (těžká: 0,4%)
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Alopecie Kožní reakce (G3/4: 5,9 %) Poruchy nehtů (těžké 2,6 %)
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně	Myalgie (závažná 1,4 %)	Artralgie
Poruchy metabolismu a výživy	Anorexie
Infekce a infestace	Infekce (G3/4: 5,7 %; včetně sepse a pneumonie, fatální v 1,7 %)	Infekce spojená s G4 neutropenií (G3/4: 4,6 %)
Cévní poruchy		Hypotenze Hypertenze Hemorhagie
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Retence tekutin (závažná: 6,5 %) Astenie (těžká 11,2 %) Bolest	Lokální reakce po podání Bolest na hrudi nekardiálního původu (závažná 0,4 %)
Poruchy imunitního systému	Hypersensitivita (G3/4: 5,3 %)

Poruchy krve a lymfatického systému:

Vzácné: epizody krvácení spojené s trombocytopenií G3/4.

Poruchy nervového systému:

Údaje o reverzibilitě jsou známy u 35,3 % nemocných s projevy neurotoxicity po léčbě docetaxelem v dávce 100 mg/m² v monoterapii. Projevy vymizely spontánně v průběhu 3 měsíců.

Poruchy kůže a podkožní tkáně:

Velmi vzácné: jeden případ alopecie, která po ukončení studie nebyla reverzibilní, 73 % kožních reakcí bylo reverzibilních v během 21 dní.

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Střední kumulativní dávka, při které bylo nutno léčbu přerušit, byla více než 1 000 mg/m² a střední doba do vymizení retence tekutin byla 16,4 týdne (0 až 42 týdnů). Nástup středně těžké a těžké retence je pozdější (střední kumulativní dávka: 818,9 mg/m²) u nemocných s premedikací, v porovnání s nemocnými bez premedikace (střední kumulativní dávka: 489,7 mg/m²); retence byla však popsána také u některých pacientů v časném stadiu léčby.

Třídy orgánových systémů podle databáze MeDRA	Velmi časté nežádoucí účinky > 10 % pacientů	Časté nežádoucí účinky > 1 až < 10 % pacientů
Vyšetření		G3/4 Vzestup bilirubinu v krvi (< 2 %)
Srdeční poruchy		Arytmie (nezávažná)
Poruchy krve a lymfatického systému	Neutropenie (G4: 54,2 %) Anemie (G3/4: 10,8 %) Trombocytopenie (G4: 1,7 %)	Febrilní neutropenie
Poruchy nervového systému	Periferní senzorická neuropatie (G3/4: 0,8 %)	Periferní motorická neuropatie (G3/4: 2,5 %)
Gastrointestinální poruchy	Nausea (G3/4: 3,3 %) Stomatitida (G3/4: 1,7 %) Zvracení (G3/4: 0,8 %) Průjem (G3/4: 1,7 %)	Zácpa
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Alopecie Kožní reakce (G3/4: 0,8 %)	Poruchy nehtů (závažné 0,8 %)
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně		Myalgie
Poruchy metabolismu a výživy	Anorexie
Infekce a infestace	Infekce (G3/4: 5 %)
Cévní poruchy		Hypotenze
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Astenie (závažná 12,4 %) Retence tekutin (závažná 0,8 %) Bolest
Poruchy imunitního systému		Hypersenzitivita (nezávažná)

Docetaxel 75 mg/m2v kombinaci s doxorubicinem:

Třídy orgánových systémů podle databáze MeDRA	Velmi časté nežádoucí účinky > 10 % pacientů	Časté nežádoucí účinky > 1 až < 10 % pacientů	Méně časté nežádoucí účinky > 0,1 až < 1 % pacientů
Vyšetření		G3/4 Vzestup bilirubínu v krvi (< 2,5 %) G3/4 Vzestup alkalické fosfatázy v krvi (< 2,5 %)	G3/4 Vzestup AST (< 1 %) G3/4 Vzestup ALT (< 1 %)
Srdeční poruchy		Srdeční selhání; Arytmie (nezávažná)
Poruchy krve a lymfatického systému	Neutropenie (G4: 91,7 %) Anemie (G3/4: 9,4 %) Febrilní neutropenie Trombocytopenie (G4: 0,8 %)

Poruchy nervového systému	Periferní senzorická neuropatie (G3: 0,4 %)	Periferní motorická neuropatie (G3/4: 0,4 %)
Gastrointestinální poruchy	Nausea (G3/4: 5 %) Stomatitis (G3/4: 7,8 %) Průjem (G3/4: 6,2 %) Zvracení (G3/4: 5 %) Zácpa
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Alopecie Poruchy nehtů (závažné 0,4 %) Kožní reakce (nezávažné)
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně		Myalgie
Poruchy metabolismu a výživy		Anorexie
Infekce a infestace	Infekce (G3/4: 7,8 %)
Cévní poruchy			Hypotenze
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Astenie (závažná 8,1 %) Retence tekutin (těžká 1,2 %) Bolest	Lokální reakce po podání
Poruchy imunitního systému		Hypersensitivita (G3/4: 1,2 %)

Docetaxel 75 mg/m²v kombinaci s cisplatinou:

Třídy orgánových systémů podle databáze MeDRA	Velmi časté nežádoucí účinky > 10 % pacientů	Časté nežádoucí účinky > 1 až < 10 % pacientů	Méně časté nežádoucí účinky > 0,1 až < 1 % pacientů
Vyšetření		G3/4 Vzestup bilirubinu v krvi (2,1 %) G3/4 Vzestup ALT (1,3 %)	G3/4 Vzestup AST (0,5 %) G3/4 Vzestup alkalické fosfatázy v krvi (0,3 %)
Srdeční poruchy		Arytmie (G3/4: 0,7 %)	Srdeční selhání
Poruchy krve a lymfatického systému	Neutropenie (G4: 51,5 %) Anemie (G3/4: 6,9 %) Trombocytopenie (G4:0,5 %)	Febrilní neutropenie
Poruchy nervového systému	Periferní senzorická neuropatie (G3: 3,7 %) Periferní motorická neuropatie (G3/4: 2 %)

Gastrointestinální poruchy	Nausea (G3/4: 9,6 %) Zvracení (G3/4: 7,6 %) Průjem (G3/4: 6,4 %) Stomatitis (G3/4: 2 %)	Zácpa
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Alopecie Poruchy nehtů (závažné 0,7 %) Kožní reakce (G3/4: 0,2 %)
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně	Myalgie (závažná 0,5 %)
Poruchy metabolismu a výživy	Anorexie
Infekce a infestace	Infekce (G3/4: 5,7 %)
Cévní poruchy		Hypotenze (G3/4: 0,7 %)
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Astenie (těžká 9,9 %) Retence tekutin (závažná 0,7 %) Horečka (G3/4: 1,2 %)	Lokální reakce po podání Bolest
Poruchy imunitního systému	Hypersensitivita (G3/4: 2,5 %)

Docetaxel 100 mg/m²v kombinaci s trastuzumabem:

Třídy orgánových systémů podle databáze MeDRA	Velmi časté nežádoucí účinky > 10 % pacientů	Časté nežádoucí účinky > 1 až < 10 % pacientů
Vyšetření	Přírůstek tělesné hmotnosti
Srdeční poruchy		Srdeční selhání
Poruchy krve a lymfatického systému	Neutropenie (G3/4: 32 %) Febrilní neutropenie (včetně neutropenie spojené s horečkou a užíváním antibiotik) nebo neutropenická sepse
Poruchy nervového systému	Parestesie Bolest hlavy Dysgeusie Hypoaesthesie
Poruchy oka	Zvýšené slzení Konjunctivitis
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy	Epistaxe Faryngolaryngeální bolest Nasofaryngitis Dyspnoe Kašel Rýma

Gastrointestinální poruchy	Nausea Průjem Zvracení Zácpa Stomatitis Dyspepsie Bolest břicha
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Alopecie Erythém Vyrážka Poruchy nehtů
Poruchy svalové a kosterní	Myalgie
soustavy a pojivové tkáně	Artralgie Bolest v končetinách Bolest kostí Bolest zad
Poruchy metabolismu a výživy	Anorexie
Cévní poruchy	Lymfoedém
Celkové poruchy a reakce v	Astenie	Letargie
místě aplikace	Periferní edém Pyrexie Únava Zánět sliznice Bolest Onemocnění podobné chřipce Bolest na hrudi Třesavka
Psychické poruchy	Nespavost

Srdeční poruchy:

Symptomatické srdeční selhání bylo hlášeno u 2,2 % nemocných, kteří dostali docetaxel s trastuzumabem v porovnání s 0 % u nemocných léčených samotným docetaxelem. V rameni s docetaxelem a trastuzumabem mělo 64 % nemocných předchozí adjuvantní léčbu antracykliny, v rameni se samotným docetaxelem to bylo 55 % nemocných.

Poruchy krve a lymfatického systému:

Velmi časté: Hematologická toxicita byla u nemocných léčených trastuzumabem a docetaxelem zvýšena ve srovnání se samotným docetaxelem (neutropenie stupně 3/4 32 % versus 22 % - dle NCI-CTC kriterií). Toto je pravděpodobně podhodnocený výsledek, protože je známo, že docetaxel podávaný samostatně v dávce 100 mg/m² způsobuje neutropenii u 97 % pacientů, z toho u 76 % stupně 4, vezme-li se v úvahu krevní obraz s nejnižšími hodnotami. Incidence febrilní neutropenie/neutropenické sepse byla rovněž zvýšena u nemocných léčených trastuzumabem a docetaxelem (23 % versus 17 % u pacientů léčených samotným docetaxelem).

Docetaxel 75 mg/m²v kombinaci s kapecitabinem:

Třídy orgánových systémů podle databáze MeDRA	Velmi časté nežádoucí účinky > 10 % pacientů	Časté nežádoucí účinky > 1 až < 10 % pacientů
Vyšetření		Úbytek hmotnosti G3/4 Vzestup bilirubinu v krvi (9 %)

Poruchy krve a lymfatického systému	Neutropenie (G3/4: 63 %) Anemie (G3/4: 10 %)	Trombocytopenie (G3/4: 3 %)
Poruchy nervového systému	Dysgeusie (G3/4: < 1 %) Parestesie (G3/4: < 1 %)	Závrať Bolest hlavy (G3/4: < 1 %) Periferní neuropatie
Poruchy oka	Zvýšené slzení
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy	Faryngolaryngeální bolest (G3/4: 2 %)	Dyspnoe (G3/4: 1 %) Kašel (G3/4: < 1 %) Epistaxe (G3/4: < 1 %)
Gastrointestinální poruchy	Stomatitis (G3/4: 18 %) Průjem (G3/4: 14 %) Nausea (G3/4: 6 %) Zvracení (G3/4: 4 %) Zácpa (G3/4: 1 %) Bolest břicha (G3/4: 2 %) Dyspepsie	Bolest v nadbřišku Sucho v ústech
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Syndrom“ruka-noha“ (G3/4: 24 %) Alopecie (G3/4: 6 %) Poruchy nehtů (G3/4: 2 %)	Dermatitis Erytematózní vyrážka (G3/4: <1 %) Zabarvení nehtů Onycholysis (G3/4: 1 %)
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně	Myalgie (G3/4: 2 %) Arthralgie (G3/4: 1 %)	Bolest končetin (G3/4: <1 %) Bolest zad (G3/4: 1 %)
Poruchy metabolismu a výživy	Anorexie (G3/4: 1 %) Snížení chuti k jídlu	Dehydratace (G3/4: 2 %)
Infekce a infestace		Kandidóza úst (G3/4: < 1 %)
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Astenie (G3/4: 3 %) Pyrexie (G3/4: 1 %) Únava/slabost (G3/4: 5 %) Periferní edém (G3/4: 1 %)	Letargie Bolest

Docetaxel 75 mg/m²v kombinaci sprednisonem aprednizolonem:

Třídy orgánových systémů podle databáze MeDRA	Velmi časté nežádoucí účinky > 10 % pacientů	Časté nežádoucí účinky > 1 až < 10 % pacientů
Srdeční poruchy		Snížení funkce levé komory srdeční (G3/4: 0,3 %)
Poruchy krve a lymfatického systému	Neutropenie (G3/4: 32 %) Anemie (G3/4: 4,9 %)	Trombocytopenie; (G3/4: 0,6 %) Febrilní neutropenie
Poruchy nervového systému	Periferní senzorická neuropatie (G3/4: 1,2 %) Dysgeusie (G3/4: 0 %)	Periferní motorická neuropatie (G3/4: 0 %)
Poruchy oka		Zvýšené slzení (G3/4: 0,6 %)
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy		Epistaxe (G3/4: 0 %) Dyspnoe (G3/4: 0,6 %) Kašel (G3/4: 0 %)

Gastrointestinální poruchy	Nausea (G3/4: 2,4 %) Průjem (G3/4: 1,2 %) Stomatitis/Pharyngitis (G3/4: 0,9 %) Zvracení (G3/4: 1,2 %)
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Alopecie Poruchy nehtů (nezávažné)	Exfoliativní vyrážka (G3/4: 0,3 %)
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně		Arthralgie (G3/4: 0,3 %) Myalgie (G3/4: 0,3 %)
Poruchy metabolismu a výživy	Anorexie (G3/4: 0,6 %)
Infekce a infestace	Infekce (G3/4: 3,3 %)
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Únava (G3/4: 3,9 %) Retence tekutin (těžká 0,6 %)
Poruchy imunitního systému		Hypersensitivita (G3/4: 0,6 %)

Docetaxel 75 mg/m²v kombinaci s doxorubicinem a cyklofosfamidem:

Třídy orgánových systémů podle databáze MeDRA	Velmi časté nežádoucí účinky > 10 % pacientů	Časté nežádoucí účinky > 1 až < 10 % pacientů	Méně časté nežádoucí účinky > 0,1 až < 1 % pacientů
Vyšetření	Úbytek nebo přírůstek hmotnosti (G3/4: 0,3 %)
Srdeční poruchy		Arytmie (G3/4: 0,1 %) Městnavé srdeční selhání
Poruchy krve a lymfatického systému	Anemie (G3/4: 4,3 %) Neutropenie (G3/4: 65,5 %) Trombocytopenie (G3/4: 2,0 %) Febrilní neuropenie
Poruchy nervového systému	Dysgeusie (G3/4: 0,7 %) Periferní senzorická neuropatie (G3/4: 0 %)	Periferní motorická neuropatie (G3/4: 0 %) Neurokortikální (G3/4: 0,3 %) Neurocerebrální (G3/4: 0,1 %)	Synkopa (G3/4: 0 %)
Poruchy oka		Porucha tvorby slz (G3/4: 0,1 %) Konjunctivitis (G3/4: 0,3 %)
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy		Kašel (G3/4: 0 %)

Gastrointestinální poruchy	Nausea (G3/4: 5,1 %) Stomatitis (G3/4: 7,1%) Zvracení (G3/4: 4,3 %) Průjem (G3/4: 3,2 %) Zácpa (G3/4: 0,4 %)	Bolest břicha (G3/4: 0,5 %)	Kolitis/enteritis/ rozsáhlé perforace střeva
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Alopecie Toxicita kůže (G3/4: 0,7 %) Poruchy nehtů (G3/4: 0,4 %)
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně	Myalgie (G3/4: 0,8 %) Artralgie (G3/4: 0,4 %)
Poruchy metabolismu a výživy	Anorexie (G3/4: 2,2 %)
Infekce a infestace	Infekce (G3/4: 3,2 %) neutropenická infekce Nevyskytlo se žádné úmrtí na sepsi.
Cévní poruchy	Vasodilatace (G3/4: 0,9 %)	Hypotense (G3/4: 0 %)	Flebitis (G3/4: 0 %) Lymfedém (G3/4: 0 %)
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Astenie (G3/4: 11 %) Horečka (G3/4: 1,2 %) Periferní edém (G3/4: 0,4 %)
Poruchy imunitního systému	Hypersensitivita (G3/4: 1,1 %)
Poruchy reprodukčního systému a prsu	Amenorea

Srdeční poruchy:

Bylo hlášeno rovněž městnavé srdeční selhání (2,3 % při mediánu následného sledování 70 měsíců). Jedna nemocná v každém rameni zemřela na srdeční selhání.

Ve studii GEICAM 9805 se u 3 pacientek (0,6 %) ze skupiny TAC a 3 pacientek (0,6 %) ze skupiny FAC rozvinulo městnavé srdeční selhání během sledování po léčbě. Jedna pacientka z TAC skupiny zemřela v důsledku dilatační kardiomyopatie.

Poruchy nervového systému:

Periferní senzorická neuropatie přetrvávala při střední době sledování 55 měsíců u 9 ze 73 nemocných, u kterých byla přítomna při ukončení chemoterapie.

Poruchy kůže a podkožní tkáně:

Ve studii TAX316 byla u 678 ze 744 pacientek ve skupině léčené TAC a u 645 ze 736 pacientek ve skupině léčené FAC hlášena alopecie přetrvávající během sledování po ukončení chemoterapie. Na konci sledování (skutečný medián doby sledování 96 měsíců) byla alopecie nadále pozorována u 29 pacientek ve skupině léčené TAC (3,9 %) a u 16 pacientek ve skupině FAC (2,2 %).

Ve studii GEICAM 9805 přetrvávala alopecie až do sledování po léčbě (medián sledování 10 let a 5 měsíců) a bylo pozorováno, že přetrvává u 49 pacientek (9,2 %) ve skupině TAC a u 35 pacientek (6,7 %) ve skupině FAC. Alopecie spojená se studovanou léčivou látkou se objevila či zhoršila během sledování po léčbě u 42 pacientek (7,9 %) ze skupiny TAC a u 30 pacientek (5,8 %) ze skupiny FAC.

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace:

Ve studii TAX316 byl přetrvávající periferní edém pozorován u 19 ze 119 pacientek s periferním edémem ve skupině léčené TAC. Ve skupině léčené FAC byl přetrvávající periferní edém pozorován u 4 z 23 pacientek s periferním edémem.

Ve studii GEICAM 9805 byl zaznamenán lymfedém, který přetrvával u 4 z 5 pacientek ze skupiny TAC a u 1 ze 2 pacientek z FAC skupiny na konci chemoterapie a nebyl vyléčen během sledování po ukončení léčby (medián sledování 10 let a 5 měsíců). Astenie přetrvávala až do doby sledování po ukončení léčby (medián sledování 10 let a 5 měsíců) a bylo pozorováno, že přetrvává u 12 pacientek (2,3 %) ze skupiny TAC a u 4 pacientek (0,8 %) ze skupiny FAC.

Poruchy reprodukčního systému a prsu:

Amenorea přetrvávala při střední době následného sledování 55 měsíců u 133 z 233 nemocných, které měly amenoreu při ukončení chemoterapie.

Ve studii GEICAM 9805 přetrvávala amenorhea až do doby sledování po ukončení léčby (medián sledování 10 let a 5 měsíců) a bylo pozorováno, že přetrvává u 18 pacientek (3,4 %) ve skupině TAC a u 5 pacientek (1,0 %) ve skupině FAC.

Akutní leukémie /Myelodysplastický syndrom

Po 10 letech sledování ve studii TAX316 byla hlášena akutní leukémie u 4 ze 744 pacientek ve skupině TAC a u 1 ze 736 pacientek ve skupině FAC. Myelodysplastický syndrom byl hlášen u 2 ze 744 pacientek ve skupině léčené TAC a u 1 ze 736 pacientek ve skupině léčené FAC.

Po 10 letech sledování po léčbě ve studii GEICAM 9805 se vyskytla akutní leukémie u 1 pacientky z 532 pacientek (0,2 %) ze skupiny TAC. Ve skupině FAC nebyly hlášeny žádné případy. U žádné pacientky nebyl diagnostikován myeloplastický syndrom ani v jedné léčebné skupině.

Docetaxel 75 mg/m²v kombinaci s cisplatinou a 5-fluoruracilem u adenokarcinomu žaludku:

Třídy orgánových systémů podle databáze MeDRA	Velmi časté nežádoucí účinky > 10 % pacientů	Časté nežádoucí účinky > 1 až < 10 % pacientů
Srdeční poruchy		Arytmie (G3/4: 1,0 %).
Poruchy krve a lymfatického systému	Anemie (G3/4: 20,9 %) Neutropenie (G3/4: 83,2%) Trombocytopenie (G3/4: 8,8 %) Febrilní neutropenie
Poruchy nervového systému	Periferní sensorická neuropatie (G3/4: 8,7 %)	Závrať (G3/4: 2,3 %) Periferní motorická neuropatie (G3/4: 1,3 %)
Poruchy oka		Zvýšené slzení (G3/4: 0%)
Poruchy ucha a labyrintu		Poruchy sluchu (G3/4: 0%)
Gastrointestinální poruchy	Průjem (G3/4: 19,7 %) Nausea (G3/4: 16 %) Stomatitis (G3/4: 23,7 %) Zvracení (G3/4: 14,3 %)	Zácpa (G3/4: 1,0 %) Bolest břicha (G3/4: 1,0 %) Esofagitis/porucha polykání/bolesti při polykání (G3/4: 0,7 %)
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Alopecie (G3/4: 4,0%)	Svědivá vyrážka (G3/4: 0,7%) Poruchy nehtů (G3/4: 0,7%) Exfoliace kůže (G3/4: 0%)

Poruchy metabolismu a výživy	Anorexie (G3/4: 11,7 %)
Infekce a infestace	Neutropenická infekce Infekce (G3/4: 11,7 %)
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Letargie (G3/4: 19,0 %) Horečka (G3/4: 2,3 %) Retence tekutin (závažná/život ohrožující: 1 %)
Poruchy imunitního systému	Hypersensitivita (G3/4: 1,7 %)

Bez ohledu na použití G-CSF se febrilní neutropenie a infekce na základě neutropenie vyskytly u 17,2 % respektive 13,5 % pacientů. Pro sekundární profylaxi byl G-CSF použit u 19,3 % pacientů (10,7 % cyklů). Febrilní neutropenie a infekce na základě neutropenie se vyskytly u 12,1 % a 3,4 % pacientů, kteří dostávali profylakticky G-CSF, respektive u 15,6 % a 12,9 % pacientů bez profylaxe G-CSF (viz bod 4.2).

Docetaxel 75 mg/m²v kombinaci s cisplatinou a 5-fluoruracilem (u karcinomu hlavy a krku):

• Indukční chemoterapie následovaná radioterapií (TAX 323)

Třídy orgánových systémů podle databáze MeDRA	Velmi časté nežádoucí účinky > 10 % pacientů	Časté nežádoucí účinky > 1 až < 10 % pacientů	Méně časté nežádoucí účinky > 0,1 až < 1 % pacientů
Vyšetření		Přírůstek hmotnosti
Srdeční poruchy		Ischémie myokardu (G3/4: 1,7 %)	Arytmie (G3/4: 0,6 %)
Poruchy krve a lymfatického systému	Neutropenie (G3/4: 76,3 %) Anemie (G3/4: 9,2 %) Trombocytopenie (G3/4: 5,2 %)	Febrilní neutropenie
Poruchy nervového systému	Dysgeusie/Parosmie Periferní sensorická neuropatie (G3/4: 0,6 %)	Závrať
Poruchy oka		Zvýšené slzení Zánět spojivek
Poruchy ucha a labyrintu		Poruchy slyšení
Gastrointestinální poruchy	Nausea (G3/4: 0,6 %) Stomatitis (G3/4:4,0%) Průjem (G3/4: 2,9 %) Zvracení (G3/4: 0,6 %)	Zácpa Esofagitis/porucha polykání/bolesti při polykání (G3/4: 0,6 %) Bolest břicha Dyspepsie Gastrointestinální krvácení (G3/4: 0,6 %)
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Alopecie (G3/4: 10,9 %)	Svědivá vyrážka Suchá kůže Olupování kůže (G3/4: 0,6 %)
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně		Myalgie (G3/4: 0,6 %)
Poruchy metabolismu a výživy	Anorexie (G3/4: 0,6 %)
Infekce a infestace	Infekce (G3/4: 6,3 %) Neutropenická infekce

Novotvary benigní, maligní a nespecifikované (včetně cyst a polypů)		Nádorová bolest (G3/4: 0,6 %)
Cévní poruchy		Žilní poruchy (G3/4: 0,6 %)
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Letargie (G3/4:3,4) Pyrexie (G3/4: 0,6 %) Retence tekutin Edém
Poruchy imunitního systému		Hypersensitivita (nezávažná)

Indukční chemoterapie následovaná chemoradioterapií (TAX 324)

Třídy orgánových systémů podle databáze MeDRA	Velmi časté nežádoucí účinky > 10 % pacientů	Časté nežádoucí účinky > 1 až < 10 % pacientů	Méně časté nežádoucí účinky > 0,1 až < 1 % pacientů
Vyšetření	Úbytek hmotnosti		Přírůstek hmotnosti
Srdeční poruchy		Arytmie (G3/4: 2,0 %)	Ischémie myokardu
Poruchy krve a lymfatického systému	Neutropenie (G3/4: 83,5 %) Anémie (G3/4: 12,4 %) Thrombocytopenie (G3/4: 4,0 %) Febrilní neutropenie	Febrilní neutropenie
Poruchy nervového systému	Dysgeusie/Parosmie (G3/4: 0,4 %) Periferní sensorická neuropatie (G3/4: 1,2%)	Závrať (G3/4: 2,0 %) Periferní motorická neuropatie (G3/4: 0,4 %)
Poruchy oka		Zvýšené slzení	Zánět spojivek
Poruchy ucha a labyrintu	Poruchy sluchu (G3/4: 1,2 %)
Gastrointestinální poruchy	Nausea (G3/4: 13,9 %) Stomatitis (G3/4: 20,7 %) Zvracení (G3/4: 8,4 %) Diarhea (G3/4: 6,8%) Esophagitis/dysphagie/ odynophagie (G3/4: 12,0 %) Zácpa (G3/4: 0,4 %)	Dyspepsie (G3/4: 0,8 %) Gastrointestinální bolest (G3/4: 1,2 %) Gastrointestinální hemorhagie (G3/4: 0,4 %)
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Alopecie (G3/4: 4,0 %) Svědivá vyrážka	Suchá pokožka Deskvamace
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně		Myalgie (G3/4: 0,4 %)
Poruchy metabolismu a výživy	Anorexie (G3/4: 12,0 %)
Infekce a infestace	Infekce (G3/4: 3,6 %)	Neutropenická infekce
Novotvary benigní, maligní a nespecifikované (včetně cyst a polypů)		Nádorová bolest (G3/4: 1,2 %)
Cévní poruchy			Žilní poruchy

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Letargie (G3/4: 4,0 %) Pyrexie (G3/4: 3,6 %) Retence tekutin (G3/4: 1,2 %) Edém (G3/4: 1,2 %)
Poruchy imunitního systému			Hypersensitivita

Postmarketingové zkušenosti:

Srdeční poruchy:

Byly zaznamenány vzácné případy infarktu myokardu.

Poruchy krve a lymfatického systému:

Byl zaznamenán útlum kostní dřeně a další hematologické nežádoucí účinky. Byla hlášena diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC), často spojená se sepsí nebo se selháním více orgánů.

Poruchy nervového systému:

Vzácně byly při aplikaci docetaxelu pozorovány křeče nebo přechodné poruchy vědomí. Tyto reakce se někdy mohou objevit v průběhu infúze léčivého přípravku.

Poruchy oka:

Byly hlášeny velmi vzácné případy přechodných poruch zraku (jiskření, záblesky světla, skotom), které se typicky objevují během infúze léčivého přípravku a v souvislosti s reakcemi z přecitlivělosti. Tyto poruchy byly po ukončení infúze reverzibilní. Vzácně byly zaznamenány případy slzení s konjunktivitidou nebo bez ní a případy obstrukce slzných kanálků s výrazně zvýšeným slzením. U pacientek léčených docetaxelem byly hlášeny případy cystoidního makulárního otoku (CMO).

Poruchy ucha a labyrintu:

Ve vzácných případech byly hlášeny ototoxicita, poruchy sluchu a/nebo ztráta sluchu.

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy:

Vzácně byl zaznamenán akutní syndrom respirační tísně a případy intersticiální pneumonie/pneumonitidy, intersticiálního plicního onemocnění, plicního edému, respiračního selhání (někdy fatální) a plicní fibrózy. U pacientů léčených současně radioterapií byly vzácně zaznamenány případy radiační pneumónie.

Gastrointestinální poruchy:

Vzácně výskyt dehydratace v důsledku poruchy zažívacího traktu, gastrointestinální perforace, ischemická kolitis, kolitis a neutropenická enterokolitis. Vzácně byly zaznamenány případy ileu nebo střevní obstrukce.

Poruchy kůže a podkožní tkáně:

Velmi vzácně byly při léčbě docetaxelem popsány kožní lupus erythematodes, bulózní erupce jako erythema multiforme, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická kožní nekrolýza, na jejichž vzniku se však mohou v některých případech podílet další souběžné faktory. U docetaxelu byly hlášeny změny podobné sklerodermii, kterým obvykle předcházel periferní lymfedém.

Maligní a benigní novotvary (včetně cyst a polypů):

V souvislosti s docetaxelem užívaným v kombinaci s jinými chemoterapeutiky a/nebo radioterapií byly zaznamenány velmi vzácné případy akutní myeloidní leukémie a myelodysplastického syndromu.

Cévní poruchy:

Výjimečně byly hlášeny žilní tromboembolické příhody.

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace:

Vzácně byla zaznamenána „recall“ reakce. Retence tekutin nebyla doprovázena akutními epizodami oligurie nebo hypotenze. Dehydratace a plicní edém byly zaznamenány výjimečně.

Poruchy imunitního systému:

Bylo hlášeno několik případů anafylaktického šoku, někdy fatálního.

Poruchy jater a žlučových cest:

Velmi vzácně byly zaznamenány případy hepatitidy, někdy fatální, hlavně u pacientů s již existující jaterní poruchou.

Poruchy metabolismu a výživy

Většinou v souvislosti s dehydratací, zvracením a pneumonií byly hlášeny případy hyponatremie. Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10

Webové stránky: www .sukl .cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Bylo hlášeno málo zpráv o předávkování. Proti předávkování docetaxelem není známo antidotum. V případě předávkování je nutno pacienta hospitalizovat na specializované jednotce a pečlivě monitorovat vitální funkce. V případech předávkování lze očekávat zvýšený výskyt nežádoucích účinků. Hlavní komplikace, které lze při předávkování předpokládat, jsou útlum kostní dřeně, periferní neurotoxicita a mukozitida. Pacient by měl být léčen G-SCF co nejrychleji po zjištění předávkování. V případě potřeby by měla být nasazena jiná potřebná symptomatická léčba.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: taxany, kód ATC: L01CD02.

Preklinická data

Docetaxel je cytostatikum podporující zabudovávání tubulinu do stabilních mikrotubulů a zabraňující jejich depolymerizaci, což vede k výraznému poklesu volného tubulinu. Vazba docetaxelu na mikrotubuly nemění počet protofilament.

Bylo prokázáno, že docetaxel in vitro narušuje mikrotubulární síť v buňkách, která je nezbytná pro vitální mitotické a interfázové buněčné funkce.

In vitro byla u docetaxelu v klonovacích testech zjištěna cytotoxicita vůči různým myším a lidským nádorovým buněčným řadám a proti čerstvě excidovaným lidským nádorovým buňkám. Docetaxel dosahuje vysokých nitrobuněčných koncentrací s dlouhým buněčným residenčním časem. Navíc bylo zjištěno, že docetaxel působí na některé, ale ne všechny, buněčné linie produkující nadměrné množství p-glykoproteinu kódovaného genem "multidrug" resistence. In vivo je docetaxel nezávislý na dávkovacím schématu a má široké spektrum experimentální protinádorové aktivity proti pokročilým myším a lidským transplantovaným tumorům.

Klinická data

Karcinom prsu

Docetaxel v kombinaci s doxorubicinem a cyklofosfamidem: adjuvantní léčba

Pacientky s operabilním karcinomem prsu s pozitivními uzlinami (TAX 316)

Data z multicentrické otevřené randomizované studie podporují užití docetaxelu v adjuvantní léčbě nemocných s operabilním karcinomem prsu s pozitivními uzlinami a celkovým stavem tělesné výkonnosti dle KPS > 80 %, ve věku mezi 18 a 70 lety. Po stratifikaci dle počtu pozitivních uzlin (1-3, 4+) bylo randomizováno 1491 pacientek, které byly léčeny buď docetaxelem 75 mg/m² v jednohodinové infúzi po doxorubicinu 50 mg/m² a cyklofosfamidu 500 mg/m² (rameno TAC), nebo doxorubicinem 50 mg/m² následovaným fluoruracilem 500 mg/m² a cyklofosfamidem 500 mg/m² (rameno FAC). Oba režimy byly aplikovány jednou za 3 týdny, 6 cyklů. Docetaxel byl aplikován v jednohodinové infúzi, ostatní léčivé přípravky byly podány jako intravenozní bolus v den jedna.

G-CSF byl podáván jako sekundární profylaxe u nemocných s komplikovanou neutropenií (febrilní neutropenie, prolongovaná neutropenie nebo infekce). Nemocné v rameni TAC dostávaly antibiotickou profylaxi s ciprofloxacin 500 mg p.o dvakrát denně (nebo ekvivalent), po dobu deseti dní od pátého dne každého cyklu. V obou ramenech po ukončení chemoterapie nemocné s pozitivitou estrogenních a/nebo progesteronových receptorů dostaly tamoxifen 20 mg denně po dobu 5 let. Adjuvantní radioterapie byla zařazena dle směrnic příslušné instituce a byla provedena u 69 % nemocných v rameni TAC a 72 % nemocných v rameni FAC.

Průběžná analýza byla provedena při střední době sledování 55 měsíců. Bylo prokázáno významně delší beznádorové přežití v rameni TAC ve srovnání s ramenem FAC. Incidence relapsů v 5 letech byla nižší u nemocných, které dostávaly TAC ve srovnání s těmi, které měly FAC (25 % versus 32 %), to znamená absolutní redukci rizika o 7 % (p = 0,001). Celkové přežití 5 let bylo rovněž významně vyšší v rameni TAC ve srovnání s FAC (87 versus 81 %), to znamená absolutní redukci rizika úmrtí o 6 % (p = 0,008). Byly analyzovány podskupiny nemocných v rameni TAC podle prospektivně definovaných hlavních prognostických faktorů:

		Beznádorové přežití			Celkové přežití
Podskupina nemocných	Počet nemocných	Poměr rizik*	95% CI	p =	Poměr rizik*	95% CI	p =
Počet pozitivních uzlin
Celkem	745	0,72	0,59 0,88	0,001	0,70	0,53 0,91	0,008
1-3	467	0,61	0,46 0,82	0,0009	0,45	0,29 0,70	0,0002
4+	278	0,83	0,63 1,08	0,17	0,94	0,66 1,33	0,72

*poměr rizik menší než 1 znamená, že TAC je spojen s delším beznádorovým a celkovým přežitím ve srovnání s FAC.

Při průběžném vyhodnocení nebyl prokázán prospěšný účinek TAC u nemocných se 4 a více pozitivními uzlinami (37 % populace), tento efekt je méně výrazný než u nemocných s 1-3 pozitivními uzlinami. Poměr prospěch/riziko nebyl u nemocných s 4 a více pozitivními uzlinami v tomto stádiu analýzy plně definován.

Pacientky s operabilním karcinomem prsu s negativními uzlinami splňující kritéria pro chemoterapii (GEICAM 9805)

Údaje z multicentrické otevřené randomizované klinické studie podporují použití docetaxelu v adjuvantní léčbě pacientek s operabilním karcinomem prsu s negativními uzlinami, pro které je vhodná chemoterapie. Celkem 1060 pacientek bylo randomizováno buď do skupiny léčené docetaxelem 75 mg/m² podávaným 1 hodinu po doxorubicinu 50 mg/m² a cyklofosfamidu 500 mg/m² (539 pacientek v léčebné skupině TAC), nebo do skupiny léčené doxorubicinem 50 mg/m² a následně fluoruracilem 500 mg/m² a cyklofosfamidem 500 mg/m² (521 pacientek v léčebné skupině FAC), v rámci adjuvantní léčby operabilního karcinomu prsu s negativními uzlinami a vysokým rizikem relapsu podle kritérií St. Gallen 1998 (velikost nádoru > 2 cm a/nebo negativní ER a PR a/nebo vysoký histologický/jaderný stupeň (stupeň 2 až 3) a/nebo věk < 35 let). Oba léčebné režimy byly podávány jednou za 3 týdny celkem v 6 cyklech. Docetaxel byl podáván v 1-hodinové infuzi, všechny ostatní přípravky byly podávány intravenózně v den 1 jednou za 3 týdny. Primární profylaxe G-CSF byla povinná v léčebné skupině TAC po randomizaci 230 pacientek. U pacientek, které dostávaly primární profylaxi G-CSF, se snížila incidence neutropenie 4. stupně, febrilní neutropenie a neutropenické infekce (viz bod 4.8). V obou léčebných skupinách po posledním cyklu chemoterapie dostávaly pacientky s nádory ER+ a/neboPgR+ tamoxifen 20 mg jednou denně po dobu až 5 let. Adjuvantní radioterapie byla podávána podle postupů zavedených ve zúčastněných zdravotnických zařízeních a byla podávána u 57,3 % pacientek, které dostávaly TAC a u 51,2 % pacientek, které dostávaly FAC.

Byla provedena jedna primární analýza a jedna aktualizovaná analýza. Primární analýza byla provedena poté, co všechny pacientky dosáhly více než 5 let sledování po léčbě (medián sledování 77 měsíců). Aktualizovaná analýza byla provedena poté, co všechny pacientky absolvovaly návštěvu lékaře po 10 letech sledování (medián sledování 10 let a 5 měsíců) (pokud se nevyskytla DFS příhoda nebo nebylo sledování ukončeno dříve). Doba přežití bez onemocnění (DFS) byla primárním cílovým parametrem studie a celková doba přežití (OS) byla sekundárním cílovým parametrem studie z hlediska účinnosti.

Při střední době sledování po léčbě 77 měsíců byla prokázána ve skupině TAC doba přežití bez onemocnění signifikantně delší, než ve skupině FAC. U pacientek ve skupině TAC bylo zjištěno 32% snížení rizika relapsu ve srovnání s léčbou FAC (poměr rizika = 0,68, 95% CI (0,49-0,93), p = 0,01). Při mediánu sledování po léčbě 10 let a 5 měsíců měly pacientky ve skupině TAC o 16,5 % nižší riziko relapsu v porovnání s pacientkami ve skupině FAC (poměr rizika = 0,84, 95% CI (0,65-1,08), (p=0,1646). Mezi údaji o době přežití bez onemocnění nebyl shledán statisticky významný rozdíl, ale byl patrný pozitivní trend ve prospěch TAC.

Při mediánu sledování 77 měsíců bylo celkové přežití (Overall Survival, OS) delší ve skupině TAC, kde u pacientek s režimem TAC došlo ke 24% snížení rizika úmrtí v porovnání s FAC (poměr rizika = 0,76, 95% CI (0,46-1,26), p = 0,29). Distribuce OS mezi 2 léčebnými skupinami se však významně nelišila.

Při mediánu sledování 10 let a 5 měsíců bylo u pacientek léčených TAC zjištěno 9% snížení rizika úmrtí v porovnání s pacientkami léčenými FAC (poměr rizika = 0,91, 95% CI (0,63-1,32)).

Míra přežití byla 93,7 % ve skupině TAC a 91,4 % ve skupině FAC při dovršení 8 let sledování, a 91,3 % ve skupině TAC a 89 % ve skupině FAC při dovršení 10 let sledování po léčbě.

Pozitivní poměr přínosů a rizik pro TAC v porovnání s FAC zůstal zachován.

Na základě prospektivně definovaných hlavních prognostických faktorů byly analyzovány podskupiny pacientek léčených TAC v primární analýze (s mediánem sledování 77 měsíců) (viz tabulka níže):

Analýza podskupin - adjuvantní léčba pacientek s karcinomem prsu s negativními uzlinami (analýza populace Intcnt-to-Trcat)

Podskupina	Počet pacientek ve	Doba přežití bez onemocnění
pacientek	skupině TAC
		Poměr rizika*	95% CI
Celkem	539	0,68	0,49-0,93
Věková kategorie 1
<50 let	260	0,67	0,43-1,05
>50 let	279	0,67	0,43-1,05
Věková kategorie 2
<35 let	42	0,31	0,11-0,89
>35 let	497	0,73	0,52-1,01
Stav hormonálních Receptorů	195	0,7	0,45-1,1
Negativní Positivní	344	0,62	0,4-0,97
Velikost nádoru
< 2 cm	285	0,69	0,43-1,1
>2 cm	254	0,68	0,45-1,04
Histologický stupeň
Stupeň 1 (včetně stupně “nehodnoceno”)	64	0,79	0.24-2.6
Stupeň 2	216	0,77	0,46-1,3
Stupeň 3	259	0,59	0,39-0,9
Stav menopauzy
Pre-menopauzální	285	0,64	0,40-1
Post-menopauzální	254	0,72	0,47-1,12

* poměr rizika (TAC/FAC) menší než 1 značí, že léčba TAC je spojena s delší dobou přežití bez onemocnění ve srovnání s FAC

Explorativní analýzy podskupin z hlediska doby přežití bez onemocnění u pacientek, které splnily kritéria pro chemoterapii dle St. Gallen 2009 (ITT populace) jsou uvedeny níže:

	TAC	FAC	Poměr rizika
			(TAC/FAC)

Podskupiny	(n=539)	(n=521)	(95% CI)	hodnota p
Vyhovuje relativní indikaci pro chemoterapii a
Ne	18/214 (8,4%)	26/227 (11,5%)	0,796 (0,434 - 1,459)	0,4593
Ano	48/325 (14,8%)	69/294 (23,5%)	0,606 (0,42 - 0,877)	0,0072

TAC = docetaxel, doxorubicin a cyklofosfamid FAC = 5-fluoruracil, doxorubicin a cyklofosfamid CI = interval spolehlivosti; ER = receptor pro estrogen PR = receptor pro progesteron

^aER/PR-negativní nebo stupeň 3 nebo velikost nádoru >5 cm

Odhadovaný poměr rizik byl stanoven s využitím Coxova modelu proporcionálního rizika s léčebnou skupinou jako faktorem.

Docetaxel v monoterapii

Byly provedeny dvě randomizované srovnávací studie fáze III, do nichž bylo zařazeno celkem 326 pacientek po selhání alkylačních látek a 392 pacientek po selhání antracyklinů v léčbě metastazujícího karcinomu prsu. Docetaxel byl aplikován v doporučené dávce a schématu 100 mg/m² každé 3 týdny.

U nemocných po selhání alkylačních látek byl docetaxel srovnáván s doxorubicinem (75 mg/m² každé 3 týdny). Docetaxel neovlivnil celkovou dobu přežití (docetaxel 15 měsíců, doxorubicin 14 měsíců, p = 0,38) ani dobu do progrese (docetaxel 27 týdnů, doxorubicin 23 týdnů, p = 0,54), zvýšil však procento odpovědi (52 % versus 37 %, p = 0,01) a zkrátil dobu do odpovědi (12 týdnů versus 23 týdnů, p = 0,007). U tří nemocných (2 %) byla ukončena léčba docetaxelem pro retenci tekutin, u 15 nemocných byla ukončena léčba doxorubicinem pro srdeční toxicitu (tři případy fatálního srdečního selhání).

U nemocných po selhání antracyklinů byl docetaxel porovnáván s kombinací mitomycin C a vinblastin (12 mg/m² každých 6 týdnů a 6 mg/m² každé 3 týdny). Docetaxel zvýšil procento odpovědi (33 % versus 12 %, p < 0,0001), prodloužil dobu do progrese (19 týdnů versus 11 týdnů, p = 0,0004) a prodloužil celkovou dobu přežití (11 měsíců versus 9 měsíců, p = 0,01).

V těchto dvou studiích fáze III odpovídal bezpečnostní profil docetaxelu bezpečnostnímu profilu zaznamenanému ve studiích fáze II (viz bod 4.8).

Otevřená, multicentrická randomizovaná studie fáze III srovnávala monoterapii docetaxelu s paklitaxelem v léčbě pokročilého karcinomu prsu. Před zahájením studie byli pacienti předléčeni antracyklíny. Randomizováno bylo celkem 449 nemocných. Dostali buď docetaxel v monoterapii 100 mg/m² jako 1 hodinovou infuzi, nebo paklitaxel 175 mg/m² v 3 hodinové infuzi. Oba režimy byly podávány každé 3 týdny. Třebaže primární cíl, celková léčebná odpověď, nebyl rozdílně ovlivněn (32 % vs 25 %, p = 0;10), docetaxel prodloužil medián doby do progrese (24,6 týdnů proti 15,6 týdnům, p < 0,01) a medián přežití (15,3 měsíce vs. 12,7 měsíce, p = 0,03) Při monoterapii docetaxelem bylo pozorováno více nežádoucích účinků stupně 3/4 (55,4 %) ve srovnání s paklitaxelem (23,0 %).

Docetaxel v kombinaci s doxorubicinem

Byla provedena velká randomizovaná studie fáze III zahrnující 429 nemocných s dosud neléčeným metastazujícím onemocněním. Byla porovnávána kombinace doxorubicin (50 mg/m²) a docetaxel (75 mg/m²) (rameno AT) proti kombinaci doxorubicinu (60 mg/m²) s cyklofosfamidem (600 mg/m²) (rameno AC). Oba režimy byly podávány v den 1 každé 3 týdny.

•    Doba do progrese (time to progression - TTP) byla signifikantně delší v rameni AT proti rameni AC, p = 0,0138. Střední hodnota TTP byla 37,3 týdne (95 %CI: 33,4 - 42,1) v rameni AT a

31,9 týdne (95 %CI 27,4 - 36,0) v rameni AC.

•    Celkové procento odpovědí (overall response rate - ORR) bylo signifikantně vyšší v rameni AT než rameni AC, p = 0,009. ORR bylo 59,3 % (95 %CI: 52,8 - 65,9) v rameni AT a 46,5 % (95 %CI: 39,8 - 53,2) v rameni AC.

V    této studii byla v rameni AT pozorována vyšší incidence těžké neutropenie (90 % versus 68,6 %), febrilní neutropenie (33,3 % versus 10 %), infekce (8 % versus 2,4 %), průjmu (7,5 % versus 1,4 %) astenie (8,5 % versus 2,4 %) a bolesti (2,8 % versus 0 %) než v rameni AC. Naproti tomu v rameni AC byla vyšší incidence těžké anemie (15,8 % versus 8,5 %) než v rameni AT; rovněž byla vyšší incidence těžké kardiální toxicity: městnavé srdeční selhání (3,8 % versus 2,8 %), absolutní pokles ejekční frakce levé srdeční komory (LVEF) o > 20 % (13,1 % versus 6,1 %) absolutní pokles LVEF o >30 % (6,2 % versus 1,1 %). Toxické úmrtí bylo pozorováno u jedné nemocné v rameni AT (městnavé srdeční selhání) a u 4 nemocných v rameni AC (1 pro septický šok a 3 pro městnavé srdeční selhání).

V    obou ramenech byla sledována kvalita života dotazníkem EORTC a byla po dobu léčby a následného sledování porovnatelná a stabilní.

Docetaxel v kombinaci s trastuzumabem

Docetaxel v kombinaci s trastuzumabem byl sledován při léčbě nemocných s karcinomem prsu s overexpresí HER2, které neměly předchozí léčbu chemoterapií pro metastatické onemocnění. Bylo randomizováno 186 nemocných, které dostávaly docetaxel 100 mg/m² s trastuzumabem nebo bez něj; 60 % nemocných dostávalo předchozí adjuvantní léčbu zahrnující antracykliny. Docetaxel s trastuzumabem byly u nemocných účinné bez ohledu na to, zda měly či neměly předchozí adjuvantní léčbu antracykliny. Hlavní testovací metodou určující pozitivitu HER 2 v této klíčové studii byla imunohistochemie (IHC). Menší část nemocných byla testována fluorescenční in situ hybridizací (FISH). V této studii bylo 87 % nemocných s nádorem IHC 3+ a 95 % nemocných s nádorem IHC 3+ a/nebo FISH pozitivním. Výsledky účinnosti jsou shrnuty v tabulce:

Parametr	Docetaxel plus trastuzumab1 n = 92	Docetaxel1 n = 94
Procento odpovědi (95 % CI)	61 % (50-71)	34 % (25-45)
Střední doba trvání odpovědi (měsíce) (95 % CI)	11,4 (9,2-15,0)	5,1 (4,4-6,2)
Střední doba do progrese (TTP) (měsíce) (95 % CI)	10,6 (7,6-12,9)	5,7 (5,0-6,5)
Střední doba přežití (měsíce) (95 % CI)	30,52 (26,8-ne)	22,12 (17,6-28,9)

“ne” - nestanoveno nebo dosud nedosaženo.

1

Analýza celého souboru (intent-to-treat)

2

Odhadovaná střední doba přežití Docetaxel v kombinaci s kapecitabinem

Data jedné multicentrické mezinárodní srovnávací studie fáze III podporují použití docetaxelu v kombinaci s kapecitabinem pro léčbu nemocných s lokálně pokročilým nebo metastazujícím karcinomem prsu po selhání předchozí léčby zahrnující antracyklin. Do studie bylo randomizováno 255 pacientek do ramene docetaxel (75 mg/m² v jednohodinové intravenózní infuzi každé 3 týdny) a kapecitabin (1250 mg/m² dvakrát denně po dobu dvou týdnů s následnou pauzou 1 týden). 256 nemocných bylo randomizováno k léčbě samotným docetaxelem (100 mg/m² v jednohodinové intravenózní infuzi každé 3 týdny). Přežití bylo vyšší v rameni kombinujícím docetaxel a kapecitabin (p = 0,0126). Střední doba přežití byla 442 dní (docetaxel + kapecitabin) versus 352 dní (docetaxel samotný). Celkové procento odpovědi u všech randomizovaných nemocných (hodnoceno řešitelem) bylo 41,6 % (docetaxel + kapecitabin) versus 29,7 % (docetaxel samotný); p = 0,0058. Doba do progrese onemocnění byla delší u kombinace docetaxel + kapecitabin (p < 0,0001). Střední doba do progrese byla 186 dní (docetaxel + ckpecitabin) versus 128 dní (docetaxel samotný).

Nemalobuněčný karcinom plic

Pacienti dříve léčení chemoterapií s radioterapií nebo bez radioterapie

Ve studii fáze III u dříve léčených nemocných byly doba do progrese (12,3 týdne versus 7 týdnů) a celkové přežití významně delší při léčbě docetaxelem v dávce 75 mg/m² než u nejlepší podpůrné léčby (best supportive care - BSC). Rovněž procento jednoletého přežití bylo signifikantně vyšší u docetaxelu (40 %) než u BSC (16 %). U nemocných léčených docetaxelem v dávce 75 mg/m² byla při porovnání s BSC nižší spotřeba morfinových analgetik (p < 0,01), analgetik nemorfinových (p < 0,01), jiné medikace ve vztahu k onemocnění (p = 0,06) a radioterapie (p < 0,01). Celkové procento odpovědi bylo 6,8 % u hodnotitelných nemocných a střední doba trvání odpovědi byla 26,1 týdne.

Docetaxel v kombinaci splatinou u nemocných dříve chemoterapiíneléčených

Do studie fáze III bylo zařazeno 1218 nemocných s neresekovatelným NSCLC stádia IIIB nebo stádia IV, s koeficientem tělesné výkonnosti dle Karnovského (KPS) 70 % a více, kteří dosud nebyli léčeni chemoterapií pro toto onemocnění. Randomizováni byli buď k léčbě docetaxelem (T) 75 mg/m² v jednohodinové infuzi bezprostředně následované cisplatinou (Cis) 75 mg/m² podané během 30 - 60 minut každé tři týdny, nebo k léčbě docetaxelem 75 mg/m² v jednohodinové infúzi v kombinaci s karboplatinou (plocha pod křivkou - AUC 6 mg/ml.min) po dobu 30 - 60 minut každé tři týdny, nebo k léčbě vinorelbinem (V) 25 mg/m² aplikovaným po dobu 6 -10 minut v den 1, 8, 15, 22 s následnou aplikací cisplatiny 100 mg/m² v den 1 s opakováním každé 4 týdny.

Data o přežití, střední doba do progrese a procento odpovědi dvou ramen studie jsou dokumentovány v tabulce:

	Tcis n = 408	Vcis n = 404	Statistická analýza
Celkové přežití (primární cíl):
Střední doba přežití (měsíce)	11,3	10,1	Poměr rizika : 1,122 [97,2% CI: 0,937'; 1,3421*
jednoleté přežití (%)	46	41	Léčebný rozdíl: 5,4 % [95 % CI: -1.1; 12,01
dvouleté přežití (%)	21	14	Léčebný rozdíl: 6,2 % [95 % CI: 0,2; 12,31
Střední doba do progrese (týdny):	22,0	23,0	Poměr rizika: 1,032 [95 % CI: 0,876; 1,216]
Celkové procento odpovědi (%):	31,6	24,5	Léčebný rozdíl: 7,1 % [95 % CI: 0,7; 13,5]

*: Korigováno pro vícenásobné porovnávání a upraveno pro stratifikační faktory (stádium onemocnění a oblast, kde probíhala léčba), založených na populaci hodnotitelných pacientů.

Sekundární cíle zahrnovaly: změnu bolesti, celkové hodnocení kvality života pomocí dotazníků EuroQoL-5D, LCSS (Lung Cancer Symptom Scale) a změny koeficientu celkové výkonnosti dle Karnovského (KPS). Výsledky těchto hodnocení podporovaly výsledky primárního cíle.

Pro rameno docetaxel/karboplatina nebyla ve srovnání s kombinací VCis prokázána ani ekvivalence, ani horší efektivita.

Karcinom prostaty

Bezpečnost a účinnost docetaxelu v kombinaci s prednizonem nebo prednizolonem u nemocných s karcinomem prostaty neodpovídajícím na hormonální léčbu byla hodnocena v randomizované multicentrické studii fáze III. Ve studii bylo randomizováno 1006 nemocných s koeficientem tělesné výkonnosti dle Karnovského (KPS) > 60 % do následujících ramen:

•    docetaxel 75 mg/m² každé 3 týdny, 10 cyklů.

•    docetaxel 30 mg/m² týdně, prvních pět týdnů v šestitýdenním cyklu, 5 cyklů.

•    mitoxantron 12 mg/m² každé 3 týdny, 10 cyklů.

Všechny tři režimy byly podávány v kombinaci s prednisonem nebo prednisolonem 5 mg dvakrát denně, průběžně.

U nemocných, kteří byli léčeni docetaxelem každé tři týdny, bylo zaznamenáno signifikantně delší celkové přežití ve srovnání s nemocnými léčenými mitoxantronem. Prodloužení přežití pozorované v rameni s týdenním docetaxelem nebylo statisticky významné při srovnání s kontrolním ramenem s mitoxantronem. Výsledky efektivity docetaxelu versus kontrolní rameno jsou shrnuty v následující tabulce:

Cílová hodnota	Docetaxel každé 3 týdny	Docetaxel každý týden	Mitoxantron každé 3 týdny
Počet pacientů	335	334	337
Střední doba přežití (měsíce)	18,9	17,4	16,5
95 % CI	(17,0-21,2)	(15,7-19,0)	(14,4-18,6)
Poměr rizik	0,761	0,912	--
95 % CI	(0,619-0,936)	(0,747-1,113)	--
Hodnota pT *	0,0094	0,3624	--
Počet pacientů	291	282	300
Procento PSA** odpovědi	45,4	47,9	31,7
95 % CI	(39,5-51,3)	(41,9-53,9)	(26,4-37,3)
Hodnota p*	0,0005	< 0,0001	--
Počet pacientů	153	154	157
Procento snížení bolesti (%)	34,6	31,2	21,7
95 % CI	(27,1-42,7)	(24,0-39,1)	(15,5-28,9)
Hodnota p*	0,0107	0,0798	--
Počet pacientů	141	134	137
Procento odpovědi nádoru (%)	12,1	8,2	6,6
95 % CI	(7,2-18,6)	(4,2-14,2)	(3,0-12,1)
Hodnota p*	0,1112	0,5853	--

T

Stratifikovaný log rank test *Práh statistické významnosti = 0,0175 **PSA: Prostatický specifický antigen

Vzhledem k tomu, že při podávání docetaxelu každý týden byl zaznamenán mírně lepší bezpečnostní profil než při podávání docetaxelu jedenkrát za 3 týdny, je možné, že pro některé nemocné bude podávání docetaxelu každý týden přínosnější.

V celkové kvalitě života nebyly mezi léčebnými rameny pozorovány statisticky významné rozdíly. Adenokarcinom žaludku

Ke zhodnocení bezpečnosti a účinnosti docetaxelu v léčbě pacientů s metastatickým adenokarcinomen žaludku, včetně adenokarcinomu gastroesofageálního spojení, kteří nebyli předléčeni chemoterapií pro metastatické onemocnění, byla provedena multicentrická otevřená randomizovaná studie. Celkem bylo léčeno 445 pacientů s KPS > 70, a to buď docetaxelem (T) (75 mg/m² v den 1) v kombinaci s cisplatinou (C) (75 mg/m² v den 1) a 5-fluoruracilem (F) (1000 mg/m² denně po dobu 5 dní) nebo cisplatinou (100 mg/m² v den 1) a 5-fluoruracilem (1000 mg/m² denně po dobu 5 dní). Délka cyklu léčby byla 3 týdny v rámci TCF a 4 týdny v rámci CF. Medián počtu léčebných cyklů na 1 pacienta byl 6 (v rozmezí 1-16) v rámci TCF a 4 (v rozmezí 1-12) v CF rameni. Doba do progrese (TTP) byla primárním endpointem. Snížení rizika u progrese bylo 32,1 % a bylo spojeno s výrazně delším TTP (p = 0,0004) ve prospěch TCF ramene. Celková doba přežití byla také výrazně delší (p = 0,0201) ve prospěch TCF ramene se snížením rizika úmrtnosti o 22,7 %. Výsledky účinnosti jsou shrnuty v následující tabulce:

Účinnost docetaxelu v léčbě pacientů s adenokarcinomem žaludku

Cílová hodnota	TCF n= 221	CF n = 224
Medián TTP (měsíce) (95 %CI)	5,6 (4,86-5,91)	3,7 (3,45-4,47)
Podíl rizika (95 %CI) *p-hodnota	1,473 (1,189-1,825) 0,0004
Medián přežití (měsíce) (95 %CI) 2letý předpoklad (%)	9,2 (8,38-10,58) 18,4	8,6 (7,16-9,46) 8,8
Podíl rizika (95 %CI) *p-hodnota	1,293 (1,041-1,606) 0,0201
Poměr celkové odpovědi (CR+PR) (%)	36,7	25,4
p-value	0,0106
Progresivní onemocnění jako nejlepší celková odpověď (%)	16,7	25,9

* Nestratifikovaný log rank test

Analýzy podskupin podle věku, pohlaví a rasy jsou vždy ve prospěch TCF ramene v porovnání s CF ramenem.

Analýza aktualizace doby přežití provedená a při follow-upu s mediánem doby 41,6 měsíců, dále neprokázala žádný statisticky významný rozdíl, přesto byl jasně prokázán benefit ve prospěch TCF režimu, a ukázala, že benefit TCF oproti CF byl zřetelný mezi 18 a 30 měsícem follow-upu.

Celková kvalita života (QoL) a výsledky klinického zlepšení soustavně ukazují zlepšení ve prospěch TCF ramene. U pacientů léčených TCF byla prodloužena doba do dosažení 5 % konečné deteriorace celkového zdravotního stavu v dotazníku QLQ-C30 (p = 0,0121) a prodloužena doba k definitivnímu zhoršení KPS (p = 0,0088) ve srovnání s pacienty léčenými CF.

Karcinom hlavy a krku • Indukční chemoterapie následovaná radioterapií (TAX323)

Účinnost a bezpečnost docetaxelu v indukční léčbě pacientů s dlaždicobuněčným karcinomem hlavy a krku (SCCHN) byly hodnoceny v multicentrické, otevřené, randomizované studii fáze III (TAX323). V této studii bylo 358 pacientů s inoperabilním lokálně pokročilým SCCHN a WHO výkonnostním stavem 0 nebo 1 randomizováno do dvou léčebných ramen. Pacienti v rameni s docetaxelem byli léčeni docetaxelem (T) 75 mg/m² následovaným cisplatinou (P) 75 mg/m² následovanou 5-fuorouracilem (F) 750 mg/m² na den ve formě 5 dní trvající kontinuální infuze. Toto schéma bylo aplikováno každé 3 týdny ve 4 cyklech, pokud byla po 2. cyklu zjištěna alespoň malá odpověď (> 25 % redukce v dvojdimenzionálně měřené velikosti nádoru). Po skončení chemoterapie, s odstupem nejméně 4 týdny a nejdéle 7 týdnů, pacienti, u nichž nemoc neprogredovala, byli ozářeni. Radioterapie (RT) byla provedena podle místních postupů v průběhu 7 týdnů (TPF/RT). Pacienti v kontrolním rameni dostali 1. den cisplatinu (P) 100 mg/m² následovanou 5-fuorouracilem (F) 1000 mg/m² na den po dobu 5 dní. Tyto režimy byly podávány každé tři týdny ve 4 cyklech v případě, že byla po 2 cyklech pozorována alespoň minimální odpověď (> 25 % redukce velikosti dvojdimenzionálně měřeného nádoru). Na konci chemoterapie, po minimální přestávce 4 týdnů a maximální přestávce 7 týdnů, podstoupili pacienti, jejichž onemocnění neprogradovalo, po dobu 7 týdnů radioterapii (RT) podle postupů pracoviště (PF/RT). Lokální radiační terapie byla provedena buď s konvenční frakcí (1,8 Gy-2 Gy jednou denně, 5 dní v týdnu s celkovou dávkou 66 - 70 Gy) nebo akcelerovaným/hyperfrakcionovaným režimem radiační terapie (dvakrát denně s minimálním interfrakčním intervalem 6 hodin, 5 dní v týdnu). Pro akcelerovaný režim byla doporučena celková dávka 70 Gy a pro hyperfrakcionované schéma 74 Gy. Chirurgická resekce byla povolena po chemoterapii, před nebo po radioterapii. Pacienti v TPF větvi obdrželi antibiotickou profylaxi ciprofloxacinem 500 mg perorálně dvakrát denně (nebo ekvivalent) po dobu 10 dní počínaje dnem 5 každého cyklu. Primární cíl této studie, přežití pacientů bez další progrese (PFS), byl signifikantně delší v TPF větvi v porovnání s PF větví, p = 0,0042 (medián OS: 11,4 vs. 8,3 měsíců) s celkovým mediánem doby sledování 33,7 měsíců. Medián celkového přežití byl také signifikantně delší ve prospěch TPF větve v porovnání s PF větví (medián OS: 18,6 vs. 14,5 měsíců) s 28 % snížením rizika mortality, p = 0,0128. Výsledky účinnosti jsou popsány v následující tabulce:

Účinnost docetaxelu v indukční léčbě pacientů s inoperabilním lokálně pokročilým SCCHN (Intent to-treat analýza)

Cílová hodnota	Docetaxel + Cis + 5-FU n = 177	Cis + 5-FU n = 181
Medián přežití bez další progrese (měsíce)	11,4	8,3
(95 %CI)	(10,1-14,0)	(7,4-9,1)
Upravený poměr rizika	0,70
(95 %CI)	(0,55-0,89)
*p- hodnota	0,0042
Medián přežití (měsíce)	18,6	14,5
(95 %CI)	(15,7-24,0)	(11,6-18,7)
Poměr rizika	0,72
(95 %CI)	(0,56-0,93)
**p-hodnota	0,0128
Nejlepší celková odpověď na chemoterapii (%)	67,8	53,6
(95 %CI)	(60,4-74,6)	(46,0-61,0)
***p-hodnota	0,006

Nejlepší celková odpověď po léčbě ve studii [chemoterapie +/- radioterapie] (%) (95%CI)	72,3 (65,1-78,8)	58,6 (51,0-65,8)
***p-hodnota	0,006
Medián doby trvání odpovědi na chemoterapii ±	n = 128	n = 106
radioterapii (měsíce)	15,7	11,7
(95 %CI)	(13,4-24,6)	(10,2-17,4)
Poměr rizika	0,72
(95 %CI)	(0,52-0,99)
**p-hodnota	0,0457

Poměr rizika menší než 1 je ve prospěch kombinace docetaxel + cisplatina + 5-FU

*Cox v model (s ohledem na lokalizaci primárního nádoru, klinická stadia T a N a výkonnostní stav

(PS) WHO)

**Logrank test *** Chi-square test

Parametry kvality života

U nemocných, léčených TPF, se jejich Celkové zdravotní skóre signifikantně méně zhoršilo, v porovnání s pacienty léčenými PF (p = 0,01, použita EORTC QLQ-C30 hodnotící škála).

Parametry klinického přínosu

Hodnotící škála pro rakovinu hlavy a krku s podskupinami, navržená, aby měřila srozumitelnost řeči, schopnost jíst na veřejnosti a stav potřebné diety, dopadly jednoznačně ve prospěch TPF v porovnání s PF. Medián času do prvního zhoršení WHO výkonnostního stavu byl signifikantně delší v TPF větvi v porovnání s PF větví. Skóre intenzity bolesti se během léčby zlepšilo u obou skupin a vykazovalo adekvátní zvládnutí bolesti.

• Indukční chemoterapie, následovaná chemoradioterapií (TAX324)

V randomizované, multicentrické, otevřené studii III. fáze (TAX324) byla sledována bezpečnost a účinnost docetaxelu v indukční léčbě pacientů s lokálně pokročilým spinocelulárním karcinomem hlavy a krku. V této studii bylo 501 pacientů s lokálně pokročilým nádorem (SCCHN) a WHO výkonnostním stavem 0 až 1 randomizováno do dvou ramen. Populace pacientů se skládala z pacientů, jejichž onemocnění bylo technicky neresekovatelné, pacientů s nízkou pravděpodobností, že budou operací vyléčeni a pacientů, u nichž byl záměr zachovat orgán. Při sledování účinnosti a bezpečnosti bylo výhradně sledováno přežití a úspěchy v zachování orgánu nebyly hlavním cílem. Pacienti v rameni s docetaxelem dostali docetaxel (T) 75 mg/m² 1. den v intravenózní infuzi, následovaný cisplatinou (P) 100 mg/m2, podanou jako 30-minutová až tříhodinová infúze, následovanou kontinuální intravenózní infuzí 5-fluoruracilu (F) 1000 mg/m2/den od 1. dne do 4. dne. Cykly se opakovaly každé 3 týdny do celkem 3 cyklů. Všichni pacienti, u nichž nemoc neprogradovala, dostali chemoradioterapii (CRT) podle protokolu (TPF/CRT). Pacienti v kontrolním rameni dostali cisplatinu (P) 100 mg/m2 v 30-minutové až tříhodinové infuzi 1. den, následovanou kontinuální intravenózní infúzí 5- fluoruracilu (F) 1000 mg/m2/den od 1. dne do 5. dne. Cykly byly opakovány každé 3 týdny celkem třikrát. Všichni pacienti, kteří neprogradovali, byli podle protokolu (PF/CRT) léčeni chemoradioterapií Pacienti v obou léčebných ramenech dostali po úvodní chemoterapii s minimálním odstupem 3 týdny a ne později než 8 týdnů (den 22 až den 56 posledního cyklu indukční chemoterapie) 7-týdenní chemoradioterapii. Během radioterapie byla podávána karboplatina (AUC 1,5) formou jednohodinové infuze do maximálního počtu 7 dávek. Radioterapie byla provedena megavoltážním přístrojem s použitím denní frakcionace (2 Gy denně, 5 dní v týdnu, 7 týdnů, do celkové dávky 70-72 Gy). Kdykoliv po ukončení chemoradioterapie (CRT) bylo možno zvážit operaci primárního nádoru a/nebo krční dissekci. Všichni pacienti ve studii v rameni s docetaxelem dostávali profylakticky antibiotika. Primární cíl studie, celkové přežití,(OS), byl významně delší (log-rank test, p = 0,0058)v rameni s docetaxelem než v rameni PF (medián OS: 70,6 versus 30,1 měsíců), s 30 % redukcí rizika smrti v porovnání s PF (hazard ratio (HR) = 0,70, 95% confidence interval (CI) = 0,54-0,90) v celkovém mediánu doby sledování 41,9 měsíců. Sekundární cíl, doba do progrese (PFS), prokázal 29 % redukci rizika progrese nebo smrti a 22 měsíční prodloužení mediánu doby do progrese (PFS) (35,5 měsíců po TPF a 13,1 po PF). Toto bylo opět statisticky významné, HR 0,71; 95 % CI 0,560,90; log-rank test p = 0,004. Výsledky účinnosti jsou uvedeny v následující tabulce:

Účinnost docetaxelu v indukční léčbě pacientů s lokálně pokročilým spinocelulárním karcinomem hlavy a krku, SCCHN (Intent-to-Treat Analýza)

Cílová hodnota	Docetaxel + Cis + 5-FU	Cis + 5-FU
	n = 255	n = 246
Medián celkového přežití (měsíce)	70,6	30,1
(95 % CI)	(49,0-NA)	(20,9-51,5)
Poměr rizika:	0,70
(95 % CI)	(0,54-0,90)
*p - hodnota	0,0058
Medián PFS (měsíce)	35,5	13,1
(95 % CI)	(19,3-NA)	(10,6 - 20,2)
Poměr rizika:	0,71
(95 % CI)	(0,56 - 0,90)
**p - hodnota	0,004
Nejlepší celková odpověď (CR + PR)	71,8	64,2
na chemoterapii (%)	(65,8-77,2)	(57,9-70,2)
(95 % CI)
***p -hodnota	0,070
Nejlepší celková odpověď (CR + PR)	76,5	71,5
na léčbu ve studii [chemoterapie +/-	( 70,8-81,5)	(65,5-77,1)
chemoradioterapie] (%)
(95 %CI)
***p -hodnota	0,209

Poměr rizika menší než 1 hovoří ve prospěch docetaxel + cisplatina + fluoruracil * nepřizpůsobený log-rank test

** nepřizpůsobený log-rank test, nepřizpůsobený mnohonásobnému porovnávání ***Chi square test, nepřizpůsobený mnohonásobnému porovnávání NA-neuvádí se

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Farmakokinetika docetaxelu byla hodnocena ve studiích fáze I u pacientů s tumory po aplikaci dávky 20 až 115 mg/m². Kinetický profil docetaxelu je nezávislý na dávce a odpovídá tříkompartmentovému farmakokinetickému modelu s poločasy fází alfa 4 minuty, beta 36 minut a gama 11,1 hodiny. Dlouhá třetí fáze je částečně dána relativně pomalým výstupem docetaxelu z periferního kompartmentu. Po podání dávky 100 mg/m² jednohodinovou infuzí bylo dosaženo střední hodnoty vrcholu plazmatické hladiny 3,7 gg/ml spolu s odpovídající plochou pod křivkou (AUC) 4,6 h.gg/ml. Střední hodnoty celotělové clearance byly 21 l/h/m² a distribuční objem v ustáleném stavu 113 l. Rozptyl celotělové clearance byl mezi jedinci zhruba 50 %. Docetaxel je vázán z více než 95 % na proteiny plazmy.

14

U tří pacientů s nádorem byla provedena studie pomocí docetaxelu značeného uhlíkem C. Docetaxel byl vylučován v průběhu sedmi dnů močí i stolicí po oxidativní metabolizaci terciální butylesterové skupiny zprostředkované cytochromem P450. Vylučování močí představovalo zhruba 6 %, stolicí asi 75 % podané radioaktivity. Kolem 80 % radioaktivity detekované ve stolici se vyloučí v průběhu prvních 48 hodin jako jeden hlavní neaktivní metabolit a tři méně významné neaktivní metabolity a velmi malé množství ve formě nezměněného léčivého přípravku.

Populační farmakokinetická analýza docetaxelu byla provedena u 577 pacientů. Farmakokinetické parametry stanovené pomocí modelu se velmi blížily těm, které byly stanoveny na základě studií fáze I. Farmakokinetika docetaxelu nebyla ovlivněna věkem nebo pohlavím pacienta. U malého počtu pacientů (n = 23) s biochemickými hodnotami, svědčícími pro lehké nebo středně těžké poškození jaterních funkcí (hodnoty ALT, AST > 1,5násobek horní hranice normy a současně hodnota alkalické fosfatázy > 2,5násobek horní hranice normy), se snížila celková clearance v průměru o 27 % (viz bod 4.2). Clearance docetaxelu se nezměnila u pacientů s lehkou nebo středně těžkou retencí tekutin a pro pacienty se závažnou retencí tekutin nejsou žádné údaje k dispozici.

Pokud byl podán v kombinaci, neovlivňoval docetaxel clearance doxorubicinu ani plazmatické hladiny doxorubicinolu (metabolit doxorubicinu). Farmakokinetika docetaxelu, doxorubicinu a cyklofosfamidu nebyla ovlivněna jejich současným podáním.

Studie fáze I hodnotící efekt kapecitabinu na farmakokinetiku docetaxelu a opačně neprokázaly žádný vliv kapecitabinu na farmakokinetiku docetaxelu (C_max a plocha pod křivkou - AUC) ani vliv docetaxelu na farmakokinetiku významného metabolitu kapecitabinu 5’-DFUR.

Clearance docetaxelu v kombinované léčbě s cisplatinou byla obdobná jako clearance při monoterapii. Farmakokinetický profil cisplatiny podané krátce po docetaxelu byl obdobný jako clearance při podání samotné cisplatiny.

Kombinované podání docetaxelu, cisplatiny a 5-fluoruracilu u 12 pacientů se solidními nádory nemělo vliv na farmakokinetiku žádného léčivého přípravku.

Vliv prednizonu na farmakokinetiku docetaxelu aplikovaného se standardní premedikací dexametazonem byl studován u 42 nemocných. Nebyl zaznamenán žádný vliv prednizonu na farmakokinetiku docetaxelu.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Karcinogenní potenciál docetaxelu nebyl studován.

Nežádoucí účinky docetaxelu na králících a potkanech ukázaly, že je embryotoxický a foetotoxický a že docetaxel může poškozovat plodnost u potkanů.

Bylo prokázáno, že docetaxel je mutagenní v mikronukleolárním testu in vitro a v testu aberace chromozómů na buňkách CHO-K1 a v mikronukleolárním testu in vivo u myší. V Amesově testu nebo ve zkoušce genové mutace CHO/HGPRT však docetaxel mutagenitu neindukoval. Tyto výsledky jsou v souladu s farmakologickou aktivitou docetaxelu.

6.    FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1    Seznam pomocných látek

Kyselina citronová - bezvodá Bezvodý etanol Makrogol 300 Polysorbát 80

6.2    Inkompatibility

Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky kromě těch, které jsou uvedeny v bodu 6.6.

6.3    Doba použitelnosti

Před otevřením: 3 roky

Po naředění:

Chemická a fyzikální stabilita po naředění byla prokázána na dobu 4 hodiny při 25°C po naředění 0,9 % roztokem chloridu sodného nebo 5% roztokem glukosy. Z mikrobiologického hlediska má být naředěný přípravek použit okamžitě. Nepoužije-li se okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku před použitím jsou v zodpovědnosti uživatele a normálně by neměla být delší než 24 hodin při 2 až 8°C, pokud ředění neproběhlo za kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek.

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25°C.

Uchovávejte injekční lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Podmínky uchovávání naředěného léčivého přípravku viz bod 6.3.

6.5    Druh obalu a obsah balení

2 ml, 8 ml nebo 16 ml injekční lahvička (Bezbarvá skleněná lahvička (typ I) s ochranným ONCO-TAIN přebalem nebo bez přebalu) s chlorobutylovou elastomerovou zátkou a hliníkovým uzávěrem a flip-off krytem.

Velikost balení: 1 x 2 ml, 1 x 8 ml nebo 1x 16 ml.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6    Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

DOCETAXEL HOSPIRA je cytostatikum a stejně jako u jiných potenciálně toxických látek je nutno zachovávat při manipulaci a přípravě roztoků DOCETAXEL HOSPIRA příslušnou opatrnost.

Veškerý nepoužitelný přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

Instrukce pro bezpečné zacházení a likvidaci cytotoxického materiálu Příprava

Musí být dodrženy místní předpisy týkající se bezpečné přípravy a použití.

Cytotoxický materiál smí být připravován a manipulován osobou, která je kvalifikovaná v tomto oboru. Těhotné ženy nesmí s cytotoxickým materiálem pracovat.

Všechen personál, který zachází s cytotoxickými látkami, musí být vhodným způsobem chráněn pomocí osobních ochranných pomůcek, včetně ochranných jednorázových rukavic, ochranného štítu, masky a dlouhého pláště. Příprava a manipulace roztoků musí probíhat v místě k tomu určeném.

Kontaminace

Pokud dojde ke kontaktu koncentrátu nebo infuzního roztoku s kůží, musí být postižené místo okamžitě a důkladně omyto mýdlem a vodou, kůže se nesmí odřít. K ošetření kůže lze použít jemný krém. Pokud dojde ke kontaktu se zrakem, musí být zasažené místo propláchnuto dostatečným množstvím vody nebo 0,9% roztokem chloridu sodného. Vyhledejte lékařské ošetření.

V případě rozlití je třeba, aby kvalifikovaná osoba za použití příslušný ochranných pomůcek odstranila maximum přípravku pomocí speciálního vybavení, určeného k tomuto účelu, nebo tento přípravek odstranila pomocí absorbentů. Místo musí být opláchnuto dostatečným množstvím vody. Veškerý kontaminovaný materiál musí být zlikvidován podle instrukcí uvedených níže.

Likvidace

Veškerý kontaminovaný odpadní materiál (včetně jehel, obalů, absorbentů, nepoužitého roztoku apod.) musí být uložen v dobře uzavřené nepropustné nádobě k tomu určené nebo do pevného odpadního kontejneru a spálen v souladu s místními předpisy pro likvidaci nebezpečného odpadu.

Návod pro přípravu

Viz bod 6.3: Doba použitelnosti

Před použitím vizuálně zkontrolujte. Lze použít pouze čirý roztok bez viditelných částic.

Před použitím nutno zředit.

Není doporučeno, aby došlo ke kontaktu Docetaxelu Hospira s vybavením nebo zdravotnickými prostředky z měkčeného PVC, které se používá k přípravě roztoku. Pro snížení rizika vystavení pacienta změkčovadly DEHP (di-2-etylhexyl ftalát), které se může vyluhovat z PVC infuzních vaků nebo setů, Docetaxel Hospira má být uchováván v lahvích (skleněných, polypropylenových) nebo plastových vacích (polypropylenových, polyolefinových) a podávána pomocí polyetylenových setů.

Vstříkněte požadovaný objem do 250 ml infuzního vaku nebo lahvičky obsahující:

•    Roztok chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%)

•    Roztok glukosy 50mg/ml (5%)

V případě dávky větší než 200 mg docetaxelu použijte větší objem infuzního ředidla, aby nebyla překročena koncentrace docetaxelu 0,74 mg/ml.

Kompatibilita: Nemíchejte docetaxel s jinými přípravky.

Podání: Návod k podání viz bod 4.2.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Hospira UK Limited, Queensway, Royal Leamington Spa, Warwickshire, CV31 3RW, Velká Británie

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

44/091/10-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 3. 2. 2010

10. DATUM REVIZE TEXTU 27.3.2015

41/41