sp.zn. sukls78351/2014

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.    NÁZEV PŘÍPRAVKU

CLEXANE

Injekční roztok v předplněné injekční stříkačce

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Léčivá látka:    enoxaparinum natricum 10 000 anti-Xa IU/1 ml (100 mg / 1 ml).

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztok v předplněné injekční stříkačce Popis přípravku: čirý, bezbarvý až slabě nažloutlý roztok

4.    KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

•    Profylaxe tromboembolické nemoci ve všeobecné, onkologické a ortopedické chirurgii.

•    Profylaxe tromboembolické nemoci u nemocných upoutaných na lůžko léčených pro akutní onemocnění interního či infekčního charakteru:

o srdeční nedostatečnost (NYHA III či IV), o akutní respirační selhání,

o těžká infekce nebo akutní revmatické onemocnění v kombinaci s alespoň jedním dalším rizikovým faktorem pro vznik tromboembolické choroby (viz bod 4.4).

•    Léčba hluboké žilní trombózy s plicní embolizací nebo bez ní.

•    Léčba nestabilní anginy pectoris a non-Q infarktu myokardu při současném podávání kyseliny acetylsalicylové.

•    Prevence tvorby trombů v mimotělním oběhu při dialýze.

•    Léčba akutního infarktu myokardu s ST elevací (STEMI) včetně pacientů, kteří jsou léčeni konzervativně nebo s následnou PCI.

Přípravek je určen k léčbě dospělých a dospívajících pacientů.

4.2    Dávkování a způsob podání

Profylaxe tromboembolické nemoci v chirurgii

•    U nemocných se středním rizikem tromboembolizmu je doporučená dávka sodné soli enoxaparinu 2000 anti-Xa IU (20 mg) lx denně ve formě podkožní injekce.

•    Ve všeobecné chirurgii je třeba podat první injekci 2 hodiny před chirurgickým výkonem.

•    U nemocných s vysokým rizikem tromboembolizmu (např. ortopedická chirurgie) je dávka sodné soli enoxaparinu 4 000 anti-Xa IU (40 mg) 1x denně ve formě podkožní injekce podané 12 hodin před operačním výkonem.

•    Podávání sodné soli enoxaparinu v chirurgii obvykle trvá po dobu 7 až 10 dní. U některých

nemocných je vhodné delší podávání, ve kterém je možno pokračovat tak dlouho, dokud trvá nebezpečí tromboembolie.

•    U nemocných po ortopedických operacích bylo prokázáno, že je výhodné kontinuální podávání sodné soli enoxaparinu v dávce 4 000 anti-Xa (40 mg) 1x denně po dobu 4-5 týdnů.

Profylaxe tromboembolické nemoci u nechirurgických nemocných

•    U nemocných s akutním onemocněním interního či infekčního původu je doporučená dávka sodné soli enoxaparinu 4 000 anti-Xa IU (40 mg) 1 x denně formou podkožní injekce.

•    Existuje velmi málo údajů o bezpečnosti a účinnosti profylaktického podávání této dávky pacientům starším 80 let a s tělesnou hmotností menší než 40 kg; podávání síly 4 000 anti-Xa IU (40 mg) lx denně těmto pacientům se proto nedoporučuje.

•    Podávání přípravku by mělo trvat 10 ± 4 dny, při pokračujícím riziku tromboembolie je nutno postupovat individuálně.

Terapie hluboké žilní trombózy s plicní embolizací nebo bez ní

•    Sodná sůl enoxaparinu se podává subkutánně buď v dávce 150 anti-Xa IU/kg (1,5 mg/kg) jednou denně nebo dvakrát denně v dávce 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg).

U pacientů s komplikovaným tromboembolickým onemocněním se doporučuje podávání dávky 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg) dvakrát denně.

•    Obvyklá doba podávání je 10 dní. Podle potřeby by měla být zahájena terapie perorálními antikoagulancii a terapie enoxaparinem by měla pokračovat až do dosažení terapeutického účinku antikoagulancia - mezinárodní normalizační poměr (INR) 2 až 3.

Terapie nestabilní anginy pectoris a non-Q infarktu myokardu

Doporučená dávka sodné soli enoxaparinu je 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg) každých 12 hodin formou subkutánní injekce při současném perorálním podávání kyseliny acetylsalicylové v dávce 100 až 325 mg jednou denně.

Terapie sodnou solí enoxaparinu se podává minimálně po dobu 2 dnů a pokračuje do období klinické stabilizace. Obvyklá doba léčby je 2 až 8 dní.

Prevence trombózy v mimotělním oběhu při dialýze

Doporučená dávka sodné soli enoxaparinu je 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg).

U pacientů s vysokým rizikem krvácení je možno dávku snížit na 50 anti-Xa IU/kg (0,5 mg/kg) pro dvojitý cévní přístup nebo 75 anti-Xa IU/kg (0,75 mg/kg) pro jednoduchý cévní přístup.

Při hemodialýze je nutno podat sodnou sůl enoxaparinu do arteriální linky na začátku dialýzy. Účinek této dávky je obvykle postačující pro dialýzu trvající 4 hodiny. Pokud se objeví fibrinové prstence, například u dialýzy delší než je běžné, je možno podat další dávku sodné soli enoxaparinu v množství 50 až 100 anti-Xa IU/kg (0,5 až 1 mg/kg).

Léčba akutního infarktu myokardu s ST elevací

Doporučená dávka sodné soli enoxaparinu je jednorázový bolus 30 mg i.v + dávka 1 mg/kg s.c., s následným podáním s.c. injekce 1 mg/kg každých 12 hodin (maximální dávka pro první dvě dávky je 100 mg s.c. v každé dávce, zbývající dávky jsou již 1 mg/kg s.c.). Pro dávkování u pacientů > 75 let viz „Zvláštní skupiny pacientů“ níže.

Je-li sodná sůl enoxaparinu podávána spolu s trombolytikem (fibrin specifickým či fibrin nespecifickým), měl by být enoxaparin podán v intervalu 15 minut před začátkem až 30 minut po začátku fibrinolytické terapie.

Jakmile byla stanovena diagnóza STEMI, měla by být všem pacientům co nejdříve podána kyselina acetylsalicylová (75 - 325 mg jednou denně), pokud není kontraindikována.

Doporučená délka podávání sodné soli enoxaparinu je 8 dní nebo do doby propuštění z nemocnice, podle toho, co nastane dříve.

Pacienti podstupující perkutánní koronární intervenci (PCI): pokud byla sodná sůl enoxaparinu naposledy podkožně podána před méně než 8 hodinami před inflací balonku, není potřeba žádná další dávka. Pokud bylo poslední podání více než 8 hodin před inflací balonku, měl by být podán i.v. bolus 0,3 mg/kg.

Zvláštní skupiny pacientů Děti:

Bezpečnost a účinnost sodné soli enoxaparinu u dětí nebyla stanovena.

Starší pacienti:

Při léčbě akutního infarktu myokardu s ST elevací u pacientů > 75 let se nepodává počáteční i.v. bolus. Úvodní dávka je 0,75 mg/kg s.c. každých 12 hodin (maximální dávka pro první dvě podání je 75 mg s.c. v každé z obou dávek, zbývající dávky jsou již 0,75 mg/kg s.c.).

Pro ostatní indikace: U starších pacientů není nutná úprava dávky, pokud nejsou zhoršeny renální funkce.

Renální insuficience:

• Renální insuficience těžkého stupně

U pacientů s clearance kreatininu <30 ml/min je nutná úprava dávkování, neboť v této populaci pacientů dochází k významnému zvýšení expozice sodné soli enoxaparinu.

Následující úpravy dávkování jsou doporučeny pro terapeutická dávková rozmezí:

Standardní dávkování	Renální insuficience těžkého stupně
100 anti-Xa IU/kg s.c. (1 mg/kg) dvakrát denně	100 anti-Xa IU/kg s.c. (1 mg/kg) jednou denně
150 anti-Xa IU/kg s.c. (1,5 mg/kg) jednou denně	100 anti-Xa IU/kg s.c. (1 mg/kg) jednou denně

Starší pacienti < 75 let (pouze pro akutní STEMI indikaci)

Starší pacienti > 75 let (pouze pro akutní STEMI indikaci)_

0,75 mg/kg s.c. 2x denně bez počátečního bolusu 1 mg/kg s.c. 1x denně bez počátečního bolusu (max. 75 mg v každé z obou s.c. dávek)__(max. 100 mg pouze v první s.c. dávce)_

Následující úpravy dávky jsou doporučeny pro pro:	ylaktické dávkování:
Standardní dávkování	Renální insuficience těžkého stupně
4 000 anti-Xa IU s.c. (40 mg) jednou denně	2 000 anti-Xa IU s.c. (20 mg) jednou denně
2 000 anti-Xa IU s.c. (20 mg) jednou denně	2 000 anti-Xa IU s.c. (20 mg) jednou denně

Doporučené úpravy dávek se nepoužívají v indikaci profylaxe při hemodialýze.

• Renální insuficience lehkého a středně těžkého stupně

Ačkoliv nejsou doporučeny úpravy dávkování u pacientů se středně těžkým (clearance kreatininu 3050 ml/min) a lehkým (clearance kreatininu 50-80 ml/min) poškozením renálních funkcí, je vhodné pečlivé klinické monitorování.

Jaterní insuficience:

Vzhledem k nedostatku klinických studií je třeba u pacientů s poruchou funkce jater zvýšené opatrnosti.

Spinální/epidurální anestezie:

Pro pacienty podstupující spinální/epidurální anestezii viz bod 4.4.

Způsob podání:

Subkutánní injekce:

Sodná sůl enoxaparinu se podává formou subkutánní injekce při prevenci nebo léčbě hluboké žilní trombózy, léčbě nestabilní anginy pectoris a non-Q infarktu myokardu a při léčbě akutního infarktu myokardu s ST elevací.

Intravenózní injekce - bolus:

Při léčbě akutního infarktu myokardu s ST elevací se podává úvodní jednorázová intravenózní injekce - bolus a je okamžitě následována subkutánní injekcí.

Injekce do arteriální linky:

Injekce j e podávána do arteriální linky dialyzačního obvodu pro prevenci tvorby trombu během hemodialýzy v mimotělním oběhu.

Nesmí se podávat intramuskulárně.

Předplněné jednorázové injekční stříkačky jsou připraveny k okamžitému použití.

POZN.: Jestliže přebytečný lék před aplikací injekce nevytlačíte, bezpečnostní zařízení na konci injekce nebude aktivováno.

Technika subkutánního podávání

Injekci je nejlépe podávat ležícímu pacientovi. Sodná sůl enoxaparinu se podává formou hluboké subkutánní injekce. Při použití předplněných injekčních stříkaček s obsahem 2 000 anti-Xa IU (20 mg) a 4 000 anti-Xa IU (40 mg) se neodstraňuje vzduchová bublina ze stříkačky odstříknutím, aby nedošlo ke ztrátě léčivé látky. Je vhodné střídat pravou a levou anterolaterální či posterolaterální část břišní stěny.

Jehla se zavede celou svou délkou vertikálně do kožní řasy jemně vytvořené mezi palcem a ukazovákem. Jehlu je nutno vytáhnout z kožní řasy rovněž vertikálně. Následně se jehla zakryje ochranným pouzdrem, které se automaticky vysune. Řasa se nemá uvolňovat, dokud není aplikace dokončena.

Poznámka: bezpečnostní systém, který uvolní ochranné pouzdro na zakrytí jehly, se aktivuje až tehdy, když se injekční stříkačka vyprázdní úplným stlačením pístu až na doraz.

Po aplikaci místo vpichu nemasírovat (viz Příbalová informace).

Technika intravenózní injekce - bolusu (pouze_při indikaci akutní STEMI):

Sodná sůl enoxaparinu by měla být aplikována přes intravenózní linku. Neměla by být míchána či podávána společně s jinými léčivy. K zabránění možného smísení sodné soli enoxaparinu a jiných léčiv by měl být intravenózní přístup naplněn přiměřeným množstvím fyziologického roztoku či dextrózy před a následně po intravenózní aplikaci enoxaparinu k propláchnutí přístupu léčiva. Sodná sůl enoxaparinu může být bezpečně aplikována s fyziologickým roztokem (0,9%) či s 5% dextrózou.

Úvodní bolus 30 mg

Pro úvodní bolus 30 mg podávaný pomocí kalibrované předplněné injekční stříkačky odstříkněte nadbytečný objem, tak aby stříkačka obsahovala pouze 30 mg (0,3 ml) sodné soli enoxaparinu. Dávku 30 mg lze pak podat přímo do intravenózní linky.

Dodatečný bolus při PCI v případě, že se poslední s.c. podání uskutečnilo více než 8 hodin před inflací balónku

Pokud se u pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci (PCI) uskutečnilo poslední s.c. podání sodné soli enoxaparinu více než 8 hodin před inflací balónku, je třeba podat dodatečný i.v. bolus 0,3 mg/kg.

Pro zajištění přesného odměření malého objemu injekce se doporučuje naředit léčivý přípravek na 3 mg/ml.

K dosažení koncentrace 3 mg/ml při použití předplněných injekčních stříkaček obsahujících 60 mg sodné soli enoxaparinu se doporučuje použít infuzní vak o objemu 50 ml (např. použít fyziologický roztok (0,9%) nebo 5% vodný roztok dextrózy) následujícím způsobem:

Stříkačkou odeberte z infuzního vaku 30 ml roztoku a tento odebraný roztok odstraňte. Celý obsah předplněné injekční stříkačky obsahující 60 mg sodné soli enoxaparinu vstříkněte do vaku ke zbývajícím 20 ml roztoku. Obsah vaku jemně promíchejte. Naberte požadovaný objem naředěného roztoku do stříkačky určené k podání roztoku do intravenózní linky.

Po ukončení ředění lze vypočítat potřebný objem, který má být podán v injekci, pomocí následujícího vzorce: [objem naředěného roztoku (ml) = hmotnost pacienta (kg) x 0,1] nebo podle níže uvedené tabulky. Doporučuje se provádět ředění roztoku bezprostředně před použitím.

Objem roztoku, který má být po naředění podán do intravenózní linky

Hmotnost [kg])	Požadovaná dávka (0,3 mg/kg) [mg]	Objem, který má být podán po naředění na konečnou koncentraci 3 mg/ml [ml]
45	13,5	4,5
50	15	5
55	16,5	5,5
60	18	6
65	19,5	6,5
70	21	7
75	22,5	7,5
80	24	8
85	25,5	8,5
90	27	9
95	28,5	9,5
100	30	10

4.3    Kontraindikace

•    Hypersenzitivita na enoxaparin nebo jeho deriváty včetně ostatních nízkomolekulárních heparinů.

•    Krvácivé stavy či zvýšené riziko krvácení v souvislosti s poruchami hemostázy (s výjimkou diseminované intravaskulámí koagulace, která není způsobena léčbou heparinem)

•    Anamnestická trombocytopenie po enoxaparinu

•    Aktivní peptický vřed nebo jiné organické poškození s rizikem krvácení

•    Akutní bakteriální endokarditida

•    Hemoragická cévní mozková příhoda

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití Upozornění

•    Obecné: Nízkomolekulární hepariny nelze volně zaměňovat, jelikož se liší svým výrobním postupem, molekulární hmotností, specifickou anti Xa aktivitou, jednotkami a dávkováním. To vede k rozdílným farmakokinetickým vlastnostem a s tím spojeným biologickým účinkům (například antitrombinové aktivitě, interakci s destičkami). Je třeba proto zvláště věnovat pozornost návodu

k použití pro každý přípravek.

Sodnou sůl enoxaparinu, stejně jako všechna ostatní antikoagulancia, je nutné podávat s velkou

obezřetností při onemocněních se zvýšenou tendencí ke krvácení, jako je např. porucha hemostázy, anamnéza peptického vředu, ischemický iktus v nedávné době, nekontrolovaná těžká arteriální hypertenze, diabetická retinopatie, nedávný neurochirurgický výkon či oční operace. Stejně jako u jiných antikoagulancií se krvácení může vyskytnout kdekoli (viz bod 4.8). Dojde-li ke krvácení, je třeba lokalizovat jeho původ a nasadit odpovídající léčbu.

Heparin může suprimovat adrenální sekreci aldosteronu a vést k hyperkalémii, zejména u pacientů s diabetem mellitem, chronickým renálním selháním, preexistující metabolickou acidózou, zvýšenou koncentrací draslíku v plazmě, nebo u pacientů užívajících kalium šetřící diuretika. Riziko hyperkalémie se zvyšuje s trváním terapie, ale je obvykle reverzibilní. Pokud léčba trvá déle než 7 dní, měla by být koncentrace draslíku v plazmě u rizikových pacientů měřena před zahájením léčby heparinem a poté pravidelně v průběhu léčby.

•    Spinální/epidurální anestezie: Při podávání sodné soli enoxaparinu při spinální/epidurální anestezii vzácně došlo k výskytu regionálních neuroaxiálních hematomů, které vedly k dlouhodobému nebo trvalému ochrnutí. Tyto případy jsou výjimečné při dávce 4 000 anti-Xa IU (40 mg) podkožně

1 x denně či nižší. Riziko může být vyšší při podávání vyšších dávek enoxaparinu, při užití pooperačních epidurálních katetrů nebo při současném podávání přípravků ovlivňujících hemostázu, jako jsou NSAID, inhibitory agregace krevních destiček nebo jiná antikoagulancia (viz bod 4.5).

Riziko je také vyšší při opakovaných nebo traumatizujících punkcích míšního kanálu u pacientů s anamnézou spinálních operací nebo se spinální deformitou.

Pro snížení potenciálního rizika krvácení při podávání sodné soli enoxaparinu současně s epidurální nebo spinální anestezií je nutné vzít v úvahu farmakokinetický profil léčivé látky. Zavedení a odstranění katetru je nejvhodnější provést v době, kdy je antikoagulační aktivita sodné soli enoxaparinu nízká, přesné načasování pro dosažení dostatečně nízké antikoagulační aktivity u konkrétního pacienta však není známo.

Zavedení či vyjmutí katetru by mělo následovat alespoň 12 hodin po podání nízkých dávek enoxaparinu (20 mg jednou denně, 30 mg jednou či dvakrát denně nebo 40 mg jednou denně) a nejméně 24 hodin po podání vysokých dávek enoxaparinu (0,75 mg/kg dvakrát denně, 1 mg/kg dvakrát denně nebo 1,5 mg/kg jednou denně). Po této době jsou hladiny Anti-Xa stále detekovatelné a tento časový odstup nezaručuje, že nedojde k výskytu neuroaxiálního hematomu. Pacienti léčení dávkou 0,75 mg/kg dvakrát denně nebo 1 mg/kg dvakrát denně by neměli dostávat druhou dávku enoxaparinu v režimu dvakrát denně, aby bylo dosaženo delší prodlevy před zavedením nebo vyjmutím katetru. Ačkoliv nelze vydat žádné konkrétní doporučení pro načasování další dávky enoxaparinu po vyjmutí katetru, je třeba zvážit odložení této další dávky alespoň o 4 hodiny na základě vyhodnocení poměru přínosů a rizik s ohledem na riziko trombózy, riziko krvácení v kontextu léčebné procedury a rizikových faktorů pacienta. U pacientů s clearance kreatininu <30 ml/minutu je nutné vzít v úvahu také delší eliminaci enoxaparinu a zvážit zdvojnásobení času do vyjmutí katetru na alespoň 24 hodin při nižší předepsané dávce enoxaparinu (30 mg jednou denně) a alespoň 48 hodin při vyšší dávce (a 1 mg/kg/den).

Pokud se lékař rozhodne aplikovat antikoagulancia v kontextu epidurální/spinální anestezie nebo lumbální punkce, musí být prováděno časté monitorování, aby se zaznamenaly veškeré známky a příznaky neurologické poruchy, jako například bolesti zad v bederní oblasti páteře, senzorické a motorické poruchy (znecitlivění nebo slabost dolních končetin), porucha funkce střeva nebo močového měchýře. Pacienty je třeba poučit, aby ihned informovali svého lékaře, pokud zaznamenají některé z výše zmíněných znaků a příznaků. V případě podezření na příznaky hematomu v míšním kanálu je nutno provést urgentní diagnostiku a zahájit léčbu včetně provedení míšní dekomprese.

•    Trombocytopenie

Sodnou sůl enoxaparinu je třeba podávat s mimořádnou opatrností u nemocných s anamnézou trombocytopenie (s trombózou nebo bez ní) vyvolané standardním heparinem nebo nízkomolekulárním heparinem. Riziko heparinem indukované trombocytopenie může trvat několik let. Pokud existuje anamnestické podezření na heparinem indukovanou trombocytopenii, má in vitro provedený agregační destičkový test omezenou výpovědní hodnotu. Rozhodnutí, zda lze sodnou sůl enoxaparinu podat, musí být učiněno pouze na základě konzultace s odborníkem.

Monitorování počtu destiček

I u nízkomolekulárních heparinů existuje riziko trombocytopenie vyvolané protilátkami indukovanými heparinem, proto je třeba uvážit pravidelné monitorování počtu destiček před léčbou i během léčby těmito látkami. Pokud dojde k trombocytopenii, vyskytne se obvykle mezi 5. a 21. dnem po zahájení léčby (nejčastěji okolo 10. dne), ale může být pozorována podstatně dříve u pacientů s heparinem indukovanou trombocytopenií v anamnéze. Důkladná anamnéza pacienta je tedy nezbytná.

Riziko recidivy trombocytopenie je také zvýšeno v případě opakovaného podání heparinu v posledních letech.

Monitorování počtu destiček je základní podmínkou indikace a dávkování.

Pokud je potvrzen signifikantní pokles počtu krevních destiček (30 - 50 % z počáteční hodnoty), musí být léčba sodnou solí enoxaparinu okamžitě přerušena a pacient převeden na jinou terapii.

U pacientů bez trombocytopenie v anamnéze je doporučeno sledovat počet destiček 2x týdně.

U pacientů s heparinem indukovanou trombocytopenií v anamnéze platí následující:

Recidiva trombocytopenie, která není závislá na intervalu od předchozí trombocytopenie a druhu dříve podaného heparinu, může vzniknout náhle a může být velmi závažná.

Je proto důležité:

-    pokud možno volit jinou antitrombotickou léčbu,

-    pokud je léčba heparinem nezbytná, monitorovat počet destiček minimálně 1x denně a léčbu maximálně zkrátit a přejít co nejdříve na léčbu antagonisty vitaminu K,

-    být v kontaktu se specializovanou hematologickou laboratoří.

Akutní heparinem indukovaná trombocytopenie

Vždy se jedná o naléhavou situaci vyžadující bezodkladné řešení, a to bez ohledu na výsledky agregačních testů prováděných in vitro. Rutinně jsou schopny provádět několik hodin trvající agregační testy pouze některé specializované laboratoře. Během této doby pokračuje riziko prohlubující se trombocytopenie, která může přejít i v trombózu.

-    pokud je heparinová léčba nutná:

ve výjimečných případech může být aplikován další nízkomolekulární heparin, avšak i při negativních in vitro agregačních testech na zkříženou reaktivitu může přetrvávat trombocytopenie nebo vzniknout trombóza.

-    pokud heparinová léčba není nevyhnutelná:

léčba heparinem má být neprodleně nahrazena perorálními antikoagulancii. Před dosažením stabilního účinku antagonistů vitaminu K mohou být podávány protidestičkové léky.

Substituce heparinu perorálními antikoagulancii

Klinické a laboratorní monitorování (protrombinový čas vyjádřený v INR) je nutné v souvislosti se stanovením účinku perorálních antikoagulancií. Vzhledem ke zpožděnému nástupu maximálního účinku antagonistů vitaminu K by měl být heparin podáván až do dosažení terapeutické hodnoty INR (2 - 3).

Stanovení aktivity anti-Xa faktoru

Hemodialýza: dávkování musí být upraveno, pokud je anti-Xa aktivita pod 0,4 anti Xa IU/ml nebo nad 1,2 anti-Xa IU/ml.

• Perkutánní koronární revaskularizace

Pro zmírnění rizika krvácení hrozícího po vyjmutí cévního zavaděče po katetrizaci prováděné během léčby nestabilní anginy pectoris, non-Q infarktu myokardu a akutního infarktu myokardu s ST elevací dodržujte přesně doporučené intervaly mezi dávkami sodné soli enoxaparinu. Je to důležité k dosažení hemostázy v místě punkce po PCI. V případě použití uzavírajícího zařízení může být sheat odstraněn okamžitě. Pokud je použita manuální kompresní metoda, sheat by měl být odstraněn za 6 hodin po posledním i.v./s.c. podání sodné soli enoxaparinu. Pokud by měla léčba enoxaparinem pokračovat, další dávka by neměla být podána dříve než 6 až 8 hodin po odstranění sheatu. V místě výkonu by měly být sledovány známky krvácení či vytváření hematomu.

•    Laboratorní testy

Při podávání profylaktických dávek neovlivňuje sodná sůl enoxaparinu signifikantně čas krvácivosti ani ostatní komplexní koagulační testy, nemá vliv na agregaci trombocytů ani neovlivňuje významně vazbu fibrinogenu na destičky.

Při použití vyšších dávek sodné soli enoxaparinu se může vyskytnout prodloužení časů APTT či ACT, toto prodloužení však není v korelaci s použitou dávkou přípravku, a je proto nevhodné k monitoraci aktivity sodné soli enoxaparinu.

•    Náhrada srdeční chlopně

Nejsou k dispozici data týkající se bezpečnosti a účinnosti podávání sodné soli enoxaparinu v prevenci tromboembolismu u pacientů s chlopenní náhradou. Podávání sodné soli enoxaparinu se proto v těchto případech nedoporučuje (viz bod 4.6).

Opatření při použití

•    Nepodávat intramuskulámě.

•    Podobně jako u ostatních antikoagulancií je třeba podávat injekce sodné soli enoxaparinu jen po pečlivém zvážení poměru rizika ku prospěchu léčby a s velkou obezřetností za stavů se zvýšenou tendencí ke krvácení jako jsou:

-    poruchy hemostázy

-    anamnéza peptického vředu nebo krvácení

-    ischemický iktus v nedávné době

-    nekontrolovaná těžká hypertenze

-    diabetická retinopatie

-    neurochirurgický výkon či oční operace v nedávné době.

•    Opatrnosti je též třeba při podávání enoxaparinu pacientům s renální a jatemí nedostatečností.

•    V případě akutního infekčního nebo revmatického onemocnění je profylaktické podání enoxaparinu indikováno, pokud je tento stav spojen nejméně s jedním následujícím tromboembolickým rizikovým faktorem:

-    věk nad 75 let

-    nádorové onemocnění

-    tromboembolie v anamnéze

-    obezita

-    hormonální terapie

-    srdeční selhávání

-    chronická respirační nedostatečnost

•    Krvácení u starších pacientů

V profylaktickém dávkovém rozmezí nebyla u starších pacientů pozorována zvýšená tendence ke krvácení. Větší riziko krvácení u starších pacientů (zejména ve věku nad 80 let) může být v terapeutickém dávkovém rozmezí. Doporučuje se pečlivé klinické monitorování (viz body 4.2 a 5.2).

•    Renální insuficience

U pacientů se sníženými renálními funkcemi dochází ke zvýšení expozice enoxaparinem a tím ke zvýšení rizika krvácení. Protože expozice enoxaparinem je významně zvýšena u těžké renální insuficience (clearance kreatininu <30 ml/min), doporučuje se při terapeutickém i profylaktickém dávkování úprava dávky. Ačkoliv nejsou nutné úpravy dávkování u pacientů s lehkým (clearance kreatininu 50-80 ml/min) a středně těžkým (clearance kreatininu 30-50 ml/min) stupněm snížení renálních funkcí, doporučuje se pečlivé klinické monitorování (viz body 4.2 a 5.2).

•    Nízká tělesná hmotnost

Zvýšená expozice enoxaparinem při profylaktickém dávkování (kdy dávky nebyly upraveny s ohledem na tělesnou hmotnost) byla pozorována u žen s nízkou hmotností (< 45 kg) a mužů s nízkou hmotností (< 57 kg). To může vést ke zvýšenému riziku krvácení, a proto se u těchto pacientů doporučuje pečlivé klinické sledování (viz bod 5.2).

•    Pacienti s obezitou

U obézních pacientů existuje vyšší riziko tromboembolismu. Bezpečnost a účinnost profylaktického použití u obézních pacientů (BMI >30 kg/m²) nebyla dosud stanovena a neexistuje ani shoda doporučení pro úpravu dávky. Tito pacienti by měli být pečlivě sledováni z hlediska projevů a příznaků tromboembolismu.

4.5    Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Nedoporučované lékové kombinace

•    Kyselina acetylsalicylová (systémové salicyláty)

Zvyšuje se riziko krvácení (inhibice agregace destiček a poškození gastrointestinální sliznice salicyláty). Nicméně v indikaci léčby nestabilní anginy pectoris a non-Q infarktu myokardu se podává současně s enoxaparinem 100 - 325 mg kyseliny acetylsalicylové.

Je třeba podávat nesalicylovaná antipyretická analgetika.

•    Nesteroidní antirevmatika (systémově podávaná)

Zvyšuje se riziko krvácení (inhibice agregace destiček a poškození gastrointestinální sliznice nesteroidními antirevmatiky).

•    Dextran 40 (parenterální podání)

Zvyšuje se riziko krvácení (inhibice koagulace a destičkových funkcí)

•    Tiklopidin, klopidogrel

Zvyšuje se riziko krvácení (inhibice destičkových funkcí)

Pokud je současné užívání těchto přípravků nevyhnutelné, je nutno pacienta pečlivě klinicky i laboratorně monitorovat.

Lékové kombinace vyžadující opatrnost

•    Systémové glukokortikoidy

Zvyšuje se riziko specifické pro terapii glukokortikoidy při podávání vysokých dávek či dlouhodobém podávání déle než 10 dnů.

•    Trombolytika, perorální antikoagulancia, antagonisté glykoprotein IIb/IIIa receptorů a ostatní protidestičkové léky (při léčbě nestabilní anginy pectoris a non-Q infarktu myokardu)

Pokud jsou tyto kombinace indikovány, je třeba podávat sodnou sůl enoxaparinu za pečlivého klinického a laboratorního sledování.

4.6    Těhotenství a kojení Těhotenství

Studie na zvířatech neprokázaly známky fetotoxicity a teratogenity.

U gravidních potkanů dochází k minimálnímu přechodu ³⁵S-enoxaparinu přes placentu k plodu.

U žen nebyly během druhého trimestru těhotenství zjištěny známky přechodu sodné soli enoxaparinu přes placentární bariéru. Informace týkající se prvního a třetího trimestru nejsou dostupné.

Vzhledem k tomu, že neexistují odpovídající dobře kontrolované studie u těhotných žen a protože studie na zvířatech nejsou plně použitelné u lidí, je možno tento přípravek používat během těhotenství pouze pokud prospěch z léčby převáží možné riziko pro plod.

Těhotné ženy s mechanickou náhradou srdeční chlopně

Použití injekcí enoxaparinu v prevenci tromboembolismu u těhotných žen s mechanickou náhradou srdeční chlopně nebylo přiměřeně studováno. V klinické studii u těhotných žen s náhradou srdeční chlopně, které dostávaly sodnou sůl enoxaparinu (100 anti-XalU/kg (1 mg/kg) dvakrát denně) jako prevenci tromboembolismu, se u dvou žen z osmi vytvořily tromby, které způsobily zablokování chlopně, s následnou smrtí pacientky a plodu. Během postmarketingového sledování byly hlášeny ojedinělé případy trombózy chlopní u těhotných žen s mechanickou náhradou srdeční chlopně, které dostávaly enoxaparin v prevenci tromboembolismu. U těhotných žen s mechanickou náhradou srdeční chlopně může být vyšší riziko tromboembolismu (viz bod 4.4).

Kojení

U potkanů během kojení je hladina ³⁵S-sodné soli enoxaparinu nebo značených metabolitů v mléku velmi nízká.

Není známo, zda je u lidí sodná sůl enoxaparinu vylučována mateřským mlékem v nezměněné formě. Perorální absorpce sodné soli enoxaparinu není pravděpodobná. Přesto by mělo být pro jistotu kojícím ženám léčeným enoxaparinem doporučeno přerušit kojení.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Sodná sůl enoxaparinu neovlivňuje pozornost při řízení motorových vozidel a obsluze strojů.

4.8    Nežádoucí účinky

Enoxaparin byl hodnocen u více než 15 000 pacientů, kteří ho dostávali v klinických studiích. Studie zahrnovaly: 1776 případů profylaxe hluboké žilní trombózy po ortopedické nebo břišní operaci u pacientů s rizikem tromboembolických komplikací, 1169 případů profylaxe hluboké žilní trombózy u akutních pacientů se závažně omezenou mobilitou, 559 případů léčby hluboké žilní trombózy s plicní embolií nebo bez plicní embolie, 1578 případů léčby nestabilní anginy a non-Q infarktu myokardu a 10176 případů léčby akutního infarktu myokardu s ST-elevací.

Režim podávání enoxaparinu v těchto klinických studiích byl různý v závislosti na indikacích. Dávka sodné soli enoxaparinu v profylaxi hluboké žilní trombózy po operaci nebo u akutních pacientů se závažným omezením mobility byla 40 mg s.cjednou denně. V léčbě hluboké žilní trombózy (deep vein thrombosis, zkr. DVT) s plicní embolií (zkr. PE) nebo bez plicní embolie, dostávali pacienti buď dávku 1 mg/kg s.c. každých 12 hodin, nebo dávku 1,5 mg/kg s.cjednou denně. V klinických studiích léčby nestabilní anginy a non-Q infarktu myokardu byly podávány dávky 1 mg/kg s.c. každých 12 hodin a v klinické studii léčby akutního infarktu myokardu s ST-elevací byl dávkovací režim sodné soli enoxaparinu bolus 30 mg i.v. a následně 1 mg/kg s.c. každých 12 hodin.

Nežádoucí účinky pozorované v těchto klinických studiích jsou shrnuty níže. Četnost výskytu je definována následovně: velmi časté (>1/10); časté (>1/100 až <1/10); méně časté (>1/1 000 až <1/100); vzácné (>1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Nežádoucí účinky zjištěné po uvedení přípravku na trh jsou uváděny s frekvencí „není známo“. Krvácení

V klinických studiích bylo nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem krvácení. Zahrnovalo velké krvácení, hlášené nejvýše u 4,2 % pacientů (chirurgičtí pacienti). Krvácivé komplikace byly považovány za velké, pokud krvácení zapříčinilo významnou klinickou příhodu, nebo pokud bylo provázeno poklesem hemoglobinu o > 2 g/dl nebo transfuzí 2 nebo více jednotek krevních produktů. Retroperitoneální a intrakraniální krvácení bylo vždy považováno za velké.

Některé z těchto případů byly fatální.

Stejně jako u ostatních antikoagulancií se krvácení může vyskytnout ve spojitosti s přítomnými rizikovými faktory, kterými j sou: organické léze se sklonem ke krvácení, invazivní procedury nebo

současná léčba léčivými přípravky ovlivňujícími hemostázu (viz bod 4.4 a bod 4.5).

Třídy orgánových systémů MedDRA	Profylaxe u chirurgických pacientů	Profylaxe u nechirur-gických pacientů	Léčba pacientů s DVT s nebo bez PE	Léčba pacientů s nestabilní anginou a non-Q MI	Léčba pacientů s akutním STEMI
Cévní poruchy	Velmi časté: Krvácení *	Časté: Krvácení *	Velmi časté: Krvácení *	Časté: Krvácení *	Časté: Krvácení *
	Vzácné: Retroperitoneální krvácení		Méně časté: Intrakraniální krvácení Retroperitoneální krvácení	Vzácné: Retroperitoneální krvácení	Méně časté: Intrakraniální krvácení Retroperitoneální krvácení

* jako je hematom, ekchymóza jinde než v místě vpichu, hematom v místě vpichu, hematurie, epistaxe a gastrointestinální krvácení.

Trombocytopenie a trombocytóza

Třídy orgánových systémů MedDRA	Profylaxe u chirurgických pacientů	Profylaxe u nechirurgických pacientů	Léčba pacientů s DVT s nebo bez PE	Léčba pacientů s nestabilní anginou a non-Q MI	Léčba pacientů s akutním STEMI
Poruchy krve a lymfatického systému	Velmi časté: Trombocytóza * Časté: Trombocytopenie	Méně časté: Trombocytopenie	Velmi časté: Trombocytóza * Časté: Trombocytopenie	Méně časté: Trombocytopenie	Časté: Trombocytóza * Trombocytope- nie Velmi vzácné: Imunoalergická trombocyopenie

* vzestup krevních destiček > 400 g/l

Jiné klinicky významné nežádoucí účinky

Třídy orgánových systémů MedDRA	Všechny indikace
Poruchy imunitního systému	Časté: alergická reakce Vzácné: anafylaktická / anafylaktoidní reakce (viz také „Zkušenosti po uvedení na trh“)
Poruchy jater a žlučových cest	Velmi časté: zvýšení jaterních enzymů (zejména transamináz**)
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Časté: kopřivka, svědění, erytém Méně časté: bulózní dermatitida
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Časté: hematom v místě vpichu, bolest v místě vpichu, jiné reakce v místě vpichu* Méně časté: lokální podráždění, nekróza kůže v místě vpichu

* např. edém v místě vpichu, krvácení, hypersenzitivita, zánět, rezistence, bolest nebo reakce (blíže neurčená) ** hladiny transamináz > 3krát nad horní hranicí normy

Zkušenosti po uvedení na trh

Následující nežádoucí účinky byly zaznamenány po uvedení přípravku Clexane na trh. Jedná se o spontánní hlášení, proto není jejich četnost výskytu známa (z dostupných údajů nelze určit).

Poruchy imunitního systému Anafylaktické/anafylaktoidní reakce zahrnující šok.

Poruchy nervového systému Bolest hlavy.

Cévní poruchy

Při současném použití sodné soli enoxaparinu a spinální/epidurální anestézie nebo spinální punkce byly hlášeny případy spinálního hematomu (nebo neuroaxiální hematom). Tyto účinky se projevily různým stupněm neurologických postižení včetně dlouhodobé nebo permanentní paralýzy (viz bod 4.4).

Poruchy krve a lymfatického systému Anémie z akutní ztráty krve.

Případy imunoalergické trombocytopenie s trombózou; někdy byla trombóza komplikována orgánovým infarktem nebo ischemií končetin (viz bod 4.4).

Eozinofilie.

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Kožní vaskulitida, kožní nekróza vyskytující se obvykle v místě vpichu (tento jev bývá obvykle předcházen purpurou nebo erytematózními plaky, místo je infiltrováno a je bolestivé). Léčba sodnou solí enoxaparinu musí být ukončena.

Uzlíky v místě vpichu (zánětlivé uzlíky, které nejsou cysticky ohraničeným enoxaparinem).

Alopecie.

Poruchy jater a žlučových cest Hepatocelulární poškození jater.

Cholestatické poškození jater.

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Osteoporóza po dlouhodobé terapii (déle než 3 měsíce).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Srobárova 48 100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Příznaky a závažnost

Náhodné předávkování sodnou solí enoxaparinu po intravenózním, mimotělním či podkožním podání

může vést ke krvácivým komplikacím.

Antidota a léčení

Antikoagulační efekt může být z velké části neutralizován pomalým intravenózním podáním protaminu. Dávka protaminu závisí na podané dávce sodné soli enoxaparinu, přičemž 1 mg protaminu neutralizuje antikoagulační účinek 100 anti-Xa IU (1 mg) sodné soli enoxaparinu, pokud byl enoxaparin podán během 8 předchozích hodin. Jestliže byl enoxaparin podán před více než 8 hodinami nebo je nutná druhá dávka protaminu, aplikuje se infuze 0,5 mg protaminu na 100 anti-Xa IU (1 mg) sodné soli enoxaparinu (viz informace pro užití pro protaminové soli). Po uplynutí 12 hodin od injekce sodné soli enoxaparinu se už podání protaminu nedoporučuje. Nicméně ani vysokými dávkami protaminu není nikdy úplně neutralizován anti-Xa účinek sodné soli enoxaparinu (maximálně kolem 60 %). Při rozhodování o nezbytnosti a dalším dávkování protaminu lze spíše než z výsledku anti-Xa a anti-II vycházet z klinické odpovědi pacienta. Lékař by měl také zvážit, že se množství sodné soli enoxaparinu v organismu sníží po 8 hodinách na 50 % a po 12 hodinách na 33 % nebo méně. Dávku protaminu je třeba upravit v závislosti na době od aplikace enoxaparinu.

5.    FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1    Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antitrombotikum, heparinová skupina, ATC kód: B01A B05.

Enoxaparin je nízkomolekulární heparin, který se od standardního heparinu odlišuje svojí intenzitou antitrombotické a antikoagulační aktivity. Má střední molekulární hmotnost přibližně 4500 daltonů.

Léčivou látkou je sodná sůl. Rozdělení molekulové hmotnosti je následující:

<2000 daltonů    <20%

2000 - 8000 daltonů    >68%

>8000 daltonů    <18%

Sodná sůl enoxaparinu se získává alkalickou depolymerizací benzylesteru heparinu získaného ze střevní sliznice vepřů. Jeho struktura je charakterizována skupinou 2-O-sulfo-4-enepyranosuronové kyseliny na neredukčním konci a 2-N,6-O-disulfo-D-glukosaminem na redukčním konci řetězce. Přibližně 20 % (v rozmezí mezi 15 - 25 %) struktury enoxaparinu obsahuje 1,6-anhydro derivát na redukčním konci polysacharidového řetězce.

Je charakterizován vysokou anti-Xa aktivitou (přibližně 100 IU/mg) a nízkou anti-IIa nebo antitrombinovou aktivitou (přibližně 28 IU/mg). Tyto antikoagulační aktivity jsou zprostředkovány antitrombinem III (ATIII), což u lidí vede k antitrombotickým účinkům.

Kromě anti-Xa/IIa aktivity byly u zdravých subjektů, pacientů i neklinických modelů zjištěny další protisrážlivé a protizánětlivé vlastnosti sodné soli enoxaparinu. Tyto vlastnosti zahrnují ATIII-dependentní inhibici jiných koagulačních faktorů jako je faktor VIIa, indukci uvolňování endogenního TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) a snížené uvolňování von Willebrandova faktoru (vWF) z vaskulárního endotelu do krevního oběhu. Je známo, že tyto faktory přispívají k celkovému antitrombotickému účinku enoxaparinu. Poměr mezi těmito dvěma aktivitami je 3,6.

V    dávkách doporučených pro jednotlivé indikace neprodlužuje sodná sůl enoxaparin čas krvácivosti.

V    profylaktických dávkách neovlivňuje signifikantně APTT. Nemá vliv na destičkovou agregaci a vazbu fibrinogenu na destičky.

Léčba akutního infarktu myokardu s ST elevací (STEMI)

Ve velké multicentrické studii bylo randomizováno 20479 pacientů se STEMI vhodných i k fibrinolytické léčbě k užívání sodné soli enoxaparinu v jednorázovém bolusu 30 mg intravenózně společně s dávkou 1 mg/kg s.c. a následně 1,0 mg/kg s.c. každých 12 hodin nebo k intravenóznímu podávání nefrakcionovaného heparinu v dávce přizpůsobené dle hodnot aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aPTT) po dobu 48 hodin. Všichni pacienti byli zároveň minimálně 30 dní léčeni kyselinou acetylsalicylovou. Dávkování enoxaparinu bylo uzpůsobeno u pacientů s těžkou renální insuficiencí a u starších pacientů > 75 let. Subkutánní injekce enoxaparinu byly podávány až do propuštění z nemocnice nebo po dobu maximálně 8 dnů (podle toho, co nastalo dříve).

Celkem 4716 pacientů podstoupilo perkutánní koronární intervenci při zaslepené antitrombotické medikaci. Proto byla u pacientů na enoxaparinu provedena PCI na enoxaparinu (bez záměny) s použitím režimu z předchozích studií, tj. bez další dávky, pokud poslední s.c. aplikace byla podána v době kratší než 8 hodin před inflací balonku. Pokud byla poslední s.c. aplikace podána více než 8 hodin před inflací balonku, byl přidán i.v. bolus 0,3 mg/kg.

Sodná sůl enoxaparinu ve srovnání s nefrakcionovaným heparinem významně snížila výskyt kombinovaného primárního cíle, složeného z úmrtí z jakýchkoliv příčin nebo opakovaného infarktu myokardu během prvních 30 dní po randomizaci (9,9 % ve skupině s enoxaparinem, v porovnání s 12,0 % ve skupině s nefrakcionovaným heparinem) se snížením relativního rizika o 17 % (p <

0,001).

Léčebný benefit enoxaparinu, měřený výslednou účinností, se projevil během 48 hodin, kdy došlo k 35% snížení relativního rizika opakovaného infarktu myokardu při srovnání s nefrakcionovaným heparinem (p < 0,001).

Pozitivní účinek enoxaparinu na primární cíl byl konzistentní napříč hlavními podskupinami včetně věku, pohlaví, lokalizace infarktu, anamnézy diabetu, anamnézy předchozího infarktu myokardu, typu podaného fibrinolytika a doby do zahájení léčby studovaným léčivem.

Byl prokázán významný léčebný benefit enoxaparinu při srovnání s nefrakcionovaným heparinem jak u pacientů, kteří podstoupili perkutánní koronární intervenci během 30 dní po randomizaci (23% snížení relativního rizika), tak u pacientů s konzervativní léčbou (15% snížení relativního rizika, p = 0,27 pro interakci).

Poměr kombinovaného cíle složeného z úmrtí, opakovaného infarktu myokardu a intrakraniálního krvácení 30. den (měřen čistý klinický benefit) byl významně nižší (p < 0,0001) u skupiny s enoxaparinem (10,1 %) při srovnání se skupinou s heparinem (12,2 %), což představuje 17% snížení relativního rizika ve prospěch enoxaparinu.

Přínosný vliv enoxaparinu na primární cíl pozorovaný během prvních 30 dnů léčby přetrvával po dobu 12 měsíců následného sledování.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Všeobecná charakteristika

Farmakokinetické parametry sodné soli enoxaparinu byly studovány především ve vztahu k časovému průběhu plazmatické anti-Xa a anti-IIa aktivity, a to po jednorázovém nebo opakovaném subkutánním a po jednorázovém intravenózním podání sodné soli enoxaparinu v doporučených dávkových rozmezích.

Kvantitativní stanovení anti-Xa a anti-IIa farmakokinetických účinků bylo provedeno validovanými amidolytickými metodami se specifickými substráty a standardem enoxaparinu kalibrovaným proti mezinárodnímu standardu pro nízkomolekulární hepariny (NIBSC).

Biologická dostupnost a absorpce

Absolutní biologická dostupnost sodné soli enoxaparinu po jeho podkožní aplikaci je na základě anti-Xa aktivity blízká 100 %. Injekční objem a koncentrace dávky nad rozmezí 10 000 - 20 000 anti-Xa IU/ml (100-200 mg/ml) neovlivňuje farmakokinetické parametry u zdravých dobrovolníků.

Průměrné maximální plazmatické anti-Xa aktivity je dosaženo za 3 až 5 hodin po subkutánní aplikaci a dosahuje přibližně 0,2, 0,4, 1,0 a 1,3 anti-Xa IU/ml po jednorázové podkožní aplikaci dávky 2 000 anti-Xa IU (20 mg), 4 000 anti-Xa IU (40 mg), 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg) a 150 anti-Xa IU/kg (1,5 mg/kg).

Intravenózní bolus 30 mg okamžitě následovaný s.c. podáním 1 mg/kg každých 12 hodin poskytuje počáteční vrchol anti-Xa hladiny přibližně 1,16 IU/ml (n=16) a průměrnou expozici korespondující s 88 % rovnovážného stavu. Rovnovážný stav je dosažen druhý den léčby.

Ukázalo se, že farmakokinetika enoxaparinu je mimo doporučovaná dávková rozmezí lineární a v rámci jednoho organismu i mezi různými pacienty se vyznačuje nízkou variabilitou. Po opakovaném subkutánním podání 4 000 anti-Xa IU (40 mg) 1x denně a 150 anti-Xa IU/kg (1,5 mg/kg) 1x denně u zdravých dobrovolníků je dosaženo ustáleného stavu 2. den při průměrné expozici asi o 15 % vyšší než po jednotlivé dávce, přičemž plazmatické hladiny aktivity enoxaparinu po dosažení ustáleného stavu lze dobře predikovat na základě farmakokinetiky jednotlivé dávky. Po opakovaném subkutánním podání 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg) 2x denně je ustáleného stavu dosaženo 3.- 4. den při průměrné expozici o 65 % vyšší než po jednotlivé dávce a je dosaženo maximální plazmatické hladiny asi

1,2 IU/ml a minimální plazmatické hladiny 0,52 IU/ml. Tento rozdíl v ustáleném stavu odpovídá farmakokinetice sodné soli enoxaparinu a je v terapeutickém rozmezí.

Plazmatická anti-IIa aktivita po subkutánním podání je přibližně 10krát nižší než anti-Xa aktivita. Průměrná maximální anti-IIa aktivita je pozorována přibližně 3 až 4 hodiny po subkutánní injekci a dosahuje 0,13 IU/ml po opakovaném podání 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg) dvakrát denně resp.

0,19 IU/ml při 150 anti-Xa IU/kg (1,5 mg/kg) jednou denně.

Distribuce

Distribuční objem anti-Xa aktivity sodné soli enoxaparinu je asi 5 litrů a blíží se celkovému objemu krve.

Eliminace a metabolismus

Sodná sůl enoxaparinu se vyznačuje nízkou clearance, průměrná anti-Xa plazmatická clearance činí 0,74 l/h po podání 150 anti-Xa IU/kg (1,5 mg/kg) ve formě 6hodinové intravenózní infuze.

Eliminace je jednofázová s poločasem asi 4 hodiny po jednorázovém subkutánním podání až asi 7 hodin po opakované dávce.

Sodná sůl enoxaparinu se metabolizuje zejména v játrech desulfací a/nebo depolymerizací na látky o nižší molekulární hmotnosti s výrazně sníženou biologickou účinností. Renální clearance účinných metabolitů představuje pouze 10 % podané dávky, přičemž celková renální exkrece účinných i neúčinných metabolitů činí 40 % podané dávky.

Vlastnosti u zvláštních skupin pacientů

•    Starší pacienti:

Výsledky analýzy farmakokinetických dat ukazují, že kinetický profil sodné soli enoxaparinu se při normálních renálních funkcích neliší u starších a mladších pacientů. Vzhledem ke skutečnosti, že se renální funkce s věkem zhoršují, může dojít u starších pacientů ke snížení eliminace sodné soli enoxaparinu (viz body 4.4, 4.2 a 5.2).

•    Renální insuficience:

Lineární vztah mezi plazmatickou clearance anti-Xa a clearance kreatininu v rovnovážném stavu ukazuje, že zhoršení renálních funkcí vede ke snížení clearance sodné soli enoxaparinu. Po opakovaném s.c. podání 4 000 anti-Xa IU (40 mg) 1x denně je anti Xa-expozice hodnocená podle AUC v rovnovážném stavu mírně zvýšená u lehké (clearance kreatininu 50-80 ml/min) a středně těžké (clearance kreatininu 30-50 ml/min) renální nedostatečnosti. U pacientů trpících těžkou renální insuficiencí (clearance kreatininu < 30 ml/min) je AUC v ustáleném stavu signifikantně zvýšena v průměru o 65 % po opakovaném podání 4 000 anti-Xa IU (40 mg) jednou denně s.c. (viz body 4.4 a

4.2).

•    Tělesná hmotnost:

V    důsledku nižší, váze přizpůsobené, clearance u obézních pacientů při subkutánní aplikaci dochází u obézních zdravých dobrovolníků (BMI 30-48 kg/m²) po opakovaném subkutánním podání 150 anti-Xa IU/kg (1,5 mg/kg) 1x denně k mírnému zvýšení průměrné AUC aktivity anti-Xa oproti kontrolní skupině neobézních pacientů, přestože A_max není zvýšeno.

Při podání jednotlivé dávky 4 000 anti-Xa IU (40 mg) s.c. bez přizpůsobení dávky tělesné hmotnosti pacienta bylo pozorováno, že expozice anti-Xa je o 50 % vyšší u žen o hmotnosti < 45 kg a o 27 % vyšší u mužů o hmotnosti < 57 kg ve srovnání s pacienty s normální hmotností (viz bod 4.4).

•    Hemodialýza:

V    jedné studii byl po jednorázovém intravenózním podání dávky 25 nebo 50 anti-Xa IU/kg (0,25 nebo 0,50 mg/kg) naměřený eliminační poločas stejný, ale AUC 2x vyšší ve srovnání s kontrolní populací.

Farmakokinetické interakce:

Mezi enoxaparinem a trombolytiky nebyly při současném podání pozorovány žádné farmakokinetické interakce.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Nebyly prováděny žádné dlouhodobé studie na zvířatech, které by hodnotily kancerogenní potenciál enoxaparinu.

Enoxaparin nebyl mutagenní v in vitro testech včetně Amesova testu, testu pokročilé mutace lymfatických buněk u myší a testu chromozomální aberace lidských lymfocytů, a v in vivo testu chromozomální aberace kostní dřeně u potkanů.

Bylo zjištěno, že enoxaparin nemá žádný vliv na fertilitu nebo reprodukční schopnost samců a samic potkanů při s.c. dávkách do 20 mg/kg/den. Byly prováděny studie teratogenity u březích potkanů a králíků při s.c. dávkách enoxaparinu do 30 mg/kg/den; teratogenní účinky nebo fetotoxicita enoxaparinu nebyly prokázány.

Kromě antikoagulačních účinků enoxaparinu se v 13týdenní studii subkutánní toxicity enoxaparinu v dávce 15 mg/kg/den u potkanů a psů a v 26týdenní studii subkutánní a intravenózní toxicity v dávce 10 mg/kg/den u potkanů a opic nevyskytly žádné nežádoucí účinky.

6.    FARMACEUTICKÉ VLASTNOSTI

6.1    Seznam pomocných látek

Voda na injekci.

6.2    Inkompatibility

Subkutánní injekce

NEMÍCHAT S JINÝMI PŘÍPRAVKY.

Intravenózní injekce - bolus (pouze pro akutní STEMI indikaci):

Sodná sůl enoxaparinu může být bezpečně podána s fyziologickým roztokem (0,9%) nebo 5% dextrózou ve vodě.

6.3    Doba použitelnosti 3 roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 °C. Chraňte před mrazem.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Skleněná injekční stříkačka pro jednorázové použití s plastikovým pístem a pouzdrem, které automaticky zakryje jehlu po vyprázdnění stříkačky, plastikový přířez, krabička.

Velikost balení:

2x 2 000 anti-Xa IU/0,2 ml a 2x 4 000 anti-Xa IU/0,4 ml a 2x 6 000 anti-Xa IU/0,6 ml a 2x 8 000 anti-Xa IU/0,8 ml a 2x 10 000 anti-Xa IU/1 ml a

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky.

7.    DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

sanofi-aventis, s.r.o., Praha, Česká republika

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO

16/250/93-C

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 24.3.1993 Datum posledního prodloužení registrace:

10. DATUM REVIZE TEXTU

10.7.2014

17