Příloha č. 3 k rozhodnutí o povolení souběžného dovozu sp. zn.:sukls131010/2011

SOURHN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.    NÁZEV PŘÍPRAVKU CITALOPRAM-RATIOPHARM 20 mg

2.    KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Citalopram-ratiopharm 20 mg: 1 potahovaná tableta obsahuje citalopramum 20 mg (ve formě hydrobromidu).

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.    LÉKOVÁ FORMA

Potahovaná tableta.

Popis přípravku:

20 mg: bílé kulaté potahované tablety s půlící rýhou o průměru 8 mm.

Tabletu lze rozdělit na dvě stejné poloviny.

4.    KLINICKÉ ÚDAJE

4.1.    Terapeutické indikace

Léčba depresivních epizod.

Léčba panické úzkostné poruchy s agorafobií nebo bez ní.

4.2.    Dávkování a způsob podání

Citalopram se podává perorálně v jedné denní dávce, buď ráno nebo večer. Tablety se užívají s jídlem nebo mimo jídlo a zapíjejí se tekutinou.

Antidepresivní účinek nelze očekávat dříve než za dva týdny po zahájení léčby. Léčba by měla pokračovat ještě 4 až 6 měsíců poté, kdy u pacienta vymizely všechny příznaky.

Děti a mladiství do 18 let

Citalopram by neměl být používán při léčbě dětí a mladistvých do 18 let věku (viz bod 4.4).

Dospělí

-    Léčba depresivních epizod:

Obvyklá dávka je 20 mg denně v jedné dávce. Pokud je to nezbytné, lze dávku zvýšit na 40 mg denně v závislosti na individuální odpovědi pacienta. Maximální denní by neměla přesáhnout 60 mg.

-    Léčba panické úzkostné poruchy:

Aby se předešlo paradoxním reakcím (např. panika, úzkost), doporučuje se během prvního týdne léčby užívat 10 mg citalopramu denně v jedné dávce. Potom je možno dávku zvýšit na 20 mg denně. Terapeutický účinek se obvykle projeví po 2-4 týdnech. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit až na maximálně 60 mg denně. Plného terapeutického účinku se dosáhne po 3 měsících léčby. Může být nezbytné pokračovat v léčbě po dobu několika měsíců. Údaje o účinnosti léčby delší než 6 měsíců jsou nedostatečné.

Pacienti starší 65 let

-    Léčba depresivních epizod:

U starších pacientů by měla být dávka snížena na polovinu doporučené dávky, např. na 10-20 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta může být dávka zvýšena. Doporučená maximální denní dávka je 40 mg.

-    Léčba panické úzkostné poruchy:

Počáteční dávka je 10 mg jednou denně. Po jednom týdnu může být dávka zvýšena na 20 mg denně.

V závislosti na individuální odpovědi pacienta může být dávka zvýšena na maximálně 40 mg denně. Snížená funkce ledvin

U pacientů s mírně až středně narušenou funkcí ledvin není potřebná úprava dávky.

Opatrnost se doporučuje u pacientů se závažným poškozením ledvin (clearance kreatininu <30 ml/min, viz bod 5.2).

Snížená funkce jater

U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater se doporučuje podávat během prvních dvou týdnů léčby počáteční dávku 10 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta se může dávka zvýšit na 30 mg denně. Opatrnost a zvláště pečlivá titrace dávky se doporučuje u pacientů s výrazně sníženou funkcí jater (viz bod 5.2).

Slabí metabolizátoři CYP2C19

Počáteční doporučená dávka u těchto pacientů je 10 mg denně po dobu prvních dvou týdnů.

V závislosti na výsledku léčby je poté možno dávku zvýšit na 20 mg denně (viz bod 5.2 ).

Příznaky z vysazení pozorované při přerušení léčby

Je třeba se vyhnout náhlému přerušení léčby. Při ukončení léčby citalopramem se má dávka postupně snižovat po dobu nejméně 1-2 týdnů, aby se zmenšilo riziko příznaků z vysazení (viz bod 4.4 a 4.8). Pokud se po snížení dávky nebo po přerušení léčby objeví obtížně snesitelné příznaky, měl by být zvážen návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař pokračovat ve snižování dávky, které by však mělo probíhat mnohem pomaleji.

4.3.    Kontraindikace

-    Přecitlivělost na citalopram nebo na kteroukoli z pomocných látek přípravku.

-    Citalopram by neměl být podáván pacientům užívajícím inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), včetně selegilinu v dávce přesahující 10 mg denně. Citalopram by neměl být podáván 14 dní po ukončení léčby ireverzibilními IMAO nebo po dobu, která je uvedená v informaci pro použití reverzibilních IMAO (RIMA). Po ukončení léčby citalopramem a zahájením léčby IMAO je třeba zachovat interval 7 dní (viz bod 4.5).

-    Podání kombinace citalopramu a linezolidu je kontraindikováno s výjimkou případů, kdy je k dispozici vybavení pro přísné sledování a monitorování krevního tlaku (viz bod 4.5).

-    Současná léčba pimozidem (viz bod 4.5)

4.4.    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Použití u dětí a dospívajících do 18 let

Citalopram-ratiopharm by neměl být použit k terapii dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné

chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, protichůdné chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Nicméně, jestliže je rozhodnutí o léčbě založeno na klinické potřebě, pak by pacient měl být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných symptomů. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.

Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení

Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy (příhod souvisejících se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k významné remisi. Jelikož se zlepšení nemusí projevit během několika prvních nebo i dalších týdnů léčby, měli by být pacienti pečlivě sledováni až do té doby, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou zkušeností je, že se riziko sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit.

Také další psychiatrická onemocnění u nichž je Citalopram-ratiopharm předepisován, mohou být doprovázena zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou být tyto stavy komorbidní s depresivní epizodou. Při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními se proto musí dodržovat stejná opatření, jako při léčbě pacientů s depresivní epizodou.

Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo ti kteří vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni.

Meta-analýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy. Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

Akatizie/psychomotorický neklid

Léčba citalopramem může být doprovázena rozvojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným nebo úzkost způsobujícím neklidem a potřebou pohybu, často spojenými s neschopností zůstat sedět či stát. Pravděpodobnost výskytu je nejvyšší během prvních několika týdnů léčby. U pacientů s těmito příznaky může být zvýšení dávky škodlivé.

Diabetes

U pacientů s diabetem může léčba SSRI ovlivnit kontrolu glykémie. Dávky inzulinu a/nebo PAD mají být přizpůsobeny.

Záchvaty

Záchvaty jsou potenciálním rizikem při podávání antidepresivy.

Pokud se u pacienta objeví záchvaty, je třeba léčbu citalopramem přerušit. Citalopram by neměl být podáván pacientům s nestabilní epilepsií a pacienti s kontrolovanou epilepsií musí být pečlivě monitorováni. Při zvýšení frekvence záchvatů je třeba léčbu citalopramem přerušit.

Elektrokonvulzivní terapie (ECT)

Vzhledem k tomu, že je málo klinických zkušeností se současnou léčbou citalopramem a elektrokonvulzivní léčbou, doporučuje se při této kombinaci opatrnost.

Mánie

Citalopram by měl být podáván s opatrností pacientům s mánií/hypománií v anamnéze. Pokud se pacient dostane do manické fáze, je třeba léčbu přerušit.

Krvácení

Při podávání SSRI bylo popsáno prodloužení krvácivosti a/nebo krvácivé projevy, jako jsou ekchymózy, gynekologická krvácení, gastrointestinální krvácení a další kožní nebo slizniční krvácení (viz bod 4.8). Opatrnost se doporučuje u pacientů užívajících SSRI zejména současně s léčivými látkami o kterých je známo, že ovlivňují funkce krevních destiček, nebo s léčivými látkami, které mohou zvýšit riziko hemoragie, a rovněž u pacientů s krvácivými projevy v anamnéze (viz bod 4.5). Serotoninový syndrom

Vzácně byl u pacientů užívajících SSRI hlášen výskyt serotoninového syndromu. Kombinace symptomů jako je agitovanost, tremor, myoklonus a hypertermie mohou naznačovat rozvoj tohoto stavu. Léčba citalopramem by měla být neprodleně přerušena a zahájena symptomatická léčba.

Serotoninergní látky

Citalopram se nesmí užívat současně s léčivými přípravky se serotoninergními účinky, jako je sumatriptan nebo jiné triptany, tramadol, oxitriptan a tryptofan.

Psychóza

Při léčbě depresivních epizod u psychotických pacientů může dojít k zesílení jejich psychotických příznaků.

Hyponatrémie

Vzácně, zejména u starších pacientů, byla popsána hyponatrémie a syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH), zpravidla ustupující po vysazení léčby.

Snížená funkce ledvin

U pacientů se závažným poškozením funkce ledvin (clearance kreatininu je nižší než 30 ml/min) se léčba citalopramem nedoporučuje, protože o jeho použití u těchto pacientů nejsou žádné informace (viz bod 4.2).

Snížená funkce jater

V případě poškození funkce jater se doporučuje snížit dávky (viz bod 4.2) a pečlivě monitorovat jaterní funkce.

Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum)

Nežádoucí účinky mohou být častější při souběžném užívání citalopramu a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou. Z tohoto důvodu nesmí být citalopram a přípravky s obsahem třezalky tečkované užívány souběžně (viz bod 4.5).

Titrace dávky

Na začátku léčby se může nespavost a neklid. Pomoci může titrace dávek.

Prodloužení intervalu QTc

Zvýšené hladiny minoritního metabolitu citalopramu (didemetylcitalopramu) mohou u vnímavých pacientů, u pacientů s podezřením na vrozený syndrom prodlouženého QT intervalu nebo u pacientů s hypokalémií/hypomagnezémií, teoreticky způsobit prodloužení QTc intervalu. Při monitorování EKG u 2500 pacientů v rámci klinických, zahrnujících také 277 pacientů s preexistujícím onemocněním srdce, nebyly zjištěny klinicky významné změny. Monitorování EKG je však vhodné v případě předávkování nebo při poruchách metabolizmu se zvýšenými maximálními hladinami, např. při poškození jater.

Příznaky z vysazení pozorované při přerušení léčby SSRI

Příznaky z vysazení při přerušení léčby jsou běžné, zvláště když je přerušení léčby náhlé (viz bod 4.8). Riziko příznaků z vysazení může záviset na více faktorech, včetně doby trvání léčby, velikosti dávky a rychlosti snižování dávky. Nejčastěji byly hlášeny tyto reakce: závratě, senzorické poruchy (včetně parestézií), poruchy spánku (včetně nespavosti a intenzivních snů), agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, tremor a bolesti hlavy. Tyto symptomy jsou většinou mírné až střední intenzity, u některých pacientů však mohou být velmi intenzivní. Většinou se vyskytnou během prvních několika dnů po přerušení léčby, ale byly velmi vzácně hlášeny také u pacientů, kteří vynechali jednu dávku z nepozornosti. Tyto příznaky většinou samy vymizí a odezní během 2 týdnů, i když u některých jednotlivců mohou přetrvávat (2-3 měsíce i déle). Citalopram se proto doporučuje postupně vysazovat během několika týdnů až měsíců podle potřeby pacienta (viz „Příznaky z vysazení pozorované při přerušení léčby“, bod 4.2).

4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Farmakodynamické interakce MAO-Inhibitorv

-    Důsledkem souběžného podávání citalopramu a inhibitorů MAO může být vznik závažných nežádoucích účinků, včetně serotoninového syndromu (viz bod 4.3).

-    U pacientů užívajících SSRI v kombinaci s IMAO, včetně ireverzibilního IMAO selegilinu a reverzibilních IMAO linezolidu a moklobemidu, a u pacientů, kteří nedávno ukončili léčbu SSRI a zahájili léčbu IMAO, byly hlášeny vážné, někdy až fatální reakce.

-    V některých případech se objevily příznaky podobné serotoninovému syndromu. Příznaky interakce mezi účinnou látkou přípravku a IMAO zahrnují: hypertermii, rigiditu, myoklonus, vegetativní nestabilitu s možnými prudkými změnami vitálních známek, změny duševního stavu zahrnující zmatenost, iritabilitu a extrémní agitovanost progredující v delirium a kóma (viz bod 4.3).

Pimozid

Současné podávání jednotlivé dávky 2 mg pimozidu zdravým dobrovolníkům, kteří byli léčeni citalopramem v dávce 40mg/den po dobu 11 dnů, vedlo pouze k mírnému zvýšení AUC a Cmax pimozidu zhruba o 10 %, které nebylo statisticky významné. Přes mírné zvýšení plazmatických hladin pimozidu, byl interval QTc prodloužen více po současném podávání citalopramu a pimozidu (v průměru o 10 ms) ve srovnání s podáváním jednotlivé dávky samotného pimozidu (v průměru o 2 ms). Protože tato interakce byla pozorována již po podání jedné dávky pimozidu, je současná léčba citalopramem a pimozidem kontraindikována.

5 -HT -antagonisté

Serotonergní účinek sumatriptanu může být potencován selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Dokud nebudou k dispozici další informace, nedoporučuje se současné podávání citalopramu a 5-HT agonistů, jako je sumatriptan a další triptany (viz bod 4.4).

Krvácení

Opatrnosti je třeba u pacientů, kteří jsou léčeni současně antikoagulancii, léčivými přípravky ovlivňujícími funkce trombocytů jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), kyselina acetylsalicylová, dipyridamol, tiklopidin a další léky (např. atypická antipsychotika, fenothiaziny, tricyklická antidepresiva), které mohou zvýšit riziko hemoragie (viz bod 4.4).

Léčivé přípravky vyvolávající prodloužení QT nebo hypokalémii/hypomagnezémii

Opatrnost je zapotřebí při současném použití jiných přípravků, které prodlužují QT interval nebo

způsobují hypokalémii/hypomagnezémii, protože prodlužují QT interval, podobně jako citalopram.

Léčivé přípravky snižující záchvatový práh

SSRI mohou snižovat záchvatový práh. Při souběžném užívání jiných léčivých přípravků snižujících záchvatový práh je nutná opatrnost (např. antidepresiva - tricyklická a SSRI, neuroleptika (fenotiaziny, tioxanteny a butyrofenony), mefloquin, bupropion a tramadol).

Neuroleptika

Zkušenosti s citalopramem nenaznačují žádné klinicky významné interakce s neuroleptiky. Avšak stejně jako u jiných SSRI nelze vyloučit možnost farmakodynamických interakcí.

Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum)

Nežádoucí účinky mohou být častější při současném užívání citalopramu s rostlinnými přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou (viz bod 4.4).

Alkohol

Mezi citalopramem a alkoholem nebyly prokázány žádné farmakodynamické ani farmakokinetické interakce. Přesto se kombinace citalopramu s alkoholem nedoporučuje.

Farmakokinetické interakce

Izoenzymy cytochromu (CYP) P450

-    Escitalopram (aktivní enantiomer citalopramu) je inhibitor enzymu CYP2D6. Opatrnost je vhodná při souběžném podávání citalopramu s léčivými přípravky metabolizovanými převážnětímto enzymem s úzkým terapeutickým indexem, jako je např. flekainid, propafenon a metoprolol (užívaný u pacientů se srdečním selháním), nebo u některých léčivých přípravků účinkujících na CNS a metabolizovaných převážně enzymem CYP2D6, například antidepresiva jako je desipramin, clomipramin a nortryptylin nebo antipsychotika jako je risperidon, thioridazin a haloperidol. Může být nutná úprava dávek. Výsledkem souběžného podávání s metoprololem byl dvojnásobný vzestup plazmatických hladin metoprololu.

-    Metabolismus escitalopramu je zprostředkováván převážně enzymem CYP2C19. Enzymy CYP3A4 a CYP2D6 mohou rovněž přispívat k jeho metabolismu, i když v menším rozsahu. Metabolismus hlavního metabolitu S-DCT (demethylovaný escitalopram) je patrně částečně katalyzován enzymem CYP2D6.

-    Cimetidin, který je známým inhibitorem enzymů, způsobuje mírné zvýšení průměrných hladin citalopramu v ustáleném stavu. Proto je při podávání vysokých dávek citalopramu v kombinaci s vysokými dávkami cimetidinu nutná opatrnost.

-    Důsledkem souběžného podávání escitalopramu s omeprazolem v dávce 30 mg jednou denně (omeprazol je inhibitor CYP2C19) byl středně významný (přibližně 50%) nárůst plazmatických koncentrací escitalopramu. Proto je při souběžném podávání inhibitorů CYP2C19 (například omeprazol, esomeprazol, fluvoxamin, lansoprazol, tiklopidin) nebo cimetidinu nutná opatrnost.

V souladu s monitorováním vedlejších účinků souběžné léčby může být nezbytné snížení dávky citalopramu.

Desimipramin, imipramin

Ve farmakokinetické studii nebyl při současném podávání prokázán žádný účinek jak na hladinu citalopramu, tak imipraminu, ačkoliv hladina desipraminu, primárního metabolitu imipraminu byla zvýšená. Při kombinaci imipraminu s citalopramem bylo pozorováno zvýšení plazmatické koncentrace desipraminu. Proto by mohla být vhodná redukce dávky imipraminu.

Lithium, tryptofan

Není známa žádná interakce mezi citalopramem a lithiem. Bylo však popsáno zvýšení serotoninergního účinku při současném podávání SSRI s lithiem nebo tryptofanem. Při současném podávání citalopramu s těmito látkami se doporučuje opatrnost. Rutinní monitorování hladiny lithia by mělo být prováděno jako obvykle.

Levomepromazin, dioxin, karbamazepin

Mezi citalopramem a levopromazinem, digoxinem ani karbamazepinem a jeho metabolitem karbamazepin-epoxidem nebyla pozorována farmakokinetická interakce.

Potrava

Nebylo pozorováno ovlivnění absorpce a jiných farmakokinetických vlastností citalopramu příjmem potravy.

4.6. Těhotenství a kojení

Těhotenství

O užívání citalopramu těhotnými ženami jsou omezené údaje. Studie na potkanech prokázaly teratogenní účinky při vysokých dávkách, které způsobily reprodukční toxicitu u matek (viz bod 5.3) Možné riziko pro člověka není známo. Citalopram má být užíván v těhotenství pouze tehdy, je-li to považováno za absolutně nezbytné.

Po použití SSRI na konci těhotenství byly popsány příznaky z vysazení u novorozenců. Pokud matka užívala citalopram až do vysokého stupně těhotenství, musí být novorozenci sledováni. Přípravek nesmí být v těhotenství náhle vysazen. Pokud matka užívala SSRI/SNRI až do vysokého stupně těhotenství, mohou se u novorozence vyskytnout následující příznaky: dechová nedostatečnost, cyanóza, apnoe, záchvaty, teplotní nestabilita, potíže s příjmem potravy, zvracení, hypoglykémie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, třes, neklid, dráždivost, letargie, soustavný pláč, somnolence a spánkové potíže. Tyto příznaky mohou být způsobeny buď některými serotoninergními účinky nebo příznaky z vysazení. Ve většině případů začínají komplikace okamžitě nebo brzy (< 24 hodin) po porodu.

Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu, může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na 1000 těhotenství.

Kojení

Citalopram je v malém množství vylučován do mateřského mléka. Výhody kojení musí převážit nad možnými nežádoucími účinky pro dítě.

4.7.    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Citalopram vykazuje slabý nebo střední vliv na schopnost řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje. Psychoaktivní přípravek může snížit schopnost rozhodovat se a reagovat v naléhavém případě. Pacient by měl být informován o tomto účinku a upozorněn, že jeho schopnost řídit motorové vozidlo nebo obsluhovat stroje může být ovlivněna.

4.8.    Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky pozorované po podání citalopramu jsou obecně mírné a přechodné. Nejvýraznější jsou během prvních týdnů léčby a obvykle se oslabují se zlepšováním depresivního stavu.

Gastrointestinální poruchy

Velmi časté:    nevolnost, sucho v ústech, zácpa, průjem.

Časté:    dyspepsie, zvracení, bolesti břicha, flatulence, zvýšená salivace.

Poruchy jater a žlučových cest

Méně časté:    zvýšené hodnoty jaterních enzymů.

Poruchy kůže a podkožní tkáně Velmi časté:    zvýšené pocení.

Časté:    vyrážka, svědění.

Méně časté:    fotosenzitivita.

Velmi vzácné:    angioedém.

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně:

Méně časté:    myalgie.

Velmi vzácné:    artralgie.

Epidemiologické studie - především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše -ukázaly zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto rizika není znám.

Poruchy ledvin a močových cest

Časté:    poruchy močení, polyurie.

Vzácné:    vzácně byly hlášeny hyponatrémie a syndrom nepřiměřené sekrece

antidiuretického hormonu (SIADH), a to převážně u starších osob (viz bod 4.4).

Poruchy reprodukčního systému a prsu

Časté:    selhání ejakulace, anorgasmie u žen, dysmenorea, impotence.

Velmi vzácné:    galaktorea.

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Velmi časté:    astenie.

Časté:    únava, zívání, abnormality    chuti.

Méně časté:    alergické reakce, synkopa,    malátnost.

Vzácné:    u pacientů užívajících přípravky ze skupiny SSRI byl hlášen serotoninový

syndrom.

Velmi vzácné:    anafylaktické reakce.

Příznaky z vysazení pozorované při přerušení

Přerušení léčby citalopramem, zvláště když je přerušení léčby náhlé, vede většinou k příznakům z vysazení. Nejčastěji byly hlášeny: závratě, poruchy vnímání (včetně parestézií), poruchy spánku (včetně nespavosti a intenzivních snů), agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, tremor a bolesti hlavy. Tyto symptomy jsou většinou mírné až střední intenzity a samy odezní, avšak u některých pacientů mohou být velmi intenzivní a/nebo trvat delší dobu. Pokud léčba citalopramem již není potřebná, doporučuje se vysazovat přípravek postupným snižováním dávky (viz bod 4.2 a 4.4).

4.9. Předávkování

Příznaky

Somnolence, komatózní stupor, záchvaty, změny EKG (například prodloužený QT interval), síňová a komorová arytmie, nauzea, zvracení, pocení, cyanóza, hyperventilace. Mohou se vyskytovat příznaky

serotoninového syndromu, zejména při současném požití jiných látek.

Léčba

Specifické antidotum pro citalopram není známo. Léčba má být symptomatická a podpůrná. Doporučuje se zvážit podání aktivního uhlí a osmotického projímadla (jako je síran sodný) a provedení výplachu žaludku. Při poruše vědomí musí být pacient intubován. Musí být monitorováno EKG a vitální funkce.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1    Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: antidepresivum, selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu. ATC kód: N06AB04.

Mechanismus účinku a farmakodynamické účinky

V průběhu dlouhodobé léčby se nevyskytuje tolerance na inhibiční účinek citalopramu na zpětné vychytávání 5-HT. Antidepresivní účinek je pravděpodobně spojen se specifickou inhibicí zpětného vychytávání 5-HT v mozkových neuronech.

Citalopram nemá téměř žádný účinek na zpětné neuronální vychytávání noradrenalinu, dopaminu a gama-aminomáselné kyseliny. Citalopram nevykazuje žádnou, nebo jen velmi malou afinitu k cholinergním, histaminergním a různým adrenergním, serotoninergním a dopaminergním receptorům.

Citalopram je bicyklický derivát isobenzofuranu, který není chemicky příbuzný s tricyklickými a tetracyklickými antidepresivy nebo jinými dostupnými antidepresivy. Hlavní metabolity citalopramu jsou rovněž selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, ačkoli v menší míře. Nebylo popsáno, že by metabolity přispívaly k celkovému antidepresivnímu účinku.

5.2    Farmakokinetické vlastnosti

Obecná charakteristika léčivé látky

Absorpce

Citalopram je perorálním podání rychle absorbován; maximální plazmatické koncentrace je dosaženo v průměru za 4 (1-7) hodiny. Absorpce je nezávislá na příjmu potravy. Biologická dostupnost po perorálním podání je přibližně 80 %.

Distribuce

Aparentní distribuční objem citalopramu je 12-17 l/kg. Citalopram a jeho metabolity se váží na plazmatické bílkoviny z méně než 80 %.

Biotransformace

Citalopram je metabolizován na demethylcitalopram, didemethylcitalopram, citalopram-N-oxid a deaminovaný derivát kyseliny propionové. Derivát propionové kyseliny je farmakologicky neúčinný. Demethylcitalopram, didemethylcitalopram a citalopram-N-oxid jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, ačkoli slabší než mateřská látka - citalopram.

Citalopram je metabolizován hlavně enzymem CYP2C19, menší podíl na metabolizaci mohou mít enzymy CYP3A4 a CYP2D6.

Eliminace

Plazmatický poločas je přibližně 1,5 dne. Po systémovém podání je plazmatická clearance přibližně 0,3-0,4 l/min a po perorálním podání je plazmatická clearance přibližně 0,4 ml/min.

Citalopram je eliminován zejména játry (85 %), ale částečně (15 %) také ledvinami. 12-23 % z podaného množství citalopramu je eliminováno močí v nezměněné formě. Jaterní clearance je přibližně 0,3 l/min a renální clearance je 0,05-0,08 l/min.

Ustálené stavy koncentrací jsou dosaženy po 1-2 týdnech. Mezi ustáleným stavem plazmatické hladiny a podávanou dávkou byl prokázán lineární vztah. Při dávce 40 mg/den je dosaženo průměrné plazmatické koncentrace přibližně 300 nmol/l. Neexistuje žádný jasný vztah mezi plazmatickou hladinou citalopramu a terapeutickou odpovědí nebo nežádoucími účinky.

Charakteristiky ve vztahu k pacientům

Starší _pacienti (>65 let)

Delší hodnoty plazmatického poločasu a nižší clearance byly zjištěny u starších pacientů v důsledku sníženého metabolismu.

Pacienti se sníženou _funkcí _jater

Eliminace citalopramu postupuje pomaleji u pacientů se sníženou funkcí jater. Plazmatický poločas citalopramu je přibližně dvakrát tak dlouhý a ustálený stav plazmatické koncentrace přibližně dvakrát tak vysoký ve srovnání s pacienty s normální funkcí jater.

Pacienti se sníženou funkcí ledvin

Citalopram je eliminován pomaleji u pacientů s mírnou až střední poruchou funkce ledvin bez jakéhokoli velkého vlivu na farmakokinetiku citalopramu.

Polymorfismus

U slabých metabolizátorů na subsystému CYP2C19 byly pozorovány dvojnásobné plazmatické koncentrace citalopramu ve srovnání se silnými metabolizátory. Žádné jiné změny v expozici nebyly pozorovány u slabých metabolizátorů na subsystému CYP2D6 (viz bod 4.2).

Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Preklinické údaje neodhalily žádná zvláštní bezpečnostní pro lidi. Tato zjištění jsou založena na podkladě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, genotoxicity a hodnocení kancerogenního potenciálu.

Po opakovaném podání byla u potkanů pozorována fosfolipidóza v různých orgánech. Po ukončení podávání byl účinek reverzibilní. Akumulace fosfolipidů byla v dlouhodobých studiích na zvířatech pozorována u řady kation-amfofilních látek. Klinický význam těchto nálezů je nejasný.

Studie reprodukční toxicity u potkanů prokázaly skeletální anomálie u mláďat, nikoli však zvýšenou četnost malformací. Účinky mohou možná souviset s farmakologickou aktivitou nebo mohou být následkem mateřské toxicity. Peri- a postnatální studie odhalily nižší přežití potomků během doby kojení. Potenciální riziko pro lidi není známo.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Jádro tablety: mannitol

mikrokrystalická celulosa koloidní bezvodý oxid křemičitý magnesium-stearát.

Potah tablety: hypromelosa makrogol 6000 oxid titaničitý (E171).

6.2    Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3    Doba použitelnosti

3 roky.

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5    Druh obalu a velikost balení :

PVC/PVDC/Al blistr, krabička.

Velikost balení:

30 potahovaných tablet.

6.6    Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky.

7.    DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

ratiopharm GmbH, Ulm, Německo.

Souběžný dovozce :

Top Pharmex TopoFčany spol. s r.o., TopoFčany, Slovenská republika

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO

30/532/05-C/PI/001/12

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

11.4.    2012

10.    DATUM REVIZE TEXTU

11.4.    2012

12/12