sp.zn. sukls155886/2014

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.    NÁZEV PŘÍPRAVKU

APO -ENALAPRIL 5 mg APO -ENALAPRIL 10 mg APO -ENALAPRIL 20 mg tablety

2.    KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta obsahuje enalaprili maleas 5, 10 nebo 20 mg.

Pomocná látka se známým účinkem: monohydrát laktosy.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.    LÉKOVÁ FORMA Tableta.

Popis přípravku:

APO-ENALAPRIL 5 mg : bílé ploché, kulaté tablety s půlící rýhou na obou stranách tablety. APO-ENALAPRIL 10 mg : růžové ploché, kulaté tablety s půlící rýhou na obou stranách tablety.

APO-ENALAPRIL 20 mg : světle oranžové ploché, kulaté tablety s půlící rýhou na obou stranách tablety.

Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.

4.    KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

•    léčba hypertenze;

•    léčba symptomatického srdečního selhání;

•    prevence symptomatického srdečního selhání u pacientů s asymptomatickou dysfunkcí levé komory (ejekční frakce < 35%).

APO-ENALAPRIL je určen pro dospělé pacienty.

4.2    Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dávku je nutno individuálně přizpůsobit podle pacientova profilu (viz bod 4.4) a odpovědi krevního tlaku.

Hypertenze

Počáteční dávka je 5 až maximálně 20 mg podle stupně hypertenze a stavu pacienta (viz níže). Enalapril se podává jednou denně. Při mírné hypertenzi je doporučená počáteční dávka 5 až 10 mg. U pacientů se silně aktivovaným systémem renin-angiotenzin-aldosteron (např. renovaskulární hypertenzí, objemovou deplecí a/nebo deplecí minerálů, srdeční dekompenzací nebo těžkou

hypertenzí) může po počáteční dávce dojít k nadměrnému poklesu krevního tlaku. U těchto pacientů se doporučuje počáteční dávka 5 mg nebo nižší a léčba se musí zahájit pod lékařským dohledem.

Předchozí léčba vysokými dávkami diuretik může při zahajování terapie enalaprilem vést k objemové depleci a k riziku hypotenze. U těchto pacientů se doporučuje počáteční dávka 5 mg nebo nižší. Pokud to je možné, měla by se terapie diuretiky na 2-3 dny před zahájením terapie enalaprilem vysadit. Je nutno sledovat renální funkce a koncentrace kalia v séru.

Obvyklá udržovací dávka je 20 mg denně. Maximální udržovací dávka je 40 mg denně.

Srdeční selhání/Asymptomatická dysfunkce levé komory

Při léčbě symptomatického srdečního selhání se enalapril užívá navíc k diuretikům a ve vhodných případech navíc i k digitalisu nebo betablokátorům. Počáteční dávka enalaprilu u pacientů se symptomatickým srdečním selháním nebo asymptomatickou dysfunkcí levé komory je 2,5 mg a je nutno jí podávat pod důsledným lékařským dohledem, aby se zjistil počáteční účinek na krevní tlak.

Při neexistenci symptomatické hypotenze nebo po její účinné léčbě je po zahájení terapie enalaprilem při srdečním selhání nutno dávku postupně zvyšovat na obvyklou udržovací dávku 20 mg, podávanou v jedné dávce nebo ve dvou dílčích dávkách podle toho, jak je pacient snáší. Doporučuje se provádět titraci dávky po dobu 2 až 4 týdnů. Maximální dávka je 40 mg podávaná ve dvou dílčích dávkách.

Doporučená titrace dávky enalaprilu u pacientů se srdečním selháním/asymptomatickou dysfunkcí levé komory:

Týden	Dávka mg/den
1. týden	1. až 3. den: 2,5 mg/den* v jediné dávce 4. až 7. den: 5 mg/den ve dvou dílčích dávkách
2. týden	10 mg/den v jediné dávce nebo ve dvou dílčích dávkách
3. a 4. týden	20 mg/den v jediné dávce nebo ve dvou dílčích dávkách

* U pacientů s poruchou renální funkce nebo užívajících diuretika je nutno přijmout zvláštní opatření (viz bod 4.4).

Krevní tlak a renální funkci je nutno důkladně sledovat jak před zahájením léčby enalaprilem, tak i po jejím zahájení (viz bod 4.4), protože byly popsány případy hypotenze a (vzácněji) následné renální selhání. Je-li to možné, měla by se u pacientů léčených diuretiky před zahájením léčby enalaprilem jejich dávka snížit. Rozvoj hypotenze po počáteční dávce enalaprilu neznamená, že při dlouhodobé terapii enalaprilem dojde k recidivě hypotenze, a nebrání dalšímu užívání léku. Je nutno sledovat i hodnoty draslíku v séru a renální funkci.

Dávkování při renální insuficienci

Všeobecně by měly být intervaly mezi užitím enalaprilu prodlouženy a/nebo sníženo dávkování.

Clearance kreatininu (CrCL) ml/min	Počáteční dávka mg/den
30 < CrCl < 80 ml/min.	5 -10 mg
10 < CrCl < 30 ml/min.	2,5 mg
CrCl < 10 ml/min.	2,5 mg ve dnech dialýzy*

*viz bod 4.4

Enalapril se dialyzuje. Dávkování v dny bez dialýzy je nutno přizpůsobit podle odpovědi krevního tlaku.

Použití u starších osob

Dávka musí být v souladu s renální funkcí staršího pacienta (viz bod 4.4).

Pediatrická populace

U dětí nebylo podávání enalaprilu studováno, a proto se jeho podávání dětem nedoporučuje.

Způsob podávání

Jídlo vstřebávání enalaprilu neovlivňuje.

4.3    Kontraindikace

•    Hypersenzitiviva na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 nebo kterýkoli jiný inhibitor ACE.

•    Angioedém v anamnéze v souvislosti s předchozí léčbou inhibitorem ACE.

•    Dědičný nebo idiopatický angioedém.

•    Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz bod 4.4 a 4.6).

•    Současné užívání Apo-Enalaprilu s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (viz body 4.5 a 5.1)

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Symptomatická hypotenze

Symptomatická hypotenze je u nekomplikovaných hypertoniků pozorována vzácně. U hypertonických pacientů užívajících enalapril nastává symptomatická hypotenze s větší pravděpodobností, pokud je pacient ve volumové depleci, například při diuretické terapii, při dietním omezení soli, dialýze, průjmu nebo zvracení (viz body 4.5 a 4.8). Symptomatická hypotenze byla pozorována u pacientů se srdečním selháním s přidruženou nebo bez přidružené renální insuficience. Pravděpodobněji nastává u pacientů se závažnějším stupněm srdečního selhání při užití vysokých dávek kličkových diuretik, hyponatrémii nebo postižení renální funkce. U těchto pacientů by měla být terapie zahájena pod lékařským dohledem a pacienti by měli být dále pozorně sledováni, vždy při úpravě dávkování enalaprilu a/nebo diuretika. Stejné postupy mohou být aplikovány u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárním onemocněním, u kterých by nadměrný pokles krevního tlaku mohl mít za následek infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu.

Pokud nastane hypotenze, pacient by měl být uložen do polohy vleže a pokud je nutno, měl by obdržet intravenózní infuzi fyziologického roztoku. Přechodná hypotenzní reakce není kontraindikací pro další dávky, které mohou být obvykle podány bez obtíží, pokud již jednou došlo k vzestupu krevního tlaku po volumové expanzi.

U některých pacientů se srdečním selháním, kteří mají normální nebo nízký krevní tlak, může po podání enalaprilu dojít k dalšímu poklesu systémového krevního tlaku. Tento účinek lze očekávat a obvykle není důvodem k přerušení léčby. Pokud se hypotenze stane symptomatickou, může být nezbytné redukovat dávku a/nebo vysadit diuretikum a/nebo enalapril.

Duální blokáda systému reninangiotenzin-aldosteron (RAAS)

Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).

Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií.

Aortální nebo mitrální stenóza/Hvpertrofícká kardiomyopatie

Jako u všech vazodilatancií je nutno ACE inhibitory podávat opatrně pacientům s obstrukcí chlopně a výtokové části levé komory a zcela vynechat v případě kardiogenního šoku a hemodynamicky významné obstrukce.

Porucha renální funkce

V případě poruchy renální funkce (clearance kreatininu < 80 ml/min.) je nutno počáteční dávku enalaprilu upravit podle pacientovy hodnoty clearance kreatininu (viz bod 4.2) a pak i podle pacientovy odpovědi na léčbu. Rutinní sledování hodnot draslíku a kreatininu je u těchto pacientů součástí běžné lékařské praxe.

Renální selhání v souvislosti s enalaprilem bylo popsáno a vyskytlo se hlavně u pacientů s těžkým srdečním selháním nebo základním onemocněním ledvin, včetně stenózy renální tepny. Pokud se zjistí brzy a je řádně léčeno, je renální selhání v souvislosti s terapií enalaprilem obvykle reverzibilní.

U některých pacientů s hypertenzí bez předchozí zjevné renální choroby došlo k rozvoji vzestupu sérové hladiny urey a kreatininu, pokud byl enalapril podán současně s diuretiky. Redukce dávky enalaprilu a/nebo vysazení diuretika a/nebo enalaprilu může být žádoucí. Z tohoto lze usuzovat na možnost stenózy renální tepny jako základního onemocnění (viz bod 4.4 Renovaskulární hypertenze).

Renovaskulární hypertenze

Pokud se pacienti s bilaterální stenózou renální tepny nebo stenózou tepny do jediné fungující ledviny léčí inhibitory ACE, existuje zvýšené riziko hypotenze a renální nedostatečnosti. Může dojít ke ztrátě renální funkce při pouze mírných změnách hodnot kreatininu v séru. U těchto pacientů je nutno zahajovat terapii, pod důkladným lékařským dohledem, za použití nízkých dávek, opatrné titrace, a sledování renální funkce.

Transplantace ledvin

Pokud se týče podávání enalaprilu pacientům po nedávno prodělané transplantaci ledvin, je k dispozici málo zkušeností. Proto se léčba enalaprilem nedoporučuje.

Selhání jater

Vzácně byly inhibitory ACE dány do souvislosti se syndromem, který začíná cholestatickou žloutenkou nebo hepatitidou a progreduje do fulminantní hepatální nekrózy a (někdy i) smrti. Mechanismus tohoto syndromu není jasný. U pacientů užívajících inhibitory ACE, u nichž dojde k rozvoji žloutenky nebo u nichž dojde k výraznému zvýšení jaterních enzymů, je nutno inhibitory ACE vysadit a je třeba u nich zahájit odpovídající sledování lékařem.

Neutropenie/agranulocytóza

U pacientů užívajících inhibitory ACE byly popsány neutropenie/agranulocytóza, trombocytopenie a anemie. U pacientů s normální renální funkcí a bez dalších komplikujících faktorů se neutropenie vyskytuje vzácně. Pacientům s kolagenózou, imunosupresivní terapií, léčeným alopurinolem nebo prokainamidem, nebo s kombinací těchto komplikujících faktorů, je nutno enalapril podávat s maximální opatrností, zvláště pokud je již přítomna porucha renální funkce. U některých z těchto pacientů došlo k rozvoji závažných infekcí, které v několika případech nereagovaly na intenzivní léčbu antibiotiky. Pokud se u těchto pacientů enalapril používá, doporučuje se pravidelné monitorování počtu bílých krvinek a pacienty je třeba poučit, aby ohlásili jakoukoli známku infekce.

Hypersensitivita/Angioneurotický edém

Angioneurotický edém obličeje, končetin, rtů, jazyka, hlasivkové štěrbiny a/nebo hrtanu byl udáván u pacientů léčených inhibitory enzymu přeměňujícího angiotensin včetně enalaprilu. Může nastat kdykoliv během léčby. V takových případech je třeba ihned podávání enalaprilu přerušit a zavést příslušné sledování pro zajištění úplného vymizení symptomů před propuštěním pacienta. Dokonce i v takových případech, ve kterých došlo pouze k otoku jazyka bez dýchacích obtíží, může stav pacientů vyžadovat dlouhodobější pozorování, jelikož léčba antihistaminiky a kortikosteroidy nemusí být dostatečná.

Velice vzácně došlo následkem angioedému v souvislosti s edémem hrtanu nebo jazyka k úmrtím. U pacientů s postižením jazyka, hlasivkové štěrbiny nebo hrtanu existuje pravděpodobnost obstrukce dýchacích cest, zejména u pacientů s anamnézou chirurgického zákroku na dýchacích cestách. Pokud nastane postižení jazyka, hlasivkové štěrbiny nebo hrtanu s pravděpodobností obstrukce dýchacích cest, je třeba ihned zavést příslušnou léčbu, která může zahrnovat subkutánní podání roztoku epinefrinu 1:1000 (0,3 ml až 0,5 ml) a/nebo opatření k zajištění průchodnosti dýchacích cest.

U pacientů s černou barvou pleti dostávajících inhibitory ACE byl hlášen vyšší výskyt angioedému ve srovnání s ostatními.

U pacientů s anamnézou angioedému, který nesouvisel s léčbou inhibitory ACE, může být při podání některého inhibitoru ACE zvýšené riziko angioedému (viz též oddíl 4.3).

Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace vůči blanokřídlým

Vzácně byly pozorovány život ohrožující anafylaktoidní reakce u pacientů užívajících ACE inhibitory během desenzibilizace jedem blanokřídlých. Těmto reakcím se lze vyhnout přechodným vysazením terapie ACE inhibitorem před každou desenzibilizací.

Anafylaktoidní reakce během aferézy LDL

U pacientů užívajících inhibitory ACE došlo během aferézy lipoproteinů s nízkou denzitou (LDL) dextransulfátem vzácně s rozvoji život ohrožujících anafylaktoidních reakcí. Těmto reakcím se předešlo přechodným přerušením terapie inhibitory ACE během každé aferézy.

Hemodialyzovaní pacienti

Anafylaktoidní reakce byly hlášeny u pacientů dialyzovaných za použití membrán s vysokým průtokem (např. AN 69) a současně léčených ACE inhibitory. U těchto pacientů je třeba použít jiný typ dialyzační membrány nebo jinou skupinu antihypertenzních látek.

Hypoglykemie

Pacienty léčené perorálními antidiabetickými prostředky nebo insulinem, kteří zahajují léčbu některým inhibitorem ACE, je třeba upozornit, aby pečlivě sledovali výskyt hypoglykemie, zejména během prvního měsíce kombinovaného užívání (viz oddíl 4.5 Antidiabetika).

Kašel

Kašel byl zaznamenán při užití ACE inhibitorů. Charakteristický je trvalý neproduktivní kašel, odeznívající po přerušení léčby. Kašel vyvolaný ACE inhibitory je třeba vzít v úvahu při diferenciální diagnóze.

Chirurgie/Anestezie

U pacientů, podstupujících velký chirurgický zákrok nebo během anestezie za použití látek vyvolávajících hypotenzi, blokuje enalapril tvorbu angiotenzinu II při druhotném kompenzačním uvolnění reninu. Pokud nastane hypotenze, za jejíž příčinu je považován tento mechanizmus, měla by být korigována volumovou expanzí.

Hyperkalemie

U některých pacientů léčených inhibitory ACE včetně enalaprilu bylo pozorováno zvýšení draslíku v séru. Mezi rizikové faktory rozvoje hyperkalemie patří renální nedostatečnost, zhoršení funkce ledvin, věk (> 70 let), diabetes mellitus, přidružené stavy, konkrétně dehydratace, akutní kardiální dekompenzace, metabolická acidóza a současné užívání draslík šetřících diuretik (např. spironolaktonu, eplerononu, triamterenu nebo amiloridu), doplňků draslíku nebo náhražek solí obsahujících draslík; případně pacienti užívající jiné léky, při jejichž podávání dochází ke zvýšení hladin draslíku v séru (např. heparin). Užívání doplňků draslíku, draslík šetřících diuretik nebo náhražek solí obsahujících draslík zvláště u pacientů s poškozenou funkcí ledvin může vést k významnému zvýšení draslíku v séru. Hyperkalemie může způsobit závažné, někdy fatální arytmie. Pokud se současné užívání enalaprilu a výše uvedených látek se považuje za vhodné, má být podáváno s opatrností a s pravidelným monitorováním hladin draslíku v séru (viz bod 4.5).

Lithium

Kombinace lithia a enalaprilu se obecně nedoporučuje (viz bod 4.5).

Laktosa

Apo-Enalapril obsahuje monohydrát laktosy. Pacienti s některými vzácnými dědičnými poruchami, jako nesnášenlivostí galaktózy, vrozeným deficitem laktázy nebo s malabsorpcí glukózy-galaktózy tento přípravek nemají používat.

Těhotenství a kojení

Během těhotenství se nemá zahajovat podávání ACE inhibitorů.

Pokud se pokračování v léčbě ACE inhibitory nejeví jako nezbytně nutné, měly by být pacientky, jež plánují těhotenství, převedeny na jinou antihypertenzní léčbu, u níž je prověřeno, že je i během těhotenství bezpečná. Pokud je diagnostikováno těhotenství, je třeba léčbu ACE inhibitory okamžitě ukončit, a je-li to vhodné, zahájit alternativní léčbu (viz body 4.3 a 4.6).

Užívání enalaprilu během kojení se nedoporučuje (viz bod 4.6 a 5.2).

Etnické rozdíly

Stejně jako ostatní ACE inhibitory enalapril-maleinát je zřetelně méně účinný ve snižování krevního tlaku u černošské populace než u jiných populací, zřejmě vzhledem k vyšší prevalenci stavů s nízkou hladinou reninu u černošské populace.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Kalium šetřící diuretika nebo doplňky draslíku

Inhibitory ACE zmírňují diuretiky navozenou ztrátu draslíku. Draslík šetřící diuretika (např. spironolakton, eplerenon, triamteren nebo amilorid), draslíkové suplementy nebo náhražky solí obsahujících draslík mohou vést k významnému zvýšení hladin draslíku v séru. Je-li kvůli prokázané hypokalémii indikováno jejich současné užívání, je třeba je užívat s opatrností a za častého monitorování hladin draslíku v séru (viz bod 4.4).

Diuretika (thiazidová nebo kličková diuretika)

Předchozí léčba vysokými dávkami diuretik může mít při zahajování terapie enalaprilem za následek objemovou depleci a riziko hypotenze (viz bod 4.4). Hypotenzní účinky lze omezit vysazením diuretika, zvýšením objemu nebo příjmu soli nebo zahájením terapie nízkou dávkou enalaprilu.

Jiná hypertenziva

Současné užívání těchto látek může zesílit hypotenzní účinky enalaprilu. Současné užívání nitroglycerinu a dalších nitrátů nebo dalších vazodialatancií může krevní tlak dále snížit.

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Lithium

Při současném podávání lithia a inhibitorů ACE bylo popsáno reverzibilní zvýšení sérových koncentrací lithia a toxicita. Současné užívání thiazidových diuretik a inhibitorů ACE může dále zvýšit hladiny lithia a zvýšit riziko toxicity lithia. Užívání enalaprilu spolu s lithiem se nedoporučuje, pokud se však taková kombinace ukáže jako nezbytná, je nutno pečlivě monitorovat hladiny lithia v séru (viz bod 4.4).

Tricyklická antidepresiva/antipsychotika/anestetika/narkotika

Současné užívání některých anestetických produktů, tricyklických antidepresiv a antipsychotik spolu s inhibitory ACE může vést k dalšímu poklesu krevního tlaku (viz bod 4.4).

Nesteroidní antiflogistika (NSAID)

Dlouhodobé podávání NSAID může snížit antihypertenzní účinek inhibitoru ACE.

NSAID (včetně COX-2 inhibitorů) a inhibitory ACE mají přídatný účinek na zvyšování sérových koncentrací draslíku, a mohou vést ke zhoršení renální funkce. Tyto účinky jsou obvykle reverzibilní. Vzácně může dojít k rozvoji akutního renálního selhání, zvláště u pacientů s ohroženou renální funkcí (jako jsou starší jedinci nebo dehydratované osoby, včetně těch na terapii diuretiky). Pacienti by měli být přiměřeně hydratováni a má být zváženo monitorování renálních funkcí po zahájení souběžné léčby a poté následně periodicky.

Zlato

U pacientů léčených injekčními sloučeninami zlata (natrium-aurothiomalát) současně s inhibitory ACE včetně enalaprilu byly vzácně uváděny nitritoidní reakce (symptomy zahrnují zrudnutí tváře, nevolnost, zvracení a hypotenzi).

Sympatomimetika

Sympatomimetika mohou snížit antihypertenzní účinek inhibitorů ACE.

Antidiabetika

Epidemiologické studie prokazují, že současné užívání ACE inhibitorů a antidiabetik (inzulín, perorální antidiabetika) může způsobovat zvýšení hypoglykemického působení a tím rizika hypoglykemie. Zdá se, že se tento jev objevuje s vyšší pravděpodobností během prvních týdnů kombinované léčby a u pacientů s poškozením ledvin (viz bod 4.4 a 4.8).

Alkohol

Alkohol potencuje hypotenzní účinek inhibitorů ACE.

Kyselina acetvlsalicvlová, trombolytika a betablokátory

Enalapril lze bez obav podávat současně s kyselinou acetylsalicylovou (v kardiologických dávkách), trombolytiky a betablokátory.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství:

Epidemiologické údaje o riziku teratogenity po podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru těhotenství nejsou konzistentní, avšak mírně zvýšené riziko nelze vyloučit. Pokud není další léčba ACE inhibitory pro pacientku nezbytná, měly by být všechny ženy, které plánují těhotenství, převedeny na jinou antihypertenzivní léčbu s lépe ověřenou bezpečností pro těhotenství. Je-li zjištěno těhotenství, je nutno ihned ukončit podávání ACE inhibitorů a v případě potřeby je nahradit jinou léčbou.

Jsou-li ACE inhibitory podávány během druhého a třetího trimestru těhotenství, působí fetotoxicitu (snížení renálních funkcí, oligohydramnion, opoždění osifikace lebky) a neonatální toxicitu (renální selhání, hypotenzi, hyperkalémii). (viz bod 5.3). Vyskytl se maternální oligohydramnion, patrně se projevující sníženou fetální funkcí ledvin, který může mít za následek kontraktury končetin, kraniofaciální deformace a vývoj hypoplastických plic.

Pokud došlo k expozici ACE inhibitorům po druhém trimestru těhotenství, doporučuje se ultrazvukové vyšetření ledvin a lebky.

Děti matek, které užívaly v těhotenství ACE inhibitory, musí být sledovány pro možnou hypotenzi (viz bod 4.3 a 4.4).

Kojení:

Podle omezených farmakokinetických údajů jsou koncentrace v mateřském mléce velmi nízké (viz bod 5.2). I když jsou tyto koncentrace pravděpodobně bez klinického významu, podávání Apo-Enalaprilu během kojení se nedoporučuje matkám nedonošených dětí a během několika prvních týdnů po porodu pro nedostatek klinických zkušeností a pro hypotetické riziko kardiovaskulárních a renálních nežádoucích účinků. U matek kojících starší dítě lze podávání Apo-Enalaprilu zvažovat, je-li léčba nezbytná a dítě bude pečlivě sledováno.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Při řízení vozidel nebo obsluze strojů je třeba vzít v úvahu možnost občasných závratí nebo únavy.

4.8    Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky hlášené pro enalapril zahrnují:

Velmi časté (>1/10); Časté (>1/100, <1/10); Málo časté (>1/1000, <1/100); Vzácné (>1/10000, <1/1000); Velmi vzácné (<1/10000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Poruchy krve a lymfatického systému:

Méně časté: anemie (včetně aplastické a hemolytické).

Vzácné: neutropenie, snížení hodnoty hemoglobinu, snížení hematokritu, trombocytopenie, agranulocytóza, deprese kostní dřeně, pancytopenie, lymfadenopatie, autoimunitní onemocnění.

Endokrinní poruchy:

Není známo: syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH)

Poruchy metabolismu a výživy:

Méně časté: hypoglykemie (viz bod 4.4).

Poruchy nervového systému a psychiatrické poruchy:

Časté: bolesti hlavy, deprese.

Méně časté: zmatenost, ospalost, nespavost, nervozita, parestezie, vertigo.

Vzácné: snové poruchy, poruchy spánku.

Poruchy oka:

Velmi časté: rozostřené vidění.

Srdeční a cévní poruchy:

Velmi časté: závratě.

Časté: hypotenze (včetně ortostatické hypotenze), synkopa, bolesti na hrudi, poruchy srdečního rytmu, angina pectoris, tachykardie,

Méně časté: ortostatická hypotenze, palpitace, infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda*, případně na podkladě nadměrné hypotenze u vysoce rizikových pacientů (viz bod 4.4),

Vzácné: Raynaudův fenomén.

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Velmi časté: kašel.

Časté: dyspnoe.

Méně časté: výtok z nosu, bolest v krku a chrapot, bronchospazmus/astma.

Vzácné: plicní infiltráty, rinitida, alergická alveolitida/eozinofilní pneumonie.

Gastrointestinální poruchy:

Velmi časté: nausea.

Časté: průjem, bolesti břicha, změny chuťového vnímání.

Méně časté: ileus, pankreatitida, zvracení, dyspepsie, zácpa, anorexie, podráždění žaludku, sucho v ústech, peptický vřed.

Vzácné: stomatitida/aftózní ulcerace, glositida.

Velmi vzácné: intestinální angioedém.

Poruchy jater a žlučových cest:

Vzácné: selhání jater, hepatitida - buď hepatocelulární nebo cholestatická hepatitida včetně nekrózy, cholestáza (včetně žloutenky).

Poruchy kůže a podkožní tkáně:

Časté: vyrážka, přecitlivělost/angioneurotický edém, byl popsán angioneurotický edém obličeje, končetin, rtů, jazyka, glottis a/nebo hrdla (viz bod 4.4).

Méně časté: pocení, pruritus, urtikárie, alopecie.

Vzácné: erythema multiforme, Stevensův-Johnsonův syndrom, exfoliativní dermatitida, toxická epidermální nekrolýza, pemfigus, erytroderma.

Byl popsán komplex symptomů, zahrnující některá nebo všechna z dále uvedených postižení: horečka, serositida, vaskulitida, myalgie/myositida, artralgie/artritida, pozitivní ANA, zvýšená sedimentace, eozinofilie a leukocytóza. Může se vyskytnout vyrážka, fotosenzitivita nebo jiné dermatologické projevy.

Poruchy ledvin a močových cest:

Méně časté: renální dysfunkce, renální selhání, proteinurie.

Vzácné: oligurie.

Poruchy reprodukčního systému a prsu:

Méně časté: impotence.

Vzácné: gynekomastie.

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace:

Velmi časté: astenie.

Časté: únava.

Méně časté: svalové křeče, návaly horka, malátnost, horečka.

Vyšetření:

Časté: hyperkalemie, zvýšení sérových koncentrací kreatininu.

Méně časté: zvýšení hladin močoviny v krvi, hyponatremie.

Vzácné: zvýšení jaterních enzymů, zvýšení sérových koncentrací bilirubinu.

*Poměry výskytu byly v klinických studiích srovnatelné u placeba a u skupin s aktivní látkou.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Srobárova 48 100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Údaje o předávkování u lidí jsou k dispozici v omezené míře. Za nejvýznamnější projevy předávkování jsou označovány hypotenze, začínající asi šest hodin po požití tablet, jako průvodní jev blokády systému renin-angiotenzin a stupor. Mezi symptomy vyskytující se v souvislosti s předávkováním inhibitory ACE patří oběhový šok, poruchy hladin elektrolytů, renální selhání, hyperventilace, tachykardie, palpitace, bradykardie, závratě, úzkost, a kašel.

Po požití 300 mg, resp. 440 mg enalaprilu byly zaznamenány 100, resp. 200násobně vyšší hladiny sérového enalaprilátu, než jsou obvyklé po terapeutických dávkách.

Doporučená léčba při předávkování zahrnuje podání intravenózní infuze fyziologického roztoku. Pokud dojde k rozvoji hypotenze, je nutno pacienta uložit do protišokové polohy. Lze take zvážit léčbu podáním infuze angiotenzinu II a/nebo intravenozních katecholaminů, pokud je toto k dispozici. Došlo-li k požití před krátkou dobou, podnikněte opatření k odstranění enalapril maleátu (např. zvracení, výplach žaludku, podání absorbentů, a síran sodný). Enalaprilát může být odstraněn z celkového oběhu hemodialýzou (viz bod 4.4). Při bradykardii nereagující na terapii je indikováno použití kardiostimulátoru. Je nutno trvale monitorovat vitální známky, hodnoty elektrolytů v séru a koncentrace kreatininu.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu. ATC kód: C09A A02

Enalapril (enalapril-maleinát) je solí enalaprilu, derivátu dvou aminokyselin L-alaninu a L-prolinu, s kyselinou maleinovou. Angiotenzin-konvertující enzym (ACE) je peptidyldipeptidáza, která katalyzuje přeměnu angiotenzinu I na presoricky účinný angiotenzin II. Po absorpci je enalapril-maleinát hydrolyzován na enalaprilát, který inhibuje ACE. Inhibice ACE vyúsťuje ve snížení angiotenzinu II v plasmě, což vede ke zvýšení aktivity reninu v plasmě (odstraněním negativní zpětné vazby uvolňování reninu) a k poklesu sekrece aldosteronu.

ACE je shodný s kinázou II. Proto může Enalapril blokovat také rozpad bradykininu, silně vazodepresorického peptidu. Role, kterou tento efekt hraje v terapeutickém působení enalapril-maleinátu, zůstává neobjasněna.

I když se předpokládá, že Enalapril snižuje krevní tlak primárně supresí systému renin-angiotenzin-aldosteron, enalapril-maleinát působí antihypertenzně i u pacientů s hypertenzí provázenou nízkou hladinou reninu.

Podávání přípravku Enalapril pacientům s hypertenzí způsobuje snížení krevního tlaku vleže i ve stoje, aniž by docházelo k výraznému zvýšení srdeční frekvence.

Symptomatická posturální hypotenze je vzácná. U některých pacientů může nastavení optimálního snížení krevního tlaku vyžadovat několik týdnů léčby. Náhlé vysazení přípravku Enalapril nebylo spojeno s rychlým vzestupem krevního tlaku.

Účinná inhibice aktivity ACE se obvykle objevuje 2 až 4 hodiny po perorálním podání jednotlivé dávky enalapril-maleinátu. Nástup antihypertenzního působení byl obvykle pozorován v první hodině, maximálního snížení krevního tlaku bylo dosaženo do 4-6 hodin po podání. Délka trvání účinku je závislá na dávce. V doporučených dávkách však bylo prokázáno, že antihypertenzní a hemodynamické působení přetrvává alespoň 24 hodin.

U pacientů s esenciální hypertenzí bylo ve studiích hemodynamiky snížení krevního tlaku provázeno snížením periferní arteriální rezistence se zvýšením srdečního výdeje a malými nebo žádnými změnami srdeční frekvence. Po podání enalaprilu došlo ke zvýšení průtoku krve ledvinami, glomerulární filtrace nebyla změněna. Zadržování sodíku ani vody nebylo prokázáno. U pacientů s nízkou glomerulární filtrací před léčbou však obvykle došlo k jejímu zvýšení.

U diabetických i nediabetických pacientů s onemocněním ledvin bylo po podání enalapril-maleinátu v krátkodobých klinických studiích pozorováno snížení albuminurie a vylučování IgG i proteinů celkem.

Při podávání společně s diuretiky thiazidového typu je snížení krevního tlaku enalaprilem minimálně aditivní. Enalapril může snižovat nebo zabraňovat rozvoji hypokalemie indukované thiazidy.

U pacientů se srdečním selháním léčených srdečními glykosidy a diuretiky byla léčba perorálně nebo injekčně podaným enalapril-maleinátem spojena s poklesem periferní rezistence a krevního tlaku. Srdeční výdej se zvýšil, zatímco srdeční frekvence (obvykle zvýšená u pacientů se srdečním selháním) se snížila. Došlo také ke snížení plicního kapilárního tlaku v zaklínění. Námahová tolerance a závažnost srdečního selhání (měřeno podle kriterií New York Heart Association) se zlepšily. Tyto účinky přetrvávaly i při dlouhodobé léčbě.

U pacientů s mírným nebo středně závažným srdečním selháním enalapril-maleinát zpomalil progresivní dilataci srdce / zbytnění a selhání, což bylo doloženo snížením náplně levé komory na konci diastoly a systoly a zlepšením ejekční frakce.

Multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie (SOLVD Prevention trial) zkoumala populaci s asymptomatickou dysfunkcí levé komory (LVEF <35%). 4228 pacientů bylo randomizováno k užívání placeba (n=2117) nebo enalapril-maleinátu (n=2111). Ve skupině užívající placebo mělo 818 pacientů srdeční selhání nebo zemřelo (38,6%) v porovnání s 630 pacienty ze skupiny užívající enalapril-maleinát (29,8%) (snížení rizika: 29%, 95% CI: 21-36%, p<0,001). 518 pacientů ve skupině užívající placebo (24,5%) a 434 pacientů ve skupině užívající enalapril-maleinát (20,6%) zemřelo nebo bylo hospitalizováno pro nově vzniklé nebo zhoršené srdeční selhání (snížení rizika: 20%, 95% CI: 9-30%, p<0,001).

Multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie (SOLVD Treatment trial) zkoumala populaci se symptomatickým městnavým srdečním selháním z důvodu systolické dysfunkce (ejekční frakce <35%). 2569 pacientů užívajících konvenční léčbu srdečního selhání bylo randomizovaně rozděleno do skupiny užívající placebo (n=1284) nebo enalapril-maleinát (n=1285).

Ve skupině s placebem bylo 510 úmrtí (39,7%) ve srovnání se 452 úmrtími ve skupině s enalapril-maleinátem (35,2%) (snížení rizika: 16%, 95% CI: 5-26%, p=0,0036). Ve skupině s placebem bylo 461 úmrtí z kardiovaskulárních příčin ve srovnání s 399 úmrtími ve skupině s enalapril-maleinátem (snížení rizika: 18%, 95% CI: 6-28%, p<0,002), a to zejména vzhledem k poklesu úmrtí na progresivní srdeční selhání (251 ve skupině s placebem vs 209 ve skupině s enalapril-maleinátem, snížení rizika: 22%, 95% CI: 6-35%). Pro zhoršení srdečního selhání zemřelo nebo bylo hospitalizováno méně pacientů (736 pacientů ve skupině s placebem a 613 ve skupině s enalapril-maleinátem) (snížení rizika: 26%, 95% CI: 18-34%, p<0,0001). Celkově ve studii SOLVD enalapril-maleinát snižoval u pacientů s dysfunkcí levé komory riziko infarktu myokardu o 23% (95% CI: 11-34%, p<0,001) a riziko hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris o 20% (95% CI: 9-29%, p<0,001).

Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem receptorů pro angiotenzin II.

Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození cílových orgánů. Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.

V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie, akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií užívat současně.

Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu ke standardní terapii inhibitorem ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.

Zkušenosti s podáváním pediatrickým pacientům s hypertenzí starším 6 let jsou omezené. V klinické studii zahrnující 110 hypertenzních pediatrických pacientů ve věku 6-16 let a tělesnou hmotností >=20 kg a glomerulární filtrací > 30 ml/min/1,73 m² užívali pacienti vážící méně než 50 kg 0,625, 2,5 nebo 20 mg enalapril-maleinátu denně a pacienti vážící 50 kg a více užívali 1,25, 5 nebo 40 mg enalapril-maleinátu denně. Podávání enalapril-maleinátu jednou denně snižovalo krevní tlak v závislosti na dávce. Závislost antihypertenzního účinku enalapril-maleinátu na dávce byla shodná u všech podskupin (věk, Tannerovo stádium, pohlaví, rasa). U nejnižších studovaných dávek 0,625 mg a 1,25 mg, což odpovídá průměru 0,02 mg/kg jednou denně, se však neprokázalo konzistentní antihypertenzní působení. Maximální studovaná dávka byla 0,58 mg/kg (až 40 mg) jednou denně. Profil nežádoucích účinků není u pediatrických pacientů odlišný od profilu pozorovaného u dospělých pacientů.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Perorálně podaný enalapril-maleinát se rychle absorbuje, maximální koncentrace enalapril-maleinátu v séru se objevují do 1 hodiny. Podle množství vyloučeného ledvinami bylo zjištěno, že míra absorpce enalapril-maleinátu z tablet odpovídá přibližně 60%. Absorpce perorálně podaného přípravku Berlipril není ovlivněna přítomností potravy v zažívacím traktu.

Po absorpci je perorálně podaný enalapril-maleinát rychle a rozsáhle hydrolyzován na enalaprilát, což je účinný inhibitor ACE. Maximální koncentrace enalaprilátu se objevují v séru cca 4 hodiny po perorálním podání tablet enalapril-maleinátu. Poločas účinku při akumulaci enalaprilátu po opakovaném perorálním podání enalapril-maleinátu je 11 hodin. U jedinců s normální funkcí ledvin bylo steady-state koncentrace enalaprilátu v séru dosaženo po 4 dnech.

Napříč spektrem koncentrací, které jsou terapeuticky relevantní, vazba enalaprilátu na plasmatické bílkoviny nepřekračuje u člověka 60%.

Kromě přeměny na enalaprilát nejsou doklady o významném metabolismu enalapril-maleinátu. Enalaprilát se vylučuje především ledvinami. Hlavními látkami v moči jsou enalaprilát, který tvoří asi 40% dávky, a intaktní enalapril-maleinát (cca 20%).

Poškození ledvin

Pacienti s insuficiencí ledvin jsou působení enalapril-maleinátu a enalaprilátu vystaveni ve zvýšené míře.

U pacientů s mírnou až středně závažnou insuficiencí ledvin (clearance kreatininu 40-60 ml/min) byla po podání 5 mg jednou denně steady-state AUC enalaprilátu přibližně dvakrát vyšší než u pacientů s normálními funkcemi ledvin. Při závažném poškození ledvin (clearance kreatininu <=30 ml/min) byla AUC zvýšena přibližně osmkrát. Poločas účinku enalaprilátu po opakovaném podání enalapril-maleinátu je prodloužen podle stupně insuficience ledvin, steady-state je dosažen se zpožděním (viz bod 4.2).

Enalaprilát může být odstraněn z krevního oběhu hemodialýzou. Dialyzační clearance je 62 ml/min. Děti a dospívající

Farmakokinetická studie opakovaného podání byla provedena se 40 hypertenzními pediatrickými pacienty (dívky i chlapci) ve věku 2 měsíce až <=16 let při dávkování 0,07 až 0,14 mg/kg enalapril-maleinátu denně. U dětí nebyly ve srovnání s údaji již dříve získanými u dospělých velké rozdíly ve farmakokinetice enalaprilátu. Výsledky naznačují zvyšování AUC (normalizováno na dávku pro tělesnou hmotnost) se zvyšujícím se věkem. Avšak růst AUC není pozorován, jsou-li data normalizována na plochu povrchu těla. Ve steady-state byl průměrný poločas účinku při akumulaci enalaprilátu 14 hodin.

Kojení

Poté, co byla pěti ženám po porodu podána jednorázová perorální dávka 20 mg, činila průměrná maximální koncentrace enalaprilu v mléce v době 4-6 hodin po podání 1,7 pg/l (rozmezí 0,54-5,9 pg/l). Průměrná maximální koncentrace enalaprilátu činila 1,7 pg/l (rozmezí 1,2-2,3 pg/l); maxima bylo v průběhu 24hodinového období dosahováno v různou dobu. Podle hodnot maximálních koncentrací v mléce se nejvyšší příjem u výhradně kojeného dítěte odhaduje na 0,16% dávky upravené podle hmotnosti matky. Žena, která užívala enalapril perorálně v denních dávkách 10 mg po dobu 11 měsíců, měla maximální koncentraci enalaprilu v mléce 4 hodiny po podání 2 pg/l a maximální koncentraci enalaprilátu zhruba 9 hodin po podání 0,75 pg/l. Celkové množství zjištěné v mléce během 24hodinového období činilo u enalaprilu 1,44 pg/l a u enalaprilátu 0,63 pg/l. Čtyři hodiny po podání jednorázové dávky 5 mg enalaprilu u jedné matky a 10 mg enalaprilu u dvou matek byla koncentrace enalaprilátu v mléce nedetekovatelná (< 0,2 pg/l).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku

Žádné údaje.

6.    FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1    Seznam pomocných látek

Monohydrát laktosy, magnesium-stearát, sodná sůl kroskarmelosy, předbobtnalý kukuřičný škrob, hydrogenuhličitan sodný, APO-ENALAPRIL 10 a 20 mg obsahují navíc červený a žlutý oxid železitý.

6.2    Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3    Doba použitelnosti

2 roky.

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25°C v dobře uzavřeném obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.

6.5    Druh obalu a obsah balení

Bílá neprůhledná PP nádobka s LDPE víčkem, uvnitř vysoušedlo, příbalová informace je na vnější straně nádobky pod štítkem.

Velikost balení

APO-ENALAPRIL 5 mg: 100 tablet APO-ENALAPRIL 10 mg: 100 tablet.

APO-ENALAPRIL 20 mg: 100 tablet

6.6    Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7.    DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Apotex Europe BV, Leiden, Nizozemsko.

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

APO-ENALAPRIL 5 mg: 58/134/99-C APO-ENALAPRIL 10 mg: 58/135/99-C APO-ENALAPRIL 20 mg: 58/136/99-C

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

10.3.1999 / 23.2. 2011

10.    DATUM REVIZE TEXTU

10.10.2014

13/13