sp. zn.sukls110381/2013

Souhrn údajů o přípravku

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Aknenormin 10 mg měkké tobolky Aknenormin 20 mg měkké tobolky

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Aknenormin 10 mg měkké tobolky: Jedna měkká tobolka obsahuje isotretinoinum 10 mg Aknenormin 20 mg měkké tobolky: Jedna měkká tobolka obsahuje isotretinoinum 20 mg

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Měkké tobolky Vzhled tobolek:

Aknenormin 10 mg: světle fialové podlouhlé měkké želatinové tobolky, obsahující žlutou/oranžovou neprůhlednou viskózní tekutinu.

Aknenormin 20 mg: kaštanově hnědé podlouhlé měkké želatinové tobolky, obsahující žlutou/oranžovou neprůhlednou viskózní tekutinu.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Těžké formy akné (jako acne nodularis nebo acne conglobata či akné s nebezpečím vytvoření trvalých jizev), které jsou rezistentní vůči adekvátním standardním léčebným postupům systémovými antibiotiky a vůči lokální léčbě.

4.2 Dávkování a způsob podání

Isotretinoin smí být předepsán pouze lékařem se zkušenostmi s podáváním systémových retinoidů k léčbě těžkého akné, který je plně obeznámen s riziky terapie isotretinoinem a s potřebami kontroly během terapie, nebo pod dohledem takového lékaře.

Tobolky se užívají jednou nebo dvakrát denně při jídle.

Dospělí včetně mladistvých i starších osob:

Léčba isotretinoinem by měla začínat denní dávkou 0,5 mg/kg. Terapeutická odpověď na isotretinoin a některé nežádoucí účinky jsou závislé na dávce a u jednotlivých pacientů jsou různé. Proto je během léčby nutné dávku individuálně upravit. Pro většinu pacientů je tato dávka v rozmezí 0,5-1,0 mg/kg denně.

Dlouhodobé vymizení projevů a možnost recidivy souvisí více s podanou celkovou dávkou než s délkou léčby nebo denní dávkou. Ukázalo se, že při překročení kumulativní léčebné dávky 120-150 mg/kg nelze očekávat žádný další významný účinek.

Délka léčby závisí na individuální denní dávce. Pro docílení vymizení projevů obvykle postačuje doba léčby 16-24 týdnů.

U většiny pacientů se podaří dosáhnout úplného ústupu akné během jednoho léčebného cyklu.

Při určité recidivě je možné zvážit další léčebný cyklus s isotretinoinem se stejnou denní dávkou a stejnou kumulativní léčebnou dávkou. Protože další zlepšení akné lze pozorovat až do 8 týdnů po vysazení terapie, nemělo by se o dalším léčebném cyklu uvažovat před uplynutím tohoto období.

Pacienti s těžkou nedostatečností ledvin

U pacientů s těžkou insuficiencí ledvin by měla léčba začínat s nižší dávkou (např. 10 mg/den). Dávka by se potom měla zvyšovat až na 1 mg/kg/den nebo až na maximální dávku, kterou pacient snese (viz bod 4.4 “Zvláštní upozornění a opatření pro použití”).

Pediatrická populace

Isotretinoin není indikován pro léčbu prepubertálního akné a nedoporučuje se pro pacienty do 12 let.

Pacienti s nesnášenlivostí

U pacientů s vysokou nesnášenlivostí doporučené dávky je možné pokračovat v léčbě s nižší dávkou. Má to za následek delší dobu trvání léčby a vyšší riziko recidivy. Pro dosažení maximální účinnosti u těchto pacientů by měla léčba pokračovat obvyklým způsobem s nejvyšší dávkou, která je ještě tolerována.

4.3 Kontraindikace

Isotretinoin je kontraindikován u těhotných a kojících žen. (viz bod 4.6 “Fertilita, těhotenství a kojení”).

Isotretinoin je kontraindikován u žen ve fertilním věku, pokud nejsou splněny všechny podmínky programu prevence těhotenství (viz bod 4.4 “Zvláštní upozornění a opatření pro použití ”).

Isotretinoin je kromě toho kontraindikován u pacientů

•    sjatemí insuficiencí

•    se silně zvýšenými hodnotami tuků v krvi

•    s hypervitaminózou A

•    s hypersenzitivitou na isotretinoin, sójový olej, sóju nebo arašídy nebo některou z pomocných látek

•    při současné léčbě tetracykliny (viz bod 4.5 “Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce”)

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Program prevence těhotenství

Tento léčivý přípravek je TERATOGENNÍ

Isotretinoin je u žen ve fertilním věku kontraindikován, jestliže nejsou splněny všechny podmínky programu prevence těhotenství:

•    Žena trpí těžkým akné (jako je acne nodularis nebo acne conglobata či akné s nebezpečím vzniku trvalých jizev), které odolává adekvátní standardní léčbě systémovými antibiotiky a lokální léčbě (viz bod 4.1 „Terapeutické indikace”).

•    Je si vědoma rizika teratogenity.

•    Chápe nutnost důsledných měsíčních kontrol.

•    Rozumí a akceptuje nutnost účinné nepřerušované antikoncepce, počínaje 1 měsíc před zahájením léčby, po celou dobu léčby až do doby 1 měsíce po ukončení léčby. Měla by být používána alespoň jedna, nejlépe však dvě doplňující antikoncepční metody včetně mechanických prostředků pro zabránění početí.

•    Iv případě amenorey musí žena dbát doporučení o účinné antikoncepci.

•    Musí být schopna používat účinné antikoncepční metody.

•    Je poučena a chápe možné následky těhotenství a nutnost vyhledat ihned lékaře, jestliže existuje nebezpečí, že mohlo dojít k otěhotnění.

•    Chápe nutnost provedení těhotenských testů před léčbou, během léčby a 5 týdnů po ukončení léčby a je připravena je podstoupit.

•    Prohlásila, že porozuměla nebezpečím a nutným preventivním opatřením v souvislosti s aplikací isotretinoinu.

Tyto podmínky platí také pro ženy, které v současné době nejsou sexuálně aktivní, ledaže by předepisující lékař našel přesvědčující důvody pro to, že riziko vzniku těhotenství neexistuje.

Předepisující lékař musí zajistit:

•    aby pacientka dodržela výše uvedené podmínky pro zabránění početí, včetně potvrzení, že těmto podmínkám dostatečně porozuměla.

•    aby pacientka potvrdila, že výše uvedené podmínky splní.

•    aby pacientka alespoň 1 měsíc před začátkem léčby používala přinejmenším jednu, nejlépe však dvě metody účinné antikoncepce včetně metody použití mechanických prostředků pro zabránění početí, a pokračovala v používání těchto antikoncepčních metod během celé doby trvání léčby a dále nejméně jeden měsíc po vysazení léčby.

•    aby byly provedeny těhotenské testy před začátkem léčby, během léčby a 5 týdnů po ukončení léčby, musí ověřit jejich negativní výsledky. Datum a výsledky těhotenských testů musí být dokumentovány.

Antikoncepce

Pacientky musí být obsáhle poučeny o antikoncepčních metodách, a pokud nepoužívají žádnou účinnou antikoncepci, měly by být odeslány ke konzultaci o metodách pro zabránění početí.

Minimálním požadavkem je to, že pacientky, které by případně mohly otěhotnět, musí používat alespoň jednu účinnou antikoncepční metodu. Pacientka by však raději měla aplikovat dvě doplňující antikoncepční metody, přičemž jednou z nich je použití mechanických prostředků pro zabránění početí. Tato ochrana musí pokračovat alespoň 1 měsíc po vysazení léčby isotretinoinem, i u pacientek s amenoreou.

Těhotenské testy

Dle místních zvyklostí se doporučuje provádět těhotenské testy s citlivostí nejméně 25 mlU/ml v prvních 3 dnech menstruačního cyklu a pod lékařským dohledem následujícím způsobem.

Před začátkem terapie:

Aby se vyloučila možnost těhotenství před začátkem používání antikoncepce, doporučuje se provést počáteční těhotenský test pod lékařským dohledem a dokumentovat datum a výsledek testu. Při stanovení termínu tohoto těhotenského testu by měla být u pacientek bez pravidelné menstruace vzata v úvahu sexuální aktivita pacientky a test by měl být proveden cca 3 týdny po posledním nechráněném pohlavním styku pacientky. Předepisující lékař musí pacientce podat vysvětlení o antikoncepci.

Při návštěvě, při které bude předepsán isotretinoin, nebo během 3 dnů před návštěvou u předepisujícího lékaře, by také měl být proveden těhotenský test pod lékařským dohledem, který by měl být posunut na dobu, kdy pacientka alespoň 1 měsíc používala účinnou antikoncepční metodu. Tento test má zajistit, aby pacientka nebyla těhotná v době, kdy začíná léčbu isotretinoinem.

Kontrolní návštěvy

Kontrolní vyšetření by měla probíhat každých 28 dní. Nutnost opakovaných měsíčních těhotenských testů pod lékařským dohledem by měla být stanovena podle místních zvyklostí s přihlédnutím k sexuální aktivitě pacientky a anamnéze její poslední menstruace (nepravidelné menstruace, vynechání periody nebo amenorea). V případě potřeby by měly být další těhotenské testy provedeny v den návštěvy, při níž dojde k předepsání přípravku nebo během 3 dnů před návštěvou u lékaře, který přípravek předepíše.

Konec léčby

Pět týdnů po vysazení léčby by si měly ženy nechat provést závěrečný těhotenský test, aby se vyloučilo těhotenství.

Omezení při předepsání a výdeji

Recepty na přípravek obsahující isotretinoin pro ženy ve fertilním věku musí být omezeny na dobu léčby v délce 30 dnů a v případě pokračování terapie je nutný nový předpis. V ideálním případě by měl těhotenský test, předepsání a výdej isotretinoinu proběhnout ve stejný den. K výdeji isotretinoinu musí dojít maximálně do 7 dnů po jeho předepsání.

Mužští pacienti

Dostupná data naznačují, že úroveň expozice ženy prostřednictvím spermatu a semenné tekutiny od pacienta (muže) užívajícího isotretinoin nedosahuje dostatečné úrovně, aby mohla být spojována s teratogenními účinky isotretinoinu.

Je však nutné upozornit mužské pacienty na to, že se o svůj lék nesmí s nikým dělit, zejména ne s ženami.

Další zvláštní opatření

Pacienti musí být upozorněni na to, že tento lék nikdy nesmějí předávat dalším osobám a že všechny nepoužité tobolky mají na konci léčby vrátit ve své lékárně.

Pacienti nesmějí během léčby a po dobu 1 měsíce po ukončení léčby isotretinoinem darovat krev, neboť existuje možné riziko pro plod těhotné příjemkyně krevní transfuze.

Vysvětlující materiál

Jako pomoc pro lékaře, lékárníky a pacienty při zamezení expozice plodu isotretinoinu dává držitel rozhodnutí o registraci k dispozici vysvětlující materiál, aby zdůraznil varování týkající se teratogenity isotretinoinu, před zahájením terapie poskytl rady o antikoncepčních metodách a informoval o nutnosti těhotenských testů.

Lékař musí všem pacientům, mužům i ženám, plně vysvětlit teratogenní riziko a přísná opatření na zabránění početí stanovená v programu prevence těhotenství.

Psychiatrické poruchy

U pacientů léčených isotretinoinem byly hlášeny deprese, zhoršení existujících depresí, sklony k agresivitě, poruchy nálady, psychotické symptomy a velmi vzácně suicidální pokusy a případy sebevraždy (viz bod 4.8 “Nežádoucí účinky”). Zvláštní opatrnosti je třeba u pacientů se známou depresí v anamnéze a u všech pacientů by měly být kontrolovány příznaky deprese a případně by u nich měla být zajištěna vhodná léčba. Přerušení léčby isotretinoinem však nemusí být pro zmírnění symptomů dostačující, proto může být potřeba provést následné psychiatrické nebo psychologické vyšetření.

Poruchy kůže a podkoží

Na počátku léčby jsou příležitostně pozorovány akutní exacerbace akné, tyto však zpravidla při pokračující terapii odezní, obvykle do 7 - 10 dnů, a nevyžadují úpravu dávky.

Mělo by se zamezit expozici intenzivnímu slunečnímu záření nebo UV-záření. V případě potřeby by měl být používán prostředek na ochranu proti slunečnímu záření s vysokým ochranným faktorem, alespoň SPF 15.

Během léčby isotretinoinem a v období do 5 - 6 měsíců po ukončení terapie by u pacientů neměly být prováděny agresivní chemické dermabraze a žádná kožní laserová terapie, neboť existuje riziko vzniku hypertrofických jizev v atypických oblastech a ve vzácnějších případech riziko postinflamatorní hyperpigmentace nebo hypopigmentace v léčených oblastech. Pacienti léčení isotretinoinem by neměli po dobu alespoň 6 měsíců po ukončení terapie podstupovat voskovou depilaci, neboť hrozí riziko stržení kůže.

Je třeba se vyvarovat současného podávání isotretinoinu s místními keratolytiky nebo se slupovacími přípravky k léčbě akné, neboť může ve zvýšené míře dojít k lokálnímu podráždění.

Po uvedení na trh byly hlášeny případy závažných kožních reakcí (např. erythema multiforme - EM, Stevensův-Johnsonův syndrom - SJS a toxická epidermální nekrolýza -TEN) spojených s užíváním isotretinoinu. Jelikož je obtížné tyto případy odlišit od ostatních kožních reakcí, k nimž může dojít (viz oddíl 4.8), je třeba pacienty na tyto úkazy a příznaky upozornit a je nutno bedlivě sledovat výskyt možných závažných kožních reakcí. Při podezření na závažnou kožní reakci je nutno léčbu isotretinoinem přerušit.

Pacientům by se mělo poradit, aby od počátku léčby používali pro ošetřování pokožky zvlhčující mast nebo krém a balzám na rty, neboť lze očekávat, že isotretinoin bude vysušovat kůži a rty.

Poruchy oka

Suché oči, zákaly rohovky, šeroslepost a keratitida po vysazení léčby obvykle odezní. Suché oči lze zvlhčit aplikací oční masti nebo použitím lubrikačních očních kapek - umělých slz. Může docházet k nesnášenlivosti kontaktních čoček, což může pro pacienta znamenat, že během terapie bude muset nosit brýle.

Kromě toho byly hlášeny případy šerosleposti, která se u některých pacientů vyskytla náhle (viz bod 4.7 “Účinky na schopnost řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje”). Pacienti, u nichž se vyskytnou oční poruchy, by měli být odesláni na vyšetření k očnímu lékaři. Může se stát, že bude nutné užívání isotretinoinu ukončit.

Poruchy pohybového systému a pojivové tkáně

Byly hlášeny případy myalgie, artralgie a zvýšené hodnoty sérové kreatininfosfokinázy u pacientů užívajících isotretinoin, především u těch, kteří jsou vystaveni značné tělesné námaze. Závažné zvýšení hodnot CPK může být projevem rabdomyolýzy (viz bod 4.8 “Nežádoucí účinky”).

Jelikož Aknenormin zřejmě má synergistický účinek na CPK, pacienti, kteří intenzivně sportují, by si měli být zvláště vědomi rizika rabdomyolýzy. Mezi varovné příznaky může patřit svalová bolest, tmavé zbarvení moči a slabost. Ke snížení rizika nežádoucích účinků na svaly je třeba se během léčby přípravkem Aknenormin vyhnout intenzivním sportovním aktivitám. Lékaři by měli Aknenormin předepisovat s opatrností u pacientů, kteří souběžně užívají léky s myotoxickým potenciálem, např. inhibitory HMG-CoA reduktázy (statiny), kortikosteroidy, kolchicin a penicilamin, a u pacientů s nadměrnou konzumací alkoholu.

U pacientů se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků na svaly by měly být hodnoty CPK kontrolovány během pravidelých krevních testů, a to v blízké časové spojitosti s fyzicko aktivitou u pacientů, kteří intenzivně sportují. V případě závažného zvýšení CPK by měla být léčba přípravkem Aknenormin ukončena.

Kostní změny včetně předčasného uzavření epifýzy, hyperostózy a kalcifikace šlach a vazů byly pozorovány po několikaletém užívání ve velmi vysokých dávkách při léčbě keratinizačních poruch. Úroveň dávkování, doba léčby a kumulativní celková dávka u těchto pacientů byla obecně mnohem vyšší než je doporučená dávka k léčbě akné.

Benigní intrakraniální hypertenze

Byly hlášeny případy benigní intrakraniální hypertenze, v některých případech byly současně užity tetracykliny (viz bod 4.3 “Kontraindikace” a 4.5 “Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce”). Příznaky a symptomy benigní intrakraniální hypertenze jsou bolesti hlavy, nauzea a zvracení, poruchy vidění a edém papily. Pacienti, u kterých dojde k benigní intrakraniální hypertenzi, musí léčbu isotretinoinem neprodleně přerušit.

Poruchy jater a žlučových cest

Jaterní enzymy se musí zkontrolovat před léčbou, 1 měsíc po zahájení léčby a následně v 3-měsíčních intervalech, pokud není indikována jejich častější kontrola. Byly hlášeny případy přechodného a reverzibilního zvýšení transamináz. V mnoha případech byly tyto změny v rozsahu normálních hodnot a hodnoty se během léčby vrátily zpět na hodnoty výchozí. Pokud by však docházelo k permanentním klinicky relevantním zvýšením hodnot transamináz, mělo by se zvážit snížení dávky nebo vysazení léčby.

Ledvinová insuficience

Ledvinová insuficience a selhání funkce ledvin nemá vliv na farmakokinetiku isotretinoinu. Pacientům s insuficiencí ledvin je tedy možné podávat isotretinoin. Doporučuje se však, aby pacienti začali s nízkou dávkou a dávka se postupně zvýšila až na maximální ještě tolerovanou dávku (viz bod 4.2 “Dávkování a způsob podání”).

Metabolizmus tuků

Před léčbou, 1 měsíc po zahájení léčby a následně v 3-měsíčních intervalech, pokud není indikována častější kontrola, musí být kontrolovány sérové lipidy (hodnoty stanovené nalačno). Zvýšené hladiny sérových lipidů se po redukci dávky nebo po ukončení terapie obvykle vrátí na normální hodnoty a mohou také zareagovat na dietní opatření. Isotretinoin byl spojován se zvýšením hodnot plazmatických triglyceridů. Isotretinoin musí být vysazen, pokud není možné udržet hypertriglyceridémii na přijatelné úrovni nebo pokud se vyskytnou příznaky pankreatitidy (viz bod 4.8 “Nežádoucí účinky”). Hodnoty nad 800 mg/dl nebo 9 mmol/l někdy souvisí s akutní pankreatitidou, která může skončit fatálně.

Gastrointestinální poruchy

Isotretinoin je spojován s výskytem zánětlivých onemocnění střev (včetně ložiskového zánětu tenkého střeva) i u pacientů bez známých intestinálních poruch v anamnéze. Při výskytu těžkého (hemoragického) průjmu musí pacienti léčbu isotretinoinem neprodleně přerušit.

Alergické reakce

Vzácně byly hlášeny anafylaktické reakce, v několika případech po dřívější topické expozici retinoidům. Vzácně jsou hlášeny alergické kožní reakce. Byly hlášené těžké případy alergické vaskulitidy, často s purpurou (modřiny a červené skvrny) na končetinách i s mimokožními projevy. Těžké alergické reakce vyžadují vysazení léčby a pečlivé sledování.

Intolerance fruktózy

Aknenormin obsahuje sorbitol. Pacienti se vzácnou dědičnou intolerancí fruktózy by jej proto neměli užívat.

Vysoce rizikoví pacienti

Léčba isotretinoinem u pacientů s diabetem, obezitou, alkoholismem nebo poruchami metabolizmu tuků může vyžadovat častější kontroly hodnot krevních tuků a/nebo krevní glukózy. Byly hlášeny zvýšené hladiny krevního cukru nalačno a během léčby isotretioninem byly diagnostikovány nové případy diabetu.

Zvláštní upozornění na určité složky Aknenorminu Sojový olej může způsobit alergické reakce.

Červené barvivo Ponceau 4R (E124) může vyvolat alergické reakce včetně astmatu. Alergie se vyskytuje častěji u osob, které reagují alergicky na kyselinu acetylsalicylovou.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Z důvodu nebezpečí vzniku hypervitaminózy A nesmějí pacienti současně s lékem užívat vitamin A.

Při současném použití isotretinoinu a tetracyklinů byly hlášeny případy benigní intrakraniální hypertenze (pseudotumor cerebri). Proto je nutné vyvarovat se současné léčby tetracykliny (viz bod 4.3 “Kontraindikace” a bod 4.4 “Zvláštní upozornění a opatření pro použití ”).

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

K malformacím plodu, které jsou spojovány s expozicí isotretinoinu, patří malformace centrálního nervového systému (hydrocefalus, cerebelární malformace/anomálie, mikrocefalie), deformace obličeje, rozštěp patra, anomálie zevního ucha (chybějící zevní ucho, malé nebo chybějící zevní zvukovody), anomálie oka (mikroftalmie), anomálie oběhového systému (síňokomorové a chlopenní defekty jako Fallotova tetralogie,

transpozice velkých cév, defekty septa), anomálie thymu a anomálie příštítných tělísek. Kromě toho existuje zvýšená incidence spontánních potratů.

Pokud žena, která je léčena isotretinoinem, otěhotní, musí být léčba přerušena a pacientka by měla být odeslána k vyšetření a konzultaci k lékaři se specializací nebo zkušenostmi v oblasti teratologie.

Kojení:

Isotretinoin je vysoce lipofilní, proto je velice pravděpodobné, že přechází do mateřského mléka. Na základě potenciálu nežádoucích účinků pro matku a exponované dítě je užívání isotretinoinu u kojících matek kontraindikováno.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Při léčbě isotretinoinem se v řadě případů vyskytla šeroslepost, která ve vzácných případech přetrvávala i po léčbě (viz oddíl 4.4 “Zvláštní upozornění a opatření pro použití ” a oddíl 4.8 “Nežádoucí účinky”). Protože se šeroslepost u některých pacientů objevila náhle, měli by pacienti být na tento potenciální problém upozorněni a je třeba jim připomenout, aby při řízení vozidla a při obsluze strojů byli opatrní.

4.8    Nežádoucí účinky

Následující symptomy jsou nežádoucí účinky, které se v hlášených případech při léčbě isotretinoinem objevují nejčastěji:

suché sliznice, např. rtů, zánět rtů, suchá nosní sliznice, krvácení z nosu, suché oči, konjunktivitida, suchá kůže. Některé z nežádoucích účinků v souvislosti s užíváním isotretinoinu jsou závislé na dávce. Nežádoucí účinky obecně odezní po úpravě dávky nebo po přerušení léčby, některé však mohou přetrvávat i po jejím ukončení.

Infekce a infestace:
Velmi vzácné (<1/10 000)	infekce (kůže a sliznic) vyvolané grampozitivními bakteriemi
Poruchy krve a lymfatického systému:
Velmi časté (>1/10)	anémie, zvýšená rychlost sedimentace, trombocytopenie, trombocytóza
Časté (>1/100, <1/10)	neutropenie
Velmi vzácné (<1/10 000)	lymfadenopatie
Poruchy imunitního systému:
Vzácné (>1/10 000, <1/1 000)	alergické kožní reakce, anafylaktické reakce, přecitlivělost
Poruchy metabolizmu a výživy:
Velmi vzácné (<1/10 000)	diabetes mellitus, hyperurikémie
Psychiatrické poruchy:
Vzácné (>1/10 000, <1/1 000)	Deprese, zhoršení depresí, sklony k agresivitě, úzkost, poruchy nálady
Velmi vzácné (<1/10 000)	nápadné změny chování, psychotické poruchy, suicidální myšlenky, suicidální pokusy, suicidium
Poruchy nervového systému:
Časté (>1/100, <1/10)	bolesti hlavy
Velmi vzácné (<1/10 000)	benigní intrakraniální hypertenze, křeče, ospalost
Poruchy oka:
Velmi časté (>1/10)	blefaritida, konjunktivitida, suché oči, dráždění očí
Velmi vzácné (<1/10 000)	nejasné vidění, katarakta, barvoslepost (omezené barevné vidění), nesnášenlivost kontaktních čoček, zákal rohovky,

	šeroslepost, keratitida, edém papily (jako příznak benigní intrakraniální hypertenze), fotofobie
Poruchy ucha a labyrintu:
Velmi vzácné (<1/10 000)	zhoršení sluchu
Cévní poruchy:
Velmi vzácné (<1/10 000)	vaskulitida (např. Wegenerova granulomatóza, alergická vaskulitida)
Respirační, hrudní a mediastinálníporuchy:
Časté (>1/100, <1/10)	krvácení z nosu, sucho v nose, nazofaryngitida
Velmi vzácné (<1/10 000)	bronchospazmus (především u pacientů s astmatem), chrapot
Gastrointestinální poruchy:
Velmi vzácné (<1/10 000)	kolitida, ileitida, suchost hltanu, gastrointestinální krvácení, hemoragická diarea a zánětlivé střevní onemocnění, nauzea, pankreatitida (viz bod 4.4 „Zvláštní upozornění a opatření pro použití“)
Poruchy jater a žlučových cest:
Velmi časté (>1/10)	zvýšené transaminázy (viz bod 4.4 „Zvláštní upozornění a opatření pro použití“)
Velmi vzácné (<1/10 000)	Hepatitida
Poruchy kůže a podkožní tkáně:
Velmi časté (>1/10)	zánět rtů, dermatitida, suchá kůže, lokální exfoliace, svědění, erytematózní vyrážka, fragilita kůže (nebezpečí poškození kůže při tření)
Vzácné (>1/10 000, <1/1 000)	Alopecie
Velmi vzácné (<1/10 000)	Acne fulminans, zhoršení (vzplanutí) akné, erytém (v obličeji), exantém, změny na vlasech, hirsutismus, dystrofie nehtů, záněty nehtového lůžka, fotosenzitivní reakce, pyogenní granulom, hyperpigmentace kůže, zvýšené pocení
Není známo (z dostupných údajů nelze určit)	Erythema multiforme, Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza.
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně:
Velmi časté (>1/10)	artralgie, myalgie, bolesti v zádech (především u mladistvých pacientů)
Velmi vzácné (<1/10 000)	artritida, kalcinóza (kalcifikace vazů a šlach), předčasné uzavření epifýzy, exostóza (hyperostóza), snížená hustota kostí, tendinitida
Není známo (z dostupných údajů nelze určit)	rabdomyolýza
Poruchy ledvin a močových cest:
Velmi vzácné (<1/10 000)	glomerulonefritida
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace:
Velmi vzácné (<1/10 000)	granulační tkáň (její zvýšená tvorba), nevolnost
Vyšetření:
Velmi časté (>1/10)	zvýšená hladina triglyceridů v séru, snížená hladina HDL
Časté (>1/100, <1/10)	zvýšená hladina cholesterolu v séru, zvýšená hladina krevní glukózy, hematurie, proteinurie
Velmi vzácné (<1/10 000)	zvýšená krevní kreatinfosfokináza

* Incidence nežádoucích případů byla vypočtena podle kumulovaných dat z klinických studií zahrnujících 824 pacientů a dat po uvedení na trh.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Isotretinoin je derivát vitamínu A. Třebaže akutní toxicita isotretinoinu je malá, mohou se v případě náhodného předávkování vyskytnout příznaky hypervitaminózy A. Akutní toxicita vitamínu A se projevuje silnými bolestmi hlavy, nauzeou nebo zvracením, ospalostí, podrážděností nebo svěděním. Příznaky a symptomy náhodného nebo vědomého předávkování isotretinoinem by zřejmě byly podobné. Od těchto symptomů lze očekávat, že jsou reverzibilní a že odezní, aniž by byla nutná léčba.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: prostředky k léčbě akné k systémové aplikaci ATC kód: D 10 BA 01

Mechanizmus účinku

Isotretinoin je stereoizomer kyseliny all-trans-retinové (tretinoin).

Přesný mechanizmus účinku isotretinoinu nebyl ještě do všech detailů vyjasněn, bylo však zjištěno, že sledované zlepšení klinického obrazu těžkého akné je spojeno s potlačením produkce mazové žlázy a histologicky prokázanou redukcí velikosti mazových žláz.

Dále byl zjištěn dermální protizánětlivý účinek isotretinoinu.

Účinnost

Hyperkeratinizace epitelové výstelky vlasového folikulu a mazové žlázy způsobuje olupování keratinocytů do ústí a vývodu folikulu, jeho ucpání keratinem a zablokování přebytečného mazu. V důsledku toho se vytváří komedon a případně zánětlivé léze. Isotretinoin inhibuje proliferaci sebocytů a při akné působí zjevně tak, že obnovuje správné poměry. Maz je důležitým podkladem pro růst Propionibacterium acnes, takže omezená produkce mazu brzdí osídlování vývodu bakteriemi.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Resorpce

Resorpce isotretinoinu z trávicí soustavy je variabilní a je lineárně závislá na dávce v celém terapeutickém rozmezí. Absolutní biologická dostupnost isotretinoinu nebyla stanovena, neboť látka není dostupná jako intravenózní preparát pro aplikaci u člověka. Extrapolace studií provedených na psech však naznačuje opravdu nízkou a variabilní systémovou biologickou dostupnost.

Při příjmu s jídlem je biologická dostupnost dvakrát vyšší než při podání nalačno.

Distribuce

Isotretinoin je ve vysoké míře vázán na plazmatické bílkoviny, hlavně albumin (99,9%). Distribuční objem isotretinoinu u člověka nebyl stanoven, neboť isotretinoin není k dispozici jako intravenózní preparát pro aplikaci u člověka. Informace o distribuci isotretinoinu do lidské tkáně téměř neexistují. Koncentrace isotretinoinu v pokožce jsou pouze poloviční v porovnání s koncentrací v séru. Na základě nízké prostupnosti isotretinoinu do červených krvinek jsou plazmatické koncentrace isotretinoinu cca 1,7krát vyšší než koncentrace v plné krvi.

Metabolizmus

Po perorálním podání isotretinoinu byly identifikovány tři hlavní metabolity v plazmě: 4-oxo-isotretinoin, tretinoin (kyselina all-trans-retinová) a 4-oxo-tretinoin. Tyto metabolity prokázaly v různých testech in vitro biologickou aktivitu. Pro 4-oxo-isotretinoin bylo v klinické studii prokázáno, že přispívá značně k aktivitě isotretinoinu (redukce množství vylučovaného mazu, ačkoli nemá žádný účinek na hladinu isotretinoinu a tretinoinu v plazmě). Další méně důležité metabolity zahrnují glukuronáty.

Hlavním metabolitem je 4-oxo-isotretinoin s hodnotami plazmatické koncentrace v ustáleném stavu, které jsou 2,5krát vyšší než u výchozí látky.

Protože u isotretinoinu a tretinoinu (kyselina all-trans-retinová) dochází k reverzibilní přeměně (jsou vzájemně konvertovány), je metabolizmus tretinoinu spojen s metabolizmem isotretinoinu. Bylo odhadnuto, že 20 - 30 % dávky isotretinoinu se látkově přemění izomerizací.

Ve farmakokinetice isotretinoinu u člověka může hrát významnou roli enterohepatální oběh. Vyšetření in vitro vztahující se k metabolizmu ukázala, že na metabolizmu isotretinoinu na 4-oxo-isotretinoin a tretinoin se podílí několik enzymů cytochromu P. Zdá se, že žádný z izoenzymů nehraje dominantní roli. Isotretinoin a jeho metabolity nemají žádný významný vliv na enzymovou aktivitu cytochromu P.

Eliminace

Po perorálním podání radioaktivně značeného isotretinoinu byly nalezeny přibližně stejně velké podíly dávky v moči a ve stolici. Po perorálním podání isotretinoinu byl konečný eliminační poločas nezměněné substance u pacientů s akné v průměru 19 hodin. Konečný eliminační poločas 4-oxo-isotretinoinu je delší, v průměru 29 hodin.

Isotretinoin je fyziologický retinoid, a endogenní koncentrace retinoidů jsou dosahovány přibližně do dvou týdnů po ukončení terapie isotretinoinem.

Farmakokinetika u zvláštních skupin pacientů

Protože isotretinoin je kontraindikován u pacientů s poruchou funkce jater, jsou informace o kinetice isotretinoinu v této populaci pacientů k dispozici pouze v omezené míře. Selhání ledvin nezpůsobuje žádnou významnou redukci plazmatické clearance isotretinoinu nebo 4-oxo-isotretinoinu.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Akutní toxicita

Akutní perorální toxicita isotretinoinu byla stanovena pro různé zvířecí druhy. LD₅₀ je pro králíky cca 2000 mg/kg, pro myši cca 3000 mg/kg a u potkanů přes 4000 mg/kg.

Chronická toxicita

Dlouhodobá studie po dobu 2 let u potkanů (dávkování isotretinoinu 2, 8 a 32 mg/kg/den) upozornila na částečné vypadávání srsti a na zvýšení plazmatických triglyceridů ve skupinách s vyššími dávkami. Spektrum nežádoucích účinků isotretinoinu se tedy u hlodavců výrazně podobá nežádoucím účinkům vztahujícím se k vitamínu A, nezahrnuje však rozsáhlé kalcifikace tkání a orgánů pozorované u potkanů, kterým byl podáván vitamín A. Změny jaterních buněk, které byly pozorovány v případě vitamínu A, se u isotretinoinu nevyskytly.

Všechny pozorované nežádoucí účinky syndromu hypervitaminózy A po vysazení isotretinoinu opět spontánně odezněly. Pokusná zvířata, která byla v celkovém špatném stavu, se do 1 - 2 týdnů ve velké míře zotavila.

Teratogenita

Stejně jako u ostatních derivátů vitamínu A se u isotretinoinu při pokusech se zvířaty ukázalo, že je teratogenní a embryotoxický.

Teratogenní potenciál isotretinoinu má terapeutické důsledky pro užívání u žen ve fertilním věku (viz bod 4.3 „Kontraindikace“, bod 4.4 „Zvláštní upozornění a opatření pro použití“ a 4.6 „Fertilita, těhotenství a kojení“).

Fertilita

Isotretinoin v terapeutických dávkách neovlivňuje počet, motilitu a morfologii spermií a ze strany muže, který užívá isotretinoin, neohrožuje utváření a vývoj embrya.

Mutagenita

Isotretinoin se při pokusech na mutagenitu in vitro příp. in vivo, prováděných se zvířaty, nejevil jako mutagenní resp. karcinogenní.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1    Seznam pomocných látek Obsah tobolky:

Čištěný sójový olej, tokoferol-alfa-RRR, dinatrium-edetát, butylhydroxyanisol, hydrogenovaný rostlinný olej, částečně hydrogenovaný sójový olej, žlutý vosk.

Složení obalu tobolky:

Aknenormin 10mg: želatina, glycerol, nekrystalizující sorbitol 70%, čištěná voda, Ponceau 4 R (E 124), černý oxid železitý (E 172) a oxid titaničitý (E 171).

Aknenormin 20mg: želatina, glycerol, nekrystalizující sorbitol 70%, čištěná voda, Ponceau 4 R (E 124), hlinitý lak indigokarmínu (E 132) a oxid titaničitý (E 171).

6.2    Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3    Doba použitelnosti

3 roky

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte v původním obalu.

6.5    Druh obalu a obsah balení

PVC/PVDC/Al blistr

Velikost balení: 30, 50, 60, 90, 100 tobolek.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky.

7.    DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Almirall Hermal GmbH ScholtzstraBe 3 21465 Reinbek Německo

Tel: +49 (0) 40 72704-0 Fax: +49 (0) 40 7229296

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLA

Aknenormin 10 mg měkké tobolky: 46/138/05-C Aknenormin 20 mg měkké tobolky: 46/139/05-C

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE /PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

4.5.2005/ 13.6.2007

10.    DATUM REVIZE TEXTU

15.9.2013

13/13