Voltaren
sp. zn. sukls201642/2016
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU VOLTAREN
injekční roztok
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Léčivá látka: diclofenacum natricum
Jedna ampulka o objemu 3 ml obsahuje diclofenacum natricum 75 mg.
Pomocná látka se známým účinkem:
Jedna ampulka obsahuje 360 mg benzylalkoholu (120 mg/ml).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Injekční roztok
Popis přípravku: čirý bezbarvý až slabě nažloutlý roztok.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Intramuskulární injekce jsou určeny k terapii akutní bolesti u následujících indikací:
• Exacerbace zánětlivých a degenerativních forem revmatizmu: revmatoidní artritida, osteoartróza, spondylartritida (včetně ankylozující spondylitidy), bolestivé vertebrogenní syndromy, mimokloubní revmatizmus.
• Akutní záchvaty dny.
• Renální a biliární kolika.
• Posttraumatické a pooperační bolestivé stavy, záněty a otoky.
• Těžké záchvaty migrény.
Intravenózní infuze
K léčbě nebo prevenci pooperačních bolestivých stavů při hospitalizaci.
4. 2 Dávkování a způsob podání
Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu nutnou ke zlepšení příznaků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Dávkování Obecná populace
Voltaren injekční roztok se nedoporučuje podávat déle než dva dny; je-li to nutné, v další léčbě se pokračuje perorální formou diklofenaku. Obvyklá dávka je 75 mg/den, u těžkých případů 150 mg/den.
Způsob podání
Intramuskulární injekce
Aby se zabránilo poškození nervu nebo jiných tkání v místě injekce, je nutné dodržovat níže uvedená opatření.
Zpravidla se aplikuje jedna ampulka denně (75 mg), formou injekce hluboko intramuskulárně do horního zevního kvadrantu gluteálního svalu. U těžkých případů (např. kolika) může být výjimečně zvýšena denní dávka na 2 ampule po 75 mg, a to odděleně, každá injekce do jiného hýžďového svalu v intervalu několika hodin mezi jednotlivými aplikacemi. Jako alternativní řešení je možné
1/12
kombinovat jednu ampuli přípravku Voltaren 75 mg s ostatními lékovými formami diklofenaku až do celkové maximální dávky 150 mg.
Při záchvatech migrény je klinická zkušenost omezena na podání 1 ampule (75 mg) co nejdříve a pokud to stav pacienta vyžaduje, podávat dále perorální formy a to až do dávky 100 mg za den. První den nesmí celková dávka překročit 175 mg.
Intravenózní infuze
Voltaren injekční roztok se nesmí podávat ve formě intravenózního bolusu.
Infuze musí být připravena bezprostředně před aplikací. Voltaren injekční roztok se smí ředit pouze 0,9% fyziologickým roztokem nebo 5% roztoky glukózy, pufrovanými bikarbonátem sodným (viz bod 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním).
Doporučují se dvě alternativní dávkovací schémata
K léčbě středně těžkých a těžkých pooperačních bolestivých stavů se podává 75 mg infuzí kontinuálně po dobu 30 minut až 2 hodin. Je-li to nezbytné, je možné za 4-6 hodin dávku opakovat, ale celková dávka by neměla překročit dávku 150 mg za 24 hodin.
K prevenci pooperačních bolestivých stavů se doporučuje ihned po operačním výkonu aplikovat nárazovou dávku 25 až 50 mg v intervalu 15 minut až 1 hodiny s následnou kontinuální infuzí 5 mg/hodinu až do maximální doporučené denní dávky 150 mg.
Zvláštní populace
Pediatrická populace
Vzhledem k síle přípravku není Voltaren injekční roztok určen k léčbě dětí a dospívajících.
Starší pacienti (ve věku 65 let a starší)
U starších pacientů není nutná úprava dávkování (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Pacienti s poruchou funkce ledvin
Voltaren injekční roztok je kontraindikován u pacientů se selháním ledvin (viz bod 4.3 Kontraindikace).
U pacientů s poruchou funkce ledvin nebyly provedeny zvláštní studie, proto nelze učinit žádná doporučení ohledně úpravy dávky. Při podávání přípravku Voltaren pacientům s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin je nutná obezřetnost (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Pacienti s poruchou funkce jater
Voltaren injekční roztok je kontraindikován u pacientů se selháním jater (viz bod 4.3 Kontraindikace).
U pacientů s poruchou funkce jater nebyly provedeny zvláštní studie, proto nelze učinit žádná doporučení ohledně úpravy dávky. Při podávání přípravku Voltaren pacientům s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater je nutná obezřetnost (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
4.3 Kontraindikace
• Hypersenzitivita na léčivou látku, disiřičitan sodný nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
• Aktivní gastrointestinální krvácení, ulcerace, perforace (viz bod 4.4 a 4.8).
• Anamnesticky gastrointestinální krvácení nebo perforace ve vztahu k předchozí léčbě nesteroidními antirevmatiky.
• Aktivní nebo anamnesticky rekurentní peptický vřed/hemoragie (dvě nebo více epizod prokázané ulcerace nebo krvácení).
• Poslední trimestr těhotenství (viz bod 4.6 Těhotenství a kojení).
• Stávající městnavé srdeční selhání (NYHA II-IV), ischemická choroba srdeční, periferní arteriální onemocnění a/nebo cerebrovaskulární onemocnění.
• Závažné srdeční selhání.
• Selhání jater nebo ledvin (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
• Stejně tak jako u ostatních nesteroidních antirevmatik (NSA) je i Voltaren kontraindikován u pacientů, se záchvaty astmatu, urtikarie nebo akutní rinitidy, vzniklých na podkladě podávání kyseliny acetylsalicylové nebo jiných NSA (viz bod 4.4 a 4.8).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Gastrointestinální účinky
Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u všech nesteroidních antirevmatik kdykoli během léčby, s varujícími příznaky ale i bez nich, i bez předchozí anamnézy závažných gastrointestinálních příhod.
Obecně mají vážnější následky u starších pacientů. Jestliže se u pacientů léčených přípravkem Voltaren vyskytne krvácení z gastrointestinálního traktu nebo vředová choroba, musí být léčivý přípravek ihned vysazen.
Jako u všech NSA, tak i u diklofenaku, je nařízena přísná pravidelná kontrola zdravotního stavu a zvláštní opatrnost zejména při podávání přípravku Voltaren pacientům se symptomy svědčícími o gastrointestinálním onemocnění, s příznaky gastrointestinální ulcerace nebo s anamnézou vředové choroby žaludku nebo střeva, krvácení nebo perforace (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Riziko gastrointestinálního krvácení vzrůstá se zvýšením dávky NSA a u pacientů s ulcerací v anamnéze, zvláště je-li komplikována krvácením nebo perforací a u starších osob. U starších osob je vyšší četnost nežádoucích účinků NSA, zejména gastrointestinálního krvácení a perforací, které mohou být fatální. Ke snížení rizika gastrointestinální toxicity u těchto pacientů je zapotřebí, aby léčba byla zahájena a udržována s dávkováním na minimální účinné úrovni.
U těchto pacientů a také u pacientů užívajících současně přípravky obsahující nízké dávky kyseliny acetylsalicylové a jiné léčivé přípravky pravděpodobně zvyšující riziko gastrointestinálních obtíží by měla být zvážena kombinovaná léčba s protektivními látkami (např. inhibitory protonové pumpy nebo deriváty prostaglandinu jako misoprostol).
U pacientů s anamnézou gastrointestinální toxicity, zvláště pak u starších osob, je nutno sledovat jakékoli neobvyklé abdominální symptomy (zejména gastrointestinální krvácení). Opatrnost je doporučována u pacientů užívajících současně léky, které by mohly zvyšovat riziko ulcerace nebo krvácení, jako jsou systémové kortikosteroidy, antikoagulancia, léky proti srážlivosti krve nebo selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce).
Důsledný lékařský dohled je naprosto nutný u pacientů s ulcerózní kolitidou nebo s Crohnovou nemocí protože může dojít k exacerbaci těchto onemocnění (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky).
Je nutné striktně dodržovat pokyny pro podání intramuskulární injekce, aby se předešlo nežádoucím příhodám v místě vpichu, které mohou mít za následek svalovou slabost, svalovou paralýzu, hypestezii a nekrózu v místě vpichu.
Zvláštní pozornosti je třeba věnovat pacientům trpícím bronchiálním astmatem, sezónní alergickou rhinitidou, vyklenutím nosní sliznice (např. nosní polypy), chronickou obstrukční plicní nemocí nebo chronickou infekcí respiračního traktu (zvláště je-li spojena s příznaky podobnými alergické rhinitidě), reakcemi na NSA jako je exacerbace astmatu (takzvané analgetické astma), Quinckeho edémem nebo kopřivkou, u kterých jsou tyto obtíže četnější než u ostatních pacientů. Toto se vztahuje také na pacienty, kteří jsou alergičtí na některou pomocnou látku projevující se např. kožní reakcí, pruritem nebo kopřivkou.
Mimořádná pozornost je doporučena při parenterálním podání pacientům s astma bronchiale, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.
Kožní reakce
Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky, včetně přípravku Voltaren, hlášeny závažné kožní reakce, z nichž některé byly fatální, včetně exfoliativní dermatitidy, Stevens-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Těmito reakcemi jsou nejvíce ohroženi pacienti na počátku léčby, začátek reakce se nejčastěji objevuje během prvního měsíce léčby.
Voltaren musí být vysazen při prvních známkách výskytu vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných příznaků hypersenzitivity.
Jaterní účinky
Přísný lékařský dohled je vyžadován, jestliže je Voltaren předepsán pacientům s poruchou funkce jater, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.
Stejně tak jako u jiných NSA, tak i u diklofenaku, může dojít ke zvýšení hodnot (jedné nebo více) jaterních enzymů. Z bezpečnostních důvodů je nutné při pokračovací léčbě přípravkem Voltaren (ve formě tablet) pravidelně monitorovat jaterní funkce. Voltaren je nutné vysadit v případech, kdy přetrvávají nebo se zhoršují abnormální hodnoty jaterních testů, objeví se známky a příznaky vznikajícího jaterního onemocnění nebo se objeví další příznaky (jako např. eozinofilie, exantém). Hepatitida může vzniknout v souvislosti s užíváním diklofenaku bez prodromálních příznaků. Pozornost je třeba věnovat pacientům s jaterní porfyrií, kteří užívají Voltaren, protože léčbou u nich může dojít k vyvolání záchvatu.
Renální účinky
Jelikož byly u pacientů léčených NSA, včetně diklofenaku, hlášeny otoky a retence tekutin, je třeba věnovat zvláštní pozornost a péči pacientům s poruchou srdeční a poruchou renálních funkcí, hypertenzí, starším pacientům a těm, kteří jsou léčeni diuretiky nebo přípravky, které mohou významně poškodit funkci ledvin a pacientům, kde z jakéhokoli důvodu dochází k depleci extracelulární tekutiny, např. před většími chirurgickými výkony a po těchto výkonech (viz bod 4.3 Kontraindikace). V těchto případech je nutné z bezpečnostních důvodů monitorování renálních funkcí. Po přerušení léčby následuje návrat renálních funkcí do období před léčbou.
Kardiovaskulární účinky a cerebrovaskulární účinky
Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo srdečního selhání (NYHA-I), protože v souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny případy retence tekutin a edémů.
Klinické studie a epidemiologické údaje konzistentně poukazují na to, že podávání diklofenaku, obzvláště ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může souviset s mírným zvýšením rizika závažných arteriálních trombotických příhod (včetně infarktu myokardu a iktu).
Pacienti s městnavým srdečním selháním (NYHA-I) a pacienti s významnými rizikovými faktory pro vznik kardiovaskulárních příhod (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření) smí být léčeni diklofenakem pouze po pečlivém zvážení.
Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou léčby, je nutno podávat nejnižší účinné dávky po nejkratší možnou dobu. Pacientovu potřebu symptomatické úlevy a jeho odezvu na léčbu je nutné pravidelně vyhodnocovat.
Pacienti musí sledovat známky a příznaky závažných arteriálních trombotických příhod (např. bolest na hrudi, dýchavičnost, slabost, špatná artikulace), které se mohou objevit bez varování. Pacienti musí být poučeni, aby v takových případech neprodleně vyhledali lékaře.
Hematologické účinky
Během dlouhodobé léčby přípravkem Voltaren je nutné, stejně tak jako i u jiných NSA, kontrolovat krevní obraz.
Jako jiná NSA, tak i Voltaren může přechodně inhibovat krevní srážlivost. Pacienti s poruchami hemostázy musejí být pečlivě monitorováni.
Starší pacienti
Pozornost je třeba věnovat starším pacientům vzhledem k jejich zdravotnímu stavu. Zejména u starších pacientů se špatným zdravotním stavem a s nízkou tělesnou hmotností se doporučuje nejnižší účinná dávka.
Interakce s NSA
Je nutné se vyvarovat současného použití přípravku Voltaren se systémovými NSA vč. selektivních inhibitorů COX-2 vzhledem k nežádoucím účinkům (viz bod 4.5).
Alergické reakce
Vzácně se mohou vyskytnout u diklofenaku, stejně tak jako u jiných NSA, alergické reakce, včetně anafylaktické/anafylaktoidní reakce, a to i bez předchozí expozice léku.
Překrývání příznaků a projevů infekčních onemocnění
Podobně jako jiná NSA může diklofenak vzhledem ke svým farmakodynamickým vlastnostem překrývat příznaky a projevy infekčních onemocnění.
Pomocná látka se známým účinkem
Disiřičitan sodný obsažený v injekčním roztoku může v izolovaných případech vyvolat závažné reakce z přecitlivělosti a bronchospasmus.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Následující interakce zahrnují ty, které byly pozorovány při užívání přípravku Voltaren injekční roztok a nebo jiných lékových forem obsahujících diklofenak.
Pozorované interakce, které je nutno vzít v úvahu
Silné inhibitory CYP2C9
Opatrnost se doporučuje při současném podávání diklofenaku se silnými inhibitory CYP2C9 (jako vorikonazol), které může způsobit významný vzestup vrcholových plazmatických koncentrací a expozice diklofenaku inhibicí metabolizmu diklofenaku.
Lithium
Pokud je současně podáván diklofenak s přípravky obsahujícími lithium, může zvýšit jejich plazmatickou koncentraci. Hladinu lithia v séru je třeba monitorovat.
Digoxin
Pokud je současně podáván diklofenak s přípravky obsahujícími digoxin, může zvýšit jejich plazmatickou koncentraci. Hladinu digoxinu v séru je třeba monitorovat.
Diuretika a antihypertenziva
Tak jako u jiných NSA současné podávání diklofenaku s diuretiky nebo antihypertenzivy (např. betablokátory, ACE inhibitory) může snížit jejich antihypertenzivní účinek. Z tohoto důvodu je potřebná opatrnost při podávání pacientům, zejména starším osobám, a je třeba pravidelně provádět kontrolu krevního tlaku. Pacienti musejí být přiměřeně hydratováni a je třeba zvážit sledování renálních funkcí po zahájení léčby a v jejím průběhu, zvláště pak u diuretik a ACE inhibitorů z důvodů zvýšeného rizika nefrotoxicity (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Cyklosporin
Působením diklofenaku, tak jako i jiných nesteroidních protizánětlivých léků na renální prostaglandiny, může dojít ke zvýšení nefrotoxicita cyclosporinu. U pacientů užívajících cyklosporin by mělo být zvoleno nižší dávkování diklofenaku.
Přípravky _působící hyperkalemii
Současná léčba kalium šetřícími diuretiky, cyklosporinem, takrolimem nebo trimetoprimem může být spojena se vzestupem hladin draslíku v séru. Proto je tedy třeba opakovaně sledovat hladiny draslíku v séru (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Chinolonv
Existují ojedinělé případy křečí, které mohly být způsobeny současným podáváním chinolonů s NSA.
Předpokládané interakce, které je nutno vzít v úvahu
Ostatní NSA a kortikosteroidy
Současné podávání diklofenaku a jiných systémových nesteroidních antirevmatik nebo kortikosteroidů může zvýšit výskyt nežádoucích gastrointestinálních účinků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Antikoagulancia a přípravky proti srážení krve
Při souběžném podávání se doporučuje opatrnost, protože současné podávání může zvýšit riziko krvácení. I když klinická vyšetření nenaznačují, že by diklofenak ovlivňoval účinek antikoagulancií, existují hlášení o zvýšeném riziku krvácení u pacientů léčených současně diklofenakem a antikoagulancii. Doporučuje se proto pečlivé monitorování těchto pacientů.
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)
Současné podávání systémových nesteroidních antirevmatik, včetně diklofenaku, spolu s inhibitory zpětného selektivního vychytávání serotoninu může zvýšit riziko gastrointestinálního krvácení (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Antidiabetika
Klinické studie prokázaly, že diklofenak může být podáván současně s perorálními antidiabetiky, aniž by ovlivnil jejich klinické působení. Nicméně existují ojedinělé případy jak hypoglykemií, tak hyperglykemií při současném užívání diklofenaku, které vyžadovaly změny v dávkování antidiabetik. Proto je doporučeno preventivní monitorování hladiny glukózy v krvi.
Fenytoin
Při současném podávání fenytoinu a diklofenaku se doporučuje monitorování plazmatických hladin fenytoinu vzhledem k očekávanému zvýšení expozice fenytoinu.
Methotrexat
Diklofenak může inhibovat tubulární renální clearance metotrexátu, čímž může zvyšovat hladinu metotrexátu. Opatrnosti je třeba, pokud jsou nesteroidní protizánětlivé léky, včetně diklofenaku, podávány méně než 24 hodin před nebo po léčbě methotrexatem, jelikož může dojít ke zvýšení koncentrace methotrexatu v krvi a tím i jeho toxicity.
Cholestipol a cholestyramin
Tyto látky mohou způsobit opožděnou nebo sníženou absorpci diklofenaku. Proto se doporučuje podávat diklofenak nejméně hodinu před nebo 4-6 hodin po podání cholestipolu/cholestyraminu.
4.6. Fertilita, těhotenství a kojení
Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a fetální/embryonální vývoj. Data z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů a kardiálních malformací po užívání inhibitorů syntézy prostaglandinů v počátku těhotenství. Absolutní riziko kardiovaskulárních malformací se zvýšilo z méně než 1% na přibližně 1,5%. Předpokládá se, že se riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie. U zvířat se prokázalo, že podání inhibitorů syntézy prostaglandinů vede k zvýšení pre- a postimplantačních ztrát a k fetální/embryonální letalitě. Navíc byla hlášena zvýšená incidence různých malformací včetně kardiovaskulárních po podání inhibitorů syntézy prostaglandinů zvířatům v průběhu organogenetické periody. V průběhu prvního a druhého trimestru nesmí být/inhibitor syntézy prostaglandinů/ podán, pokud to není zcela nezbytné. Pokud je diklofenak podáván ženám, které chtějí otěhotnět nebo v prvním a druhém trimestru těhotenství, musí být dávka co nejnižší a doba léčby co nejkratší.
Během třetího trimestru těhotenství všechny inhibitory syntézy prostaglandinů mohou vystavovat plod:
- kardiopulmonální toxicitě (předčasný uzávěr duktus arteriosus a pulmonální hypertense)
- renální dysfunkci, která může progredovat v renální selhání s oligohydramnionem;
matku a novorozence na konci těhotenství:
- potenciálnímu prodloužení krvácení (antiagregační účinek, který se může projevit i při velmi nízkých dávkách),
- inhibici děložních kontrakcí vedoucí k opoždění nebo prodloužení průběhu porodu Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství.
Kojení
Stejně tak jako jiná NSA, tak i diklofenak prostupuje v malém množství do mateřského mléka (viz bod 5.2). Z důvodu vyloučení možných nežádoucích účinků na kojence by přípravek Voltaren neměl být během kojení užíván.
Fertilita
Použití přípravku Voltaren, jakož i ostatních NSA, může poškodit fertilitu ženy a není doporučováno ženám, které chtějí otěhotnět. U žen, které mají potíže s otěhotněním nebo jsou léčeny pro neplodnost, je nutné zvážit přerušení léčby přípravkem Voltaren.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Pacienti, u kterých se při podávání přípravku Voltaren zjistí poruchy vidění, vertigo, ospalost nebo jiné poruchy centrálního nervového systému, by neměli řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky z klinických hodnocení, spontánních hlášení nebo literární případy (viz tabulka 1) jsou uvedeny podle tříd orgánových systémů databáze MedDRA. V každé třídě orgánových systémů jsou nežádoucí účinky řazeny podle četnosti výskytu, nejčastější jako první. V každé skupině četnosti jsou nežádoucí účinky uvedeny v pořadí podle klesající závažnosti. Navíc se kategorie četnosti řídí následujícím pravidlem (podle CIOMS III): velmi časté >1/10); časté (>1/100 až <1/10); méně časté (>1/1 000 až <1/100); vzácné (>1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000. V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.
Následující nežádoucí účinky zahrnují dlouhodobé i krátkodobé použití přípravku Voltaren injekční roztok, ale také dalších lékových forem diklofenaku.
Tabulka 1
|
Infekce a infestace | |
|
Velmi vzácné |
Absces v místě vpichu. |
|
Poruchy krve a lymfatického systému | |
|
Velmi vzácné: |
Trombocytopenie, leukopenie, hemolytická anemie, aplastická anemie, agranulocytóza. |
|
Poruchy imunitního systému | |
|
Vzácné: |
Hypersezitivita, anafylaktické a anafylaktoidní reakce včetně hypotenze a šoku. |
|
Velmi vzácné: |
Angioedém zahrnující otoky obličeje. |
|
Psychiatrické poruchy | |
|
Velmi vzácné: |
Dezorientace, deprese, nespavost, noční děsy, podrážděnost, psychotické reakce. |
|
Poruchy nervového systému | |
|
Časté: |
Bolesti hlavy, závratě. |
|
Vzácné: |
Ospalost. |
|
Velmi vzácné: |
Parestezie, poruchy paměti, křeče, úzkost, třes, aseptická meningitida, poruchy chuti, cévní mozková příhoda. |
|
Poruchy oka | |
|
Velmi vzácné: |
Poruchy zraku, rozmazané vidění, diplopie. |
|
Poruchy ucha a labyrintu | |
|
Časté: |
Závratě. |
|
Velmi vzácné: |
Tinitus, porucha sluchu. |
|
Srdeční poruchy | |
|
Méně časté*: |
Infarkt myokardu, srdeční selhání, palpitace, bolest na hrudi, srdeční selhání, infarkt myokardu. |
|
Cévní poruchy | |
|
Velmi vzácné: |
Hypertenze, vaskulitida. |
|
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy | |
|
Vzácné: |
Astma včetně dušnosti. |
|
Velmi vzácné: | |
|
Gastrointestinální poruchy | |
|
Časté: |
Nauzea, zvracení, průjem, dyspepsie, epigastrická bolest, plynatost, snížená chuť k jídlu. |
|
Vzácné: |
Gastritida, gastrointestinální krvácení, hemateméza, krvavý průjem, melena, peptický vřed s krvácením nebo perforací nebo bez těchto komplikací. |
|
Není známo: |
Ischemická kolitida |
|
Velmi vzácné: |
Kolitida (včetně hemoragické kolitidy a exacerbace ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy choroby), zácpa, stomatitida (včetně ulcerózní stomatitidy), glositida, poškození jícnu, vředová léze střev s následnou stenózou nebo vznikem blanitých přepážek, pankreatitida. |
|
Poruchy jater a žlučových cest | |
|
Časté: |
Zvýšení hodnot aminotransferáz. |
|
Vzácné: |
Hepatitida, žloutenka, poškození jater. |
|
Velmi vzácné: |
Fulminantní hepatitida, nekróza jater, selhání jater. |
|
Poruchy kůže a podkožní tkáně | |
|
Časté: | |
|
Vzácné: |
Kopřivka. |
|
Velmi vzácné: |
Bulózní dermatitida, ekzém, erytém, multiformní erytém, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza (Leyellův syndrom), exofoliativní dermatitida, alopecie, fotosenzitivní reakce, purpura, purpura Henoch-Schonlein, pruritus. |
|
Poruchy ledvin a močových cest | |
|
Velmi vzácné: |
Akutní selhání ledvin, hematurie, proteinurie, nefrotický syndrom, tubulointersticiální nefritida, papilární nekróza. |
|
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace | |
|
Časté: |
Reakce v místě vpichu, bolestivost a zduření v místě vpichu. |
|
Vzácné: |
Edém, nekróza v místě vpichu. |
* Četnost odpovídá údajům z dlouhodobé léčby vysokými dávkami (150 mg/den).
V souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny edémy, hypertenze a srdeční selhání.
Klinické studie a epidemiologická data konzistentně poukazují na zvýšené riziko arteriálních trombotických příhod (například infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda) spojené s užíváním diklofenaku, zejména ve vysokých dávkách (150 mg denně) a při dlouhodobé léčbě (viz body 4.3 a 4.4 Kontraindikace a Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10
Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Symptomy
Klinický obraz předávkování diklofenakem nemá žádné charakteristické příznaky. Předávkování způsobuje potíže jako je zvracení, gastrointestinální krvácení, průjem, závrať, tinnitus nebo křeče. V případě otravy může dojít k akutnímu selhání ledvin nebo k poškození jater.
Léčebné postupy
Ošetření akutní otravy nesteroidními protizánětlivými léky (NSA), včetně diklofenaku, spočívá v podstatě pouze v podpůrné a symptomatické terapii. Při předávkování by měla být použita podpůrná a symptomatická léčba, a to při komplikacích jako hypotenze, selhání ledvin, křeče, gastrointestinální podráždění a ztížené dýchání.
Specifická léčba jako forsírovaná diuréza, dialýza nebo hemoperfuze pravděpodobně nepřispívají k urychlené eliminaci nesteroidních antirevmatických léků, včetně diklofenaku, poněvadž ty jsou z velké části vázány na bílkoviny a jsou rozsáhle metabolizovány.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: nesteroidní protizánětlivá a protirevmatická léčiva, deriváty kyseliny octové.
ATC kód: M01AB05 Mechanismus účinku
Voltaren obsahuje diklofenak sodný, nesteroidní léčivou látku s výraznými protizánětlivými, analgetickými a antipyretickými vlastnostmi. Mechanismus účinku spočívá v inhibici biosyntézy prostaglandinů, které hrají významnou roli při vzniku zánětu, bolesti a horečky. Diklofenak sodný in vitro netlumí proteoglykanovou biosyntézu v kloubu v koncentracích dosahovaných u lidí.
Farmakodynamické účinky
U revmatických onemocnění jsou protizánětlivé a analgetické vlastnosti přípravku Voltaren příčinou klinické odpovědi charakterizované zlepšením funkce a výrazným zmírněním příznaků jako je bolest v klidu a při pohybu, ranní ztuhlost, otoky kloubů.
U posttraumatických a pooperačních zánětů Voltaren rychle zmírňuje jak spontánní, tak i pohybovou bolest a zmenšuje zánětlivé otoky a edém rány.
U středně a silně bolestivých stavů nerevmatického původu má Voltaren výrazný analgetický účinek; jeho působení nastupuje během 15 až 30 minut.
Voltaren má rovněž prokázaný příznivý účinek při migrenózních záchvatech.
Při současném podávání přípravku Voltaren s opiáty bylo zjištěno, že ke zvládnutí pooperačního průběhu, výrazně poklesla spotřeba opiátů.
Injekční forma přípravku Voltaren je zvlášť vhodná k zahájení terapie zánětlivého a degenerativního revmatického onemocnění a bolestivých stavů vyvolaných zánětem nerevmatického původu.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Po i.m. podání 75 mg diklofenaku dochází ihned k absorpci a průměrné maximální koncentrace 2,5 pg/ml (8 pmol/l) je dosaženo přibližně za 20 minut.
Při podání 75 mg diklofenaku v nejméně 2hodinové intravenózní infuzi, je průměrná plazmatická koncentrace asi 1,9 pmol/l (5,9 pmol/l). Při kratší době infuze je sice dosaženo vyšší plazmatické koncentrace, zatímco při dlouhodobé infuzi odpovídá plató koncentrace rychlosti infuze ještě za 3 až 4 hodiny. Plazmatické koncentrace po i.m. injekci, perorálním podání enterosolventních tablet nebo rektálním podání po dosažení maxima rychle klesají.
Plocha pod křivkou (AUC) je po intramuskulárním nebo intravenózním podání 2krát větší než po perorálním užití, poněvadž asi polovina léčivé látky je již během prvního prostupu játry metabolizována (first pass efekt).
Po opakovaném podání se farmakokinetické vlastnosti nemění. Při dodržování doporučeného dávkovacího schématu a intervalů mezi jednotlivými dávkami nedošlo ke kumulaci přípravku.
Distribuce
Diklofenak je z 99,7 % vázán na plazmatické bílkoviny, především na albumin (99,4 %). Distribuční objem je 0,12 - 0,17 l/kg.
Diklofenak proniká do synoviální tekutiny, ve které byly naměřeny nejvyšší koncentrace za 2 až 4 hodiny po dosažení maximálních koncentrací v plazmě. Poločas eliminace ze synoviální tekutiny je 3 až 6 hodin. Dvě hodiny po dosažení maximálních plazmatických hladin je koncentrace léčivé látky vyšší v synoviální tekutině než v plazmě a zůstává zvýšená po dobu 12 hodin.
Diklofenak byl v nízké koncentraci (100 ng/ml) nalezen v mateřském mléce jedné z kojících matek (po dávce 150 mg diklofenaku/den). Odhadované množství požité kojencem prostřednictvím mateřského mléka je ekvivalentní dávce 0,03 mg/kg/den. U jedné matky po dávce diklofenaku 50 mg i.m. a u šesti matek užívajících 100 mg/den p.o. po dobu jednoho týdne byla hladina diklofenaku ve všech vzorcích mléka pod limitem detekce (<100 pg/l, resp. <10 pg/l).
Biotransformace
Biotransformace diklofenaku probíhá částečně glukuronidací intaktní molekuly, ale hlavně jednorázovou a vícečetnou hydroxylací a methoxylací. Výsledkem celého procesu je vytvoření několika fenolických metabolitů (3'-hydroxy-, 4'-hydroxy-, 5-hydroxy-, 4‘,5-dihydroxy- a 3'-hydroxy-4'-methoxy diklofenaku), z nichž je většina následně přeměněna na glukuronidové konjugáty. Dva z těchto fenolických metabolitů jsou biologicky aktivní, ale v mnohem menší míře než samotný diklofenak.
Eliminace
Celková systémová clearance diklofenaku z plazmy je 263 ± 56 ml/min (průměrná hodnota ± SD). Konečný plazmatický poločas je 1 až 2 hodiny. Čtyři z metabolitů včetně dvou aktivních mají také krátký poločas vylučovaní 1 až 3 hodiny. Jeden metabolit, 3'-hydroxy-4'-methoxydiklofenak, má mnohem delší poločas vylučování. Avšak tento metabolit je farmakologicky neúčinný.
Přibližně 60 % podané dávky je vyloučeno močí jako glukuronid konjugát intaktní molekuly a jako metabolity, z nichž většina je rovněž konvertována na glukuronid konjugát. Méně než jedno procento je vyloučeno v nezměněné formě. Zbytek dávky je vyloučen ve formě metabolitů žlučí do stolice.
Linearita/nelinearita
Absorbované množství je přímo úměrné velikosti podané dávky.
Zvláštní _ populace
V absorpci, metabolizmu a vylučování přípravku nebyly nalezeny rozdíly v závislosti na věku. Nicméně, u několika starších pacientů se po 15-minutové intravenózní infúzi objevily plazmatické koncentrace o 50 % vyšší, než bylo očekáváno podle údajů od mladých zdravých dobrovolníků.
U pacientů s poškozením ledvin nelze z kinetiky jednorázové dávky usuzovat na kumulaci nezměněné léčivé látky, pokud je použito obvyklé dávkovací schéma. Při clearance kreatininu menší než 10 ml/min. jsou teoretické plazmatické hladiny hydroxymetabolitů ve steady-state asi čtyřikrát vyšší než u běžných jedinců.
Nicméně metabolity jsou nakonec vyloučeny žlučí.
U pacientů s chronickou hepatitidou nebo nedekompenzovanou cirhózou jsou kinetika i metabolizmus diklofenaku stejné jako u pacientů bez jaterního onemocnění.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Podle provedených předklinických studií akutní a chronické toxicity, genotoxicity, mutagenity a karcinogenity nepředstavoval diklofenak u člověka v doporučených terapeutických dávkách zvláštní riziko. Ve standardních předklinických testech na zvířatech nebyl prokázán teratogenní potenciál diklofenaku u myší, potkanů nebo králíků.
Diklofenak nemá vliv na fertilitu u potkanů obojího pohlaví. S výjimkou minimálního vlivu na plod při dávce toxické pro samici nebyl ovlivněn pre-, peri- a postnatální vývoj mláďat.
Podání NSA (včetně diklofenaku) inhibovalo ovulaci u králíků a implantaci a placentaci u potkanů, a u březích potkanů vedlo k předčasnému uzávěru ductus arteriosus.
U potkanů byly dávky toxické pro samici spojovány s dystocií, prodlouženou gestací, snížením fetálního přežití a intrauterinní vývojovou retardací. Mírný účinek diklofenaku na reprodukční ukazatele a porod stejně tak jako na uzávěr ductus arteriosus in utero je farmakologickým důsledkem této třídy inhibitorů syntézy prostaglandinů (viz bod 4.3 a 4.6).
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek
Mannitol, disiřičitan sodný, benzylalkohol, propylenglykol, roztok hydroxidu sodného 1 mol/l, voda na injekci.
6.2 Inkompatibility
Voltaren injekce nesmí být přidáván k jiným injekčním roztokům.
Injekční roztok přípravku Voltaren se smí míchat pouze s injekčními roztoky, jako je 0,9% fyziologický roztok s přidaným bikarbonátem sodným nebo roztok 5% glukózy s přidaným bikarbonátem sodným, který slouží jako aditivum. Pokud by byly použity tyto roztoky bez bikarbonátu sodného, mohlo by to vést ke vzniku přesyceného roztoku, tím k možnosti tvorby krystalů nebo precipitaci. Proto se nesmí používat jiné, než tyto doporučené roztoky.
6.3 Doba použitelnosti
2 roky
Intravenózní infuze musí být zahájena bezprostředně po přípravě infuzního roztoku (viz bod 6.6) Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním).
Připravený infuzní roztok musí být ihned spotřebován.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 30°C.
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.
Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Bezbarvé odlamovací ampule, papírová vložka s přepážkami, krabička.
Velikost balení: 5x 75 mg/3 ml
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Voltaren injekce může být aplikován hluboko intramuskulárně do horního kvadrantu gluteálního svalu nebo intravenózně, pomalou intravenózní infuzí po naředění dle následujícího návodu. Ampule je určena pouze pro jedno použití, roztok musí být použit ihned po otevření. Jakýkoli nepoužitý roztok musí být zlikvidován.
V závislosti na předpokládané době infuze (viz bod 4.2) se smíchá příslušné množství 100 až 500 ml fyziologického roztoku (0,9 %) nebo roztok 5% glukózy s injekčním roztokem bikarbonátu sodného (0,5 ml 8,4 % nebo 1,0 ml 4,2 % nebo odpovídající množství odlišné koncentrace), který byl odebrán z čerstvě otevřeného zásobního roztoku. K tomuto roztoku se přidá obsah jedné ampule přípravku Voltaren. Smí být použit pouze čirý roztok, pokud se objeví krystaly nebo precipitace, infuze nesmí být použita.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Novartis s.r.o., Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
29/186/80-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 20.9.1980
Datum posledního prodloužení registrace: 27.5.2015
10. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU
1.8.2016
12/12