Voltaren Retard
sp. zn. sukls201642/2016
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU VOLTAREN RETARD
tablety s prodlouženým uvolňováním
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Léčivá látka: diclofenacum natricum
Jedna tableta s prodlouženým uvolňováním obsahuje diclofenacum natricum 100 mg.
Pomocná látka se známým účinkem:
Jedna tableta s prodlouženým uvolňováním obsahuje 119 mg sacharózy.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1
3. LÉKOVÁ FORMA
Tableta s prodlouženým uvolňováním.
Popis přípravku: kulaté, růžové, lehce bikonvexní potahované tablety se zkosenými hranami, na jedné straně označené CG, na druhé straně CGC.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Přípravek je určen k symptomatické terapii u následujících indikací:
• Zánětlivé a degenerativní formy revmatizmu, jako je revmatoidní artritida, osteoartróza, spondylartritida včetně ankylozující spondylitidy, bolestivé vertebrogenní syndromy, mimokloubní revmatizmus.
• Bolestivé posttraumatické a pooperační záněty a otoky, např. po zubních a ortopedických operacích.
• Bolestivé a zánětlivé stavy v gynekologii, např. primární dysmenorea nebo adnexitida.
4.2 Dávkování a způsob podání
Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu nutnou ke zlepšení příznaků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Způsob podání
Tablety se užívají nejlépe při jídle s trochou tekutiny, polykají se celé, nerozkousané.
Dávkování Obecná populace
Doporučená počáteční denní dávka je 100 mg. U lehčích případů a pro dlouhodobou léčbu rovněž postačuje dávka 100 mg denně.
Jestliže jsou symptomy výraznější během noci nebo ráno, je výhodné užívat přípravek Voltaren retard večer.
Zvláštní populace
Pediatrická populace
Vzhledem k síle přípravku není přípravek Voltaren retard určen k léčbě dětí a dospívajících.
Starší pacienti (nad 65 let)
U starších pacientů není nutná úprava dávkování (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Porucha funkce ledvin
Přípravek Voltaren retard je kontraindikován u pacientů se selháním ledvin (viz bod 4.3 Kontraindikace).
U pacientů s poruchou funkce ledvin nebyly provedeny zvláštní studie, proto nelze učinit žádná doporučení ohledně úpravy dávky. Při podávání přípravku Voltaren retard pacientům s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin je nutná obezřetnost (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Porucha funkce jater
Přípravek Voltaren retard je kontraindikován u pacientů se selháním jater (viz bod 4.3 Kontraindikace).
U pacientů s poruchou funkce jater nebyly provedeny zvláštní studie, proto nelze učinit žádná doporučení ohledně úpravy dávky. Při podávání přípravku Voltaren retard pacientům s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater je nutná obezřetnost (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
4.3 Kontraindikace
• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
• Aktivní gastrointestinální krvácení, ulcerace nebo perforace (viz bod 4.4 a 4.8).
• Anamnesticky gastrointestinální krvácení nebo perforace ve vztahu k předchozí léčbě nesteroidními antirevmatiky.
• Aktivní nebo anamnesticky rekurentní peptický vřed/hemoragie (dvě nebo více epizod prokázané ulcerace nebo krvácení).
• Poslední trimestr těhotenství (viz bod 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení).
• Stávající městnavé srdeční selhání (NYHA II-IV), ischemická choroba srdeční, periferní arteriální onemocnění a/nebo cerebrovaskulární onemocnění.
• Závažné srdeční selhání
• Selhání jater nebo ledvin (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
• Stejně tak jako u ostatních nesteroidních antirevmatik (NSA) je také Voltaren retard kontraindikován u pacientů se záchvaty astmatu, kopřivky nebo u akutní rinitidy, vzniklých na podkladě podávání kyseliny acetylsalicylové nebo jiných NSA (viz bod 4.4 a 4.8).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Gastrointestinální účinky
Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u všech nesteroidních antirevmatik kdykoli během léčby, s varujícími příznaky ale i bez nich, i bez předchozí anamnézy závažných gastrointestinálních příhod.
Obecně mají vážnější následky a častěji se vyskytují u starších pacientů. Jestliže se u pacientů léčených přípravkem Voltaren retard vyskytne krvácení z gastrointestinálního traktu nebo vředová choroba, musí být léčivý přípravek ihned vysazen.
Jako u všech NSA, tak i u diklofenaku, je nařízena přísná pravidelná kontrola zdravotního stavu a zvláštní opatrnost zejména při podávání přípravku Voltaren retard pacientům se symptomy svědčícími o gastrointestinálním onemocnění, s příznaky gastrointestinální ulcerace nebo s anamnézou vředové choroby žaludku nebo střeva, krvácení nebo perforace (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Riziko gastrointestinálního krvácení vzrůstá se zvýšením dávky NSA a u pacientů s ulcerací v anamnéze, zvláště je-li komplikováno krvácením nebo perforací a u starších osob. U starších osob je vyšší četnost nežádoucích účinků NSA, zejména gastrointestinálního krvácení a perforací, které mohou být fatální. Ke snížení rizika gastrointestinální toxicity u těchto pacientů je zapotřebí, aby léčba byla zahájena a udržována s dávkováním na minimální účinné úrovni.
U těchto pacientů a také u pacientů užívajících současně přípravky obsahující nízké dávky kyseliny acetylsalicylové a jiné léčivé přípravky pravděpodobně zvyšující riziko gastrointestinálních obtíží by měla být zvážena kombinovaná léčba s protektivními látkami (např. inhibitory protonové pumpy nebo deriváty prostaglandinu jako misoprostol).
U pacientů s anamnézou gastrointestinální toxicity, zvláště pak u starších osob, je nutno sledovat jakékoli neobvyklé abdominální symptomy (zejména gastrointestinální krvácení). Opatrnost je doporučována u pacientů užívajících současně léky, které by mohly zvyšovat riziko ulcerace nebo krvácení, jako jsou systémové kortikosteroidy, antikoagulancia, léky proti srážlivosti nebo selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce).
Lékařský dohled je naprosto nutný u pacientů s ulcerózní kolitidou nebo s Crohnovou nemocí, protože může dojít k exacerbaci těchto onemocnění (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky).
Zvláštní pozornosti je třeba věnovat pacientům trpícím bronchiálním astmatem, sezónní alergickou rhinitidou, vyklenutím nosní sliznice (např. nosní polypy), chronickou obstrukční plicní nemocí nebo chronickou infekcí respiračního traktu (zvláště je-li spojena s příznaky podobnými alergické rhinitidě), reakcemi na NSA jako je exacerbace astmatu (takzvané analgetické astma), Quinckeho edémem nebo kopřivkou, u kterých jsou tyto obtíže četnější než u ostatních pacientů. Toto se vztahuje také na pacienty, kteří jsou alergičtí na některou pomocnou látku projevující se např. kožní reakcí, pruritem nebo kopřivkou.
Kožní reakce
Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky hlášeny závažné kožní reakce, z nichž některé byly fatální, včetně Stevens-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Těmito reakcemi jsou nejvíce ohroženi pacienti na počátku léčby, začátek reakce se nejčastěji objevuje během prvního měsíce léčby.
Přípravek Voltaren retard musí být vysazen při prvních známkách výskytu vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných příznaků hypersenzitivity.
Jaterní účinky
Přísný lékařský dohled je vyžadován, jestliže je přípravek Voltaren retard předepsán pacientům s poruchou funkce jater, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.
Stejně tak jako u jiných NSA, tak i u diklofenaku, může dojít ke zvýšení hodnot (jedné nebo více) jaterních enzymů. Z bezpečnostních důvodů je nutné při delší léčbě přípravkem Voltaren retard pravidelně monitorovat jaterní funkce. Přípravek Voltaren retard je nutné vysadit v případech, kdy přetrvávají nebo se zhoršují abnormální hodnoty jaterních testů, objeví se známky a příznaky vznikajícího jaterního onemocnění nebo se objeví další příznaky (jako např. eozinofilie, exantém). Hepatitida může vzniknout v souvislosti s užíváním diklofenaku bez prodromálních příznaků. Pozornost je třeba věnovat pacientům s jaterní porfyrií, kteří užívají přípravek Voltaren retard, protože léčbou u nich může dojít k vyvolání záchvatu.
Renální účinky
Jelikož byly u pacientů léčených NSA včetně diklofenaku hlášeny otoky a retence tekutin, je třeba věnovat zvláštní pozornost a péči pacientům s poruchou srdeční a renální funkce, hypertenzí, starším pacientům a těm, kteří jsou léčeni diuretiky nebo přípravky, které mohou významně poškodit funkci ledvin a pacientům, kde z jakéhokoliv důvodu dochází k depleci extracelulární tekutiny, např. před většími chirurgickými výkony a po těchto výkonech (viz bod 4.3 Kontraindikace). V těchto případech je nutné z bezpečnostních důvodů monitorování renálních funkcí. Po přerušení léčby následuje návrat do předléčebného období.
Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky
Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo srdečního selhání (NYHA-I), protože v souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny případy retence tekutin a edémů.
Klinické studie a epidemiologické údaje konzistentně poukazují na to, že podávání diklofenaku, obzvláště ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může souviset s mírným zvýšením rizika arteriálních trombotických příhod (např. infarktu myokardu nebo iktu).
Pacienti s městnavým srdečním selháním (NYHA-I) a pacienti s významnými rizikovými faktory pro vznik kardiovaskulárních příhod (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření) smí být léčeni diklofenakem pouze po pečlivém zvážení.
Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou léčby, je nutno podávat nejnižší účinné dávky po nejkratší možnou dobu. Pacientovu potřebu symptomatické úlevy a jeho odezvu na léčbu je nutné pravidelně vyhodnocovat.
Pacienti musí sledovat známky a příznaky závažných arteriálních trombotických příhod (např. bolest na hrudi, dýchavičnost, slabost, špatná artikulace), které se mohou objevit bez varování. Pacienti musí být poučeni, aby v takových případech neprodleně vyhledali lékaře.
Hematologické účinky
Během dlouhodobé léčby přípravkem Voltaren retard je nutné (stejně tak jako i u jiných NSA) kontrolovat krevní obraz.
Jako jiná NSA, tak i přípravek Voltaren retard, může přechodně inhibovat krevní srážlivost. Pacienti s poruchami hemostázy musejí být pečlivě monitorováni.
Starší pacienti
Pozornost je třeba věnovat starším pacientům vzhledem k jejich zdravotnímu stavu. Zejména u starších pacientů se špatným zdravotním stavem a s nízkou tělesnou hmotností se doporučuje
nejnižší účinná dávka.
Interakce s NSA
Je nutné se vyvarovat současného použití přípravku Voltaren retard se systémovými NSA vč. selektivních inhibitorů COX-2 vzhledem k nežádoucím účinkům (viz bod 4.5).
Alergické reakce
Vzácně se mohou vyskytnout u diklofenaku, stejně tak jako u jiných NSA, alergické reakce, včetně anafylaktické/anafylaktoidní reakce, a to i bez předchozí expozice léku.
Překrývání příznaků a projevů infekčních onemocnění
Podobně jako jiná NSA může diklofenak vzhledem ke svým farmakodynamickým vlastnostem překrývat příznaky a projevy infekčních onemocnění.
Pomocná látka se známým účinkem
Přípravek Voltaren retard obsahuje sacharózu, a proto by jej neměli užívat pacienti se vzácnými dědičnými problémy intolerance fruktózy, s nedostatečností sacharózy - isomaltázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Následující interakce zahrnují ty, které byly pozorovány při užívání přípravku Voltaren retard a /nebo jiných přípravků obsahujících diklofenak.
Pozorované interakce, které je nutno vzít v úvahu
Silné inhibitory CYP2C9
Opatrnost je doporučena při současném podávání diklofenaku se silnými inhibitory CYP2C9 (jako vorikonazol), které může způsobit významný vzestup vrcholových plazmatických koncentrací a expozice diklofenaku inhibicí metabolizmu diklofenaku.
Lithium
Pokud je současně podáván diklofenak s přípravky obsahujícími lithium, může zvýšit jejich plazmatickou koncentraci. Hladinu lithia v séru je třeba monitorovat.
Digoxin
Pokud je Voltaren retard podáván s přípravky obsahujícími digoxin, může diklofenak zvýšit jejich plazmatickou koncentraci. Hladinu digoxinu v séru je třeba monitorovat.
Diuretika a antihypertenziva
Tak jako u jiných NSA současné podávání diklofenaku s diuretiky nebo antihypertenzivy (např. betablokátory, ACE inhibitory) může snížit jejich antihypertenzivní účinek. Z tohoto důvodu je potřebná opatrnost při podávání pacientům, zejména starším osobám, a je třeba pravidelně provádět kontrolu krevního tlaku. Pacienti musejí být přiměřeně hydratováni a je třeba zvážit sledování renálních funkcí po zahájení léčby a v jejím průběhu, zvláště pak u diuretik a ACE inhibitorů z důvodů zvýšeného rizika nefrotoxicity.
Cyklosporin
Působením diklofenaku tak jako i jiných nesteroidních protizánětlivých léků na renální prostaglandiny může dojít ke zvýšení nefrotoxicity cyklosporinu. U pacientů užívajících cyklosporin by mělo být zvoleno nižší dávkování diklofenaku.
Přípravky působící hyperkalemii
Současná léčba kalium šetřícími diuretiky, cyklosporinem, takrolimem nebo trimetoprimem může být spojena se vzestupem hladin draslíku v séru. Proto je tedy třeba opakovaně sledovat hladiny draslíku v séru (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Chinolony
Existují ojedinělé případy výskytu křečí, které by mohly být způsobeny současným podáváním chinolonů a NSA.
Předpokládané interakce, které je nutno vzít v úvahu
Ostatní NSA a kortikosteroidy
Současné podávání diklofenaku a jiných systémových NSA nebo kortikosteroidů může zvýšit výskyt nežádoucích gastrointestinálních účinků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Antikoagulancia a přípravky proti srážení krve
Při souběžném podávání se doporučuje opatrnost, protože současné podávání může zvýšit riziko krvácení. I když klinická vyšetření nenaznačují, že by diklofenak ovlivňoval účinek antikoagulancií, existují hlášení o zvýšeném riziku krvácení u pacientů léčených současně diklofenakem a antikoagulancii. Doporučuje se proto pečlivé monitorování těchto pacientů.
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)
Současné podávání systémových nesteroidních antirevmatik včetně diklofenaku spolu s inhibitory zpětného selektivního vychytávání serotoninu může zvýšit riziko gastrointestinálního krvácení (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Antidiabetika
Klinické studie prokázaly, že diklofenak může být podáván současně s perorálními antidiabetiky, aniž by ovlivnil jejich klinické působení. Existují ojedinělé případy jak hypoglykemií, tak hyperglykemií při současném užívání diklofenaku, které vyžadovaly změny v dávkování antidiabetik. Proto je doporučeno preventivní monitorování hladiny cukru v krvi při současné léčbě těmito přípravky.
Fenytoin
Při současném podávání fenytoinu a diklofenaku se doporučuje monitorování plazmatických hladin fenytoinu vzhledem k očekávanému zvýšení expozice fenytoinu.
Methotrexat
Diklofenak může inhibovat tubulární renální clearance metotrexátu, čímž může zvyšovat hladinu metotrexátu. Opatrnosti je třeba, pokud jsou nesteroidní protizánětlivé léky včetně diklofenaku podávány méně než 24 hodin před nebo po léčbě methotrexatem, jelikož může dojít ke zvýšení koncentrace methotrexatu v krvi, a tím i jeho toxicity.
Cholestipol a cholestyramin
Tyto látky mohou způsobit opožděnou nebo sníženou absorpci diklofenaku. Proto se doporučuje podávat diklofenak nejméně hodinu před nebo 4-6 hodin po podání cholestipolu/cholestyraminu.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a fetální/embryonální vývoj. Data z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů a kardiálních malformací po užívání inhibitorů syntézy prostaglandinů v počátku těhotenství. Absolutní riziko kardiovaskulárních malformací se zvýšilo z méně než 1% na přibližně 1,5%. Předpokládá se, že se riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie. U zvířat se prokázalo, že podání inhibitorů syntézy prostaglandinů vede k zvýšení pre- a postimplantačních ztrát a k fetální/embryonální letalitě. Navíc byla hlášena zvýšená incidence různých malformací včetně kardiovaskulárních po podání inhibitorů syntézy prostaglandinů zvířatům v průběhu organogenetické periody.
V průběhu prvního a druhého trimestru nesmí být/inhibitor syntézy prostaglandinů/ podán, pokud to není zcela nezbytné. Pokud je diklofenak podáván ženám, které chtějí otěhotnět nebo v prvním a druhém trimestru těhotenství, musí být dávka co nejnižší a doba léčby co nejkratší.
Během třetího trimestru těhotenství všechny inhibitory syntézy prostaglandinů mohou vystavovat plod:
-kardiopulmonální toxicitě (předčasný uzávěr duktus arteriosus a pulmonální hypertenze) -renální dysfunkci, která může progredovat v renální selhání s oligohydramnionem;
matku a novorozence na konci těhotenství:
- potenciálnímu prodloužení krvácení (antiagregační účinek, který se může projevit i při velmi nízkých dávkách),
- inhibici děložních kontrakcí vedoucí k opoždění nebo prodloužení průběhu porodu.
Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství.
Kojení
Stejně tak jako jiná NSA, tak i diklofenak prostupuje v malém množství do mateřského mléka, Z důvodu vyloučení možných nežádoucích účinků na kojence by přípravek Voltaren retard neměl být během kojení užíván (viz bod 5.2.
Fertilita
Použití přípravku Voltaren retard, jakož i ostatních NSA, může poškodit fertilitu ženy a není doporučováno ženám, které chtějí otěhotnět. U žen, které mají potíže s otěhotněním nebo jsou léčeny pro neplodnost, je nutné zvážit přerušení léčby přípravkem Voltaren retard.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Pacienti, u kterých se při podávání přípravku Voltaren retard zjistí poruchy vidění, vertigo, ospalost nebo jiné poruchy centrálního nervového systému, by neměli řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky z klinických hodnocení, spontánních hlášení nebo literární případy (viz tabulka 1) jsou uvedeny podle tříd orgánových systémů databáze MedDRA. V každé třídě orgánových systémů jsou nežádoucí účinky řazeny podle četnosti výskytu, nejčastější jako první.
V každé skupině četnosti jsou nežádoucí účinky uvedeny v pořadí podle klesající závažnosti. Navíc se kategorie četnosti řídí následujícím pravidlem (podle CIOMS III): velmi časté >1/10); časté (>1/100 až <1/10); méně časté (>1/1 000 až, <1/100); vzácné (>1/10 000 až <1/1 000);
velmi vzácné (<1/10 000).
Následující nežádoucí účinky zahrnují dlouhodobé i krátkodobé použití přípravku Voltaren retard, ale také dalších lékových forem diklofenaku.
Tabulka 1
|
Poruchy krve a lymfatického systému | |
|
Velmi vzácné: |
Trombocytopenie, leukopenie, anémie (včetně hemolytické anemie, aplastické anemie), agranulocytóza. |
|
Poruchy imunitního systému | |
|
Vzácné: |
Hypersenzitivita, anafylaktické a anafylaktoidní reakce včetně hypotenze a šoku. |
|
Velmi vzácné: |
Angioedém (včetně edému obličeje). |
|
Psychiatrické poruchy | |
|
Velmi vzácné: |
Dezorientace, deprese, nespavost, noční děsy, podrážděnost, psychotické reakce. |
|
Poruchy nervového systému | |
|
Časté: |
Bolesti hlavy, závratě. |
|
Vzácné: |
Ospalost. |
|
Velmi vzácné: |
Parestezie, poruchy paměti, křeče, úzkost, třes, aseptická meningitida, poruchy chuti, cévní mozková příhoda. |
|
Poruchy oka | |
|
Velmi vzácné: |
Poruchy zraku, rozmazané vidění, diplopie. |
|
Poruchy ucha a labyrintu | |
|
Časté: |
Závratě. |
|
Velmi vzácné: |
Tinnitus, porucha sluchu. |
|
Srdeční poruchy | |
|
Méně časté*: |
Infarkt myokardu, srdeční selhání, palpitace, bolest na hrudi. |
|
Cévní poruchy | |
|
Velmi vzácné: |
Hypertenze, vaskulitida. |
|
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy | |
|
Vzácné: |
Astma včetně dušnosti. |
|
Velmi vzácné: | |
|
Gastrointestinální poruchy | |
|
Časté: |
Nauzea, zvracení, průjem, dyspepsie, epigastrická bolest, plynatost, snížená chuť k jídlu. |
|
Vzácné: |
Gastritida, gastrointestinální krvácení, hemateméza, krvavý průjem, melena, peptický vřed s krvácením nebo perforací nebo bez těchto komplikací. |
|
Velmi vzácné: |
Kolitida (včetně hemoragické kolitidy a exacerbace ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy choroby), zácpa, stomatitida (včetně ulcerózní stomatitidy), glositida, poškození jícnu, vředová léze střev s následnou stenózou nebo vznikem blanitých přepážek, pankreatitida. |
|
Není známo: |
Ischemická kolitida |
|
Poruchy jater a žlučových cest | |
|
Časté: |
Zvýšení hodnot aminotransferáz. |
|
Vzácné: |
Hepatitida, žloutenka, poškození jater. |
|
Velmi vzácné: |
Fulminantní hepatitida, nekróza jater, selhání jater. |
|
Poruchy kůže a podkožní tkáně | |
|
Časté: | |
|
Vzácné: |
Kopřivka. |
|
Velmi vzácné: |
Bulózní dermatitida, ekzém, erytém, multiformní erytém, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza (Leyellův syndrom), exofoliativní dermatitida, alopecie, fotosenzitivní reakce, purpura, purpura Henoch-Schonlein, pruritus. |
|
Poruchy ledvin a močových cest | |
|
Velmi vzácné: |
Akutní selhání ledvin, hematurie, proteinurie, nefrotický syndrom, tubulointersticiální nefritida, papilární nekróza. |
|
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace | |
|
Vzácné: |
Edém. |
* Četnost odpovídá údajům z dlouhodobé léčby vysokými dávkami (150 mg/den).
V souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny edémy, hypertenze a srdeční selhání.
Klinické studie a epidemiologická data konzistentně poukazují na zvýšené riziko arteriálních trombotických příhod (například infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda) spojené s užíváním diklofenaku, zejména ve vysokých dávkách (150 mg denně) a při dlouhodobé léčbě (viz body 4.3 a 4.4 Kontraindikace a Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10
Webové stránky: http: //www .sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Symptomy
Předávkování diklofenakem nemá žádný typický klinický obraz. Předávkování způsobuje potíže jako je zvracení, gastrointestinální krvácení, průjem, závrať, tinnitus nebo křeče. V případě významné otravy může dojít k akutnímu selhání ledvin nebo k poškození jater.
Léčebné postupy
Opatření při akutní otravě NSA včetně diklofenaku zahrnují léčbu podpůrnou a symptomatickou. Podpůrná a symptomatická léčba by měla být použita při komplikacích jako hypotenze, selhání ledvin, křeče, gastrointestinální podráždění a ztížené dýchání.
Specifická léčba jako forsírovaná diuréza, dialýza nebo hemoperfuze pravděpodobně nepřispívají k urychlené eliminaci NSA včetně diklofenaku, poněvadž ty jsou z velké části vázány na bílkoviny a jsou rozsáhle metabolizovány.
Podání aktivního uhlí by mělo být zváženo co nejdříve po předávkování a vyprázdnění žaludku (např. zvracením nebo výplachem) v případě život ohrožujícího předávkování.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: nesteroidní protizánětlivá a protirevmatická léčiva, deriváty kyseliny octové.
ATC kód: M01AB05
Mechanismus účinku
Přípravek Voltaren retard obsahuje diklofenak sodný nesteroidní látku s výraznými protizánětlivými, analgetickými a antipyretickými vlastnostmi.
Experimentálně prokázaná inhibice biosyntézy prostaglandinů je významnou složkou mechanismu působení. Prostaglandiny hrají významnou roli při vzniku zánětu, bolesti a horečky. Diklofenak sodný in vitro netlumí proteoglykanovou biosyntézu v kloubu v koncentracích dosahovaných u lidí.
Farmakodynamické účinky
U revmatických onemocnění jsou protizánětlivé a analgetické vlastnosti přípravku Voltaren retard příčinou klinické odpovědi charakterizované zlepšením funkce a výrazným zmírněním příznaků, jako bolest v klidu, bolest při pohybu, ranní ztuhlost, otoky kloubů. U posttraumatických a pooperačních zánětů diklofenak rychle utišuje spontánní i pohybovou bolest a zmenšuje zánětlivé zduření a edém rány.
Přípravek Voltaren retard je vhodný zejména k léčbě pacientů, u kterých dávka 100 mg odpovídá jejich klinickému obrazu. Možnost použití jedné denní dávky značně zjednodušuje dlouhodobou léčbu a napomáhá vyvarovat se možnosti nesprávného dávkování.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Podle posouzení množství nezměněného diklofenaku a jeho hydroxymetabolitů v moči je diklofenak ve stejném množství uvolňován a vstřebáván stejně u přípravku Voltaren retard tak jako u přípravku Voltaren 50. Nicméně systémová dostupnost diklofenaku u přípravku Voltaren retard podaného ve stejné dávce jako při podání přípravku Voltaren 50 je asi 82% (pravděpodobně díky vylučovacímu poměru ovlivněnému "first pass“efektem). Výsledkem je pomalejší uvolňování léčivé látky a nižší vrcholové koncentrace než při podávání přípravku Voltaren 50.
Středního vrcholu plazmatické koncentrace 0,5 pg/ml (1,6 pmol/l) je dosaženo přibližně za 4 hodiny po podání 100 mg.
Vliv potravy na systémovou dostupnost a vstřebávání přípravku Voltaren retard není klinicky významný.
Naproti tomu střední vrchol plazmatické koncentrace 13 ng/ml (40 nmol/l) je zaznamenán po 24 hodinách po podání přípravku Voltaren retard. Absorbované množství je v lineárním vztahu k velikosti dávky.
Jelikož asi polovina léčivé látky je metabolizována již v průběhu prvního prostupu játry ("first pass efekt"), je oblast pod koncentrační křivkou (AUC) po perorálním anebo rektálním podání jen asi poloviční, než když byla stejná dávka podána parenterálně.
Po opakovaném podání se farmakokinetické parametry nemění. Nebyla zjištěna žádná kumulace
látky při dodržování doporučeného dávkovacího schématu a při zachovávání doporučených intervalů mezi jednotlivými dávkami.
Průměrná koncentrace je přibližně 22 ng/ml (70 nmol/l) při podávání dávky přípravku Voltaren retard 100 mg jednou za den.
Distribuce
Diklofenak je vázán z 99,7% na plazmatické bílkoviny, hlavně na albumin (99,4%). Distribuční objem je 0,12-0,17 l/kg.
Diklofenak proniká do synoviální tekutiny, ve které byly naměřeny nejvyšší koncentrace za 2-4 hodiny po dosažení maximálních koncentrací v plazmě. Poločas eliminace ze synoviální tekutiny je 3-6 hodin. Dvě hodiny po dosažení maximálních plazmatických hladin je koncentrace léčivé látky vyšší v synoviální tekutině než v plazmě a zůstává zvýšena po dobu 12 hodin. Diklofenak byl v nízké koncentraci (100 ng/ml) nalezen v mateřském mléce jedné z kojících matek (po dávce 150 mg diklofenaku/den). Odhadované množství požité kojencem prostřednictvím mateřského mléka je ekvivalentní dávce 0,03 mg/kg/den. U jedné matky po dávce diklofenaku 50 mg i.m. a u šesti matek užívajících 100 mg/den p.o. po dobu jednoho týdne byla hladina diklofenaku ve všech vzorcích mléka pod limitem detekce (<100 gg/l, resp. <10
Mg/l).
Biotransformace
Biotransformace diklofenaku probíhá částečně glukuronidací intaktní molekuly, ale hlavně jednorázovou a vícečetnou hydroxylací a methoxylací. Výsledkem celého procesu je vytvoření několika fenolických metabolitů (3'-hydroxy-, 4'hydroxy-, 5-hydroxy-, 4’,5-dihydroxy- a 3'-hydroxy-4'-methoxy diklofenaku), z nichž je většina následně přeměněna na glukuronidové konjugáty. Dva z těchto fenolických metabolitů jsou biologicky aktivní, ale v mnohem menší míře než diklofenak.
Eliminace
Celková systémová clearance diklofenaku z plazmy je 263 ± 56 ml/min. (průměrná hodnota ±
SD).
Konečný plazmatický poločas je 1 až 2 hodiny. Čtyři z metabolitů, včetně dvou aktivních, mají také krátký poločas vylučování 1 až 3 hodiny. Jeden metabolit, 3'-hydroxy-4'-methoxydiklofenak, má mnohem delší poločas vylučování. Avšak tento metabolit je farmakologicky neúčinný.
Asi 60% podané dávky je vyloučeno močí jako glukuronid konjugát intaktní molekuly a jako metabolity, z nichž je většina rovněž konvertována na glukuronid konjugát. Méně než 1% je vyloučeno v nezměněné formě. Zbytek dávky je vyloučen ve formě metabolitů žlučí do stolice.
Linearita/nelinearita
Absorbované množství je přímo úměrné podané dávce.
Zvláštní populace
Nebyly pozorovány žádné na věku závislé významné rozdíly v absorpci, metabolizmu a vylučování léčivé látky. Nicméně, u několika starších pacientů se po 15-minutové intravenózní infúzi objevily plazmatické koncentrace o 50% vyšší, než bylo očekáváno podle údajů od mladých zdravých dobrovolníků.
U pacientů s poškozením ledvin nelze z kinetiky jednorázové dávky usuzovat na kumulaci nezměněné léčivé látky, pokud je použito obvyklé dávkovací schéma. Při clearance kreatininu menší než 10 ml/min. jsou teoretické steady-state plazmatické hladiny hydroxymetabolitů asi čtyřikrát vyšší než u zdravých jedinců. Nicméně metabolity jsou nakonec vyloučeny žlučí.
U pacientů s chronickou hepatitidou nebo nedekompenzovanou cirhózou jsou kinetika i metabolizmus diklofenaku stejné jako u pacientů bez jaterního onemocnění.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Podle provedených předklinických studií akutní a chronické toxicity, genotoxicity, mutagenity a karcinogenity nepředstavoval diklofenak u člověka v doporučených terapeutických dávkách zvláštní riziko.
Ve standardních předklinických testech na zvířatech nebyl prokázán teratogenní potenciál diklofenaku u myší, potkanů nebo králíků.
Diklofenak nemá vliv na fertilitu u potkanů obojího pohlaví. S výjimkou minimálního vlivu na plod při dávce toxické pro samici nebyl ovlivněn pre-, peri- a postnatální vývoj mláďat.
Podání NSA (včetně diklofenaku) inhibovalo ovulaci u králíků a implantaci a placentaci u potkanů, a u březích potkanů vedlo k předčasnému uzávěru ductus arteriosus.
U potkanů byly dávky toxické pro samici spojovány s dystocií, prodlouženou gestací, snížením fetálního přežití a intrauterinní vývojovou retardací. Mírný účinek diklofenaku na reprodukční ukazatele a porod stejně tak jako na uzávěr ductus arteriosus in utero je farmakologickým důsledkem této třídy inhibitorů syntézy prostaglandinů (viz bod 4.3 a 4.6).
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Koloidní bezvodý oxid křemičitý, cetylalkohol, magnesium-stearát, povidon, hydroxypropylmethylcelulóza, červený oxid železitý, polysorbát 80, mastek, oxid titaničitý, sacharóza, makrogol 8000, černý inkoust (carbo medicinalis, šelak).
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
5 let.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 25 °C.
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.
Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.
6.5 Druh obalu a obsah balení
PVC/PE/PVDC/Al blistr jednodávkový, perforovaný, krabička.
Balení: 10x 100 mg, 30x 100 mg.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Novartis s.r.o., Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
29/247/80-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace:29.12.1980
Datum posledního prodloužení registrace: 27.5.2015
10. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU
1.8.2016
13/13