SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I

ViraferonPeg 50 mikrogramů prášek a rozpouštědlo pro injekční roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna injekční lahvička obsahuje 50 mikrogramů peginterferonu alfa-2b podle měření proteinové báze. Po rozpuštění podle návodu obsahuje jedna injekční lahvička 50 mikrogramů/0,5 ml peginterferonu alfa-2b.

Léčivou látkou je kovalentní konjugát rekombinantního interferonu alfa-2b* s monometoxy-polyetylenglykolem. Účinnost tohoto přípravku nelze srovnávat s jinými pegylovanými nebo nepegylovanými proteiny stejné terapeutické třídy (viz bod 5.1).

*připravován rDNA technologií v buňkách E.coli, hostících pomocí metody genetického inženýrství plasmidový hybrid obsahující gen interferonu alfa-2b z lidských leukocytů.

Pomocná látka se známým účinkem:

Jedna injekční lahvička obsahuje 40 mg sacharózy na 0,5 ml.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Prášek a rozpouštědlo pro injekční roztok. Bílý prášek.

Čiré a bezbarvé rozpouštědlo.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Dospělí (trojkombinace)

ViraferonPeg v kombinaci s ribavirinem a boceprevirem (trojkombinace) je určen k léčbě infekce chronickou hepatitidou C (CHC) genotypu 1 u dospělých pacientů (18 let a více) s kompenzovaným onemocněním jater, kteří nebyli dříve léčeni, nebo u kterých selhala předchozí léčba (viz bod 5.1).

Pokud budete užívat ViraferonPeg v kombinaci s těmito léky, prostudujte si prosím Souhrny údajů o přípravku (SPC) ribavirinu a bocepreviru.

Dospělí (dvojkombinace a monoterapie)

ViraferonPeg je určen k léčbě dospělých pacientů (18 let a více) s CHC, kteří jsou pozitivní na RNA viru hepatitidy C (HCV-RNA), včetně pacientů s kompenzovanou cirhózou a/nebo koinfikovaných klinicky stabilním HIV (viz bod 4.4).

ViraferonPeg v kombinaci s ribavirinem (dvojkombinace) je určen k léčbě infekce CHC u dospělých pacientů, kteří nebyli dříve léčeni, včetně pacientů s klinicky stabilní HIV koinfekcí a u dospělých pacientů, u kterých selhala předchozí léčba interferonem alfa (pegylovaným nebo nepegylovaným) v kombinaci s ribavirinem nebo monoterapií interferonem alfa (viz bod 5.1).

Monoterapie interferonem, včetně přípravku ViraferonPeg, je indikována především v případech nesnášenlivosti či kontraindikace ribavirinu.

Pokud budete užívat ViraferonPeg v kombinaci s ribavirinem, prostudujte si prosím SPC ribavirinu.

Pediatrická populace (dvojkombinace)

ViraferonPeg je indikován v kombinaci s ribavirinem k léčbě chronické hepatitidy C u dětí ve věku 3 let a starších a dospívajících, bez předchozí léčby, bez jaterní dekompenzace, a kteří jsou pozitivní na HCV-RNA.

Při rozhodování neodkládat léčbu až do dospělosti je důležité brát v úvahu, že kombinovaná léčba způsobovala inhibici růstu, která může být u některých pacientů ireverzibilní. Rozhodnutí pro zahájení léčby by se mělo učinit individuálně, případ od případu (viz bod 4.4).

Pokud budete užívat ViraferonPeg v kombinaci s ribavirinem, prostudujte si prosím SPC ribavirinu pro tobolky nebo perorální roztok.

4.2 Dávkování a způsob podání

Léčbu přípravkem ViraferonPeg by měl zahajovat a kontrolovat výhradně lékař se zkušenostmi v léčbě pacientů s hepatitidou C.

Dávkování

ViraferonPeg by měl být podáván subkutánní injekcí jednou týdně. Podávaná dávka u dospělých závisí na tom, zda se používá v kombinované léčbě (dvojkombinaci nebo trojkombinaci) nebo jako monoterapie.

Kombinovaná léčba přípravkem ViraferonPeg (dvojkombinace nebo trojkombinace)

Dvojkombinace (ViraferonPeg s ribavirinem): uplatňuje se u všech dospělých pacientů a pediatrických pacientů ve věku 3 let a starších.

Trojkombinace (ViraferonPeg s ribavirinem a boceprevirem): uplatňuje se u dospělých pacientů s CHC genotypu 1.

Dospělí - Doporučená dávka

V kombinaci s tobolkami ribavirinu se ViraferonPeg podává v dávce 1,5 mikrogramu/kg/týden.

Určená dávka přípravku ViraferonPeg 1,5 ^g/kg při kombinovaném užívání s ribavirinem může být podávána v silách přípravku ViraferonPeg podle kategorií tělesné hmotnosti jak uvádí Tabulka 1. Tobolky ribavirinu se užívají perorálně každý den, ve dvou dílčích dávkách, při jídle (ráno a večer).

Tabulka 1 Dávkování při kombinované terapii*

Tělesná hmotnost (kg)	ViraferonPeg		Ribavirin tobolky
	Síla přípravku ViraferonPeg (Mg/0,5 ml)	Podávejte jednou týdně (ml)	Celková denní dávka ribavirinu (mg)	Počet tobolek (200 mg)
<40	50	0,5	800	4a
40-50	80	0,4	800	4a
51-64	80	0,5	800	4a
65-75	100	0,5	1 000	5b
76-80	120	0,5	1 000	5b
81-85	120	0,5	1 200	6c
86-105	150	0,5	1 200	6c
> 105	150	0,5	1 400	7d

a: 2 ráno, 2 večer b: 2 ráno,3 večer c: 3 ráno, 3 večer d: 3 ráno, 4 večer

•    Pro podrobné informace o dávkování bocepreviru při užívání v trojkombinaci si prosím prostudujte SPC bocepreviru.

Dospělí - Trvání léčby - Dosud neléčení pacienti Trojkombinace: Prostudujte si prosím SPC bocepreviru.

Dvojkombinace: Předvídatelnost setrvalé virologické odpovědi - Pacienti infikovaní virem s genotypem 1, u nichž není dosaženo nedetekovatelné HCV-RNA nebo není prokázána adekvátní virologická odpověď ve 4. nebo 12. týdnu, s největší pravděpodobností nepatří k těm, u nichž lze dosáhnout setrvalé virologické odpovědi a mělo by u nich být přehodnoceno přerušení léčby (viz také bod 5.1).

•    Genotyp 1:

-    U pacientů s nedetekovatelnou hladinou HCV-RNA ve 12. týdnu by měla léčba pokračovat po dobu dalších devíti měsíců (t.j. celkem 48 týdnů).

-    Pacienti s detekovatelnou hladinou HCV-RNA, ale s jejím poklesem > 2 log oproti výchozí hodnotě ve 12. týdnu léčby by měli být opakovaně vyšetřeni ve 24. týdnu léčby a v případě nedetekovatelné hladiny HCV-RNA by měli pokračovat v celé léčebné kúře (tj. celkem 48 týdnů). Pokud je však hladina HCV-RNA ve 24. týdnu stále detekovatelná, mělo by se zvážit přerušení léčby.

-    U podskupiny pacientů s infekcí virem genotypu 1 a nízkou virovou zátěží (< 600 000 IU/ml), kteří jsou ve 4. týdnu léčby HCV-RNA negativní a zůstávají HCV-RNA negativní ve 24. týdnu, je možno buď léčbu po tomto léčebném období trvajícím 24 týdnů ukončit, nebo je možno

v léčbě pokračovat po dobu dalších 24 týdnů (t.j. celkem 48 týdnů léčby). Nicméně léčba trvající celkově 24 týdnů může být spojena s vyšším rizikem relapsu, než léčba trvající 48 týdnů (viz bod 5.1).

•    Genotyp 2 nebo 3:

Doporučuje se léčit všechny tyto pacienty dvojkombinací po dobu 24 týdnů, s výjimkou pacientů s koinfekcí HCV/HIV, kteří by měli být léčeni 48 týdnů.

•    Genotyp 4:

Obecně vzato, pacienti infikovaní genotypem 4 jsou obtížně léčitelní a limitované studijní údaje (n=66) ukazují, že jsou kompatibilní s délkou léčby dvojkombinací genotypu 1.

Dospělí - Trvání léčby - Koinfekce HCV/HIV

Dvojkombinace: Doporučená délka léčby dvojkombinací u pacientů s koinfekcí HCV/HIV je 48 týdnů, bez ohledu na genotyp.

Předpověditelnost toho, zda bude či nebude odpověď u koinfekce HCV/HIV - Bylo prokázáno, že časná virologická odpověď do 12. týdne, definovaná jako 2 log pokles virové nálože nebo nedetekovatelné hladiny HCV-RNA, je prediktivním faktorem setrvalé odpovědi. Negativní prediktivní hodnota pro setrvalou odpověď u pacientů s koinfekcí HCV/HIV léčených přípravkem ViraferonPeg v kombinaci s ribavirinem byla 99 % (67/68; Klinické hodnocení 1) (viz bod 5.1). U pacientů s koinfekcí HCV/HIV léčených dvojkombinací byla pozorována pozitivní prediktivní hodnota 50 % (52/104; klinické hodnocení 1).

Dospělí - Trvání léčby - Znovu léčení pacienti Trojkombinace: Prostudujte si prosím SPC bocepreviru.

Dvojkombinace: Předvídatelnost setrvalé virologické odpovědi - Všichni pacienti, bez ohledu na genotyp, u kterých bylo ve 12. týdnu prokázáno snížení sérové HCV-RNA pod dolní hranici detekce, by se měli dvojkombinací léčit 48 týdnů. U znovu léčených pacientů, u kterých se nepodaří dosáhnout ve 12. týdnu virologické odpovědi (tj. HCV-RNA pod dolní hranicí detekce), není pravděpodobné, že bude po 48 týdnech léčby dosaženo setrvalé virologické odpovědi (dále viz bod 5.1).

Doba trvání opětovné léčby delší než 48 týdnů u pacientů s genotypem 1 neodpovídajících na léčbu nebyla v kombinované terapii s pegylovaným interferonem alfa-2b a ribavirinem studována.

Pediatrická _populace (pouze dvojkombinace) - Doporučená dávka

Dávkování pro děti ve věku 3 let a starší a mladistvé pacienty se u přípravku ViraferonPeg odvozuje z povrchu těla a u ribavirinu z tělesné hmotnosti. Doporučená dávka přípravku ViraferonPeg je 60 ^,g/m²/týden subkutánně, v kombinaci s ribavirinem 15 mg/kg/den perorálně ve dvou rozdělených dávkách podávaných s jídlem (ráno a večer).

Pediatrická_populace (pouze dvojkombinace) - Trvání léčby

•    Genotyp 1:

Doporučená délka trvání léčby dvojkombinací je jeden rok. Podle extrapolace z klinických údajů o kombinované léčbě standardním interferonem u pediatrických pacientů (negativní prediktivní hodnota 96 % pro interferon alfa-2b/ribavirin), pacienti, u nichž se nedosáhne virologické odpovědi po 12 týdnech léčby, se jen velmi nepravděpodobně stanou trvale odpovídajícími na léčbu. Proto se doporučuje, aby u dětí a dospívajících užívajících kombinaci ViraferonPeg/ribavirin byla léčba přerušena, pokud ve 12. týdnu jejich léčby HCV-RNA poklesne ve srovnání s obdobím před léčbou o <2 log₁₀ nebo pokud budou mít ve 24. týdnu léčby detekovatelnou HCV-RNA.

•    Genotyp 2 nebo 3:

Doporučená délka trvání léčby dvojkombinací je 24 týdnů.

•    Genotyp 4:

V klinickém hodnocení bylo kombinací ViraferonPeg/ribavirin léčeno pouze 5 dětí a dospívajících s genotypem 4. Doporučená délka trvání léčby dvojkombinací je 1 rok. Doporučuje se, aby u dětí a dospívajících užívajících kombinaci ViraferonPeg/ribavirin byla léčba přerušena, pokud ve 12. týdnu jejich léčby HCV-RNA poklesne ve srovnání s obdobím před léčbou o <2 logio nebo pokud budou mít ve 24. týdnu léčby detekovatelnou HCV-RNA.

Monoterapie přípravkem ViraferonPeg - Dospělí Doporučená dávka

Pro monoterapii přípravkem ViraferonPeg platí dávkovací schéma 0,5 nebo 1,0 ^g/kg/týden.

Nejnižší dostupná síla přípravku ViraferonPeg je 50 ^g/0,5 ml; vzhledem k tomu u pacientů, jimž je předepsáno 0,5 ^.g/kg/týden, musejí být dávky objemově upraveny, jak ukazuje Tabulka 2. Pro dávku 1,0 |ag/kg je možno provést obdobné objemové úpravy, nebo je možno užít jiné síly, jak ukazuje Tabulka 2. Monoterapie přípravkem ViraferonPeg nebyla studována u pacientů s koinfekcí HCV/HIV.

Tabulka 2 Dávkování při monoterapii

	0,5	Hg/kg	1,0	Hg/kg
Tělesná hmotnost (kg)	Síla přípravku ViraferonPeg (M-g/0,5 ml)	Podávejte jednou týdně (ml)	Síla přípravku ViraferonPeg (Ug/0,5 ml)	Podávejte jednou týdně (ml)
30-35	50*	0,15	80	0,2
36-45	50*	0,2	50	0,4
46-56	50*	0,25	50	0,5
57-72	80	0,2	80	0,4
73-88	50	0,4	80	0,5
89-106	50	0,5	100	0,5
107-120**	80	0,4	120	0,5

Minimální možná dávka při podání perem je 0,2 ml.

* Nutno použít injekční lahvičku.

** Pro pacienty > 120 kg se dávka přípravku ViraferonPeg musí vypočítat na základě individuální hmotnosti pacienta. K tomu může být potřeba kombinovat různé síly a objemy přípravku ViraferonPeg.

Trvání léčby

U pacientů, kde se dostavila virologická odpověď ve 12. týdnu, by měla léčba pokračovat po dobu dalších nejméně tří měsíců (tedy celkem po dobu šesti měsíců). Eventuální rozhodnutí o dalším prodloužení terapie na celkovou dobu jednoho roku by mělo být založeno na zhodnocení dalších prognostických faktorů (jako je genotyp, věk > 40 let, mužské pohlaví, přítomnost fibrózy).

Modifikace dávkování pro všechny pacienty (monoterapie a kombinovaná léčba)

Pokud se během podávání přípravku ViraferonPeg v monoterapii nebo kombinované léčbě projeví závažné nežádoucí účinky nebo abnormality laboratorních testů, dávkování přípravku ViraferonPeg a/nebo ribavirinu se musí podle potřeby upravit tak, aby nežádoucí účinky opět vymizely. Snížení dávky bocepreviru se nedoporučuje. Boceprevir nesmí být podáván bez přípravku ViraferonPeg a ribavirinu. Protože dodržování režimu léčby může být významné pro její výsledek, měla by být dávka přípravku ViraferonPeg a ribavirinu udržována pokud možno co nejblíže doporučené standardní dávce. Pro úpravu dávek byly v klinických studiích vypracovány pokyny.

Pokyny _pro redukci dávek_při kombinované terapii

Tabulka 2a Pokyny pro úpravu dávek při kombinované terapii na základě laboratorních _parametrů___

Laboratorní hodnoty	Snižte pouze denní dávku ribavirinu (viz poznámka 1), pokud:	Snižte pouze dávku přípravku ViraferonPeg (viz poznámka 2), pokud:	Přerušte kombinovanou terapii, pokud:
Hemoglobin	> 8,5 g/dl a < 10 g/dl	-	< 8,5 g/dl
Dospělí: Hemoglobin u pacientů se stabilním srdečním onemocněním v anamnéze Děti a dospívající: neuplatňuje se	> 2 g/dl pokles hemoglobinu během kteréhokoli čtyřtýdenního období během léčby (permanentní snížení dávky)		<12 g/dl po čtyřech týdnech redukce dávky
Leukocyty	-	> 1,0 x 109/l a <1,5 x 109/l	< 1,0 x 109/l
Neutrofily	-	> 0,5 x 109/l a < 0,75 x 109/l	< 0,5 x 109/l
Trombocyty		>    25 x 109/l a < 50 x 109/l (dospělí) >    50 x 109/l a < 70 x 109/l (děti a dospívající)	< 25 x 109/l (dospělí) < 50 x 109/l (děti a dospívající)
Bilirubin - přímý	-	-	2,5 x ULN*
Bilirubin - nepřímý	> 5 mg/dl	-	> 4 mg/dl (po > 4 týdny)
Sérový kreatinin	-	-	> 2,0 mg/dl
Clearance kreatininu			Vysaďte ribavirin, pokud je CrCl <50 ml/min
Alaninaminotransfe-ráza (ALT) nebo aspartátaminotransfe-ráza (AST)			2 x vyšší než výchozí hodnoty a >    10 x ULN* 2 x vyšší než výchozí hodnoty a >    10 x ULN*

Horní limit normálního rozmezí

Poznámka 1: U dospělých pacientů je první snížení dávky ribavirinu o 200 mg/den (s výjimkou pacientů užívajících 1 400 mg, u kterých by se měla dávka snižovat o 400 mg/den). Pokud je třeba, druhé snížení dávky ribavirinu je o dalších 200 mg/den. Pacienti, jejichž dávka ribavirinu je snížena na 600 mg denně, budou užívat jednu tobolku 200 mg ráno a dvě tobolky 200 mg večer.

U dětí a dospívajících pacientů je první snížení dávky ribavirinu na 12 mg/kg/den, a druhé snížení dávky ribavirinu na 8 mg/kg/den.

Poznámka 2: U dospělých pacientů je první snížení dávky přípravku ViraferonPeg na 1 ^g/kg/týden.

Pokud je třeba, druhé snížení dávky přípravku ViraferonPeg je na 0,5 ^g/kg/týden.

U pacientů s přípravkem ViraferonPeg v monoterapii: pro snížení dávky postupujte podle pokynů pro redukci dávkování v monoterapii.

U dětí a dospívajících pacientů je první snížení dávky přípravku ViraferonPeg na 40 ^g/m²/týden a druhé snížení dávky přípravku ViraferonPeg na 20 ^g/m²/týden.

Redukce dávky přípravku ViraferonPeg u dospělých lze dosáhnout buď snížením předepsaného objemu

na polovinu, nebo užitím dávky o nižší síle, jak ukazuje Tabulka 2b. Redukce dávky přípravku ViraferonPeg se u dětí a dospívajících dosahuje dvoustupňovou úpravou doporučené dávky z původní počáteční dávky 60 ^,g/m²/týden na 40 ^,g/m²/týden a pak na 20 |j,g/m²/týden, pokud je třeba.

Tabulka 2b Dvoufázová redukce dávek přípravku ViraferonPeg při kombinované terapii _u dospělých_

První redukce dávky přípravku ViraferonPeg na 1 Hg/kg				Druhá redukce dávky přípravku ViraferonPeg na 0,5 Hg/kg
Tělesná hmotnost (kg)	Síla přípravku Viraferon Peg (Hg/0,5 ml)	Podané množství přípravk u Viraferon Peg (Hg)	Podaný objem přípravk u Viraferon Peg (ml)	Tělesná hmotnost (kg)	Síla přípravku Viraferon Peg (Hg/0,5 ml)	Podané množství přípravk u Viraferon Peg (Hg)	Podaný objem přípravk u Viraferon Peg (ml)
<40	50	35	0.35	<40	50	20	0.2
40 -50	120	48	0.2	40 -50	50	25	0.25
51 -64	80	56	0.35	51 -64	80	32	0.2
65 -75	100	70	0.35	65 -75	50	35	0.35
76 -85	80	80	0.5	76 -85	120	48	0.2
86 - 105	120	96	0.4	86 - 105	50	50	0.5
> 105	150	105	0.35	> 105	80	64	0.4

Pokyny _pro redukci dávkování_přípravku ViraferonPeg v monoterapii u dospělých

Pokyny pro úpravu dávkování u dospělých pacientů užívajících ViraferonPeg v monoterapii jsou shrnuty v Tabulce 3a.

Tabulka 3a Pokyny pro úpravu dávkování přípravku ViraferonPeg v monoterapii u dospělých _na základě laboratorních parametrů__

Laboratorní hodnoty	Snižte dávku přípravku ViraferonPeg na polovinu, pokud:	Přerušte léčbu přípravkem ViraferonPeg, pokud:
Neutrofily	> 0,5 x 109/l a < 0,75 x 109/l	< 0,5 x 109/l
Trombocyty	> 25 x 109/l a < 50 x 109/l	<25 x 109/l

U dospělých pacientů užívajících 0,5 ^g/kg přípravku ViraferonPeg v monoterapii lze snížení dávky provést snížením předepsaného objemu o polovinu, jak je uvedeno v Tabulce 3b.

Tabulka 3b Redukovaná dávka přípravku ViraferonPeg (0,25 pg/kg) při schématu 0,5 pg/kg

v monoterapii u dospělých

Tělesná hmotnost (kg)	Síla přípravku ViraferonPeg (pg/0,5ml)	Podávané množství přípravku ViraferonPeg (pg)	Podávaný objem přípravku ViraferonPeg (ml)
30-35	50*	8	0,08
36-45	50*	10	0,1
46-56	50*	13	0,13
57-72	80*	16	0,1
73-88	50	20	0,2
89-106	50	25	0,25
107-120**	80	32	0,2

Minimální možná dávka při podání perem je 0,2 ml.

* Nutno použít injekční lahvičku.

** Pro pacienty > 120 kg se dávka přípravku ViraferonPeg musí vypočítat na základě individuální hmotnosti pacienta.

K tomu může být potřeba kombinovat různé síly a objemy přípravku ViraferonPeg.

U dospělých pacientů užívajících 1,0 pg/kg přípravku ViraferonPeg v monoterapii lze snížení dávky provést snížením předepsaného objemu o polovinu nebo použitím nižší síly, jak je uvedeno v Tabulce 3c.

Tabulka 3c Redukovaná dávka přípravku ViraferonPeg (0,5 pg/kg) při schématu 1,0 pg/kg

v monoterapii u dospělých

Tělesná hmotnost (kg)	Síla přípravku ViraferonPeg (pg/0,5ml)	Podávané množství přípravku ViraferonPeg (pg)	Podávaný objem přípravku ViraferonPeg (ml)
30-35	50*	15	0,15
36-45	50*	20	0,20
46-56	50*	25	0,25
57-72	80	32	0,2
73-88	50	40	0,4
89-106	50	50	0,5
107-120**	80	64	0,4

Minimální možná dávka při podání perem je 0,2 ml.

* Nutno použít injekční lahvičku.

** Pro pacienty >120 kg, se dávka přípravku ViraferonPeg musí vypočítat na základě individuální hmotnosti pacienta.

K tomu může být potřeba kombinovat různé síly a objemy přípravku ViraferonPeg.

Speciální populace

Poškození funkce ledvin Monoterapie

ViraferonPeg by měl být u pacientů se středně závažným až závažným ledvinným poškozením používán s opatrností. U pacientů se středně závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu 30-50 ml/minutu) by měla být počáteční dávka přípravku ViraferonPeg snížena o 25 %. U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu 15-29 ml/minutu) by měla být počáteční dávka přípravku ViraferonPeg snížena o 50 %. Údaje o použití přípravku ViraferonPeg u pacientů s clearance kreatininu <15 ml/minutu nejsou k dispozici (viz bod 5.2). Pacienti se závažnou poruchou ledvin včetně pacientů na hemodialýze musí být pečlivě sledováni. Pokud se funkce ledvin během léčby zhorší, měla by být léčba přípravkem ViraferonPeg ukončena.

Kombinovaná léčba

Pacienti s clearance kreatininu < 50 ml/minutu nesmějí být léčeni přípravkem ViraferonPeg v kombinaci s ribavirinem (viz SPC ribavirinu). Pacienti s poruchou funkce ledvin, kterým je ViraferonPeg podáván v kombinované léčbě, by měli být sledováni s větší pozorností s ohledem na možný rozvoj anemie.

Poškození jater

Bezpečnost a účinnost terapie přípravkem ViraferonPeg u pacientů se závažnou jaterní dysfunkcí dosud nebyly hodnoceny, a proto nesmí být přípravek ViraferonPeg těmto nemocným podáván.

Starší pacienti (> 65 let)

Nebyly zjištěny žádné změny farmakokinetiky přípravku ViraferonPeg v závislosti na věku. Z údajů o podání jednotlivé dávky přípravku ViraferonPeg pacientům ve vyšším věku vyplývá, že není nutná úprava dávky ve vztahu k věku pacienta (viz bod 5.2).

Pediatrická populace

ViraferonPeg lze užívat v kombinaci s ribavirinem u pediatrických pacientů ve věku 3 let a starších. Způsob podání

ViraferonPeg se má podávat jako subkutánní injekce. Informace o zvláštním zacházení viz bod 6.6. Pokud lékař rozhodne, že je to vhodné mohou si pacienti přípravek ViraferonPeg injikovat sami, s další lékařskou péčí v případě potřeby.

4.3 Kontraindikace

-    Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kterýkoli z interferonů nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1;

-    Závažná preexistující srdeční choroba v anamnéze, včetně nestabilní nebo nekontrolované choroby srdeční v předchozích šesti měsících (viz bod 4.4);

-    Vážný, oslabující zdravotní stav;

-    Autoimunitní hepatitida nebo autoimunitní choroba v anamnéze;

-    Závažná jaterní dysfunkce nebo dekompenzovaná jaterní cirhóza;

-    Preexistující onemocnění štítné žlázy, které nelze konvenční léčbou upravit;

-    Epilepsie a/nebo snížená funkce centrálního nervového systému (CNS);

-    HCV-HIV pacienti s cirhózou a při Child-Pughově skóre > 6;

-    Kombinace přípravku ViraferonPeg s telbivudinem.

Pediatrická populace

-    Existující závažné psychiatrické onemocnění nebo závažné psychiatrické onemocnění

v anamnéze, zejména těžké deprese, sebevražedné myšlenky nebo pokusy o sebevraždu.

Kombinovaná léčba

Prostudujte si také SPC ribavirinu a bocepreviru, pokud je ViraferonPeg podáván v kombinované léčbě u pacientů s chronickou hepatitidou C.

U některých pacientů léčených vyššími dávkami pro onkologické indikace, obvykle pak u pacientů ve vyšším věku, byla pozorována významnější otupělost a kóma, včetně případů encefalopatie. Třebaže většinou jde o účinky reverzibilní, u některých pacientů trvala úprava až tři týdny. Velmi vzácně se při léčbě vysokými dávkami interferonu alfa objevily záchvaty.

Všichni sledovaní pacienti ve vybraných klinických studiích s chronickou hepatitidou C podstoupili před zavedením léčby jaterní biopsii, ale v některých případech (tj. pacienti s genotypem 2 a 3) může léčba probíhat bez histologického ověření. Běžné léčebné postupy by se měly konzultovat, zda je jaterní biopsie potřebná před zahájením léčby.

Akutní přecitlivělost

Akutní reakce z přecitlivělosti (např. urtikarie, angioedém, bronchokonstrikce, anafylaxe) byly při léčbě interferonem alfa-2b pozorovány vzácně. Pokud se taková reakce při podávání přípravku ViraferonPeg vyskytne, přerušte léčbu a neprodleně zahajte vhodnou terapii. Přechodně se objevující exantémy nevyžadují přerušení léčby.

Kardiovaskulární systém

Podobně jako při léčbě interferonem alfa-2b je i při podávání přípravku ViraferonPeg vyžadováno pečlivě monitorovat dospělé pacienty, kteří mají v anamnéze městnavé srdeční selhání, infarkt myokardu a/nebo dřívější či současné poruchy srdečního rytmu. U pacientů s preexistujícími srdečními obtížemi se doporučuje provést ještě před zahájením léčby a poté i v jejím průběhu elektrokardiografické vyšetření. Srdeční arytmie (především supraventrikulární) obvykle dobře reagují na konvenční léčbu, v některých případech však mohou vyžadovat přerušení léčby přípravkem ViraferonPeg. Nejsou k dispozici žádné údaje u dětí a dospívajících se srdečním onemocněním v anamnéze.

Selhání jater

Přípravek ViraferonPeg zvyšuje u pacientů s cirhózou riziko dekompenzace jater a smrti. Jako při léčbě všemi interferony, přerušte užívání přípravku ViraferonPeg u těch pacientů, u kterých se prodlužují markery koagulace, což může být známkou jaterní dekompenzace. Jaterní enzymy a jaterní funkce musí být u cirhotických pacientů pečlivě sledovány.

Pyrexie

Pyrexie může být součástí tzv. chřipkového (flu-like) syndromu, jehož výskyt je při léčbě interferony relativně častý; je třeba vyloučit ostatní možné příčiny přetrvávající pyrexie.

Hydratace

U pacientů léčených přípravkem ViraferonPeg je nutno zajistit adekvátní hydrataci, neboť u některých nemocných léčených alfa-interferony byla zaznamenána hypotenze v důsledku deplece tekutin. Náhrada tekutin může být nezbytná.

Změny na plicích

U pacientů léčených interferonem alfa se ojediněle vyskytly plicní infiltráty, pneumonitidy a pneumonie, v některých případech s fatálním koncem. U každého pacienta, u kterého se projeví pyrexie, kašel, dušnost či respirační příznaky, musí být proveden rentgen hrudníku. Jestliže rentgen hrudníku ukáže přítomnost plicních infiltrátů nebo je zjištěno zřejmé zhoršení funkce plic, je třeba pacienta pečlivě sledovat a případně přerušit podávání interferonu alfa. Zmírnění až ústupu pulmonálních nežádoucích účinků lze dosáhnout okamžitým přerušením podávání interferonu alfa a zahájením léčby kortikosteroidy.

Autoimunitní onemocnění

Při léčbě interferony alfa byl zaznamenán vznik autoprotilátek a autoimunitních poruch. Pacienti predisponovaní k rozvoji autoimunitních poruch jsou vystaveni vyššímu riziku. Nemocné se známkami a příznaky odpovídajícími autoimunitnímu onemocnění je třeba pečlivě vyšetřit a znovu zhodnotit poměr potenciálního přínosu a rizika pokračující terapie interferonem (viz též bod 4.4 Změny funkce štítné žlázy a bod 4.8).

Mezi pacienty s chronickou hepatitidou C léčenými interferonem byly hlášeny případy Vogtova-Koyanagiho-Haradova (VKH) syndromu. Jedná se o granulomatózní zánětlivé onemocnění postihující oči, sluchový aparát, mozkomíšní pleny a kůži. Při podezření na VKH syndrom by se měla antivirová léčba vysadit a zvážit terapie kortikosteroidy (viz bod 4.8).

Poruchy zraku

Vzácně byly uváděny po terapii interferony alfa poruchy zraku (viz bod 4.8), včetně krvácení do sítnice, retinálních exsudátů, serózního odchlípení sítnice a okluze retinální tepny či žíly. Všichni pacienti by měli mít provedeno základní vyšetření zraku. Také každý léčený pacient, který si začne stěžovat na poruchy zraku, včetně ztráty ostrosti vidění nebo zmenšení vizuálního pole musí být okamžitě a důkladně vyšetřen. Během terapie přípravkem ViraferonPeg se doporučují pravidelná vyšetření zraku, zejména u pacientů s chorobami, které by mohly mít souvislost s retinopatií, jako např. diabetes mellitus nebo hypertenze. Mělo by být zváženo přerušení podávání přípravku ViraferonPeg u těch pacientů, u nichž se nově objeví nebo zhorší poruchy zraku.

Změny funkce štítné žlázy

U dospělých pacientů s chronickou hepatitidou C léčených interferony alfa se zřídka objeví abnormality funkce štítné žlázy, ať už jde o hypotyreózu či hypertyreózu. Přibližně u 21 % dětí léčených kombinovanou léčbou ViraferonPeg/ribavirin došlo ke zvýšení thyreotropního hormonu (TSH). U dalších přibližně 2 % nastal přechodný pokles pod dolní limit normálu. Před začátkem léčby přípravkem ViraferonPeg musí být zhodnoceny hladiny TSH a jakékoli v této době zjištěné abnormality štítné žlázy musí být léčeny konvenční léčbou. Pokud se u pacienta v průběhu léčby vyskytnou symptomy, odpovídající možné dysfunkci štítné žlázy, vyšetřete hladiny TSH. V přítomnosti této dysfunkce lze v podávání přípravku ViraferonPeg pokračovat jen tehdy, lze-li pomocí léku udržet hodnoty TSH v rámci normálního rozmezí. Pro zjištění dysfunkce štítné žlázy by děti a dospívající pacienti měli být monitorováni každé 3 měsíce (např. TSH).

Metabolické poruchy

Byla pozorována hypertriglyceridemie a zhoršení hypertriglyceridemie, někdy závažné. Proto se doporučuje monitorovat hladiny lipidů.

Koinfekce HCV/HIV

Mitochondriální toxicita a laktátová acidóza

U pacientů infikovaných HIV, kteří dostávají souběžně vysoce aktivní anti-retrovirovou léčbu (Highly Active Anti-Retroviral Therapy - HAART) může vzrůstat riziko vývoje laktátové acidózy. Opatrnosti je třeba v případě přidání přípravku ViraferonPeg a ribavirinu k HAART terapii (viz SPC ribavirinu).

Jaterní dekompenzace u pacientů infikovaných současně HCV/HIV s pokročilou cirhózou U pacientů s pokročilou cirhózou, infikovaných současně HCV a HIV, kteří dostávají HAART terapii, může vzrůstat riziko jaterní dekompenzace a smrti. Přidání léčby alfa interferony samotnými nebo v kombinaci s ribavirinem může riziko u této skupiny pacientů zvýšit. Další vstupní faktory u koinfikovaných pacientů, které mohou být spojeny s vyšším rizikem jaterní dekompenzace, zahrnují léčbu didanosinem a zvýšenou koncentraci bilirubinu v séru.

Koinfikovaní pacienti léčení současně anti-retrovirovou (ARV) léčbou a léky proti hepatitidě by měli být přísně sledováni, se stanovováním jejich Child-Pughova skóre během léčby. U pacientů s progresí do jaterní dekompenzace by měla být léčba proti hepatitidě okamžitě přerušena a ARV léčba přehodnocena.

Hematologické abnormality u pacientů infikovaných současně HCV/HIV

U pacientů se současnou infekcí HCV/HIV léčených peginterferonem alfa-2b/ribavirinem a HAART může být oproti pacientům infikovaným pouze HCV zvýšeno riziko rozvoje hematologických abnormalit (například neutropenie, trombocytopenie a anemie). Ačkoliv většinu z nich lze zvládnout snížením dávky, je u této skupiny pacientů nutné důkladné monitorování hematologických parametrů (viz bod 4.2 a pod „Laboratorní testy“ a bod 4.8).

U pacientů léčených zidovudinem a kombinovanou terapií přípravku ViraferonPeg s ribavirinem a zidovudinem je zvýšeno riziko rozvoje anemie, současné užívání této kombinace se zidovudinem se proto nedoporučuje (viz bod 4.5).

Pacienti s nízkými počty CD4

U pacientů infikovaných současně HCV/HIV jsou k dispozici omezené údaje o účinnosti a bezpečnosti (N=25) od subjektů s počtem CD4 menším než 200 buněk/gl. V léčbě pacientů s nízkými počty CD4 je proto nutno postupovat opatrně.

Nahlédněte, prosím, do příslušných SPC antiretrovirových léčivých přípravků, které budou užívány souběžně s léčbou HCV, kvůli povědomí o toxických účincích specifických pro každý přípravek a jejich zvládání a kvůli možnosti překrývání toxických účinků s přípravkem ViraferonPeg a ribavirinem.

Onemocnění zubů a periodontu

U pacientů dostávajících kombinovanou terapii přípravku ViraferonPeg s ribavirinem bylo hlášeno poškození zubů a dásní, které může vést až ke ztrátě zubů. Navíc během dlouhodobé léčby kombinací přípravku ViraferonPeg s ribavirinem by mohla suchost ústní dutiny způsobit poškození zubů a sliznice ústní dutiny. Pacienti by si měli důkladně dvakrát denně čistit zuby a chodit na pravidelné zubní prohlídky. U některých pacientů může dojít i ke zvracení. Pokud se tato reakce objeví, je vhodné doporučit důkladně si poté vypláchnout ústa.

Příjemci transplantovaných orgánů

U příjemců transplantovaných jater nebo jiných orgánů nebyla účinnost a bezpečnost samotného přípravku ViraferonPeg nebo v kombinaci s ribavirinem při léčbě hepatitidy C studována. Předběžná data ukazují, že léčba interferonem alfa může být spojena se zvýšeným počtem odmítnutí ledvinového štěpu. Bylo také hlášeno odmítnutí jaterního štěpu.

Ostatní

Vzhledem k některým zprávám o tom, že interferon alfa-2b může exacerbovat preexistující onemocnění psoriázou a sarkoidózou, doporučuje se podávat ViraferonPeg pacientům s psoriázou a sarkoidózou pouze tehdy, převýší-li očekávaný prospěch možné riziko.

Laboratorní testy

U všech pacientů musí být před zahájením léčby provedeny standardní hematologická a biochemická vyšetření a test funkce štítné žlázy. Za přijatelné výchozí hodnoty před zahájením léčby přípravkem ViraferonPeg jsou považovány následující hodnoty:

•    Trombocyty    >    100 000/mm³

•    Neutrofily    >    1 500/mm³

•    TSH    v    rámci normálního rozmezí

Laboratorní vyšetření se provádí ve 2. a 4. týdnu léčby a potom periodicky podle potřeby klinického průběhu léčby. V průběhu léčby by se měla periodicky měřit HCV-RNA (viz bod 4.2).

Dlouhodobá udržovací léčba

V klinickém hodnocení bylo prokázáno, že peginterferon alfa-2b podáván v nízké dávce (0,5 pg/kg/týden) není účinný v dlouhodobé udržovací monoterapii (o střední délce léčby 2,5 roku) za účelem prevence progrese onemocnění u nereagujících pacientů s kompenzovanou cirhózou. V porovnání s neléčenými pacienty nebylo zaznamenáno žádné statisticky významné ovlivnění doby do vzniku první klinické příhody (hepatální dekompenzace, hepatocelulární karcinom, úmrtí a/nebo transplantace jater). ViraferonPeg by proto neměl být používán k dlouhodobé udržovací terapii.

Důležité informace o některých složkách přípravku ViraferonPeg

Pacienti se vzácně se vyskytujícími dědičnými problémy s intolerancí fruktózy, malabsorpcí glukózy-galaktózy nebo insuficiencí sacharázy-izomaltázy by neměli tento přípravek používat.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v 0,7 ml, tj. v podstatě je bez sodíku.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Studie interakcí byly provedeny pouze u dospělých.

Telbivudin

Klinická studie hodnotící podávání kombinace telbivudinu 600 mg denně se subkutánně podávaným pegylovaným interferonem alfa-2a v dávce 180 mikrogramů 1x týdně ukazuje, že tato kombinace je spojena se zvýšeným rizikem vzniku periferní neuropatie. Mechanizmus vedoucí k těmto příhodám není znám (viz body 4.3, 4.4 a 4.5 SPC telbivudinu). Navíc nebyla prokázána bezpečnost a účinnost telbivudinu v kombinaci s interferony při léčbě chronické hepatitidy typu B. Z toho důvodu je kombinace přípravku ViraferonPeg s telbivudinem kontraindikována (viz bod 4.3).

Methadon

U pacientů s chronickou hepatitidou typu C, kteří byli na stabilní metadonové udržovací léčbě a nebyli doposud léčeni peginterferonem alfa-2b, zvýšilo přidání 1,5 mikrogramu/kg/týden přípravku ViraferonPeg podkožně po dobu 4 týdnů AUC R-metadonu přibližně o 15 % (95 % CI pro procento AUC přibližně 103 - 128 %). Klinický význam tohoto nálezu není znám; pacienti by však měli být sledováni s ohledem na možný výskyt známek a příznaků jak prohloubeného sedativního účinku, tak i respirační deprese. Zvláště u pacientů s vysokými dávkami metadonu by mělo být zváženo riziko prodloužení QTc.

Vliv peginterferonu alfa-2b na současně podávané léky

Potenciální interakce peginterferonu alfa-2b (ViraferonPeg) na substráty metabolických enzymů byla hodnocena ve 3 farmakologických studiích s vícenásobnými dávkami. V těchto studiích byly zkoumány vlivy peginterferonu alfa-2b (ViraferonPeg) v režimech s vícenásobnými dávkami u subjektů s hepatitidou C (1,5 ^g/týden) nebo na zdravých subjektech (1 ^g/týden nebo 3 ^g/týden) (Tabulka 4). Klinicky významná farmakokinetická interakce mezi peginterferonem alfa-2b (ViraferonPeg) a tolbutamidem, midazolamem nebo dapsonem nebyla pozorována; proto při podávání peginterferonu alfa-2b (ViraferonPeg) spolu s léky metabolizovanými CYP2C9, CYP3A4 a N-acetyltransferázou není nutná žádná úprava dávkování. Současné podávání peginterferonu alfa-2b (ViraferonPeg) s kofeinem nebo desipraminem mírně zvýšilo expozici kofeinu a desipraminu. Pokud je pacientům podáván ViraferonPeg s léky metabolizovanými CYP1A2 nebo CYP2D6, je nepravděpodobné, že míra poklesu aktivity cytochromu P 450 bude mít klinický význam s vyjímkou léků, které mají úzký terapeutický index (Tabulka 5).

Tabulka 4 Vliv peginterferonu alfa-2b na současně podávané léky

Současně podávané léky	Dávka peginterferonu alfa-2b	Studovaná populace	Poměr geometrických průměrů (poměr s/bez peginterferonu alfa-2b)
			AUC (90 % CI)	C vmax (90 % CI)
Kofein (substrát CYP1A2)	1,5 ^g/kg/týden (4 týdny)	Subjekty s chronickou hepatitidou C (N=22)	1,39 (1,27; 1,51)	1,02 (0,95; 1,09)
	1 ^g/kg/týden (4 týdny)	Zdravé subjekty (N=24)	1,18 (1,07; 1,31)	1,12 (1,05; 1,19)
	3 ^g/kg/týden (2 týdny)	Zdravé subjekty (N=13)	1,36 (1,25; 1,49)	1,16 (1,10; 1,24)
Tolbutamid (substrát CYP2C9)	1,5 ^g/kg/týden (4 týdny)	Subjekty s chronickou hepatitidou C (N=22)	1,1# (0,94; 1,28)	NA

Současně podávané léky	Dávka peginterferonu alfa-2b	Studovaná populace	Poměr geometrických průměrů (poměr s/bez peginterferonu alfa-2b)
			AUC (90 % CI)	C vmax (90 % CI)
	1 pg/kg/týden (4 týdny)	Zdravé subjekty (N=24)	0,90# (0,81; 1,00)	NA
	3 pg/kg/týden (2 týdny)	Zdravé subjekty (N=13)	0,95 (0,89; 1,01)	0,99 (0,92; 1,07)
Dextromethorfan hydrobromid (substrát CYP2D6 a CYP3A)	1,5 pg/kg/týden (4 týdny)	Subjekty s chronickou hepatitidou C (N=22)	0,96## (0,73; 1,26)	NA
	1 pg/kg/ týden (4 týdny)	Zdravé subjekty (N=24)	2,03# (1,55; 2,67)	NA
Desipramin (substrát CYP2D6)	3 pg/kg/ týden (2 týdny)	Zdravé subjekty (N=13)	1,30 (1,18; 1,43)	1,08 (1,00; 1,16)
Midazolam (substrát CYP3A)	1,5 pg/kg/ týden (4 týdny)	Subjekty s chronickou hepatitidou C (N=24)	1,07 (0,91; 1,25)	1,12 (0,94; 1,33)
	1 pg/kg/ týden (4 týdny)	Zdravé subjekty (N=24)	1,07 (0,99; 1,16)	1,33 (1,15; 1,53)
	3 pg/kg/ týden (2 týdny)	Zdravé subjekty (N=13)	1,18 (1,06; 1,32)	1,24 (1,07; 1,43)
Dapson (substrát N -acetyltransferázy)	1,5 pg/kg/ týden (4 týdny)	Subjekty s chronickou hepatitidou C (N=24)	1,05 (1,02; 1,08)	1,03 (1,00; 1,06)

# Vypočteno ze shromážděných dat moči v intervalu 48 hod ## Vypočteno ze shromážděných dat moči v intervalu 24 hod

Tabulka 5 Opatření při současném podávání (ViraferonPeg musí být s následujcícmi léky _podáván s opatrností)__

Léky	Známky, příznaky a léčba	Mechanismus a rizikové faktory
Theofylin	Společné podávánání theofylinu s přípravkem (ViraferonPeg) může zvýšit koncentrace theofylinu v krvi. Doporučuje se opatrné společné podávání theofylinu s přípravkem (ViraferonPeg). Při společném podávání s přípravkem (ViraferonPeg) je nezbytné prostudovat příbalové informace theofylinu.	Metabolismus theofylinu je potlačen inhibičním účinkem přípravku (ViraferonPeg) na CYP1A2.
Thioridazin	Společné podávánání thioridazinu s přípravkem (ViraferonPeg) může zvýšit koncentrace thioridazinu v krvi. Doporučuje se opatrné společné podávání thioridazinu s přípravkem (ViraferonPeg). Při společném podávání s přípravkem (ViraferonPeg) je nezbytné prostudovat příbalové informace thioridazinu.	Metabolismus thioridazinu je potlačen inhibičním účinkem přípravku (ViraferonPeg) na CYP2D6.

Léky	Známky, příznaky a léčba	Mechanismus a rizikové faktory
Theofylin, antipyrin, warfarin	Při podávání v kombinaci s jinými interferonovými přípravky byla hlášena elevace koncentrací těchto léků v krvi, proto je třeba opatrnosti.	Metabolismus jiných léků v játrech může být potlačen.
Zidovudin	Při podávání v kombinaci s jinými interferonovými přípravky může být zesílen supresivní vliv na fuknci kostní dřeně a může se zhoršit redukce krevních buněk, jako je pokles leukocytů.	Mechanismus účinku není znám, ale má se za to, že oba léky mají depresivní účinky na kostní dřeň.
Imunosupresivní léčba	Při podávání v kombinaci s jinými interferonovými přípravky může být účinek imunosupresivní léčby u pacientů po transplantaci (ledvin, kostní dřeně, atd.) oslabený.	Má se za to, že mohou být vyvolány reakce rejekce implantátu.

Ve farmakokinetických studiích s vícečetnými dávkami nebyly mezi přípravkem ViraferonPeg a ribavirinem zjištěny žádné farmakokinetické interakce.

Koinfekce HCV/HIV

Nukleosidová analoga

Užívání nukleosidových analogů, samotných nebo v kombinaci s ostatními nukleosidy, vedlo ke vzniku laktátové acidózy. Z pohledu farmakologie ribavirin zvyšuje fosforylaci purinových nukleosidů in vitro. Tato aktivita by mohla potencovat riziko laktátové acidózy indukované analogy purinových nukleosidů (např. didanosin nebo abakavir). Společné podávání ribavirinu a didanosinu se nedoporučuje. Byla zaznamenána hlášení mitochondriální toxicity, zvláště laktátové acidózy a pankreatitidy, některá z nich fatální (viz SPC ribavirinu).

U ribavirinu byla hlášena exacerbace anemie, pokud se jako součást léčebného schématu HIV podával zidovudin, přesný mechanizmus tohoto jevu však zatím není vysvětlen. Současné užívání ribavirinu se zidovudinem se nedoporučuje kvůli zvýšenému riziku anemie (viz bod 4.4). Je třeba zvážit nahrazení zidovudinu v kombinačním schématu již zavedené antiretrovirové terapie (ART). Je to obzvlášť důležité u pacientů s anamnézou anemie navozené zidovudinem.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Ženy ve fertilním věku/antikoncepce u mužů a žen

ViraferonPeg se doporučuje podávat ženám ve fertilním věku pouze, pokud budou používat během léčby účinnou antikoncepci.

Kombinovaná léčba s ribavirinem

U pacientek nebo u partnerek mužských pacientů, kteří užívají ViraferonPeg v kombinaci s ribavirinem, je třeba krajní opatrnosti k zabránění otěhotnění. Ženy ve fertilním věku musí během léčby a po dobu 4 měsíců po jejím ukončení používat účinnou antikoncepci. Mužští pacienti nebo jejich partnerky musí během léčby a 7 měsíců po jejím ukončení používat účinnou antikoncepci (viz SPC ribavirinu).

Těhotenství

Adekvátní údaje o podávání interferonu alfa 2-b těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). U primátů interferon alfa-2b vykazoval abortivní účinky. Je pravděpodobné, že ViraferonPeg bude mít stejný účinek.

Potenciální riziko pro člověka není známé. ViraferonPeg by se měl používat v těhotenství pouze tehdy, jestliže potenciální prospěch ospravedlňuje potenciální riziko pro plod.

Kombinovaná léčba s ribavirinem

Ribavirin podávaný v průběhu těhotenství působí závažné vrozené vady, proto je u těhotných žen léčba ribavirinem kontraindikována.

Kojení

Není dosud známo, zda je kterákoli ze složek přípravku vylučována do mateřského mléka. Vzhledem k potenciálním nežádoucím účinkům na kojené dítě by se kojení mělo před zahájením léčby přerušit.

Fertilita

Nejsou k dispozici žádné údaje týkající se potenciálních účinků při léčbě přípravkem ViraferonPeg na mužskou nebo ženskou fertilitu.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Pacientům, u nichž se v průběhu léčby přípravkem ViraferonPeg projeví zvýšená únava, somnolence nebo zmatenost, by mělo být doporučeno vyvarovat se po dobu terapie řízení motorových vozidel i obsluhy strojů.

4.8    Nežádoucí účinky

Dospělí

Trojkombinace

Prostudujte si prosím SPC bocepreviru.

Dvojkombinace a monoterapie Souhrn bezpečnostního profilu

Nejčastějšími nežádoucími účinky ve vztahu k léčbě hlášenými v průběhu klinických hodnocení přípravku ViraferonPeg v kombinaci s ribavirinem u dospělých, pozorovanými u více než poloviny hodnocených subjektů, byly únava, bolest hlavy a reakce v místě vpichu. Další nežádoucí účinky hlášené u více než 25 % subjektů zahrnovaly nevolnost, zimnici, nespavost, anemii, pyrexii, bolest svalů, slabost, bolest, vypadávání vlasů, anorexii, pokles tělesné hmotnosti, depresi, vyrážku a podrážděnost. Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky byly většinou mírného až středně závažného stupně a bylo možné je zvládnout bez nutnosti úpravy dávek či přerušení léčby. Únava, vypadávání vlasů, svědění, nevolnost, anorexii, pokles tělesné hmotnosti, podrážděnost a nespavost se vyskytují u pacientů léčených monoterapií přípravkem ViraferonPeg ve významně menší míře, než u pacientů léčených kombinovanou terapií (viz Tabulka 6).

Tabulkový souhrn nežádoucích účinků

V    klinických hodnoceních nebo během sledování po uvedení na trh byly u dospělých pacientů léčených peginterferonem alfa-2b, včetně monoterapie přípravkem ViraferonPeg nebo kombinace ViraferonPeg/ribavirin hlášeny následující nežádoucí účinky ve vztahu k léčbě. Tyto účinky jsou seřazeny v Tabulce 6 podle třídy orgánového systému a frekvence (velmi časté (> 1/10), časté

(> 1/100 až < 1/10), méně časté (> 1/1 000 až < 1/100), vzácné (> 1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000) nebo není známo (z dostupných údajů nelze určit).

V    každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

Tabulka 6 Nežádoucí účinky hlášené v klinických hodnoceních nebo během sledování po

Poruchy krve a lymfatického systému
Velmi časté:	Anemie, neutropenie
Časté:	Hemolytická anemie, leukopenie, trombocytopenie, lymfadenopatie
Velmi vzácné:	Aplastická anemie
Není známo:	Čistá aplazie červené řady
Poruchy imunitního systému
Méně časté:	Přecitlivělost na léky
Vzácné:	Sarkoidóza
Není známo:	Akutní reakce přecitlivělosti včetně angioedému, anafylaxe a anafylaktické reakce včetně anafylaktického šoku, idiopatická trombocytopenická purpura, trombotická trombocytopenická purpura, systémový lupus erytematodes
Endokrinní poruchy
Časté:	Hypotyreóza, hypertyreóza
Poruchy metabolismu a výživy
Velmi časté:	Anorexie
Časté:	Hypokalcémie, hyperurikémie, dehydratace, zvýšená chuť k jídlu
Méně časté:	Diabetes mellitus, hypertriglyceridémie
Vzácné:	Diabetická ketoacidóza
Psychiatrické poruchy
Velmi časté:	Deprese, úzkost*, emoční labilita*, narušené soustředění, nespavost
Časté:	Agresivita, agitovanost, hněv, změna nálady, abnormální chování, nervozita, porucha spánku, snížené libido, apatie, abnormální sny, pláč
Méně časté:	Sebevražda, pokus o sebevraždu, sebevražedné myšlenky, psychóza, halucinace, panická ataka
Vzácné:	Bipolární poruchy
Není známo:	Vražedné myšlenky, mánie
Poruchy nervového systému
Velmi časté:	Bolest hlavy, závrať
Časté:	Amnézie, porucha paměti, synkopa, migréna, ataxie, zmatenost, neuralgie, parestézie, hypestezie, hyperestezie, hypertonie, spavost, porucha pozornosti, třes, dysgeuzie
Méně časté:	Neuropatie, periferní neuropatie
Vzácné:	Konvulze
Velmi vzácné:	Cerebrovaskulární krvácení, cerebrovaskulární ischemie, encefalopatie
Není známo:	Obrna lícního nervu, mononeuropatie
Poruchy oka
Časté:	Poruchy zraku, rozmazané vidění, fotofobie, konjunktivitida, podráždění oka, porucha slz, bolest oka, suché oko
Méně časté:	Retinální exsudáty
Vzácné:	Zhoršení zrakové ostrosti nebo výpadek v zorném poli, krvácení do sítnice, retinopatie, okluze retinální tepny, okluze retinální žíly, neuritida optiku, edém papily, makulární edém
Není známo	Serózní odchlípení sítnice
Poruchy ucha a labyrintu
Časté:	Narušení/ztráta sluchu, tinitus, vertigo
Méně časté:	Bolest ucha

Srdeční poruchy
Časté:	Palpitace, tachykardie
Méně časté:	Infarkt myokardu
Vzácné:	Městnavé srdeční selhání, kardiomyopatie, arytmie, perikarditida
Velmi vzácné:	Srdeční ischemie
Není známo:	Perikardiální výpotek
Cévní poruchy
Časté:	Hypotenze, hypertenze, zrudnutí
Vzácné:	Vaskulitida
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Velmi časté:	Dušnost*, kašel*
Časté:	Dysfonie, epistaxe, respirační porucha, kongesce dýchacích cest, kongesce vedlejších nosních dutin, nosní kongesce, rýma, zvýšená sekrece v horních cestách dýchacích, faryngolaryngeální bolest
Velmi vzácné:	Intersticiální plicní choroba
Není známo:	Plicní fibróza, plicní arteriální hypertenze#
Gastrointestinální poruchy
Velmi časté:	Zvracení*, nevolnost, bolest břicha, průjem, sucho v ústech*
Časté:	Dyspepsie, gastroezofageální refluxní choroba, stomatitida, ulcerace v ústech, glosodynie, krvácení z dásní, zácpa, plynatost, hemoroidy, cheilitida, abdominální distenze, gingivitida, glositida, porucha zubů
Méně časté:	Pankreatitida, bolest v ústech
Vzácné:	Ischemická kolitida
Velmi vzácné:	Ulcerózní kolitida
Není známo	Pigmentace jazyka
Poruchy jater a žlučových cest
Časté:	Hyperbilirubinemie, hepatomegalie
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Velmi časté:	Alopecie, svědění*, suchá kůže*, vyrážka*
Časté:	Psoriáza, reakce fotosenzitivity, makulopapulární exantém, dermatitida, erytematózní exantém, ekzém, noční pocení, hyperhidróza, akné, furunkl, erytém, urtikárie, abnormální struktura vlasů, porucha nehtů
Vzácné:	Kožní sarkoidóza
Velmi vzácné:	Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, erythema multiforme
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně
Velmi časté:	Myalgie, arthralgie, muskuloskeletální bolest
Časté:	Artritida, bolest zad, svalové spazmy, bolest v končetině
Méně časté:	Bolest kosti, svalová slabost
Vzácné:	Rhabdomyolýza, myositida, revmatoidní artritida
Poruchy ledvin a močových cest
Časté:	Časté močení, polyurie, abnormalita moči
Vzácné:	Selhání ledvin, renální insuficience
Poruchy reprodukčního systému a prsu
Časté:	Amenorea, bolest prsu, menoragie, menstruační porucha, ovariální porucha, vaginální porucha, sexuální dysfunkce, prostatitida, erektilní dysfunkce
Celkové poruchy a rea	íce v místě aplikace
Velmi časté:	Reakce v místě vpichu injekce*, zánět v místě vpichu injekce, únava, slabost, podráždění, zimnice, pyrexie, onemocnění podobné chřipce, bolest
Časté:	Bolest na hrudi, hrudní dyskomfort, bolest v místě vpichu injekce,

	malátnost, otok tváře, periferní otok, abnormální pocit, žízeň
Vzácné:	Nekróza v místě vpichu injekce
Vyšetření
Velmi časté:	Úbytek tělesné hmotnosti

Tyto nežádoucí účinky byly časté (> 1/100 až < 1/10) v klinických hodnoceních u pacientů léčených monoterapií

obsahující interferon, viz níže plicní arteriální hypertenze.

přípravkem ViraferonPeg. "Označení třídy pro přípravky

Popis vybraných nežádoucích účinků u dospělých

Většina případů neutropenie a trombocytopenie měly jen mírný charakter (stupeň 1 či 2 podle klasifikace WHO). U pacientů léčených doporučenými dávkami přípravku ViraferonPeg v kombinaci s ribavirinem se vyskytlo několik případů těžké neutropenie (stupeň 3 podle WHO: 39 ze 186 [21 %] pacientů; stupeň 4 podle WHO: 13 ze 186 [7 %] pacientů).

V klinické studii uvádělo cca 1,2 % pacientů léčených přípravkem ViraferonPeg nebo interferonem alfa-2b v kombinaci s ribavirinem v průběhu terapie život ohrožující psychiatrické poruchy. Patřily k nim myšlenky na sebevraždu a pokusy o ni (viz bod 4.4).

Výskyt kardiovaskulárních nežádoucích účinků, zejména arytmií, koreloval převážně s již dříve přítomným kardiovaskulárním onemocněním a s předchozí léčbou kardiotoxickými léky (viz bod 4.4). U nemocných bez předchozího manifestního srdečního onemocnění byla vzácně hlášena přechodná reverzibilní kardiomyopatie, která může být po přerušení léčby interferonem alfa reverzibilní.

U přípravků s interferonem alfa byly hlášeny případy plicní arteriální hypertenze (PAH), zejména u pacientů s rizikovými faktory PAH (např. portální hypertenzí, infekcí HIV, cirhózou). Příhody byly hlášeny v různých časových odstupech, v typickém případě několik měsíců od zahájení léčby interferonem alfa.

K oftalmologickým poruchám, které byly hlášeny vzácně v souvislosti s podáváním interferonů alfa, patří retinopatie (včetně makulárního edému), retinální hemoragie, okluze retinální arterie nebo žíly, retinální exsudáty, zmenšení ostrosti zraku nebo zrakového pole, neuritida zrakového nervu a papiloedém (viz bod 4.4).

Při podávání alfa interferonů bylo hlášeno široké spektrum autoimunitních a imunitně zprostředkovaných chorob, včetně poruch funkce štítné žlázy, systémového lupus erythematodes, revmatoidní artritidy (nové nebo zhoršené), idiopatické a trombotické trombocytopenické purpury, vaskulitidy a neuropatií, včetně mononeuropatie a Vogtova-Koyanagiho-Haradova syndromu (viz též bod 4.4).

Pacienti koinfikovaní HCV/HIV

Souhrn bezpečnostního profilu

U pacientů infikovaných současně HCV/HIV, kteří jsou léčeni přípravkem ViraferonPeg v kombinaci s ribavirinem, byly další nežádoucí účinky (nehlášené u pacientů s jedinou infekcí) hlášené v klinických hodnoceních s frekvencí >5 % následující: orální kandidóza (14 %), získaná lipodystrofie (13 %), pokles počtu lymfocytů CD4 (8 %), snížení chuti k jídlu (8 %), elevace gama-glutamyltransferázy (9 %), bolest zad (5 %), zvýšení amylázy v krvi (6 %), zvýšení kyseliny mléčné v krvi (5 %), cytolytická hepatitida (6 %), elevace lipázy (6 %) a bolest končetiny (6 %).

Popis vybraných nežádoucích účinků Mitochondriální toxicita

U HIV-pozitivních pacientů léčených režimem NRTI společně s ribavirinem pro koinfekci HCV byla hlášena mitochondriální toxicita a laktátová acidóza (viz bod 4.4).

Laboratorní hodnoty u pacientů koinfikovaných HCV/HIV

Ačkoliv se hematologická toxicita (neutropenie, trombocytopenie a anemie) objevovala častěji u pacientů současně infikovaných HCV/HIV, většinou ji bylo možno zvládnout úpravou dávky a jen vzácně si vyžádala předčasné přerušení léčby (viz bod 4.4). Hematologické abnormality byly častěji hlášeny u pacientů, kteří byli léčeni přípravkem ViraferonPeg v kombinaci s ribavirinem, než u pacientů léčených interferonem alfa-2b v kombinaci s ribavirinem. V Klinickém hodnocení 1 (viz bod 5.1) byl u pacientů léčených přípravkem ViraferonPeg v kombinaci s ribavirinem pozorován u 4 % z nich (8/194) pokles absolutních hladin neutrofilů pod 500 buněk/mm³ a u 4 % (8/194) pokles krevních destiček pod 50 000/mm³. Anemie (hemoglobin < 9,4 g/l) byla hlášena u 12 % (23/194) pacientů léčených přípravkem ViraferonPeg v kombinaci s ribavirinem.

Pokles počtu lymfocytů CD4

Léčba přípravkem ViraferonPeg v kombinaci s ribavirinem byla spojena s poklesem absolutních počtů CD4+ buněk během prvních 4 týdnů, aniž by došlo ke snížení procentuálního podílu CD4+ buněk. Pokles počtů CD4+ buněk byl po snížení dávky nebo vysazení terapie reverzibilní. Užívání přípravku ViraferonPeg v kombinaci s ribavirinem nemělo žádný zaznamenatelný negativní dopad na kontrolu HIV viremie v průběhu léčby nebo následného sledování. K dispozici jsou omezené údaje o bezpečnosti (N=25) od koinfikovaných pacientů s počty CD4+ buněk < 200/^l (viz bod 4.4).

Nahlédněte, prosím, do příslušných SPC antiretrovirových léčivých přípravků, které budou užívány souběžně s léčbou HCV, kvůli povědomí o toxických účincích specifických pro každý přípravek a jejich zvládání a kvůli možnosti překrývání toxických účinků s přípravkem ViraferonPeg v kombinaci s ribavirinem.

Pediatrická populace

Souhrn bezpečnostního profilu

V    klinickém hodnocení se 107 dětmi a mladistvými pacienty (ve věku 3 až 17 let) léčenými kombinací přípravku ViraferonPeg a ribavirinem byla potřebná úprava dávky u 25 % pacientů, nejčastěji kvůli anemii, neutropenii a poklesu tělesné hmotnosti. Profil nežádoucích účinků u dětí a dospívajících byl zpravidla podobný jako u dospělých, jsou však specifické pediatrické obavy týkající se inhibice růstu.

V    průběhu kombinované léčby přípravkem ViraferonPeg a ribavirinem trvající až 48 týdnů byla pozorována inhibice růstu, která u některých pacientů vedla k nižšímu vzrůstu (viz bod 4.4). Ke snížení tělesné hmotnosti a inhibici růstu docházelo v průběhu léčby velmi často (na konci léčby bylo průměrné snížení od vstupních hodnot hmotnostního a výškového percentilu o 15 percentilů, respektive o 8 percentilů) a byla inhibována rychlost růstu (< 3. percentil u 70 % pacientů).

Na konci 24. týdne následného sledování po léčbě bylo průměrné snížení od vstupních hodnot hmotnostního a výškového percentilu o 3 percentily, respektive 7 percentilů, a u 20 % dětí pokračovala inhibice růstu (rychlost růstu < 3. percentil). Do 5leté dlouhodobé studie následného sledování bylo zařazeno devadesát čtyři ze 107 subjektů. Vliv na růst byl nižší u subjektů, které byly léčeny po dobu 24 týdnů, než u subjektů léčených 48 týdnů. Od doby před léčbou do konce dlouhodobého následného pozorování u subjektů léčených 24 nebo 48 týdnů se snížily percentily „výška k věku“ o 1,3, respektive o 9,0 percentilů. Dvacet čtyři procent subjektů (11/46) léčených po dobu 24 týdnů a 40 % subjektů (19/48) léčených po dobu 48 týdnů mělo pokles „výšky k věku“ mezi dobou před léčbou a koncem dlouhodobého následného pozorování >15 percentilů v porovnání s výchozím percentilem před léčbou. U jedenácti procent subjektů (5/46) léčených po dobu 24 týdnů a u 13 % subjektů (6/48) léčených po dobu 48 týdnů byl na konci 5letého dlouhodobého následného pozorování pozorován pokles výchozích hodnot o > 30 percentilů „výška k věku“. Ohledně hmotnosti se percentily „váha k věku“ mezi subjekty léčenými po dobu 24 nebo 48 týdnů mezi dobou před léčbou a koncem dlouhodobého pozorování snížily o 1,3, respektive o 5,5 percentilů. Ohledně BMI se percentily „BMI k věku“ mezi subjekty léčenými po dobu 24 nebo 48 týdnů mezi dobou před léčbou a koncem dlouhodobého pozorování snížily o 1,8, respektive o 7,5 percentilů. Snížení průměrného výškového percentilu během 1 roku dlouhodobého následného sledování bylo nejzřetelnější u dětí v prepubertálním věku. Pokles skóre výšky, váhy a BMI Z pozorovaný během léčebné fáze se v porovnání s normativní populací na konci období dlouhodobého pozorování u dětí léčených po dobu 48 týdnů zcela neobnovil (viz bod 4.4).

V    léčebné fázi tohoto klinického hodnocení byly u všech subjektů nejvíce převládajícími nežádoucími účinky pyrexie (80 %), bolest hlavy (62 %), neutropenie (33 %), únava (30 %), anorexie (29 %) a zarudnutí v místě vpichu injekce (29 %). Pouze u jednoho subjektu byla léčba přerušena v důsledku nežádoucího účinku (trombocytopenie). Většina nežádoucích účinků hlášených v klinickém hodnocení byla mírného nebo středního stupně závažnosti. Závažné nežádoucí účinky byly hlášeny u 7 % (8/107) všech subjektů a zahrnovaly bolest v místě vpichu injekce (1 %), bolest v končetině (1 %), bolest hlavy (1 %), neutropenii (1 %) a pyrexii (4 %). Významnými nežádoucími účinky vyplývajícími z léčby, ke kterým docházelo v této populaci pacientů, byly nervozita (8 %), agrese (3 %), hněv (2 %), deprese/depresivní nálada (4 %) a hypotyreóza (3 %) a 5 subjektů užívalo léčbu levotyroxinem pro hypotyreózu/zvýšení TSH.

Tabulkový souhrn nežádoucích účinků

V    klinickém hodnocení u dětí a dospívajících pacientů léčeným přípravkem ViraferonPeg v kombinaci s ribavirinem byly hlášeny následující nežádoucí účinky související s léčbou. Tyto účinky jsou seřazeny v Tabulce 7 podle třídy orgánového systému a frekvence (velmi časté (> 1/10), časté

(> 1/100 až < 1/10), méně časté (> 1/1 000 až < 1/100), vzácné (> 1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000) nebo není známo (z dostupných údajů nelze určit).

V    každé třídě četnosti jsou nežádoucí účinky uspořádány podle klesající závažnosti.

Tabulka 7 Nežádoucí účinky hlášené velmi často, často a méně často v klinickém hodnocení

u dětí a dospívajících pacientů léčených přípravkem ViraferonPeg v kombinaci s ribavirinem

Infekce a infestace
Časté:	Mykotická infekce, chřipka, orální herpes, otitis media, streptokoková faryngitida, nasofaryngitida, sinusitida
Méně časté:	Pneumonie, askaridóza, enterobiáza, herpes zoster, flegmóna, infekce močových cest, gastroenteritida
Poruchy krve a lymfatického systému
Velmi časté:	Anemie, leukopenie, neutropenie
Časté:	Trombocytopenie, lymfadenopatie
Endokrinní poruchy
Časté:	Hypotyreóza
Poruchy metabolismu a výživy
Velmi časté:	Anorexie, snížení chuti k jídlu
Psychiatrické poruchy
Časté:	Sebevražedné myšlenky5, pokusy o sebevraždu5, deprese, agrese, emoční labilita, hněv, agitovanost, úzkost, změna nálady, neklid, nervozita, nespavost
Méně časté:	Abnormální chování, depresivní nálada, emoční porucha, strach, noční můra
Poruchy nervového systému
Velmi časté:	Bolest hlavy, závrať
Časté:	Dysgeuzie, synkopa, narušení pozornosti, spavost, špatná kvalita spánku
Méně časté:	Neuralgie, letargie, parestezie, hypestezie, psychomotorická hyperaktivita, třes
Poruchy oka
Časté:	Bolest oka
Méně časté:	Krvácení do spojivky, svědění oka, keratitida, rozmazané vidění, fotofobie
Poruchy ucha a labyrintu
Časté:	Vertigo
Srdeční poruchy
Časté:	Palpitace, tachykardie
Cévní poruchy
Časté:	Zrudnutí
Méně časté:	Hypotenze, bledost
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Časté:	Kašel, epistaxe, faryngolaryngeální bolest

Méně časté:	Sípání, nosní dyskomfort, rinorea
Gastrointestinální poruchy
Velmi časté:	Bolest břicha, bolest horní části břicha, zvracení, nevolnost
Časté:	Průjem, aftózní stomatitida, cheilóza, ulcerace v ústech, žaludeční dyskomfort, bolest úst
Méně časté:	Dyspepsie, gingivitida
Poruchy jater a žlučových cest
Méně časté:	Hepatomegalie
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Velmi časté:	Alopecie, suchá kůže
Časté:	Svědění, vyrážka, erytematózní vyrážka, ekzém, akné, erytém
Méně časté:	Reakce fotosenzitivity, makulopapulózní vyrážka, odlupování kůže, porucha pigmentace, atopická dermatitida, odbarvení kůže
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně
Velmi časté:	Myalgie, artralgie
Časté:	Muskuloskeletální bolest, bolest v končetině, bolest zad
Méně časté:	Svalová kontraktura, svalové záškuby
Poruchy ledvin a močových cest
Méně časté:	Proteinurie
Poruchy reprodukčního systému a prsu
Méně časté:	Dívky: Dysmenorea
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Velmi časté:	Zarudnutí v místě vpichu injekce, únava, pyrexie, třesavka, onemocnění podobné chřipce, slabost, bolest, nevolnost, podrážděnost
Časté:	Reakce v místě vpichu injekce, svědění v místě vpichu injekce, vyrážka v místě vpichu injekce, bolest v místě vpichu injekce, pocit chladu
Méně časté:	Bolest na hrudi, hrudní dyskomfort, bolest obličeje
Vyšetření
Velmi časté	Zpomalení rychlosti růstu (snížení výšky a/nebo tělesné hmotnosti vzhledem k věku)
Časté:	Zvýšení thyreotropního hormonu v krvi, zvýšený tyreoglobulin
Méně časté:	Pozitivní protilátky proti štítné žláze
Zranění, otravy a komplikace léčebného postupu
Méně časté:	Pohmoždění

§skupinový účinek přípravků s obsahem interferon-alfa - hlášený u dospělých a pediatrických pacientů se standardní léčbou interferonem; hlášený u dospělých pacientů s přípravkem ViraferonPeg

Popis vybraných nežádoucích účinků u dětí a dospívajících

Většina změn laboratorních hodnot v klinickém hodnocení ViraferonPeg/ribavirin byla mírného nebo středního stupně. Pokles hemoglobinu, bílých krvinek, destiček, neutrofilů a zvýšení bilirubinu může vyžadovat snížení dávky nebo trvalé vysazení léčby (viz bod 4.2). U některých pacientů léčených v klinickém hodnocení přípravkem ViraferonPeg v kombinaci s ribavirinem byly pozorovány změny v laboratorních hodnotách, tyto hodnoty se však během několika málo týdnů po ukončení léčby vrátily k výchozímu stavu.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

Byly hlášeny případy aplikace dávky přesahující preskripční dávku až 10,5-krát. Maximální hlášená dávka podaná v jednom dni byla 1 200 ^g. Nežádoucí účinky zaznamenané u případů předávkování, které se týkaly přípravku ViraferonPeg, jsou konzistentní se známým profilem bezpečnosti přípravku ViraferonPeg; závažnost těchto příhod však může být vyšší. U standardních metod podpory eliminace léku, např. dialýzy, se neprokázala efektivita. K přípravku ViraferonPeg není k dispozici žádné specifické antidotum; v případech předávkování se proto doporučuje symptomatická léčba a pečlivé sledování pacienta. Těm, kteří přípravek předepisují, se doporučuje obracet se na toxikologické centrum, pokud je dostupné.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Imunostimulancia, interferony, ATC kód: L03AB10.

Rekombinantní interferon alfa-2b je kovalentně konjugovaný s monometoxypolyetylenglykolem při průměrném stupni substituce 1 molu polymeru/mol proteinu. Průměrná molekulová hmotnost je přibližně 31 300 daltonů, podíl proteinu tvoří přibližně 19 300 daltonů.

Mechanismus účinku

Z in vitro i in vivo studií vyplývá, že biologická aktivita přípravku ViraferonPeg je odvozena právě od interferonu alfa-2b.

Interferony uplatňují své buněčné aktivity prostřednictvím své vazby na specifické membránové receptory na povrchu buňky. Výsledky studií s ostatními interferony svědčí pro druhovou specificitu. Nicméně určité druhy opic, jako např. opice druhu Rhesus, jsou vnímavé k farmakodynamické stimulaci i po expozici lidským interferonům typu I.

Jakmile se interferon naváže na buněčnou membránu, začíná iniciovat složitou sekvenci intracelulárních dějů, k nimž patří i indukce určitých enzymů. Předpokládá se, že tento proces je minimálně zčásti zodpovědný za různé buněčné reakce na interferon, včetně inhibice replikace viru ve virem infikovaných buňkách, suprese buněčné proliferace a takových imunomodulačních aktivit, jako je zvýšení fagocytární aktivity makrofágů a posílení specifické cytotoxicity lymfocytů vůči cílovým buňkám. Na terapeutických účincích interferonu se může podílet kterákoli z těchto aktivit nebo všechny současně.

Rekombinantní interferon alfa-2b rovněž inhibuje in vitro a in vivo replikaci viru. Třebaže přesný mechanismus antivirového účinku rekombinantního interferonu alfa-2b nebyl dosud objasněn, předpokládá se, že alteruje metabolismus hostitelské buňky. Tento účinek inhibuje replikaci viru nebo pokud k replikaci přece jen dojde, ztrácejí progenové viriony schopnost buňku opustit.

Farmakodynamické účinky

Farmakodynamika přípravku ViraferonPeg byla hodnocena ve studii s podáváním postupně zvyšovaných jednotlivých dávek zdravým dobrovolníkům pomocí hodnocení změn teploty v ústech, koncentrace efektorových proteinů, jako sérového neopterinu a 2'5'-oligoadenylátsyntetázy (2'5'-OAS) a počtu leukocytů a neutrofilů. U osob léčených přípravkem ViraferonPeg bylo zjištěno mírné, na velikosti dávky závislé zvýšení tělesné teploty. Rovněž sérové koncentrace neopterinu se po podání jednotlivé dávky přípravku ViraferonPeg v rozmezí 0,25 - 2,0 mikrogramu/kg/týden zvyšovaly v závislosti na velikosti dávky. Pokles počtu neutrofilů a leukocytů na konci 4. týdne korelovaly s velikostí dávky přípravku ViraferonPeg.

Klinická účinnost a bezpečnost - Dospělí

Trojkombinace přípravkem ViraferonPeg, ribavirinem a boceprevirem Prostudujte si prosím SPC bocepreviru.

Monoterapie přípravkem ViraferonPeg a dvojkombinace přípravkem ViraferonPeg a ribavirinem

Dosud neléčení _ pacienti

Byly provedeny dvě počáteční studie. Jedna se zabývala účinky monoterapie přípravkem ViraferonPeg (C/I97-010), druhá kombinovanou léčbou přípravkem ViraferonPeg a ribavirinem (C/I98-580). Pacienti zahrnuti do studií trpěli chronickou hepatitidou C, potvrzenou pozitivním stanovením HCV-RNA polymerázové řetězové reakce (> 30 IU/ml), biopsií jater odpovídající histologické diagnóze chronické hepatitidy bez jiné příčiny chronické hepatitidy a abnormálními sérovými hodnotami ALT.

V    rámci studie monoterapie přípravkem ViraferonPeg (0,5, 1,0 nebo 1,5 mikrogramu/kg/týden) bylo léčeno celkem 916 pacientů s chronickou hepatitidou C dosud neléčených interferonem po dobu jednoho roku, po níž byli ještě šest měsíců sledováni. Jako porovnávací skupina sloužil soubor

303 pacientů, kteří dostávali interferon alfa-2b (3 miliony mezinárodních jednotek [mil.m.j.] třikrát týdně). Tato studie ukázala, že ViraferonPeg má lepší účinky než interferon alfa-2b (Tabulka 8).

V    rámci kombinované studie s přípravkem ViraferonPeg bylo celkem 1530 dosud neléčených pacientů léčeno po dobu jednoho roku jedním z následujících dávkovacích režimů:

-    ViraferonPeg (1,5 mikrogramu/kg/týden) + ribavirin (800 mg/den), (n = 511)

-    ViraferonPeg (1,5 mikrogramu/kg/týden po dobu 1 měsíce a 0,5 mikrogramu/kg/týden po dobu 11 měsíců) + ribavirin (1 000/1 200 mg/den), (n = 514)

-    Interferon alfa-2b (3 mil.m.j. třikrát týdně) + ribavirin (1 000/1 200 mg/den), (n = 505)

V    této studii byla kombinace přípravku ViraferonPeg (1,5 mikrogramu/kg/týden) a ribavirinu významně účinnější než kombinace interferonu alfa-2b a ribavirinu (Tabulka 8), a to především u pacientů infikovaných genotypem 1 (Tabulka 9). Setrvalá odpověď byla hodnocena po šesti měsících od ukončení léčby.

Genotyp HCV a výchozí virové zatížení jsou prognostickými faktory, o nichž je známo, že ovlivňují počet příznivých odpovědí na léčbu. V této studii se nicméně ukázalo, že počet příznivých odpovědí na léčbu závisel rovněž na velikosti dávky ribavirinu podávaného spolu s přípravkem ViraferonPeg nebo interferonem alfa-2b. U těch pacientů, jimž byl podáván ribavirin v dávkách > 10,6 mg/kg (tzn. 800 mg u typického pacienta o váze 75 kg), byl počet příznivých odpovědí na léčbu bez ohledu na genotyp HCV i virové zatížení významně vyšší než u těch pacientů, jimž byl ribavirin podáván v dávkách < 10,6 mg/kg (Tabulka 9), zatímco počet příznivých odpovědí u pacientů léčených dávkami ribavirinu > 13,2 mg/kg byl dokonce ještě vyšší.

Tabulka 8 Setrvalá virologická odezva na léčbu (% pacientů HCV negativních)

	Monoterapie přípravkem ViraferonPeg				ViraferonPeg + ribavirin
Dávkování	P 1,5	P 1,0	P 0,5	I	P 1,5/R	P 0,5/R	I/R
Počet pacientů	304	297	315	303	511	514	505
Odezva na konci léčby	49%	41 %	33%	24%	65%	56%	54%
Setrvalá odezva	23 %*	25 %	18%	12%	54 %**	47%	47 %

P 1,5 P 1,0 P 0,5 I

P 1,5/R P 0,5/R I/R

ViraferonPeg 1,5 mikrogramu/kg ViraferonPeg 1,0 mikrogram/kg ViraferonPeg 0,5 mikrogramu/kg Interferon alfa-2b 3 mil.m.j.

ViraferonPeg (1,5 mikrogramu/kg) + ribavirin (800 mg)

ViraferonPeg (1,5 až 0,5 mikrogramu/kg) + ribavirin (1 000/1 200 mg) Interferon alfa-2b (3 mil.m.j.) + ribavirin (1 000/1 200 mg) p< 0,001 P 1,5 vs. I p = 0,0143 P 1,5/R vs. I/R

Počet setrvalých odpovědí na léčbu kombinací ViraferonPeg + ribavirin (v závislosti na dávce ribavirinu, genotypu a virovém zatížení)

Genotyp HCV	Dávka ribavirinu (mg/kg)	P 1,5/R	P 0,5/R	I/R
Všechny genotypy	Všechny	54 %	47 %	47 %
	< 10,6	50%	41 %	27%
	> 10,6	61 %	48%	47%
Genotyp 1	Všechny	42 %	34 %	33 %
	< 10,6	38 %	25 %	20%
	> 10,6	48 %	34%	34%
Genotyp 1	Všechny	73 %	51 %	45 %
< 600 000 IU/ml	< 10,6	74%	25 %	33 %
	> 10,6	71 %	52%	45 %
Genotyp 1	Všechny	30%	27%	29%
> 600 000 IU/ml	< 10,6	27%	25 %	17%
	> 10,6	37%	27%	29%
Genotyp 2/3	Všechny	82 %	80 %	79 %
	< 10,6	79%	73 %	50%
	> 10,6	88 %	80%	80%

P 1,5/R    ViraferonPeg (1,5 mikrogramu/kg) + ribavirin (800 mg)

P 0,5/R    ViraferonPeg (l,5 až 0,5 mikrogramu/kg) + ribavirin (1 000/1 200 mg)

I/R    Interferon alfa-2b (3 mil.m.j.) + ribavirin (1 000/1 200 mg)

V    rámci studie monoterapie přípravkem ViraferonPeg byla kvalita života méně ovlivněna při podávání přípravku v dávce 0,5 mikrogramu/kg než v dávce 1,0 mikrogram/kg 1 x týdně nebo 3 mil.m.j. interferonu alfa-2b třikrát týdně.

V    samostatné studii byl podáván ViraferonPeg 224 pacientům s genotypem 2 nebo 3 v dávce

1,5 mikrogramu/kg subkutánně, jednou týdně, v kombinaci s ribavirinem 800 mg -1 400 mg p.o. po dobu 6 měsíců (dle tělesné hmontosti, pouze tři pacienti vážící > 105 kg dostali dávku 1 400 mg) (Tabulka 10). Dvacetčtyři % mělo přemosťující fibrózu nebo cirhózu (Knodell 3/4).

Tabulka 10 Virologická odpověď na konci léčby, setrvalá virologická odpověď a relaps podle _genotypu HCV a virového zatížení*_

	ViraferonPeg 1,5 |jg/kg jednou týdně + ribavirin 800-1 400 mg/den
	Odpověď při ukončené terapii	Setrvalá virologická odpověď	Relaps
Všechny subjekty	94% (211/224)	81 % (182/224)	12% (27/224)
HCV 2	100 % (42/42)	93 % (39/42)	7 % (3/42)
< 600 000 IU/ml	100 % (20/20)	95 % (19/20)	5 % (1/20)
> 600 000 IU/ml	100 % (22/22)	91 % (20/22)	9 % (2/22)
HCV 3	93 % (169/182)	79 % (143/182)	14% (24/166)
< 600 000 IU/ml	93 % (92/99)	86 % (85/99)	8 % (7/91)
> 600 000 IU/ml	93 % (77/83)	70 % (58/83)	23 % (17/75)

* Jakýkoli subjekt s nedetekovatelnou hladinou HCV-RNA při kontrole ve 12. týdnu a chybějícími údaji z kontroly ve 24. týdnu sledování byl považován za subjekt se setrvalou odpovědí. Jakýkoli subjekt s chybějícími údaji z 12. týdne a po něm byl považován za subjekt bez odpovědi ve 24. týdnu sledování.

Léčba v trvání 6 měsíců v rámci této studie byla pacienty lépe snášena než léčba v trvání jednoho roku v kombinované pivotní studii; přerušení terapie 5 %, vs. 14 %, úprava dávkování 18 %, vs. 49 %.

V nekomparativní studii byl 235 pacientům s genotypem 1 a nízkou virovou zátěží (< 600 000 IU/ml) podáván ViraferonPeg v dávce 1,5 mikrogramu/kg subkutánně, jednou týdně, v kombinaci s ribavirinem, dávkovaným podle tělesné hmotnosti. Celkový počet setrvalých odpovědí po 24 týdnech trvání léčby byl 50 %. Čtyřicet jedno procento subjektů (97/235) mělo nedetekovatelné hladiny HCV-RNA v plasmě v 4. týdnu a 24. týdnu léčby. U této podskupiny bylo procento setrvalých virologických odpovědí 92 % (89/97). Vysoký počet setrvalých odpovědí u této podskupiny pacientů byl identifikován interim analýzou (n=49) a potvrzen podle předpokladu (n=48).

Omezené údaje z předchozího období ukazují, že léčba po dobu 48 týdnů by mohla být spojena s vyšším počtem setrvalých odpovědí (11/11) a s menším rizikem relapsu (0/11 ve srovnání s 7/96 po 24 týdnech léčby).

Velké randomizované klinické hodnocení porovnávalo bezpečnost a účinnost 48-týdenní léčby dvěma režimy s přípravkem ViraferonPeg/ribavirinem [ViraferonPeg 1,5 Mg/kg a 1 Mg/kg podkožně jednou týdně, oba v kombinaci s ribavirinem 800 až 1 400 mg p.o. denně (ve dvou rozdělených dávkách)] a peginterferonem alfa-2a 180 Mg podkožně jednou týdně s ribavirinem 1 000 až 1 200 mg p.o. denně (ve dvou rozdělených dávkách) u 3 070 dosud neléčených dospělých pacientů s chronickou hepatitidou C genotypu 1. Odpověď na léčbu byla měřena pomocí setrvalé virologické odpovědi (Sustained Virologic Response, SVR) definované nedetekovatelnou hladinou HCV-RNA ve 24. týdnu po léčbě (viz Tabulka 11).

Tabulka 11Virologická odpověď ve 12. týdnu léčby, odpověď na konci léčby, frekvence relapsů * a setrvalá virologická odpověď (SVR)

Terapeutická skupina	% (počet) pacientů
	ViraferonPeg 1,5 Mg/kg + ribavirin	ViraferonPeg 1 Mg/kg + ribavirin	peginterferon alfa-2a 180 Mg + ribavirin
Nedetekovatelná hladina HCV-RNA ve 12. týdnu léčby	40 (407/1 019)	36 (366/1 016)	45 (466/1 035)
Odpověď na konci léčby	53 (542/1 019)	49 (500/1 016)	64 (667/1 035)
Relaps	24 (123/523)	20 (95/475)	32 (193/612)
SVR	40 (406/1 019)	38 (386/1 016)	41 (423/1 035)
SVR u pacientů s nedetekovatelnou hladinou HCV-RNA ve 12. týdnu léčby	81 (328/407)	83 (303/366)	74 (344/466)

* HCV-RNA PCR analýza, s dolním limitem kvantifikace 27 IU/ml

Nedostatečná časná virologická odpověď ve 12. týdnu léčby (detekovatelná hladina HCV-RNA s poklesem < 2 log₁₀ oproti výchozí hodnotě) byla kritériem přerušení léčby.

Ve všech třech terapeutických skupinách byl počet setrvalých virologických odpovědí podobný.

U pacientů afroamerického původu (což je známý špatný prognostický faktor eradikace HCV) vedla kombinovaná léčba přípravkem ViraferonPeg (1,5 Mg/kg)/ribavirin k vyššímu počtu setrvalých virologických odpovědí než při užívání přípravku ViraferonPeg v dávce 1 Mg/kg. Při dávce přípravku ViraferonPeg 1,5 Mg/kg v kombinaci s dávkou ribavirinu byl počet setrvalých virologických odpovědí nižší u pacientů s cirhózou, u pacientů s normálními hladinami ALT, u pacientů se vstupní virovou zátěží > 600 000 IU/ml a u pacientů ve věku > 40 let. Pacienti běloši měli vyšší poměr setrvalých virologických odpovědí než Afroameričani. Mezi pacienty s nedetekovatelnou hladinou HCV-RNA na konci léčby byl poměr relapsů 24 %.

Předvídatelnost setrvalé virologické odpovědi - Dosud neléčenípacienti: Virologická odpověď ve 12. týdnu je definovaná jako minimálně 2-log pokles virové zátěže nebo nedetekovatelné hladiny HCV-RNA. Virologická odpověď ve 4. týdnu je definovaná jako minimálně 1-log pokles virové zátěže nebo nedetekovatelné hladiny HCV-RNA. Tyto časové body (4. týden léčby a 12. týden léčby) se ukazují jako prediktivní pro setrvalou odpověď pacienta (Tabulka 12).

Tabulka 12 Prediktivní hodnota virologické odpovědi v průběhu léčení kombinovanou léčbou _přípravky ViraferonPeg 1,5 pg/kg/ribavirin 800-1 400 mg_

	Negativní	Pozitivní
	Bez odpovědi Bez Negativní v léčebném setrvalé prediktivní týdnu odpovědi hodnota	Odpověď Pozitivní v léčebném Setrvalá prediktivní týdnu odpověď hodnota
Genotyp 1*
Ve 4. týdnu*** (n=950)
HCV-RNA negativní	834 539 65 % (539/834)	116 107 92 % (107/116)
HCV-RNA negativní nebo snížení virové zátěže > 1 log	220 210 95 % (210/220)	730 392 54 % (392/730)
Ve 12. týdnu*** (n=915j
HCV-RNA negativní	508 433 85 % (433/508)	407 328 81 % (328/407)
HCV-RNA negativní nebo snížení virové zátěže > 2 log	206 205 N/A1'	709 402 57 % (402/709)
Genotyp 2, 3**
Ve 12. týdnu (n= 215)
HCV-RNA negativní nebo snížení virové zátěže > 2 log	2 1 50 % (1/2)	213 177 83 % (177/213)

*Genotyp 1 dostává 48 týdenní léčbu **Genotyp 2, 3 dostává 24 týdenní léčbu

***Uvedené výsledky jsou z pohledu z jednoho časového bodu. Pacienti nemuseli být přítomni nebo mohli mít odlišné

výsledky ve 4. týdnu nebo ve 12. týdnu.

t V protokole byla použita tato kriteria: Jestliže ve 12. týdnu byla hladina HCV-RNA pozitivní a snížení od vstupních hodnot < 2log₁₀, byla léčba u pacientů zastavena. Jestliže byla ve 12. týdnu hladina HCV-RNA pozitivní a snížení od vstupních hodnot > 2log₁₀, potom se hladina HCV-RNA testovala znovu ve 24. týdnu a jestliže byla pozitivní, byla léčba u pacientů zastavena.

Negativní prediktivní hodnota pro setrvalou léčebnou odpověď u pacientů léčených přípravkem ViraferonPeg v monoterapii činila 98 %.

Pacienti koinfikovaní HCV/HIV

U pacientů infikovaných současně HIV a HCV byla provedena dvě klinická hodnocení. Léčebná odpověď v obou těchto hodnoceních je znázorněna v Tabulce 13. Klinické hodnocení 1 (RIBAVIC; P01017) bylo randomizovanou multicentrickou studií, která zahrnovala 412 dříve neléčených dospělých pacientů s chronickou hepatitidou C, kteří byli současně infikováni HIV. Pacienti byli randomizováni na ty, kteří byli léčeni přípravkem ViraferonPeg (1,5 pg/kg/týden) a ribavirinem (800 mg/den), a na ty, kteří byli léčeni interferonem alfa-2b (3 MIU třikrát za týden) a ribavirinem (800 mg denně), všichni po dobu 48 týdnů, s obdobím následného sledování 6 měsíců. Klinické hodnocení 2 (P02080) bylo randomizovanou studií s jedním centrem, která zahrnovala 95 dříve neléčených dospělých pacientů s chronickou hepatitidou C, kteří byli současně infikováni HIV. Pacienti byli randomizováni na skupinu léčenou přípravkem ViraferonPeg (100 nebo 150 pg/týden podle tělesné hmotnosti) a ribavirinem (800-1 200 mg/den podle tělesné hmotnosti) a na skupinu léčenou interferonem alfa-2b (3 MIU třikrát za týden) a ribavirinem (800-1 200 mg/den podle tělesné

hmotnosti). Délka léčby činila 48 týdnů s obdobím následného sledování 6 měsíců, s výjimkou pacientů infikovaných s genotypy 2 nebo 3 a virovou náloží < 800 000 IU/ml (Amplicor), kteří byli léčeni 24 týdnů a 6 měsíců následně sledováni.

Tabulka 13 Setrvalá virologická odpověď na přípravek ViraferonPeg v kombinaci s ribavirinem _u pacientů infikovaných současně HCV/HIV v závislosti na genotypu_

	Klinické hodnocení 11			Klinické hodnocení 22
	ViraferonPeg (1,5 pg/kg/ týden)+ ribavirin (800 mg)	Interferon alfa-2b (3 MIU 3x týdně)+ ribavirin (800 mg)	hodnot a pa	ViraferonPeg (100 nebo 150c pg/týden) + ribavirin (8001 200 mg)d	Interferon alfa-2b (3 MIU 3x týdně)+ ribavirin (8001 200 mg)d	hodnota pb
Všichni	27 % (56/205)	20 % (41/205)	0,047	44 % (23/52)	21 % (9/43)	0,017
Genotyp 1, 4	17% (21/125)	6 % (8/129)	0,006	38 % (12/32)	7 % (2/27)	0,007
Genotyp 2, 3	44 % (35/80)	43 % (33/76)	0,88	53 % (10/19)	47 % (7/15)	0,730

MIU = milión mezinárodních jednotek

a: hodnota p podle Cochran-Mantel Haenszelova chí kvadrát testu. b: hodnota p podle chí kvadrát testu.

c: subjekty < 75 kg byly léčeny přípravkem ViraferonPeg v dávce100 pg/týden a subjekty > 75 kg dávkou přípravku ViraferonPeg 150 pg/týden.

d: dávkování ribavirinu bylo 800 mg pro pacienty < 60 kg, 1 000 mg pro pacienty 60-75 kg a 1 200 mg pro pacienty > 75 kg.

Vanut F, Bani-Sadr F, Pol S et al. JAMA 2004; 292(23): 2839-2848.

² Laguno M, Murillas J, Blanco J.L et al. AIDS 2004; 18(13): F27-F36.

Histologická odpověď: Před nasazením léčby a po jejím ukončení byly v klinickém hodnocení 1 prováděny biopsie jater, její výsledky byly dostupné u 210 ze 412 subjektů (51%). Jak Metavir skóre, tak Ishakův stupeň u subjektů léčených přípravkem ViraferonPeg v kombinaci s ribavirinem poklesly. Tento pokles byl významný mezi respondéry (-0,3 u Metavir skóre a -1,2 u Ishakova stupně) a stabilní mezi non-respondéry (-0,1 u Metavir skóre a -0,2 u Ishakova stupně). Pokud jde o aktivitu, přibližně jedna třetina setrvalých respondérů vykazovala zlepšení a u nikoho nedošlo ke zhoršení. V tomto klinickém hodnocení nebylo zaznamenáno žádné zlepšení známek fibrózy. Došlo k významnému zlepšení steatózy u pacientů infikovaných HCV s genotypem 3.

Opětovná léčba kombinací ViraferonPeg/ribavirin _po selhání _předchozí léčby V nesrovnávacím klinickém hodnocení 2 293 pacientů se středně závažnou až závažnou fibrózou, u kterých selhala předchozí léčba kombinací interferon alfa/ribavirin, bylo opětovně léčeno přípravkem ViraferonPeg v dávce 1,5 mikrogramů/kg podávané podkožně jedenkrát týdně v kombinaci s ribavirinem dávkovaným podle tělesné hmotnosti. Selhání předchozí léčby bylo definováno jako relaps nebo jako případ, kdy nebylo dosaženo odpovědi (pozitivita HCV-RNA při ukončení léčby trvající alespoň 12 týdnů).

Pacienti, kteří byli HCV-RNA negativní ve 12. týdnu léčby, pokračovali v terapii po dobu 48 týdnů a byli sledováni po dobu 24 týdnů po ukončení léčby. Odpověď na léčbu ve 12. týdnu byla definována jako nedetekovatelná HCV-RNA po 12 týdnech léčby. Setrvalá virologická odpověď (SVR) je definována jako nedetekovatelná HCV-RNA 24 týdnů po léčbě (Tabulka 14).

Tabulka 14 Míry odpovědi na opětovnou léčbu u případů, kde předchozí terapie selhala

	Pacienti s nedetekovatelnou HCV-RNA ve 12. týdnu léčby a SVR po opětovné léčbě
	interferon alfa/ribavirin		peginterferon alfa/ribavirin		Celkem populace*
	Odpověď ve 12. týdnu % (n/N)	SVR % (n/N) 99 % interval spolehlivosti	Odpověď ve 12. týdnu % (n/N)	SVR % (n/N) 99 % interval spolehlivosti	SVR % (n/N) 99 % interval spolehlivosti
Celkem	38,6 (549/1 423)	59,4 (326/549)	31,5 (272/863)	50,4 (137/272)	21,7 (497/2 293)

		54,0; 64,8		42,6; 58,2	19,5; 23,9
Předchozí odpověď
Relaps	67,7 (203/300)	59,6 (121/203) 50,7; 68,5	58,1 (200/344)	52,5 (105/200) 43,4; 61,6	37,7 (243/645) 32,8; 42,6
Genotyp 1/4	59,7 (129/216)	51,2 (66/129) 39,8; 62,5	48,6 (122/251)	44,3 (54/122) 32,7; 55,8	28,6 (134/468) 23,3; 34,0
Genotyp 2/3	88,9 (72/81)	73,6 (53/72) (60,2; 87,0)	83,7 (77/92)	64,9 (50/77) 50,9; 78,9	61,3 (106/173) 51,7; 70,8
NR	28,6 (258/903)	57,0 (147/258) 49,0; 64,9	12,4 (59/476)	44,1 (26/59) 27,4; 60,7	13,6 (188/1 385) 11,2; 15,9
Genotyp 1/4	23,0 (182/790)	51,6 (94/182) 42,1; 61,2	9,9 (44/446)	38,6 (17/44) 19,7; 57,5	9,9 (123/1 242) 7,7; 12,1
Genotyp 2/3	67,9 (74/109)	70,3 (52/74) 56,6; 84,0	53,6 (15/28)	60,0 (9/15) 27,4; 92,6	46,0 (63/137) 35,0; 57,0
Genotyp
1	30,2 (343/1 135)	51,3 (176/343) 44,4; 58,3	23,0 (162/704)	42,6 (69/162) 32,6; 52,6	14,6 (270/1 846) 12,5; 16,7
2/3	77,1 (185/240)	73,0 (135/185) 64,6; 81,4	75,6 (96/127)	63,5 (61/96) 50,9; 76,2	55,3 (203/367) 48,6; 62,0
4	42,5 (17/40)	70,6 (12/17) 42,1; 99,1	44,4 (12/27)	50,0 (6/12) 12,8; 87,2	28,4 (19/67) 14,2; 42,5
METAVIR Skóre fibrózy
F2	46,0 (193/420)	66,8 (129/193) 58,1; 75,6	33,6 (78/232)	57,7 (45/78) 43,3; 72,1	29,2 (191/653) 24,7; 33,8
F3	38,0 (163/429)	62,6 (102/163) 52,8; 72,3	32,4 (78/241)	51,3 (40/78) 36,7; 65,9	21,9 (147/672) 17,8; 26,0
F4	33,6 (192/572)	49,5 (95/192) 40,2; 58,8	29,7 (116/390)	44,8 (52/116) 32,9; 56,7	16,5 (159/966) 13,4, 19,5
Vstupní virová nálož
Vysoká virová nálož (>600 000 IU/ml)	32,4 (280/864)	56,1 (157/280) 48,4; 63,7	26,5 (152/573)	41,4 (63/152) 31,2; 51,7	16,6 (239/1 441) 14,1; 19,1
Nízká virová nálož (<600 000 IU/ml)	48,3 (269/557)	62,8 (169/269) 55,2; 70,4	41,0 (118/288)	61,0 (72/118) 49,5; 72,6	30,2 (256/848) 26,1; 34,2

NR: Non-respondér definovaný pozitivitou sérové/plazmatické HCV-RNA na závěr léčby trvající minimálně 12 týdnů. Plazmatická HCV-RNA se měří v ústřední laboratoři pomocí výzkumné kvantitativní polymerázové řetězové reakce. *Záměr léčit populaci zahrnuje 7 pacientů, u kterých nemohla být předchozí terapie po dobu alespoň 12 týdnů potvrzena.

Celkem přibližně 36 % (821/2 286) pacientů mělo ve 12. týdnu léčby při měření pomocí výzkumného vyšetření (hranice detekce 125 IU/ml) nedetekovatelné hladiny plazmatické HCV-RNA. V této podskupině činila míra setrvalé virologické odpovědi 56 % (463/823). U pacientů se selháním předchozí léčby nepegylovaným či pegylovaným interferonem a negativitou ve 12. týdnu činila míra setrvalé odpovědi 59 %, respektive 50 %. Ze skupiny 480 pacientů se snížením virové nálože > 2 log, ale s detekovatelným virem ve 12. týdnu, pokračovalo v léčbě celkem 188 pacientů. U těchto pacientů byla setrvalá virologická odpověď (SVR) 12 %.

U pacientů, kteří neodpovídali na předchozí terapii pegylovaným interferonem alfa/ribavirinem, byla nižší pravděpodobnost toho, že budou ve 12. týdnu odpovídat na opětovnou léčbu, než u těch, kteří neodpovídali na nepegylovaný interferon alfa/ribavirin (12,4 % vs. 28,6 %). Avšak, pokud ve

12. týdnu dosáhli odpovědi, byl jen malý rozdíl v SVR bez ohledu na předchozí léčbu nebo předchozí odpověď.

Údaje o dlouhodobé účinnosti - dospělí

Velké dlouhodobé pokračující klinické hodnocení zahrnovalo 567 pacientů po léčbě přípravkem ViraferonPeg (s ribavirinem nebo bez ribavirinu) v rámci předchozího klinického hodnocení. Cílem tohoto klinického hodnocení bylo posoudit trvání setrvalé virologické odpovědi (sustained virologic response, SVR) a vliv pokračující virové negativity na klinické výsledky. Alespoň 5 lety dlouhodobého následného sledování prošlo 327 pacientů a pouze u 43 ze 366 setrvalých respondérů došlo v průběhu klinického hodnocení k relapsu.

Kaplan-Meierův odhad pro pokračující setrvalou 5-letou odpověď u všech pacientů je 99 % (95 % interval spolehlivosti: 98-100 %). SVR po léčbě chronické virové hepatitidy typu C přípravkem ViraferonPeg (s ribavirinem nebo bez ribavirinu) vede k dlouhodobé eradikaci viru a tím k ústupu jaterní infekce a klinickému “vyléčení” chronické virové hepatitidy C. Tímto se však nevylučuje výskyt jaterních příhod u pacientů s cirhózou (včetně hepatocelulárního karcinomu).

Klinická účinnost a bezpečnost - pediatrická populace

Děti a dospívající ve věku od 3 do 17 let s kompenzovanou chronickou hepatitidou C a měřitelnými hladinami HCV-RNA byli zařazeni do multicentrického klinického hodnocení a užívali ribavirin v dávce 15 mg/kg denně a přípravek ViraferonPeg v dávce 60 ^g/m² jednou za týden po dobu 24 nebo 48 týdnů, podle genotypu HCV a vstupní virové nálože. Všichni pacienti byli sledováni po 24 týdnů po léčbě. Léčeno bylo celkem 107 pacientů, ze kterých bylo 52 % dívek, 89 % bělochů, 67 % s genotypem HCV 1 a 63 % ve věku < 12 let. Zařazená populace se skládala převážně z dětí s hepatitidou C mírného až středního stupně. Vzhledem k nedostatku údajů od dětí s těžkou progresí onemocnění a k potenciálu nežádoucích účinků je třeba v této populaci pečlivě zvažovat poměr přínosu a rizika kombinace přípravku ViraferonPeg s ribavirinem (viz body 4.1, 4.4 a 4.8). Výsledky studie jsou shrnuty v Tabulce 15.

Tabulka 15 Frekvence setrvalé virologické odpovědi (n^a,b (%)) u dětí a dospívajících bez předchozí léčby podle genotypu a trvání léčby - všechny subjekty

n = 107

	24 týdnů	48 týdnů
Všechny genotypy	26/27 (96 %)	44/80 (55 %)
Genotyp 1	-	38/72 (53 %)
Genotyp 2	14/15 (93 %)	-
Genotyp 3c	12/12 (100 %)	2/3 (67 %)
Genotyp 4	-	4/5 (80 %)

a: Odpověď na léčbu byla definována jako nedetekovatelná HCV-RNA za 24 týdnů po léčbě, spodní limit

detekce =125 IU/ml.

b: n = počet subjektů s odpovědí/počet subjektů s daným genotypem a přiřazeným trváním léčby

c: Pacienti s genotypem 3 a nízkou virovou náloží (< 600 000 IU/ml) měli léčbu užívat po 24 týdnů, zatímco pacienti s genotypem 3 a vysokou virovou náloží (> 600 000 IU/ml) měli léčbu užívat po 48 týdnů.

Údaje o dlouhodobé účinnosti - pediatrická populace

Pětiletá, dlouhodobá, observační studie s následným pozorováním zahrnula 94 pediatrických pacientů s chronickou hepatitidou C po léčbě v multicentrickém klinickém hodnocení. Z nich šedesát tři vykazovalo setrvalou odpověď. Účelem této studie bylo každoroční vyhodnocení trvalosti setrvalé virologické odpovědi (SVR) a vyhodnocení vlivu přetrvávající virové negativity na klinické výsledky pacientů, kteří 24 týdnů po léčbě kombinací peginterferon alfa-2b a ribavirin trvající 24 nebo 48 týdnů vykazovali setrvalou odpověď. Na konci 5letého období studii dokončilo 85 % (80/94) ze všech zařazených subjektů a 86 % (54/63) subjektů vykazujících setrvalou odpověď. Během 5 let následného pozorování u žádného z pediatrických pacientů s SVR nedošlo k recidivě.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

ViraferonPeg je typický polyethylenglykol-modifikovaný („pegylovaný“) derivát interferonu alfa-2b, složený převážně z monopegylovaných druhů. Plazmatický poločas přípravku ViraferonPeg je ve srovnání s nepegylovaným interferonem alfa-2b prodloužen. ViraferonPeg má tendenci k depegylaci na volný interferon alfa-2b. Biologická aktivita pegylovaných izomerů je kvalitativně obdobná, avšak slabší než aktivita volného interferonu alfa-2b.

Maximálních sérových koncentrací po subkutánním podání dosahuje ViraferonPeg za 15 - 44 hodin a udržují se po dobu až 48-72 hodin po podání.

Maximální koncentrace (C_max ) přípravku ViraferonPeg a plocha pod časovou křivkou koncentrací (AUC) rostou v závislosti na velikosti dávky. Průměrná hodnota zdánlivého distribučního objemu činí 0,99 l/kg.

Při opakovaném podání dochází ke kumulaci imunoreaktivních interferonů. Při měření biologickými zkouškami se však zjišťuje pouze velmi mírný vzestup biologické aktivity.

Průměrný (SD) poločas eliminace přípravku ViraferonPeg činí přibližně 40 hodin (13,3 hodin), se zdánlivou clearancí 22,0 ml/hod/kg. Mechanizmy podílející se na clearanci interferonů u člověka nebyly dosud zcela osvětleny. Nicméně lze předpokládat, že renální eliminace se na zdánlivé clearanci přípravku ViraferonPeg podílí jen v menší míře (přibližně 30 %).

Poškození funkce ledvin

Renální clearance se na celkové clearance přípravku ViraferonPeg podílí z 30 %. Ve studii s podáváním jednotlivé dávky (1,0 mikrogram/kg) pacientům se sníženou funkcí ledvin bylo pozorováno zvýšení C_max a AUC a prodloužení eliminačního poločasu v závislosti na stupni zhoršení renální funkce.

Ve srovnání se subjekty s normální funkcí ledvin je clearance přípravku ViraferonPeg po několika dávkách (1,0 mikrogramu/kg subkutánně, podávaných každý týden po dobu čtyř týdnů) snížena u pacientů se středně závažným poškozením ledvin (clearance kreatininu 30-49 ml/minutu) průměrně o 17 % a u pacientů se závažným poškozením ledvin (clearance kreatininu 15-29 ml/minutu) průměrně o 44 %. Na základě údajů po podání jedné dávky byla clearance podobná u pacientů se závažným poškozením ledvin, kteří nebyli na hemodialýze, jako u pacientů podstupujících hemodialýzu. Dávka přípravku ViraferonPeg v monoterapii by měla být snížena u pacientů se středně závažným nebo závažným poškozením ledvin (viz body 4.2 a 4.4). Pacienti s clearance kreatininu < 50 ml/minutu nesmějí být léčeni přípravkem ViraferonPeg v kombinaci s ribavirinem (dvojkombinace nebo trojkombinace) (viz bod 4.3).

Vzhledem k významné intersubjektivní variabilitě farmakokinetiky interferonu se doporučuje pacienty se závažným poškozením ledvin během léčby přípravkem ViraferonPeg pečlivě sledovat (viz bod 4.2).

Poškození jater

Farmakokinetika přípravku ViraferonPeg u pacientů se závažným poškozením funkce jater dosud nebyla hodnocena.

Starší pacient