PŘÍLOHA I

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8.

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Tresiba 100 jednotek/ml injekční roztok v předplněném peru

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

1 ml roztoku obsahuje 100 jednotek insulinům degludecum* (odpovídá 3,66 mg insulinům degludecum).

Jedno předplněné pero obsahuje 300 jednotek inzulinu degludek ve 3 ml roztoku.

*Je vyráběn rekombinantní DNA technologií v Saccharomyces cerevisiae.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztok (FlexTouch).

Čirý bezbarvý roztok s neutrálním pH.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Léčba diabetes mellitus u dospělých, dospívajících a dětí ve věku od 1 roku.

4.2    Dávkování a způsob podání

Dávkování

Tresiba je bazální inzulin určený k subkutánnímu podání jednou denně kdykoli v průběhu dne, přednostně ve stejnou denní dobu.

Účinnost inzulinových analogů, včetně inzulinu degludek, se vyjadřuje v jednotkách (j.). Jedna (1) jednotka (j.) inzulinu degludek odpovídá 1 mezinárodní jednotce (mj.) humánního inzulinu,

1 jednotce inzulinu glargin nebo 1 jednotce inzulinu detemir.

U pacientů s diabetes mellitus 2. typu lze přípravek Tresiba použít samostatně nebo v jakékoliv kombinaci s perorálními antidiabetiky, s agonisty GLP-1 receptoru i s bolusovým inzulinem (viz bod 5.1).

U pacientů s diabetes mellitus 1. typu se přípravek Tresiba musí kombinovat s krátkodobě/rychle působícím inzulinem, aby se pokryla prandiální potřeba inzulinu.

Přípravek Tresiba je třeba dávkovat dle individuálních potřeb pacienta. Doporučuje se optimalizovat kontrolu hladiny glukózy úpravou dávky na základě plazmatické hladiny glukózy nalačno.

Podobně jako u všech inzulinových přípravků může být úprava dávky nutná v případě, že je pacient vystaven zvýšené fyzické námaze, mění svou obvyklou dietu nebo po dobu souběžně probíhajícího

onemocněni.

Tresiba 100 _jednotek/ml a Tresiba 200 _jednotek/ml

Přípravek Tresiba je k dispozici ve dvou silách. U obou se potřebná dávka vyjadřuje v jednotkách. Přírůstky jednotek se nicméně mezi těmito dvěma silami přípravku Tresiba liší.

•    U přípravku Tresiba 100 jednotek/ml může být podána dávka 1-80 jednotek v injekci v přírůstcích po 1 jednotce.

•    U přípravku Tresiba 200 jednotek/ml může být podána dávka 2-160 jednotek v injekci v přírůstcích po 2 jednotkách. Dávka je poskytována v polovičním objemu bazálních inzulinových přípravků o koncentraci 100 jednotek/ml.

Počítadlo dávky ukazuje počet jednotek bez ohledu na sílu a při převodu pacienta na novou sílu se neprovádí žádná konverze dávkování.

Flexibilita doby _podání dávky

V situacích, kdy není aplikace ve stejnou denní dobu možná, umožňuje přípravek Tresiba flexibilitu v načasování podávání inzulinu (viz bod 5.1). Mezi injekcemi musí být vždy zajištěna alespoň 8hodinová prodleva.

Pacienti, kteří dávku vynechají, mají být poučeni, aby si tuto dávku aplikovali ihned po zjištění této skutečnosti a dále pokračovali v běžném dávkování jednou denně.

Zahájení léčby

Pacienti s diabetes mellitus 2. typu

Doporučovaná počáteční denní dávka je 10 jednotek, následovaná individuálními úpravami dávek.

Pacienti s diabetes mellitus 1. typu

Přípravek Tresiba je určen k použití jednou denně s prandiálními inzuliny a vyžaduje následné individuální úpravy dávek.

Převedení z _ jiných inzulínových léčivých _přípravků

Během převedení a v následujících týdnech je doporučeno pečlivé monitorování hladiny glukózy. Může být zapotřebí upravit dávky a načasování souběžně užívaných inzulinových přípravků s rychlým nebo krátkodobým účinkem nebo jiné souběžné antidiabetické léčby.

Pacienti s diabetes mellitus 2. typu

U pacientů s diabetem 2. typu léčených bazálními inzuliny, bazál-bolus inzuliny, premixovanými inzuliny nebo samostatně míchanými inzuliny lze převedení z bazálního inzulinu na přípravek Tresiba provést na základě předchozí dávky bazálního inzulinu v poměru jednotek jedna ku jedné a poté dávku individuálně upravit.

Pacienti s diabetes mellitus 1. typu

U většiny pacientů s diabetem 1. typu lze převedení z bazálního inzulinu na přípravek Tresiba provést v poměru jednotek jedna ku jedné na základě předchozí dávky bazálního inzulinu a poté dávku individuálně upravit. U pacientů s diabetem 1. typu převáděných z bazálního inzulinu podávaného dvakrát denně nebo s hodnotou HbA_1c < 8,0 % v době převodu je zapotřebí dávku přípravku Tresiba stanovit individuálně. Je nutné zvážit snížení dávky s následnou individuální úpravou dávky na základě glykemické odpovědi.

Použití přípravku Tresiba v kombinaci s agonisty GLP-1 receptoru u pacientů s diabetes mellitus 2. typu

Pokud je přípravek Tresiba přidáván k agonistům GLP-1 receptoru, je počáteční denní doporučená dávka 10 jednotek s následující individuální úpravou dávky.

Pokud jsou agonisté GLP-1 receptoru přidávány k přípravku Tresiba, doporučuje se snížit dávku přípravku Tresiba o 20 %, aby se minimalizovalo riziko hypoglykemie. Následně má být dávka upravena individuálně.

Zvláštní skupiny pacientů

Starší pacienti (>65 let)

Přípravek Tresiba může být používán staršími pacienty. Sledování hladiny glukózy musí být intenzivnější a dávka inzulinu má být upravena individuálně (viz bod 5.2).

Porucha _ funkce ledvin a _ jater

Přípravek Tresiba mohou používat pacienti s poruchou renálních a jaterních funkcí. Sledování hladiny glukózy musí být intenzivnější a dávka inzulinu má být upravena individuálně (viz bod 5.2).

Pediatrická populace

Přípravek Tresiba lze používat u dospívajících a dětí ve věku od 1 roku (viz bod 5.1). Při přechodu z bazálního inzulinu na přípravek Tresiba je třeba individuálně zvážit snížení dávky bazálního i bolusového inzulinu, aby bylo minimalizováno riziko hypoglykemie (viz bod 4.4).

Způsob podání

Přípravek Tresiba je určen pouze pro subkutánní podání.

Přípravek Tresiba se nesmí podávat intravenózně, neboť to může vést k těžké hypoglykemii.

Přípravek Tresiba se nesmí podávat intramuskulárně, neboť po takovém podání může dojít ke změnám absorpce.

Přípravek Tresiba se nesmí podávat v inzulinových infuzních pumpách.

Přípravek Tresiba se aplikuje subkutánní injekcí do stehna, horní části paže nebo břišní stěny. Místa vpichu musí být v rámci jedné oblasti vždy obměňována, aby se snížilo riziko lipodystrofie.

Přípravek Tresiba se dodává v předplněném peru (FlexTouch) určeném k použití s injekčními jehlami NovoFine nebo NovoTwist. Předplněné pero obsahující 100 jednotek/ml umožňuje nastavit dávky o 1-80 jednotkách v přírůstcích po 1 jednotce.

4.3    Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Hypoglykemie

Vynechání jídla nebo neplánovaná namáhavá fyzická zátěž mohou vést k hypoglykemii.

Pokud je dávka inzulinu příliš vysoká ve vztahu k potřebě inzulinu, může se objevit hypoglykemie (viz body 4.5, 4.8 a 4.9).

U dětí je třeba dbát na to, aby dávky inzulinu (zvláště v režimu bazál-bolus) odpovídaly příjmu jídla a fyzické aktivitě a tím bylo minimalizováno riziko hypoglykemie.

Pacienti, kteří mají výrazně zlepšenou kontrolu hladiny glukózy (např. při intenzifikované inzulinové terapii), mohou zaznamenat změnu svých obvyklých varovných symptomů hypoglykemie a musí být patřičně poučeni. U pacientů s dlouholetým diabetem mohou běžné varovné symptomy vymizet.

Přidružené onemocnění, zejména infekce a horečky, obvykle zvyšuje pacientovu potřebu inzulinu. Přidružené onemocnění ledvin, jater či onemocnění postihující nadledviny, podvěsek mozkový nebo štítnou žlázu může vyžadovat změny v dávce inzulinu.

Jako u ostatních bazálních inzulínových přípravků může prodloužený účinek přípravku Tresiba opozdit zotavení se z hypoglykemie.

Hyperglykemie

Podání inzulinu s rychlým účinkem se doporučuje v situacích se závažnou hyperglykemií.

Nedostatečné dávkování a/nebo přerušení léčby u pacientů vyžadujících inzulin může vést k hyperglykemii a potenciálně k diabetické ketoacidóze. Dále mohou souběžná onemocnění, hlavně infekce, vést k hyperglykemii a tím způsobit vyšší potřebu inzulinu.

První symptomy hyperglykemie se obvykle v průběhu hodin nebo dní stupňují. Patří mezi ně žízeň, zvýšená frekvence močení, nauzea, zvracení, ospalost, zarudlá suchá kůže, sucho v ústech, ztráta chuti k jídlu či acetonový zápach dechu. U diabetes mellitus 1. typu neléčené hyperglykemické stavy v konečném důsledku vedou až k diabetické ketoacidóze, která je potenciálně letální.

Převedení z jiných inzulinových léčivých přípravků

Převedení pacienta na jiný typ, značku nebo výrobce inzulinu musí probíhat pod lékařským dozorem a může vést k potřebě změny dávkování.

Kombinace pioglitazonu a inzulinových léčivých přípravků

Pokud byl pioglitazon užíván v kombinaci s inzulinem, byly hlášeny případy srdečního selhání, a to zvláště u pacientů s rizikovými faktory pro vznik srdečního selhání. Tuto skutečnost je nutno vzít v úvahu, pokud je zvažována léčba pioglitazonem v kombinaci s přípravkem Tresiba. Pokud je tato kombinace použita, musí být pacienti sledováni s ohledem na známky a příznaky srdečního selhání, zvýšení hmotnosti a edém. Pioglitazon musí být vysazen, pokud se objeví jakékoliv zhoršení srdečních příznaků.

Poruchy zraku

Intenzifikovaná léčba inzulinem s prudkým zlepšením glykemické kontroly může být spojena s přechodným zhoršením diabetické retinopatie, zatímco dlouhodobé zlepšení glykemické kontroly snižuje riziko progrese diabetické retinopatie.

Zamezení chybám v medikaci

Pacienty je zapotřebí poučit, aby před každou injekcí kontrolovali štítek inzulinu, aby nedošlo k náhodné záměně mezi dvěma různými silami přípravku Tresiba či jinými inzulinovými přípravky.

Pacienti musí vizuálně ověřit jednotky nastavené na počítadle dávky pera. Je proto nutné, aby pacienti, kteří si přípravek aplikují sami, byli schopni přečíst údaj na počítadle dávky pera. Pacienty, kteří jsou slepí nebo slabozrací, je třeba poučit, aby vždy požádali o pomoc druhou osobu, která má dobrý zrak a zkušenosti s používáním inzulinových aplikátorů.

Protilátky proti inzulinu

Podávání inzulinu může vyvolat tvorbu protilátek proti inzulinu. Ve vzácných případech může přítomnost těchto protilátek vyžadovat úpravu dávky inzulinu, aby se usměrnila tendence k hyper- či hypoglykemii.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

U řady léčivých přípravků je známa interakce s glukózovým metabolismem.

Následující látky mohou snížit potřebu inzulinu

Perorální antidiabetika, agonisté receptoru GLP-1, inhibitory monoaminooxidázy (MAOI), beta-blokátory, inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACE), salicyláty, anabolické steroidy a sulfonamidy.

Následující látky mohou zvýšit potřebu inzulinu

Perorální antikoncepce, thiazidy, glukokortikoidy, hormony štítné žlázy, sympatomimetika, růstový hormon a danazol.

Beta-blokátory mohou zakrývat příznaky hypoglykemie.

Oktreotid/lanreotid může jak zvýšit, tak snížit potřebu inzulinu.

Alkohol může zesílit nebo snížit hypoglykemický účinek inzulinu.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Těhotenství

S použitím přípravku Tresiba u těhotných žen neexistují žádné klinické zkušenosti.

Co se týče embryotoxicity a teratogenity, reprodukční studie na zvířatech neprokázaly žádný rozdíl mezi inzulinem degludek a humánním inzulinem.

Všeobecně se doporučuje u těhotných žen s diabetem zvýšená kontrola a monitorování glukózy v krvi během těhotenství a při plánování těhotenství. Potřeba inzulinu obvykle v prvním trimestru klesá a zvyšuje se následně během druhého a třetího trimestru. Po porodu se potřeba inzulinu za normálních okolností rychle vrátí k hodnotám před těhotenstvím.

Kojení

S používáním přípravku Tresiba během kojení neexistují žádné klinické zkušenosti. U potkanů se inzulin degludek vylučoval do mléka. Koncentrace v mléku byla nižší než v plazmě.

Není známo, zda se inzulin degludek vylučuje do lidského mateřského mléka. Neočekávají se žádné metabolické účinky na kojeného novorozence/dítě.

Fertilita

Reprodukční studie na zvířatech s inzulinem degludek neodhalily žádné nežádoucí účinky na fertilitu.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Pacientova schopnost koncentrace a reakce se může v důsledku hypoglykemie snížit. Uvedená skutečnost může znamenat riziko v situacích, kdy jsou tyto schopnosti zvláště důležité (např. při řízení motorového vozidla nebo obsluhování strojů).

Pacienti musí být poučeni o opatřeních, jak se vyvarovat vzniku hypoglykemie při řízení. To je zvláště důležité především u pacientů, kteří mají malé nebo žádné varovné příznaky hypoglykemie nebo kteří mají časté epizody hypoglykemie. V těchto případech je třeba vhodnost řízení zvážit.

4.8    Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu

Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem během léčby je hypoglykemie (viz bod „Popis vybraných nežádoucích účinků“ níže).

Seznam nežádoucích účinků v tabulce

Nežádoucí účinky uvedené níže jsou založeny na údajích z klinických studií a jsou klasifikovány podle třídy orgánových systémů MedDRA. Frekvence výskytu jsou definovány podle následující konvence: Velmi časté (>1/10), časté (>1/100 až <1/10), méně časté (>1/1 000 až <1/100), vzácné (>1/10 000 až <1/1 000), velmi vzácné (<1/10 000) a není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Třída orgánových systémů	Frekvence
Poruchy imunitního systému	Vzácné - hypersenzitivita
	Vzácné - kopřivka
Poruchy metabolismu a výživy	Velmi časté - hypoglykemie
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Méně časté - lipodystrofie
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Časté - reakce v místě vpichu
	Méně časté - periferní edém

Popis vybraných nežádoucích účinků

Poruchy imunitního systému

Při použití inzulinových přípravků může dojít k alergickým reakcím. Okamžité alergické reakce na samotný inzulin nebo pomocné látky mohou potenciálně ohrozit život pacienta.

U přípravku Tresiba byly vzácně hlášeny hypersenzitivita (manifestována jako otok jazyka a rtů, průjem, nauzea, únava a svědění) a kopřivka.

Hypoglykemie

Hypoglykemie se může objevit v případě, že dávka inzulinu je příliš vysoká oproti jeho potřebě. Těžká hypoglykemie může vést k bezvědomí a/nebo křečím a může vyústit v přechodné nebo trvalé poškození mozkové funkce či dokonce v úmrtí. Symptomy hypoglykemie se obvykle objevují náhle. Mohou zahrnovat studený pot, chladnou bledou pokožku, únavu, nervozitu nebo třes, úzkost, neobvyklou vyčerpanost nebo slabost, zmatenost, problémy s koncentrací, ospalost, přílišný hlad, změny vidění, bolest hlavy, nauzeu a palpitaci.

Lipodystrofie

V místě vpichu může vzniknout lipodystrofie (včetně lipohypertrofie, lipoatrofie). Průběžná cyklická změna místa vpichu v dané oblasti může pomoci snížit riziko vzniku těchto reakcí.

Reakce v místě vpichu

U pacientů léčených přípravkem Tresiba se objevily reakce v místě vpichu (včetně hematomu v místě vpichu, bolesti, krvácení, zarudnutí, uzlíků, otoku, změny zabarvení kůže, svědění, pocitu tepla v místě vpichu a zduření v místě vpichu). Tyto reakce jsou obvykle mírné a přechodné a normálně vymizí během pokračování léčby.

Pediatrická populace

Přípravek Tresiba byl při studiu farmakokinetických vlastností podáván dětem a dospívajícím do 18 let (viz bod 5.2). Bezpečnost a účinnost přípravku byly prokázány v dlouhodobé klinické studii u dětí ve věku od 1 roku až do věku < 18 let. Frekvence výskytu, typ a závažnost nežádoucích účinků v pediatrické populaci nevykazují rozdíly oproti zkušenostem u obecné diabetické populace (viz bod 5.1).

Další zvláštní skupiny pacientů

Na základě zdrojů z klinických studií nenaznačují frekvence, typ a závažnost nežádoucích účinků pozorovaných u starších pacientů a u pacientů s poruchou funkce ledvin či jater žádné rozdíly oproti širším zkušenostem v obecné populaci.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

Přesnou nadměrnou dávku inzulinu nelze definovat, avšak hypoglykemie se může vyvíjet postupně přes jednotlivá stádia, pokud se pacientovi podává více inzulinu, než je potřebné:

•    Mírné hypoglykemické epizody lze léčit perorálním podáním glukózy nebo jiných potravin obsahujících cukr. Proto se pacientům doporučuje, aby s sebou vždy nosili potraviny s obsahem cukru.

•    Závažné hypoglykemické příhody, kdy si pacient není sám schopen zajistit léčbu, lze léčit intramuskulárním nebo subkutánním podáním glukagonu (0,5 až 1 mg) zaškolenou osobou nebo intravenózní aplikací glukózy zdravotnickým pracovníkem. Glukózu je též nutné podat intravenózně, jestliže pacient nereaguje na glukagon do 10 až 15 minut. Jakmile se pacient probere k vědomí, doporučuje se podat mu perorálně sacharidy jako prevenci relapsu.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antidiabetika. Inzuliny a analogy dlouze působící, k injekční aplikaci. ATC kód: A10AE06.

Mechanismus účinku

Inzulin degludek se specificky váže na lidský inzulinový receptor a má stejné farmakologické účinky jako lidský inzulin.

Účinek inzulinu na snížení hladiny glukózy v krvi je způsoben usnadněným vychytáváním glukózy, které následuje po navázání inzulinu na receptory svalových a tukových buněk, a současnou inhibicí výdeje glukózy z jater.

Farmakodynamické účinky

Přípravek Tresiba je bazální inzulin tvořící po subkutánní injekci rozpustné multihexamery vedoucí ke vzniku depotního úložiště, ze kterého se inzulin degludek postupně a pomalu absorbuje do krevního oběhu, což vede k rovnoměrnému a stabilnímu účinku přípravku Tresiba na snížení hladiny glukózy (viz obrázek 1). V průběhu 24 hodin při podávání jednou denně byl účinek přípravku Tresiba na snížení hladiny glukózy, na rozdíl od inzulinu glargin, rovnoměrně rozdělen mezi prvních a druhých

^{12 hodin} (AUCgir, 0-12h, SS^/AUCGIR, celkový, SS = ^0,5).

G

S

*

00

"oo a 4

N

i³

00 o

2

o

>:•

0    4    8    12    16    20    24

Čas od aplikace (hod.)

Léčba — IDeg 0_?6 jednotek/kg

Obrázek 1 Profily rychlosti infuze glukózy, korigované, ustálený stav -24 hodin - IDeg 100 jednotek/ml, 0,6 jednotek/kg - studie 1987

Trvání účinku přípravku Tresiba je delší než 42 hodin v rozmezí terapeutické dávky.

Ustálený stav nastane po 2-3 dnech aplikace přípravku.

Účinek inzulinu degludek na snížení hladiny glukózy v ustáleném stavu vykazuje čtyřikrát nižší mezidenní variabilitu dle koeficientu variace (CV) účinku na snížení glukózy v průběhu 0-24 hodin (AUC_gIr,_t,_ss) a 2-24 hodin (AUC_GiR2-2_4h, ss) ve srovnání s inzulinem glargin (viz tabulka 1).

Tabulka 1 Mezidenní intraindividuální variabilita účinku přípravku Tresiba a inzulinu glargin na snížení hladiny glukózy v ustáleném stavu u pacientů s diabetes mellitus 1. typu.

	Inzulin degludek (N26) (CV %)	Inzulin glargin (N27) (CV %)
Mezidenní variabilita účinku na snížení hladiny glukózy během jednoho dávkovacího intervalu (AU CGIR,t,SS)	20	82
Mezidenní variabilita účinku na snížení hladiny glukózy z 2-24 hodin (AU CGIR2-24h, SS)	22	92

CV: intraindividuální koeficient variability v %

SS: Ustálený stav

AUCqir, 2-24h: metabolický účinek za posledních 22 hodin dávkovacího intervalu (tzn. neovlivněno inzulinem podaným i.v. v období clamp run-in)

Celkový účinek přípravku Tresiba na snížení hladiny glukózy se s rostoucími dávkami lineárně zvyšuje.

Celkový účinek na snížení hladiny glukózy je u přípravku Tresiba 100 jednotek/ml a 200 jednotek/ml po podání stejných dávek těchto dvou přípravků srovnatelný.

Neexistuje žádný klinicky relevantní rozdíl ve farmakodynamice přípravku Tresiba mezi staršími a mladšími dospělými pacienty.

Klinická účinnost a bezpečnost

S přípravkem Tresiba bylo provedeno 11 multinárodních klinických studií v délce trvání 26 nebo 52 týdnů ve formě kontrolovaných, otevřených, randomizovaných, paralelních studií k cílovým hodnotám (treat-to-target) s 4 275 pacienty vystavenými léčbě přípravkem Tresiba (1 102 s diabetes mellitus 1. typu a 3 173 s diabetes mellitus 2. typu).

Účinek přípravku Tresiba byl testován u pacientů s diabetes mellitus 1. typu (tabulka 3), u inzulin naivních pacientů (zahájení podávání inzulinu u diabetes mellitus 2. typu, tabulka 4) a pacientů již inzulin používajících (inzulinová intenzifikace u diabetes mellitus 2. typu, tabulka 5) s pevným i flexibilním časem podávání (tabulka 6). Byla potvrzena non-inferiorita snížení HbA_1c (porovnávání výchozí stavu se stavem na konci studie) ve všech studiích ve srovnání se všemi porovnávanými přípravky (inzulin detemir a inzulin glargin). Zatímco v případě srovnání s ostatními inzulinovými přípravky bylo zlepšení hladiny HbA_1c non-inferiorní, ve srovnání se sitagliptinem byl přípravek Tresiba ve snižování hladiny HbA_1c.statisticky významně superiorní (tabulka 5).

V prospektivně plánované metaanalýze sedmi konfirmačních studií k cílovým hodnotám (treat-to-target) u pacientů s diabetes mellitus 1. typu a 2. typu byl přípravek Tresiba superiorní z pohledu nižšího počtu potvrzených hypoglykemických příhod vzniklých v důsledku léčby (zejména na základě přínosu u diabetes mellitus 2. typu, viz tabulka 2) a potvrzených nočních hypoglykemických příhod ve srovnání s inzulinem glargin (podávaným v souladu s SPC). Snížení hypoglykemických příhod bylo u přípravku Tresiba dosaženo při nižší průměrné hladině FPG než u inzulinu glargin.

Tabulka 2 Výsledky metaanalýzy hypoglykemie

	Potvrzená hypoglykemiea
Odhadovaný poměr rizika (inzulin degludek/inzulin glargin)	Celkový	Noční
Diabetes mellitus 1. typu + 2. typu (hodnoceno společně)	0,91*	0,74*
Udržovací období b	0,84*	0,68*
Geriatričtí pacienti > 65 let	0,82	0,65*
Diabetes mellitus 1. typu	1,10	0,83
Udržovací období b	1,02	0,75*
Diabetes mellitus 2. typu	0,83*	0,68*
Udržovací období b	0,75*	0,62*
Léčba pouze bazálním inzulinem u dříve inzulin naivních pacientů	0,83*	0,64*

*Statisticky signifikantní ^a Potvrzená hypoglykemie byla definována jako příhody potvrzené plazmatickou hladinou glukózy < 3,1 mmol/l nebo pacientovou potřebou pomoci třetí stranou. Noční potvrzená hypoglykemie byla definována jako příhody mezi půlnocí a 6. hodinou ranní. ^b Epizody od týdne 16

Po dlouhodobé léčbě přípravkem Tresiba nedochází ke klinicky významné produkci protilátek proti inzulinu.

Tabulka 3 Výsledky klinic	íých studií u diabetes mellitus 1. ty		pu
	52 týdnů léčby		26 týdnů léčby
	Tresiba1	Inzulin glargin1	Tresiba1	Inzulin detemir1
N	472	157	302	153
HbA1c (%)
Konec studie	7,3	7,3	7,3	7,3
Průměrná změna	-0,40	-0,39	-0,73	-0,65
	Rozdíl: -0,01 [-0,14; 0,11]		Rozdíl: -0,09 [-0,23; 0,05]
FPG (mmol/l)
Konec studie	7,8	8,3	7,3	8,9
Průměrná změna	-1,27	-1,39	-2,60	-0,62
	Rozdíl: -0,33 [-1,03; 0,36]		Rozdíl: -1,66 [-2,37; 0,95]
Výskyt hypoglykemie (u jednoho pacienta za rok léčby)
Závažná	0,21	0,16	0,31	0,39
Potvrzená2	42,54	40,18	45,83	45,69
	Poměr: 1,07 [0,89; 1,28]		Poměr: 0,98 [0,80; 1,20]
Noční potvrzená 2	4,41 | 5,86		4,14 | 5,93
	Poměr: 0,75 [0,59; 0,96]		Poměr: 0,66 [0,49; 0,88]

¹    Režim dávkování jednou denně + inzulin aspart pokrývající prandiální potřebu inzulinu.

²    Potvrzená hypoglykemie byla definována jako příhody potvrzené plazmatickou hladinou glukózy < 3,1 mmol/l nebo pacientovou potřebou pomoci třetí stranou. Noční potvrzená hypoglykemie byla definována jako příhody mezi půlnocí a 6. hodinou ranní.

Tabulka 4 Výsledky klinických studií u inzulin naivních pacientů s diabetes mellitus 2. typu (zahájení léčby inzulinem)

	52 týdnů léčby		26 týdnů léčby
	Tresiba1	Inzulin glargin1	Tresiba1	Inzulin glargin1
N	773	257	228	229
HbAlc (%)
Konec studie	7,1	7,0	7,0	6,9
Průměrná změna	-1,06	-1,19	-1,30	-1,32
	Rozdíl: 0,09 [-0,04; 0,22]		Rozdíl: 0,04 [-0,11; 0,19]
FPG (mmol/l)
Konec studie	5,9	6,4	5,9	6,3
Průměrná změna	-3,76	-3,30	-3,70	-3,38
	Rozdíl: -0,43 [-0,74; -0,13]		Rozdíl: -0,42 [-0,78; -0,06]
Výskyt hypoglykemie (u jednoho pacienta za rok léčby)
Závažná	0	0,02	0	0
Potvrzená 2	1,52	1,85	1,22	1,42
	Poměr: 0,82 [0,64; 1,04]		Poměr: 0,86 [0,58; 1,28]
Noční potvrzená 2	0,25 | 0,39		0,18 | 0,28
	Poměr: 0,64 [0,42; 0,98]		Poměr: 0,64 [0,30; 1,37]

¹    Režim dávkování jednou denně + metformin ± inhibitor DPP-IV.

²    Potvrzená hypoglykemie byla definována jako příhody potvrzené plazmatickou hladinou glukózy < 3,1 mmol/l nebo pacientovou potřebou pomoci třetí stranou. Noční potvrzená hypoglykemie byla definována jako příhody mezi půlnocí a 6. hodinou ranní.

Tabulka 6 Výsledky klinické studie u diabetes mellitus 2. typu - flexibilní čas podávání přípravku Tresiba

¹    Režim jednou denně (s hlavním večerním jídlem) + jedno nebo dvě z následujících perorálních antidiabetik: SU, metformin nebo inhibitor DPP-4.

²    Flexibilní režim jednou denně (intervaly přibližně 8-40 hodin mezi dávkami) + jedno nebo dvě ze dvou následujících perorálních antidiabetik: SU, metformin nebo inhibitor DPP-4.

³    Režim jednou denně + jedno nebo dvě z následujících perorálních antidiabetik: SU, metformin nebo inhibitor DPP-4.

⁴    Potvrzená hypoglykemie byla definována jako příhody potvrzené plazmatickou hladinou glukózy < 3,1 mmol/l nebo pacientovou potřebou pomoci třetí stranou. Noční potvrzená hypoglykemie byla definována jako příhody mezi půlnocí a 6. hodinou ranní.

⁵. Rozdíl platí pro Tresiba Flex - Tresiba.

⁶ Poměr platí pro Tresiba Flex/Tresiba.

V klinické studii trvající 104 týdny dosáhlo 57 % pacientů s diabetes mellitus 2. typu léčených přípravkem Tresiba (inzulin degludek) v kombinaci s metforminem cílových hodnot HbA_1c < 7,0 %. Zbývající pacienti pokračovali ve 26týdenní otevřené klinické studii a byli randomizováni do větve s přidáním liraglutidu nebo do větve s přidáním jedné dávky inzulinu aspart k hlavnímu jídlu. Ve větvi inzulin degludek + liraglutid byla dávka inzulinu snížena o 20 %, aby bylo minimalizováno riziko hypoglykemie. Přidání liraglutidu mělo za následek statisticky významně větší snížení HbA_1c (-0,73 % u liraglutidu oproti -0,40% pro komparátor; odhadované průměry) a tělesné hmotnosti (-3,03 oproti 0,72 kg; odhadované průměry). Výskyt hypoglykemických příhod (na pacientorok léčby) byl statisticky významně nižší po přidání liraglutidu ve srovnání s přidáním jedné dávky inzulinu aspart (1,0 oproti 8,15; poměr: 0,13; 95% CI 0,08 až 0,21).

Pediatrická populace

Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií s přípravkem Tresiba u následujících skupin:

• Novorozenci a děti od narození do 12 měsíců s diabetes mellitus 1. typu a děti od narození do 10 let s diabetes mellitus 2. typu vzhledem k tomu, že onemocnění nebo stav, pro které je stanovený léčivý přípravek určen, se nevyskytují ve specifikované pediatrické podskupině (viz bod 4.2, informace o pediatrickém použití).

Účinnost a bezpečnost přípravku Tresiba byly studovány v randomizované (1 :1), kontrolované klinické studii u dětí a dospívajících s diabetes mellitus 1. typu po dobu 26 týdnů (n = 350), následně rozšířené o dalších 26 týdnů (n = 280). Větev s přípravkem Tresiba zahrnovala 43 dětí ve věku 1 -5 let, 70 dětí ve věku 6 - 11 let a 61 dospívajících ve věku 12 - 17 let. Přípravek Tresiba podávaný jednou denně vykazoval v 52. týdnu podobné snížení HbA_1c a větší snížení FPG oproti výchozím hodnotám ve srovnání s komparátorem inzulinem detemir, podávaným jednou či dvakrát denně.

Těchto výsledků bylo dosaženo při 30% snížení denních dávek přípravku Tresiba ve srovnání s inzulinem detemir. Výskyty závažných hypoglykemických příhod (příhody na pacientoroky expozice) byly u přípravku Tresiba srovnatelné s inzulinem detemir; závažné hypoglykemické příhody dle definice ISPAD: 0,51 oproti 0,33, potvrzené hypoglykemické příhody: 57,71 oproti 54,05, potvrzené noční hypoglykemické příhody: 6,03 oproti 7,60. V obou léčených větvích byl u dětí ve věku 6 - 11 let početně vyšší výskyt potvrzených hypoglykemických příhod než u ostatních věkových skupin. Ve větvi s přípravkem Tresiba byl pozorován početně vyšší výskyt závažných hypoglykemických příhod ve věkové skupině 6 - 11 let. Výskyt hyperglykemických příhod s ketoacidózou byl u přípravku Tresiba významně nižší než u inzulinu detemir (0,68 oproti 1,09). Z hlediska nežádoucích účinků a standardních bezpečnostních parametrů nebyly u přípravku Tresiba pozorovány žádné bezpečnostní problémy. Vznik protilátek byl zřídkavý a neměl klinický význam. Údaje týkající se účinnosti a bezpečnosti pro dospívající pacienty s diabetes mellitus 2. typu byly extrapolovány z údajů pro dospívající a dospělé pacienty s diabetes mellitus 1. typu a pro dospělé pacienty s diabetes mellitus 2. typu. Výsledky podporují použití přípravku Tresiba u dospívajících pacientů s diabetes mellitus 2. typu.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Po subkutánním podání vzniknou rozpustné a stabilní multihexamery, jež vytvoří depotní úložiště inzulinu v podkožní tkáni. Monomery inzulinu degludek se postupně oddělují z multihexamerů, což vede k pomalému a kontinuálnímu uvolňování inzulinu degludek do krevního oběhu.

Ustáleného stavu sérové koncentrace je dosaženo po 2-3 dnech při denním podávání přípravku Tresiba.

V průběhu 24 hodin při léčbě jedenkrát denně byla expozice inzulínu degludek rovnoměrně rozdělena mezi prvních a druhých 12 hodin. Poměr mezi AUC_GIR, _0-12h, _SS a AUC_GIR, _T, _SS byl 0,5.

Distribuce

Afinita inzulinu degludek k sérovému albuminu odpovídá >99 % vazebnosti na plazmatické proteiny v lidské plazmě.

Biotransformace

Odbourávání inzulinu degludek je podobné jako u humánního inzulinu; všechny vzniklé metabolity jsou inaktivní.

Eliminace

Poločas eliminace po subkutánním podání přípravku Tresiba je určen rychlostí absorpce z podkožní tkáně. Poločas přípravku Tresiba je přibližně 25 hodin, nezávisle na dávce.

Linearita

Po subkutánním podání v terapeutickém rozmezí dávky lze sledovat proporcionalitu dávky v celkové expozici. V přímém srovnání splňují přípravky Tresiba 100 jednotek/ml a Tresiba 200 jednotek/ml (na základě AUC_IDeg, _T, _SS a C_max, _IDeg, _SS) požadavky bioekvivalence.

Pohlaví

Ve farmakokinetických vlastnostech přípravku Tresiba se nevyskytují rozdíly ve vztahu k pohlavím. Starší pacienti, rasa, porucha funkce ledvin a jater

Nebyly zjištěny rozdíly ve farmakokinetice inzulinu degludek mezi staršími a mladšími dospělými pacienty, mezi rasami nebo mezi zdravými subjekty a pacienty s poruchou ledvin nebo jater.

Pediatrická populace

Farmakokinetické vlastnosti inzulinu degludek u dětí (1 - 11 let) a dospívajících (12 - 18 let) v ustáleném stavu byly shledány jako srovnatelné s farmakokinetickými vlastnostmi pozorovanými u dospělých s diabetes mellitus 1. typu. Celková expozice po podání jedné dávky byla však u dětí a dospívajících vyšší než u dospělých s diabetes mellitus 1. typu.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání, hodnocení kancerogenního potenciálu a reprodukční toxicity neodhalily žádné bezpečnostní riziko pro člověka.

Poměr mitogenního k metabolickému potenciálu inzulinu degludek je srovnatelný s tímto poměrem pro lidský inzulin.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Glycerol

Metakresol

Fenol

Dihydrát zinkum-acetátu

Kyselina chlorovodíková (pro úpravu pH)

Hydroxid sodný (pro úpravu pH)

Voda na injekci

6.2    Inkompatibility

Látky přidané k přípravku Tresiba mohou způsobit odbourávání inzulínu degludek.

Přípravek Tresiba se nesmí přidávat do infuzních roztoků.

Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky.

6.3    Doba použitelnosti 30 měsíců.

Po prvním otevření lze přípravek uchovávat maximálně 8 týdnů. Neuchovávejte při teplotě nad 30°C. Lze uchovávat v chladničce (2°C - 8°C).

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Před, prvním použitím:

Uchovávejte v chladničce (2°C - 8°C). Neuchovávejte v blízkosti mrazicího zařízení.

Chraňte před mrazem.

Uchovávejte pero s nasazeným uzávěrem, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Po prvním otevření, nebo pokud přípravek nosíte jako zásobní:

Neuchovávejte při teplotě nad 30°C. Lze uchovávat v chladničce (2°C - 8°C).

Uchovávejte pero s nasazeným uzávěrem, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Podmínky uchovávání tohoto léčivého přípravku po jeho prvním otevření jsou uvedeny v bodě 6.3.

6.5    Druh obalu a obsah balení

3 ml roztoku v zásobní vložce (sklo typu 1), s pístem (halobutyl) a zátkou (halobutyl/polyisopren), zásobní vložka je vložená v předplněném peru pro vícenásobné dávkování na jedno použití zhotoveném z polypropylenu.

Velikosti balení jsou 1 (s jehlami nebo bez jehel) a 5 (bez jehel) předplněných per a skupinové balení obsahující 10 (2 x 5) předplněných per (bez jehel).

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6    Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Předplněné pero (FlexTouch) je určené k použití s injekčními jehlami NovoFine/NovoTwist o délce až 8 mm.

Umožňuje nastavit dávky o 1-80 jednotkách v přírůstcích po 1 jednotce. Je třeba postupovat podle detailního návodu přiloženého k předplněnému peru.

Předplněné pero (FlexTouch) je určeno k použití jednou osobou. Předplněná pera se nesmí znovu naplňovat.

Přípravek Tresiba nesmí být použit v případě, že roztok není čirý a bezbarvý. Přípravek Tresiba, který byl zmražen, nesmí být použit.

Pacient má po každé aplikaci zlikvidovat jehlu.

Veškerý odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. Podrobné pokyny k použití naleznete v příbalové informaci.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Novo Nordisk A/S Novo Allé DK-2880 Bagsv^rd Dánsko

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLA

EU/1/12/807/001

EU/1/12/807/002

EU/1/12/807/003

EU/1/12/807/004

EU/1/12/807/005

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 21. leden 2013

10. DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu.

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8.

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Tresiba 200 jednotek/ml injekční roztok v předplněném peru

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

1 ml roztoku obsahuje 200 jednotek insulinům degludecum* (odpovídá 7,32 mg insulinům degludecum).

Jedno předplněné pero obsahuje 600 jednotek inzulinu degludek ve 3 ml roztoku.

*Je vyráběn rekombinantní DNA technologií v Saccharomyces cerevisiae.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztok (FlexTouch).

Čirý bezbarvý roztok s neutrálním pH.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Léčba diabetes mellitus u dospělých, dospívajících a dětí ve věku od 1 roku.

4.2    Dávkování a způsob podání

Dávkování

Tresiba je bazální inzulin určený k subkutánnímu podání jednou denně kdykoli v průběhu dne, přednostně ve stejnou denní dobu.

Účinnost inzulinových analogů, včetně inzulinu degludek, se vyjadřuje v jednotkách (j.). Jedna (1) jednotka (j.) inzulinu degludek odpovídá 1 mezinárodní jednotce (mj.) humánního inzulinu,

1 jednotce inzulinu glargin nebo 1 jednotce inzulinu detemir.

U pacientů s diabetes mellitus 2. typu lze přípravek Tresiba použít samostatně nebo v jakékoliv kombinaci s perorálními antidiabetiky, s agonisty GLP-1 receptoru i s bolusovým inzulinem (viz bod 5.1).

U pacientů s diabetes mellitus 1. typu se přípravek Tresiba musí kombinovat s krátkodobě/rychle působícím inzulinem, aby se pokryla prandiální potřeba inzulinu.

Přípravek Tresiba je třeba dávkovat dle individuálních potřeb pacienta. Doporučuje se optimalizovat kontrolu hladiny glukózy úpravou dávky na základě plazmatické hladiny glukózy nalačno.

Podobně jako u všech inzulinových přípravků může být úprava dávky nutná v případě, že je pacient vystaven zvýšené fyzické námaze, mění svou obvyklou dietu nebo po dobu souběžně probíhajícího

onemocněni.

Tresiba 100 _jednotek/ml a Tresiba 200 _jednotek/ml

Přípravek Tresiba je k dispozici ve dvou silách. U obou se potřebná dávka vyjadřuje v jednotkách. Přírůstky jednotek se nicméně mezi těmito dvěma silami přípravku Tresiba liší.

•    U přípravku Tresiba 100 jednotek/ml může být podána dávka 1-80 jednotek v injekci v přírůstcích po 1 jednotce.

•    U přípravku Tresiba 200 jednotek/ml může být podána dávka 2-160 jednotek v injekci v přírůstcích po 2 jednotkách. Dávka je poskytována v polovičním objemu bazálních inzulinových přípravků o koncentraci 100 jednotek/ml.

Počítadlo dávky ukazuje počet jednotek bez ohledu na sílu a při převodu pacienta na novou sílu se neprovádí žádná konverze dávkování.

Flexibilita doby _podání dávky

V situacích, kdy není aplikace ve stejnou denní dobu možná, umožňuje přípravek Tresiba flexibilitu v načasování podávání inzulinu (viz bod 5.1). Mezi injekcemi musí být vždy zajištěna alespoň 8hodinová prodleva.

Pacienti, kteří dávku vynechají, mají být poučeni, aby si tuto dávku aplikovali ihned po zjištění této skutečnosti a dále pokračovali v běžném dávkování jednou denně.

Zahájení léčby

Pacienti s diabetes mellitus 2. typu

Doporučovaná počáteční denní dávka je 10 jednotek, následovaná individuálními úpravami dávek.

Pacienti s diabetes mellitus 1. typu

Přípravek Tresiba je určen k použití jednou denně s prandiálními inzuliny a vyžaduje následné individuální úpravy dávek.

Převedení z _ jiných inzulinových léčivých _přípravků

Během převedení a v následujících týdnech je doporučeno pečlivé monitorování hladiny glukózy. Může být zapotřebí upravit dávky a načasování souběžně užívaných inzulinových přípravků s rychlým nebo krátkodobým účinkem nebo jiné souběžné antidiabetické léčby.

Pacienti s diabetes mellitus 2. typu

U pacientů s diabetem 2. typu léčených bazálními inzuliny, bazál-bolus inzuliny, premixovanými inzuliny nebo samostatně míchanými inzuliny lze převedení z bazálního inzulinu na přípravek Tresiba provést na základě předchozí dávky bazálního inzulinu v poměru jednotek jedna ku jedné a poté dávku individuálně upravit.

Pacienti s diabetes mellitus 1. typu

U většiny pacientů s diabetem 1. typu lze převedení z bazálního inzulinu na přípravek Tresiba provést v poměru jednotek jedna ku jedné na základě předchozí dávky bazálního inzulinu a poté dávku individuálně upravit. U pacientů s diabetem 1. typu převáděných z bazálního inzulinu podávaného dvakrát denně nebo s hodnotou HbA_1c < 8,0 % v době převodu je zapotřebí dávku přípravku Tresiba stanovit individuálně. Je nutné zvážit snížení dávky s následnou individuální úpravou dávky na základě glykemické odpovědi.

Použití přípravku Tresiba v kombinaci s agonisty GLP-1 receptoru u pacientů s diabetes mellitus 2. typu

Pokud je přípravek Tresiba přidáván k agonistům GLP-1 receptoru, je počáteční denní doporučená dávka 10 jednotek s následující individuální úpravou dávky.

Pokud jsou agonisté GLP-1 receptoru přidávány k přípravku Tresiba, je doporučeno snížit dávku přípravku Tresiba o 20 %, aby bylo minimalizováno riziko hypoglykemie. Následně má být dávka upravena individuálně.

Zvláštní skupiny pacientů

Starší pacienti (>65 let)

Přípravek Tresiba může být používán staršími pacienty. Sledování hladiny glukózy musí být intenzivnější a dávka inzulinu má být upravena individuálně (viz bod 5.2).

Porucha _ funkce ledvin a _ jater

Přípravek Tresiba mohou používat pacienti s poruchou renálních a jaterních funkcí. Sledování hladiny glukózy musí být intenzivnější a dávka inzulinu má být upravena individuálně (viz bod 5.2).

Pediatrická populace

Přípravek Tresiba lze používat u dospívajících a dětí ve věku od 1 roku (viz bod 5.1). Při přechodu z bazálního inzulinu na přípravek Tresiba je třeba individuálně zvážit snížení dávky bazálního i bolusového inzulinu, aby bylo minimalizováno riziko hypoglykemie (viz bod 4.4).

Způsob podání

Přípravek Tresiba je určen pouze pro subkutánní podání.

Přípravek Tresiba se nesmí podávat intravenózně, neboť to může vést k těžké hypoglykemii.

Přípravek Tresiba se nesmí podávat intramuskulárně, neboť po takovém podání může dojít ke změnám absorpce.

Přípravek Tresiba se nesmí podávat v inzulinových infuzních pumpách.

Přípravek Tresiba se aplikuje subkutánní injekcí do stehna, horní části paže nebo břišní stěny. Místa vpichu musí být v rámci jedné oblasti vždy obměňována, aby se snížilo riziko lipodystrofie.

Přípravek Tresiba se dodává v předplněném peru (FlexTouch) určeném k použití s injekčními jehlami NovoFine nebo NovoTwist. Předplněné pero obsahující 200 jednotek/ml umožňuje nastavit dávky o 2-160 jednotkách v přírůstcích po 2 jednotkách.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. 4.4Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Hypoglykemie

Vynechání jídla nebo neplánovaná namáhavá fyzická zátěž mohou vést k hypoglykemii.

Pokud je dávka inzulinu příliš vysoká ve vztahu k potřebě inzulinu, může se objevit hypoglykemie (viz body 4.5, 4.8 a 4.9).

U dětí je třeba dbát na to, aby dávky inzulinu (zvláště v režimu bazál-bolus) odpovídaly příjmu jídla a fyzické aktivitě a tím bylo minimalizováno riziko hypoglykemie.

Pacienti, kteří mají výrazně zlepšenou kontrolu hladiny glukózy (např. při intenzifikované inzulinové terapii), mohou zaznamenat změnu svých obvyklých varovných symptomů hypoglykemie a musí být patřičně poučeni. U pacientů s dlouholetým diabetem mohou běžné varovné symptomy vymizet.

Přidružené onemocnění, zejména infekce a horečky, obvykle zvyšuje pacientovu potřebu inzulinu. Přidružené onemocnění ledvin, jater či onemocnění postihující nadledviny, podvěsek mozkový nebo štítnou žlázu může vyžadovat změny v dávce inzulinu.

Jako u ostatních bazálních inzulínových přípravků může prodloužený účinek přípravku Tresiba opozdit zotavení se z hypoglykemie.

Hyperglykemie

Podání inzulinu s rychlým účinkem se doporučuje v situacích se závažnou hyperglykemií.

Nedostatečné dávkování a/nebo přerušení léčby u pacientů vyžadujících inzulin může vést k hyperglykemii a potenciálně k diabetické ketoacidóze. Dále mohou souběžná onemocnění, hlavně infekce, vést k hyperglykemii a tím způsobit vyšší potřebu inzulinu.

První symptomy hyperglykemie se obvykle v průběhu hodin nebo dní stupňují. patří mezi ně žízeň, zvýšená frekvence močení, nauzea, zvracení, ospalost, zarudlá suchá kůže, sucho v ústech, ztráta chuti k jídlu či acetonový zápach dechu. U diabetes mellitus 1. typu neléčené hyperglykemické stavy v konečném důsledku vedou až k diabetické ketoacidóze, která je potenciálně letální.

Převedení z jiných inzulinových léčivých přípravků

Převedení pacienta na jiný typ, značku nebo výrobce inzulinu musí probíhat pod lékařským dozorem a může vést k potřebě změny dávkování.

Kombinace pioglitazonu a inzulinových léčivých přípravků

Pokud byl pioglitazon užíván v kombinaci s inzulinem, byly hlášeny případy srdečního selhání, a to zvláště u pacientů s rizikovými faktory pro vznik srdečního selhání. Tuto skutečnost je nutno vzít v úvahu, pokud je zvažována léčba pioglitazonem v kombinaci s přípravkem Tresiba. Pokud je tato kombinace použita, musí být pacienti sledováni s ohledem na známky a příznaky srdečního selhání, zvýšení hmotnosti a edém. Pioglitazon musí být vysazen, pokud se objeví jakékoliv zhoršení srdečních příznaků.

Poruchy zraku

Intenzifikovaná léčba inzulinem s prudkým zlepšením glykemické kontroly může být spojena s přechodným zhoršením diabetické retinopatie, zatímco dlouhodobé zlepšení glykemické kontroly snižuje riziko progrese diabetické retinopatie.

Zamezení chybám v medikaci

Pacienty je potřebné poučit, aby před každou injekcí kontrolovali štítek inzulinu, aby nedošlo k náhodné záměně mezi dvěma různými silami přípravku Tresiba či jinými inzulinovými přípravky.

Pacienti musí vizuálně ověřit jednotky nastavené na počítadle dávky pera. Je proto nutné, aby pacienti, kteří si přípravek aplikují sami, byli schopni přečíst údaj na počítadle dávky pera. Pacienty, kteří jsou slepí nebo slabozrací, je třeba poučit, aby vždy požádali o pomoc druhou osobu, která má dobrý zrak a zkušenosti s používáním inzulinových aplikátorů.

Protilátky proti inzulinu

Podávání inzulinu může vyvolat tvorbu protilátek proti inzulinu. Ve vzácných případech může přítomnost těchto protilátek vyžadovat úpravu dávky inzulinu, aby se usměrnila tendence k hyper- či hypoglykemii.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

U řady léčivých přípravků je známa interakce s glukózovým metabolismem.

Následující látky mohou snížit potřebu inzulinu

Perorální antidiabetika, agonisté receptoru GLP-1, inhibitory monoaminooxidázy (MAOI), beta-blokátory, inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACE), salicyláty, anabolické steroidy a sulfonamidy.

Následující látky mohou zvýšit potřebu inzulinu

Perorální antikoncepce, thiazidy, glukokortikoidy, hormony štítné žlázy, sympatomimetika, růstový hormon a danazol.

Beta-blokátory mohou zakrývat příznaky hypoglykemie.

Oktreotid/lanreotid může jak zvýšit, tak snížit potřebu inzulinu.

Alkohol může zesílit nebo snížit hypoglykemický účinek inzulinu.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Těhotenství

S použitím přípravku Tresiba u těhotných žen neexistují žádné klinické zkušenosti.

Co se týče embryotoxicity a teratogenity, reprodukční studie na zvířatech neprokázaly žádný rozdíl mezi inzulinem degludek a humánním inzulinem.

Všeobecně se doporučuje u těhotných žen s diabetem zvýšená kontrola a monitorování glukózy v krvi během těhotenství a při plánování těhotenství. Potřeba inzulinu obvykle v prvním trimestru klesá a zvyšuje se následně během druhého a třetího trimestru. Po porodu se potřeba inzulinu za normálních okolností rychle vrátí k hodnotám před těhotenstvím.

Kojení

S používáním přípravku Tresiba během kojení neexistují žádné klinické zkušenosti. U potkanů se inzulin degludek vylučoval do mléka. Koncentrace v mléku byla nižší než v plazmě.

Není známo, zda se inzulin degludek vylučuje do lidského mateřského mléka. Neočekávají se žádné metabolické účinky na kojeného novorozence/dítě.

Fertilita

Reprodukční studie na zvířatech s inzulinem degludek neodhalily žádné nežádoucí účinky na fertilitu.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Pacientova schopnost koncentrace a reakce se může v důsledku hypoglykemie snížit. Uvedená skutečnost může znamenat riziko v situacích, kdy j sou tyto schopnosti zvláště důležité (např. při řízení motorového vozidla nebo obsluhování strojů).

Pacienti musí být poučeni o opatřeních, jak se vyvarovat vzniku hypoglykemie při řízení. To je zvláště důležité především u pacientů, kteří mají malé nebo žádné varovné příznaky hypoglykemie nebo kteří mají časté epizody hypoglykemie. V těchto případech je třeba vhodnost řízení zvážit.

4.8    Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu

Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem během léčby je hypoglykemie (viz bod „Popis vybraných nežádoucích účinků“ níže).

Seznam nežádoucích účinků v tabulce

Nežádoucí účinky uvedené níže jsou založeny na údajích z klinických studií a jsou klasifikovány podle třídy orgánových systémů MedDRA. Frekvence výskytu jsou definovány podle následující konvence: Velmi časté (>1/10), časté (>1/100 až <1/10), méně časté (>1/1 000 až <1/100), vzácné (>1/10 000 až <1/1 000), velmi vzácné (<1/10 000) a není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Třída orgánových systémů	Frekvence
Poruchy imunitního systému	Vzácné - hypersenzitivita
	Vzácné - kopřivka
Poruchy metabolismu a výživy	Velmi časté - hypoglykemie
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Méně časté - lipodystrofie
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Časté - reakce v místě vpichu
	Méně časté - periferní edém

Popis vybraných nežádoucích účinků

Poruchy imunitního systému

Při použití inzulinových přípravků může dojít k alergickým reakcím. Okamžité alergické reakce na samotný inzulin nebo pomocné látky mohou potenciálně ohrozit život pacienta.

U přípravku Tresiba byly vzácně hlášeny hypersenzitivita (manifestována jako otok jazyka a rtů, průjem, nauzea, únava a svědění) a kopřivka.

Hypoglykemie

Hypoglykemie se může objevit v případě, že dávka inzulinu je příliš vysoká oproti jeho potřebě. Těžká hypoglykemie může vést k bezvědomí a/nebo křečím a může vyústit v přechodné nebo trvalé poškození mozkové funkce či dokonce v úmrtí. Symptomy hypoglykemie se obvykle objevují náhle. Mohou zahrnovat studený pot, chladnou bledou pokožku, únavu, nervozitu nebo třes, úzkost, neobvyklou vyčerpanost nebo slabost, zmatenost, problémy s koncentrací, ospalost, přílišný hlad, změny vidění, bolest hlavy, nauzeu a palpitaci.

Lipodystrofie

V místě vpichu může vzniknout lipodystrofie (včetně lipohypertrofie, lipoatrofie). Průběžná cyklická změna místa vpichu v dané oblasti může pomoci snížit riziko vzniku těchto reakcí.

Reakce v místě vpichu

U pacientů léčených přípravkem Tresiba se objevily reakce v místě vpichu (včetně hematomu v místě vpichu, bolesti, krvácení, zarudnutí, uzlíků, otoku, změny zabarvení kůže, svědění, pocitu tepla v místě vpichu a zduření v místě vpichu). Tyto reakce jsou obvykle mírné a přechodné a normálně vymizí během pokračování léčby.

Pediatrická populace

Přípravek Tresiba byl při studiu farmakokinetických vlastností podáván dětem a dospívajícím do 18 let (viz bod 5.2). Bezpečnost a účinnost přípravku byly prokázány v dlouhodobé klinické studii u dětí ve věku od 1 roku až do věku < 18 let. Frekvence výskytu, typ a závažnost nežádoucích účinků v pediatrické populaci nevykazují rozdíly oproti zkušenostem u obecné diabetické populace (viz bod 5.1).

Další zvláštní skupiny pacientů

Na základě zdrojů z klinických studií nenaznačují frekvence, typ a závažnost nežádoucích účinků pozorovaných u starších pacientů a u pacientů s poruchou funkce ledvin či jater žádné rozdíly oproti širším zkušenostem v obecné populaci.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

Přesnou nadměrnou dávku inzulinu nelze definovat, avšak hypoglykemie se může vyvíjet postupně přes jednotlivá stádia, pokud se pacientovi podává více inzulinu, než je potřebné:

•    Mírné hypoglykemické epizody lze léčit perorálním podáním glukózy nebo jiných potravin obsahujících cukr. Proto se pacientům doporučuje, aby s sebou vždy nosili potraviny s obsahem cukru.

•    Závažné hypoglykemické příhody, kdy si pacient není sám schopen zajistit léčbu, lze léčit intramuskulárním nebo subkutánním podáním glukagonu (0,5 až 1 mg) zaškolenou osobou nebo intravenózní aplikací glukózy zdravotnickým pracovníkem. Glukózu je též nutné podat intravenózně, jestliže pacient nereaguje na glukagon do 10 až 15 minut. Jakmile se pacient probere k vědomí, doporučuje se podat mu perorálně sacharidy jako prevenci relapsu.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antidiabetika. Inzuliny a analogy dlouze působící, k injekční aplikaci. ATC kód: A10AE06.

Mechanismus účinku

Inzulin degludek se specificky váže na lidský inzulinový receptor a má stejné farmakologické účinky jako lidský inzulin.

Účinek inzulinu na snížení hladiny glukózy v krvi je způsoben usnadněným vychytáváním glukózy, které následuje po navázání inzulinu na receptory svalových a tukových buněk, a současnou inhibicí výdeje glukózy z jater.

Farmakodynamické účinky

Přípravek Tresiba je bazální inzulin tvořící po subkutánní injekci rozpustné multihexamery vedoucí ke vzniku depotního úložiště, ze kterého se inzulin degludek postupně a pomalu absorbuje do krevního oběhu, což vede k rovnoměrnému a stabilnímu účinku přípravku Tresiba na snížení hladiny glukózy (viz obrázek 1). V průběhu 24 hodin při podávání jednou denně byl účinek přípravku Tresiba na snížení hladiny glukózy, na rozdíl od inzulinu glargin, rovnoměrně rozdělen mezi prvních a druhých

^{12 hodin (}A.U^Cgir, 0-12h, SS^/AUCGIR, celkový, SS = ^0,5).

G

S

*

00

"oo a 4

N

i³

00 o

2

o

>:•

0    4    8    12    16    20    24

Čas od aplikace (hod.)

Léčba — IDeg 0_?6 jednotek/kg

Obrázek 1 Profily rychlosti infuze glukózy, korigované, ustálený stav -24 hodin - IDeg 100 jednotek/ml, 0,6 jednotek/kg - studie 1987

Trvání účinku přípravku Tresiba je delší než 42 hodin v rozmezí terapeutické dávky.

Ustálený stav nastane po 2-3 dnech aplikace přípravku.

Účinek inzulinu degludek na snížení hladiny glukózy v ustáleném stavu vykazuje čtyřikrát nižší mezidenní variabilitu dle koeficientu variace (CV) účinku na snížení glukózy v průběhu 0-24 hodin (AUC_gIr,_t,_ss) a 2-24 hodin (AUC_GiR2-2_4h, ss) ve srovnání s inzulinem glargin (viz tabulka 1).

Tabulka 1 Mezidenní intraindividuální variabilita účinku přípravku Tresiba a inzulinu glargin na snížení hladiny glukózy v ustáleném stavu u pacientů s diabetes mellitus 1. typu.

	Inzulin degludek (N26) (CV %)	Inzulin glargin (N27) (CV %)
Mezidenní variabilita účinku na snížení hladiny glukózy během jednoho dávkovacího intervalu (AU CGIR,t,SS)	20	82
Mezidenní variabilita účinku na snížení hladiny glukózy z 224 hodin (AU CGIR2-24h, SS)	22	92

CV: intraindividuální koeficient variability v %

SS: Ustálený stav

AUCgir, 2-24h: metabolický účinek za posledních 22 hodin dávkovacího intervalu (tzn. neovlivněno inzulinem podaným i.v. v období clamp run-in)

Celkový účinek přípravku Tresiba na snížení hladiny glukózy se s rostoucími dávkami lineárně zvyšuje.

Celkový účinek na snížení hladiny glukózy je u přípravku Tresiba 100 jednotek/ml a 200 jednotek/ml po podání stejných dávek těchto dvou přípravků srovnatelný.

Neexistuje žádný klinicky relevantní rozdíl ve farmakodynamice přípravku Tresiba mezi staršími a mladšími dospělými pacienty.

Klinická účinnost a bezpečnost

S přípravkem Tresiba bylo provedeno 11 multinárodních klinických studií v délce trvání 26 nebo 52 týdnů ve formě kontrolovaných, otevřených, randomizovaných, paralelních studií k cílovým hodnotám (treat-to-target) s 4 275 pacienty vystavenými léčbě přípravkem Tresiba (1 102 s diabetes mellitus 1. typu a 3 173 s diabetes mellitus 2. typu).

Účinek přípravku Tresiba byl testován u pacientů s diabetes mellitus 1. typu (tabulka 3), u inzulin naivních pacientů (zahájení podávání inzulinu u diabetes mellitus 2. typu, tabulka 4) a pacientů již inzulin používajících (inzulinová intenzifikace u diabetes mellitus 2. typu, tabulka 5) s pevným i flexibilním časem podávání (tabulka 6). Byla potvrzena non-inferiorita snížení HbA_1c (porovnávání výchozí stavu se stavem na konci studie) ve všech studiích ve srovnání se všemi porovnávanými přípravky (inzulin detemir a inzulin glargin). Zatímco v případě srovnání s ostatními inzulinovými přípravky bylo zlepšení hladiny HbA_1c non-inferiorní, ve srovnání se sitagliptinem byl přípravek Tresiba ve snižování hladiny HbA_1c.statisticky významně superiorní (tabulka 5).

V prospektivně plánované metaanalýze sedmi konfirmačních studií k cílovým hodnotám (treat-to-target) u pacientů s diabetes mellitus 1. typu a 2. typu byl přípravek Tresiba superiorní z pohledu nižšího počtu potvrzených hypoglykemických příhod vzniklých v důsledku léčby (zejména na základě přínosu u diabetes mellitus 2. typu, viz tabulka 2) a potvrzených nočních hypoglykemických příhod ve srovnání s inzulinem glargin (podávaným v souladu s SPC). Snížení hypoglykemických příhod bylo u přípravku Tresiba dosaženo při nižší průměrné hladině FPG než u inzulinu glargin.

Tabulka 2 Výsledky metaanalýzy hypoglykemie

	Potvrzená hypoglykemiea
Odhadovaný poměr rizika (inzulin degludek/inzulin glargin)	Celkový	Noční
Diabetes mellitus 1. typu + 2. typu (hodnoceno společně)	0,91*	0,74*
Udržovací období b	0,84*	0,68*
Geriatričtí pacienti > 65 let	0,82	0,65*
Diabetes mellitus 1. typu	1,10	0,83
Udržovací období b	1,02	0,75*
Diabetes mellitus 2. typu	0,83*	0,68*
Udržovací období b	0,75*	0,62*
Léčba pouze bazálním inzulinem u dříve inzulin naivních pacientů	0,83*	0,64*

*Statisticky signifikantní ^a Potvrzená hypoglykemie byla definována jako příhody potvrzené plazmatickou hladinou glukózy < 3,1 mmol/l nebo pacientovou potřebou pomoci třetí stranou. Noční potvrzená hypoglykemie byla definována jako příhody mezi půlnocí a 6. hodinou ranní. ^b Epizody od týdne 16

Po dlouhodobé léčbě přípravkem Tresiba nedochází ke klinicky významné produkci protilátek proti inzulinu.

Tabulka 3 Výsledky klinic	íých studií u diabetes mellitus 1. ty		pu
	52 týdnů léčby		26 týdnů léčby
	Tresiba1	Inzulin glargin1	Tresiba1	Inzulin detemir1
N	472	157	302	153
HbA1c (%)
Konec studie	7,3	7,3	7,3	7,3
Průměrná změna	-0,40	-0,39	-0,73	-0,65
	Rozdíl: -0,01 [-0,14; 0,11]		Rozdíl: -0,09 [-0,23; 0,05]
FPG (mmol/l)
Konec studie	7,8	8,3	7,3	8,9
Průměrná změna	-1,27	-1,39	-2,60	-0,62
	Rozdíl: -0,33 [-1,03; 0,36]		Rozdíl: -1,66 [-2,37; 0,95]
Výskyt hypoglykemie (u jednoho pacienta za rok léčby)
Závažná	0,21	0,16	0,31	0,39
Potvrzená2	42,54	40,18	45,83	45,69
	Poměr: 1,07 [0,89; 1,28]		Poměr: 0,98 [0,80; 1,20]
Noční potvrzená 2	4,41 | 5,86		4,14 | 5,93
	Poměr: 0,75 [0,59; 0,96]		Poměr: 0,66 [0,49; 0,88]

¹    Režim dávkování jednou denně + inzulin aspart pokrývající prandiální potřebu inzulinu.

²    Potvrzená hypoglykemie byla definována jako příhody potvrzené plazmatickou hladinou glukózy <3,1 mmol/l nebo pacientovou potřebou pomoci třetí stranou. Noční potvrzená hypoglykemie byla definována jako příhody mezi půlnocí a 6. hodinou ranní.

Tabulka 4 Výsledky klinických studií u inzulin naivních pacientů s diabetes mellitus 2. typu

Tabulka 6 Výsledky klinické studie u diabetes mellitus 2. typu - flexibilní čas podávání přípravku Tresiba

¹    Režim jednou denně (s hlavním večerním jídlem) + jedno nebo dvě z následujících perorálních antidiabetik: SU, metformin nebo inhibitor DPP-4.

²    Flexibilní režim jednou denně (intervaly přibližně 8-40 hodin mezi dávkami) + jedno nebo dvě ze dvou následujících perorálních antidiabetik: SU, metformin nebo inhibitor DPP-4.

³    Režim jednou denně + jedno nebo dvě z následujících perorálních antidiabetik: SU, metformin nebo inhibitor DPP-4.

⁴    Potvrzená hypoglykemie byla definována jako příhody potvrzené plazmatickou hladinou glukózy < 3,1 mmol/l nebo pacientovou potřebou pomoci třetí stranou. Noční potvrzená hypoglykemie byla definována jako příhody mezi půlnocí a 6. hodinou ranní.

⁵. Rozdíl platí pro Tresiba Flex - Tresiba.

⁶ Poměr platí pro Tresiba Flex/Tresiba.

V klinické studii trvající 104 týdny dosáhlo 57 % pacientů s diabetes mellitus 2. typu léčených přípravkem Tresiba (inzulin degludek) v kombinaci s metforminem cílových hodnot HbA_1c < 7,0 %. Zbývající pacienti pokračovali ve 26týdenní otevřené klinické studii a byli randomizováni do větve s přidáním liraglutidu nebo do větve s přidáním jedné dávky inzulinu aspart k hlavnímu jídlu. Ve větvi inzulin degludek + liraglutid byla dávka inzulinu snížena o 20 %, aby bylo minimalizováno riziko hypoglykemie. Přidání liraglutidu mělo za následek statisticky významně větší snížení HbA_1c (-0,73 % u liraglutidu oproti -0,40% pro komparátor; odhadované průměry) a tělesné hmotnosti (-3,03 oproti 0,72 kg; odhadované průměry). Výskyt hypoglykemických příhod (na pacientorok léčby) byl statisticky významně nižší po přidání liraglutidu ve srovnání s přidáním jedné dávky inzulinu aspart (1,0 oproti 8,15; poměr: 0,13; 95% CI 0,08 až 0,21).

Pediatrická populace

Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií s přípravkem Tresiba u následujících skupin:

• Novorozenci a děti od narození do 12 měsíců s diabetes mellitus 1. typu a děti od narození do 10 let s diabetes mellitus 2. typu vzhledem k tomu, že onemocnění nebo stav, pro které je stanovený léčivý přípravek určen, se nevyskytují ve specifikované pediatrické podskupině (viz bod 4.2, informace o pediatrickém použití).

Účinnost a bezpečnost přípravku Tresiba byly studovány v randomizované (1 :1), kontrolované klinické studii u dětí a dospívajících s diabetes mellitus 1. typu po dobu 26 týdnů (n = 350), následně rozšířené o dalších 26 týdnů (n = 280). Větev s přípravkem Tresiba zahrnovala 43 dětí ve věku 1 -5 let, 70 dětí ve věku 6 - 11 let a 61 dospívajících ve věku 12 - 17 let. Přípravek Tresiba podávaný jednou denně vykazoval v 52. týdnu podobné snížení HbA_1c a větší snížení FPG oproti výchozím hodnotám ve srovnání s komparátorem inzulinem detemir, podávaným jednou či dvakrát denně.

Těchto výsledků bylo dosaženo při 30% snížení denních dávek přípravku Tresiba ve srovnání s inzulinem detemir. Výskyty závažných hypoglykemických příhod (příhody na pacientoroky expozice) byly u přípravku Tresiba srovnatelné s inzulinem detemir; závažné hypoglykemické příhody dle definice ISPAD: 0,51 oproti 0,33, potvrzené hypoglykemické příhody: 57,71 oproti 54,05, potvrzené noční hypoglykemické příhody: 6,03 oproti 7,60. V obou léčených větvích byl u dětí ve věku 6 - 11 let početně vyšší výskyt potvrzených hypoglykemických příhod než u ostatních věkových skupin. Ve větvi s přípravkem Tresiba byl pozorován početně vyšší výskyt závažných hypoglykemických příhod ve věkové skupině 6 - 11 let. Výskyt hyperglykemických příhod s ketoacidózou byl u přípravku Tresiba významně nižší než u inzulinu detemir (0,68 oproti 1,09). Z hlediska nežádoucích účinků a standardních bezpečnostních parametrů nebyly u přípravku Tresiba pozorovány žádné bezpečnostní problémy. Vznik protilátek byl zřídkavý a neměl klinický význam. Údaje týkající se účinnosti a bezpečnosti pro dospívající pacienty s diabetes mellitus 2. typu byly extrapolovány z údajů pro dospívající a dospělé pacienty s diabetes mellitus 1. typu a pro dospělé pacienty s diabetes mellitus 2. typu. Výsledky podporují použití přípravku Tresiba u dospívajících pacientů s diabetes mellitus 2. typu.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Po subkutánním podání vzniknou rozpustné a stabilní multihexamery, jež vytvoří depotní úložiště inzulinu v podkožní tkáni. Monomery inzulinu degludek se postupně oddělují z multihexamerů, což vede k pomalému a kontinuálnímu uvolňování inzulinu degludek do krevního oběhu.

Ustáleného stavu sérové koncentrace je dosaženo po 2-3 dnech při denním podávání přípravku Tresiba.

V průběhu 24 hodin při léčbě jedenkrát denně byla expozice inzulínu degludek rovnoměrně rozdělena mezi prvních a druhých 12 hodin. Poměr mezi AUC_GIR, _0-12h, _SS a AUC_GIR, _T, _SS byl 0,5.

Distribuce

Afinita inzulinu degludek k sérovému albuminu odpovídá >99 % vazebnosti na plazmatické proteiny v lidské plazmě.

Biotransformace

Odbourávání inzulinu degludek je podobné jako u humánního inzulinu; všechny vzniklé metabolity jsou inaktivní.

Eliminace

Poločas eliminace po subkutánním podání přípravku Tresiba je určen rychlostí absorpce z podkožní tkáně. Poločas přípravku Tresiba je přibližně 25 hodin, nezávisle na dávce.

Linearita

Po subkutánním podání v terapeutickém rozmezí dávky lze sledovat proporcionalitu dávky v celkové expozici. V přímém srovnání splňují přípravky Tresiba 100 jednotek/ml a Tresiba 200 jednotek/ml (na základě AUC_IDeg, _T, _SS a C_max, _IDeg, _SS) požadavky bioekvivalence.

Pohlaví

Ve farmakokinetických vlastnostech přípravku Tresiba se nevyskytují rozdíly ve vztahu k pohlavím. Starší pacienti, rasa, porucha funkce ledvin a jater

Nebyly zjištěny rozdíly ve farmakokinetice inzulinu degludek mezi staršími a mladšími dospělými pacienty, mezi rasami nebo mezi zdravými subjekty a pacienty s poruchou ledvin nebo jater.

Pediatrická populace

Farmakokinetické vlastnosti inzulinu degludek u dětí (1 - 11 let) a dospívajících (12 - 18 let) v ustáleném stavu byly shledány jako srovnatelné s farmakokinetickými vlastnostmi pozorovanými u dospělých s diabetes mellitus 1. typu. Celková expozice po podání jedné dávky byla však u dětí a dospívajících vyšší než u dospělých s diabetes mellitus 1. typu.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání, hodnocení kancerogenního potenciálu a reprodukční toxicity neodhalily žádné bezpečnostní riziko pro člověka.

Poměr mitogenního k metabolickému potenciálu inzulinu degludek je srovnatelný s tímto poměrem pro lidský inzulin.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Glycerol

Metakresol

Fenol

Dihydrát zinkum-acetátu

Kyselina chlorovodíková (pro úpravu pH)

Hydroxid sodný (pro úpravu pH)

Voda na injekci

6.2    Inkompatibility

Látky přidané k přípravku Tresiba mohou způsobit odbourávání inzulínu degludek.

Přípravek Tresiba se nesmí přidávat do infuzních roztoků.

Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky.

6.3    Doba použitelnosti 30 měsíců.

Po prvním otevření lze přípravek uchovávat maximálně 8 týdnů. Neuchovávejte při teplotě nad 30°C. Lze uchovávat v chladničce (2°C - 8°C).

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Před prvním použitím:

Uchovávejte v chladničce (2°C - 8°C). Neuchovávejte v blízkosti mrazicího zařízení.

Chraňte před mrazem.

Uchovávejte pero s nasazeným uzávěrem, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Po prvním otevření nebo pokud přípravek nosíte jako zásobní:

Neuchovávejte při teplotě nad 30°C. Lze uchovávat v chladničce (2°C - 8°C).

Uchovávejte pero s nasazeným uzávěrem, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Podmínky uchovávání tohoto léčivého přípravku po jeho prvním otevření jsou uvedeny v bodě 6.3.

6.5    Druh obalu a obsah balení

3 ml roztoku v zásobní vložce (sklo typu 1), s pístem (halobutyl) a zátkou (halobutyl/polyisopren), zásobní vložka je vložená v předplněném peru pro vícenásobné dávkování na jedno použití zhotoveném z polypropylenu.

Velikosti balení jsou 1 (s jehlami nebo bez jehel), 2 (bez jehel) a 3 (bez jehel) předplněná pera a skupinové balení obsahující 6 (2 x3) předplněných per (bez jehel).

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6    Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Předplněné pero (FlexTouch) je určené k použití s injekčními jehlami NovoFine/NovoTwist o délce až 8 mm.

Umožňuje nastavit dávky o 2-160 jednotkách v přírůstcích po 2 jednotkách. Je třeba postupovat podle detailního návodu přiloženého k předplněnému peru.

Předplněné pero (FlexTouch) je určeno k použití jednou osobou. Předplněná pera se nesmí znovu naplňovat.

Přípravek Tresiba nesmí být použit v případě, že roztok není čirý a bezbarvý. Přípravek Tresiba, který byl zmražen, nesmí být použit.

Pacient má po každé aplikaci zlikvidovat jehlu.

Veškerý odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. Podrobné pokyny k použití naleznete v příbalové informaci.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Novo Nordisk A/S Novo Allé DK-2880 Bagsv^rd Dánsko

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLA

EU/1/12/807/009

EU/1/12/807/006

EU/1/12/807/010

EU/1/12/807/012

EU/1/12/807/013

EU/1/12/807/015

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 21. ledna 2013

10. DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu.

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8.

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Tresiba 100 jednotek/ml injekční roztok v zásobní vložce

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

1 ml roztoku obsahuje 100 jednotek insulinům degludecum* (odpovídá 3,66 mg insulinům degludecum).

Jedna zásobní vložka obsahuje 300 jednotek inzulinu degludek ve 3 ml roztoku.

*Je vyráběn rekombinantní DNA technologií v Saccharomyces cerevisiae.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztok (Penfill).

Čirý bezbarvý roztok s neutrálním pH.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Léčba diabetes mellitus u dospělých, dospívajících a dětí ve věku od 1 roku.

4.2    Dávkování a způsob podání

Dávkování

Tresiba je bazální inzulin určený k subkutánnímu podání jednou denně kdykoli v průběhu dne, přednostně ve stejnou denní dobu.

Účinnost inzulinových analogů, včetně inzulinu degludek, se vyjadřuje v jednotkách (j.). Jedna (1) jednotka (j.) inzulinu degludek odpovídá 1 mezinárodní jednotce (m.j.) humánního inzulinu,

1 jednotce inzulinu glargin nebo 1 jednotce inzulinu detemir.

U pacientů s diabetes mellitus 2. typu lze přípravek Tresiba použít samostatně nebo v jakékoliv kombinaci s perorálními antidiabetiky, s agonisty GLP-1 receptoru i s bolusovým inzulinem (viz bod 5.1).

U pacientů s diabetes mellitus 1. typu se přípravek Tresiba musí kombinovat s krátkodobě/rychle působícím inzulinem, aby se pokryla prandiální potřeba inzulinu.

Přípravek Tresiba je třeba dávkovat dle individuálních potřeb pacienta. Doporučuje se optimalizovat kontrolu hladiny glukózy úpravou dávky na základě plazmatické hladiny glukózy nalačno.

Podobně jako u všech inzulinových přípravků může být úprava dávky nutná v případě, že je pacient vystaven zvýšené fyzické námaze, mění svou obvyklou dietu nebo po dobu souběžně probíhajícího

onemocněni.

Flexibilita doby podání dávky

V situacích, kdy není aplikace ve stejnou denní dobu možná, umožňuje přípravek Tresiba flexibilitu v načasováni podávání inzulínu (viz bod 5.1). Mezi injekcemi musí být vždy zajištěna alespoň 8hodinová prodleva.

Pacienti, kteří dávku vynechají, mají být poučeni, aby si tuto dávku aplikovali ihned po zjištění této skutečnosti a dále pokračovali v běžném dávkování jednou denně.

Zahájení léčby

Pacienti s diabetes mellitus 2. typu

Doporučovaná počáteční denní dávka je 10 jednotek, následovaná individuálními úpravami dávek.

Pacienti s diabetes mellitus 1. typu

Přípravek Tresiba je určen k použití jednou denně s prandiálními inzuliny a vyžaduje následné individuální úpravy dávek.

Převedení z _ jiných inzulínových léčivých _přípravků

Během převedení a v následujících týdnech j e doporučeno pečlivé monitorování hladiny glukózy. Může být zapotřebí upravit dávky a načasování souběžně užívaných inzulinových přípravků s rychlým nebo krátkodobým účinkem nebo jiné souběžné antidiabetické léčby.

Pacienti s diabetes mellitus 2. typu

U pacientů s diabetem 2. typu léčených bazálními inzuliny, bazál-bolus inzuliny, premixovanými inzuliny nebo samostatně míchanými inzuliny lze převedení z bazálního inzulinu na přípravek Tresiba provést na základě předchozí dávky bazálního inzulinu v poměru jednotek jedna ku jedné a poté dávku individuálně upravit.

Pacienti s diabetes mellitus 1. typu

U většiny pacientů s diabetem 1. typu lze převedení z bazálního inzulinu na přípravek Tresiba provést v poměru jednotek jedna ku jedné na základě předchozí dávky bazálního inzulinu a poté dávku individuálně upravit. U pacientů s diabetem 1. typu převáděných z bazálního inzulinu podávaného dvakrát denně nebo s hodnotou HbA_1c < 8,0 % v době převodu je zapotřebí dávku přípravku Tresiba stanovit individuálně. Je nutné zvážit snížení dávky s následnou individuální úpravou dávky na základě glykemické odpovědi.

Použití přípravku Tresiba v kombinaci s agonisty GLP-1 receptoru u pacientů s diabetes mellitus 2. typu

Pokud je přípravek Tresiba přidáván k agonistům GLP-1 receptoru, je počáteční denní doporučená dávka 10 jednotek s následující individuální úpravou dávky.

Pokud jsou agonisté GLP-1 receptoru přidávány k přípravku Tresiba, je doporučeno snížit dávku přípravku Tresiba o 20 %, aby bylo minimalizováno riziko hypoglykemie. Následně má být dávka upravena individuálně.

Zvláštní skupiny pacientů

Starší _pacienti (>65 let)

Přípravek Tresiba může být používán staršími pacienty. Sledování hladiny glukózy musí být intenzivnější a dávka inzulinu má být upravena individuálně (viz bod 5.2).

Přípravek Tresiba mohou používat pacienti s poruchou renálních a jatemích funkcí. Sledování hladiny glukózy musí být intenzivnější a dávka inzulinu má být upravena individuálně (viz bod 5.2).

Pediatrická _ populace

Přípravek Tresiba lze používat u dospívajících a dětí ve věku od 1 roku (viz bod 5.1). Při přechodu z bazálního inzulinu na přípravek Tresiba je třeba individuálně zvážit snížení dávky bazálního i bolusového inzulinu, aby bylo minimalizováno riziko hypoglykemie (viz bod 4.4).

Způsob podání

Přípravek Tresiba je určen pouze pro subkutánní podání.

Přípravek Tresiba se nesmí podávat intravenózně, neboť to může vést k těžké hypoglykemii.

Přípravek Tresiba se nesmí podávat intramuskulárně, neboť po takovém podání může dojít ke změnám absorpce.

Přípravek Tresiba se nesmí podávat v inzulinových infuzních pumpách.

Přípravek Tresiba se aplikuje subkutánní injekcí do stehna, horní části paže nebo břišní stěny. Místa vpichu musí být v rámci jedné oblasti vždy obměňována, aby se snížilo riziko lipodystrofie.

Přípravek Tresiba se dodává v zásobní vložce (Penfill) navržené k použití s aplikátory inzulinu Novo Nordisk a injekčními jehlami NovoFine nebo NovoTwist.

4.3    Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Hypoglykemie

Vynechání jídla nebo neplánovaná namáhavá fyzická zátěž mohou vést k hypoglykemii.

Pokud je dávka inzulinu příliš vysoká ve vztahu k potřebě inzulinu, může se objevit hypoglykemie (viz body 4.5, 4.8 a 4.9).

U dětí je třeba dbát na to, aby dávky inzulinu (zvláště v režimu bazál-bolus) odpovídaly příjmu jídla a fyzické aktivitě a tím bylo minimalizováno riziko hypoglykemie.

Pacienti, kteří mají výrazně zlepšenou kontrolu hladiny glukózy (např. při intenzifikované inzulinové terapii), mohou zaznamenat změnu svých obvyklých varovných symptomů hypoglykemie a musí být patřičně poučeni. U pacientů s dlouholetým diabetem mohou běžné varovné symptomy vymizet.

Přidružené onemocnění, zejména infekce a horečky, obvykle zvyšuje pacientovu potřebu inzulinu. Přidružené onemocnění ledvin, jater či onemocnění postihující nadledviny, podvěsek mozkový nebo štítnou žlázu může vyžadovat změny v dávce inzulinu.

Jako u ostatních bazálních inzulinových přípravků může prodloužený účinek přípravku Tresiba opozdit zotavení se z hypoglykemie.

Hyperglykemie

Podání inzulinu s rychlým účinkem se doporučuje v situacích se závažnou hyperglykemií.

Nedostatečné dávkování a/nebo přerušení léčby u pacientů vyžadujících inzulin může vést k hyperglykemii a potenciálně k diabetické ketoacidóze. Dále mohou souběžná onemocnění, hlavně

infekce, vést k hyperglykemii a tím způsobit vyšší potřebu inzulínu.

První symptomy hyperglykemie se obvykle v průběhu hodin nebo dní stupňují. Patří mezi ně žízeň, zvýšená frekvence močení, nauzea, zvracení, ospalost, zarudlá suchá kůže, sucho v ústech, ztráta chuti k jídlu či acetonový zápach dechu. U diabetes mellitus 1. typu neléčené hyperglykemické stavy v konečném důsledku vedou až k diabetické ketoacidóze, která je potenciálně letální.

Převedení z jiných inzulínových léčivých přípravků

Převedení pacienta na jiný typ, značku nebo výrobce inzulinu musí probíhat pod lékařským dozorem a může vést k potřebě změny dávkování.

Kombinace pioglitazonu a inzulinových léčivých přípravků

Pokud byl pioglitazon užíván v kombinaci s inzulinem, byly hlášeny případy srdečního selhání, a to zvláště u pacientů s rizikovými faktory pro vznik srdečního selhání. Tuto skutečnost je nutno vzít v úvahu, pokud je zvažována léčba pioglitazonem v kombinaci s přípravkem Tresiba. Pokud je tato kombinace použita, musí být pacienti sledováni s ohledem na známky a příznaky srdečního selhání, zvýšení hmotnosti a edém. Pioglitazon musí být vysazen, pokud se objeví jakékoliv zhoršení srdečních příznaků.

Poruchy zraku

Intenzifikovaná léčba inzulinem s prudkým zlepšením glykemické kontroly může být spojena s přechodným zhoršením diabetické retinopatie, zatímco dlouhodobé zlepšení glykemické kontroly snižuje riziko progrese diabetické retinopatie.

Zamezení chybám v medikaci

Pacienty je potřebné poučit, aby před každou injekcí kontrolovali štítek inzulinu, aby nedošlo k náhodné záměně mezi přípravkem Tresiba a jinými inzulinovými přípravky.

Pacienti musí vizuálně ověřit jednotky nastavené na počítadle dávky pera. Je proto nutné, aby pacienti, kteří si přípravek aplikují sami, byli schopni přečíst údaj na počítadle dávky pera. Pacienty, kteří jsou slepí nebo slabozrací, j e třeba poučit, aby vždy požádali o pomoc druhou osobu, která má dobrý zrak a zkušenosti s používáním inzulinových aplikátorů.

Protilátky proti inzulinu

Podávání inzulinu může vyvolat tvorbu protilátek proti inzulinu. Ve vzácných případech může přítomnost těchto protilátek vyžadovat úpravu dávky inzulinu, aby se usměrnila tendence k hyper- či hypoglykemii.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

U řady léčivých přípravků je známa interakce s glukózovým metabolismem.

Následující látky mohou snížit potřebu inzulinu

Perorální antidiabetika, agonisté receptoru GLP-1, inhibitory monoaminooxidázy (MAOI), beta-blokátory, inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACE), salicyláty, anabolické steroidy a sulfonamidy.

Následující látky mohou zvýšit potřebu inzulinu

Perorální antikoncepce, thiazidy, glukokortikoidy, hormony štítné žlázy, sympatomimetika, růstový hormon a danazol.

Beta-blokátory mohou zakrývat příznaky hypoglykemie. Oktreotid/lanreotid může jak zvýšit, tak snížit potřebu inzulínu. Alkohol může zesílit nebo snížit hypoglykemický účinek inzulinu.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Těhotenství

S použitím přípravku Tresiba u těhotných žen neexistují žádné klinické zkušenosti.

Co se týče embryotoxicity a teratogenity, reprodukční studie na zvířatech neprokázaly žádný rozdíl mezi inzulinem degludek a humánním inzulinem.

Všeobecně se doporučuje u těhotných žen s diabetem zvýšená kontrola a monitorování glukózy v krvi během těhotenství a při plánování těhotenství. Potřeba inzulinu obvykle v prvním trimestru klesá a zvyšuje se následně během druhého a třetího trimestru. Po porodu se potřeba inzulinu za normálních okolností rychle vrátí k hodnotám před těhotenstvím.

Kojení

S používáním přípravku Tresiba během kojení neexistují žádné klinické zkušenosti. U potkanů se inzulin degludek vylučoval do mléka. Koncentrace v mléku byla nižší než v plazmě.

Není známo, zda se inzulin degludek vylučuje do lidského mateřského mléka. Neočekávají se žádné metabolické účinky na kojeného novorozence/dítě.

Fertilita

Reprodukční studie na zvířatech s inzulinem degludek neodhalily žádné nežádoucí účinky na fertilitu.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Pacientova schopnost koncentrace a reakce se může v důsledku hypoglykemie snížit. Uvedená skutečnost může znamenat riziko v situacích, kdy j sou tyto schopnosti zvláště důležité (např. při řízení motorového vozidla nebo obsluhování strojů).

Pacienti musí být poučeni o opatřeních, jak se vyvarovat vzniku hypoglykemie při řízení. To je zvláště důležité především u pacientů, kteří mají malé nebo žádné varovné příznaky hypoglykemie nebo kteří mají časté epizody hypoglykemie. V těchto případech je třeba vhodnost řízení zvážit.

4.8    Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu

Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem během léčby je hypoglykemie (viz bod „Popis vybraných nežádoucích účinků“ níže).

Seznam nežádoucích účinků v tabulce

Nežádoucí účinky uvedené níže jsou založeny na údajích z klinických studií a jsou klasifikovány podle třídy orgánových systémů MedDRA. Frekvence výskytu jsou definovány podle následující konvence: Velmi časté (>1/10), časté (>1/100 až <1/10), méně časté (>1/1 000 až <1/100), vzácné (>1/10 000 až <1/1 000), velmi vzácné (<1/10 000) a není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Třída orgánových systémů	Frekvence
Poruchy imunitního systému	Vzácné - hypersenzitivita
	Vzácné - kopřivka
Poruchy metabolismu a výživy	Velmi časté - hypoglykemie
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Méně časté - lipodystrofie
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Časté - reakce v místě vpichu
	Méně časté - periferní edém

Popis vybraných nežádoucích účinků

Poruchy imunitního systému

Při použití inzulinových přípravků může dojít k alergickým reakcím. Okamžité alergické reakce na samotný inzulin nebo pomocné látky mohou potenciálně ohrozit život pacienta.

U přípravku Tresiba byly vzácně hlášeny hypersenzitivita (manifestována jako otok jazyka a rtů, průjem, nauzea, únava a svědění) a kopřivka.

Hypoglykemie

Hypoglykemie se může objevit v případě, že dávka inzulinu je příliš vysoká oproti jeho potřebě. Těžká hypoglykemie může vést k bezvědomí a/nebo křečím a může vyústit v přechodné nebo trvalé poškození mozkové funkce či dokonce v úmrtí. Symptomy hypoglykemie se obvykle objevují náhle. Mohou zahrnovat studený pot, chladnou bledou pokožku, únavu, nervozitu nebo třes, úzkost, neobvyklou vyčerpanost nebo slabost, zmatenost, problémy s koncentrací, ospalost, přílišný hlad, změny vidění, bolest hlavy, nauzeu a palpitaci.

Lipodystrofie

V místě vpichu může vzniknout lipodystrofie (včetně lipohypertrofie, lipoatrofie). Průběžná cyklická změna místa vpichu v dané oblasti může pomoci snížit riziko vzniku těchto reakcí.

Reakce v místě vpichu

U pacientů léčených přípravkem Tresiba se objevily reakce v místě vpichu (včetně hematomu v místě vpichu, bolesti, krvácení, zarudnutí, uzlíků, otoku, změny zabarvení kůže, svědění, pocitu tepla v místě vpichu a zduření v místě vpichu). Tyto reakce jsou obvykle mírné a přechodné a normálně vymizí během pokračování léčby.

Pediatrická populace

Přípravek Tresiba byl při studiu farmakokinetických vlastností podáván dětem a dospívajícím do 18 let (viz bod 5.2). Bezpečnost a účinnost přípravku byly prokázány v dlouhodobé klinické studii u dětí ve věku od 1 roku až do věku < 18 let. Frekvence výskytu, typ a závažnost nežádoucích účinků v pediatrické populaci nevykazují rozdíly oproti zkušenostem u obecné diabetické populace (viz bod 5.1).

Další zvláštní skupiny pacientů

Na základě zdrojů z klinických studií nenaznačují frekvence, typ a závažnost nežádoucích účinků pozorovaných u starších pacientů a u pacientů s poruchou funkce ledvin či jater žádné rozdíly oproti širším zkušenostem v obecné populaci.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

Přesnou nadměrnou dávku inzulínu nelze definovat, avšak hypoglykemie se může vyvíjet postupně přes jednotlivá stádia, pokud se pacientovi podává více inzulinu, než je potřebné:

•    Mírné hypoglykemické epizody lze léčit perorálním podáním glukózy nebo jiných potravin obsahujících cukr. Proto se pacientům doporučuje, aby s sebou vždy nosili potraviny s obsahem cukru.

•    Závažné hypoglykemické příhody, kdy si pacient není sám schopen zajistit léčbu, lze léčit intramuskulárním nebo subkutánním podáním glukagonu (0,5 až 1 mg) zaškolenou osobou nebo intravenózní aplikací glukózy zdravotnickým pracovníkem. Glukózu je též nutné podat intravenózně, jestliže pacient nereaguje na glukagon do 10 až 15 minut. Jakmile se pacient probere k vědomí, doporučuje se podat mu perorálně sacharidy jako prevenci relapsu.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antidiabetika. Inzuliny a analogy dlouze působící, k injekční aplikaci. ATC kód: A10AE06.

Mechanismus účinku

Inzulin degludek se specificky váže na lidský inzulinový receptor a má stejné farmakologické účinky jako lidský inzulin.

Účinek inzulinu na snížení hladiny glukózy v krvi je způsoben usnadněným vychytáváním glukózy, které následuje po navázání inzulinu na receptory svalových a tukových buněk, a současnou inhibicí výdeje glukózy z jater.

Farmakodynamické účinky

Přípravek Tresiba je bazální inzulin tvořící po subkutánní injekci rozpustné multihexamery vedoucí ke vzniku depotního úložiště, ze kterého se inzulin degludek postupně a pomalu absorbuje do krevního oběhu, což vede k rovnoměrnému a stabilnímu účinku přípravku Tresiba na snížení hladiny glukózy (viz obrázek 1). V průběhu 24 hodin při podávání jednou denně byl účinek přípravku Tresiba na snížení hladiny glukózy, na rozdíl od inzulinu glargin, rovnoměrně rozdělen mezi prvních a druhých

^{12 hodin} (AU^Cqir, 0-12h, SS^/AUCGIR, celkový, SS = ^0,5).

G

S

*

00

"oo a 4

N

i³

00 o

2

o

>:•

0    4    8    12    16    20    24

Čas od aplikace (hod.)

Léčba — IDeg 0_?6 jednotek/kg

Obrázek 1 Profily rychlosti infuze glukózy, korigované, ustálený stav -24 hodin - IDeg 100 jednotek/ml, 0,6 jednotek/kg - studie 1987

Trvání účinku přípravku Tresiba je delší než 42 hodin v rozmezí terapeutické dávky.

Ustálený stav nastane po 2-3 dnech aplikace přípravku.

Účinek inzulinu degludek na snížení hladiny glukózy v ustáleném stavu vykazuje čtyřikrát nižší mezidenní variabilitu dle koeficientu variace (CV) účinku na snížení glukózy v průběhu 0-24 hodin (AUC_gIr,_t,_ss) a 2-24 hodin (AUC_GiR2-2_4h, ss) ve srovnání s inzulinem glargin (viz tabulka 1).

Tabulka 1 Mezidenní intraindividuální variabilita účinku přípravku Tresiba a inzulinu glargin na snížení hladiny glukózy v ustáleném stavu u pacientů s diabetes mellitus 1. typu.

	Inzulin degludek (N26) (CV %)	Inzulin glargin (N27) (CV %)
Mezidenní variabilita účinku na snížení hladiny glukózy během jednoho dávkovacího intervalu (AU CGIR,t,SS)	20	82
Mezidenní variabilita účinku na snížení hladiny glukózy z 224 hodin (AU CGIR2-24h, SS)	22	92

CV: intraindividuální koeficient variability v %

SS: Ustálený stav

AUCgir, 2-24h: metabolický účinek za posledních 22 hodin dávkovacího intervalu (tzn. neovlivněno inzulinem podaným i.v. v období clamp run-in)

Celkový účinek přípravku Tresiba na snížení hladiny glukózy se s rostoucími dávkami lineárně zvyšuje.

Neexistuje žádný klinicky relevantní rozdíl ve farmakodynamice přípravku Tresiba mezi staršími a mladšími dospělými pacienty.

Klinická účinnost a bezpečnost

S přípravkem Tresiba bylo provedeno 11 multinárodních klinických studií v délce trvání 26 nebo 52 týdnů ve formě kontrolovaných, otevřených, randomizovaných, paralelních studií k cílovým hodnotám (treat-to-target) s 4 275 pacienty vystavenými léčbě přípravkem Tresiba (1 102 s diabetes mellitus 1. typu a 3 173 s diabetes mellitus 2. typu).

Účinek přípravku Tresiba byl testován u pacientů s diabetes mellitus 1. typu (tabulka 3), u inzulin naivních pacientů (zahájení podávání inzulinu u diabetes mellitus 2. typu, tabulka 4) a pacientů již

inzulin používajících (inzulínová intenzifikace u diabetes mellitus 2. typu, tabulka 5) s pevným i flexibilním časem podávání (tabulka 6). Byla potvrzena non-inferiorita snížení HbA_1c (porovnávání výchozí stavu se stavem na konci studie) ve všech studiích ve srovnání se všemi porovnávanými přípravky (inzulin detemir a inzulin glargin). Zatímco v případě srovnání s ostatními inzulinovými přípravky bylo zlepšení hladiny HbA_1c non-inferiorní, ve srovnání se sitagliptinem byl přípravek Tresiba ve snižování hladiny HbA_1c.statisticky významně superiorní (tabulka 5).

V prospektivně plánované metaanalýze sedmi konfirmačních studií k cílovým hodnotám (treat-to-target) u pacientů s diabetes mellitus 1. typu a 2. typu byl přípravek Tresiba superiorní z pohledu nižšího počtu potvrzených hypoglykemických příhod vzniklých v důsledku léčby (zejména na základě přínosu u diabetes mellitus 2. typu, viz tabulka 2) a potvrzených nočních hypoglykemických příhod ve srovnání s inzulinem glargin (podávaným v souladu s SPC). Snížení hypoglykemických příhod bylo u přípravku Tresiba dosaženo při nižší průměrné hladině FPG než u inzulinu glargin.

Tabulka 2 Výsledky metaanalýzy hypoglykemie