Tramundin Retard 100 Mg
sp. zn. sukls131836/2015 a sp. zn. sukls165936/2015
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Tramundin Retard 100mg
tablety s prodlouženým uvolňováním
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna tableta obsahuje tramadoli hydrochloridum 100mg.
Pomocná látka se známým účinkem: laktóza.
Jedna tableta obsahuje 71 mg monohydrátu laktózy.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Tableta s prodlouženým uvolňováním.
Popis přípravku:
Bílé až téměř bílé potahované tablety, protáhlého tvaru, bikonvexní, se sraženými hranami a půlicí rýhou na jedné straně.
Tabletu lze rozdělit na dvě stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Tlumení středně silných a silných bolestí.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování:
Dávkování musí být upraveno podle intenzity bolesti a podle individuální citlivosti pacienta. Obecně by k léčbě bolesti měla být vybrána nejnižší možná účinná dávka. Tramundin Retard by neměl být podáván déle než je terapeuticky nezbytně nutné. Pokud je Tramundin Retard používán k dlouhodobé léčbě bolesti, měla by se v kratších časových intervalech přehodnotit vhodnost dalšího používání přípravku a způsob jeho dávkování.
Dospělí a dospívající nad 14 let
Dospělým a dospívajícím nad 14 let se podává obvykle 1 tableta (což odpovídá 100 mg tramadolu) 2x denně - ráno a večer, pokud možno podle pevného časového schématu, např. ráno v 8.00 hodin a večer ve 20.00 hodin. Z důvodů prodlouženého uvolňování léčivé látky je tak dosahována doba působení v délce 12 hodin. Tabletu lze rozdělit na dvě stejné dávky, což umožňuje individuální dávkování po 50 mg a 100 mg.
Na tlumení silné bolesti podáváme maximálně 4 tablety denně (což odpovídá 400 mg tramadolu), rozděleně ve dvou dávkách - ráno a večer, pokud možno podle pevného časového schématu, např. ráno v 8.00 hodin a večer ve 20.00 hodin. S výjimkou určitých klinických stavů (např. bolest způsobená nádorovým onemocněním) by tato maximální denní dávka neměla být překročena.
Pediatrická populace
Bezpečnost přípravku Tramundin Retard u dětí a dospívajících ve věku do 14 let nebyla dosud stanovena.
Pacienti s poruchami renálních a/nebo jaterních funkcí
U pacientů s renální a/nebo jaterní insuficiencí je eliminace tramadolu prodloužena. U těchto pacientů je třeba dle jejich potřeb pečlivě zvážit prodloužení intervalu mezi dávkami.
Starší pacienti
Úprava dávkování není obvykle nutná u pacientů do 75 let bez klinických projevů renální nebo jaterní insuficience. U pacientů starších 75 let může být eliminace prodloužena. Proto je v nezbytných případech nutné prodloužit dávkovací interval podle potřeby pacienta.
Způsob podání
Tabletu lze rozdělit na dvě stejné dávky pomocí půlicí rýhy, pokud to vyžaduje dávkování. Jinak se tablety Tramundin Retard nesmí lámat, dělit ani kousat.
Tramundin Retard tablety se zapíjí menším množstvím tekutiny, mohou se užívat nezávisle na jídle.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- při akutní intoxikaci alkoholem, centrálně působícími analgetiky, hypnotiky nebo jinými psychofarmaky;
- při terapii inhibitory MAO a období 14 dnů po jejím ukončení (viz bod.4.5);
- u pacientů s epilepsií nedostatečně kompenzovanou léčbou (viz. bod 4.4 a 4.5);
- k potlačení abstinenčních příznaků při léčbě závislosti na opioidech.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Tramadol nepodléhá ustanovením o omamných látkách.
Tramundin Retard se nesmí používat v kombinaci s alkoholem.
Je třeba opatrnosti při podávání tramadolu u pacientů se středně těžkým až těžkým poškozením funkce jater nebo ledvin, s poraněním hlavy, se zvýšeným nitrolebním tlakem, s respirační depresí, užívajících léky tlumící CNS.
Abstinenční příznaky
Během dlouhodobého podávání se může u pacienta vyvinout tolerance na lék a pacient tak bude vyžadovat vyšší dávky, aby bylo možné udržet požadovaný analgetický účinek. Dlouhodobé podávání přípravku Tramundin Retard může vést k fyzické závislosti. Abstinenční příznaky se mohou vyskytnout při okamžitém přerušení terapie. Pokud již léčba přípravkem Tramundin Retard není nutná, je žádoucí snižovat denní dávky postupně.
Závislost
Tramadol má potenciál ke zneužití a rozvoji psychologické závislosti. Tramundin Retard by měl být používán se zvýšenou opatrností u pacientů se závislostí na alkoholu nebo lécích v anamnéze.
Riziko výskytu křečí
Je třeba opatrnosti při podávání tramadolu pacientům s epilepsií v anamnéze nebo sklonem ke křečím. Výskyt křečí byl zaznamenán i u pacientů, kteří dostávali terapeutické dávky tramadolu. Riziko může být vyšší při dávkách překračujících doporučenou maximální denní dávku (400 mg) a u pacientů, kteří užívají současně tramadol a léky snižující práh pro vznik křečí (viz bod 4.5). Pacienti s anamnézou epilepsie nebo se sklonem ke křečím by měli být léčeni tramadolem, pouze jsou-li proto závažné důvody.
Přípravek Tramundin Retard obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, vrozeným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy, by tento přípravek neměli užívat.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Tramadol se nesmí podávat současně s inhibitory MAO (viz 4.3). Byly pozorovány život ohrožující interakce resultující v postižení respiračních a cirkulačních center CNS (excitace, deprese).
Současné podávání tramadolu s jinými léky tlumícími CNS včetně alkoholu může zesilovat účinky na CNS.
Současné podávání tramadolu a kumarinových derivátů (např. warfarinu), vyžaduje u pacientů pečlivé sledování, protože u několika nemocných bylo popsáno zvyšování INR a vznik ekchymóz.
Tramadol může vyvolat křeče a zvýšit potenciál pro vznik křečí u těchto léků: selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), tricyklická antidepresiva, antipsychotika a další léčivé přípravky snižující práh pro vznik křečí (jako např. bupropion, mirtazapin, tetrahydrokanabinol).
Současné terapeutické užívání tramadolu a serotonergních léků, jako jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), inhibitory MAO (viz bod 4.3), tricyklická antidepresiva a mirtazapin, může vyvolat serotoninovou toxicitu.
Serotoninový syndrom je pravděpodobný při výskytu některého z následujících příznaků:
- Spontánní myoklonus
- Indukovaný nebo oční myoklonus s agitovaností a pocením
- Tremor a hyperreflexie
- Hypertonie a zvýšení tělesné teploty > 38 °C a indukovaný nebo oční myoklonus.
Vysazení serotonergního léčivého přípravku obvykle přináší rychlé zlepšení. Léčba závisí na typu a intenzitě symptomů.
Tramadol zvyšuje riziko toxicity digoxinu.
Tramadol antagonizuje gastrointestinální účinky metoklopramidu a domeperidonu.
Tramadol zpomaluje absorpci mexiletinu.
Ciproflaxin: pokud je ciprofloxacin používán v rámci chirurgické profylaxe s opiodním analgetikem, může dojít ke snížení koncentrace ciprofloxacinu v plazmě.
Výsledky dosud provedených farmakokinetických studií ukazují, že současné nebo předchozí podávání cimetidinu (enzymový inhibitor) nevedlo ke vzniku klinicky relevantních interakcí.
Současné nebo předchozí podávání karbamazepinu (enzymový induktor) může snižovat analgetický efekt a zkracovat délku doby působení.
Ostatní inhibitory CYP3A4, například ketokonazol a erythromycin, mohou potlačovat metabolismus tramadolu (N-demethylaci) a jeho aktivního O-demethylovaného metabolitu. Klinický význam této interakce není znám.
Kombinace tramadolu se smíšenými agonisty/antagonisty opiodních receptorů (např. buprenorfinem, nalbufinem, pentazocinem) se nedoporučuje, protože analgetický efekt čistých agonistů může být za těchto okolností redukován.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Podávání tablet přípravku Tramundin Retard v době těhotenství se nedoporučuje. U lidí není k dispozici dostatek informací o bezpečnosti tramadolu v průběhu těhotenství. Dlouhodobější podávání přípravku Tramundin Retard v těhotenství je nevhodné. Tramadol prochází placentární bariérou. U novorozence by mohlo po porodu dojít k projevům závislosti. Pokud je nezbytné podat Tramundin Retard v průběhu porodu, kontraktilita děložního svalstva tím není ovlivněna, pouze po porodu může dojít u novorozence ke změnám dechové frekvence, které obvykle nejsou klinicky významné.
Kojení
Přibližně 0,1% dávky tramadolu podané matce se v průběhu kojení vyloučí do mléka. Tramundin Retard se nedoporučuje podávat kojícím matkám. Po jednorázovém podání tramadolu není obvykle nutné kojení přerušovat.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Tramadol může zhoršit schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. To platí zejména na počátku léčby, po zvýšení dávky nebo po rotaci opioidu. Pacienti, u nichž je konkrétní dávka stabilizována, nemusí být nutně omezováni. Tramadol může způsobit ospalost, která může být zesílena alkoholem nebo jinými léky tlumícími CNS. V tomto případě pacient nesmí řídit ani obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nejčastěji se vyskytujícími nežádoucími účinky, hlášenými v průběhu léčby pacientů přípravkem Tramundin Retard byly nauzea a závrať, které se vyskytly u více než 1 pacienta z 10. Tramadol může být kombinován s antiemetiky, pokud se v průběhu jeho užívání vyskytne nevolnost a zvracení. Zácpa může být léčena šetřícími laxativy.
Pro klasifikaci frekvence nežádoucích účinků se používá následující stupnice:
Velmi časté (>1/10)
Časté (> 1/100 až < 1/10)
Méně časté (> 1/1000 až < 1/100)
Vzácné (< 1/10000 až < 1/1.000)
Velmi vzácné (< 1/10000)
Není známo (z dostupných údajů nelze určit)
Poruchy imunitního systému
Vzácné: Alergické reakce (např. dušnost, bronchospasmus, sípavé dýchání, angioneurotický
edém), anafylaktické a šokové reakce (náhlý oběhový kolaps)
Poruchy metabolismu a výživy
Není známo: Hypoglykemie
Psychiatrické poruchy
Vzácné: Halucinace, zmatenost, poruchy spánku, noční děsy
Různé duševní poruchy, které se mohou individuálně lišit intenzitou a charakterem (v závislosti na osobnosti a trvání léčby). Tyto zahrnují: změny nálad (obyčejně euforie, zřídka dysforie), změny
v aktivitě (obvykle hypoaktivita, občas hyperaktivita) a změny rozlišovacích a smyslových schopností (např. rozhodování v chování, poruchy vnímání).
Může dojít ke vzniku závislosti nebo ke zneužívání přípravku.
Poruchy nervového systému
Velmi časté: Závratě
Časté: Bolesti hlavy, ospalost, mikrospánek
Vzácné: Změny chuti, parestezie, třes, oslabené dýchání a epileptiformní křeče (viz body 4.4 a
4.5)
Poruchy oka
Vzácné: Poruchy vidění
Poruchy ucha a labyrintu
Velmi časté: Vertigo
Srdeční poruchy
Méně časté: Palpitace, tachykardie
Není známo: Bradykardie
Cévní poruchy
Méně časté: Hypotenze, posturální hypotenze vedoucí až k cirkulačnímu kolapsu
Není známo: Hypertenze
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Vzácné: Dyspnoe, bronchospazmus, respirační deprese. Byly hlášeny případy zhoršeného
astmatu avšak kauzální vztah s tramadolem nemohl být potvrzen.
Gastrointestinální poruchy
Velmi časté: Nauzea
Časté: Zvracení, zácpa, sucho v ústech
Vzácné: Mimovolní pocit na zvracení, průjem, gastrointestinální dráždění (např. pocit tlaku
v žaludku, nadýmání)
Poruchy jater a žlučových cest
Velmi vzácné: Zvýšení hodnot transamináz
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Časté: Nadměrné pocení
Vzácné: Kožní reakce (svědění, rash, kopřivka, zčervenání, angioneurotický edém)
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně
Vzácné: Snížení svalové síly
Poruchy ledvin a močových cest
Vzácné: Poruchy mikce, redukovaná diuréza, retence moči
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Časté: Únava, astenie
Po přerušení léčby se mohou vyskytnout abstinenční příznaky jako: agitace, úzkost, nervozita, nespavost, hyperkineze, třes a gastrointestinální příznaky (viz. bod 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10
Webové stránky: www .sukl .cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Příznaky předávkování a toxicity tramadolu jsou typické jako u ostatních opiátů a zahrnují: miózu, zvracení, oslabené dýchání a hypotenze. Selhání krevního oběhu, útlum a kóma, záchvaty a respirační deprese mohou v některých případech skončit letálně.
Léčba předávkování tramadolem:
Primární péče by měla být věnována zabezpečení volného průchodu dýchacích cest a zavedení řízené ventilace. Měla by být zavedena podpora kardiovaskulárních funkcí. V případě velmi silného předávkování doporučujeme podat intravenózně 0,8 mg naloxonu. V případě potřeby můžeme tuto dávku opakovat ve 2 až 3 minutových intervalech, nebo podáme 2 mg naloxonu v i.v. infuzi rozředěného v 500 ml fyziologického roztoku, nebo 500ml roztoku 5% glukosy (0,004 mg/ml). Infuzi podáváme rychlostí odpovídající předchozí počáteční (bolusové) dávce a měla by být přizpůsobena stavu a reakci pacienta. Vzhledem k tomu, že doba působení naloxonu je relativně krátká, pacient musí být pozorně monitorován, dokud se spolehlivě neobnoví spontánní dýchání. Tablety Tramundin Retard uvolňují tramadol ještě 12 hodin po jeho podání, proto je třeba pečlivě sledovat předávkování po celou dobu jeho uvolňování. Při menším předávkování podejte intravenózně 0,2 mg naloxonu a pokud si to stav pacienta vyžádá, pokračujte zvyšováním dávky naloxonu o 0,1 mg každé 2 minuty. Velmi důležité je zachovat tělesnou teplotu a náhradu tekutin. Po perorálním užití přípravku s tramadolem působí velmi účinně výplach žaludku.
Naloxon by neměl být podáván při absenci klinicky významných respiračních nebo oběhových poruch, způsobených předávkováním. Naloxon by se měl se zvýšenou opatrností podávat osobám, které jsou závislé na tramadolu, nebo u kterých máme na tuto závislost podezření. Velmi užitečné je vyprázdnění žaludku, zvláště pokud je předpoklad, že se tak odstraní ještě neresorbované léčivo, (zejména pokud pacient užil tablety s prodlouženým uvolňováním). Tramadol je jen minimálně odstraňován ze séra v průběhu hemodialýsy nebo hemofiltrace.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 F armakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: analgetika, jiné opioidy ATC kód: N02 AX02
Tramadol je derivát cyklohexanolu a je čistý opioidní agonista bez antagonisticky působících vlastností. Má afinitu k receptorům (kappa, mí a delta) v mozku a míše. Svým mechanizmem účinku je tramadol podobný morfinu. Terapeutický účinek je převážně analgetický, anxiolytický, sedativní a částečně antitusický. V protikladu k morfinu nemá tramadol tak silné depresivní účinky na dýchání. Stejně tak intensivně jako u morfinu není ovlivňována ani gastrointenstinální motilita. Účinek na srdečně cévní systém v terapeutických dávkách je zanedbatelný. Účinná síla tramadolu je udávána jako 1/10 až 1/5 účinné síly morfinu.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Tramadol má vysokou absolutní biologickou dostupnost - přibližně 70% po perorálním užití na rozdíl od morfinu, který má absolutní biologickou dostupnost přibližně 30%.
Tablety Tramundin Retard mají biologickou dostupnost p.o. srovnatelnou s konvenčním perorálním tramadolem. Prodloužené uvolňování účinné látky z tablet přípravku Tramundin Retard zajišťuje 12 hodinovou účinnost přípravku.
Uvolňování tramadolu z tablet je nezávislé na hodnotách pH.
Distribuce
Asi 20% tramadolu se váže na plazmatické bílkoviny. Tramadol prochází hematoencefalickou bariérou a placentou. V mateřském mléce se spolu s o-desmetyl-derivátem nachází ve velmi malém množství (0,1 %, příp. 0,02 % z aplikované dávky).
Biotransformace
Tramadol je metabolizován především enzymem CYP2D6 na terapeuticky aktivní O-desmethyltramadol (M1), u něhož byl prokázán analgetický účinek u hlodavců, a enzymem CYP3A4 na N-desmetylmetabolit. Tyto metabolity mohou být předmětem další sulfatace a glukuronidace.
Eliminace
Průměrný eliminační poločas tramadolu ti/2B je 5 - 7 h, u pacientů nad 65 roků se nepatrně prodlužuje. Průměrný eliminační poločas t1/2 fl O-desmetyltramadolu (u 6 ti zdravých jedinců) obnáší 7,9 h (řády 5,4 - 9,6 h). Při poruchách funkce jater a ledvin je třeba počítat s prodloužením doby eliminace. U pacientů s cirhózou jater byl zjištěn eliminační poločas 13,3 ± 4,9 h (tramadol), příp. 18,5 ± 9,4 h (O-desmetyltramadol), v extrémním případě 22,3 h, eventuálně 35 h. U pacientů s insuficiencí ledvin (clearance kreatininu< 5 ml za minutu) byly naměřeny hodnoty 11 ± 3,2 h, příp. 16,9 ± 3 h, v extrémních případech 19,5 h, příp. 43,2 h.
Tramadol a jeho metabolity jsou z 90 % vyloučeny z organizmu renální cestou.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Akutní toxicita
Zkoušky na akutní toxicitu byly prováděny na několika druzích laboratorních zvířat. Zjištěné hodnoty LD50 ležely po perorálním podávání mezi 228 mg/kg (potkan) a 500 mg/kg (králík), po intravenózním podávání mezi 50 mg/kg (pes) a 95 mg/kg (potkan), po intramuskulárním, příp. subkutánním podávání mezi 75 mg/kg (pes: i.m.) a 286 mg/kg (potkan: s.c.) a po rektálním podávání asi 540 mg/kg (potkan). Projevy akutní toxicity byly nezávislé na zvířecím druhu a způsobu aplikace a byl pro ně charakteristický: pohybový neklid, ataxie; později snížená spontánní aktivita, salivace, zvracení (pes), rozšíření pupil, exoftalmus, tremor, křeče, cyanóza a dyspnoe.
Chronická toxicita a subchronická toxicita
Při opakované perorální a parenterální aplikaci tramadolu probíhajícím po dobu 5 až 26 týdnů prováděném na potkanech a psech, jakož i perorální podávání u psů trvající přes 12 měsíců, neukázaly výsledky hematologických, klinicko-chemických a histologických zkoušek žádné změny, které by mohly být podmíněné podáváním tramadolu. Teprve po vysokých dávkách, které ležely vysoko nad terapeutickými dávkami, se objevily poruchy funkce centrální nervové soustavy: pohybový neklid, salivace, křeče, snížené přibývání na hmotnosti. Bez reakce snášeli potkani i psi perorální dávky ve výši 20 mg/kg tělesné hmotnosti, příp. 10 mg/kg, jakož i psi rektálně 20 mg/kg tělesné hmotnosti.
Genotoxicita
Tramadol nebyl genotoxický při testu mutace bakterií, in vitro v testu chromozomových aberací na lidských lymfocytech a in vivo v mikronukleárním testu u myší. Nicméně pozitivní genotoxické výsledky byly popsány v literatuře v testu na buňkách lymfomu u myší pouze s metabolickou aktivací. Celková váha důkazů naznačuje, že tramadol nepředstavuje genotoxické riziko pro člověka.
Mutagenita
Při pokusech in vitro byly zjištěny známky mutagenní aktivity tramadolu. Výzkum in-vivo však neprokázal žádné mutagenní změny.
Karcinogenita
Perorální tramadol podávaný denně potkanům a myším po dobu 2 let neprokázal karcinogenní účinky.
Reprodukční a vývojová toxicita
Nebyly pozorovány žádné účinky tramadolu na samčí ani samičí fertilitu u potkanů. Fetální malformace se vyskytly ve vývojové studii u potkanů, ale pouze při dávkách toxických pro matku, a nenaznačily žádnou selektivní toxicitu pro nenarozené potomky. V perinatální a postnatální studii u potkanů došlo k prenatální a postnatální mortalitě u mláďat a snížení tělesné hmotnosti během laktace u mláďat F1, ale pouze při dávkách toxických pro matku, a proto nedošlo k selektivní toxicitě pro vývoj potomků.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Monohydrát laktózy, cetylstearylalkohol, ethylcelulóza, dibutyl-sebakát, kyselina olejová, koloidní bezvodý oxid křemičitý, mastek, magnesium-stearát, hypromelóza 2910/15, makrogol 4000, oxid titaničitý (E 171).
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
3 roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 25°C.
6.5 Druh obalu a obsah balení
PVC/Al blistr (bílý), krabička.
Velikost balení: 10, 20, 30, 40 nebo 50 tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Mundipharma Gesellschaft m. b. H.
Apollogasse 16-18 A-1070 Vídeň Rakousko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
65/540/00-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
1.11.2000/28.5.2014
10. DATUM REVIZE TEXTU
8/8
16.12.2015