SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I

Torisel 30 mg, koncentrát a rozpouštědlo pro infuzní roztok

2.    KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna lahvička přípravku Torisel koncentrát obsahuje temsirolimusum 30 mg.

Po prvním zředění přípravku Torisel 30 mg koncentrát 1,8 ml staženého rozpouštědla má vzniklý roztok koncentraci temsirolimusum 10 mg/ml (viz bod 4.2).

Pomocné látky se známým účinkem:

Jedna lahvička přípravku Torisel 30 mg, koncentrát obsahuje 474 mg bezvodého ethanolu a 1,8 ml dodaného rozpouštědla obsahuje 358 mg bezvodého ethanolu

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.    LÉKOVÁ FORMA

Koncentrát a rozpouštědlo pro infuzní roztok (sterilní koncentrát).

Koncentrát je čirý, bezbarvý až světle žlutý roztok, bez viditelných částic.

Rozpouštědlo je čirý až jemně zakalený, světle žlutý roztok, bez viditelných částic.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Renální karcinom

Přípravek Torisel je určen jako lék první volby k léčení dospělých pacientů s pokročilým renálním karcinomem (RCC), kteří mají alespoň 3 ze šesti prognosticky závažných rizikových faktorů (viz bod 5.1).

Lymfom z plášťových buněk

Přípravek Torisel je určen k léčení dospělých pacientů s lymfomem z plášťových buněk (MCL), u kterých došlo k relapsu onemocnění a/nebo kteří jsou refrakterní na léčbu, (viz bod 5.1).

4.2 Dávkování a způsob podání

Přípravek Torisel musí být podáván pod dohledem lékaře zkušeného v používání protinádorových léčivých přípravků.

Lahvička přípravku Torisel koncentrát se musí nejprve zředit 1,8 ml staženého rozpouštědla z dodané lahvičky, abychom dostali koncentraci temsirolimu 10 mg/ml. Natáhněte požadované množství roztoku směsi temsirolimu a rozpouštědla (10 mg/ml) a potom injikujte rychle do injekčního roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%).

Návod na přípravu a správné dávkování, viz bod 6.6.

Dávkování

Pacientům by se mělo podat intravenózně 25 mg až 50 mg difenhydraminu (nebo podobného antihistaminika) přibližně 30 minut před podáním každé dávky temsirolimu (viz bod 4.4).

Léčba přípravkem Torisel by měla pokračovat, dokud trvá klinicky příznivý účinek léčby nebo dokud se nedostaví nepřijatelné toxické účinky.

Renální karcinom

Doporučená dávka přípravku Torisel při léčbě pokročilého renálního karcinomu je 25 mg podaných intravenózně v 30-60 minutové infuzi, jednou za týden (viz bod 6.6 návod na ředění, podávání a likvidaci).

Zvládnutí případných nežádoucích účinků si může vyžádat dočasné přerušení a/nebo snížení dávkování při léčení temsirolimem. Pokud daný nežádoucí účinek není zvládnutelný opožděným podáním dávky, může být dávka temsirolimu snižována o 5 mg/týden.

Lymfom z plášťových buněk

Doporučený režim dávkování přípravku Torisel při léčbě lymfomu z plášťových buněk je 175 mg podaných v průběhu 30-60 minutové infuze jednou za týden, po dobu 3 týdnů, s následným podáváním dávek 75 mg jednou týdně v průběhu 30-60 minutové infuze. Počáteční dávka 175 mg byla spojena se signifikantním výskytem nežádoucích účinků a vyžadovala u většiny pacientů snížení/odložení dávek. V současné době není známo, jak se podílí podávání počátečních dávek 175 mg na výsledné účinnosti.

Zvládnutí nežádoucích účinků si může vyžádat dočasné přerušení a/nebo snížení léčebné dávky temsirolimu podle pokynů v následujících tabulkách. Pokud reakce není zvládnutelná odložením dávek a/nebo optimálním léčebným postupem, pak by měla být snížena dávka temsirolimu podle níže uvedené tabulky „Úrovně snižování dávky“.

Úrovně snižování dávky

Úroveň snižování dávky	Počáteční dávka 175 mg	Udržovací dávkaa 75 mg
-1	75 mg	50 mg
-2	50 mg	25 mg

^a V klinické studii u MCL bylo povoleno snížení dávky až o dvě úrovně na pacienta.

Úpravy dávek temsirolimu v závislosti na týdenním ANC a ^ počtech krevních destiček

ANC	Trombocyty	Dávka temsirolimu
>1.0 x 109/l	>50 x 109/l	100% plánované dávky
<1.0 x 109/l	<50 x 109/l	Držeta
a Po vyléčení na ANC >1.0 x 109/	(1000 buněk/mm3) a na počet trombocytů >50 x 109/l (50

000 buněk/mm³), mají být dávky upraveny na nejbližší nižší úroveň dávky podle tabulky nahoře. Pokud se ANC po zavedení pacienta na novou nižší úroveň dávky neudrží na ANC >1.0 x 10⁹/l a počet trombocytů na >50 x 10⁹/l, příští nižší dávka má být podána až po úpravě jejich počtu.

Zkratky: ANC = celkový počet neutrofilů.

Starší _ pacienti

Žádná specifická úprava dávkování není třeba.

U pacientů s poruchou funkce ledvin není doporučena úprava dávky temsirolimu. Temsirolimus by se měl používat s opatrností u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (viz bod 4.4).

Porucha funkce jater

Temsirolimus má být používán s opatrností u pacientů s poruchou funkce jater (viz bod 4.4).

U pacientů s pokročilým renálním karcinomem (RCC) a s mírnou až střední poruchou funkce jater se nedoporučuje dávku temsirolimu upravovat. U pacientů s RCC a se závažnou poruchou funkce jater, kteří mají základní počet krevních destiček >100 x 10⁹/l, je doporučená dávka 10 mg intravenózně jednou týdně, podávaná infuzí během 30 až 60 min. (viz bod 5.2).

Pediatrická populace

Neexistuje žádné relevantní použití temsirolimu u dětských pacientů pro indikace: léčba renálního buněčného karcinomu a lymfomu z plášťových buněk.

Temsirolimus nemá být podáván dětským pacientům k léčbě neuroblastomu, rhabdomyosarkomu nebo gliomu vysokého stupně malignity vzhledem k obavám o účinnost na základě dostupných údajů (viz bod 5.1).

Způsob podání

Přípravek Torisel musí být podáván intravenózní infuzí. Návod na ředění a přípravu léčivého přípravku před podáním viz bod 6.6.

Renální karcinom

Doporučená dávka přípravku Torisel při léčbě pokročilého renálního karcinomu je 25 mg podaných intravenózně v 30-60minutové infuzi, jednou za týden (viz bod 6.6 návod na ředění, podávání a likvidaci).

Lymfom z plášťových buněk

Doporučený režim dávkování přípravku Torisel při léčbě lymfomu z plášťových buněk je 175 mg podaných v průběhu 30-60minutové infuze jednou za týden po dobu 3 týdnů, s následným podáváním dávek 75 mg jednou týdně v průběhu 30-60 minutové infuze (viz bod 6.6 návod na ředění, podávání a likvidaci).

4.3    Kontraindikace

Hypersenzitivita na temsirolimus, na jeho metabolity (včetně sirolimu), na polysorbát 80 nebo na některou z pomocných látek přípravku Torisel uvedených v bodu 6.1.

Podávání temsirolimu u pacientů s lymfomem z plášťových buněk se středně těžkým nebo těžkým jaterním poškozením se nedoporučuje (viz bod 4.4).

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Incidence a závažnost nežádoucích účinků jsou závislé na dávce. Pacienti, kteří dostali počáteční dávku 175 mg na týden k léčbě MCL, musí být pozorně sledováni pro následné rozhodnutí o snížení/odložení dávek.

Temsirolimus se nedoporučuje podávat dětským pacientům (viz bod 4.2, 4.8 a 5.1).

Starší pacienti

Na základě výsledků studie fáze 3 u renálního karcinomu mohou mít starší pacienti (věk >65 let) vyšší pravděpodobnost výskytu některých nežádoucích účinků, včetně edému, průjmu a pneumonie. Na základě výsledků studie fáze 3 u lymfomu z plášťových buněk mohou mít starší pacienti (věk >65 let) vyšší pravděpodobnost výskytu některých nežádoucích účinků, včetně pleurální efuze, úzkosti, deprese, insomnie, dyspnoe, leukopenie, lymfopenie, myalgie, artralgie, ztráty chuti, závratí, infekce horních cest dýchacích, mukositidy a rýmy.

Porucha funkce ledvin

Protože vylučování temsirolimu ledvinami je zanedbatelné, nebyly provedeny žádné studie u pacientů s různým stupněm poruchy funkce ledvin (viz bod 4.2 a 5.2). Přípravek Torisel také nebyl studován u pacientů, kteří jsou na hemodialýze.

Porucha funkce ledvin

U pacientů s pokročilým renálním karcinomem, léčených přípravkem Torisel, a/nebo s již existující renální insuficiencí, bylo pozorováno renální selhání (včetně fatálních následků) (viz bod 4.8).

Porucha funkce jater

Temsirolimus má být u pacientů s poruchou funkce jater podáván s opatrností.

Temsirolimus je vylučován především játry. V otevřené studii fáze 1 se zvyšováním dávek u 110 osob s pokročilými malignitami a buď s normální nebo s poruchou funkce jater koncentrace temsirolimu a jeho metabolitu sirolimu byla zvýšena u pacientů se zvýšenou hladinou aspartátaminotransferázy (AST) nebo hladinou bilirubinu. Doporučuje se provést vyhodnocení hladin AST a bilirubinu před zahájením podávání temsirolimu a pravidelně poté. Zvýšený výskyt fatálních příhod byl pozorován u pacientů se středně těžkou až těžkou poruchou funkce jater. Fatální příhody zahrnovaly případy způsobené progresí onemocnění; avšak příčinnou souvislost nelze vyloučit.

Na základě studie fáze 1 se nedoporučuje upravovat dávku temsirolimu u RCC pacientů s výchozím počtem krevních destiček >100 x 10⁹/l a s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater (celkový bilirubin až trojnásobek horní hranice normálu [ULN] s jakoukoliv abnormalitou AST nebo podle definice třídy A nebo B Child-Pugh). Pro pacienty s RCC a se závažnou poruchou funkce jater (celkový bilirubin >3 krát ULN s jakoukoliv abnormalitou AST nebo podle definice třídy C Child-Pugh) je doporučená dávka pro osoby s výchozí hodnotou trombocytů >100 x 10⁹/l 10 mg intravenózně jednou týdně, podávaná infuzí v průběhu 30-60 min (viz bod 4.2).

Intracerebrální krvácení

Pacienti s nádory centrálního nervového systému (CNS) (primární nádory CNS nebo metastázy) a/nebo pacienti, kteří jsou léčeni antikoagulancii při současném léčení temsirolimem, mohou mít zvýšené riziko rozvoje intracerebrálního krvácení (včetně fatálních následků).

Trombocytopenie, neutropenie a anemie

V klinické studii s MCL byla pozorována trombocytopenie a/nebo neutropenie 3. a 4. stupně (viz bod 4.8). Pacienti léčení temsirolimem, u nichž došlo k rozvoji trombocytopenie, mohou mít zvýšené riziko krvácivých příhod, včetně epistaxe (viz bod 4.8). Pacienti s úvodní neutropenií, léčení temsirolimem, mohou být ohroženi rozvojem febrilní neutropenie. U pacientů s RCC a MCL byly

Infekce

Pacienti mohou mít sníženou imunitu, a proto mají být pečlivě sledováni na výskyt infekcí, včetně oportunních infekcí. U pacientů s MCL, léčených temsirolimem 175 mg/týden, byl podstatně vyšší výskyt infekcí (včetně infekcí 3. a 4. stupně) v porovnání s nižšími dávkami a v porovnání s běžnou chemoterapií. U pacientů léčených temsirolimem, z nichž bylo mnoho léčeno rovněž kortikosteroidy nebo jinými imunosupresivními přípravky, byly hlášeny případy zánětu plic vyvolaného Pneumocystis jiroveci (PCP), některé s fatálními důsledky. U pacientů, u nichž je potřeba souběžné užívání kortikosteroidů nebo jiných imunosupresivních přípravků na základě současných standardů léčby, by měla být zvážena profylaxe PCP.

Katarakta

U některých pacientů, kterým byl podáván temsirolimus a interferon-alfa (IFN-a), byla pozorována katarakta.

Hypersenzitivita/reakce na infuzi

Hypersenzitivita/reakce na infuzi (včetně život ohrožujících a vzácných fatálních reakcí), včetně a nejen zrudnutí, bolesti na hrudi, dyspnoe, hypotenze, apnoe, ztráty vědomí, přecitlivělosti a anafylaxe, byly spojovány s podáváním temsirolimu (viz bod 4.8). Tyto reakce se mohou vyskytnout velmi časně při první infuzi, ale mohou se také vyskytnout při následných infuzích. Pacienti mají být monitorováni časně v průběhu infuze a má být dostupná vhodná podpůrná péče. U všech pacientů se závažnou infuzní reakcí má být infuze přípravkem Torisel přerušena a má být zahájena přiměřená terapie. U pacientů se závažnou nebo život ohrožující reakcí má být před pokračováním terapie temsirolimem vyhodnocen poměr rizika a prospěšnosti.

Pokud se u pacienta i přes premedikaci rozvine hypersenzitivní reakce v průběhu infuze přípravku Torisel, musí být podávání infuze zastaveno a pacient musí být pozorován nejméně 30-60 minut (v závislosti na závažnosti reakce). Po zvážení lékaře se pak může v léčbě pokračovat po podání antagonisty Hj-receptorů (jako např. difenhydramin nebo podobné antihistaminikum) a antagonisty H₂-receptorů (intravenózně famotidin 20 mg nebo intravenózně ranitidin 50 mg), přibližně 30 minut před pokračováním infuze přípravku Torisel. Může se uvažovat o podání kortikosteroidů; avšak účinnost léčby kortikosteroidy v takovém léčebném postupu nebyla stanovena. Podávání infuze pak může být znovu obnoveno, v pomalejší rychlosti (až 60 minut) a má být dokončeno do 6 hodin od doby, kdy byl přípravek Torisel poprvé přidán do injekčního roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%).

Vzhledem k tomu, že se doporučuje podání Hj antihistaminik před samotnou intravenózní infuzí temsirolimu, je třeba opatrnosti při podávání přípravku Torisel u pacientů se známou přecitlivělostí na antihistaminika nebo u pacientů, kterým se antihistaminika nedají podat z jiných zdravotních důvodů.

Reakce přecitlivělosti, včetně anafylaktických/anafylaktoidních reakcí, angioedému, exfoliativní dermatitidy a hypersenzitivní vaskulitidy byly spojovány s perorálním podáním sirolimu.

Hyperglykemie/glukózová intolerance/diabetes mellitus

Pacienti mají být poučeni, že léčba přípravkem Torisel může být spojena se zvýšenými hladinami glukózy v krvi u diabetických a nediabetických pacientů. V klinické studii RCC (klinické studii fáze 3 zkoumající renální karcinom) uvádělo 26 % pacientů jako nežádoucí účinek hyperglykemii. 11% pacientů v klinické studii fáze 3 u MCL (lymfomu z plášťových buněk) uvádělo hyperglykemii jako nežádoucí účinek. Toto může vést ke zvýšení dávky, resp. k zahájení inzulinové terapie a/nebo

Intersticiální plicní onemocnění

U pacientů, kteří dostávali každý týden intravenózně přípravek Torisel, se objevily případy nespecifické intersticiální pneumonitidy, včetně fatálních hlášení. Někteří pacienti byli asymptomatičtí nebo měli minimální symptomy a pneumonitida byla diagnostikována na CT nebo RTG plic. Jiní měli příznaky jako dyspnoe, kašel a horečka. U některých pacientů bylo třeba přerušit léčbu přípravkem Torisel nebo léčbu kortikosteroidy a/nebo antibiotiky, jiní pacienti pokračovali v léčbě bez další intervence. Doporučuje se, aby pacienti podstoupili základní radiografické vyšetření plic RTG nebo CT před zahájením léčby přípravkem Torisel. Mělo by být zváženo pravidelné sledování. Doporučuje se pacienty sledovat pro výskyt klinických respiračních symptomů a pacienti by měli být poučeni, aby ihned nahlásili nové nebo zhoršující se respirační symptomy. Jestliže se klinicky významné respirační symptomy vyvíjejí, zvažte vysazení podávání přípravku Torisel do doby, kdy nastane zlepšení symptomů a výsledků radiografických vyšetření plic souvisejících s pneumonitidou. Při diferenciální diagnóze je potřeba zvážit oportunní infekce, jako např. zánět plic vyvolaný Pneumocystis jiroveci (PCP). Může se uvažovat o empirické léčbě kortikoidy a/nebo antibiotiky. U pacientů, u nichž je potřeba souběžné užívání kortikosteroidů, je třeba zvážit profylaxi PCP na základě současných standardů léčby.

Hyperlipidemie

Použití přípravku Torisel bylo spojeno se zvýšenými hladinami sérových triglyceridů a cholesterolu.

V    klinické studii 1 u RCC byla hyperlipidemie hlášena jako nežádoucí účinek u 27 % pacientů.

V    klinické studii MCL byla hyperlipemie hlášena jako nežádoucí účinek u 9,3% pacientů. To může vyžadovat zahájení podávání hypolipidemik nebo zvýšení jejich dávek. Před zahájením léčby přípravkem Torisel a v jejím průběhu mají být měřeny hladiny sérového cholesterolu a triglyceridů. Známá souvislost temsirolimu s hyperlipidemií může pacienta predisponovat k infarktu myokardu.

Komplikace hojení ran

Použití přípravku Torisel bylo spojeno se zhoršeným hojením ran; proto je třeba zvýšené opatrnosti při podávání přípravku Torisel během peroperační fáze.

Malignity

Důsledkem imunosuprese může být případný rozvoj lymfomu a jiných malignit, zejména kůže. Jak je obvyklé u pacientů se zvýšeným rizikem maligního nádorového onemocnění kůže, je třeba omezit expozici slunečnímu a ultrafialovému (UV) záření nošením ochranného oděvu a používáním opalovacího krému s vysokým ochranným faktorem.

Současné podávání temsirolimu a sunitinibu

Kombinace temsirolimu a sunitinibu vedla k toxicitě, která byla limitována dávkou. U 2 ze 3 pacientů léčených v první kohortě studie fáze 1 dávkou 15 mg temsirolimu na týden intravenózně a dávkou 25 mg sunitinibu na den perorálně (1-28 dní, následovaných 2týdenní přestávkou) byly pozorovány toxicity limitované dávkou (erytematózní makulopapulární exantém stupně 3/4, dna/celulitida vyžadující hospitalizaci) (viz bod 4.5).

Současné podávání inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE)

U některých pacientů léčených současně temsirolimem a inhibitory ACE byly pozorovány reakce typu angioneurotického edému (včetně opožděných reakcí vyskytujících se 2 měsíce po zahájení terapie) (viz bod 4.5).

Látky jako karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, rifampicin atřezalka tečkovaná jsou silnými induktory CYP3A4/5 a mohou snížit složenou expozici temsirolimu a jeho metabolitu sirolimu.

U pacientů s renálním karcinomem je proto třeba se vyhnout současnému podávání léků majících indukční potenciál na CYP3A4/5 po delší dobu než 5-7 dnů. U pacientů s lymfomem z plášťových buněk se doporučuje vyhnout se současnému podávání induktorů CYP3A4/5, neboť by bylo nutné zvýšit dávky temsirolimu (viz bod 4.5).

Látky inhibující CYP3A metabolizmus

Látky jako proteázové inhibitory (nelfinavir, ritonavir), antimykotika (např. itrakonazol, ketokonazol, vorikonazol) a nefazodon jsou silnými inhibitory CYP3A4 a mohou zvyšovat koncentrace účinných látek, temsirolimu a jeho metabolitu sirolimu v krvi. Je proto třeba vyloučit současné podávání látek se silným inhibičním potenciálem na CYP3A4 . Středně silné inhibitory CYP3A4 (např. aprepitant, erytromycin, flukonazol, verapamil, grapefruitový džus) by měly být podávány pouze se zvýšenou opatrností u pacientů léčených současně 25 mg temsirolimu, a u pacientů léčených dávkami vyššími než 25 mg temsirolimu je třeba se jim vyhnout (viz bod 4.5). Je třeba také zvážit alternativní léčbu látkami, které nemají inhibiční potenciál na CYP3A4 (viz bod 4.5).

Vakcinace

Imunosupresiva mohou ovlivnit odpověď na očkování. V průběhu léčení přípravkem Torisel může být očkování méně účinné. Doporučuje se vyhnout podávání živých vakcín v průběhu léčby přípravkem Torisel. Mezi živé vakcíny patří např. vakcína proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám, perorální forma vakcíny proti dětské obrně, Bacillus Calmette-Guérin (BCG) vakcína, vakcína proti žluté zimnici, varicelle a TY21a vakcína proti tyfu.

Pomocné látky

Po prvním ředění přípravku Torisel 30 mg koncentrát s 1,8 ml odtaženého rozpouštědla směs koncentrátu a rozpouštědla obsahuje 35 objemových % ethanolu (alkohol), tj. až 0,693 g na 25 mg dávky přípravku Torisel, což je ekvivalentní 17,6 ml piva, nebo 7,3 ml vína v dávce. Pacienti s MCL, kterým je podávána při zahájení léčby vyšší dávka 175 mg přípravku Torisel, mohou obdržet až 4,85 g ethanolu (což odpovídá 123 ml piva nebo 51 ml vína v dávce).

Škodlivé pro alkoholiky.

To má být bráno v úvahu u těhotných nebo kojících žen, dětí a vysoce rizikových skupin, jako jsou pacienti s jaterním onemocněním nebo s epilepsií. Množství alkoholu v tomto léčivém přípravku může změnit účinek ostatních léků. Množství alkoholu v tomto léčivém přípravku může snížit schopnost řídit nebo obsluhovat stroje (viz bod 4.7).

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Studie interakcí byly provedeny pouze u dospělých.

Současné podávání temsirolimu a sunitinibu

Kombinace temsirolimu a sunitinibu vedla k toxicitě, která byla limitována dávkou. U 2 ze 3 pacientů léčených v první kohortě studie fáze 1 dávkou 15 mg temsirolimu týdně intravenózně a dávkou 25 mg sunitinibu denně perorálně (1-28 dní, následovaných 2týdenní přestávkou) byly pozorovány toxicity limitované dávkou (erytematózní makulopapulární exantém stupně 3/4, dna/celulitida vyžadující hospitalizaci) (viz bod 4.4).

U některých pacientů léčených současně temsirolimem a inhibitory ACE byly pozorovány reakce typu angioneurotického edému (včetně opožděných reakcí vyskytujících se 2 měsíce po zahájení terapie) (viz bod 4.4).

Látky indukující metabolizmus CYP3A

Současné podávání temsirolimu s rifampicinem, silným induktorem CYP3A4/5, nemá signifikantní účinek na maximální koncentraci (C_max) temsirolimu ani na plochu pod křivkou koncentrace vs. časová křivka (AUC) po intravenózním podání, ale snižuje C_max sirolimu o 65% a AUC sirolimu o 56% v porovnání s podáváním samotného temsirolimu. Je proto třeba se vyhnout současnému podávání látek, které indukují aktivitu CYP3A4/5 (např. karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, rifampicin a třezalka tečkovaná) (viz bod 4.4).

Látky inhibující metabolizmus CYP3A

Současné podávání temsirolimu 5 mg s ketokonazolem, silným inhibitorem CYP3A4, nemělo signifikantní účinek na Cmax temsirolimu ani na jeho AUC; avšak AUC sirolimu se zvýšila 3,1- násobně a AUCsum (temsirolimus+sirolimus) se zvýšila 2,3násobně v porovnání s podáváním samotného temsirolimu. Účinek na koncentraci volného sirolimu nebyl hodnocen, ale dá se očekávat, že je větší než účinek na koncentraci v plné krvi v důsledku vazby na červené krvinky. Účinek může být ještě více zvýrazněn u dávky 25 mg. Proto látky, které jsou silnými inhibitory aktivity CYP3A4 (např. nelfinavir, ritonavir, itrakonazol, ketokonazol, vorikonazol, nefazodon) zvyšují koncentrace sirolimu v krvi. Je třeba se vyhnout současnému podávání přípravku Torisel s těmito látkami (viz bod 4.4).

Současná léčba se středně silnými inhibitory CYP3A4 (např. diltiazem, verapamil, klaritromycin, erytromycin, aprepitant, amiodaron) je možná pouze při zvýšené opatrnosti u pacientů léčených 25 mg, a měla by být vyloučena u pacientů léčených temsirolimem v dávkách vyšších než 25 mg.

Interakce s léčivými přípravky metabolizovanými CYP2D6 nebo CYP3A4/5

Po současném podání 25 mg temsirolimu a desipraminu 23 zdravým subjektům nebyla ovlivněna koncentrace desipraminu, substrátu CYP2D6. U 36 pacientů s MCL, včetně 4 pomalých metabolizátorů, byla zkoumána inhibice CYP2D6 po podání jednotlivých dávek 175 mg a 75 mg temsirolimu. Populační farmakokinetická analýza při použití omezeného počtu vzorků neprokázala žádný klinicky významný účinek interakce na AUC a C_max CYP2D6 substrátu desipraminu. Žádný klinicky významný účinek se nepředpokládá po současném podávání temsirolimu s látkami, které jsou metabolizovány CYP2D6.

Účinek temsirolimu v dávce 175 nebo 75 mg na substráty CYP3A4/5 u pacientů s lymfomem z plášťových buněk nebyl studován. Avšak na základě in vitro studií lidských jaterních mikrosomů s následným farmakokinetickým modelováním na fyziologickém základě se ukazuje, že dosažené koncentrace lidských jaterních mikrosomů by po podání 175 mg dávky temsirolimu pravděpodobně vedly k odpovídající inhibici CYP3 A4/5 (viz bod 5.2). Proto je třeba dbát opatrnosti při souběžném podávání temsirolimu v dávce 175 mg s léčivými přípravky, které jsou metabolizovány převážně pomocí CYP3A4/5, a které mají úzký terapeutický index.

Interakce s léčivými přípravky, které jsou substráty P-glykoproteinu

V in vitro studiích inhiboval temsirolimus transport substrátů P-glykoproteinu (P-gp) s hodnotou IC₅₀ ve výši 2gm. Účinnost P-gp inhibice in vivo nebyla zkoumána v klinické lékové interakční studii, avšak poslední předběžné údaje z kombinované studie fáze 1 lenalidomidu (dávka 25 mg) a temsirolimu (dávka 20 mg) podporují výsledky in vitro a naznačují zvýšené riziko nežádoucích účinků. Proto v případě, kdy je temsirolimus podáván spolu s jinými léčivými přípravky, které jsou

substráty P-gp (např. digoxin, vinkristin, kolchicin, dabigatran, lenalidomid a paklitaxel), je třeba důsledně sledovat nežádoucí účinky vztahující se k souběžně podávaným léčivým přípravkům.

Amfifilní látky

Temsirolimus byl spojován s fosfolipidózou u potkanů. Fosfolipidóza nebyla pozorována u myší ani opic, léčených temsirolimem, ani nebyla dokumentována u pacientů, léčených temsirolimem. Třebaže fosfolipidóza není považována za riziko pro pacienty, léčené temsirolimem, je možné, že současné podávání temsirolimu a jiných amfifilních látek, jako jsou amiodaron nebo statiny, by mohlo vést ke zvýšenému riziku amfifilní plicní toxicity.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Ženy ve fertilním věku/antikoncepce u mužů a u žen

Kvůli neznámému riziku souvisejícímu s možnou expozicí během časného stádia těhotenství, ženy v reprodukčním věku musí být poučeny, aby neotěhotněly během léčby přípravkem Torisel.

Muži s partnerkami v reprodukčním období života by měli po dobu léčení přípravkem Torisel používat vhodnou antikoncepci (viz bod 5.3).

Těhotenství

Nejsou dostupné adekvátní údaje ohledně podávání temsirolimu těhotným ženám. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu. Ve studiích reprodukční toxicity na zvířatech temsirolimus vyvolal embryotoxicitu a fetotoxicitu, které se projevily v mortalitě a snížené hmotnosti plodu (spojené s opožděním skeletální osifikace) u potkanů a králíků. Teratogenní účinek (omfalokéla) byl pozorován u králíků (viz bod 5.3).

Potenciální riziko pro člověka není známo. Přípravek Torisel se nesmí užívat v období těhotenství, ledaže by riziko pro embryo ospravedlnil očekávaný přínos pro matku.

Kojení

Není známo, zda se temsirolimus vylučuje do mateřského mléka. Vylučování temsirolimu do mléka nebylo sledováno u zvířat. Avšak sirolimus, hlavní metabolit temsirolimu, se vylučuje do mléka kojících potkaních samic. Kvůli potenciálu nežádoucích účinků temsirolimu na kojené děti se doporučuje nekojit po dobu léčení.

Fertilita

Bylo zjištěno snížení fertility a částečné reverzibilní snížení počtu spermií u samečků potkanů, (viz bod 5.3).

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Přípravek Torisel nemá žádný známý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje na základě dostupných údajů.

U pacientů léčených pro MCL vyšší dávkou 175 mg přípravku Torisel intravenózně může množství alkoholu v léčivém přípravku snížit schopnost řídit nebo obsluhovat stroje (viz bod 4.4).

4.8 Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu

Nejzávažnější nežádoucí účinky pozorované v klinických studiích po podání přípravku Torisel jsou hypersenzitivita/reakce na infuzi (včetně život ohrožujících a vzácných fatálních reakcí), hyperglykemie/glukózová intolerance, infekce, intersticiální plicní choroba (pneumonitida), hyperlipidemie, nitrolební krvácení, renální selhání, perforace střev, komplikované hojení ran, trombocytopenie, neutropenie (včetně febrilní neutropenie), plicní embolie.

Nežádoucí účinky (všech stupňů závažnosti), které prodělalo alespoň 20 % pacientů s renálním karcinomem a lymfomem z plášťových buněk, v registračních studiích zahrnují anemii, nauzeu, vyrážku (včetně exantému, svědivé vyrážky, makulopapulární vyrážky a pustulózní vyrážky), snížení chuti k jídlu, edém, astenii, únavu, trombocytopenii, průjem, horečku, krvácení z nosu, zánět sliznic, stomatitidu, zvracení, hyperglykemii, hypercholesterolemii, dysgeuzii, pruritus, kašel, infekci, pneumonii, dyspnoe.

U některých pacientů léčených kombinací temsirolimu a IFN-a byla pozorována katarakta.

Na základě výsledků studie fáze 3 může být výskyt některých nežádoucích účinků u starších pacientů pravděpodobnější, včetně otoku obličeje, pneumonie, pleurálního výpotku, úzkosti, deprese, insomnie, dyspnoe, leukopenie, lymfopenie, myalgie, artralgie, ageuzie, závratí, infekce horních cest dýchacích, mukozitidy a rinitidy.

Závažné nežádoucí účinky pozorované v klinických studiích s temsirolimem u pacientů s pokročilým renálním karcinomem, avšak nezjištěné v klinických studiích s temsirolimem u pacientů s lymfomem z plášťových buněk, zahrnují: anafylaxi, zhoršené hojení ran, selhání ledvin s fatálním koncem a plicní embolii.

Závažné nežádoucí účinky pozorované v klinických studiích s temsirolimem u pacientů s lymfomem z plášťových buněk, avšak nezjištěné v klinických studiích s temsirolimem u pacientů s pokročilým renálním karcinomem, zahrnují: trombocytopenii a neutropenii (včetně febrilní neutropenie).

Další informace týkající se závažných nežádoucích účinků, včetně nezbytných opatření, která je třeba přijmout při výskytu specifických reakcí, viz bod 4.4.

Výskyt nežádoucích účinků po dávce 175 mg přípravku Torisel/týden u pacientů s lymfomem z plášťových buněk, např. infekce 3. nebo 4. stupně nebo trombocytopenie, je spojen s vyšší incidencí, než která byla pozorována, buď u pacientů léčených dávkou 75 mg přípravku Torisel/týden, nebo u pacientů léčených konvenční chemoterapií.

Tabulkový seznam nežádoucích účinků

Nežádoucí účinky, které byly hlášeny u pacientů s RCC a MCL v klinické studii fáze 3, jsou uvedeny níže (Tabulka 1) podle orgánových systémů, četnosti a stupně závažnosti (NCI-CTCAE). V každé skupině četnosti jsou nežádoucí účinky uvedeny podle klesající závažnosti.

Četnosti jsou definovány pro následující kategorie:

velmi časté (>1/10)

časté (>1/100 až <1/10)

méně časté (>1/1 000 až <1/100)

Třídy orgánových systémů	Četnost	Nežádoucí účinky	Všechny stupně n (%)	Stupeň 3 & 4 n (%)
Infekce a infestace	Velmi časté	Bakteriální a virové infekce (zahrnující infekci, virovou infekci, celulitidu, herpes zoster, orální herpes, influenzu, herpes simplex, oční herpes virus infekci, bakteriální infekci, bronchitidu *, abscesy, infekci v ráně, pooperační infekci v ráně,	91 (28,3)	18 (5,6))
		Pneumoniea (včetně intersticiální pneumonie)	35 (10,9)	16 (5,0)
	Časté	Sepse* (včetně septického šoku)	5 (1,5)	5 (1,5)
		Kandidóza (včetně orální a anální kandidózy) a plísňová infekce/plísňová kožní infekce	16 (5,0)	0 (0,0)
		Infekce močového traktu (včetně cystitidy)	29 (9,0)	6 (1,9)
		Infekce horních cest dýchacích	26 (8,1)	0 (0,0)
		Faryngitida	6 (1,9)	0 (0,0)
		Sinusitida	10 (3,1)	0 (0,0)
		Rinitida	7 (2,2)	0 (0,0)
		Folikulitida	4 (1,2)	0 (0,0)
	Méně časté	Laryngitida	1 (0,3)	0 (0,0)
Poruchy krve a lymfatického systému	Velmi časté	Neutropenie	46(14,3)	30 (9,3)
		Trombocytopenie**	97 (30,2)	56(17,4)
		Anemie	132 (41,1)	48 (15)
	Časté	Leukopenie **	29 (9,0)	10(3,1)
		Lymfopenie	25 (7,8)	16(5.0)
Porucha imunitního systému	Časté	Alergická/hypersenzitivní reakce/hypersenzitivita na léky	24 (7,5)	1 (0,3)
Poruchy metabolizmu a výživy	Velmi časté	Hyperglykemie	63 (19,6)	31 (9,7)
		Hypercholesterolemie	60(18,79)	1 (0,3)
		Hypertriglyceridemie	56 (17,4)	8 (2,5)
		Snížená chuť k jídlu	107 (33,3)	9 (2,8)
		Hypokalemie	44 (13,7)	13 (4,0)
	Časté	Diabetes mellitus	10 (3,1)	2 (0,6)
		Dehydratace	17 (5,3)	8 (2,5)
		Hypokalcemie	21 (6,5)	5 (1,6)
		Hypofosfatemie	26 (8,1)	14 (4.4)
		Hyperlipidemie	4 (1,2)	0 (0,0)
Psychiatrické poruchy	Velmi časté	Insomnie	45 (14,0)	1 (0,3)
	Časté	Deprese	16 (5,0)	0 (0,0)
		Úzkost	28 (8,7)	0 (0,0)
Poruchy nervového systému	Velmi časté	Dysgeuzie	55 (17,1)	0 (0,0)
		Bolest hlavy	55 (17,1)	2 (0,6)
	Časté	Závratě	30 (9,3)	1 (0,3)
		Parestezie	21 (6,5)	1 (0,3)
		Somnolence	8 (2,5)	1 (0,3)

Třídy orgánových systémů	Četnost	Nežádoucí účinky	Všechny stupně n (%)	Stupeň 3 & 4 n (%)
		Ageuzie	6 (1,9)	0 (0,0)
	Méně časté	Nitrolební krvácení	1 (0,3)	1 (0,3)
Poruchy oka	Časté	Konjunktivitida (zahrnující konjunktivitidu, poruchy slzení)	16 (6,0)	1 (0,3)
	Méně časté	Oční hemoragie***	3 (0,9)	0 (0,0)
Srdeční poruchy	Méně časté	Perikardiální výpotek	3 (0,9)	1 (0,3)
Cévní poruchy	Časté	Venózní tromboembolie (zahrnující trombózu hlubokých žil, žilní trombózu	7 (2,2)	4 (1,2)
		Tromboflebitida	4 (1,2)	0 (0,0)
		Hypertenze	20 (6,2)	3 (0,9)
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy	Velmi časté	Dyspnoea	79 (24,6)	27 (8,4)
		Epistaxe**	69 (21,5)	1 (0,3)
		Kašel	93 (29)	3 (0,9)
	Časté	Intersticiální plicní onemocnění3’****	16 (5,0)	6(1,9)
		Pleurální výpotekab	19 (5.9)	9 (2.8)
	Méně časté	Plicní emboliea	2 (0.6)	1 (0.3)
Gastrointestinální poruchy	Velmi časté	Nauzea	109 (34.0)	5 (1.6)
		Průjem	109 (34.0)	16 (5.0)
		Stomatitida	67 (20.9)	3 (0.9)
		Zvracení	57 (17,8)	4 (1,2)
		Zácpa	56 (17,4)	0 (0,0)
		Abdominální bolest	56 (17,4)	10(3,1)
	Časté	Krvácení do gastrointestinálního traktu (včetně análního, rektálního, z hemoroidů, ze rtů, krvácení v dutině ústní a dásní)	16 (5,0)	4 (1,2)
		Gastritida **	7 (2,1)	2 (0,6)
		Dysfagie	13 (4,0)	0 (0,0)
		Abdominální distenze	14 (4.4)	1 (0,3)
		Aftózní stomatitida	15 (4,7)	1 (0,3)
		Bolest v dutině ústní	9 (2,8)	1 (0.3)
		Gingivitida	6 (1,9)	0 (0,0)
	Méně časté	Střevnía/duodenální perforace	2 (0,6)	1 (0,3)
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Velmi časté	Vyrážka (včetně vyrážky, svědivé vyrážky, makulopapulární vyrážky, generalizované vyrážky, makulární vyrážky, papulární vyrážky)	138 (43.0)	16 (5.0)
		Pruritus (včetně generalizovaného)	69 (21,5)	4 (1,2)
		Suchá kůže	32 (10,0)	1 (0,3)
	Časté	Dermatitida	6 (1,9)	0 (0,0)
		Exfoliativní vyrážka	5 (1,6)	0 (0,0)
		Akné	15 (4,7)	0 (0,0)
		Choroby nehtů	26 (8,1)	0 (0,0)
		Ekchymóza ***	5 (1,6)	0 (0,0)
		Petechie***	4 (1,2)	0 (0.0)

Třídy orgánových systémů	Četnost	Nežádoucí účinky	Všechny stupně n (%)	Stupeň 3 & 4 n (%)
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně	Velmi časté	Artralgie	50 (15,6)	2 (0,6)
		Bolest zad	53 (16,5)	8 (2,5)
	Časté	Myalgie	19 (5,9)	0 (0,0)
Poruchy ledvin a močových cest	Časté	Selhání ledvin3	5 (1,6)	0 (0,0)
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Velmi časté	Únava	133 (41,4)	31 (9,7)
		Edém (včetně generalizovaného edému, edém obličeje, periferní edém), edém skrota, edém genitálií	122 (38,0)	11 (3,4)
		Asteniea	67 (20,9)	16 (5,0)
		Zánět sliznic	66 (20,6)	7 (2,2)
		Pyrexie	91 (28,3)	5 (1,6)
		Bolest	36 (11,2)	7 (2,2)
		Zimnice	32 (10,0)	1 (0,3)
		Bolest na hrudi	32 (10,0	1 (0,3)
	Méně časté	Zhoršené hojení ran	2 (0,6)	0 (0,0)
Vyšetření	Velmi časté	Zvýšený kreatinin v krvi	35 (10,9)	4(1,2)
	Časté	Zvýšený aspartátaminotransferázy	27 (8,4)	5 (1,6)
	Časté	Zvýšený alaninaminotransferázy	17(5,3)	2 (0,6)

a: jeden fatální případ

b: V rameni studie MCL s nízkou dávkou (175/25 mg) došlo v jednom případě k fatálnímu pleurálnímu výpotku

*Většina účinků stupně 3 a více podle NCI-CTC pozorovaných v klinických studiích s temsirolimem u lymfomu z plášťových buněk

** Většina účinků všech stupňů podle NCI-CTC pozorovaných v klinických studiích s temsirolimem u lymfomu z plášťových buněk

*** Všechny účinky stupně 1 a 2 podle NCI-CTC pozorované v klinických studiích s temsirolimem u lymfomu z plášťových buněk

**** Intersticiální plicní onemocnění je definováno skupinou onemocnění vztahující se k preferovaným termínům: intersticiální plicní onemocnění (n = 6), pneumonitida^a (n = 7), alveolitida (n = 1), alergická alveolitida (n = 1), plicní fibróza (n = 1) a eozinofilní pneumonie (n = 0).

Nežádoucí účinky hlášené po uvedení přípravku na trh jsou uvedeny níže (Tabulka 2) podle třídy orgánového systému a jejich frekvence následovně:

Vzácné (>1/10000 až <1/1000)

Není známo (z dostupných údajů nelze určit).

h	Tabulka 2: Nežádoucí účinky ášené po uvedení přípravku na trh
Třídy orgánových systémů	Četnost	Nežádoucí účinky
Infekce a infestace	vzácná	Zánět plic vyvolaný Pneumocystis jiroveci
Porucha imunitního systému	neznámá	Reakce typu angioneurotického edému
Poruchy kůže a podkožní tkáně	neznámá	Stevens-Johnsonův syndrom
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně	neznámá	Rhabdomyolýza

U některých pacientů, kterým byl souběžně podáván temsirolimus a ACE inhibitory, byly hlášeny reakce typu angioneurotického edému.

Byly hlášeny případy PCP, některé s fatálními následky (viz bod 4.4).

Pediatrická populace

Ve studii fáze 1/2 byl 71 pacientům (59 pacientů ve věku od 1 do 17 let a 12 pacientů ve věku 18 až 21 let) podáván temsirolimus v dávkách od 10 mg/m² do 150 mg/m² (viz bod 5.1).

Nežádoucí účinky hlášené nejvyšším procentem pacientů byly hematologické (anemie, leukopenie, neutropenie a trombocytopenie), metabolické (hypercholesterolémie, hyperlipidémie, hyperglykemie, zvýšení sérové aspartátaminotransferázy (AST)a sérové alaninaminotransferázy (ALT) v plazmě), a zažívací (mukositida, stomatitida, nevolnost a zvracení).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

Neexistuje specifická léčba předávkování přípravkem Torisel. Zatímco byl přípravek Torisel bezpečně podáván pacientům s renálním karcinomem v intravenózních opakovaných dávkách temsirolimu dosahujících až 220 mg/m², u jednoho pacienta s MCL vedly dvě dávky 330 mg/týden přípravku Torisel k rektálnímu krvácení 3. stupně a k průjmu 2. stupně.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Cytostatika, inhibitory proteinové kinázy; ATC kód: L01XE09 Mechanismus účinku

Temsirolimus je selektivní inhibitor mTOR (savčí rapamycinový cílový receptor). Temsirolimus se váže na intracelulární protein (FKPB-12) a komplex protein/temsirolimus váže a inhibuje aktivaci mTOR, který kontroluje buněčné dělení. Temsirolimus in vitro ve vysokých koncentracích (10-20^,M) může vázat a inhibovat mTOR při absenci FKBP-12. Byla pozorována dvojfázová odpověď na dávku jako inhibice růstu buněk. Vysoké koncentrace vedly k úplné inhibici růstu buněk in vitro, přičemž inhibice ovlivňovaná samotným komplexem FKBP-12/temsirolimus vedla k přibližně 50 % snížení proliferace buněk. Inhibice aktivity mTOR vede k opožděnému růstu buněk ve fázi G1 v nanomolárních koncentracích, a k zastavení růstu v mikromolárních koncentracích v důsledku selektivního narušení translace regulačních proteinů buněčného cyklu, jako jsou např. D-cykliny, c-myc a ornitin dekarboxyláza. Když je inhibován účinek mTOR, jeho schopnost fosforylovat, a tím kontrolovat aktivitu translačních proteinů (4E-BP1 a S6K, obě v metabolické cestě P13 kinázy/AKT směrem dolů od mTOR), které kontrolují buněčné dělení, je blokována.

Kromě regulace proteinů buněčného cyklu, mTOR umí regulovat translaci hypoxií indukovatelných faktorů, HIF-1 a HIF-2 alfa. Tyto transkripční faktory regulují schopnost nádoru adaptovat se na hypoxické mikroprostředí a produkovat angiogenní faktory, jako např. vaskulární endoteliální růstový

faktor (VEGF). Protinádorový účinek temsirolimu částečně využívá své schopnosti potlačovat hladiny HIF a VEGF v nádoru a jeho mikroprostředí, čímž se zpomaluje tvorba nových cév.

Klinická účinnost a bezpečnost

Renální karcinom

Bezpečnost a účinnost přípravku Torisel v léčbě pokročilého renálního karcinomu byla studována ve dvou následujících randomizovaných klinických studiích:

Klinická studie 1 u RCC

Klinická studie 1 byla studie fáze 3, multicentrická, 3ramenná, randomizovaná, otevřená na předtím neléčených pacientech s pokročilým renálním karcinomem a se 3 nebo více z celkem 6 předem vybraných prognostických rizikových faktorů (méně než 1 rok od prvního stanovení diagnózy renálního karcinomu do randomizace, Karnofsky index 60 nebo 70, hemoglobin pod spodní hranicí normy, hladiny přepočteného vápníku více než 10 mg/dl, laktátdehydrogenáza >1,5 násobek horní hranice normy, více než 1 orgán s přítomnou metastázou). Primárním cílem studie byla celková míra přežití (overall survival, OS). Sekundární cíle zahrnovaly přežití bez pokračující progrese (progression-free survival, PFS), míra odpovědi na léčbu (objective response rate, ORR), míra klinického přínosu, doba do selhání léčby (time to treatment failure, TTF) a měření kvality života. Pacienti byli rozděleni podle primárního indexu nefrektomie ve 3 geografických oblastech a následně byli randomizovaně přiděleni do skupin (1:1:1), kde jedna skupina pacientů dostávala samotný IFN-a (n = 207), druhá skupina samotný temsirolimus (25 mg týdně; n = 209) a třetí skupina kombinaci IFN-a a temsirolimus (n = 210).

V klinické studii 1 u RCC při sledování primárního cíle (OS) bylo podávání 25 mg temsirolimu spojeno se statisticky významným zlepšením v porovnání s IFN-a ve 2. pre-specifické interim analýze (n = 446 příhod, p = 0,0078). Skupina s temsirolimem vykázala zvýšení mediánu v OS o 49% v porovnání se skupinou léčenou IFN-a. Temsirolimus byl taktéž spojen se statisticky signifikantním zlepšením v sekundárních cílech, tedy v PFS, TTF a v poměru klinického přínosu oproti IFN-a.

Kombinace 15 mg temsirolimu a IFN-a neměla za následek signifikantní zvýšení celkové doby přežití v porovnání se samotným IFN-a v interim analýze (medián 8,4 vs. 7,3 měsíců, míra rizika = 0,96, p = 0,6965) ani v závěrečné analýze (medián 8,4 vs. 7,3 měsíců, míra rizika = 0,93, p = 0,4902). Léčba kombinací temsirolimu a IFN-a vedla ke statisticky signifikantnímu zvýšení výskytu některých nežádoucích účinků stupně 3-4 (ztráta hmotnosti, anemie, neutropenie, trombocytopenie a zánět sliznic) v porovnání s nežádoucími účinky pozorovanými ve skupinách se samotnou léčbou IFN-a a temsirolimem.

Parametr	temsirolimus N = 209	IFN-a n = 207	P-hodnotaa	Míra rizika (95% CI)b
Pre-specifická interim analýza
Medián celkové doby přežití Měsíce (95% CI)	10,9 (8,6, 12,7)	7,3 (6,1, 8,8)	0,0078	0,73 (0,58, 0,92)
rf r V V r Závěrečná analýza
Medián celkové doby přežití Měsíce (95% CI)	10,9 (8,6, 12,7)	7,3 (6,1, 8,8)	0,0252	0,78 (0,63, 0,97)
Medián přežití bez progrese -nezávislé hodnocení Měsíce (95% CI)	5,6 (3,9, 7,2)	3,2 (2,2, 4,0)	0,0042	0,74 (0,60, 0,91)
Medián přežití bez progrese -hodnocení zkoušejícím Měsíce (95% CI)	3,8 (3,6, 5,2)	1,9, (1,9, 2,2)	0,0028	0,74 (0,60 0,90)
Celková míra odpovědi -nezávislé hodnocení % (95% CI)	9,1 (5,2, 13,0)	5,3 (2,3, 8,4)	0,1361c	NA

CI = interval spolehlivosti; NA = neuplatňuje se ^a Založeno na dlouhodobé stratifikaci předcházející nefrektomie a oblasti.

^b Založeno na stratifikaci Cox proporčního modelu rizika předcházející nefrektomie a oblasti (95% CI

je pouze deskriptivní).

^c Založeno na stratifikaci Cochran-Mantel-Hansel testu předcházející nefrektomie a oblasti.

V klinické studii 1 u RCC, 31% pacientů léčených temsirolimem bylo ve věku 65 let nebo nad 65 let. U pacientů mladších než 65 let byl medián celkové doby přežití 12 měsíců (95% CI 9,9, 14,2) s mírou rizika 0,67 (95% CI 0,52, 0,87) v porovnání s pacienty, léčenými pouze IFN-a. U pacientů ve věku 65 let a starších než 65 let byl medián celkové doby přežití 8,6 měsíců (95% CI 6,4, 11,5) s mírou rizika 1,15 (95% CI 0,78, 1,68) v porovnání s pacienty léčenými pouze IFN-a.

Klinická studie 2 u RCC

Klinická studie 2 u RCC byla randomizovaná, dvojitě slepá, multicentrická studie u nehospitalizovaných pacientů, která měla zhodnotit účinnost, bezpečnost a farmakokinetiku tří hladin dávek temsirolimu, podávaného pacientům, kteří již předtím byli léčeni pro pokročilý renální karcinom. Primárním výstupem účinnosti byla ORR a také byl hodnocen OS. Sto jedenáct (111) pacientů bylo randomizovaně rozděleno v poměru 1:1:1 a dostávali 25 mg, 75 mg nebo 250 mg temsirolimu intravenózně jednou týdně. Při 25 mg (n=36), měli všichni pacienti metastázy; 4 pacienti (11%) neměli předtím chemo- ani imunoterapii; 17 pacientů (47%) mělo jen jednu předcházející léčbu, a 15 pacientů (42%) mělo dvě nebo více léčení před léčbou samotného renálního karcinomu. Dvacet sedm (27, 75%) pacientů podstoupilo nefrektomii. Dvacet čtyři (24, 67%) patřilo do skupiny ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) s PS (performance status) = 1, a 12 (33%) patřilo do ECOG PS = 0.

U pacientů léčených jednou týdně 25 mg temsirolimu byl OS 13,8 měsíců (95% CI: 9,0, 18,7 měsíců); ORR byla 5,6% (95% CI: 0,7, 18,7%).

Lymfom z plášťových buněk

Bezpečnost a účinnost intravenózně podávaného temsirolimu v léčbě lymfomu z plášťových buněk, u kterého došlo k relapsu a/nebo který je refrakterní na léčbu, byly studovány v následujících klinických studiích fáze 3.

Klinická studie u MCL

Klinická studie u MCL je kontrolovaná, randomizovaná, otevřená, multicentrická studie u nehospitalizovaných pacientů, porovnávající 2 rozdílné dávkovací režimy temsirolimu s výběrem terapie zkoušejícím u pacientů s lymfomem z plášťových buněk v relapsu a/nebo refrakterním na léčbu. Pro studii byli vhodní pacienti s lymfomem z plášťových buněk (který byl potvrzen histologicky, imunofenotypově a analýzou D1 cyklinu), kteří absolvovali 2-7 předchozích terapií, zahrnujících antracykliny a alkylační látky, a rituximab (a mohly obsahovat transplantaci krvetvorných kmenových buněk), a jejichž onemocnění bylo v relapsu a/nebo refrakterní na léčbu. Pacienti byli náhodně rozděleni v poměru 1:1:1 a léčeni intravenózně temsirolimem v dávkách 175 mg (3 následné dávky za týden), následně 75 mg za týden (n = 54), intravenózně temsirolimem v dávkách 175 mg (3 následné dávky za týden), následně 25 mg za týden (n=54), nebo podle výběru zkoušejícího jednosložkovou léčbou (podle specifikace v protokolu; n=54). Terapie podle výběru zkoušejícího obsahovala: gemcitabin (intravenózně.: 22 [41,5%]), fludarabin (intravenózně:12 [22,6%]), nebo perorálně: 2 [3,8%], chlorambucil (perorálně: 3 [5,7%]), kladribin (intravenózně: 3 [5,7%]), etoposid (intravenózně: 3 [5,7%]), cyklofosfamid (perorálně: 2 [3, 8%]), thalidomid (perorálně: 2 [3,8%]), vinblastin (intravenózně.: 2 [3,8%]), alemtuzumab (intravenózně: 1 [1,9%]) a lenalidomid (perorálně: 1 [1,9%]). Primárním cílovým ukazatelem studie bylo PFS, stanovené nezávislým radiologickým a onkologickým vyšetřením. Sekundární cílový ukazatel účinnosti představovalo OS a ORR.

Výsledky klinické studie u MCL jsou sumarizovány v následující tabulce. Temsirolimus v dávkách 175/75 (temsirolimus 175 mg za týden po dobu 3 týdnů a následně 75 mg za týden) vedl ke statisticky signifikantnímu zlepšení PFS v porovnání s pacienty s lymfomem z plášťových buněk v relapsu a/nebo refrakterním na léčbu, a kteří byli léčeni podle výběru zkoušejícího (míra rizika = 0,44; hodnota p = 0,0009). PFS medián ve skupině pacientů, která dostávala dávky temsirolimu 175/75 mg (4,8 měsíců) byl prodloužen o 2,9 měsíců v porovnání se skupinou léčenou podle výběru zkoušejícího (1,9 měsíců). OS bylo podobné.

Temsirolimus byl také spojen se statisticky významnými výhodami oproti léčbě zvolené zkoušejícím v sekundárním hodnoceném parametru ORR. Hodnocení PFS a ORR bylo založeno na nezávislém zaslepeném radiologickém hodnocení odpovědi tumoru při použití kritérií International Workshop Criteria.

Parametr	Temsirolimus koncentrát pro přípravu injekčního roztoku 175/75mg n = 54	Výběr zkoušejícího (výběr zk.) n = 54	P-hodnota	Míra rizika (97,5% CI)a
Medián přežití bez progreseb Měsíce (97,5% CI)	4,8 (3,1, 8,1)	1,9 (1,6, 2,5)	0,0009c	0,44 (0,25, 0,78)
Objektivní míra odpovědib % (95% CI)	22,2 (11,1, 33,3)	1,9 (0,0, 5,4)	0,0019d	NA
Celková doba přežití Měsíce (95% CI)	12,8 (8,6, 22,3)	10,3 (5,8, 15,8)	0,2970c	0,78 (0,49, 1,24)
Míra přežití jednoho roku Měsíce (95% CI)	0,47 (0,31, 0,61)	0,46 (0,30, 0,60)

^a Porovnání s VÝBĚREM ZKOUŠEJÍCÍHO založené na Cox proporčním modelu rizika. ^b    Hodnocení nemoci je založeno na radiografickém posouzení nezávislým radiologem

a posouzení klinických údajů nezávislým onkologem. ^c Porovnání s VÝBĚREM ZKOUŠEJÍCÍHO založené na log-rank testu. ^d Porovnání se samotným VÝBĚREM ZKOUŠEJÍCÍHO založené na Fisherově exaktním testu. Zkratky: CI = interval spolehlivosti; NA = neuplatňuje se

V rameni, kde byl podáván temsirolimus 175 mg (3 následné dávky za týden) a následně 25 mg za týden, nedošlo k signifikantnímu zvýšení PFS v porovnání se skupinou léčenou podle výběru zkoušejícího (medián 3,4 vs. 1,9 měsíců, míra rizika = 0,65, CI = 0,39, 1,10, p = 0,0618).

V klinické studii u MCL nebyl rozdíl v účinnosti u pacientů s ohledem na věk, pohlaví, rasu, zeměpisnou oblast, nebo na úvodní hodnoty onemocnění.

Pediatrická populace

V ověřovací studii bezpečnosti a účinnosti fáze 1/2 byl 71 pacientům (59 pacientů ve věku od 1 do 17 let a 12 pacientů ve věku 18 až 21 let) podáván temsirolimus jako 60 minutová intravenózní infuze jednou týdně ve třech týdenních cyklech. V části 1, 14 pacientů ve věku od 1 do 17 let s pokročilými, recidivujícími/refraktorními solidními nádory dostávalo temsirolimus v dávkách od 10 mg/m² do 150 mg/m². V části 2, 45 pacientům ve věku od 1 do 17 let s recidivujícím/relabujícím rabdomyosarkomem, neuroblastomem nebo s gliomem vysokého stupně malignity (high-grade gliomy) byl podáván temsirolimus v týdenní dávce 75 mg/m² . Nežádoucí účinky byly obecně podobné těm, které byly pozorovány u dospělých (viz bod 4.8).

Temsirolimus byl shledán neúčinným u pediatrických pacientů s neuroblastomem, rabdomyosarkomem a u pacientů s gliomem vysokého stupně malignity (n = 52). U jedinců s neuroblastomem byla celková léčebná odpověď 5,3% (95% CI: 0,1%, 26,0%). Po 12 týdnech léčby nebyla pozorována žádná odpověď na léčbu u pacientů s rabdomyosarkomem nebo s gliomem vysokého stupně malignity. Žádná ze 3 skupin nesplnila kritérium postupu do druhé fáze 2-fázového plánu dle Simona.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Po podání jedné dávky 25 mg temsirolimu pacientům s nádorovým onemocněním byla průměrná C_max v celém těle 585 ng/ml (variační koeficient CV = 14%), a průměrná AUC v krvi byla 1627 ng»h/ml (CV = 26%). U pacientů léčených 175 mg na týden po dobu 3 týdnů a následně 75 mg na týden byla odhadovaná C_max v plné krvi na konci infuze 2 457 ng/ml v průběhu 1. týdne a 2 574 ng/ml v průběhu 3. týdne.

Distribuce v organismu

Temsirolimus vykazuje polyexponenciální pokles koncentrací v krvi a distribuce je důsledkem preferenční vazby na FKBP-12 v krvinkách. Průměr ± standardní odchylka (SD) disociační konstanty (K_d) vazby byla 5,1 ± 3,0 ng/ml, při koncentraci, kdy 50% vazebních míst v krevních buňkách bylo obsazeno. Distribuce temsirolimu je závislá na dávce s průměrným (10tý, 90tý percentil) maximálním specifickým navázáním na krevní buňky při 1,4 mg (0,47 až 2,5 mg). Po jedné 25 mg intravenózní dávce temsirolimu byl průměrný distribuční objem v ustáleném stavu v plné krvi u pacientů s nádorovým onemocněním 172 litrů.

Metabolizmus

Sirolimus, rovnocenně účinný metabolit temsirolimu, byl zjištěn jako hlavní metabolit u člověka po intravenózní léčbě. V průběhu metabolických in vitro studií s temsirolimem byly detekovány sirolimus, seco-temsirolimus a seco-sirolimus; vedlejšími metabolickými přeměnami byly hydroxylace, redukce a demetylace. Po podání jednotlivé intravenózní dávky 25 mg pacientům s karcinomem byla AUC sirolimu 2,7násobkem AUC temsirolimu, zejména kvůli delšímu poločasu vylučování sirolimu.

Eliminace

Po jednorázovém intravenózním podání 25 mg temsirolimu byla průměrná ±SD systémová clearance temsirolimu z plné krve 11,4±2,4 l/h. Průměrný biologický poločas temsirolimu byl 17,7 hodiny a sirolimu 73,3 hodiny. Po podání značeného [¹⁴C] temsirolimu probíhalo vylučování především stolicí (78%); vylučování aktivní látky a metabolitů ledvinami se podílelo na vylučování podané dávky ze 4,6%. To, že sulfátové nebo glukuronidové konjugáty nebyly diagnostikovány v lidských vzorcích stolice, naznačuje, že se sulfatace a glukuronidace nejeví jako hlavní cesty při vylučování temsirolimu. Proto se neočekává, že inhibitory těchto metabolických cest ovlivní vylučování temsirolimu.

Modelově předpovídané hodnoty clearance plazmy po podávání dávek 175 mg po dobu 3 týdnů a následně 75 mg po dobu 3 týdnů svědčí o koncentraci metabolitů temsirolimu přibližně 1,2 ng/ml a koncentraci metabolitů sirolimu přibližně 10,7 ng/ml.

Bylo zjištěno, že temsirolimus a sirolimus jsou substráty pro P-gp in vitro.

Farmakokinetický(é)/farmakodynamický(é) vztah(y)

Inhibice CYP izoforem

V in vitro studiích lidských jaterních mikrosomů inhiboval temsirolimus katalytickou aktivitu CYP3A4/5, CYP2D6, CYP2C9 a CYP2C8 s Ki hodnotami 3,1, 1,5, 14 a 27 ^mol v daném pořadí.

Hodnoty IC₅₀ pro inhibici CYP2B6 and CYP2E1 temsirolimem byly 48 a 100 ^mol v daném pořadí. Na základě střední hodnoty koncentrace C_max 2,6 ^mol temsirolimu v plné krvi u pacientů s MCL, kteří jsou léčeni dávkou 175 mg, je potenciál pro interakce se současně podávanými léčivými přípravky, které jsou substráty CYP3A4/5 u pacientů léčených dávkami temsirolimu 175 mg (viz bod 4.5). Farmakokinetické modelování na fyziologickém základě prokázalo, že po čtyřech týdnech léčby temsirolimem AUC midazolamu se může zvýšit 3krát až 4krát a C_max přibližně 1,5krát v případě, když je midazolam podán v průběhu několika hodin po zahájení infuze temsirolimu. Je ale nepravděpodobné, že koncentrace temsirolimu v plné krvi po jeho intravenózním podání bude inhibovat metabolickou clearance současně podaných léčivých přípravků, které jsou substráty CYP2C9, CYP2C8, CYP2B6 nebo CYP2E1.

Zvláštní skupiny populace

Porucha funkce jater

Temsirolimus by měl být u pacientů s poruchou funkce jater podáván s opatrností.

Temsirolimus je vylučován především játry.

Farmakokinetika temsirolimu a sirolimu byla zjišťována v otevřené studii se zvyšováním dávek u 110 pacientů s pokročilými malignitami, a to buď s normální, nebo s poruchou funkce jater. U 7 pacientů se závažnou poruchou funkce jater (ODWG, skupina D) užívajících dávku temsirolimu 10 mg byla střední hodnota plochy pod křivkou (AUC) temsirolimu zhruba 1,7 krát vyšší ve srovnání se 7 pacienty s mírnou poruchou funkce jater (ODWG, skupina B). U pacientů se závažnou poruchou funkce jater se doporučuje snížení dávky temsirolimu na 10 mg pro zajištění expozice temsirolimu a sirolimu v krvi (průměrná AUC_sum přibližně 6510 ngh/ml; n=7), což se přibližuje expozici po dávce 25 mg (průměrná AUC_sum přibližně 6580 ng h/ml; n=6) u pacientů s normální funkcí jater (viz body

4.2    a 4.4).

AUCsum temsirolimu a sirolimusu 8. den u pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater , kterým byl podáván temsirolimus v dávce 25 mg, byla podobná jako u pacientů bez poruchy funkce jater, kterým je podávána dávka 75 mg (průměrná AUC_sum mírná: přibližně 9770 ng*h/ml, n=13; středně těžká: přibližně 12380 ng*h/ml, n=6; normální: přibližně 10580 ng*h/ml, n=4).

Pohlaví, hmotnost, rasa, věk

Farmakokinetika temsirolimu a sirolimu nebyla signifikantně ovlivněna pohlavím ani tělesnou hmotností. Nebyly zjištěny relevantní rozdíly při porovnávání kavkazské populace s japonskou nebo černošskou populací.

Analýza farmakokinetických údajů u populace ukázala, že zvýšená tělesná hmotnost (mezi 38,6 až

158,9 kg) byla spojena až s dvojnásobnou hodnotou průměrné koncentrace sirolimu v plné krvi.

Farmakokinetické údaje o temsirolimu a sirolimu jsou dostupné pro pacienty až do 79 let věku. Nezdá se, že by věk signifikantně ovlivňoval farmakokinetiky temsirolimu a sirolimu.

Pediatrická populace

U dětské populace clearance temsirolimu byla nižší a expozice (AUC) byla vyšší než u dospělých pacientů. Na rozdíl od toho byla expozice sirolimu úměrně snížena u dětských pacientů tak, že celková expozice, měřeno součtem temsirolimu a sirolimu AUC (AUCsum), byla srovnatelná s expozicí u dospělých pacientů.

5.3    Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Nežádoucí účinky, které nebyly pozorovány v klinických studiích, ale byly pozorovány v pokusech na zvířatech po expozici podobné klinické expozici nebo dokonce nižší, a v možné souvislosti pro klinické použití, byly následující: vakuolizace buněk ostrůvků pankreatu (potkani), testikulární

Průjem s kombinovaným zánětem céka nebo tračníku byl pozorován u opic a byl spojen se zánětlivou odpovědí, a mohl by vznikat v důsledku narušení rovnováhy normální střevní flóry.

Celková zánětlivá reakce, podle zvýšené hladiny fibrinogenu a neutrofilů, a/nebo změn v hladině sérových proteinů, byla pozorována u myší, potkanů a opic, i když v některých případech byly tyto patologické změny připsány kožnímu nebo střevnímu zánětu, jak je uvedeno výše. U některých zvířat nebyly pozorovány specifické klinické ani histologické změny, které by nasvědčovaly zánětu.

Temsirolimus nebyl genotoxický v sérii testů in vitro (bakteriální reverzní mutace u Salmonella typhimurium a Escherichia coli, forward mutace u myších lymfomových buněk a chromozomové aberace ovárií čínských křečků) a in vivo (myší mikronukleus).

S temsirolimem nebyly provedeny studie karcinogenity, avšak sirolimus, hlavní metabolit temsirolimu u lidí, byl karcinogenní u myší a potkanů. Ve studiích karcinogenity u myší a/nebo potkanů byly pozorovány následující účinky: granulocytová leukemie, lymfom, hepatocelulární adenom a karcinom, a testikulární adenom.

U myší, potkanů a opic bylo pozorováno snížení hmotnosti varlat a/nebo histologické léze (např. tubulární atrofie a tubulární obří buňky). U potkanů byly tyto změny spojeny se snížením hmotnosti přídatných pohlavních orgánů (nadvarlata, prostata, semenné váčky). Ve studiích reprodukční toxicity na zvířatech byla zjištěna snížená fertilita a částečně reverzibilní snížení počtu spermií u samečků potkanů. Dávky, kterým byla vystavena zvířata, byly nižší, než jsou klinicky významné dávky temsirolimu pro člověka.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Koncentrát

Bezvodý ethanol Tokoferol-alfa (E 307)

Propylenglykol

Bezvodá kyselina citronová (E 330)

Rozpouštědlo

Polysorbát 80 (E 433)

Makrogol 400 Bezvodý ethanol

6.2 Inkompatibility

Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch, které jsou uvedeny v bodu 6.6.

Přípravek Torisel 30 mg koncentrát pro přípravu infuzního roztoku se nesmí přímo přidávat do vodných infuzních roztoků. Přímé přidání koncentrátu Torisel 30 mg do vodných infuzních roztoků má za následek precipitaci léčivého přípravku.

Po rekonstituci přípravku Torisel obsahuje polysorbát 80, který zvyšuje míru vyluhování di-(2-ethylhexyl)ftalátu (DEHP) z polyvinylchloridu (PVC). Tuto inkompatibilitu je třeba zvážit při přípravě a podávání přípravku Torisel. Je důležité přesně dodržovat doporučení v bodech 4.2 a 6.6.

Vaky a zdravotnické prostředky z PVC nesmí být používány pro podávání přípravků obsahujících polysorbát 80, protože polysorbát 80 uvolňuje z PVC DEHP.

6.3 Doba použitelnosti

Neotevřená lahvička 3 roky

Po prvním naředění koncentrátu přípravku Torisel 30 mg 1,8 ml staženého rozpouštědla 24 hodin, je-li uchováván při teplotě do 25 °C a chráněn před světlem.

Po dalším rozředění s injekčním roztokem chloridu sodného 9 mg/ ml (0,9%)

6 hodin, je-li uchováván při teplotě do 25 °C a chráněn před světlem.

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte v chladničce (2 °C - 8 °C) (koncentrát a rozpouštědlo).

Chraňte před mrazem.

Uchovávejte injekční lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Podmínky uchovávání po naředění léčivého přípravku, viz bod 6.3.

6.5    Druh obalu a obsah balení Torisel 30 mg koncentrát

Injekční lahvička (čiré sklo typu 1) s pryžovou zátkou a plastovým krytem s hliníkovým uzávěrem obsahuje 1,2 ml koncentrátu.

Rozpouštědlo

Injekční lahvička (čiré sklo typu 1) s pryžovou zátkou a plastovým krytem s hliníkovým uzávěrem obsahuje 2,2 ml rozpouštědla.

Velikost balení: 1 injekční lahvička koncentrátu a 1 injekční lahvička rozpouštědla.

6.6    Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Během zacházení a přípravy by přípravek Torisel měl být chráněn před nadměrným pokojovým a slunečním světlem.

Přípravek Torisel po rozpuštění obsahuje polysorbát 80, který, jak známo, zvyšuje podíl extraktu di-(2-ethylhexyl) ftalátu (DEHP) z polyvinylchloridu (PVC).

Vaky/nádoby, které přijdou do styku s přípravkem Torisel, musí být vyrobeny ze skla, polyolefinu nebo polyethylenu.

Torisel, koncentrát a rozpouštědlo mají být vizuálně zkontrolovány na přítomnost pevných částic a změnu zbarvení před podáním.

Nepoužívejte v případě, že jsou přítomny pevné částice nebo při změně zbarvení. Použijte novou injekční lahvičku.

Rozpouštění

Torisel 30 mg koncentrát musí být zředěn dodaným rozpouštědlem před podáním v infuzním roztoku chloridu sodného.

Poznámka: Léčení lymfomu z plášťových buněk vyžaduje použít mnohonásobné injekční lahvičky pro každou dávku nad 25 mg. Obsah každé lahvičky přípravku Torisel se musí rozpustit podle níže uvedeného návodu. Požadované množství směsi koncentrátu z injekční lahvičky a rozpouštědla se musí smísit v jedné injekční stříkačce na rychlou injekci s 250 ml injekčního roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%) (viz bod 4.2).

Směs koncentrátu a rozpouštědla má být vizuálně zkontrolována na přítomnost pevných částic a změnu zbarvení.

Nepoužívejte v případě, že jsou přítomny pevné částice nebo při změně zbarvení.

Následující 2 kroky při přípravě roztoku musí být provedeny v aseptických podmínkách podle národních standardů pro zacházení s cytotoxickými/cytostatickými léčivými přípravky:

KROK 1: ŘEDĚNÍ KONCENTRÁTU TORISEL 30 MG DODANÝM ROZPOUŠTĚDLEM

•    Stáhněte1,8 ml dodaného rozpouštědla.

•    Vstříkněte 1,8 ml rozpouštědla do injekční lahvičky Torisel 30 mg koncentrát.

•    Dobře promíchejte rozpouštědlo a koncentrát obracením lahvičky. K odstranění vzduchových bublin je třeba ponechat dostatečný čas. Roztok má být čirý až mírně zakalený, bezbarvý nebo nažloutlý až žlutý, bez jakýchkoli viditelných mechanických částic.

Jedna injekční lahvička koncentrátu Torisel obsahuje 30 mg temsirolimu: Když se 1,2 ml koncentrátu smísí s 1,8 ml rozpouštědla, výsledný objem je 3,0 ml a koncentrace temsirolimu je 10 mg/ml. Směs koncentrátu a rozpouštědla je stabilní při teplotě do 25 °C po dobu až 24 hodin.

KROK 2: PODÁNÍ SMĚSI KONCENTRÁTU S ROZPOUŠTĚDLEM VINFUZI CHLORIDU SODNÉHO

•    Stáhněte požadované množství směsi koncentrátu a rozpouštědla (obsahující temsirolimus 10 mg/ml) z injekční lahvičky, tj. 2,5 ml pro dávku temsirolimu 25 mg.

•    Rychle vstříkněte stažený objem do 250 ml injekčního roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%), aby se zajistilo dostatečné promísení.

Vzniklá směs se následně promísí převracením infuzního vaku nebo láhve. Přitom je třeba se vyhnout nadměrnému třepání, které by mohlo vyvolat tvorbu pěny.

Výsledný zředěný roztok ve vaku nebo v láhvi má být před podáním vizuálně zkontrolován na přítomnost pevných částic a na změnu zbarvení. Připravený roztok přípravku Torisel v 0,9% injekčním roztoku chloridu sodného má být chráněn před nadměrným pokojovým a slunečním světlem.

Podání

•    Podání připraveného roztoku by mělo být skončeno do šesti hodin od doby prvního smísení přípravku Torisel s 9 mg/ml (0,9%) injekčním roztokem chloridu sodného.

•    Přípravek Torisel se podává v infuzi trvající 30-60 minut jednou za týden. K zabezpečení přesného podávání léčivého přípravku se dává přednost použití infuzní pumpy.

•    Aby se předešlo nadměrné ztrátě léčiva a snížila se míra vyluhování DEHP, musí se při podávání používat materiály jako sklo, polyolefiny nebo polyethylen. Při podávání přípravku Torisel se musí používat zdravotnické prostředky neobsahující DEHP nebo PVC a s vhodným filtrem. Doporučuje se polyetersulfonový filtr s velikostí pórů do 5 mikronů, aby se vyloučila možnost podání mechanických částic větších než 5 mikronů v infuzi. Pokud filtr není součástí použité soupravy pro podání, má být filtr připojen na konec soupravy (tj. koncový filtr) předtím, než směs dosáhne žíly pacienta. Mohou být použity koncové filtry různé velikosti pórů v rozmezí od 0,2 do 5 mikronů. Použití filtru, který je součástí soupravy, současně s koncovým filtrem, se nedoporučuje.

•    Po zředění obsahuje přípravek Torisel polysorbát 80, který zvyšuje míru vyluhování DEHP z PVC. Na to je třeba myslet během přípravy a podávání přípravku Torisel následujícím po zředění. Je důležité přesně dodržovat doporučení v bodu 4.2.

Likvidace

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Pfizer Limited Ramsgate Road Sandwich Kent CT13 9NJ Velká Británie

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

EU/1/07/424/001

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 19. listopadu 2007

Datum posledního prodloužení registrace: 19. listopadu 2012

10. DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu

A.    VÝROBCE ODPOVĚDNÝ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ

B.    PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ VÝDEJE A POUŽITÍ

C.    DALŠÍ PODMÍNKY A POŽADAVKY REGISREACE

D.    PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ S OHLEDEM NA BEZPEČNÉ A ÚČINNÉ POUŽÍVÁNÍ LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

A. VÝROBCE ODPOVĚDNÝ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ

Název a adresa výrobce odpovědného za propouštění šarží

Wyeth Lederle S.r.l.

Via Franco Gorgone Zona Industriale 95100 Catania Itálie

B. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ VÝDEJE A POUŽITÍ

Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis (viz Příloha I: Souhrn údajů o přípravku, bod 4.2).

C. DALŠÍ PODMÍNKY A POŽADAVKY REGISTRACE • Pravidelně aktualizované zprávy o bezpečnosti

Požadavky pro předkládání pravidelně aktualizovaných zpráv o bezpečnosti pro tento léčivý přípravek jsou uvedeny v seznamu referenčních dat Unie (seznam EURD) stanoveném v čl. 107c odst. 7 směrnice 2001/83/ES a jakékoli následné změny jsou zveřejněny na evropském webovém portálu pro léčivé přípravky.

D. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ S OHLEDEM NA BEZPEČNÉ A ÚČINNÉ POUŽÍVÁNÍ LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

•    Plán řízení rizik (RMP)

Držitel rozhodnutí o registraci uskuteční požadované činnosti a intervence v oblasti farmakovigilance podrobně popsané ve schváleném RMP uvedeném v modulu 1.8.2 registrace a ve veškerých schválených následných aktualizací RMP.

Aktualizovaný RMP je třeba předložit:

•    na žádost Evropské agentury pro léčivé přípravky;

•    při každé změně systému řízení rizik, zejména v důsledku obdržení nových informací, které mohou vést k významným změnám poměru přínosů a rizik, nebo z důvodu dosažení význačného milníku (v rámci farmakovigilance nebo minimalizace rizik).

•    Povinnost uskutečnit poregistrační opatření

Držitel rozhodnutí o registraci uskuteční v daném termínu následující opatření:

Popis	Termín splnění
Předložení závěrečné zprávy klinické studie 3066K1-4438-WW, randomizované srovnávací studie 2 intravenózních režimů temsirolimu u pacientů s refrakterním lymfomem z plášťových buněk, u kterých došlo k relapsu onemocnění.	22.července 2016

OZNAČENÍ NA OBALU A PŘÍBALOVÁ INFORMACE

A. OZNAČENÍ NA OBALU

1.    NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Torisel 30 mg sterilní koncentrát temsirolimusum Intravenózní podání

2.    ZPŮSOB PODÁNÍ

ZŘEDIT PŘED POUŽITÍM.

3. POUŽITELNOST

EXP

4. ČÍSLO SARZE

Lot

5.    OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET

1,2 ml

Uchovávejte v chladničce (2 °C - 8 °C). Chraňte před mrazem.

Uchovávejte injekční lahvičku v krabičce.

B. PŘÍBALOVÁ INFORMACE

Příbalová informace: Informace pro uživatele

Torisel 30 mg koncentrát a rozpouštědlo pro infuzní roztok

temsirolimusum

Co naleznete v této příbalové informaci

1.    Co je přípravek Torisel a k čemu se používá

2.    Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Torisel používat

3.    Jak se přípravek Torisel používá

4.    Možné nežádoucí účinky

5    Jak přípravek Torisel uchovávat

6.    Obsah balení a další informace

1.    Co je přípravek Torisel a k čemu se používá

Přípravek Torisel obsahuje léčivou látku temsirolimusum.

Temsirolimus je selektivní inhibitor mTOR (savčích rapamycinových cílů), který blokuje růst a dělení nádorových buněk.

Přípravek Torisel je určen k léčení jednoho z následujících typů nádorového onemocnění:

-    Pokročilý karcinom ledviny (rakovina ledviny)

-    Předchozí léčený lymfom z plášťových buněk, druh nádorového onemocnění, zasahující lymfatické uzliny

2.    Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Torisel používat Nepoužívejte přípravek Torisel

-    jestliže jste alergický(á) na temsirolimus, na polysorbát 80 nebo na kteroukoli další složku přípravku Torisel uvedenou v bodě 6.

-    jestliže jste alergický(á) na sirolimus (používaný k zabránění odmítnutí transplantované ledviny organismem), protože sirolimus vzniká v těle z temsirolimu.

-    jestliže máte lymfom z plášťových buněk a problémy s játry.

Upozornění a opatření

Před použitím přípravku Torisel se poraďte se svým lékařem, lékárníkem nebo zdravotní

sestrou:

-    jestliže jste alergický(á) na antihistaminika, nebo když nemůžete užívat antihistaminika

z jiných zdravotních důvodů. Antihistaminika jsou podávána jako prevence alergických reakcí na přípravek Torisel včetně některých život ohrožujících reakcí a vzácně i reakcí s fatálním koncem. Poraďte se se svým lékařem o jiných možnostech léčby.

-    jestliže máte nebo jste měl(a) nádorové onemocnění mozku nebo míchy, problémy

s krvácením nebo s tvorbou podlitin, nebo užíváte-li léky k prevenci srážení krve (např. warfarin a acenokumarol). Používání přípravku Torisel může u Vás představovat zvýšené riziko krvácení do mozku. Informujte svého lékaře, pokud užíváte léky na ředění krve nebo máte jakékoli krvácení nebo problémy s výskytem podlitin během léčby přípravkem Torisel.

-    jestliže jste dušný(á), máte kašel, a/nebo horečku. Přípravek Torisel může oslabit Váš imunitní systém. Můžete mít vyšší riziko výskytu infekcí krve, kůže, horních cest dýchacích (včetně zápalu plic) a/nebo močových cest v průběhu léčení přípravkem Torisel. Informujte svého lékaře, pokud jsou tyto příznaky nové nebo se zhoršují nebo pokud užíváte nebo jste v poslední době užíval(a) léky, které oslabují imunitní systém.

-    jestliže máte nebo jste měl(a) zánět plic. Přípravek Torisel může způsobit nespecifický intersticiální zánět plic. Někteří pacienti neměli žádné příznaky nebo měli jen minimální příznaky. Váš lékař Vám proto doporučí vyšetření plic počítačovým tomografem nebo rentgen hrudníku před zahájením a v průběhu léčby přípravkem Torisel. Informujte okamžitě svého lékaře, pokud zaznamenáte nové nebo zhoršující se respirační příznaky, jako jsou dušnost nebo obtížné dýchání.

-    jestliže pijete alkohol nebo jste alkoholici. Přípravek Torisel obsahuje alkohol a může uškodit pacientům, kteří pijí alkohol nebo kteří jsou závislí na alkoholu. Informujte svého lékaře, pokud máte problém s pitím alkoholu (viz bod Přípravek Torisel obsahuje ethanol).

-    jestliže máte nebo jste měl(a) problémy s ledvinami. Váš lékař bude sledovat funkci Vašich ledvin.

-    jestliže máte nebo jste měl(a) problémy s játry. Sdělte svému lékaři, pokud se u Vás během léčby přípravkem Torisel rozvinou některé z následujících známek a příznaků jaterních problémů: svědění, žluté zbarvení očí nebo kůže, tmavá moč a bolestivost nebo nepříjemný pocit v oblasti v pravé horní oblasti břicha. Váš lékař Vám provede krevní testy kvůli kontrole funkce jater a poté může rozhodnout o snížení dávky přípravku Torisel.

-    jestliže máte nebo jste měl(a) vysokou hladinu cholesterolu, přípravek Torisel může dále zvyšovat hladiny triglyceridů a/nebo cholesterolu. To si může vyžádat léčbu hypolipidemiky (léky používané ke snížení hladiny cholesterolu v krvi).

-    jestliže máte podstoupit operační zákrok nebo jste jej právě podstoupil(a), přípravek Torisel může zvýšit riziko hojení ran. Před operací Vám bude pravděpodobně přípravek Torisel vysazen. Váš lékař rozhodne, kdy začnete přípravek Torisel používat znovu.

-    jestliže plánujete dát se očkovat v průběhu léčby přípravkem Torisel. Očkování může být méně účinné neboje třeba se některým očkováním úplně vyhnout během léčby přípravkem Torisel.

-    jestliže jste ve věku nad 65 let. S větší pravděpodobností můžete mít některé nežádoucí účinky, včetně otoku obličeje, průjmu, zápalu plic, úzkosti, deprese, dušnosti, sníženého počtu

-    přípravek Torisel může zvyšovat hladinu glukózy v krvi a zhoršovat diabetes mellitus.

Toto může vést k potřebě léčení inzulinem a/nebo perorálními antidiabetiky. Informujte svého lékaře, pokud máte nadměrnou žízeň nebo vyšší frekvenci a množství močení.

-    přípravek Torisel může vyvolat snížení počtu bílých krvinek a krevních destiček, které napomáhají srážení krve a odolávání infekcí, což může zvýšit riziko krvácení/tvorby podlitin a infekcí (viz bod Možné nežádoucí účinky).

-    jestliže máte nebo jste měl(a) oční problémy, jako je katarakta (šedý zákal). Váš doktor Vám předepíše oční prohlídku před zahájením a v průběhu léčby přípravkem Torisel.

-    jestliže používáte přípravek Torisel, můžete být vystaven(a) zvýšenému riziku nádorového onemocnění, jako jsou maligní nádorová onemocnění kůže a maligní nádorová onemocnění lymfatických uzlin (lymfomy).

-    jestliže používáte přípravek Torisel, můžete být vystaven(a) zvýšenému riziku infarktu myokardu. Informujte svého lékaře, pokud se u Vás vyskytnou příznaky, jako je bolest nebo pocit tlaku na hrudníku, v paži, ramenou nebo čelisti, dušnost, nevolnost (nauzea), úzkost, pocení či závrať.

Máte-li jakékoli obavy, poraďte se se svým lékařem, lékárníkem nebo zdravotní sestrou.

Děti a dospívající

Nedávejte tento lék dětem a dospívajícím ve věku do 18 let, neboť pokročilý karcinom ledviny a lymfom z plášťových buněk nejsou relevantní pro tyto pacienty a tento lék není účinný při léčbě jiných druhů karcinomů.

Další léčivé přípravky a přípravek Torisel

Informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte nebo jste užíval(a) nebo mohl(a) užívat v nedávné době.

Některé léky mohou interferovat s vylučováním nebo metabolismem přípravku Torisel, a proto může být požadována úprava dávek. Měl(a) byste informovat svého lékaře nebo lékárníka, pokud užíváte některé z následujících léků:

-    inhibitory proteázy, užívají se při léčbě viru lidské imunodeficiences (HIV)

-    antibiotika (včetně rifampicinu) nebo léky proti plísním (včetně itrakonazolu, ketokonazolu a vorikonazolu), které jsou podávány k léčbě infekcí

-    nefazodon nebo selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, které se používají k léčbě depresí

-    antiepileptika, včetně karbamazepinu, fenytoinu a fenobarbitalu

-    rifabutin používaný k léčbě lidí s HIV a dalších onemocnění

-    bylinné nebo přírodní léky obsahující třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum), které se používají k léčení mírných depresí

-    inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE inhibitory), které se používají k léčení vysokého krevního tlaku nebo dalších kardiovaskulárních problémů (např. enalapril, ramipril a lisinopril)

-    amfifilní léky, používané k léčení srdečních arytmií (např. amiodaron), nebo statiny používané k léčení vysoké hladiny cholesterolu v krvi

-    sunitinib, používaný k léčbě karcinomu ledviny (rakoviny ledviny)

- léky, které jsou P-gp substráty (jako např. digoxin, vinkristin, kolchicin, dabigatran, lenalidomid, paklitaxel)

Přípravek Torisel s jídlem a pitím

Grapefruit a grapefruitový džus mohou zvýšit koncentraci přípravku Torisel v krvi a musí být vyloučeny z Vaší stravy.

Těhotenství a kojení

Pokud jste těhotná nebo kojíte nebo myslíte, že jste těhotná, nebo plánujete otěhotnět, poraďte se se svým lékařem, než začnete tento přípravek používat.

Přípravek Torisel nebyl zkoumán u těhotných žen a nesmí se používat v průběhu těhotenství.

Ženy v reprodukčním věku musí po dobu léčení přípravkem Torisel zabránit otěhotnění užíváním vhodné antikoncepce. Muži s partnerkami v reprodukčním věku by měli po dobu léčení přípravkem Torisel užívat vhodnou antikoncepci.

Ženy nesmí kojit po dobu léčení přípravkem Torisel, protože tento lék může zabránit růstu a vývoji dítěte.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů

Není známo, že přípravek Torisel má vliv na schopnost řídit dopravní prostředky a obsluhovat stroje. Avšak velmi častým nežádoucím účinkem je pocit nemoci (nevolnost a zvracení) a obtížné usínání a spaní. Pokud se necítíte dobře (nevolnost a zvracení) nebo máte potíže s usínáním nebo se spaním, věnujte zvýšenou pozornost řízení dopravních prostředků nebo obsluze strojů.

U pacientů s lymfomem z plášťových buněk, kteří dostávají vyšší dávku přípravku Torisel, může množství alkoholu v tomto léku snížit schopnost řídit nebo obsluhovat stroje (viz bod „Přípravek Torisel obsahuje ethanol (alkohol“).

Přípravek Torisel obsahuje ethanol (alkohol)

Tento léčivý přípravek obsahuje ethanol (alkohol) v množství odpovídajícím 17,6 ml piva nebo 7,3 ml vína v dávce 25 mg. Pacienti s lymfomem z plášťových buněk, kterým je podávána při zahájení léčby vyšší dávka 175 mg přípravku Torisel, mohou získat dávku ethanolu odpovídající 123 ml piva nebo 51 ml vína v dávce. Může uškodit, pokud jste závislý(á) na alkoholu. Toto je třeba mít na mysli u těhotných nebo kojících žen, dětí a rizikových skupin pacientů, jako jsou pacienti s onemocněním jater nebo s epilepsií. Množství alkoholu v tomto léku může narušit Vaši schopnost řídit dopravní prostředky nebo změnit účinek jiných léků (viz body „Upozornění a opatření“ a „Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů“).

3. Jak se přípravek Torisel používá

Přípravek Torisel bude vždy připravený a podaný lékařem nebo jiným zdravotnickým personálem jako nitrožilní infuze (do žíly).

Přibližně 30 minut před podáním dávky přípravku Torisel Vám má být podána injekce antihistaminika (jako prevence alergické reakce na přípravek Torisel) přímo do žíly.

Přípravek Torisel 30 mg koncentrát se musí nejprve zředit 1,8 ml staženého rozpouštědla, aby bylo dosaženo koncentrace temsirolimu 10 mg/ml před podáním v injekčním roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%) (viz návod na ředění na konci příbalové informace).

Doporučená dávka při lymfomu z plášťových buněk je 175 mg, podaných v 30-60 minutové infuzi (v kapací infuzi) jednou týdně po dobu 3 týdnů, a následně 75 mg, podávaných jednou týdně v 30-60 minutové infuzi (v kapací infuzi).

Léčení přípravkem Torisel by mělo pokračovat, dokud přináší prospěch nebo až do výskytu nepřijatelných nežádoucích účinků.

Lék je připravován a podáván zdravotnickým personálem, je proto velmi nepravděpodobné, že by Vám byla podána nadměrná dávka nebo, že byste dávku vynechal(a).

Pokud si nejste jistý(a), okamžitě to, prosím, sdělte svému lékaři.

Máte-li jakékoli další otázky týkající se použití tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře, lékárníka nebo zdravotní sestry.

4. Možné nežádoucí účinky

Podobně jako všechny léky může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého. Nežádoucí účinky se mohou více projevit při vyšších dávkách 175mg /týdně v počáteční fázi léčby lymfomu z plášťových buněk.

Nejčastější nežádoucí účinky pozorované během léčby přípravkem Torisel jsou uvedeny níže. Pokud zaznamenáte některý z nich, okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc.

Alergické reakce

Měl(a) byste neprodleně informovat lékaře nebo zdravotní sestru, pokud byste měl(a) příznaky angioedému, jako otok obličeje, jazyka nebo hltanu a problémy s dýcháním.

Pokud pocítíte některý z těchto příznaků během podávání přípravku Torisel, lékař nebo zdravotní sestra přeruší infuzi.

Krvácení do mozku

Měl(a) byste neprodleně vyhledat lékařskou pomoc, jestliže se cítíte zmaten(a), nezvykle unaven(a), máte obtíže při mluvení nebo při polykání a máte rozdílnou velikost zorniček. Tyto příznaky mohou být způsobeny krvácením do mozku.

Proděravění střeva

Neprodleně vyhledejte lékařskou pomoc, jestliže máte akutní bolesti břicha, vysokou horečku, nevolnost a zvracení, krev ve stolici. Tyto příznaky mohou být způsobeny perforací střeva (proděravění střeva).

Selhání ledvin

Neprodleně vyhledejte lékařskou pomoc, jestliže trpíte generalizovanými otoky, dušností, únavou. Tyto příznaky mohou být způsobeny náhlým snížením funkce ledvin.

Plicní embolie

Neprodleně vyhledejte lékařskou pomoc, jestliže pocítíte dušnost, bolest na hrudi, vykašláváte krev, objeví se zrychlený srdeční tep, nevolnost, mdloby, pocení, sípání a vlhká nebo namodralá kůže. Tyto příznaky mohou být způsobeny krevní sraženinou ve Vašich plicích.

Neprodleně informujte také svého lékaře

-    jestliže máte kašel, bolest na hrudi, potíže s dýcháním. Váš lékař Vás pošle na vyšetření hrudníku rentgenem.

-    jestliže dojde ke snížení počtu bílých krvinek. To může vést ke zvýšení rizika vzniku horečky a infekce.

-    jestliže dojde ke snížení počtu krevních destiček (druh krvinek, které napomáhají srážení krve), To může zvýšit riziko krvácení ve Vašem těle.

-    jestliže dojde ke zvýšení hladiny cholesterolu a triglyceridů v krvi.

-    jestliže máte nadměrnou žízeň nebo vyšší frekvenci a množství močení. Váš lékař Vám může předepsat inzulin a/nebo perorální antidiabetika.

-    jestliže jste nedávno podstoupil(a) chirurgický zákrok. Váš lékař může odložit podávání přípravku Torisel, dokud nedojde k úplnému zhojení, neboť tento přípravek může negativně ovlivnit hojení ran po chirurgickém zákroku.

Další nežádoucí účinky přípravku Torisel mohou zahrnovat:

Velmi časté nežádoucí účinky (mohou postihnout více než 1 z 10 pacientů):

Celkový pocit slabosti, zimnice, otok ze zadržování tekutin, bolest (včetně bolesti břicha, zad, bolesti na hrudi a kloubů), cítit se špatně od žaludku (nevolnost a zvracení), průjem, zácpa, bolest hlavy, horečka, vředy a zánět v dutině ústní a/nebo zánět trávicího traktu, kašel, zápal plic, krvácení z nosu, vyrážka, svědění, suchá kůže, snížená chuť k jídlu, dušnost, snížená hladina draslíku v krvi (což může vyvolat svalovou slabost), snížený počet červených krvinek, snížený počet určitého typu bílých krvinek, který je spojen se zvýšeným rizikem infekcí, vysoká hladina cukru v krvi, vysoká hladina cholesterolu, vysoká hladina triglyceridů, abscesy (dutina vyplněná hnisem), infekce (včetně infekce očí, chřipky, virové infekce, bronchitidy (zánětu průdušek), poruchy funkce ledvin (včetně selhání ledvin), změny v krevních testech odrážející funkci ledvin, změny chuťových pocitů, obtížné usínání, nízký počet krevních destiček, který může zvýšit riziko krvácení a tvorbu podlitin.

Časté nežádoucí účinky (mohou postihnout až 1 z 10 pacientů):

Rýma, zčervenání a otok dásní, bolest v dutině ústní (včetně vředů v dutině ústní), plynatost žaludku, bolest v krku, vysoký krevní tlak, zarůžovělé oko včetně poruchy tvorby slz, ztráta chuti, zčervenání a otok v oblasti kožních folikulů, alergické reakce, závažné odlupování kůže, zvýšená krevní srážlivost (včetně žilní trombózy), nízké hladiny vápníku v krvi, nízké hladiny fosfátů v krvi, infekce horních cest dýchacích, zápal plic, tekutina v dutině hrudní, infekce krve, dehydratace, neklid, deprese, necitlivost a brnění kůže, závratě, ospalost, krvácení (ze rtů, dutiny ústní, žaludku nebo střev), zánět žaludeční sliznice, obtížné polykání, krvácení do kůže (podlitiny), drobné tečkovité krvácení, onemocnění nehtů, akné, kvasinková infekce, plísňová infekce, infekce močových cest, cystitida, změny v krevních testech odrážející funkci jater, vysoká hladina krevních tuků jiných než triglyceridů, diabetes (cukrovka), bolesti svalů.

Méně časté nežádoucí účinky (mohou postihnout až 1 ze 100 pacientů):

Výpotek do osrdečníku (tekutina okolo srdce, která si může vyžádat drenáž a může ovlivnit pumpování krve).

Krvácení do mozku u pacientů s nádorem mozku nebo s chudokrevností, oční krvácení.

Vzácné nežádoucí účinky (mohou postihnout až 1 z 1 000 pacientů):

Infekce plic způsobená Pneumocystis jiroveci (zánět plic vyvolaný Pneumocystis jiroveci). Nežádoucí účinky, u kterých nelze četnost určit z dostupných údajů:

Otok obličeje, rtů, jazyka, a hrdla, který může vyvolat potíže při dýchání.

Závažné reakce kůže a/nebo sliznic, které mohou zahrnovat bolestivé puchýře a horečku (Stevens-Johnsonův syndrom).

Nevysvětlitelná bolest svalů, citlivost nebo slabost, které by mohly signalizovat poškození svalů (rhabdomyolýza).

Hlášení nežádoucích účinků

Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři, lékárníkovi nebo zdravotní sestře. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Nežádoucí účinky můžete hlásit také přímo prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. Nahlášením nežádoucích účinků můžete přispět k získání více informací o bezpečnosti tohoto přípravku.

5. Jak přípravek Torisel uchovávat

Uchovávejte tento přípravek mimo dohled a dosah dětí.

Nepoužívejte přípravek Torisel po uplynutí doby použitelnosti uvedené na štítku injekční lahvičky a na krabičce. První dvě číslice označují měsíc; další čtyři číslice označují rok. Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce.

Uchovávejte v chladničce (2 °C - 8 °C) (Torisel koncentrát a rozpouštědlo).

Chraňte před mrazem.

Uchovávejte injekční lahvičky v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Po prvním zředění koncentrátu přípravku Torisel 30 mg 1,8 ml staženého rozpouštědla může být vzniklý roztok uchováván až po dobu 24 hodin při teplotě do 25 °C a chráněný před světlem k dalšímu zředění.

Po dalším zředění koncentrátu injekčním roztokem chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%) může být vzniklý roztok uchováván až po dobu 6 hodin při teplotě do 25 °C a chráněný před světlem.

6. Obsah balení a další informace

Co přípravek Torisel obsahuje

-    Léčivou látkou je temsirolimusum.

Jedna injekční lahvička koncentrátu přípravku Torisel obsahuje temsirolimusum 30 mg.

Po prvním naředění koncentrátu (Torisel 30 mg) rozpouštědlem (1,8 ml) je koncentrace temsirolimusum 10 mg/ml.

-    Pomocnými látkami v koncentrátu jsou bezvodý ethanol, tokoferol-alfa (E 307), propylenglykol a bezvodá kyselina citronová (E 330). Rozpouštědlo obsahuje polysorbát 80 (E 433), makrogol 400 a bezvodý ethanol.

Jak přípravek Torisel vypadá a co obsahuje toto balení

Přípravek Torisel je koncentrát pro přípravu infuzního roztoku s rozpouštědlem.

Koncentrát je čirý bezbarvý až slabě žlutý roztok. Rozpouštědlo je čirý až jemně zakalený, světle žlutý až žlutý roztok. Roztoky nesmějí obsahovat žádné viditelné pevné částice.

Jedno balení přípravku Torisel obsahuje jednu injekční lahvičku s 1,2 ml koncentrátu a jednu injekční lahvičku s 2,2 ml rozpouštědla.

Držitel rozhodnutí o registraci

Pfizer Limited Ramsgate Road Sandwich Kent CT13 9NJ Velká Británie

Výrobce

Wyeth Lederle S.r.l. Via Franco Gorgone Zona Industriale 95100 Catania, Itálie

Další informace o tomto léčivém přípravku získáte u místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci:

Belgie/Belgique/Belgien

Luxembourg/Luxemburg

Pfizer S.A./ N.V.

Tél/Tel: +32 (0)2 554 62 11

Bt^rapuu

n$aň3ep HroKceMÓypr CAPH, KnoH Etarapufl Ten.: +359 2 970 4333

Lietuva

Pfizer Luxembourg SARL filialas Lietuvoje Tel. +3705 2514000

Luxembourg/Luxemburg

Pfizer S.A./ N.V.

Tél/Tel: +32 (0)2 554 62 11

Tato příbalová informace byla naposledy revidována Další zdroje informací

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu. Na těchto stránkách naleznete též odkazy na další webové stránky týkající se vzácných onemocnění a jejich léčby.

Následující informace jsou určeny pouze pro zdravotnické pracovníky

Během zacházení a přípravy by přípravek Torisel měl být chráněn před nadměrným pokojovým a slunečním světlem.

Vaky/nádoby, které přijdou do styku s přípravkem Torisel, musí být vyrobeny ze skla, polyolefinu nebo polyetylénu.

Vaky a zdravotnické prostředky z PVC nesmí být používány k podávání přípravků obsahujících polysorbát 80, protože polysorbát 80 uvolňuje z PVC di-2-ethylhexylftalát (DEHP).

Torisel koncentrát a rozpouštědlo má být před podáním vizuálně zkontrolován na přítomnost pevných částic a změnu zbarvení.

Nepoužívejte v případě, že jsou přítomny pevné částice nebo při změně zbarvení. Použijte novou injekční lahvičku.

Rozpouštění

Přípravek Torisel 30 mg koncentrát musí být zředěn 1,8 ml staženého rozpouštědla před podáním v injekčním roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%).

Poznámka: Léčba lymfomu z plášťových buněk vyžaduje použít pro každou dávku nad 25 mg mnohonásobné injekční lahvičky. Obsah každé lahvičky přípravku Torisel se musí rozpustit podle níže uvedeného návodu. Požadované množství směsi koncentrátu z injekční lahvičky a rozpouštědla se musí smísit v jedné injekční stříkačce na rychlou injekci s 250 ml injekčního roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%).

Směs koncentrátu a rozpouštědla má být vizuálně zkontrolována na přítomnost pevných částic a změnu zbarvení.

Nepoužívejte v případě, že jsou přítomny pevné částice nebo při změně zbarvení.

Následující dva kroky při přípravě roztoku musí být provedeny v aseptických podmínkách podle národních standardů pro zacházení s cytotoxickými/cytostatickými léky:

KROK 1: ŘEDĚNÍ KONCENTRÁTU DODANÝM ROZPOUŠTĚDLEM

•    Stáhněte1,8 ml dodaného rozpouštědla.

•    Vstříkněte 1,8 ml rozpouštědla do injekční lahvičky přípravku Torisel 30 mg koncentrát.

•    Dobře promíchejte rozpouštědlo a koncentrát obracením lahvičky. K odstranění vzduchových bublin je třeba ponechat dostatečný čas. Roztok má být čirý až mírně zakalený, bezbarvý nebo nažloutlý až žlutý, bez jakýchkoli viditelných mechanických částic.

Jedna injekční lahvička koncentrátu přípravku Torisel 30 mg obsahuje 30 mg temsirolimu: Když se

1,2 ml koncentrátu smísí s 1,8 ml staženého rozpouštědla, výsledný objem je 3,0 ml a koncentrace temsirolimu je 10 mg/ ml. Směs koncentrátu a rozpouštědla je stabilní při teplotě do 25°C po dobu až 24 hodin.

•    Stáhněte požadované množství směsi koncentrátu a rozpouštědla (obsahující temsirolimus 10 mg/ml) z injekční lahvičky, tj. 2,5 ml pro dávku temsirolimu 25 mg.

•    Rychle vstříkněte stažený objem do 250 ml injekčního roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%), aby se zajistilo dostatečné promísení.

Vzniklá směs se následně promísí převracením infuzního vaku nebo láhve. Přitom je třeba se vyhnout nadměrnému třepání, které by mohlo vyvolat tvorbu pěny.

Výsledný zředěný roztok ve vaku nebo v láhvi má být před podáním vizuálně zkontrolován na přítomnost pevných částic a na změnu zbarvení. Připravený roztok přípravku Torisel v injekčním roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%) má být chráněn před nadměrným pokojovým a slunečním světlem.

Léčba lymfomu z plášťových buněk vyžaduje použít pro každou dávku nad 25 mg mnohonásobné injekční lahvičky.

Podání

•    Podání připraveného roztoku by mělo být skončeno do šesti hodin od doby prvního smísení přípravku Torisel s injekčním roztokem chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%).

•    Přípravek Torisel se podává v infuzi trvající 30-60 minut jednou za týden. K zabezpečení přesného podávání léčivého přípravku se dává přednost použití infuzní pumpy.

•    Aby se předešlo nadměrné ztrátě léčiva a snížila se míra vyluhování DEHP, musí se při podávání používat materiály jako sklo, polyolefiny nebo polyetylén. Při podávání přípravku Torisel se musí používat zdravotnické prostředky neobsahující DEHP nebo PVC, a s vhodným filtrem. Doporučuje se polyetersulfonový filtr s velikostí pórů do 5 mikronů, aby se vyloučila možnost podání mechanických částic větších než 5 mikronů v infuzi. Pokud filtr není součástí použité soupravy pro podání, má být filtr připojen na konec soupravy (tj. koncový filtr) předtím, než směs dosáhne žíly pacienta. Mohou být použity koncové filtry různé velikosti pórů v rozmezí od 0,2 do 5 mikronů. Použití filtru, který je součástí soupravy, současně s koncovým filtrem se nedoporučuje.

•    Po zředění obsahuje přípravek Torisel polysorbát 80, který zvyšuje míru vyluhování DEHP z PVC. Na tuto inkompatibilitu (nesnášenlivost) je třeba myslet během přípravy a podávání přípravku Torisel. Je důležité přesně dodržovat doporučení v bodech 4.2 a 6.6 SPC.

Likvidace

Veškerý nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

47