Tonarssa 4 Mg/5 Mg
sp.zn. sukls182788/2016
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Tonarssa 4 mg/5 mg Tonarssa 4 mg/10 mg Tonarssa 8 mg/5 mg Tonarssa 8 mg/10 mg tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Tonarssa 4 mg/5 mg
Jedna tableta obsahuje perindoprilum erbuminum 4 mg (ekv. perindoprilum 3,34 mg) a amlodipinum 5 mg (jako amlodipini besilas).
Tonarssa 4 mg/10 mg
Jedna tableta obsahuje perindoprilum erbuminum 4 mg (ekv. perindoprilum 3,34 mg) a amlodipinum 10 mg (jako amlodipini besilas).
Tonarssa 8 mg/5 mg
Jedna tableta obsahuje perindoprilum erbuminum 8 mg (ekv. perindoprilum 6,68 mg) a amlodipinum 5 mg (jako amlodipini besilas).
Tonarssa 8 mg/10 mg
Jedna tableta obsahuje perindoprilum erbuminum 8 mg (ekv. perindoprilum 6,68 mg) a amlodipinum 10 mg (jako amlodipini besilas).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Tableta.
4 mg/5 mg: Bílé až téměř bílé, kulaté, bikonvexní tablety o průměru 7 mm se zkosenými hranami.
4 mg/10 mg: Bílé až téměř bílé, podlouhlé bikonvexní tablety s půlicí rýhou na jedné straně. Půlicí rýha má pouze usnadnit dělení tablety pro snazší polykání, nikoliv její rozdělení na stejné dávky.
8 mg/5 mg: Bílé až téměř bílé, kulaté, bikonvexní tablety o průměru 9 mm se zkosenými hranami.
8 mg/10 mg: Bílé až téměř bílé, kulaté, bikonvexní tablety se zkosenými hranami a půlicí rýhou na jedné straně. Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Přípravek Tonarssa je indikován jako náhradní terapie pro léčbu hypertenze a/nebo stabilní ischemické choroby srdeční (ICHS) u pacientů, u kterých již bylo dosaženo kontroly současně podávanými stejnými dávkami perindoprilu a amlodipinu.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Tato fixní kombinace dávek není vhodná pro zahajovací léčbu.
Pokud se požaduje změna dávkování, lze dávku přípravku Tonarssa upravit nebo lze uvážit individuální titraci obou látek samostatně.
Porucha funkce ledvin a starší pacienti (viz body 4.4 a 5.2)
U starších pacientů a u pacientů se selháním ledvin je eliminace perindoprilátu snížená. Proto bude obvyklé lékařské sledování zahrnovat časté monitorování kreatininu a draslíku.
Přípravek Tonarssa lze podávat u pacientů s clearance kreatininu > 60 ml/min, není vhodný pro pacienty s clearance kreatininu < 60 ml/min. U těchto pacientů se doporučuje individuální titrace dávek jednotlivých složek.
Změny koncentrací amlodipinu v krevní plazmě nekorelují se stupněm poruchy funkce ledvin.
Porucha funkce jater (viz body 4.4 a 5.2)
Dávkovací režim u pacientů s poruchou funkce jater nebyl zaveden. Proto je třeba přípravek Tonarssa podávat s opatrností.
Pediatrická populace
Přípravek Tonarssa nemá být podávaný dětem a dospívajícím, jelikož účinnost a tolerance perindoprilu a amlodipinu samotných či v kombinaci nebyla u dětí a dospívajících stanovena.
Způsob podání Perorální podání.
Jedna tableta denně jako jednotlivá dávka, užívaná nejlépe ráno a před jídlem.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
V souvislosti s perindoprilem
- Hypersenzitivita na perindopril nebo na kterýkoli j iný inhibitor ACE.
- Anamnéza angioedému souvisejícího s předchozí léčbou inhibitory ACE.
- Dědičný nebo idiopatický angioedém.
- Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6).
V souvislosti s amlodipinem
- Závažná hypotenze,
- Hypersenzitivita na amlodipin nebo na kterékoli jiné dihydropyridiny,
- Šok včetně kardiogenního šoku,
- Obstrukce výtokového traktu levé komory (například vysoký stupeň stenózy aorty),
- Srdeční selhání po akutním infarktu myokardu (během prvních 28 dnů).
V souvislosti s přípravkem Tonarssa
Veškeré výše uvedené kontraindikace vztahující se ke každé jednotlivé složce platí rovněž pro pevnou kombinaci přípravku Tonarssa.
- Hypersenzitivita na kteroukoli pomocnou látku.
- Současné užívání přípravku Tonarssa s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz body 4.5 a 5.1).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Veškerá upozornění týkající se každé jednotlivé složky, jak se uvádějí níže, mají rovněž platit pro pevnou kombinaci přípravku Tonarssa.
V souvislosti s perindoprilem Zvláštní upozornění
Hypersenzitivita/angioedém:
Angioedém obličeje, končetin, rtů, sliznic, jazyka, hlasivkové štěrbiny a/nebo hrtanu byl vzácně hlášen u pacientů léčených inhibitory ACE včetně perindoprilu (viz bod 4.8). Může nastat kdykoli během léčby. V takových případech je třeba podávání přípravku Tonarssa ihned přerušit a zahájit příslušné monitorování do úplného odeznění příznaků. V případech, ve kterých se otok omezil na obličej a rty, by tento stav měl obecně ustoupit bez léčby, i když antihistaminika pomohla zmírnit příznaky. Angioedém související s otokem hrtanu může být smrtelný. Pokud je pravděpodobnost, že postižení jazyka, hlasivkové štěrbiny nebo hrtanu způsobí obstrukci dýchacích cest, je třeba ihned zavést naléhavou léčbu. Ta může zahrnovat podání adrenalinu a/nebo udržování průchodných dýchacích cest. Pacient má být pod bezprostředním lékařským dohledem do dosažení úplného a trvalého ústupu symptomů.
Pacienti s anamnézou angioedému bez souvislosti s léčbou inhibitory ACE mohou mít při podávání některého inhibitoru ACE zvýšené riziko angioedému (viz bod 4.3).
U pacientů léčených inhibitory ACE byl vzácně hlášen intestinální angioedém. Tito pacienti vykazovali bolest břicha (s nevolností či zvracením nebo bez nich); v některých případech nedošlo k předchozímu angioedému obličeje a hladiny C-1 esteráz byly normální. Angioedém byl prokázán diagnostickými postupy včetně CT, ultrazvuku břicha nebo při chirurgickém zákroku a symptomy ustoupily po vysazení inhibitoru ACE.
Intestinální angioedém má být zahrnut do diferenciální diagnostiky u pacientů užívajících inhibitory ACE a vykazujících bolest břicha (viz bod 4.8).
Anafylaktoidní reakce během aferézy lipoproteinů o nízké hustotě (LDL):
Pacienti užívající inhibitory ACE během aferézy lipoproteinů o nízké hustotě (LDL) dextran- sulfátem utrpěli vzácně anafylaktoidní reakce ohrožující život. Těmto reakcím se předešlo dočasným vysazením terapie inhibitorem ACE před každou aferézou.
Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace:
U pacientů užívajících inhibitory ACE během desenzibilizace (například jedem blanokřídlých) byl zaznamenaný výskyt anafylaktoidní reakce. U těchto pacientů se těmto reakcím předešlo dočasným vysazením inhibitorů ACE, avšak znovu se objevily při opakované expozici alergenu z neopatrnosti.
Hemodialyzovaní pacienti:
Anafylaktoidní reakce byly hlášeny u pacientů dialyzovaných za použití vysokoprůtokových membrán (např. AN 69 ®) a současně léčených ACE inhibitory. U těchto pacientů je třeba užít jiný typ dialyzační membrány nebo jiné skupiny antihypertenzních látek.
Neutropenie/Agranulocytóza/Trombocytopenie/Anémie:
Neutropenie/agranulocytóza, trombocytopenie a anémie byly hlášeny u pacientů užívajících inhibitory ACE. U pacientů s normální renální funkcí a bez dalších komplikujících faktorů se neutropenie vyskytuje vzácně. Perindopril se má užívat s mimořádnou opatrností u pacientů s kolagenovou vaskulární chorobou, u osob léčených imunosupresivy, alopurinolem nebo prokainamidem nebo při kombinaci těchto komplikujících faktorů, zvláště při již existující zhoršené funkci ledvin. U některých z těchto pacientů se vyvinuly závažné infekce, které v malém množství případů nereagovaly na intenzivní terapii antibiotiky. Pokud je perindopril podávaný takovýmto pacientům, doporučuje se periodické sledování bílých krvinek a pacienti mají být poučeni o nutnosti hlásit každou známku infekce.
Těhotenství:
Podávání ACE inhibitorů nemá být zahájeno během těhotenství. S výjimkou pacientek, pro které je dlouhodobá léčba ACE inhibitory nezbytná, mají být všechny ostatní pacientky v případě plánovaného těhotenství převedeny na jinou antihypertenzní léčbu s lépe ověřenou bezpečností pro těhotenství a plod. Pokud došlo k otěhotnění, je třeba ihned ukončit podávání ACE inhibitorů a v případě nutnosti další léčby zahájit jinou léčbu (viz bod 4.3, 4.6).
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).
Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií.
Opatření _ pro _ použití
Hypotenze:
Inhibitory ACE mohou způsobit pokles krevního tlaku. U nekomplikovaných hypertenzních pacientů byla symptomatická hypotenze pozorována vzácně a její výskyt je pravděpodobnější u pacientů s poklesem objemu tělních tekutin, například vlivem diuretické terapie, dietním omezením soli, dialýzou, průjmem nebo zvracením, nebo u pacientů, kteří trpí závažnou renin-dependentní hypertenzí (viz body 4.5 a 4.8). U pacientů s vysokým rizikem symptomatické hypotenze je třeba během léčby přípravkem Tonarssa pečlivě sledovat krevní tlak, renální funkci a draslík v krevním séru.
Podobné úvahy platí pro pacienty s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárními chorobami, u kterých může nadměrný pokles krevního tlaku způsobit infarkt myokardu nebo cerebrovaskulární poškození.
Pokud dojde k hypotenzi, má být pacient umístěn do polohy vleže na zádech, a j e-li třeba, má dostat intravenózní infuzi roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%). Náhlá hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podání dalších dávek, které mohou pacienti obvykle užívat bez obtíží, jakmile jim po doplnění objemu stoupne krevní tlak.
Nemoci srdečních chlopní/hypertrofická kardiomyopatie:
Podobně jako u jiných inhibitorů ACE se má perindopril podávat s opatrností u pacientů se stenózou mitrální chlopně a obstrukcí v oblasti výtokového traktu levé komory, jako je tomu v případech aortální stenózy nebo hypertrofické kardiomyopatie.
Porucha funkce ledvin:
V případě poruchy funkce ledvin (clearance kreatininu < 60 ml/min) se doporučuje individuální titrace dávek s jednotlivými složkami (viz bod 4.2).
U pacientů s renálním poškozením je rutinní sledování draslíku a kreatininu součástí normální lékařské praxe (viz bod 4.8).
U některých pacientů s bilaterální stenózou renálních arterií nebo stenózou arterie solitární ledviny, kteří byli léčeni inhibitory ACE, byl pozorován vzestup sérových koncentrací urey a kreatininu, které byly obvykle při přerušení terapie reverzibilní. Jejich výskyt je zvláště pravděpodobný u pacientů s poruchou funkce ledvin. Pokud byla u pacienta současně zjištěná renovaskulární hypertenze, je riziko závažné hypotenze a poruchy funkce ledvin zvýšené. U některých hypertoniků bez zjevného preexistujícího renovaskulárního onemocnění byly pozorovány vzestupy sérových koncentrací urey a kreatininu, obvykle mírného stupně a přechodné, zejména pokud užívali perindopril současně s některým diuretikem. K uvedeným laboratorním změnám dochází s větší pravděpodobností u pacientů s již existující poruchou funkce ledvin.
Selhání jater:
Podání inhibitorů ACE mělo vzácně souvislost se syndromem počínajícím cholestatickou žloutenkou a progredujícím až v náhlou hepatickou nekrózu a (někdy) úmrtí. Mechanismus tohoto syndromu není znám. Pacienti užívající inhibitory ACE, u nichž se rozvine žloutenka nebo výrazné zvýšení jaterních enzymů, mají ukončit léčbu inhibitorem ACE a zůstat pod vhodným lékařským dohledem (viz bod 4.8).
Etnické rozdíly:
Inhibitory ACE způsobují vyšší výskyt angioedému u pacientů s černou barvou pleti než u jiných pacientů. Stejně, jako u jiných inhibitorů ACE, může být i perindopril méně účinný při snižování krevního tlaku u černých osob než u jiných, pravděpodobně vzhledem k vyšší prevalenci stavů s nízkým reninem u populace černých hypertoniků.
Kašel:
Při užívání inhibitorů ACE byl hlášen kašel. Tento kašel je obvykle neproduktivní, přetrvávající a ustupuje po přerušení léčby. Kašel vyvolaný ACE inhibitorem je třeba považovat za součást diferenciální diagnózy kašle.
Chirurgie/anestezie:
U pacientů, kteří se podrobují velkému chirurgickému zákroku nebo znecitlivění prostředky, které způsobují hypotenzi, může perindopril/amlodipin blokovat tvorbu angiotenzinu II sekundárně po kompenzačním uvolnění reninu. Léčbu je třeba přerušit jeden den před tímto chirurgickým zákrokem. Pokud dojde k vývoji hypotenze a uvažuje se, že je způsobená tímto mechanismem, může se upravit doplněním objemu.
Hyperkalemie:
U některých pacientů léčených inhibitory ACE včetně perindoprilu byly pozorovány vzestupy sérových koncentrací draslíku. Rizikovými faktory pro rozvoj hyperkalemie jsou porucha funkce ledvin, zhoršené renální funkce, věk (> 70 let), diabetes mellitus, přidružené patologické stavy (zejména dehydratace), akutní srdeční nedostatečnost, metabolická acidóza a současné užívání diuretik šetřících draslík (například spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu nebo amiloridu), draslíkových doplňků nebo náhrad soli s obsahem draslíku; nebo užívání jiných léčivých přípravků, které mohou způsobovat vzestup sérových koncentrací draslíku (například heparin). Užívání draslíkových doplňků, diuretik šetřících draslík nebo náhrad solí s obsahem draslíku, zejména u pacientů s poruchou funkce ledvin, může vést k významnému vzestupu draslíku v krevním séru. Hyperkalemie může způsobit závažné a někdy fatální arytmie. Pokud se podávání perindoprilu za kteréhokoli z výše zmíněných situací považuje za nutné, má být podávaný s opatrností a za pravidelné monitorace sérových koncentrací draslíku (viz bod 4.5).
Diabetici:
U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulinem je třeba pečlivě kontrolovat glykemii v prvním měsíci léčby některým inhibitorem ACE (viz bod 4.5).
V souvislosti s amlodipinem:
Opatření _pro užívání
Pacienti s poruchou funkce jater:
Stejně, jako je tomu u všech blokátorů kalciových kanálů, plasmatický poločas amlodipinu se u pacientů se zhoršenou funkcí jater prodlužuje. Proto má být amlodipin u těchto pacientů podávaný s opatrností a za pravidelné monitorace jaterních enzymů.
Pacienti se srdečním selháním:
Pacienti se srdečním selháním mají být léčeni amlodipinem se zvýšenou opatrností.
Při dlouhodobé placebem kontrolované studii s amlodipinem u pacientů se srdečním selháním třídy NYHA III a IV, bylo srdeční selhání neischemické etiologie spojeno se zvýšeným výskytem plicního edému, i když nebyl významný rozdíl ve výskytu zhoršení srdečního selhání ve srovnání s placebem (viz bod 5.1).
V souvislosti s přípravkem Tonarssa Opatření _pro užívání
Interakce
Současné užívání přípravku Tonarssa s lithiem, diuretiky šetřícími draslík nebo doplňky draslíku nebo dantrolenem se nedoporučuje (viz bod 4.5).
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Souvislosti s perindoprilem Současné užívání se nedoporučuje:
Kalium šetřící diuretika, draslíkové doplňky nebo náhrady soli s obsahem draslíku: ACE inhibitory oslabují ztrátu draslíku vyvolanou diuretikem. Diuretika šetřící draslík, například spironolakton, triamteren nebo amilorid, doplňky nebo náhrady soli s obsahem draslíku mohou vést k významným vzestupům draslíku v krevním séru a proto se nedoporučují (viz bod 4.4). Pokud je současné užívání indikováno pro dokumentovanou hypokalemii, má se provádět opatrně a za pravidelné monitorace sérových koncentrací draslíku.
Lithium:
Při současném užívání inhibitorů ACE byly hlášeny reverzibilní vzestupy koncentrací lithia v krevním séru a toxicity (závažná neurotoxicita). Kombinace perindoprilu s lithiem se nedoporučuje. Pokud je tato kombinace nezbytná, doporučuje se pravidelná monitorace sérových koncentrací lithia (viz bod 4.4).
Estramustin:
Riziko zvýšených nežádoucích účinků, jako je angioneurotický edém (angioedém).
Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).
Současné užívání, které vyžaduje zvláštní opatrnost:
Nesteroidní antiflogistika (NSAID) včetně aspirinu > 3 g/den:
Podávání nesteroidních antiflogistik může způsobovat zvýšené riziko zhoršení renální funkce včetně možného akutního renálního selhání a vzestupu draslíku v krevním séru, zejména u pacientů, u kterých již byla renální funkce zhoršená. Tato kombinace se má podávat s opatrností, zejména u starších osob. Pacienti mají být adekvátně hydratováni a je třeba pravidelně monitorovat renální funkce při zahajování léčby, ale i v delším časovém horizontu při pokračování v léčbě.
Antidiabetika (inzulin, hypoglykemizující sulfonamidy):
Užívání inhibitorů ACE může zvyšovat hypoglykemický účinek antidiabetik u diabetiků léčených inzulinem nebo hypoglykemizujícími sulfonamidy. Nástup hypoglykemických epizod je velmi vzácný (pravděpodobné je zvýšení glukózové tolerance s výsledným snížením požadavků na inzulin).
Současné užívání, které je třeba uvážit:
Diuretika:
Pacienti, kteří užívají diuretika, zejména ti, u kterých je snížený objem tekutin nebo množství soli, mohou zaznamenat nadměrné snížení krevního tlaku po zahájení terapie kterýmkoli inhibitorem ACE, včetně perindoprilu. Možnost hypotenzních účinků lze omezit přerušením podávání diuretika, zvýšením objemu tekutin nebo dodávkou soli před zahájením léčby s nízkými a progresivními dávkami perindoprilu.
Sympatomimetika:
Sympatomimetika mohou snižovat antihypertenzní účinky inhibitorů ACE.
Zlato:
U pacientů léčených injekčními přípravky zlata (natrium-aurothiomalát) současně s terapií inhibitory ACE včetně perindoprilu byly vzácně hlášeny nitritoidní reakce (symptomy zahrnující zrudnutí tváře, nevolnost, zvracení a hypotenzi).
V souvislosti s amlodipinem
Současné užívání, které se nedoporučuje:
Dantrolen (infuze): U zvířat byly pozorovány letální ventrikulární fibrilace po nitrožilním podání verapamilu a dantrolenu. Na základě extrapolace je proto třeba se vyhnout kombinaci amlodipinu a dantrolenu.
Současné užívání, které vyžaduje zvláštní opatrnost:
Inhibitory CYP3A4:
Při současném užívání inhibitoru CYP3A4 erythromycinu u mladých pacientů a diltiazemu u starších pacientů klesají plazmatické koncentrace amlodipinu o 22 % respektive 50 %. Klinická relevance tohoto nálezu je však nejasná. Nelze ale vyloučit, že silné inhibitory CYP3A4 (tj. ketokonazol, itrakonazol, ritonavir) mohou zvyšovat plazmatické koncentrace amlodipinu vyšší měrou než diltiazem. Amlodipin se má při současném užívání s CYP3A4 inhibitory užívat s opatrností. Nebyly však hlášeny žádné nežádoucí účinky, které by bylo možno přisoudit této interakci.
Induktory CYP3A4
Neexistují žádné dostupné údaje ohledně účinku induktorů CYP3A4 na amlodipin. Současné užívání induktorů CYP3A4 (tj. rifampicin nebo čerstvá třezalková nať) může způsobit snížení amlodipinu v krevní plazmě. Při současném podávání s induktory CYP3A4 se má amlodipin podávat s opatrností. Klinické studie interakcí prokázaly, že grapefruitová šťáva, cimetidin, aluminium/magnesium (antacidum) a sildenafil neovlivňují farmakokinetiku amlodipinu.
Takrolimus:
Při současném užívání takrolimu s amlodipinem existuje riziko zvýšené hladiny takrolimu v krvi. Aby se zamezilo toxicitě takrolimu, je u pacientů léčených takrolimem při současném podávání amlodipinu třeba monitorovat hladiny takrolimu v krvi a v případě potřeby upravit dávkování takrolimu.
Klarithromycin:
Klarithromycin je inhibitor CYP3A4. U pacientů užívajících klarithromycin současně s amlodipinem existuje zvýšené riziko hypotenze. Pokud je amlodipin podáván současně s klarithromycinem, doporučuje se pečlivě pacienty sledovat.
Kombinace léčivých _přípravků, které _ je _potřeba _předem důkladně zvážit:
Beta-blokátory užívané při srdečním selhání (bisoprolol, karvedilol, metoprolol):
Současné podávání s přípravkem Tonarssa může zvýšit riziko hypotenze, srdeční slabosti u pacientů se srdečním selháním, latentní či nekontrolované (přidání negativního inotropního efektu). Dále může beta-blokátor minimalizovat sympatický reflex v případě nadměrné hemodynamické odezvy.
Ostatní kombinace:
Jako monoterapie byl amlodipin bezpečně podáván s thiazidovými diuretiky, beta-blokátory, inhibitory ACE, dlouhodobě působícími nitráty, sublingválním nitroglycerinem, digoxinem, warfarinem, atorvastatinem, sildenafilem, antacidy (suspenze algeldrátu, hydroxid hořečnatý, simetikon), cimetidinem, nesteroidními antiflogistiky, antibiotiky nebo perorálními antidiabetiky.
Specifické studie prováděné s některými léčivými přípravky, které neprokázaly žádné významné ovlivnění amlodipinu:
- Současné podávání amlodipinu s cimetidinem nepozměňovalo farmakokinetiku amlodipinu.
- Při použití sildenafilu a amlodipinu v kombinaci vykazoval každý z nich nezávisle svůj vlastní hypotenzní účinek.
- Současné podávání 240 ml grapefruitové šťávy s jednotlivou perorální dávkou 10 mg
amlodipinu u 20 zdravých dobrovolníků nemělo žádný významný účinek na farmakokinetiku amlodipinu.
Další specifické studie prováděné s některými léčivými přípravky, které prokázaly, že amlodipin nemá
žádný vliv na jejich farmakokinetické parametry:
- Atorvastatin: současné užívání opakovaných dávek 10 mg amlodipinu s 80 mg atorvastatinu nevedlo k žádné významné změně parametrů farmakokinetiky atorvastatinu v ustáleném stavu.
- Digoxin: současné podávání amlodipinu s digoxinem nevedlo k signifikantním změnám sérové koncentrace digoxinu ani renální clearance digoxinu u normálních dobrovolníků.
- Warfarin: u zdravých mužů, dobrovolníků, současné podávání amlodipinu nepozměňovalo významně terapeutický účinek warfarinu na protrombinový čas. Současné podávání amlodipinu s warfarinem neměnilo ani vliv warfarinu na protrombinový čas.
- Cyklosporin: farmakokinetické studie s cyklosporinem ukázaly, že amlodipin nepozměňuje významně farmakokinetiku cyklosporinu.
Současné užívání vyžadující zvláštní opatrnost:
Baklofen. Potenciace antihypertenzního účinku. Je třeba sledovat krevní tlak a renální funkci
a v případě nutnosti přizpůsobit dávku antihypertenzního léčivého přípravku.
Kombinace léčivých přípravků, které je potřeba předem důkladně zvážit:
- Antihypertenziva (jako jsou beta-blokátory) a vazodilatační léčiva. Současné užívání těchto přípravků může zvyšovat hypotenzní účinky perindoprilu a amlodipinu.
- Současné užívání s nitroglycerinem a ostatními nitráty či jinými vazodilatačními léčivy může dále snižovat krevní tlak a proto je nutné tuto kombinaci zvažovat se zvýšenou opatrností.
- Kortikosteroidy, tetrakosaktid: snížení antihypertenzního účinku (retence soli a vody vlivem kortikosteroidů).
- Alfa-blokátory (prazosin, alfuzosin, doxazosin, tamsulosin, terazosin): zvýšený antihypertenzní účinek a zvýšené riziko ortostatické hypotenze.
- Amifostin: může potencovat antihypertenzní účinek amlodipinu.
- Tricyklická antidepresiva/antipsychotika/anestetika: zvýšený antihypertenzní účinek a zvýšené riziko ortostatické hypotenze.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství:
V souvislosti s perindoprilem_
Užívání inhibitorů ACE se nedoporučuje v prvním trimestru těhotenství (viz bod 4.4). Užívání inhibitorů ACE je kontraindikováno ve druhém a třetím trimestru (viz body 4.3 a 4.4).
Epidemiologické údaje ohledně rizika teratogenity po expozici inhibitorům ACE v prvním trimestru těhotenství nejsou konzistentní, avšak malé zvýšení rizika nelze vyloučit. Pokud je pokračující léčba inhibitorem ACE nezbytná, mají být pacientky plánující těhotenství převedeny na alternativní způsoby antihypertenzní léčby, které mají dobře ověřený bezpečnostní profil pro použití v těhotenství. Když je těhotenství diagnostikováno, má být léčba inhibitory ACE ihned ukončená, a je-li to vhodné, má se zavést alternativní léčba.
Expozice léčbě inhibitorem ACE během druhého a třetího trimestru vyvolává u lidí fetotoxicitu (snížení renální funkce, oligohydramnion, retardaci osifikace lebky) a neonatální toxicitu (renální selhání, hypotenzi, hyperkalemii) (viz bod 5.3). Pokud by expozice inhibitoru ACE nastala od druhého trimestru těhotenství, doporučuje se ultrazvukové vyšetření ledvin a lebky. Děti matek, které užívaly v těhotenství inhibitory ACE, mají být pečlivě sledovány pro možnou hypotenzi (viz body 4.3 a 4.4).
V souvislosti s amlodipinem
Bezpečnost amlodipinu v humánním těhotenství nebyla zjišťována.
Reprodukční studie u potkanů neukázaly žádnou toxicitu kromě opožděného data porodu a prodlouženého trvání porodu při dávkách 50x vyšších než jsou maximální doporučené humánní dávky.
Použití v těhotenství se doporučuje pouze, pokud neexistuje žádná bezpečnější alternativa, a pokud onemocnění samotné přináší vyšší riziko pro matku a plod.
Kojení:
V souvislosti s perindoprilem
Protože nejsou k dispozici žádné informace ohledně užívání léčivého přípravku Tonarssa během kojení, Tonarssa se nedoporučuje a jsou vhodnější alternativní způsoby léčby s lépe ověřenými bezpečnostními profily během kojení, zejména při kojení novorozenců nebo nedonošených dětí.
V souvislosti s amlodipinem
Není známo, zda se amlodipin vylučuje do lidského mateřského mléka. Rozhodnutí o tom, zda pokračovat/nepokračovat v kojení nebo pokračovat/nepokračovat v léčbě amlodipinem má být založeno na úvaze prospěchu kojení pro dítě a prospěchu terapie amlodipinem pro matku.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Studie hodnotící účinky přípravku Tonarssa na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyly provedeny. Při řízení vozidel nebo obsluhování stroje se má vzít v úvahu občasný výskyt závratě nebo únavy.
4.8 Nežádoucí účinky
Během léčby perindoprilem nebo amlodipinem byly pozorovány následující nežádoucí účinky uvedené odděleně a tříděné podle klasifikace MedDRA podle tělesných systémů a následující frekvence:
- Velmi časté (>1/10)
- Časté (>1/100 až <1/10)
- Méně časté (>1/1 000 až <1/100)
- Vzácné (>1/10 000 až <1/1 000)
- Velmi vzácné (<1/10 000)
- Není známo (z dostupných údajů nelze určit)
Při seskupení v rámci každé frekvence se nežádoucí účinky uvádějí v pořadí jejich klesající závažnosti. Tabulkový seznam nežádoucích účinků
|
Třída orgánového systému MedDRA |
Nežádoucí účinky |
Frekvence | |
|
Amlodipin |
Perindopril | ||
|
Poruchy krve a lymfatického systému |
Leukopenie/neutropenie (viz bod 4.4) |
Velmi vzácné |
Velmi vzácné |
|
Agranulocytóza nebo pancytopenie (viz bod 4.4) |
Velmi vzácné | ||
|
Trombocytopenie (viz bod 4.4) |
Velmi vzácné |
Velmi vzácné | |
|
Hemolytická anémie u pacientů s vrozenou nedostatečností G-6PDH (viz bod 4.4) |
Velmi vzácné | ||
|
Pokles hemoglobinu a hematokritu |
Velmi vzácné | ||
|
Poruchy imunitního systému |
Alergická reakce: kopřivka |
Velmi vzácné |
Méně časté |
|
Poruchy metabolismu a výživy |
Hyperglykemie |
Velmi vzácné |
- |
|
Přírůstek tělesné hmotnosti |
Méně časté |
- | |
|
Pokles tělesné hmotnosti |
Méně časté |
- | |
|
Psychiatrické poruchy |
Insomnie |
Méně časté |
- |
|
Změny nálad |
Méně časté |
Méně časté | |
|
Poruchy spánku |
- |
Méně časté | |
|
Poruchy nervového |
Somnolence |
Časté |
- |
|
systému |
Závratě |
Časté |
Časté |
|
Časté |
Časté | ||
|
Méně časté |
- | ||
|
Hypestezie, |
Méně časté |
- | |
|
Parestezie |
Méně časté |
Časté | |
|
Hypertonie |
Velmi vzácné |
- | |
|
Periferní neuropatie |
Velmi vzácné |
- | |
|
- |
Časté | ||
|
Stavy zmatenosti |
Velmi vzácné | ||
|
Extrapyramidová porucha |
Není známo |
- | |
|
Poruchy oka |
Poruchy vidění |
Méně časté |
Časté |
|
Poruchy ucha a labyrintu |
Tinitus |
Méně časté |
Časté |
|
Srdeční poruchy |
Palpitace |
Časté |
- |
|
Synkopa |
Méně časté |
- | |
|
Anginózní bolest |
Vzácné |
- | |
|
Angina pectoris |
Velmi vzácné | ||
|
Infarkt myokardu, případně sekundárně u pacientů s nadměrně vysokým rizikem hypotenze (viz bod 4.4) |
Velmi vzácné |
Velmi vzácné | |
|
Arytmie (včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie a axiální fibrilace) |
Velmi vzácné |
Velmi vzácné | |
|
Cévní poruchy |
Zrudnutí kůže |
Časté |
- |
|
Hypotenze (a účinky vztahující se k hypotenzi) |
Méně časté |
Časté | |
|
Cévní mozková příhoda případně sekundárně u pacientů s vysokým rizikem nadměrné hypotenze (viz bod 4.4) |
Velmi vzácné | ||
|
Vaskulitida |
Velmi vzácné |
Velmi vzácné | |
|
Respirační, hrudní a |
Méně časté |
Časté | |
|
mediastinální poruchy |
Rinitida |
Méně časté |
Velmi vzácné |
|
Velmi vzácné |
Časté | ||
|
Bronchospasmus |
- |
Méně časté | |
|
Eosinofilní pneumonie |
Velmi vzácné | ||
|
Gastrointestinální poruchy |
Hyperplazie dásní |
Velmi vzácné |
- |
|
Časté |
Časté | ||
|
Méně časté |
Časté | ||
|
Méně časté |
Časté | ||
|
Změna chování střev |
Méně časté |
- | |
|
Sucho v ústech |
Méně časté |
Méně časté | |
|
Porucha chuti |
- |
Časté |
|
Změna chuti |
Méně časté |
- | |
|
Průjem, zácpa |
- |
Časté | |
|
Pankreatitida |
Velmi vzácné |
Velmi vzácné | |
|
Gastritida |
Velmi vzácné |
- | |
|
Poruchy jater a žlučových cest |
Hepatitida, cholestatická žloutenka |
Velmi vzácné |
- |
|
Hepatitida buď cytolytická nebo cholestatická (viz bod 4.4) |
Velmi vzácné | ||
|
Poruchy kůže a podkožní tkáně |
Quinckeho edém |
Velmi vzácné |
- |
|
Angioedém obličeje, končetin, rtů, sliznic, jazyka, hlasivkové štěrbiny a/nebo hrtanu (viz bod 4.4) |
Méně časté | ||
|
Erythema multiforme |
Velmi vzácné |
Velmi vzácné | |
|
Alopecie |
Méně časté |
- | |
|
Purpura |
Méně časté |
- | |
|
Změna zbarvení kůže |
Méně časté |
- | |
|
Zvýšené pocení |
Méně časté |
- | |
|
Pocení |
- |
Méně časté | |
|
Pruritus |
Méně časté |
Časté | |
|
Méně časté |
Časté | ||
|
Stevens-Johnsonův syndrom |
Velmi vzácné |
- | |
|
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně |
Artralgie, myalgie |
Méně časté |
- |
|
Svalové křeče |
Méně časté |
Časté | |
|
Bolest v zádech |
Méně časté |
- | |
|
Poruchy močení |
Poruchy močení, nokturie, zvýšená frekvence močení |
Méně časté |
- |
|
Zhoršení funkce ledvin |
- |
Méně časté | |
|
Akutní renální selhání |
Velmi vzácné | ||
|
Poruchy reprodukčního systému a prsu |
Impotence |
Méně časté |
Méně časté |
|
Gynekomastie |
Méně časté | ||
|
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace |
Edém, periferní edém |
Časté |
- |
|
Únava |
Časté |
- | |
|
Bolest na hrudníku |
Méně časté |
- | |
|
Astenie |
Méně časté |
Časté | |
|
Bolest |
Méně časté |
- | |
|
Celková nevolnost |
Méně časté |
- | |
|
Vyšetření |
Zvýšení jaterních enzymů: ALT, AST (většinou konzistentně s cholestázou) |
Velmi vzácné |
- |
|
Zvýšení hladiny bilirubinu a jaterních enzymů v séru |
Vzácné | ||
|
Zvýšení hladiny močoviny v krvi a kreatininu v krevním séru, hyperkalemie (viz bod 4.4) |
Není známo |
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48 100 41 Praha 10
Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek 4.9 Předávkování
U lidí nejsou žádné informace o předávkování přípravkem Tonarssa.
V souvislosti s amlodipinem Symptomy
Dostupná data ukazují, že velké předávkování může způsobit nadměrnou periferní vazodilataci a případně reflexní tachykardii. Byly hlášeny význačné a pravděpodobně dlouhodobé případy systémové hypotenze až do šoku s fatálním následkem.
Léčba
Klinicky významná hypotenze následkem předávkování amlodipinem vyžaduje aktivní kardiovaskulární péči včetně častého monitorování srdeční a respirační funkce, vyvýšení dolních končetin a pozornosti zaměřené na objem cirkulující tekutiny a diurézu.
Při obnově vaskulárního tonu a krevního tlaku může pomoci některý vazokonstrikční prostředek s podmínkou, že jeho použití není kontraindikováno. Intravenózní podání kalcium-glukonátu může být výhodné pro reverzi účinků blokády kalciových kanálů.
V některých případech může mít význam výplach žaludku. U zdravých dobrovolníků podání aktivního uhlí do 2 hod. po podání 10 mg amlodipinu snížilo absorpční rychlost amlodipinu.
Amlodipin nelze odstranit hemodialýzou.
Informace o předávkování perindoprilem u lidí jsou velmi omezená. Symptomy související s předávkováním inhibitory ACE mohou zahrnovat hypotenzi, cirkulační šok, elektrolytové poruchy, renální selhání, hypoventilaci, tachykardii, palpitace, bradykardii, závratě, úzkost a kašel. Doporučenou léčbou předávkování je intravenózní infuze fyziologického roztoku. Pokud nastane hypotenze, má být pacient umístěn do šokové pozice. Je-li to možné, lze též uvážit léčbu infuzí angiotenzinu II a/nebo intravenózní podání katecholaminů. Perindopril se může odstraňovat ze systémové cirkulace hemodialýzou (viz bod 4.4). Terapie kardiostimulátorem je indikována při bradykardii rezistentní na léčbu. Je třeba nepřetržitě monitorovat vitální známky, sérové koncentrace elektrolytů a kreatininu.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Léčiva ovlivňující renin-angiotenzinový systém, ACE inhibitory a blokátory kalciových kanálů, ATC kód: C09BB04.
Perindopril
Mechanismus účinku
Perindopril je inhibitor enzymu, který přeměňuje angiotenzin I na angiotenzin II (enzym přeměňující angiotenzin ACE). Tento přeměňující enzym neboli kináza je exopeptidáza, která umožňuje přeměnu angiotenzinu I na vazokonstrikční angiotenzin II a způsobuje degradaci vazodilatační látky bradykininu na neaktivní heptapeptid. Inhibice ACE vede ke snížení angiotenzinu II v krevní plazmě, což způsobuje zvýšení plazmatické reninové aktivity (inhibicí negativní zpětné vazby při uvolňování enzymu) a snížení sekrece aldosteronu. Jelikož ACE inaktivuje bradykinin, vede inhibice ACE též ke zvýšené aktivitě cirkulujícího a lokálního systému kallikrein-kinin (tím též k aktivaci prostaglandinového systému). Je možné, že tento mechanismus přispívá k účinku snížení krevního tlaku inhibitory ACE a je částečně odpovědný za jejich určité vedlejší účinky (například kašel).
Perindopril působí prostřednictvím svého aktivního metabolitu perindoprilátu. Ostatní metabolity nevykazují žádnou inhibici aktivity ACE in vitro.
Farmakodynamické účinky
Hypertenze:
Perindopril je účinný při všech stupních hypertenze: mírná, středně závažná, závažná; bylo pozorováno snížení systolického i diastolického krevního tlaku vleže na zádech i ve stoje.
Perindopril snižuje periferní vaskulární rezistenci, čímž způsobuje snížení krevního tlaku. Následkem toho vzrůstá periferní krevní průtok bez ovlivnění srdeční tepové frekvence.
Renální krevní průtok obvykle stoupá, zatímco rychlost glomerulární filtrace (GFR) zůstává obvykle nezměněná. Antihypertenzní aktivita je maximální mezi 4 a 6 hod. po podání jedné dávky a přetrvává po dobu alespoň 24 hod.; účinky v čase minimální účinnosti dosahují zhruba 87 až 100 % hodnot v čase maximální účinnosti.
Pokles krevního tlaku nastává rychle. U pacientů vykazujících odpověď se normalizace dosahuje během měsíce a přetrvává bez výskytu tachyfylaxe.
Přerušení léčby nevede k žádnému rebound efektu.
Perindopril redukuje hypertrofii levé komory.
U lidí bylo zjištěno, že perindopril vykazuje vazodilatační vlastnosti. Zlepšuje elasticitu velkých arterií a snižuje poměr media/lumen malých arterií.
Klinická účinnost a bezpečnost
Pacienti se stabilní ischemickou chorobou srdeční (ICHS):
Studie EUROPA byla multicentrická, mezinárodní, randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná klinická studie probíhající po dobu 4 let. Dvanáct tisíc dvě stě osmnáct (12 218) pacientů starších než 18 let bylo randomizováno do skupin 8 mg perindopril tert-butylaminu (ekvivalentní 10 mg erbuminové soli perindoprilu (n=6110)) nebo placeba (n=6108). Studovaná byla populace pacientů, kteří měli prokázanou ICHS bez výskytu klinických známek srdečního selhání. 90 % pacientů mělo v minulosti infarkt myokardu nebo koronární revaskularizaci. Většina pacientů užívala studijní medikaci navíc ke standardní terapii, která zahrnovala antiagregancia, hypolipidemika a beta-blokátory.
Hlavním kritériem účinnosti (primární endpoint) byl kombinovaný cíl (endpoint) zahrnující kardiovaskulární mortalitu, nefatální infarkt myokardu a/nebo srdeční zástavu s úspěšnou resuscitací. Léčba 8 mg perindopril tert-butylaminu (ekvivalentní 10 mg erbuminové soli perindoprilu) jednou denně vedla k významnému absolutnímu snížení primárního endpointu o 1,9 % (snížení relativního rizika 20 %, 95% CI [9,4; 28,6] - p<0,001).
U pacientů s anamnézou infarktu myokardu a/nebo revaskularizace bylo ve srovnání s placebem pozorováno absolutní snížení primárního endpointu o 2,2 %, což odpovídalo RRR 22,4 % (95% CI [12,0; 31,6] - p<0,001).
Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem receptorů pro angiotenzin II.
Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození cílových orgánů. Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.
V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie, akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií užívat současně.
Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii inhibitorem ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocnění, nebo obojím. Studie byla předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.
Amlodipin
Mechanismus účinku
Amlodipin je blokátorem kalciových kanálů, který inhibuje vstup vápenatých iontů do myokardu a hladkého svalstva cév. Mechanismus antihypertenzního účinku amlodipinu vyplývá z jeho přímého relaxačního účinku na hladké svalstvo cév. Přesný mechanismus, kterým amlodipin vede k ústupu anginózních potíží, nebyl plně vysvětlen, je ale známo, že amlodipin snižuje rozsah ischemického zatížení myokardu dvěma mechanismy:
1. Amlodipin rozšiřuje periferní arterioly a tím snižuje celkovou periferní rezistenci (dotížení), proti kterému srdce pracuje. Toto snížení srdeční zátěže snižuje spotřebu energie myokardem a požadavky na kyslík.
2. Mechanismus působení amlodipinu pravděpodobně též zahrnuje dilataci hlavních koronárních arterií a koronárních arteriol. Tato dilatace zvyšuje dodávku kyslíku k srdečnímu svalu u pacientů se záchvaty Prinzmetalovy anginy. U pacientů s hypertenzí poskytuje podávání jednou denně klinicky významná snížení krevního tlaku (vleže na zádech i ve stoje) po celých 24 hodin.
Farmakodynamické účinky
U pacientů s anginou pectoris podávání amlodipinu jednou denně zvyšuje celkovou toleranci fyzické zátěže, oddaluje nástup anginózních bolestí a dobu do vzniku deprese ST segmentu 1 mm. Amlodipin snižuje frekvenci záchvatů anginy a spotřebu tablet nitroglycerinu.
Klinická účinnost a bezpečnost
Použití u pacientů se srdečním selháním
Hemodynamické studie a studie námahové testy v rámci kontrolovaných klinických studií u pacientů se srdečním selháním třídy NYHA II-IV prokázaly, že amlodipin nepůsobil žádné zhoršení klinického stavu: negativně neovlivnil ani toleranci tělesné námahy, ani ejekční frakci levé komory a nevyvolal ani žádné jiné negativní klinické známky a symptomy.
Placebem kontrolovaná studie (PRAISE) navržená pro hodnocení pacientů se srdečním selháním třídy NYHA III až IV léčených digoxinem, diuretiky a inhibitory ACE ověřila, že amlodipin nepůsobil žádné zvýšení rizika úmrtí nebo kombinované mortality a morbidity u pacientů se srdečním selháním.
V následném sledování dlouhodobé placebem kontrolované studie (PRAISE 2) u pacientů se srdečním selháním NYHA třídy III a IV bez klinických symptomů nebo objektivních nálezů svědčících pro základní ischemické onemocnění, kteří užívali stabilní dávky inhibitorů ACE, digitalis a diuretika, nevykazoval amlodipin žádný účinek na celkovou nebo kardiovaskulární mortalitu. V téže populaci souviselo podávání amlodipinu se vzrůstem hlášeného plicního edému, i když nebyl žádný významný rozdíl ve výskytu zhoršení srdečního selhání ve srovnání s placebem.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Rychlost a rozsah absorpce perindoprilu a amlodipinu obsažených v léčivém přípravku Tonarssa se signifikantně neliší od rychlosti a rozsahu absorpce perindoprilu a amlodipinu v tabletách obsahujících jednotlivé složky.
Absorpce
Po perorálním podání je absorpce perindoprilu rychlá a maximální koncentrace dosahuje během 1 hod. Plazmatický poločas perindoprilu činí 1 hodinu.
Biotransformace
Perindopril je proléčivo. Dvacet sedm procent podané dávky perindoprilu se do krevního řečiště dostává ve formě aktivního metabolitu perindoprilátu. Kromě perindoprilátu perindopril vytváří dalších pět metabolitů, všechny jsou neúčinné. Maximální plazmatické koncentrace perindoprilátu je dosaženo za 3 - 4 hodiny po podání.
Konzumace potravy snižuje konverzi na perindoprilát a tím i biologickou dostupnost, proto je třeba perindopril arginin podávat perorálně ve formě jedné dávky, ráno před jídlem.
Linearita/nelinearita
Mezi dávkou perindoprilu a jeho plazmatickou koncentrací byla prokázána lineární závislost. Distribuce
Distribuční objem volného perindoprilátu je zhruba 0,2 litrů/kg. Vazba perindoprilátu na bílkoviny krevní plazmy je 20 %, zejména na angiotenzin-konvertující enzym, je ale závislá na jeho koncentraci. Perindoprilát je vylučován močí, terminální poločas volné frakce je zhruba 17 hodin, proto k dosažení rovnovážného stavu dochází během 4 dnů.
Eliminace
Eliminace perindoprilátu je snížená u starších osob a rovněž u pacientů se srdečním či renálním selháním (viz bod 4.2). Běžné lékařské sledování proto bude zahrnovat i pravidelné monitorování kreatininu a draslíku.
Clearance perindoprilátu při dialýze činí 70 ml/min.
Porucha funkce jater
Kinetika perindoprilu je u pacientů s cirhózou modifikovaná: jaterní clearance prvotní mateřské molekuly se snižuje o polovinu. Množství vytvořeného perindoprilátu ale sníženo není, proto úprava dávkování tudíž není nutná (viz body 4.2 a 4.4).
Amlodipin
Absorpce
Po perorálním podání terapeutických dávek se amlodipin dobře absorbuje, maximální plazmatické koncentrace dosahuje za 6 až 12 hod. po podání. Absolutní biologická dostupnost amlodipinu se pohybuje mezi 64 a 80 %.
Distribuce
Distribuční objem je zhruba 21 litrů/kg. Biologická dostupnost amlodipinu není ovlivněna jídlem. Studie in vitro ukázaly, že zhruba 97,5 % amlodipinu v oběhu je vázáno na plazmatické proteiny.
Eliminace
Terminální poločas eliminace amlodipinu je zhruba 35 až 50 hod. a je konzistentní s podáváním jednou denně. Amlodipin je intenzivně metabolizován v játrech na inaktivní metabolity. Zhruba 60 % podané dávky se vylučuje močí, 10 % ve formě nezměněného amlodipinu.
Starší osoby
Doba dosažení maximální plazmatické koncentrace amlodipinu je u starších i mladších osob podobná. Clearance amlodipinu se u starších nemocných snižuje, proto u těchto osob dochází ke vzestupu AUC a eliminačního poločasu. Doporučený režim dávkování pro starší osoby je stejný, avšak zvyšování
dávky se má provádět s opatrností.
Porucha funkce ledvin Viz bod 4.2.
Porucha funkce jater
Podobně jako je tomu u všech antagonistů vápníku, poločas amlodipinu se u pacientů se zhoršenou funkcí j ater prodlužuj e.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Perindopril
Ve studiích chronické perorální toxicity (potkani a opice) je cílovým orgánem ledvina s reverzibilním poškozením.
Ve studiích in vitro nebo in vivo nebyla pozorována žádná mutagenita.
Studie reprodukční toxicity (potkani, myši, králíci a opice) nevykazovaly žádné známky embryotoxicity nebo teratogenity. Avšak u inhibitorů ACE jako skupiny se ukázalo, že vyvolávají nežádoucí účinky na pozdní vývoj plodu, což vede k úmrtí plodu a vrozeným vadám u hlodavců a králíků: byly pozorovány renální léze a zvýšení peri- a postnatální mortality. V dlouhodobých studiích u potkanů a myší nebyla pozorována žádná karcinogenita.
Amlodipin
Toxikologické studie u zvířat neukázaly žádná specifická rizika pro lidi z hlediska bezpečnostní farmakologie, genotoxicity, karcinogenity, fertility a toxicity po opakovaných dávkách. Studie reprodukční toxicity u potkanů ukázaly prodloužení trvání březosti a vzrůst perinatální a postnatální mortality.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Hydrogenuhličitan sodný Mikrokrystalická celulosa (E460)
Předbobtnalý kukuřičný škrob Sodná sůl karboxymethylškrobu (typ A)
Koloidní bezvodý oxid křemičitý Magnesium-stearát (E572)
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
3 roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní teplotní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Blistr (OPA/Al/PVC-Al): 28, 30, 50, 56, 60, 84, 90 nebo 100 tablet v jedné krabičce.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
KRKA, d.d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovinsko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
Tonarssa 4 mg/5 mg : 58/438/11-C Tonarssa 4 mg/10 mg : 58/439/11-C Tonarssa 8 mg/5 mg : 58/440/11-C Tonarssa 8 mg/10 mg : 58/441/11 -C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 7.7.2011
Datum posledního prodloužení registrace: 22.6.2016