Sp.zn. sukls58677/2014

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.    NÁZEV PŘÍPRAVKU

Terfimed 250

Tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta obsahuje terbinafinum 250 mg (ve formě terbinafini hydrochloridum). Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tableta.

Bílé oválné tablety s půlicí rýhou na obou stranách. Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Terfimed 250 je indikován k léčbě následujících mykotických infekcí kůže a nehtů:

-    Léčba onemocnění tinea corporis, tinea cruris a tinea pedis, kdy je perorální léčba považována za vhodnou na základě zvážení místa výskytu, závažnosti a rozsahu infekce.

-    Léčba onychomykózy způsobená dermatofyty.

Terfimed 250 nemá oproti lokálně podávanému terbinafinu žádný účinek při léčbě pityriasis versicolor.

Vždy musí být zváženy také oficiální pokyny týkající se mikrobiální rezistence, jakož i náležitého používání a předepisování antifungálních léčivých přípravků.

4.2    Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dospělí

250 mg (1 tableta) jednou denně.

Délka trvání léčby bývá různá, závisí na indikaci a závažnosti infekce.

Infekce kůže

Pravděpodobná délka trvání léčby u onemocnění tinea pedis, tinea corporis a tinea cruris činí 2-4 týdny. U tinea pedis (interdigitálního, plantárního/mokasínového typu) může být doporučená délka trvání léčby až 6 týdnů.

K úplnému vymizení všech příznaků a symptomů infekce může někdy dojít až několik týdnů po mykologickém přeléčení.

Onychomykóza

U většiny pacientů si účinná léčba vyžádá 6 až 12 týdnů.

-    Onychomykóza nehtů na rukou

U většiny infekcí nehtů na rukou postačí léčba po dobu šesti týdnů.

-    Onychomykóza nehtů na nohou

U většiny infekcí nehtů na nohou postačí léčba po dobu dvanácti týdnů.

U pacientů se špatným růstem nehtů se může stát, že léčba bude trvat déle (6 měsíců nebo déle). Optimální klinický efekt je patrný několik měsíců po mykologickém přeléčení a ustoupení onemocnění. Jde o dobu potřebnou k nárůstu zdravé nehtové tkáně.

Další informace u zvláštních populací

Porucha funkce jater

Terbinafín v tabletách se nedoporučuje podávat pacientům s chronickým nebo akutním onemocněním jater (viz bod 4.4).

Porucha funkce ledvin

Použití terbinafinu v tabletách nebylo dostatečně studováno u pacientů s poškozením ledvin, a proto není v této populaci doporučeno (viz body 4.4 a 5.2).

Starší pacienti

Nic nenasvědčuje tomu, že by starší pacienti vyžadovali jinou dávku nebo zaznamenávali jiné vedlejší účinky než pacienti mladší. Pokud se přípravek předepisuje pacientům této věkové skupiny, je nutné myslet na možnost již existujícího předchozího poškození funkce jater nebo ledvin (viz bod 4.4).

Pediatrická populace

Použití přípravku Terfimed 250 u dětí a dospívajících (<18 let) se nedoporučuje pro nedostatek zkušeností u této věkové skupiny.

4.3    Kontraindikace

Hypersenzitivita na terbinafin nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku.

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Funkce jater

Terbinafin v tabletách se nedoporučuje podávat pacientům s chronickým nebo akutním onemocněním jater. Před předepsáním přípravku Terfimed 250 mají být provedeny jaterní testy. K hepatotoxicitě může dojít u pacientů se stávajícím onemocněním jater i bez něj, proto je doporučována pravidelná kontrola funkčních jaterních testů (po 4-6 týdnech léčby). Léčba terbinafinem má být okamžitě přerušena při zvýšení funkčních jaterních testů. U pacientů léčených terbinafinem v tabletách byly hlášeny velmi vzácné případy jaterního selhání (některé s fatálním koncem nebo vyžadující transplantaci jater). Ve většině případů selhání jater měli pacienti závažné základní systémové onemocnění a příčinná souvislost s užíváním terbinafinu v tabletách byla nejistá (viz bod 4.8). Pacienti, jimž je předepsán Terfimed 250, mají být upozorněni, aby okamžitě hlásili jakékoli známky a příznaky neopodstatněné přetrvávající nauzey, nechutenství, únavy, zvracení, bolesti v pravé horní oblasti břicha, či výskyt žloutenky, tmavé moči nebo světlé stolice. Pacienti s těmito projevy mají přestat užívat perorální terbinafin a okamžitě jim má být zjištěna hodnota jaterních funkcí.

Dermatologické účinky

U pacientů užívajících terbinafin v tabletách byly velmi vzácně hlášeny případy závažných kožních reakcí (např. Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza). Jestliže se objeví zhoršující se vyrážka, má být léčba terbinafinem v tabletách ukončena.

Velmi vzácně byly hlášeny případy onemocnění lupus erythematodes, proto má být terbinafin užíván s opatrností u pacientů s již existující psoriázou nebo lupus erythematodes.

Hematologické účinky

Velmi vzácně byly u pacientů léčených terbinafinem v tabletách hlášeny případy krevních poruch (neutropenie, agranulocytóza, trombocytopenie, pancytopenie). Etiologie jakékoli krevní poruchy, která se vyskytne u pacientů léčených terbinafinem v tabletách, musí být vyhodnocena a má se zvážit možná změna léčebného režimu, včetně ukončení léčby.

Funkce ledvin

U pacientů se zhoršenou funkcí ledvin (clearance kreatininu <50 ml/min nebo hladina sérového kreatininu >300 mikromolů/l) nebylo použití terbinafinu v tabletách dostatečně studováno, a proto se jeho podávání nedoporučuje (viz bod 5.2).

Oční změny

V kontrolovaných studiích byly po použití terbinafinu hlášeny změny v oční čočce a sítnici. Klinické důsledky těchto změn nej sou známy.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Účinek jiných léčivých přípravků na. terbinafin

Plazmatickou clearance terbinafinu mohou urychlit léky, které indukují metabolismus, a zpomalit ty, které inhibují cytochrom P450. Je-li nutné podávat takové přípravky současně, může být třeba odpovídajícím způsobem upravit dávkování terbinafinu.

Účinek nebo plazmatickou koncentraci terbinafinu mohou zvýšit následující léčivé přípravky: Cimetidin snižoval clearance terbinafinu o 33 %.

Flukonazol zvyšuje C_max terbinafinu o 52 % a AUC o 69 % v důsledku inhibice enzymů CYP2C9 i CYP3A4. Podobné zvýšení expozice se může objevit při současném podávání jiných léků, které inhibují enzymy CYP2C9 i CYP3A4, jako například ketokonazol a amiodaron.

Účinek nebo plazmatickou koncentraci terbinafinu mohou snížit následující léčivé přípravky: Rifampicin zvyšoval clearance terbinafinu o 100 %.

Účinek terbinafinu na jiné léčivé přípravky

Dle výsledků in vitro studií a studií vedených na zdravých dobrovolnících terbinafin vykazuje jen zanedbatelný potenciál inhibice či zvýšení clearance většiny léků, které jsou metabolizovány systémem cytochromu P450 (např. terfenadinu, triazolamu, tolbutamidu nebo perorálních antikoncepčních přípravků) vyjma těch, které jsou metabolizovány cytochromem CYP2D6 (viz níže).

Terbinafin neinterferuje s clearance antipyrinu nebo digoxinu.

U pacientek užívajících terbinafin v tabletách současně s perorální antikoncepcí byly hlášeny případy nepravidelné menstruace, avšak výskyt těchto poruch byl v rozmezí výskytu u pacientek, které užívaly kontraceptiva samotná.

Terbinafin může zvyšovat účinek nebo plazmatickou koncentraci následujících léčivých přípravků: Kofein

Terbinafin snižuje clearance intravenózně aplikovaného kofeinu o 19 %.

Sloučeniny metabolizované přednostně CYP2D6

Ve studiích in vitro a in vivo bylo zjištěno, že terbinafin inhibuje metabolismus CYP2D6. Tato zjištění mohou mít klinický význam pro sloučeniny přednostně metabolizované CYP2D6, např. některé léčivé přípravky následujících lékových skupin - tricyklická antidepresiva (TCA), beta-blokátory, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), antiarytmika (zahrnující třídy 1A, 1B a 1C), inhibitory monoaminooxidázy (MAO-I) typu B, a to především, pokud mají úzké terapeutické rozmezí (viz bod 4.4).

Terbinafin snižuje clearance desipraminu o 82 %.

Terbinafin může snižovat účinek nebo plazmatickou koncentraci následujících léčivých přípravků: Terbinafin snižuje clearance cyklosporinu o 15 %.

4.6    Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Studie fetální toxicity a fertility provedené na zvířatech nenaznačují žádné nežádoucí účinky. Protože klinické zkušenosti u těhotných žen jsou velmi omezené, nemá být Terfimed 250 podáván těhotným ženám, pokud zdravotní stav ženy nevyžaduje perorální léčbu terbinafinem a potenciální přínos pro matku nepřeváží potenciální rizika.

Kojení

Terbinafin se vylučuje do mateřského mléka, proto matky léčené přípravkem Terfimed 250 nemají kojit.

Fertilita

Studie fetální toxicity a fertility u zvířat nesvědčí o nežádoucích účincích terbinafinu.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Studie hodnotící účinky terbinafinu na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje nebyly provedeny. Pacienti, u kterých se objeví závratě jako nežádoucí účinek, nemají řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje.

4.8    Nežádoucí účinky

Následující nežádoucí účinky byly pozorovány v průběhu klinických studií nebo během zkušeností po uvedení přípravku na trh.

V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky (tabulka 1) seřazeny podle klesající závažnosti: velmi časté (>1/10); časté (>1/100 až <1/10); méně časté (>1/1000 až <1/100); vzácné (>1/10000 až <1/1000); velmi vzácné (<1/10000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Tabulka 1

Poruchy krve a lymfatického systému
Velmi vzácné	neutropenie, agranulocytóza, trombocytopenie, pancytopenie
Není známo	anémie
Poruchy imunitního systému
Velmi vzácné	anafylaktoidní reakce (včetně angioedému), kožní a systémový lupus erythematodes
Není známo	anafylaktická reakce, reakce podobná sérové nemoci
Poruchy metabolismu a výživy
Velmi časté	snížená chuť k jídlu
Psychiatrické poruchy
Není známo	úzkost, deprese*
Poruchy nervového systému
Časté	bolesti hlavy
Méně časté	hypogeuzie**, ageuzie**
Velmi vzácné	závratě, parestezie, hypestezie
Není známo	anosmie
Poruchy ucha a labyrintu
Není známo	nedoslýchavost, poškození sluchu, tinitus
Cévní poruchy
Není známo	vaskulitida
Gastrointestinální poruchy
Velmi časté	abdominální distenze, dyspepsie, nauzea, bolesti břicha, průjem
Není známo	pankreatitida
Poruchy jater a žlučových cest
Vzácné	jaterní selhání, zvýšení jaterních enzymů
Není známo	hepatitida, žloutenka, cholestáza

*    Úzkost a příznaky deprese, sekundární k poruchám chuti.

*    Hypogeuzie, ageuzie, které obvykle vymizí během několika týdnů po vysazení léku. Byly popsány ojedinělé případy prodloužené hypogeuzie.

*** Snížení tělesné hmotnosti v důsledku hypogeuzie.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10; webové stránky: www.sukl. cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

4.9 Předávkování

Bylo hlášeno několik případů předávkování (až do 5 g), které vyvolalo bolest hlavy, nevolnost, bolest v horní části břicha a závratě.

Doporučená léčba předávkování sestává z eliminace léku, primárně podáním aktivního uhlí, a symptomatické podpůrné terapie, je-li potřeba.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antimykotika pro systémovou aplikaci ATC kód: D01BA02

Terbinafin patří mezi allylaminy se širokým spektrem účinku proti fungálním patogenům kůže, vlasů a nehtů, včetně dermatofytů - např. rodu Trichophyton (T. rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum, T. tonsurans, T. violaceum), Microsporum (M. canis) a Epidermophyton floccosum. Při nízkých koncentracích působí terbinafin fungicidně proti dermatofytům, plísním a některým dimorfním houbám.

Jelikož zkoušky citlivosti pro dermatofVtózu nejsou standardizované, níže uvedená informace je pouhým pokusem o poskytnutí vodítka pro stanovení pravděpodobnosti, že určité mikroorganismy budou či nebudou citlivé na terbinafin.

Citlivost různých druhů hub na terbinafin, stanovená na základě standardních kultur používaných pro houby, je následující (minimální inhibiční koncentrace - MIC):

Organismus_

Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes Trichophyton verrucosum Trichophyton violaceum Microsporum canis Epidermophyton floccosum

Terbinafin vykazuje slabý účinek proti mnohým kvasinkám druhu Candida.

Terbinafin tablety oproti lokálně podávanému terbinafinu nemají žádný účinek při léčbě pityriázy (tinea) versicolor.

Terbinafin narušuje konkrétně fungální biosyntézu sterolu v časném stadiu. To vede k deficitu ergosterolu a mezibuněčné kumulaci skvalenu, což má za následek odumírání fungální buněčné membrány. Terbinafin působí prostřednictvím inhibice skvalenové epoxidázy ve fungální buněčné membráně. Enzym skvalenová epoxidáza není vázaný na systém cytochromu P450.

Při perorálním podání se lék koncentruje v kůži, vlasech a nehtech, a to ve fungicidním množství. Jeho přítomnost v uvedených místech přetrvává 15 až 20 dnů po ukončení léčby.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Po perorálním podání 250 mg terbinafinu je dosaženo maximální plazmatické koncentrace 0,97 gg/ml během 2 hodin po podání. Absorpční poločas je 0,8 hodiny a distribuční poločas je 4,6 hodiny.

Terbinafin vykazuje silnou vazbu na plazmatické proteiny (99 %). Proniká rychle škárou a koncentruje se v lipofilním stratum corneum. Terbinafin je též vylučován kožním mazem, díky čemuž se ve vysokých koncentracích vyskytuje ve vlasových váčcích, vlasech a pokožce bohaté na maz. Rovněž bylo prokázáno, že v prvních několika týdnech po zahájení léčby terbinafin prostupuje do nehtových plotének.

Terbinafin je rychle a rozsáhle metabolizován nejméně sedmi CYP izoenzymy, přičemž nejvíce se na procesu podílejí 2C9, 1A2, 3A4, 2C8 a 2C19.

Výsledkem biologické transformace j sou metabolity s nulovou antifungální aktivitou, vylučované převážně močí. Eliminační poločas činí 17 hodin. Kumulace účinné látky v plazmě není prokázána. Nebyly zaznamenány žádné změny farmakokinetického profilu v závislosti na věku, nicméně rychlost eliminace může být snížena u pacientů s poruchami funkce ledvin či jater, neboť v jejich důsledku dochází k zvýšení hodnot terbinafinu v krvi.

Biologická dostupnost terbinafinu je mírně ovlivněna konzumací jídla, ale ne natolik, aby bylo potřeba úpravy dávkování.

Farmakokinetické studie terbinafinu při jednorázovém podání u pacientů s dysfunkcí jater ukázaly, že clearance terbinafinu může být snížena přibližně o 50 %.

Terbinafin není vylučován do moči v nezměněné formě. Nicméně jeho eliminační poločas je prodloužen při renálním poškození, pravděpodobně kvůli změně metabolismu u těchto pacientů nebo snížené jaterní funkci sekundárně při renálním onemocnění. Snížená eliminace terbinafinu při renální nedostatečnosti svědčí pro potřebu redukce dávky, ačkoli konkrétní doporučení neexistuje.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

V rámci dlouhodobých studií (s trváním do 1 roku) provedených na potkanech a psech nebyly pozorovány žádné výrazné toxické účinky při perorálních denních dávkách do 100 mg/kg. Při vyšších dávkách byly jako cílové orgány možného poškození identifikovány játra a eventuálně též ledviny.

V    průběhu dvouleté studie karcinogenity na myších při denních perorálních dávkách 130 mg/kg u samců a 156 mg/kg u samic nebyly zjištěny žádné známky tvorby neoplazmat ani jiné abnormality, které by se daly připsat na vrub léčbě hodnoceným přípravkem. V rámci dvouleté studie karcinogenity provedené na potkanech byl pozorován zvýšený výskyt nádorů jater u samců po nejvyšší denní dávce 69 mg/kg. Tyto změny, které mohou souviset s proliferací peroxizomů, se ukázaly jako druhově specifické, neboť nebyly pozorovány v rámci zmíněné studie karcinogenity na myších ani v rámci jiných studií na myších, psech a opicích.

V    průběhu studií vysokých dávek terbinafinu na opicích byly pozorovány refrakterní změny retiny (hranici netoxického účinku představovala dávka 50 mg/kg). Tyto změny měly souvislost s přítomností metabolitu terbinafinu v oční tkáni a vymizely po vysazení léku. Nedoprovázely je histologické změny.

Standardní sada in vitro a in vivo testů genotoxicity neprokázala mutagenní ani klastogenní potenciál přípravku.

Studie na potkanech a králících neukázaly žádné nežádoucí účinky na plodnost ani na jiné parametry související s reprodukcí.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1    Seznam pomocných látek

Sodná sůl karboxymetylškrobu (typ A)

Mikrokrystalická celulosa (E460)

Hypromelosa (E464)

Koloidní bezvodý oxid křemičitý Magnesium-stearát (E572)

6.2    Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3    Doba použitelnosti

5 let

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5    Druh obalu a obsah balení

Průhledný PVC/Al blistr nebo PVC-PVDC/Al blistr, krabička.

Velikost balení: 8, 14, 28 nebo 42 tablet.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6    Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

PRO.MED.CS Praha a.s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

26/489/06-C

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 13.12.2006

Datum posledního prodloužení registrace: 16.6.2010

10.    DATUM REVIZE TEXTU

24.9.2014

8/8