sp.zn. sukls222950/2015

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Tensiomin 12,5 mg Tensiomin 25 mg Tensiomin 50 mg

Tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta obsahuje captoprilum 12,5 mg, 25 mg nebo 50 mg.

Pomocná látka se známým účinkem:

Tensiomin 12,5 mg obsahuje v jedné tabletě 26,25 mg monohydrátu laktosy. Tensiomin 25 mg obsahuje v jedné tabletě 52,5 mg monohydrátu laktosy. Tensiomin 50 mg obsahuje v jedné tabletě 105 mg monohydrátu laktosy.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tableta.

Popis přípravku:

12,5 mg: bílé až šedobílé ploché, kulaté tablety se zkosenými hranami, na jedné straně s půlicí rýhou, na druhé straně vyraženo e 121, se slabým charakteristickým zápachem;

25 mg: bílé až šedobílé ploché, kulaté tablety se zkosenými hranami, na jedné straně s dělicím křížem, na druhé straně vyraženo e 122, se slabým charakteristickým zápachem;

50 mg: bílé až šedobílé ploché, kulaté tablety se zkosenými hranami, na jedné straně s půlicí rýhou, na druhé straně vyraženo e 123, se slabým charakteristickým zápachem.

Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Hypertenze

Kaptopril je v první řadě doporučen k léčbě mírné až středně těžké hypertenze. Při výskytu hypertenze u diabetiků je lékem první nebo druhé volby (viz body 4.3, 4.4, 4.5 a 5.1).

U těžké hypertenze by měl být kaptopril použit, jen pokud je standardní terapie neúčinná nebo nevhodná (viz body 4.3, 4.4, 4.5 a 5.1).

Městnavé srdeční selhání

V terapii městnavého srdečního selhání může být kaptopril použit i v kombinaci s diuretiky a kde je třeba, i s digoxinem.

Po infarktu myokardu

V případě symptomatické nebo asymptomatické dysfunkce levé komory, za stabilizovaných hemodynamických podmínek.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dávkování by mělo být upraveno dle stavu pacienta.

Mírná až středně těžká hypertenze

Počáteční dávka je 12,5 mg třikrát denně. Doporučená udržovací dávka je 25 mg třikrát denně. Tato dávka může být během 2 až 4 týdnů postupně zvyšována až do dosažení optimální výše krevního tlaku. Dávkování obvykle nepřesahuje 50 mg třikrát denně.

Kombinace kaptoprilu s thiazidovými diuretiky potencuje jeho hypotenzní účinek. Dávka diuretika může být zvyšována v 1 až 2týdenních intervalech až do dosažení uspokojivé odpovědi (nebo dosažení maximální dávky diuretika).

Těžká hypertenze

Počáteční dávka je 12,5 mg třikrát denně u pacientů, kde standardní terapie nebyla účinná nebo vyvolala nepřijatelné nežádoucí účinky. Kaptopril se může kombinovat s ostatními antihypertenzivy, jejich dávku je však třeba přizpůsobit stavu pacienta (viz body 4.3, 4.4, 4.5 a 5.1). Dávka kaptoprilu může být postupně zvyšována až na 50 mg třikrát denně. Celková denní dávka 150 mg kaptoprilu se obvykle nepřekračuje.

Městnavé srdeční selhání

Kaptopril může být kombinován s diuretiky a je-li potřeba, i s digoxinem, avšak léčba musí být zahájena v nemocnici pod lékařským dohledem dávkou 6,25 mg nebo 12,5 mg třikrát denně, aby se riziko vzniku akutní hypotenze snížilo na minimum.

U vysoce rizikových pacientů (při porušené rovnováze vody a solí, např. po intenzivní diuretické terapii nebo při průjmech a zvracení), se doporučuje před zahájením terapie kaptoprilem diuretikum vysadit a není-li to možné, alespoň jeho dávku snížit. Obvyklá doporučená udržovací dávka kaptoprilu je 25 mg třikrát denně. Není-li dosaženo uspokojivé srdeční kompenzace, může být dávka v dvoutýdenních intervalech postupně zvyšována až na 50 mg třikrát denně.

Dávka 150 mg denně se obvykle nepřekračuje.

Infarkt myokardu

Léčba kaptoprilem může být zahájena nejdříve 3 dny po infarktu myokardu, při stabilizovaném hemodynamickém stavu, nízkou dávkou 6,25 mg. V závislosti na toleranci přípravku může být dávka zvýšena až na 25 mg třikrát denně. Později, opět v závislosti na individuální toleranci, lze dávku zvýšit až na maximální denní dávku 50 mg třikrát denně.

Starší pacienti

Ve stáří není třeba zvláštního dávkování, pokud nejde o pacienta s poruchou funkce ledvin. Před nasazením kaptoprilu je proto nutné zkontrolovat renální funkce (viz také bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití). Použijeme nejnižší možnou dávku, která stačí k udržení žádoucích hodnot krevního tlaku.

Pediatrická populace

Kaptopril není určen k léčbě mírné až středně těžké hypertenze v dětském věku.

Pokud je indikován, jako např. u těžké hypertenze refrakterní na léčbu, používá se počáteční dávka 0,3 mg/kg tělesné hmotnosti až do maximální dávky 6 mg/kg tělesné hmotnosti, a to rozděleně ve dvou až třech dávkách. Výši dávky přizpůsobíme hodnotám krevního tlaku.

Zkušenosti s podáváním kaptoprilu u novorozenců nejsou dostatečné, proto se podávání přípravku novorozencům, a to i vzhledem k lékové formě, nedoporučuje.

Pacienti s poruchou funkce ledvin

Podávání kaptoprilu pacientům s poruchou renální funkce se nedoporučuje.

Není-ji jiná možnost léčby u těžkých hypertoniků s poruchou renální funkce, musí být dávka kaptoprilu náležitě zredukována nebo prodlouženy intervaly mezi jednotlivými dávkami. Eliminace kaptoprilu koreluje s clearance kreatininu. Použijeme proto co nejnižší dávku, která ještě stačí k udržení hodnot krevního tlaku ve fyziologických mezích. Je-li třeba použít diuretika, dáme přednost kličkovým diuretikům před thiazidovými.

Způsob podání Perorální podání

Jídlo může snížit biologickou dostupnost kaptoprilu. Pacienti musí být upozorněni, že přípravek je třeba užívat 1 hodinu před jídlem.

4.3    Kontraindikace

Tensiomin je kontraindikován:

•    u hypersenzitivity na léčivou látku nebo ostatní ACE inhibitory nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1,

•    u výskytu angioneurotického edému v anamnéze, spojený s předchozí terapií ACE inhibitory,

•    dědičný/idiopatický angioneurotický edém,

•    druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6),

•    současné užívání přípravku Tensiomin s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73 m2), (viz body 4.5 a 5.1).

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Kontrola renálních funkcí

U všech pacientů se musí před zahájením terapie kaptoprilem zkontrolovat renální funkce. Kaptopril je vylučován z organismu hlavně ledvinami a jsou-li renální funkce poškozené, může stoupat incidence nežádoucích účinků, zejména u pacientů s vážným srdečním selháním. Během terapie kaptoprilem pravidelně renální funkce kontrolujeme.

Pacientům s poruchou renálních funkcí musí být dávka kaptoprilu náležitě upravena (viz bod 4.2 Dávkování a způsob podání) a renální funkce monitorovány.

Ve spojení s léčbou ACE inhibitory bylo popsáno selhání ledvin, zejména u pacientů s těžkým srdečním selháním nebo s předchozím onemocněním ledvin včetně stenózy renální arterie.

U pacientů s postižením ledvin (zejména se stenózou renálních arterií nebo se stenózou renální arterie u solitární ledviny) bylo popsáno zvýšení urémie a kreatininu. U některých těchto pacientů není možné normalizovat krevní tlak a udržet adekvátní perfúzi ledvin. Zvýšení urey a kreatininu v séru po ACE inhibitorech spolu s diuretikem bylo popsáno také u pacientů, u kterých nebylo postižení ledvin dosud zjištěno. Tato situace by měla lékaře upozornit na možnost stenózy renální arterie a vyšetřování by mělo být vedeno tímto směrem. Léčba diuretikem by měla být v tomto případě přerušena a dávka kaptoprilu snížena.

Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace

Trvale život ohrožující anafylaktoidní reakce byla vzácně hlášena u pacientů, kteří podstoupili desenzibilizační léčbu proti jedu blanokřídlého hmyzu při užívání dalšího ACE inhibitoru. U těchto pacientů tato reakce nebyla, když byl ACE inhibitor dočasně vysazen, ale objevila se po náhodném opětovném vystavení. Proto je třeba dbát zvýšené opatrnosti u pacientů léčených ACE inhibitory, podstupujících takovou desenzibilizační léčbu.

Anafylaktoidní reakce během dialýzy pomocí vysokoprůtokových membrán/lipoproteinové aferézy U pacientů léčených ACE inhibitory a současně podstupujících dialýzu pomocí vysokoprůtokových membrán nebo LDL aferézu s dextran sulfátovou absorpcí, byl zaznamenán vysoký výskyt anafylaktoidních reakcí. Proto je doporučeno použít v tomto případě jiný druh dialyzační membrány nebo jiný druh medikace.

Hypotenze

Hypotenze se vzácně vyskytuje u pacientů s nekomplikovanou hypertenzí. Pravděpodobnější je u hypertonických pacientů s hypovolémií a/nebo nedostatkem solí vyvolanými diuretickou terapií, dietním režimem s vyloučením soli, hemodialýzou, průjmy nebo zvracením. Objemovou a/nebo solnou depleci je nutné před podáním ACE inhibitoru upravit a je třeba zvážit nižší počáteční dávku. Hypotenze se obvykle dostaví asi 1 hodinu po počáteční dávce a byla popsána hlavně u pacientů s vážným srdečním selháním ve spojení s renální insuficiencí nebo i bez ní. Hypotenze je pravděpodobnější u pacientů s hyponatrémií, s poškozením ledvinných funkcí nebo léčených vysokými dávkami kličkových diuretik.

Stejně jako u jiných antihypertenziv může přílišné snížení krevního tlaku u pacientů s ischemickým kardiovaskulárním nebo cerebrovaskulárním onemocněním zvyšovat riziko infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody.

Pokud dojde k hypotenzi, uložíme pacienta do vodorovné polohy a doplníme objem cirkulující tekutiny intravenózně podaným solným roztokem.

Možnost nadměrného poklesu krevního tlaku snížíme přerušením nebo snížením dávky diuretika na čtyři až sedm dní před nasazením kaptoprilu (viz bod 4.2 Dávkování a způsob podání, Městnavé srdeční selhání). Některým pacientům prospěje infuze fyziologického roztoku.

Hypotenze po první dávce kaptoprilu nebrání pokračovat v léčbě pozdější opatrnou titrací dávky.

Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalémie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).

Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií.

Renovaskulární hypertenze

Zvýšené riziko závažné hypotenze a renální insuficience je u pacientů s bilaterální stenózou renálních arterií nebo u stenózy renální arterie u solitární ledviny, pokud jsou léčeni inhibitory ACE. Ztráta funkčnosti ledvin se může projevit pouze mírnou změnou v sérovém kreatininu. U těchto pacientů má být léčba zahájena pod přísným lékařským dohledem, s nízkými dávkami, pečlivou titrací a sledováním funkce ledvin. Je-li zde použití ACE inhibitorů nevyhnutelné, provádí se za hospitalizace a před nasazením ACE inhibitorů by se měla přerušit diuretická léčba (viz také bod 4.2 Dávkování a způsob podání a viz výše Kontrola renálních funkcí).

Angioedém

U pacientů léčených inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin, včetně kaptoprilu, byl hlášen výskyt angioneurotického edému obličeje, končetin, rtů, jazyka, hlasivkové štěrbiny a/nebo hrtanu, který se může objevit kdykoli během léčby.

V tomto případě je nutné léčbu kaptoprilem ihned přerušit, zahájit odpovídající monitorování, aby bylo zajištěno úplné vymizení symptomů před propuštěním pacienta. V případech, kdy byl otok omezen na obličej a rty, obvykle tento stav ustoupil bez léčby, i když antihistaminika byla přínosná na zmírnění symptomů. Angioneurotický edém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný.

Pokud je zasažen jazyk, glottis nebo hrtan s pravděpodobnou obstrukcí dýchacích cest, musíme zavést příslušnou terapii včetně s.c. aplikace adrenalinu 1:1000 (0,3 ml až 0,5 ml) a/nebo mají být neprodleně provedena opatření k zajištění průchodnosti dýchacích cest. Pacienta nutno hospitalizovat a sledovat 12 až 24 hodin.

U pacientů černé populace užívajících inhibitory ACE byl hlášen vyšší výskyt angioedému ve srovnání s jinými rasami.

Pacienti s anamnézou angioedému nesouvisejícího s léčbou inhibitorem ACE mohou mít vyšší riziko angioedému při užívání inhibitorů ACE (viz bod 4.3). Střevní angioedém byl vzácně hlášen u pacientů léčených inhibitory ACE. Pacienti hlásili bolest břicha (s nebo bez nauzey nebo zvracení); v některých případech se angioedém obličeje neprojevil a hladiny C-1 esterázy byly normální. Angioedém byl diagnostikován vyšetřeními zahrnujícími CT břicha, ultrazvuk nebo chirurgicky a příznaky vymizely po vysazení inhibitorů ACE. Střevní angioedém má být zahrnut do jiné diagnostické skupiny pacientů, pacienti s bolestí břicha užívající inhibitory ACE (viz bod 4.8).

Kašel

V průběhu léčby ACE inhibitory se může objevit suchý, neproduktivní kašel, který vymizí po přerušení léčby.

Selhání jater

Vzácně byly inhibitory ACE spojovány se syndromem, který začíná cholestatickou žloutenkou a postupuje v náhlou jaterní nekrózu a (někdy) úmrtí. Mechanismus tohoto syndromu není znám. Pacienti užívající inhibitory ACE, u kterých se objeví žloutenka nebo výrazné zvýšení jaterních enzymů, musí přestat užívat inhibitory ACE a musí být provedena patřičná následná lékařská opatření.

Hyperkalémie

Zvýšení hladiny draslíku v séru bylo pozorováno u některých pacientů léčených inhibitory ACE, včetně kaptoprilu. Mezi pacienty s rizikem rozvoje hyperkalémie patří pacienti s renální nedostatečností, diabetes mellitus, nebo pacienti užívající současně draslík šetřící diuretika, doplňky nebo náhrady soli s obsahem draslíku nebo pacienti užívající jiné léky související se zvýšením draslíku v séru (heparin). Pokud se současné užívání výše uvedených látek považováno za nutné, doporučuje se pravidelné monitorování draslíku v séru.

Aortální a mitrální stenóza/hypertrofická obstrukční kardiomyopatie/kardiogenní šok:

Inhibitory ACE mají být používány s opatrností u pacientů s obstrukcí levé ventrikulární valvulární a výtokové části a vyloučeny v případě kardiogenního šoku a hemodynamicky signifikantní obstrukce.

Chirurgie/anesteziologie

U pacientů po velkém chirurgickém zákroku nebo po použití hypotenzi vyvolávajících anestetik blokuje kaptopril angiotenzin II, čímž sekundárně kompenzuje uvolnění reninu. Může proto dojít k hypotenzi, kterou zvládneme zvýšením objemu.

Neutropenie/agranulocytóza

U pacientů léčených inhibitory ACE, včetně kaptoprilu, byly popsány poruchy krvetvorby jako neutropenie, agranulocytóza, trombocytopenie nebo anémie. Tyto poruchy krvetvorby se vyskytují u pacientů s normálními renálními funkcemi a u nekomplikované hypertenze vzácně.

Kaptopril má být používán s extrémní opatrností u pacientů s kolagenózou, imunosupresivní terapií, léčbou alopurinolem nebo prokainamidem nebo při kombinaci těchto komplikujících faktorů, zejména pokud mají pre-existující poruchu funkce ledvin. U některých takto léčených pacientů se objevily vážné infekce, které v několika málo případech nereagovaly na intenzivní terapii antibiotiky.

Je-li u takových pacientů podání kaptoprilu nevyhnutelné, musíme během prvních třech měsíců terapie kontrolovat krevní obraz včetně diferenciálu každé dva týdny. Pacienti musí být upozorněni, aby hlásili všechny příznaky infekce (například bolest v krku, horečka). Pokud se při vyšetření krevního obrazu potvrdí neutropenie (neutrofily méně než 1000/mm³), měl by se kaptopril a další souběžné medikace (viz 4.5) vysadit.

U většiny pacientů se počet neutrofilů po vysazení kaptoprilu rychle normalizoval.

Proteinurie

Proteinurie se může objevit zejména u pacientů s existující poruchou funkce ledvin nebo užívají-li relativně vysoké dávky inhibitorů ACE. Celkové množství bílkovin v moči větší než 1 g denně bylo pozorováno u přibližně 0,7 % pacientů léčených kaptoprilem.

U většiny pacientů bylo prokázáno předchozí onemocnění ledvin nebo užívali relativně vysoké dávky kaptoprilu (více než 150 mg/den), nebo obojí. Nefrotický syndrom se vyskytl přibližně u jedné pětiny pacientů s proteinurií. Ve většině případů, proteinurie ustoupila nebo vymizela během šesti měsíců, nezávisle na užívání kaptoprilu. Parametry funkce ledvin, jako je například BUN a kreatinin, byly jen zřídkakdy změněny u pacientů s proteinurií. U pacientů s předchozím onemocněním ledvin je třeba před zahájením léčby stanovit proteinurii (dip-stick na první ranní moč) a poté v pravidelných

intervalech kontrolovat.

Pacienti s diabetes mellitus

V průběhu prvního měsíce léčby inhibitory ACE je nutné pečlivě sledovat hladiny glykemie u diabetických pacientů dříve léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulínem.

Riziko hypokalémie

Kombinace inhibitorů ACE s thiazidovými diuretiky nevylučuje vznik hypokalémie. Proto má být prováděno pravidelné sledování hladin draslíku.

Kombinace s lithiem

Vzhledem k zesílení toxicity lithia se kaptopril nedoporučuje v kombinaci s lithiem (viz bod 4.5).

Etnické rozdíly

Stejně jako ostatní inhibitory ACE, je kaptopril zřejmě méně účinný při snižování krevního tlaku u° černošské populace než u jiných lidských ras, pravděpodobně z důvodu vyšší prevalence stavů nízké hladiny reninu v populaci černošských hypertoniků.

Těhotenství

Inhibitory ACE nesmí být užívány během těhotenství. Pokud je pokračování v léčbě inhibitory ACE považováno za nezbytné, pacientky plánující těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu hypertenze, která má ověřený bezpečnostní profil pro podávání v těhotenství. Pokud je diagnostikováno těhotenství, musí být léčba inhibitory ACE okamžitě ukončena a má být zahájena vhodná alternativní léčba (viz body 4.3 a 4.6).

Léčivý přípravek Tensiomin obsahuje monohydrát laktosy.

Tableta 12,5 mg obsahuje 26,25 mg monohydrátu laktosy.

Tableta 25 mg obsahuje 52,5 mg monohydrátu laktosy.

Tableta 50 mg obsahuje 105 mg monohydrátu laktosy.

Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, s vrozeným deficitem laktázy nebo s malabsorpcí glukosy a galaktosy by tento přípravek neměli užívat.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Kalium šetřící diuretika nebo přípravky obsahující kalium

ACE inhibitory mohou potlačit hypokalémii vyvolanou diuretiky. Kalium šetřící diuretika (např. spironolakton, triamteren, amilorid), přípravky obsahující kalium nebo soli obsahující kalium mohou signifikantně zvýšit hladinu kalia v séru. Je-li tato kombinace indikována, např. pro ověřenou hypokalémii, má být pacient pečlivě sledován a hladina kalia monitorována (viz bod 4.4).

Diuretika (thiazidová nebo kličková diuretika)

Předchozí léčba vysokými dávkami diuretik může vést k vyčerpání objemu a riziku vzniku hypotenze při zahájení léčby kaptoprilem (viz 4.4). Hypotenzní účinek může být snížen vysazením diuretika, zvýšením objemu nebo příjmu soli nebo zahájením terapie nízkou dávkou kaptoprilu. Avšak ve specifických studiích s hydrochlorothiazidem nebo furosemidem nebyly nalezeny klinicky významné lékové interakce.

Jiná antihypertenziva

Kaptopril je možné bezpečně podávat současně s jinými běžně používanými antihypertenzivy (např. beta-blokátory a dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů). Současné užívání těchto látek může zvyšovat hypotenzní účinky kaptoprilu. Léčba nitroglycerinem a dalšími nitráty nebo jinými vazodilatancii, má být používána se zvýšenou opatrností.

Klonidin

Bylo zjištěno, že hypotenzní účinek kaptoprilu může být opožděn, pokud pacienti léčení klonidinem jsou převedeni na kaptopril.

Periferní vazodilatancia a kaptopril se navzájem ve svém hypotenzním účinku potencují. Dávkování je třeba upravit tak, abychom se vyvarovali hypotenzi po počáteční dávce.

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalémie a snížená funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Lithium

Při současném podávání lithia s inhibitory ACE byly hlášeny případy reverzibilního zvýšení koncentrací lithia v séru a toxicita. Současné použití thiazidových diuretik může zvýšit riziko toxicity lithia a ještě zvýšit již zvýšené riziko toxicity lithia s inhibitory ACE. Užívání kaptoprilu s lithiem se nedoporučuje, ale pokud je taková kombinace nezbytná, má být prováděno pečlivé monitorování hladiny lithia v séru.

Nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky

Bylo popsáno, že nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky (NSAID) a inhibitory ACE mají aditivní účinek na zvýšení hladiny kalia v séru, zatímco funkce ledvin může být snížena. Tyto účinky jsou v zásadě reverzibilní. Vzácně se může objevit akutní selhání ledvin, zejména u pacientů s poruchou funkce ledvin, jako jsou starší nebo dehydratované osoby. Trvalé podávání NSAID může snižovat antihypertenzní účinek inhibitorů ACE.

Anestetika

ACE inhibitory mohou potencovat hypotenzní účinek některých anestetik. Takto vzniklou hypotenzi zvládneme podáním náhradních roztoků.

Narkotika/antipsychotika Je možná posturální hypotenze.

Alfa blokátory

Současné užívání alfa blokátorů, může zvýšit antihypertenzní účinky kaptoprilu a zvýšit riziko ortostatické hypotenze.

Léčba akutního infarktu myokardu

Kaptopril může být použit k léčbě pacientů s infarktem myokardu současně s°kyselinou acetylsalicylovou (v kardiologických dávkách), trombolytiky, betablokátory a/nebo nitráty.

Tricyklická antidepresiva/antipsychotika

Inhibitory ACE mohou zvyšovat hypotenzivní účinky některých tricyklických antidepresiv a antipsychotik (viz 4.4). Může dojít k posturální hypotenzi.

Antacida

Redukují biologickou dostupnost kaptoprilu, ale nemá to klinický význam.

Sympatomimetika

Mohou snížit antihypertenzní účinky inhibitorů ACE; pacienti mají být pečlivě sledováni.

Antidiabetika

Farmakologické studie prokázaly, že inhibitory ACE, včetně kaptoprilu, mohou u diabetiků potencovat účinky inzulínu a perorálních antidiabetik jako je sulfonylmočovina na hladinu glukosy v krvi. Pokud by k této velmi vzácné interakci došlo, může být nutné snížení dávkování antidiabetik během současné léčby inhibitory ACE.

Alopurinol, prokainamid, cytostatika nebo imunosupresiva

Současné podávání s inhibitory ACE může vést ke zvýšenému riziku leukopenie, zejména pokud jsou užívány ve vyšších než v běžně doporučovaných dávkách.

U pacientů léčených kaptoprilem a alopurinolem nebo prokainamidem byl popsán výskyt neutropenie a/nebo Stevens-Johnsonova syndromu. Přesto, že kauzální vztah nebyl prokázán, této kombinaci se vyhýbáme, zejména u pacientů s poruchou renálních funkcí.

U pacientů s poruchou renálních funkcí, léčených kaptoprilem, byl azathioprin a cyklofosfamid spojován s výskytem poruch krvetvorby.

Probenecid

Probenecid snižuje vylučování kaptoprilu.

Alkohol

Alkohol zvyšuje hypotenzní účinek kaptoprilu.

Klinická chemie

Kaptopril může způsobit falešně pozitivní test na přítomnost acetonu v moči.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Epidemiologické důkazy týkající se rizika teratogenity při podávání inhibitorů ACE během prvního trimestru těhotenství nebyly nezvratné, avšak malé zvýšení rizika nelze vyloučit. Pokud je pokračování v léčbě inhibitory ACE považováno za nezbytné, pacientky plánující těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu hypertenze, která má ověřený bezpečnostní profil pro podávání v těhotenství. Pokud je těhotenství prokázané, musí být léčba inhibitory ACE okamžitě ukončena a musí být zahájena vhodná alternativní léčba.

Léčba inhibitory ACE v průběhu druhého a třetího trimestru způsobuje lidskou feototoxicitu (porucha funkce ledvin, oligohydramnion, zpoždění osifikace lebky) a neonatální toxicitu (selhání ledvin, hypotenze, hyperkalémie), (viz bod 5.3). Pokud k léčbě inhibitory ACE došlo od druhého trimestru těhotenství, doporučuje se ultrazvukové vyšetření funkce ledvin a lebky. Novorozenci, jejichž matky užívaly inhibitory ACE, musí být sledováni kvůli hypotenzi (viz body 4.3 a 4.4).

Kojení

Omezené farmakokinetické údaje vykazují velmi nízké koncentrace v mateřském mléce (viz bod 5.2). I když tyto koncentrace se zdají být klinicky irelevantní, použití kaptoprilu v období kojení se nedoporučuje u předčasně narozených dětí a několik prvních týdnů po porodu, z důvodu hypotetického kardiovaskulárního a renálního rizika a z důvodu nedostatku klinických zkušeností.

U staršího dítěte může být zváženo použití kaptoprilu u kojící matky, pokud je tato léčba pro matku nezbytná a dítě je sledováno, zda léčba nemá nežádoucí účinky.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Stejně jako u jiných antihypertenziv může být snížena schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, a to na začátku léčby, nebo při úpravě dávkování, a také při užívání v kombinaci s alkoholem, avšak tyto účinky jsou závislé na citlivosti jedince.

4.8    Nežádoucí účinky

Frekvence je definována s použitím následující konvence: časté (>1/100 až <1/10), méně časté (>1/1000 až <1/100), vzácné (>1/10000 až <1/1000) a velmi vzácné (<1/10000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Nežádoucí účinky hlášené při léčbě kaptoprilem a/nebo inhibitory ACE:

Poruchy krve a lymfatického systému

Velmi vzácné: neutropenie/agranulocytóza (viz 4.4), pancytopenie, zejména u pacientů s poruchou funkce ledvin (viz bod 4.4), anémie (včetně aplastické a hemolytické), trombocytopenie, lymfadenopatie, eosinofilie, autoimunitní choroby a/nebo pozitivní ANA-titrace.

Není známo: sérová nemoc

Poruchy metabolismu a výživy Vzácné: anorexie

Velmi vzácné: hyperkalemie, hypoglykemie (viz bod 4.4)

Psychiatrické poruchy

Časté: poruchy spánku

Velmi vzácné: zmatenost, deprese

Poruchy nervového systému

Časté: zhoršení chuti, závratě

Vzácné: ospalost, bolest hlavy a parestezie

Velmi vzácné: cerebrovaskulární příhody, včetně cévní mozkové příhody a synkopy.

Není známo: poruchy rovnováhy

Poruchy oka

Velmi vzácné: rozmazané vidění

Poruchy ucha a labyrintu Není známo: tinitus

Srdeční poruchy

Méně časté: tachykardie nebo tachyarytmie, angina pectoris, palpitace

Velmi vzácné: srdeční zástava, kardiogenní šok

Není známo: infarkt myokardu v souvislosti s hypotenzí

Cévní poruchy

Méně časté: hypotenze (viz bod 4.4), Raynaudův syndrom, zrudnutí, bledost

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

Časté: suchý, dráždivý (neproduktivní kašel), dušnost

Velmi vzácné: bronchospasmus, rinitida, alergická alveolitida/eosinofilní pneumonie Není známo: bronchitida, sinusitida

Gastrointestinální poruchy:

Časté: nauzea, zvracení, podráždění žaludku, bolest břicha, průjem, zácpa, sucho v ústech.

Vzácné: stomatitida/aftózní ulcerace, střevní angioedém (viz bod 4.4).

Velmi vzácné: glositida, peptický vřed, pankreatitida.

Není známo: porucha trávení

Poruchy jater a žlučových cest

Velmi vzácné: porucha jaterní funkce a cholestáza (včetně žloutenky), hepatitida včetně nekrózy, zvýšení jaterních enzymů a bilirubinu.

Poruchy kůže a podkožní tkáně:

Časté: pruritus s vyrážkou nebo bez vyrážky, vyrážka a alopecie.

Méně časté: angioedém (viz bod 4.4)

Velmi vzácné: kopřivka, Stevens-Johnsonův syndrom, erythema multiforme, fotosenzitivita, erytrodermie, pemfigoidní reakce a exfoliativní dermatitida.

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Velmi vzácné: myalgie, artralgie

Poruchy ledvin a močových cest

Vzácné: poruchami funkce ledvin, včetně selhání ledvin, polyurie, oligurie, zvýšená frekvence moči. Velmi vzácné: nefrotický syndrom.

Poruchy reprodukčního systému a prsu Velmi vzácné: impotence, gynekomastie

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Méně časté: bolest na hrudi, únava, malátnost Velmi vzácné: horečka

Vyšetření

Velmi vzácné: proteinurie, eosinofilie, zvýšení hladiny draslíku v séru, snížení hladiny sodíku v séru, zvýšení močovinového dusíku v krvi nebo séru (azotemie), kreatininu v séru a sérového bilirubinu, snížení hemoglobinu, hematokritu, leukocytů, trombocytů, pozitivní ANA-titr, zvýšená sedimentace Není známo: acidóza

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10

Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Příznakem předávkování je těžká hypotenze, šok, stupor, bradykardie, elektrolytový rozvrat a renální selhání.

Pacient po požití nadměrné dávky musí být pod stálou kontrolou. Je třeba často monitorovat elektrolyty a kreatinin v séru. Snažíme se zabránit vstřebávání dávky (např. výplachem žaludku, podáním adsorbentů a síranu sodného do 30 minut po požití) a podpořit její vyloučení v případě nedáného požití. Dojde-li k hypotenzi, uložíme pacienta do protišokové polohy a urychleně doplníme soli a krevní volum náhradními roztoky. Je nutno zvážit použití angiotenzinu II. Bradykardie nebo rozsáhlé vagové reakce by měly být léčeny atropinem. Je možné zvážit použití kardiostimulátoru. Kaptopril je odstranitelný hemodialýzou, není však vhodné použití vysokoprůtokových polyakrylonitrilových membrán.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: ACE inhibitory, samotné ATC kód: C09AA01

Příznivý účinek ACE inhibitorů na hypertenzi a srdeční selhání spočívá v supresi renin-angiotenzin aldosteronového systému. Kaptopril inhibuje angiotenzin konvertující enzym (ACE) peptidyldipeptidázu, která umožňuje přeměnu inaktivního angiotenzinu I na aktivní angiotenzin II. Angiotenzin II je účinný vazokonstriktor vyvolávající arteriální vazokonstrikci a zvýšení TK a sekreci aldosteronu v nadledvinách. Výsledkem inhibice ACE je snížení hladiny angiotenzinu II v plazmě, které vede ke snížení vazokonstrikce a ke snížení sekrece aldosteronu (následné snížení retence vody a

Na+ a zvýšení K). ACE rovněž degraduje bradykinin na inaktivní metabolity. Výsledkem inhibice ACE je zvýšení aktivity cirkulujícího kalikrein-kininového systému, který aktivací prostaglandinů vyvolá periferní vazodilataci. Je možné, že tento mechanismus je zodpovědný za některé nežádoucí účinky i za antihypertenzivní efekt u hypertoniků.

ACE inhibitory snižují TK u hypertoniků vleže i vstoje, aniž by docházelo ke kompenzačnímu zrychlení tepové frekvence. Periferní rezistence arterií se snižuje a nedochází k signifikantním změnám v srdečním výdeji. Současně dochází ke změnám renálního průtoku, aniž by došlo ke změnám glomerulární filtrace. U renovaskulární hypertenze však se na straně stenózy renální arterie glomerulární filtrace signifikantně snižuje (na straně zdravé ke změně nedochází).

Dosažení uspokojivé hodnoty TK může trvat i několik týdnů, ale přetrvává i při vynechání dávky.

ACE inhibitory jsou účinné dokonce i u hypertoniků s nízkou hladinou reninu, ačkoliv u hypertoniků černé rasy (nízká hladina reninu) je odpověď na monoterapii ACE inhibitory v průměru slabší než u hypertoniků bílé rasy. Tento rozdíl mizí po přidání diuretik.

Hemodynamický účinek ACE inhibitorů na pacienty se srdečním selháním je vyvolán dilatací jak arteriol, tak vén. Snižuje se předtížení i dotížení, klesají plnící tlaky, plicní cévní odpor, zvyšuje se srdeční výdej i tolerance zátěže. Tyto účinky jsou dlouhodobé.

Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem receptorů pro angiotenzin II.

Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození cílových orgánů. Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.

V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalémie, akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotensin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií užívat současně.

Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii inhibitorem ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalémie, hypotenze a renální dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Po perorálním podání léčebné dávky dochází k rychlé absorpci ze 70 % a absolutní biologická dostupnost je kolem 60 % ve srovnání s i. v. aplikací. Nástup účinku začíná za 30 minut a dosahuje maxima za 1 až 2 hodiny po podání. Po jednotlivé perorální dávce 100 mg je C_max asi 1,6 až

1,9 mg/ml, T_max je asi 0,8 až 1,0 hod. K eliminaci dochází během 24 hodin ledvinami, asi 40 až 50 % podané látky se vyloučí v nezměněné formě. Na plazmatické bílkoviny se kaptopril váže z 25 až 30 %. Biologický poločas je asi 2 hodiny.

Antihypertenzní účinek se překročením dávky 150 mg/den nezvyšuje.

Potrava snižuje biologickou dostupnost o 25 až 50 %, ale nemá to vliv na antihypertenzní účinek. Antacida však snižují biologickou dostupnost (o 45 %), opožďují T_max o 1,5 hodiny a opožďují nástup antihypertenzního účinku.

Kojení

V hodnocení dvanácti žen užívajících orální kaptopril 100 mg třikrát denně, byla průměrná vrcholná hladina v mléce 4,7 pg/l a nastala 3,8 hodiny po dávce.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Kancerogenita kaptoprilu se při studiích na myších a krysách neprokázala ani při mnohonásobném překročení maximální dávky.

Teratogenní účinek kaptoprilu je popsán výše (bod 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení).

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1    Seznam pomocných látek

Mikrokrystalická celulosa, monohydrát laktosy, kukuřičný škrob, hydrogenovaný ricinový olej, koloidní bezvodý oxid křemičitý a magnesium-stearát.

6.2    Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3    Doba použitelnosti

4 roky.

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 °C, v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.

6.5    Druh obalu a obsah balení

OPA/Al/PVC/Al blistr, krabička.

Velikost balení:

12.5    mg: 30, 90 nebo 200 tablet;

25 mg: 30, 90 nebo 200 tablet;

50 mg: 20, 30, 90 nebo 200 tablet.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

EGIS PHARMACEUTICALS PLC 1106 Budapešť, Keresztúri út. 30-38.

Maďarsko

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

Tensiomin 12,5 mg : 58/097/92-A/C Tensiomin 25 mg: 58/097/92-B/C

Tensiomin 50 mg: 58/097/92-C/C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 28.5.1992

Datum posledního prodloužení registrace: 16.9.2015

10. DATUM REVIZE TEXTU

24.3.2016

Strana 13 (celkem 13)