Telmisartan Mylan 40 Mg
zastaralé informace, vyhledat novějšísp. zn. sukls51972/2014 a k sp. zn. sukls51976/2014
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Telmisartan Mylan 40 mg Telmisartan Mylan 80 mg tablety
telmisartanum
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Telmisartan Mylan 40 mg: Jedna tableta obsahuje telmisartanum 40 mg Telmisartan Mylan 80 mg: Jedna tableta obsahuje telmisartanum 80 mg
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Tablety
Telmisartan Mylan 40 mg: bílé nebo téměř bílé oválné bikonvexní tablety o velikosti 12x5,9mm s vyraženým „TN40“ na jedné straně a „M“ na druhé straně.
Telmisartan Mylan 80 mg: bílé nebo téměř bílé oválné bikonvexní tablety o velikosti 16,2x7,95mm s vyraženým „TN80“ na jedné straně a „M“ na druhé straně.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Hypertenze:
Léčba esenciální hypertenze u dospělých pacientů.
Prevence kardiovaskulárních onemocnění:
Snížení kardiovaskulární morbidity u dospělých pacientů s:
• projevy aterotrombotického kardiovaskulárního onemocnění (při anamnéze koronárního srdečního onemocnění, cévní mozkové příhody nebo onemocnění periferních arterií)
• diabetes mellitus 2. typu s dokumentovaným poškozením cílových orgánů
4.2 Dávkování a způsob podání Dávkování
Léčba esenciální hypertenze:
Obvyklá účinná dávka je 40 mg jednou denně. U některých pacientů se příznivý výsledek dostavuje již při denní dávce 20 mg. V případech, kdy se nedosáhne požadovaných hodnot krevního tlaku, lze dávku telmisartanu zvýšit až na 80 mg jednou denně. Alternativně lze telmisartan použít v kombinaci s diuretiky thiazidového typu, jako např. hydrochlorothiazidem, u kterého bylo prokázáno, že má aditivní účinek na snížení krevního tlaku telmisartanem. Pokud se uvažuje o zvyšování dávek, je třeba přihlížet k okolnosti, že maximálního antihypertenzního účinku se obvykle dosáhne za čtyři až osm týdnů po zahájení léčby (viz bod 5.1).
Prevence kardiovaskulárních onemocnění:
Doporučená dávka je 80 mg jednou denně. Není známo, zda jsou dávky telmisartanu nižší než 80 mg účinné při snižování kardiovaskulární morbidity.
Při zahájení léčby telmisartanem za účelem snížení kardiovaskulární morbidity se doporučuje provádět pečlivé sledování krevního tlaku a, bude-li to vhodné, může být nezbytná úprava dávkování léků, které snižují krevní tlak.
Zvláštní skupiny
Pacienti s poruchou funkce ledvin
U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin nebo postupujících hemodialýzu jsou omezené zkušenosti. U těchto pacientů je doporučena nižší úvodní dávka 20 mg (viz bod 4.4).
Současné užívání telmisartanu a aliskirenu je kontraindikováno u pacientů s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz bod 4.3).
Pacienti s poruchou funkce jater
U pacientů s mírným až středně závažným poškozením funkce jater by dávka neměla přesáhnout 40 mg jednou denně (viz bod 4.4). Telmisartan je kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (viz bod 4.3).
Starší pacienti
Úprava dávkování u starších pacientů není nutná.
Pediatrická populace
Podávání přípravku Telmisartan Mylan se pro nedostatek údajů o bezpečnosti a účinnosti u dětí a dospívajících do 18 let nedoporučuje. V současnosti dostupné údaje jsou uvedeny v bodě 5.1 a 5.2 ale pokud jde o dávkování, není možné dát jakékoliv doporučení.
Způsob podání
Telmisartan Mylan je určený k perorálnímu podání jednou denně. Tablety se zapíjejí tekutinou a lze je užívat s jídlem nebo bez jídla.
4.3 Kontraindikace
• Přecitlivělost na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku (uvedené v bodě 6.1)
• Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz bod 4.4 a 6.4)
• Obstrukční onemocnění žlučovodú
• Závažné poškození funkce jater
Současné užívání telmisartanu a aliskirenu je kontraindikováno u pacientů s cukrovkou nebo poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz body 4.2, 4.4, 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Těhotenství:
Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotensinu II nesmí být během těhotenství zahájena. Pokud není pokračování v léčbě antagonisty receptoru angiotensinu II považováno za nezbytné, pacientky plánující těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu hypertenze, která má ověřený bezpečnostní profil, pokud jde o podávání v těhotenství. Pokud je zjištěno těhotenství, léčba pomocí antagonistů receptoru angiotensinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, má být zahájena alternativní léčba (viz body 4.3 a 4.6).
Porucha funkce jater:
Vzhledem k tomu, že se telmisartan vylučuje především žlučí, nesmí být Telmisartan Mylan podáván pacientům s cholestázou, obstrukcí žlučovodů nebo závažnou poruchou funkce jater (viz bod 4.3). U těchto pacientů se předpokládá snížení jaterní clearance telmisartanu. Pacientům s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater může být Telmisartan Mylan podán pouze se zvýšenou opatrností.
Renovaskulární hypertenze:
Pacientům s oboustrannou stenózou renální arterie nebo se stenózou arterie zásobující jedinou funkční ledvinu, kteří jsou léčeni přípravky ovlivňujícími renin-angiotenzin-aldosteronový systém, hrozí zvýšené riziko těžké hypotenze a renální nedostatečnosti.
Porucha funkce ledvin a transplantace ledvin:
Pokud je přípravek Telmisartan Mylan podáván pacientům s poruchou funkce ledvin, je doporučena pravidelná kontrola hladin draslíku a kreatininu v krvi. Nejsou žádné zkušenosti s podáváním přípravku Telmisartan Mylan pacientům po nedávné transplantaci ledvin.
Intravaskulární hypovolemie:
U pacientů s poklesem objemu nebo koncentrace sodíku v důsledku intenzivní diuretické terapie, omezování soli v dietě, průjmu nebo zvracení se zejména po první dávce přípravku Telmisartan Mylan může objevit symptomatická hypotenze. Takové stavy by se měly ještě před podáním přípravku Telmisartan Mylan korigovat, stejně jako snížení intravaskulárního objemu nebo deplece sodíku.
Duální blokáda renin-angiotenzin-aldosteronového systému:
Současné užívání telmisartanu a aliskirenu je kontraindikováno u pacientů s cukrovkou nebo poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz body 4.3).
V důsledku inhibice renin-angiotenzin-aldosteronového systému byly hlášeny u vnímavých jedinců hypotenze, synkopa, hyperkalémie a změny renálních funkcí (včetně akutního renálního selhání), zvláště v kombinaci s léčivými přípravky, které ovlivňují tento systém. Duální blokáda renin-angiotenzin-aldosteronového systému (např. přidáním ACE inhibitoru k antagonistovi receptoru angiotenzinu II) se proto nedoporučuje u pacientů s již regulovaným krevním tlakem a musí být omezena na individuálně definované případy s přísným sledováním renálních funkcí.
Ostatní stavy provázené stimulací renin-angiotenzin-aldosteronového systému:
U pacientů, jejichž cévní tonus a renální funkce závisejí převážně na aktivitě renin-angiotenzin-aldosteronového systému (např. u pacientů se závažným městnavým srdečním selháním nebo s průvodním onemocněním ledvin, včetně stenózy renální arterie), byla léčba přípravky, které ovlivňují tento systém, jako je telmisartan, spojena s akutní hypotenzí, hyperazotemií, oligurií nebo vzácně i s akutním selháním ledvin (viz bod 4.8).
Primární aldosteronismus:
Pacienti s primárním aldosteronismem obvykle nereagují na antihypertenziva působící mechanismem inhibice renin-angiotenzin-aldosteronového systému. V těchto případech se léčba telmisartanem nedoporučuje.
Stenóza aortální a mitrální chlopně, obstrukční hypertrofická kardiomyopatie:
Stejně jako u ostatních vazodilatancií je třeba věnovat zvlášť zvýšenou pozornost pacientů trpícím stenózou aortální nebo mitrální chlopně nebo obstrukční hypertrofickou kardiomyopatií.
Diabetičtí pacienti léčení inzulínem nebo antidiabetiky
U těchto pacientů může dojít při léčbě telmisartanem k hypoglykémii. Proto se u těchto pacientů doporučuje monitorovat hladiny glukózy v krvi a v případě potřeby provést úpravu dávky inzulínu nebo dávky antidiabetic.
Hyperkalemie:
Podávání léčivých přípravků, které ovlivňují renin-angiotenzin-aldosteronový systém, může vést k hyperkalemii.
U starších pacientů, u pacientů s poškozením funkce ledvin, u diabetiků, u pacientů současně léčených jinými přípravky, které mohou zvyšovat hladinu draslíku, a/nebo u pacientů s interkurentními příhodami může být hyperkalemie fatální.
Před zvažováním současného podávání léčivých přípravků, které ovlivňují renin-angiotenzin-aldosteronový systém, je nutno zhodnotit poměr přínosu a rizika.
Hlavní rizikové faktory hyperkalemie, které je třeba zvažovat, jsou:
• Diabetes mellitus, poškozená funkce ledvin, věk (>70 let)
• Kombinace s jedním nebo více léčivými přípravky, které ovlivňují renin-angiotenzin-aldosteronový systém, a/nebo s přípravky doplňujícími draslík. Léčivé přípravky nebo terapeutické třídy léčivých přípravků, které mohou vyvolat hyperkalemii zahrnují náhražky soli obsahující draslík, draslík šetřící diuretika, ACE inhibitory, antagonisty receptoru angiotenzinu II, nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky (NSAIDs, včetně selektivních COX-2 inhibitorů), heparin, imunosupresiva (cyklosporin nebo takrolismus) a trimethoprim.
• Interkurentní příhody, zejména dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolická acidóza, zhoršení renálních funkcí, náhlé zhoršení funkce ledvin (např. infekční onemocnění), rozpad buněk (např. při akutní ischemii končetin, rhabdomyolýze, rozsáhlém traumatu).
U rizikových pacientů se doporučuje pečlivě sledovat sérové hladiny draslíku (viz bod 4.5).
Etnické odlišnosti:
Stejně jako inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin, také telmisartan a další antagonisté receptoru angiotenzinu II zjevně navozují u černošské populace méně výrazné snížení krevního tlaku než u jiných lidských ras, pravděpodobně v souvislosti s vyšší prevalencí stavů s nízkou hladinou reninu v populaci hypertoniků černé pleti.
Další upozornění:
Analogicky jako u kterýchkoli jiných antihypertenziv může dojít při nadměrném snížení krevního tlaku u pacientů s ischemickou kardiopatií nebo s ischemickou chorobou srdeční k infarktu myokardu nebo k cévní mozkové příhodě.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Studie interakcí byly prováděny pouze u dospělých.
Kontraindikované kombinace (viz bod 4.3)
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Současné užívání telmisartanu a aliskirenu je kontraindikováno u pacientů s cukrovkou nebo poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2), u ostatních pacientů není tato kombinace doporučena (viz body 4.3, 4.4).
Digoxin
Pokud byl telmisartan podáván spolu s digoxinem, bylo pozorováno průměrné zvýšení maximální plazmatické koncentrace digoxinu o 49% a střední plazmatické koncentrace digoxinu o 20%. Při zahájení, úpravě dávky a ukončení léčby telmisartanem je nutné monitorovat hladinu digoxinu v zájmu zachování jeho hladiny v terapeutickém rozmezí.
Tak jako ostatní léčiva působící na renin-angiotenzin-aldosteronový systém, může i telmisartan způsobit hyperkalemii (viz bod 4.4). Riziko se může zvýšit v případě kombinované léčby s dalšími léčivými přípravky, které mohou také vyvolat hyperkalemii (náhražky soli obsahující draslík, draslík šetřící diuretika, ACE inhibitory, antagonisté receptoru angiotenzinu II, nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky (NSAIDs, včetně selektivních COX-2 inhibitorů), heparin, imunosupresiva (cyklosporin nebo takrolismus) a trimethoprim).
Výskyt hyperkalemie závisí na přidružených rizikových faktorech. Riziko se zvyšuje v případě výše uvedených léčebných kombinací. Riziko je zvláště vysoké při kombinaci s kalium šetřícími diuretiky a při kombinaci s náhražkami soli obsahující draslík. Kombinace např. s ACE inhibitory nebo s NSAIDs představují menší riziko za předpokladu, že jsou přesně dodržována opatření při podávání.
Současné podávání se nedoporučuje
Draslík šetřící diuretika a přípravky obsahující draslík:
Antagonisté receptoru angiotenzinu II, jako telmisartan, zmenšují ztrátu draslíku navozenou diuretiky. Draslík šetřící diuretika, například spironolakton, eplerenon, triamteren nebo amilorid, přípravky obsahující draslík nebo náhražky soli obsahující draslík, mohou vést k významnému zvýšení hladiny draslíku v séru. Pokud je indikováno současné podávání z důvodu prokázané hypokalemie, je nutno je podávat opatrně a za častých kontrol hladin draslíku v séru.
Lithium:
Při současném podávání lithia spolu s inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a s antagonisty receptoru angiotenzinu II, včetně telmisartanu, byl hlášen reverzibilní vzestup koncentrací lithia v séru
a jeho toxicita. Pokud se ukáže kombinované podávání jako nezbytné, doporučuje se pečlivě monitorovat sérové hladiny lithia.
Současné podávání vyžadující opatrnost Nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky (NSAIDs):
NSAIDs (např. kyselina acetylsalicylová v protizánětlivých dávkách, inhibitory COX-2 a neselektivní NSAIDs) mohou snižovat antihypertenzivní účinek antagonistů receptoru angiotensinu II.
U některých pacientů s oslabenou funkcí ledvin (např. u dehydratovaných pacientů nebo starších pacientů s poruchou funkce ledvin) může mít současné podávání antagonistů receptoru angiotensinu II a přípravků, které blokují cyklooxygenázu, za následek další zhoršení funkce ledvin, včetně možného vzniku akutního selhání ledvin, které je obvykle reverzibilní. Z tohoto důvodu je nutno podávat takovou kombinaci velmi opatrně, zejména u starších pacientů. Pacienti musí být dostatečně hydratováni a je třeba zvážit kontroly funkce ledvin po zahájení kombinované terapie, a také v pravidelných intervalech během této kombinované terapie.
V jedné studii vedlo současné podávání telmisartanu a ramiprilu ke 2,5 násobnému zvýšení AUC0-24 a Cmax ramiprilu a ramiprilátu. Klinický význam tohoto zjištění není znám.
Diuretika (thiazidová nebo kličková diuretika)
Předchozí léčba vysokými dávkami diuretik jako je furosemid (kličkové diuretikum) a hydrochlorothiazid (thiazidové diuretikum) může vést k volumové depleci a k riziku vzniku hypotenze po zahájení léčby telmisartanem.
Současné podávání, které je nutno zvažovat Jiná antihypertenziva
Účinek telmisartanu na snížení krevního tlaku může být zesílen při současném podávání jiných antihypertenziv.
Na základě farmakologických vlastností následně uvedených léků lze očekávat, že tyto léčivé přípravky mohou potencovat hypotenzní účinek všech antihypertenziv, včetně telmisartanu: baklofen, amifostin. Vedle toho může být ortostatická hypotenze potencována alkoholem, barbituráty, narkotiky nebo antidepresivy.
Kortikosteroidy (systémové podání)
Snížení antihypertenzního účinku.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Užívání antagonistů receptoru angiotensinu II se nedoporučuje během prvního trimestru těhotenství (viz bod 4.4). Užívání antagonistů receptoru angiotensinu II je kontraindikováno během druhého a třetího trimestru těhotenství (viz body 4.3 a 4.4)._
Adekvátní údaje o podávání přípravku Telmisartan Mylan těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie na zvířatech poukázaly na reprodukční toxicitu (viz bod 5.3).
Epidemiologické důkazy týkající se rizika teratogenicity při podávání ACE inhibitorů během prvního
6
trimestru těhotenství nebyly nezvratné; malý vzestup rizika však nelze vyloučit. I když neexistují žádné kontrolované epidemiologické údaje pokud jde o riziko při podávání antagonistů receptoru angoptenzinu II, pro tuto třídu léčiv může existovat podobné riziko. Pokud pokračování v léčbě antagonisty receptoru angiotenzinu II není považováno za nezbytné, pacientky plánující těhotenství musí být převedeny na jinou antihypertenzivní léčbu, která má ověřený bezpečnostní profil, pokud jde o podávání v těhotenství. Jestliže je těhotenství prokázáno, léčba antagonisty receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je nutné zahájit jinou léčbu.
Je známo, že expozice vůči antagonistům receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru těhotenství vede u lidí k fetotoxicitě (pokles funkce ledvin, oligohydramnion, zpoždění osifikace lebky) a k novorozenecké toxicitě (selhání ledvin, hypotenze, hyperkalémie). (Viz bod 5.3).
Pokud by došlo k expozici vůči antagonistům receptoru angiotenzinu II od druhého trimestru těhotenství, doporučuje se sonografická kontrola funkce ledvin a lebky.
Děti, jejichž matky užívaly antagonisty receptoru angiotenzinu II, musí být pečlivě sledovány, pokud jde o možnou hypotenzi (viz body 4.3 a 4.4).
Kojení
Protože nejsou k dispozici žádné údaje ohledně užívání přípravku Telmisartan Mylan během kojení, Telmisartan Mylan se nedoporučuje a je vhodnější zvolit jinou léčbu s lepším bezpečnostním profilem během kojení, obzvláště v případě kojení novorozence nebo předčasně narozeného dítěte.
Fertilita
V preklinických studiích nebyly pozorovány žádné účinky Telmisartan Mylan na plodnost mužů a žen.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Studie hodnotící účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyly provedeny. Při řízení motorových vozidel nebo obsluze strojů je však třeba mít na paměti, že léčba antihypertenzivy může v některých případech způsobovat závratě nebo ospalost.
4.8 Nežádoucí účinky
Souhrn bezpečnostního profilu
Závažné nežádoucí účinky zahrnují anafylaktické reakce a angioedém, které se mohou vyskytnout jen vzácně (> 1/10000 až <1/1000 pacientů), a akutní renální selhání.
V kontrolovaných studiích byla celková incidence výskytu nežádoucích účinků hlášených pro telmisartan (41,4 %) obvykle srovnatelná s placebem (43,9 %). Výskyt nežádoucích účinků nebyl závislý na dávce ani na pohlaví, věku nebo rase pacientů. Bezpečnostní profil telmisartanu u pacientů léčených s cílem snížit kardiovaskulární morbiditu byl konzistentní s profilem získaným u hypertenzních pacientů.
Nežádoucí účinky, které jsou uvedeny dále, byly shromážděny ze všech klinických hodnocení pacientů léčených kvůli hypertenzi a z postmarketingových hlášení. Seznam bere rovněž v úvahu závažné nežádoucí příhody a nežádoucí příhody vedoucí k vysazení léčiva hlášené ve třech dlouhodobých klinických studiích zahrnujících 21642 pacientů léčených telmisartanem pro snížení kardiovaskulární morbidity až po dobu šesti let.
Souhrn nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky jsou podle frekvence výskytu rozděleny následovně: velmi časté (>1/10); časté (>1/100 až <1/10); méně časté (>1/1000 až <1/100); vzácné (>1/10000 až <1/1000); velmi vzácné (<1/10000).
V každé skupině četnosti jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.
Infekce a infestace
Méně časté: Infekce močových cest včetně cystitidy, infekce horních cest dýchacích včetně faryngitidy a sinusitidy.
Vzácné: Sepse s následkem smrti1
Poruchy krve a lymfatického systému
Méně časté: Anémie
Vzácné: Eozinofilie, trombocytopenie,
Poruchy imunitního systému
Vzácné: Anafylaktická reakce, hypersenzitivita
Poruchy metabolismu a výživy
Méně časté: Hyperkalémie
Vzácné: Hypoglykémie (u diabetických pacientů)
Psychiatrické poruchy Méně časté: Nespavost, deprese Vzácné: Úzkost
Poruchy nervového systému Méně časté: Synkopa Vzácné: Somnolence
Poruchy oka Vzácné: Poruchy zraku
Poruchy ucha a labyrintu
Méně časté: Vertigo
Srdeční poruchy Méně časté: Bradykardie Vzácné: Tachykardie
Cévní poruchy
Méně časté: Hypotenze2, ortostatická hypotenze
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Velmi vzácné: Intersticiální plicní onemocnění4
Gastrointestinální poruchy
Méně časté: Bolest břicha, průjem, dyspepsie, plynatost, zvracení Vzácné: Sucho v ústech, nepříjemné pocity v žaludku, dysgeusie
Poruchy jater a žlučových cest
Vzácné: Porucha funkce jater, onemocnění jater3
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Méně časté: Pruritus, hyperhidróza, vyrážka.
Vzácné: Angioedém (někdy i s fatálními důsledky), ekzém, erytém, kopřivka, kožní erupce způsobená léky, toxická kožní erupce
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně
Méně časté: Bolest zad (např. ischias), svalové křeče, myalgie
Vzácné: artralgie, bolest v končetinách, tendinitida nebo jí podobné příznaky
Poruchy ledvin a močových cest
Méně časté: porucha funkce ledvin včetně akutního selhání ledvin
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Méně časté: bolest na hrudi, astenie (slabost)
Vzácné: onemocnění podobné chřipce
Vyšetření
Méně časté: zvýšený kreatinin v krvi
Vzácné: snížená hladina hemoglobinu, zvýšená kyselina močová v krvi, zvýšená hladina jaterních enzymů v krvi, zvýšená hladina kreatinfosfokinázy v krvi.
1 2 3 4: Viz níže: Popis vybraných nežádoucích účinků
Popis vybraných nežádoucích účinků
Sepse
V klinickém hodnocení PRoFEESS byla u telmisartanu v porovnání s placebem pozorována zvýšená incidence sepse. Může jít o náhodnou příhodu nebo to může souviset s v současnosti neznámým mechanismem (viz bod 5.1).
Hlášena jako častá u pacientů s kontrolovaným krevním tlakem, kteří byli léčeni telmisartanem pro snížení kardiovaskulární morbidity nad rámec standardní péče.
Abnormální jaterní funkce/onemocnění jater
Většina případů abnormální jatemí funkce/onemocnění jater hlášená v rámci post-marketingových sledování se vyskytla u japonských pacientů. U japonských pacientů se častěji vyskytují tyto nežádoucí účinky.
Intersticiální plicní onemocnění
V post-marketingových sledování byly v časové souvislosti s užíváním telmisartanu hlášeny případy intersticiálního plicního onemocnění. Nicméně, příčinný vztah nebyl zjištěn.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
K dispozici jsou pouze omezené informace týkající se předávkování u člověka.
Příznaky: Nejnápadnějšími projevy předávkování telmisartanem jsou hypotenze a tachykardie; vyskytla se také bradykardie, závrať, zvýšení kreatininu v séru a akutní selhání ledvin.
Terapie: Telmisartan nelze odstranit hemodialýzou. Pacient by měl být pečlivě monitorován, léčba by měla být podpůrná a symptomatická. Léčba závisí na časovém úseku, který uplynul od požití, a na závažnosti příznaků. Navrhovaná opatření zahrnují navození zvracení a/nebo výplach žaludku. V léčbě předávkování může být vhodné použití aktivního uhlí. Hladiny elektrolytů a kreatininu v séru je nutno často monitorovat. Pokud dojde k hypotenzi, je nutno pacienta uložit do polohy vleže na zádech a urychleně doplnit soli a objem tekutin.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Antagonisté angiotensinu II, samotní; ATC kód: C09CA07. Mechanismus účinku:
Telmisartan je specifický antagonista receptoru angiotenzinu II (typ AT1) účinný po perorálním podání. S vysokou afinitou vytěsňuje angiotenzin II z jeho vazebného místa na subtypu receptoru AT1, který odpovídá za známé působení angiotenzinu II. Telmisartan nemá na receptoru AT1 žádnou parciální agonistickou aktivitu a váže se selektivně na tento receptor. Vazba má dlouhodobý charakter.
Telmisartan nevykazuje afinitu k ostatním receptorům, včetně AT2 a ostatních méně známých AT receptorů. Funkční význam těchto receptorů není znám, stejně jako efekt jejich možné zvýšené stimulace angiotenzinem II, jehož hladiny se podáváním telmisartanu zvyšují. Plazmatické hladiny aldosteronu se podáváním telmisartanu snižují. Telmisartan neinhibuje u lidí plazmatický renin ani neblokuje iontové kanály. Telmisartan neinhibuje enzym konvertující angiotenzin (kinázu II), což je enzym, který rovněž rozkládá bradykinin. Proto se nepředpokládá, že by telmisartan potencoval nežádoucí účinky zprostředkované bradykininem.
Dávka telmisartanu 80 mg u člověka téměř zcela inhibuje zvýšení krevního tlaku vyvolané angiotenzinem II. Inhibiční účinek přetrvává déle než 24 hodin a je měřitelný po dobu až 48 hodin.
Klinická bezpečnost a účinnost:
Léčba esenciální hypertenze:
Po první dávce telmisartanu se antihypetenzní aktivita telmisartanu projeví postupně v průběhu tří hodin. Maximální redukce krevního tlaku se dosáhne obvykle v průběhu 4 až 8 týdnů od zahájení léčby a přetrvává během dlouhodobé terapie.
Antihypertenzní účinek trvá 24 hodin po podání přípravku včetně posledních 4 hodin před podáním následující dávky, jak bylo prokázáno ambulantním monitorováním krevního tlaku. Ve studiích s dávkami 40 a 80 mg telmisartanu kontrolovaných placebem je toto potvrzeno poměrem minimálních a maximálních hodnot tlaku krve, který byl konzistentně nad 80 %. Existuje zjevná závislost mezi podanou dávkou přípravku a časem potřebným k návratu systolického krevního tlaku (STK) na původní hodnoty. Údaje týkající se diastolického krevního tlaku (DTK) nejsou v tomtosměru jednotná.
U pacientů s hypertenzí snižuje telmisartan jak systolický, tak i diastolický krevní tlak bez ovlivnění tepové frekvence. Příspěvek diuretického a natriuretického efektu léčivého přípravku k jeho hypotenznímu působení musí být ještě určen. Antihypertenzní účinnost telmisartanu je srovnatelná se zástupci jiných tříd antihypertenziv (což bylo prokázáno v klinických studiích porovnávajících telmisartan s amlodipinem, atenololem, enalaprilem, hydrochlorothiazidem a lisinoprilem).
Po náhlém přerušení léčby telmisartanem se během několika dnů krevní tlak postupně vrací k hodnotám před léčbou bez průkazného vzniku „rebound“ fenoménu.
V klinických studiích přímo srovnávajících dva typy antihypertenziv byl výskyt suchého kašle významně nižší u pacientů léčených telmisartanem v porovnání s pacienty léčenými inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu.
Prevence kardiovaskulárních onemocnění
Klinické hodnocení ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) [průběžné klinické hodnocení s globálním sledovaným parametrem porovnávající podávání telmisartanu samotného a v kombinaci s ramiprilem] porovnávalo účinky telmisartanu, ramiprilu a kombinace telmisartanu a ramiprilu na kardiovaskulárních sledované parametry u 25620 pacientů ve věku 55 let a vyšším, kteří měli v anamnéze onemocnění koronárních arterií, cévní mozkovou příhodu, TIA, periferní arteriální onemocnění nebo diabetes mellitus 2. typu doprovázený prokázaným poškozením koncového orgánu (např. retinopatie, hypertrofie levé komory, makro- nebo mikroalbuminurie) a kteří představují populaci ohroženou kardiovaskulárními příhodami.
Pacienti byli randomizováni do jedné ze tří následujících léčebných skupin: telmisartan 80 mg (n=8542), ramipril 10 mg (n=8576) nebo kombinace telmisartanu 80 mg a ramiprilu 10 mg (n=8502), s následnou průměrnou dobou sledování 4,5 roku.
Telmisartan vykázal podobný účinek jako ramipril při snižování primárního kompozitního cílového parametru, tj. kardiovaskulárních úmrtí, nefatálních infarktů myokardu, nefatální cévní mozkové příhody nebo hospitalizace kvůli kongestivnímu srdečnímu selhání. Incidence primárního cílového parametru byla podobná u telmisartanu (16,7 %) i ramiprilu (16,5 %). Poměr rizika u telmisartanu versus ramiprilu byl 1,01 (97,5% interval spolehlivosti 0,93 - 1,10, p (noninferiorita) = 0,0019 při rozpětí 1,13). Míra mortality ať už z ajakékoliv příčiny byla 11,6 % u pacientů léčených telmisartanem a 11,8 % u pacientů léčených ramiprilem.
Ukázalo se, že telmisartan je podobně účinný jako ramipril u předem stanoveného sekundárního sledovaného parametru, tj. kardiovaskulárního úmrtí, nefatálního infarktu myokardu a nefatální cévní mozkové příhody [0,99 (97,5% interval spolehlivosti 0,90 až 1,08), p (noninferiorita)=0,0004], primárního sledovaného parametru referenční studie HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study)[studie hodnocení výsledků srdeční prevence], která zkoumala účinek ramiprilu v porovnání s placebem.
Studie TRANSCEND randomizovala pacienty s nesnášenlivostí vůči ACE-I s jinak podobnými zařazovacími kritérii jako ONTARGET do skupin léčených buď telmisartanem 80 mg (n=2954) nebo placebem (n=2971), přičemž oběma skupinám byly podávány nad rámec standardní péče. Průměrná doba kontrolního sledování byla 4 roky a 8 měsíců. V incidenci primárního kompozitního cílového sledovaného parametru (kardiovaskulární úmrtí, nefatální infarkt myokardu, nefatální cévní mozkové příhody nebo hospitalizace kvůli kongestivnímu srdečnímu selhání) nebyl zjištěn žádný statisticky signifikantní rozdíl [15,7 % u telmisartanu a 17,0 % ve skupině s placebem s poměrem rizika 0,92 (95% interval spolehlivosti 0,81 až 1,05, p=0,22)]. Byl prokázán přínos telmisartanu v porovnání s placebem v předem stanoveném sekundárním kompozitním sledovaném parametru kardiovaskulárního úmrtí, nefatálního infarktu myokardu a nefatální cévní mozkové příhody [0,87 (95% interval spolehlivosti 0,76 - 1,00, p = 0,048)]. Nebyl prokázán pozitivní vliv na kardiovaskulární mortalitu (poměr rizika 1,03, 95% interval spolehlivosti 0,85 - 1,24).
U pacientů léčených telmisartanem byl kašel a angioedém hlášen méně často než u pacientů léčených ramiprilem, zatímco u pacientů léčených telmisartanem byla častěji hlášena hypotenze.
Kombinace telmisartanu s ramiprilem neměla v porovnání se samotným ramiprilem nebo telmisartanem žádný další pozitivní vliv. Kardiovaskulární mortalita a mortalita ze všech příčin byla v případě kombinované léčby numericky vyšší. Kromě toho došlo v případě kombinované léčby k významně vyšší incidenci hyperkalémie, selhání ledvin, hypotenze a synkopy. Proto se použití kombinace telmisartanu a ramiprilu u této populace nedoporučuje.
V klinickém hodnocení “Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes” (PRoFESS) [Režim prevence pro efektivní předcházení druhé cévní mozkové příhodě] u pacientů ve věku 50 let a starších, kteří byli nedávno postiženi cévní mozkovou příhodou, byla zaznamenána zvýšená incidence sepse u telmisartanu v porovnání s placebem, a to 0,70 % versus 0,49 % [RR 1,43 (95% interval spolehlivosti 1,00 - 2,06]; výskyt případů fatální sepse se zvýšil u pacientů užívajících telmisartan (0,33 %) versus pacienti užívající placebo (0,16 %) [RR 2,07 (95% interval spolehlivosti 1,14 - 3,76]. Pozorovaná zvýšená míra výskytu sepse spojená s použitím telmisartanu může být buď náhodným nálezem nebo může souviset s dosud neznámým mechanismem.
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost přípravku Telmisartan Mylan u dětí a dospívajících nebyla stanovena.
Vliv dvou dávek telmisartanu na snížení krevního tlaku byl hodnocen u 76 hypertenzních pacientů ve věku od 6 do 18 let převážně s nadváhou (tělesná hmotnost > 20 kg, < 120 kg, průměr 74,6 kg), po podávání telmisartanu v dávce 1 mg/kg (n = 29 léčených), nebo 2 mg/kg (n = 31 léčených) po dobu čtyř týdnů. Přítomnost sekundární hypertenze nebyla zkoumána. U některých sledovaných pacientů byly použité dávky vyšší, než je doporučeno pro léčbu hypertenze u dospělé populace. Byla dosažena dávka srovnatelná s dávkou 160 mg, která byla testována u dospělých. Po úpravě na odpovídající věkovou skupinu byly zaznamenány následující průměrné změny STK proti výchozím hodnotám: -14,5 (1,7) mmHg ve skupině s telmisartanem 2 mg/kg a -9,7 (1,7) mmHg ve skupině s telmisartanem 1 mg/kg a -6,0 (2,4) mmHg ve skupině s placebem. Po úpravě na odpovídající věkovou skupinu byly zaznamenány následující průměrné změny DTK proti výchozím hodnotám: -8,4 (1,5) mmHg, -4,5 (1,6) mmHg a -3,5 (2,1) mmHg, odpovídající výše uvedeným sledovaným skupinám. Změna byla závislá na dávce. Údaje o bezpečnosti ze studie u pacientů ve věku od 6 do 18 let se jevily obdobné profilu pozorovanému u dospělých. Bezpečnost dlouhodobé léčby telmisartanem u dětí a dospívajících nebyla hodnocena.
Zvýšení počtu eosinofilů hlášené u této populace pacientů nebylo zaznamenáno u dospělých. Její klinický význam a závažnost nejsou známy.
Tyto klinické údaje neumožňují učinit závěry o účinnosti a bezpečnosti telmisartanu u hypertenzní pediatrické populace.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce:
Absorpce telmisartanu je rychlá, i když rozsah jeho vstřebání kolísá. Průměrná hodnota absolutní biologické dostupnosti telmisartanu je asi 50 %. Pokud se telmisartan podává spolu s jídlem, pohybuje se redukce plochy pod křivkou závislosti plazmatických koncentrací na čase (AUC0-nekonečno) přibližně od 6 % (dávka 40 mg) do přibližně 19 % (dávka 160 mg). Do 3 hodin od podání telmisartanu nalačno nebo současně s jídlem se jeho plazmatické koncentrace neliší.
Linearita/nelinearita:
Nepředpokládá se, že by menší redukce AUC mohla vést ke snížení terapeutické účinnosti. Neexistuje lineární závislost mezi dávkami a plazmatickými hladinami. Hodnoty Cmax a v menší míře i AUC rostou nerovnoměrně při dávkách překračujících 40 mg.
Distribuce:
Telmisartan se z velké části váže na plazmatické bílkoviny (> 99,5 %), především na albumin a alfa-1 kyselý glykoprotein. Distribuční objem v ustáleném stavu (Vdss) dosahuje přibližně 500 l.
Biotransformace:
Telmisartan se metabolizuje konjugací na glukuronid výchozí látky. U konjugátu nebyla prokázána žádná farmakologická aktivita.
Eliminace:
Pro telmisartan je charakteristický biexponenciální pokles farmakokinetiky s terminálním poločasem eliminace > 20 h. Maximální plazmatické koncentrace (Cmax) a v menší míře plocha pod křivkou plazmatických koncentrací v závislosti na čase (AUC) rostou nerovnoměrně s dávkou. V doporučovaných dávkách nebyla prokázána klinicky významná kumulace telmisartanu. Plazmatické koncentrace byly u žen vyšší než u mužů, avšak bez významného vlivu na účinnost.
Po perorálním (a nitrožilním) podání se telmisartan téměř výhradně vylučuje stolicí, většinou jako nezměněná substance. Kumulativní vylučování močí je menší než 1 % dávky. Celková plazmatická clearance (Cltot) je vysoká (přibližně 1000 ml/min) v porovnání s průtokem krve játry (kolem 1500 ml/min).
Zvláštní skupiny pacientů
Pediatrická populace :
Farmakokinetika dvou dávek telmisartanu byla hodnocena jako sekundární cíl u hypertenzních pacientů (n = 57) ve věku od 6 do 18 let po podávání telmisartanu 1 mg/kg nebo 2 mg/kg po dobu čtyř týdnů. Farmakokinetické cíle zahrnovaly určení ustáleného stavu telmisartanu u dětí a dospívajících, a zjištění rozdílů souvisejících s věkem. Přestože studie byla příliš malá pro smysluplné vyhodnocení farmakokinetiky u dětí do 12 let, výsledky jsou obecně v souladu se zjištěními u dospělých a potvrzují nelinearitu telmisartanu, zejména pro Cmax.
Účinky v závislosti na pohlaví:
Byly pozorovány rozdíly v plazmatických koncentracích v závislosti na pohlaví, s hodnotami Cmax přibližně třikrát a AUC přibližně dvakrát vyššími u žen než u mužů.
Starší pacienti:
Farmakokinetika telmisartanu se u starších pacientů a pacientlů mladších 65 let neliší.
Pacienti s poškozením funkce ledvin:
U pacientů s mírným až středně závažným a závažným poškozením funkce ledvin byly pozorovány dvojnásobné koncentrace v plazmě, avšak u pacientů s nedostatečností ledvin podstupujících hemodialýzu byly pozorovány nižší plazmatické koncentrace. Telmisartan se u pacientů s ledvinnou nedostatečností ve vysoké míře váže na plazmatické bílkoviny a dialýzou jej nelze odstranit. Poločas eliminace se u pacientů s poškozením funkce ledvin nemění.
Pacienti s poškozením funkce jater:
Farmakokinetické studie u pacientů s poškozením funkce jater prokázaly zvýšení absolutní biologické dostupnosti téměř na 100 %. Poločas eliminace se u pacientů s poškozením funkce jater nemění.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
V předklinických studiích bezpečnosti po podání dávek, které vedly k expozici srovnatelné s klinickým terapeutickým rozmezím, došlo u normotenzních zvířat ke snížení hodnot červeného krevního obrazu (erytrocytů, hemoglobinu, hematokritu), změnám v renální hemodynamice (vzestup dusíku močoviny a kreatininu v krvi) a zvýšení hladiny sérového draslíku. U psů byla pozorována dilatace a atrofie renálních tubulů. U potkanů a psů byly rovněž zaznamenány změny žaludeční sliznice (eroze, vředy nebo zánět). Těmto farmakologicky vyvolaným nežádoucím účinkům, známým z předklinických studií jak s inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin, tak s antagonisty receptoru angiotenzinu II, bylo možné předejít perorálním podáváním solí.
U potkanů i psů byly rovněž pozorovány zvýšené hodnoty reninu v plazmě a hypertrofie/hyperplazie ledvinových juxtaglomerulárních buněk. Tyto změny představují rovněž skupinový účinek inhibitorů enzymu konvertujícího angiotenzin II a antagonistů receptoru angiotenzinu II a zřejmě nemají klinický význam.
Neexistuje žádný důkaz o teratogenním účinku, ale ze studií na zvířatech vyplynula možná rizika podávání telmisartanu na postnatální vývoj potomků zahrnující nižší tělesnou hmotnost, opožděné otevírání očí a vyšší úmrtnost.
Studie in vitro neprokázaly žádnou mutagenní a významnou klastogenní aktivitu, ani nebyl prokázán kancerogenní účinek u potkanů a myší.
6. FARMACEUTICKÉ VLASTNOSTI
6.1 Seznam pomocných látek
Magnesium-stearát
Mannitol (SD 200) (E421)
Meglumin
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se
6.3 Doba použitelnosti
3 roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.
6.5 Druh obalu a velikost balení
HDPE lahvička s PP uzávěrem.
Velikost baleni: 56, 60, 84, 90, 98, 280, 500, 1000 tablet OPA/Al/PVC/Aluminium blistr v krabičce.
Velikost baleni: 14, 28, 30, 56, 60, 84, 90, 98, 100 tablet, kalendářní balení 28 tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Generics [UK] Ltd., Station Close, Potters Bar, Hertfordshire, EN6 1TL Velká Británie
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO (A)
Telmisartan Mylan 40 mg : 58/091/12-C Telmisartan Mylan 80 mg : 58/092/12-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
1.2.2012
10. DATUM REVIZE TEXTU
28.5.2014
16