Synarel
sp.zn. sukls204694/2014
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU SYNAREL
2. KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jeden mililitr obsahuje nafarelini acetas v množství odpovídajícím nafarehnum 2 mg (což odpovídá 10 sprejovým dávkám)
Pomocné látky se známým účinkem: benzalkonium-chlorid Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Nosní sprej, roztok
Čirý, bezbarvý až slabě žlutý roztok.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
SYNAREL je indikován k:
- hormonální terapii endometriózy, včetně potlačení bolesti a zmenšení endometriózních ložisek
- hormonální terapii symptomatických děložních myomů před plánovanou myomektomií nebo hysterektomií, včetně potlačení klinických příznaků a zmenšení velikosti dělohy a myomů
- terapii centrální formy pubertas praecox (gonadotropin-dependentní pubertas praecox) u dětí obou pohlaví
- kontrolované ovariální stimulaci před in vitro fertilizací
4.2 Dávkování a způsob podání
Po iniciaci dávkovače každé stisknutí uvolňuje 0,1 ml aerosolu s obsahem 0,2 mg nafarelinu.
Dávkování
Endometrióza:
Užívá se jedna sprej ová dávka (0,2 mg nafarelinu) do jednoho nosního otvoru 2x denně (celková denní dávka 0,4 mg). Nosní otvory se střídají. Léčba se zahajuje mezi druhým až čtvrtým dnem menstruačního cyklu.
V případě, že se nedostaví odpověď na léčbu, dávka se zdvojnásobuje: užívá se jedna sprejová dávka (0,2 mg nafarelinu) do obou nosních otvorů 2x denně (celková denní dávka 0,8 mg nafarelinu). Léčba trvá šest měsíců.
Symptomatické děložní myomy před plánovanou myomektomií nebo hysterektomií:
Užívá se jedna sprejová dávka (0,2 mg nafarelinu) do jednoho nosního otvoru 2x denně (celková denní dávka 0,4 mg). Nosní otvory se střídají. Léčba trvá tři měsíce.
Centrální forma pubertas praecox (gonadotropin-dependentní pubertas praecox):
Užívají se dvě sprej ové dávky (0,4 mg nafarelinu) do každého nosního otvoru 2x denně (celková denní dávka 1,6 mg). V případě, že se nedostaví odpověď na léčbu při dávce 1,6 mg denně, dávka se může zvýšit na 3 sprejové dávky (0,6 mg nafarelinu) 3x denně (celková denní dávka 1,8 mg nafarelinu denně). Nosní otvory se střídají. Léčba trvá do doby, kdy je žádoucí zahájení puberty.
Pravidelné sledování pacientů s centrální formou pubertas praecox je nezbytné pro posouzení odpovědi pacienta na léčbu a jeho compliance, především během prvních 3-6 měsíců pro ujištění, zda je suprese funkce systému hypofýza-ovária rychlá.
Pokud přípravek v doporučených dávkách užívají dívky s centrální formou pubertas praecox, může se v některých případech objevit krvácení ze spádu, většinou během 6 týdnů po zahájení léčby. Potom by krvácení mělo ustat.
Ovariální stimulace před in vitro fertilizací
Užívá se 1-2 sprejové dávky (0,2-0,4 mg nafarelinu) 2x denně, 1 sprejová dávka do jednoho nebo obou nosních otvorů ráno, 1 sprej ová dávka do jednoho nebo obou nosních otvorů večer (celková denní dávka 0,4-0,8 mg). Léčba se zahajuje buď v časné folikulární fázi (2. den cyklu) nebo ve střední luteální fázi (obvykle 21. den cyklu). Terapie by měla pokračovat do dosažení útlumu, pokud toho není dosaženo během 12 týdnů, léčba přípravkem SYNAREL by měla být přerušena.
Pokud je dosaženo útlumu, začne se současně s přípravkem SYNAREL podávat gonadotropin do doby dosažení vhodné fáze folikulárního vývoje, kdy se oba přípravky vysadí a podáním choriového gonadotropinu se indukuje ovulace.
Způsob podání
Pacient mírně předkloní hlavu, zavede aplikátor do nosního otvoru a stiskne, poté na chvíli zakloní hlavu. Mezi jednotlivými dávkami se ponechává časový odstup asi půl minuty.
4.3 Kontraindikace
SYNAREL je kontraindikován:
- při hypersenzitivitě na léčivou látku, na gonadotropin-releasing hormon (GnRH) nebo jeho agonisticky působící analoga, nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1
- při vaginálním krvácení neznámého původu
- v těhotenství
- v období kojení.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
V případě vynechání dávky může dojít k ovulaci a eventuálnímu otěhotnění. Pacientky by proto měly být poučeny o nutnosti používat nehormonální antikoncepci. Jestliže pacientka v průběhu léčby otěhotní, užívání přípravku musí být přerušeno a pacientka musí být informována o možných rizicích pro vývoj plodu či možnosti potratu. Vzhledem k tomu, že v populaci pacientek existuje riziko potratu, není potvrzena příčinná souvislost s užitím nafarelin-acetátu.
Podobně jako u ostatních léků této skupiny se mohou v průběhu prvních dvou měsíců léčby nafarelinem objevit ovariální cysty. Často, ale ne vždy, se cysty objevují u pacientek se syndromem polycystických ovárií. Tyto cysty mohou spontánně vymizet, obvykle mezi čtvrtým až šestým týdnem léčby, v některých případech je však nutné přerušení léčby nebo i chirurgické řešení.
Pokud se po ukončení léčby opět objeví příznaky endometriózy a fibroidů a uvažuje se o další léčbě nafarelinem, doporučuje se před znovuzahájením léčby změřit hustotu kostí a přesvědčit se, zda jsou hodnoty v mezích normy.
Údaje o změnách kostní hustoty u dětí nejsou k dispozici. U dospělých se po 6 měsících podávání nafarelinu objevilo velmi mírné snížení obsahu minerálů v distálním radiu a druhém metakarpu. Bylo pozorováno snížení trabekulární kostní hustoty obratlů a celkové hmoty obratlů, v průměru o 8,7%, resp. 4,3%. V období po vysazení přípravku došlo k prakticky úplné obnově kostní hmoty. Celková kostní hmota obratle, měřená duální fotonovou absorpcí (DPA), poklesla na konci léčby v průměru o 5,9%. Průměrná celková hmota obratle, měřena DPA šest měsíců po ukončení léčby, byla o 1,4% nižší než před zahájením léčby.
Nejsou k dispozici údaje o užití nafarelin-acetátu u kontrolované stimulace ovarií u žen s onemocněním polycystických ovarií, nicméně lze očekávat nadměrnou stimulaci folikulů.
Normální funkce systému hypofýza-ovária se zpravidla obnoví během 4 až 8 týdnů po ukončení léčby. Diagnostické testy funkce hypofýzy a ovárií během léčby nafarelinem a v období 4 až 8 týdnů po ukončení léčby mohou poskytovat nesprávné výsledky.
Jestliže je v průběhu léčby nutné podávání nosních kapek proti zduření nosní sliznice, smí se užít nejdříve za 30 minut po aplikaci přípravku SYNAREL (viz bod 4.5).
Kýchání při nebo bezprostředně po aplikaci přípravku může zabránit jeho vstřebání, v takovém případě je vhodné dávku opakovat.
Tento přípravek obsahuje konzervační látku benzalkonium-chlorid, který může vyvolat kontrakce dýchacích cest. Rovněž může způsobit otok nosní sliznice, zvláště při dlouhodobém podávání. Je-li podezření na trvalý otok nosní sliznice, je vhodné zvolit přípravek bez konzervační látky. Není-li takový přípravek dostupný, je vhodné zvážit jiné lékové formy.
U pacientů léčených agonisty GnRH, jako např. nafarelinem, je zvýšené riziko rozvoje deprese, která může být i závažná. Pacienti mají být s ohledem na toto riziko informováni a v případě výskytu depresivních symptomů léčeni odpovídajícím způsobem.
4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
S nafarelin-acetátem nebyly provedeny žádné farmakokinetické studie lékových interakcí. Vzhledem k tomu, že nafarelin-acetát je peptid, který je primárně rozkládán peptidásou a nikoli enzymy cytochromu P450, a látka se při 4°C váže z 80% na plazmatické bílkoviny, neočekávají se žádné interakce.
Rýma neovlivňuje nosní vstřebávání nafarelinu. Užívání oxymetazolin-hydrochloridu u pacientů s pereniální rinitidou 30 minut před aplikací nafarelinu snížilo významně rozsah nosní absorpce nafarelinu (39% snížení AUC0-8h, 49% snížení Cmax) v porovnání s absorpcí zjištěnou u pacientů s normální nosní sliznicí. Současnému užití přípravků proti zduření nosní sliznice je vhodné zabránit (viz bod 4.4).
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Bezpečnost nafarelinu během těhotenství nebyla klinicky potvrzena.
Reprodukční studie užití nafarelin-acetátu u potkanů prokázaly toxicitu pro plod při dávce 10x vyšší než je dávka pro člověka. Tato toxicita nebyla pozorována u myší ani u králíků (viz bod 5.3). Při podání během těhotenství může nafarelin-acetát způsobit poškození plodu (viz bod 5.3). Proto je použití nafarelin-acetátu během těhotenství kontraindikováno (viz bod 4.3).
Není známo, zda nafarelin přechází do mateřského mléka. Protože nejsou k dispozici údaje o účincích nafarelinu na kojence, je kojení kontraindikováno (viz bod 4.3).
4.7. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
SYNAREL neovlivňuje schopnost řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje.
4.8. Nežádoucí účinky
Zahájení léčby nafarelinem může způsobit přechodné vzplanutí endometriózy a dlouhodobé podávání může indukovat stav podobný menopauze.
Následující nežádoucí účinky byly pozorovány a hlášeny u 282 dospělých pacientů léčených nafarelinem s následujícími frekvencemi: velmi časté (>1/10), časté (>1/100 až <1/10), méně časté (>1/1 000 až <1/100), vzácné (>1/10 000 až <1/1 000), velmi vzácné (<1/10 000) a četnost není známa (z dostupných údajů ji nelze stanovit).
Dospělí
|
MedDRA Třída orgánových systémů |
Frekvence |
Nežádoucí účinky |
|
Poruchy imunitního systému |
časté |
Přecitlivělost na lék (bolest na hrudi, dušnost, pruritus, vyrážka, kopřivka) |
|
Endokrinní poruchy |
časté |
Nedostatek estrogenu |
|
Poruchy metabolismu |
velmi časté |
Zvýšení tělesné hmotnosti |
|
časté |
Snížení tělesné hmotnosti | |
|
Psychiatrické poruchy |
velmi časté |
Emoční labilita/změny nálady, snížení libida |
|
časté | ||
|
Poruchy nervového systému |
velmi časté | |
|
časté |
Parestézie | |
|
Cévní poruchy |
velmi časté | |
|
časté |
Hypertenze, hypotenze | |
|
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy |
velmi časté | |
|
Poruchy kůže a podkožní tkáně |
velmi časté |
Akné, seborrhea |
|
časté |
Hirsutismus | |
|
méně časté |
Alopecie | |
|
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně |
velmi časté |
Myalgie |
|
méně časté |
Artralgie | |
|
Poruchy reprodukčního systému a prsu |
velmi časté |
Atrofie prsů, suchost pochvy |
|
časté |
Falešná menopauza, krvácení z pochvy | |
|
méně časté |
Zvětšení prsů, cysta na vaječníku | |
|
četnost není známa |
Ovariální hyperstimulační syndrom, endometrióza (zhoršení) | |
|
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace |
velmi časté |
Edém |
|
Vyšetření |
časté |
Snížení kostní hmoty |
Následující nežádoucí účinky byly pozorovány a hlášeny u 155 dětských pacientů léčených nafarelinem s následujícími frekvencemi: velmi časté (>1/10), časté (>1/100 až <1/10), méně časté (>1/1 000 až <1/100), vzácné (>1/10 000 až <1/1 000), velmi vzácné (<1/10 000).
Děti
|
MedDRA Třída orgánových systémů |
Frekvence |
Nežádoucí účinky |
|
Poruchy imunitního systému |
časté |
Přecitlivělost na lék (bolest na hrudi, dušnost, pruritus, vyrážka, kopřivka) |
|
Psychiatrické poruchy |
časté |
Emoční labilita |
|
Cévní poruchy |
časté | |
|
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy |
časté | |
|
Poruchy kůže a podkožní tkáně |
časté |
Akné, hirsutismus, seborrhea, tělesný zápach |
|
Poruchy reprodukčního systému a prsu |
časté |
Zvětšení prsů, výtok nebo krvácení z pochvy |
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek 4.9 Předávkování
U zvířat nemělo podkožní podání až 60násobku doporučené dávky pro člověka (uvedené v amcg/kg tělesné hmotnosti) za následek nežádoucí účinky. Orálně podaný nafarelin prochází enzymatickým rozkladem v gastrointestinálním traktu a je tudíž inaktivní.
Léčba předávkování musí být symptomatická a podpůrná.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
ATC kód: H01CA02 (nafarelin)
Nafarelin je silně agonisticky působící analog GnRH. Je-li podán jednorázově, stimuluje uvolňování hypofyzárních gonadotropinů, luteinizačního hormonu (LH) a folikuly stimulujícího hormonu (FSH), s následným zvýšením tvorby steroidních hormonů ve vaječnících a varlatech. Na počátku terapie se mohou přechodně objevit příznaky endometriózy. Při opakovaném podávání stimulační působení nafarelinu postupně slábne. Denní podávání vede během tří až čtyř týdnů ke snížení sekrece hypofyzárních gonadotropinů a/nebo jsou secernovány gonadotropiny se sníženou biologickou účinností s následným potlačením tvorby steroidních pohlavních hormonů. Důsledkem je stav podobný menopauze. Vývoj sekundárních pohlavních znaků se zastavuje, podélný růst a zrání skeletu se zpomalují.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Po intranasálním podání je nafarelin rychle absorbován a přechází do oběhu. Po podání 0,4 mg dosáhne hladina v plasmě vrcholu za 20 minut, biologický poločas v plasmě je asi 4 hodiny u dospělého, 2,6 hodin u dětí. Biologická dostupnost po intranasálním podání je v průměru 2,8% (rozmezí od 1,2% do 5,6%). Podávání 0,2 mg až 0,4 mg nafarelinu 2x denně 18 zdravým ženám po dobu 22 dní nevedlo ke kumulaci léčivé látky.
Přípravky působící dekongesci nosní sliznice, podané 30 minut před aplikací nafarelinu, snižují jeho absorpci.
V in vitro studiích s krevní plasmou dospělého člověka bylo prokázáno, že 78 - 84% nafarelinu se váže na plazmatické bílkoviny, převážně na albuminovou frakci.
Po subkutánním podání 14C-nafarelinu třem subjektům, 44 - 56% celkové radioaktivity bylo vyloučeno močí, 19 - 44% stolicí. Zhruba 3% se objevily v moči jako nemetabolizovaný nafarelin. V průměru bylo zachyceno 83% podané dávky. Bylo identifikováno 6 metabolitů, jejich biologická aktivita nebyla zjišťována.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Obdobně jako u jiných agonistů GnRH, dlouhodobé parenterální podávání vysokých dávek laboratorním zvířatům vyvolává hyperplazie a neoplazie endokrinních orgánů, včetně předního laloku hypofýzy (adenom/karcinom) u myší a potkanů, nádory Langerhansových ostrůvků pankreatu, dřeně nadledvin, varlat a ovarií pouze u potkanů. Metastázy těchto nádorů nebyly pozorovány. Rok trvající podávání vysokých dávek nafarelinu opicím nevyvolalo nádory ani proliferativní změny. Neexistuje důkaz kancerogenních účinků analogů GnRH na člověka.
Ve studiích prováděných na bakteriálních a savčích kulturách nebyly zjištěny mutagenní vlastnosti nafarelinu.
Reprodukční studie na potkanech obojího pohlaví prokázala plnou reverzibilitu potlačení fertility po ukončení léčby po kontinuálním podávání po dobu 6 měsíců.
Po intramuskulárním podání potkanům v 6. - 15. den březosti v dávce 0,4, 1,6 a 6,4 mcg/kg/den (0,6-, 2,5- a 10násobná intranasální dávka pro člověka), vykazovaly 4 z 80 plodů ve skupině s nejvyšší dávkou výrazné abnormality, které se však v opakované studii na potkanech nevyskytly.
Navíc, studie provedené na myších a králících nárůst abnormalit plodu neprokázaly.
U potkanů se projevila zvýšena fetální mortalita v závislosti na dávce a pokles váhy plodu po nejvyšší dávce.
Tyto efekty na fetální mortalitu u potkanů jsou logickým důsledkem změn hormonálních hladin způsobených přípravkem.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Sorbitol, benzalkonium-chlorid, kyselina octová 96%, roztok hydroxidu sodného 1 mol/l, roztok kyseliny chlorovodíkové 1 mol/l, čištěná voda
6.2 Inkompatibility
Nejsou známy.
6.3 Doba použitelnosti
2 roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 25oC. Uchovávejte lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Bílá skleněná lahvička potažená PVC, pumpa, nosní adaptér, pojistný kroužek, plastikový chránič, papírový přířez, krabička.
Velikost balení: 4 ml (30 dávek), 8 ml (60 dávek)
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
K nosnímu podání.
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Pfizer, spol. s r.o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
56/059/98-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 13.5.1998
Datum posledního prodloužení registrace: 2.12.2009
10. DATUM REVIZE TEXTU 21.7.2015