Stribild 150 Mg/150 Mg/200 Mg/245 Mg

Sdružené informace o léčivém přípravku

PŘÍLOHA I

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8.

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Stribild 150 mg/150 mg/200 mg/245 mg potahované tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna potahovaná tableta obsahuje elvitegravirum 150 mg, cobicistatum 150 mg, emtricitabinum 200 mg a tenofoviri disoproxilum 245 mg (což odpovídá tenofoviri disoproxili fumaras 300 mg nebo tenofovirum 136 mg).

Pomocné látky se známým účinkem

Jedna tableta obsahuje 10,9 mg laktosy (ve formě monohydrátu).

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Potahovaná tableta.

Zelená potahovaná tableta ve tvaru tobolky o rozměrech 20 mm x 10 mm, na jedné straně vyraženo „GSI“ a na druhé straně číslo „1“ ve čtvercovém rámečku.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Přípravek Stribild je indikován k léčbě infekce virem lidské imunodeficience typu 1 (HIV-1) u dospělých ve věku 18 let a starších, dosud neléčených antiretrovirotiky nebo infikovaných HIV-1 bez známých mutací spojených s rezistencí na kterékoliv ze tří antiretrovirotik obsažených v přípravku Stribild (viz body 4.2, 4.4 a 5.1).

4.2 Dávkování a způsob podání

Terapii by měl zahájit lékař, který má zkušenosti s léčbou HIV infekce.

Dávkování

Užívá se jedna tableta jednou denně s jídlem (viz bod 5.2).

Jestliže pacient vynechá dávku přípravku Stribild a uplynulo méně než 18 hodin od doby, kdy je přípravek obvykle užíván, měl by co nejdříve užít přípravek Stribild s jídlem a vrátit se k normálnímu rozvrhu dávkování. Jestliže pacient vynechá dávku přípravku Stribild a uplynulo více než 18 hodin od doby, kdy je přípravek obvykle užíván a je téměř čas pro užití další dávky, pacient nemá užít vynechanou dávku, ale jednoduše se vrátit k obvyklému rozvrhu dávkování.

Jestliže pacient zvrací do 1 hodiny po užití přípravku Stribild, má užít další tabletu.

Zvláštní populace pacientů

Starší populace

Nejsou dostupné žádné údaje, na základě kterých by bylo možné doporučit dávkování u pacientů starších 65 let (viz body 4.4 a 5.1). Přípravek Stribild se má podávat starším pacientům s opatrností (viz bod 4.4).

Poruchy funkce ledvin

Podávání přípravku Stribild se nemá zahajovat u pacientů s clearance kreatininu nižší než 70 ml/min (viz body 4.4 a 5.2). Ohledně zahájení léčby přípravkem Stribild u pacientů s clearance kreatininu nižší než 90 ml/min viz bod 4.4.

Podávání přípravku Stribild je nutno přerušit, jestliže clearance kreatininu klesne během léčby přípravkem Stribild pod 50 ml/min, protože pak je potřebná úprava intervalu mezi dávkami emtricitabinu a tenofovir-disoproxyl-fumarátu, a toho nelze dosáhnout pomocí kombinované tablety s pevně stanovenými dávkami (viz body 4.4 a 5.2). Ohledně pacientů s clearance kreatininu, která během léčby přípravkem Stribild klesne pod 70 ml/min, viz bod 4.4.

Poruchy funkce jater

U pacientů s mírnou (třída A podle Child-Pugha) nebo středně závažnou (třída B podle Child-Pugha) poruchou funkce jater není nutná úprava dávkování přípravku Stribild. Přípravek Stribild nebyl u pacientů se závažnou poruchou funkce jater (třída C podle Child-Pugha) studován. Z tohoto důvodu se používání přípravku Stribild nedoporučuje u pacientů se závažnou poruchou funkce jater (viz body 4.4 a 5.2).

Jestliže se přeruší léčba přípravkem Stribild u pacientů současně infikovaných HIV a virem hepatitidy B (HBV), je třeba u těchto pacientů pozorně sledovat příznaky exacerbace hepatitidy (viz bod 4.4).

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku Stribild u dětí ve věku od 6 do méně než 18 let nebyla dosud stanovena. V současnosti dostupné údaje jsou popsány v bodě 5.2, ale na jejich základě nelze učinit žádná doporučení ohledně dávkování.

Z důvodu obav ohledně bezpečnosti/účinnosti se přípravek Stribild nemá používat u dětí ve věku od 0 do méně než 6 let.

Způsob podání

Přípravek Stribild se má užívat perorálně, jednou denně, s jídlem (viz bod 5.2). Potahované tablety se nesmí rozkousnout ani rozdrtit.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Pacienti, kteří v minulosti přerušili léčbu tenofovir-disoproxyl-fumarátem v důsledku nefrotoxicity s ustoupením nebo bez ustoupení jejích účinků po ukončení léčby.

Současné podávání přípravku Stribild s následujícími léčivými přípravky, vzhledem k možnosti vzniku závažných a/nebo život ohrožujících nežádoucích účinků nebo ke ztrátě virologické odpovědi a případné rezistenci na Stribild (viz bod 4.5):

• antagonisté alfa 1 adrenoreceptorů: alfuzosin

• antiarytmika: amiodaron, chinidin

• antikonvulziva: karbamazepin, fenobarbital, fenytoin

• antimykobakteriální přípravky: rifampicin

• ergotové deriváty: dihydroergotamin, ergometrin, ergotamin

• prokinetika: cisaprid

• rostlinné přípravky: třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum)

• inhibitory HMG Co-A reduktázy: lovastatin, simvastatin

• neuroleptika: pimozid

• inhibitory PDE-5: sildenafil k léčbě plicní arteriální hypertenze

• sedativa/hypnotika: perorálně podávaný midazolam, triazolam

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Přestože se prokázalo, že efektivní virová suprese antiretrovirovou léčbou významně snižuje riziko sexuálního přenosu, nelze vyloučit reziduální riziko. Je nutno dodržet opatření k zabránění přenosu v souladu s národními doporučeními.

Současné podávání s jinými léčivými přípravky

Přípravek Stribild je indikován jako kompletní režim k léčbě infekce HIV-1 a nesmí být podáván současně s jinými antiretrovirotiky (viz bod 4.5).

Přípravek Stribild by neměl být podáván současně s jinými léčivými přípravky, které obsahují tenofovir-disoproxyl (ve formě fumarátu), lamivudin nebo adefovir-dipivoxyl, používanými k léčbě infekce virem hepatitidy B.

Požadavky na antikoncepci

Pacientky ve fertilním věku mají používat buď hormonální antikoncepci obsahující nejméně 30 pg etinylestradiolu a norgestimát jako progestagen, nebo alternativní spolehlivou metodu antikoncepce (viz body 4.5 a 4.6). Současné podávání přípravku Stribild s perorálními antikoncepčními přípravky, které obsahují progestageny jiné než je norgestimát, nebylo studováno, a proto je třeba se mu vyhnout.

Oportunní infekce

U pacientů, kterým je podáván přípravek Stribild nebo kteří podstupují jinou antiretrovirovou terapii, se mohou i nadále vyvíjet oportunní infekce nebo mohou nastat jiné komplikace HIV infekce. Proto by měli být pod klinickým dohledem lékaře, který má zkušenosti s léčbou pacientů trpících nemocemi souvisejícími s HIV.

Účinky na funkci ledvin

Emtricitabin a tenofovir jsou vylučovány primárně ledvinami kombinací glomerulární filtrace a aktivní tubulární sekrece. V souvislosti s používáním tenofovir-disoproxyl-fumarátu byly hlášeny selhání ledvin, poruchy funkce ledvin, zvýšení hladiny kreatininu, hypofosfatémie a proximální tubulopatie (včetně Fanconiho syndromu) (viz bod 4.8).

V současné době nejsou k dispozici dostatečné údaje, které by stanovily, zda je současné podávání tenofovir-disoproxyl-fumarátu a kobicistatu spojeno s vyšším rizikem renálních nežádoucích účinků ve srovnání s režimy, které zahrnují tenofovir-disoproxyl-fumarát bez kobicistatu.

Pacienti, kteří v minulosti přerušili léčbu tenofovir-disoproxyl-fumarátem v důsledku nefrotoxicity s ustoupením nebo bez ustoupení jejích účinků po ukončení léčby, nesmí být léčeni přípravkem Stribild (viz bod 4.3).

Před zahájením léčby přípravkem Stribild

U všech pacientů je třeba vypočítat clearance kreatininu a stanovit hladinu glukosy a proteinů v moči. Podávání přípravku Stribild se nemá zahajovat u pacientů s clearance kreatininu < 70 ml/min). U pacientů s clearance kreatininu < 90 ml/min se nedoporučuje zahajovat léčbu přípravkem Stribild, pokud není po revizi dostupných léčebných možností považována tato léčba za preferovanou pro daného pacienta.

Během léčby přípravkem Stribild

Clearance kreatininu, sérové fosfáty a hladina glukosy a proteinů v moči se monitorují každé čtyři týdny během prvního roku léčby a poté každé tři měsíce léčby přípravkem Stribild. U pacientů s rizikem poruch funkce ledvin je nutné častější sledování funkce ledvin.

Kobicistat inhibuje tubulární sekreci kreatininu a může způsobit mírný nárůst sérového kreatininu a mírný pokles clearance kreatininu (viz bod 4.8). Pacienty, kteří mají potvrzené zvýšené hladiny sérového kreatininu o více než 26,5 pmol/l (0,3 mg/dl) oproti výchozí hodnotě je třeba pozorně sledovat s ohledem na bezpečnost pro ledviny.

Jsou-li sérové fosfáty < 0,48 mmol/l (1,5 mg/dl) nebo je-li clearance kreatininu snížena na < 70 ml/min, měla by se do jednoho týdne znovu vyhodnotit funkce ledvin, včetně stanovení koncentrace glukosy a draslíku v krvi a koncentrace glukosy v moči (viz bod 4.8). Léčbu přípravkem Stribild se doporučuje přerušit u pacientů s clearance kreatininu, která během léčby klesne pod 70 ml/min, pokud možný přínos této kombinace antiretrovirových látek pro daného pacienta nepřeváží možná rizika léčby. Přerušení léčby přípravkem Stribild se má také zvážit v případě progresivního poklesu funkce ledvin, když nebyla identifikována žádná jiná příčina.

Léčbu přípravkem Stribild je třeba přerušit u pacientů, u kterých byl potvrzen pokles clearance kreatininu < 50 ml/min (protože potřebné úpravy intervalu mezi dávkami nelze dosáhnout pomocí této kombinované tablety s pevně stanovenou dávkou), stejně by se měla léčba přerušit při poklesu sérových fosfátů < 0,32 mmol/l (1,0 mg/dl), (viz body 4.2 a 5.2).

Současné podávání s nefrotoxickými léčivými přípravky

Přípravek Stribild by se neměl používat současně nebo bezprostředně po užívání nefrotoxických léčivých přípravků, jako jsou např. aminoglykosidy, amfotericin B, foskarnet, ganciklovir, pentamidin, vankomycin, cidofovir nebo interleukin-2 (rovněž nazývaný aldesleukin) (viz bod 4.5). Je-li současné užívání přípravku Stribild a nefrotoxických látek nezbytné, je nutné sledovat funkci ledvin každý týden.

U pacientů s rizikovým faktorem pro renální dysfunkci užívajících tenofovir-disoproxyl-fumarát byly po zahájení léčby vysokými dávkami nesteroidních protizánětlivých léčiv (NSAIDs) nebo kombinací více NSAIDs pozorovány případy akutního renálního selhání. Pokud je přípravek Stribild podáván současně s NSAIDs, je potřeba zvýšeně sledovat renální funkce.

Převod z jiné léčby

Při převodu z režimu obsahujícího efavirenz na léčbu přípravkem Stribild u pacientů, kteří jsou pomalí metabolizátoři na úrovni CYP2B6 je možná nižší expozice elvitegraviru v důsledku prodloužené indukce CYP3A způsobenou efavirenzem. U těchto pacientů se doporučuje sledování virové zátěže během prvního měsíce po převedení na léčbu přípravkem Stribild.

Účinky na kosti

Ve studii fáze 3 GS-US-236-0103 byla hodnocena kostní denzita (bone minerál density, BMD) v nerandomizované podskupině 120 pacientů (skupina s přípravkem Stribild n = 54; skupina s atazanavirem posíleným („boosted") ritonavirem (ATV/r) v kombinaci s emtricitabinem/tenofovir-disoproxyl-fumarátem (FTC/TDF) n = 66). Průměrný procentuální pokles BMD ve 144. týdnu oproti výchozí hodnotě byl ve skupině léčené přípravkem Stribild srovnatelný s průměrným procentuálním poklesem, který byl zaznamenán ve skupině léčené ATV/r+FTC/TDF a to jak v lumbální páteři (-1,43 % oproti -3,68 %), tak i v celkovém proximálním femuru (-2,83 % oproti -3,77 %). Ve studiích fáze 3 GS-US-236-0102 a GS-US-236-0103 se vyskytly zlomeniny kostí u 27 pacientů (3,9 %) ve skupině léčené přípravkem Stribild, u 8 pacientů (2,3 %) ve skupině léčené

efavirenzem/emtricitabinem/tenofovir-disoproxyl-fumarátem (EFV/FTC/TDF) a u 19 pacientů (5,4 %) ve skupině léčené ATV/r+FTC/TDF.

V kontrolované klinické studii trvající 144 týdnů, která srovnávala tenofovir-disoproxyl-fumarát se stavudinem v kombinaci s lamivudinem a efavirenzem u pacientů dosud neléčených antiretrovirotiky, byl pozorován malý pokles BMD v celkovém proximálním femuru a v páteři u obou léčených skupin.

Pokles BMD v páteři a změny kostních biomarkerů ve srovnání s výchozími hodnotami byly významně vyšší ve skupině léčené tenofovir-disoproxyl-fumarátem ve 144. týdnu. Pokles BMD v celkovém proximálním femuru byl významně vyšší v této skupině do 96. týdne. Nicméně zvýšené riziko vzniku zlomenin nebo příznaky vzniku klinicky významných kostních abnormalit se v průběhu 144 týdnů neprojevily.

V jiných studiích (prospektivní a průřezové) bylo nejvýraznější snížení BMD pozorováno u pacientů léčených tenofovir-disoproxyl-fumarátem v rámci léčebného režimu obsahujícího posílený inhibitor proteázy. U pacientů s osteoporózou, kteří mají vyšší riziko zlomenin, mají být zváženy alternativní dávkovací režimy.

Kostní abnormality (občas přispívající ke zlomeninám) mohou být spoj eny s proximální renální tubulopatií (viz bod 4.8). Existuje-li podezření na kostní abnormality, měla by být zajištěna příslušná konzultace.

Pacienti souběžně infikováni HIV a virem hepatitidy B nebo C

U pacientů s chronickou hepatitidou B nebo C, kteří užívají antiretrovirovou terapii, existuje zvýšené riziko vzniku těžkých a potenciálně fatálních jaterních nežádoucích účinků.

Lékaři by měli vzít v úvahu současné pokyny pro optimální léčbu HIV infekce u pacientů souběžně infikovaných HIV a virem hepatitidy B (HBV).

V případě souběžné antivirové terapie hepatitidy B nebo C najděte prosím rovněž příslušné souhrny údajů o přípravku pro tyto léčivé přípravky. Přípravek Stribild by neměl být podáván současně

s jinými léčivými přípravky, které obsahují tenofovir-disoproxyl (ve formě fumarátu), lamivudin nebo adefovir-dipivoxyl, používanými k léčbě infekce virem hepatitidy B.

Přerušení léčby přípravkem Stribild může být u pacientů současně infikovaných HIV a HBV spojeno s těžkou akutní exacerbací hepatitidy. Pacienti současně infikováni HIV a HBV, kteří přeruší léčbu přípravkem Stribild, by měli být pozorně klinicky i laboratorně sledováni po dobu alespoň několika měsíců po ukončení léčby. Pokud je to vhodné, je možné zahájit léčbu hepatitidy B. U pacientů s pokročilým jaterním onemocněním nebo cirhózou jater se přerušení léčby nedoporučuje, protože poléčebná exacerbace hepatitidy může vést k dekompenzaci jater.

Použití s některými antivirotiky k léčbě hepatitidy C

Bylo prokázáno, že současné podávání tenofovir-disoproxyl-fumarátu a ledipasviru/sofosbuviru má za následek zvýšení plazmatických koncentrací tenofoviru, zejména pokud se současně používá režim léčby HIV obsahující tenofovir-disoproxyl-fumarát a přípravek optimalizující farmakokinetiku (ritonavir nebo kobicistat). Bezpečnost tenofovir-disoproxyl-fumarátu v použití s ledipasvirem/sofosbuvirem a přípravkem optimalizující farmakokinetiku nebyla stanovena. Je třeba zvážit možné přínosy a rizika související se současným podáváním ledipasviru/sofosbuviru se Stribildem, zejména u pacientů se zvýšeným rizikem poruch ledvin. Pacienti užívající Stribild současně s kombinací ledipasvir/sofosbuvir mají být sledováni ohledně nežádoucích účinků souvisejících s tenofovir-disoproxyl-fumarátem.

Onemocnění jater

Bezpečnost a účinnost přípravku Stribild nebyla stanovena u pacientů s významnou jaterní poruchou. Farmakokinetika emtricitabinu nebyla studována u pacientů s poruchou funkce jater. Farmakokinetika elvitegraviru, kobicistatu a tenofoviru byla studována u pacientů se středně závažnou poruchou funkce jater. Přípravek Stribild nebyl studován u pacientů se závažnou poruchou funkce jater (třída C podle Child-Pugha). U pacientů s mírnou (třída A podle Child-Pugha) nebo středně závažnou (třída B podle Child-Pugha) poruchou funkce jater není nutná úprava dávkování přípravku Stribild (viz body 4.2 a 5.2).

U pacientů s preexistující dysfunkcí jater, včetně chronické aktivní hepatitidy, se při kombinované antiretrovirové terapii (combination antiretroviral therapy, CART) projevuje zvýšená četnost abnormalit funkce jater a tyto pacienty je třeba kontrolovat v souladu se standardní praxí. Prokáže-li se u těchto pacientů zhoršení jaterního onemocnění, musí být zváženo přerušení nebo vysazení léčby.

Tělesná hmotnost a metabolické parametry

V průběhu antiretrovirové léčby se může vyskytnout zvýšení tělesné hmotnosti a hladin lipidů a glukózy v krvi. Tyto změny mohou být částečně spojeny s kontrolou onemocnění a životním stylem. U lipidů existuje v některých případech důkaz účinku léčby, zatímco u přírůstku tělesné hmotnosti není významný průkaz spojení s touto léčbou. Při monitorování lipidů a glukózy v krvi je třeba sledovat zavedené pokyny pro léčbu HIV. Poruchy lipidů je třeba léčit podle klinické potřeby.

Mitochondriální dysfunkce po expozici in utero

Nukleosidová a nukleotidová analoga mohou různým způsobem ovlivnit mitochondriální funkci, což je nejvýraznější u stavudinu, didanosinu a zidovudiunu. Existují zprávy o mitochondriální dysfunkci u HIV negativních dětí, které byly vystaveny in utero a/nebo postnatálně působení analog nukleosidů; ty se hlavně týkaly léčby s režimy zahrnujícími zidovudin.Nejdůležitějšími hlášenými nežádoucími účinky jsou hematologické poruchy (anémie, neutropenie) a metabolické poruchy (hyperlaktatemie, hyperlipazemie). Tyto účinky byly často přechodné. Vzácně byly hlášeny i některé neurologické poruchy s pozdním nástupem (hypertonie, křeče, neobvyklé chování). V současné době není známo, zda jsou neurologické poruchy přechodné nebo stálé. Tato zjištění mají být zvážena u každého dítěte, které bylo in utero vystaveno působení analogů nukleosidů nebo nukleotidů a které má závažné klinické nálezy neznámé etiologie, zvláště neurologické. Tyto nálezy nemají vliv na současná národní doporučení užívat antiretrovirovou léčbu u těhotných žen, aby se zamezilo vertikálnímu přenosu HIV.

Syndrom imunitní reaktivace

Při zahájení CART se u pacientů infikovaných HIV s těžkou imunodeficiencí může vyskytnout zánětlivá reakce na asymptomatické nebo reziduální oportunní patogeny, která může způsobit klinicky závažné stavy nebo zhoršení příznaků onemocnění. Takové reakce byly nejčastěji pozorovány během několika prvních týdnů či měsíců po zahájení CART. Relevantní příklady zahrnují cytomegalovirovou retinitidu, generalizované a/nebo fokální mykobakteriální infekce a pneumonii způsobenou Pneumocystis jirovecii. Jakékoli příznaky zánětu by měly být vyhodnoceny a v případě potřeby by měla být zahájena příslušná léčba.

Při imunitní reaktivaci byl také hlášen výskyt autoimunitních poruch (jako je Gravesova choroba); hlášená doba do nástupu je však variabilnější a tyto příhody mohou nastat mnoho měsíců po zahájení léčby.

Osteonekróza

Ačkoli je etiologie považována za multifaktoriální (zahrnující používání kortikosteroidů, konzumaci alkoholu, těžkou imunosupresi a vyšší index tělesné hmotnosti), byly případy osteonekrózy hlášeny především u pacientů s pokročilým onemocněním HIV a/nebo při dlouhodobé expozici CART. Pacienti mají být poučeni, aby vyhledali lékařskou pomoc, pokud zaznamenají bolesti kloubů, ztuhlost kloubů nebo pokud mají pohybové potíže.

Starší populace

K dispozici jsou jen omezená data pro přípravek Stribild u pacientů starších 65 let. Snížená funkce ledvin je u starších pacientů pravděpodobnější, proto je nutná zvýšená opatrnost při léčbě starších pacientů přípravkem Stribild.

Pomocné látky

Přípravek Stribild obsahuje monohydrát laktosy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, vrozeným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy by proto tento léčivý přípravek neměli užívat.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Protože přípravek Stribild obsahuje elvitegravir, kobicistat, emtricitabin a tenofovir-disoproxyl-fumarát, mohou se u přípravku Stribild objevit jakékoli interakce, které byly zjištěny u těchto léčivých látek jednotlivě. Přípravek Stribild je indikován jako kompletní režim k léčbě infekce HIV-1 a nesmí být podáván souběžně s jinými antiretrovirotiky. Proto se informace o lékových interakcích s jinými antiretrovirotiky (včetně inhibitorů proteáz a nenukleosidových inhibitorů reverzní transkriptázy) neuvádějí (viz bod 4.4). Studie interakcí byly provedeny pouze u dospělých.

Kobicistat je silný inhibitor mechanizmu účinku enzymů CYP3A a substrát enzymů CYP3A. Kobicistat je současně slabý inhibitor enzymu CYP2D6 a je v menší míře metabolizován enzymem CYP2D6. Mezi transportní proteiny, jejichž inhibici kobicistat způsobuje, patří P-glykoprotein (P-gp), BCRP, OATP1B1 a OATP1B3.

Současné podávání přípravku Stribild s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány CYP3A nebo CYP2D6, nebo jsou substráty P-gp, BCRP, OATP1B1 či OATP1B3, může vést ke zvýšeným plazmatickým koncentracím těchto přípravků, což může zvýšit nebo prodloužit jejich terapeutický účinek i nežádoucí účinky (viz Kontraindikace současného užívání a bod 4.3).

Současné podávání přípravku Stribild s léčivými přípravky, které způsobují inhibici CYP3A, může snižovat clearance kobicistatu, což vede ke zvýšeným plazmatickým koncentracím kobicistatu.

Elvitegravir je mírný induktor a může indukovat CYP2C9 a/nebo indukovatelné UGT enzymy; jako takový může snižovat plasmatickou koncentraci substrátů těchto enzymů. Elvitegravir je metabolizován enzymy CYP3A a v menší míře enzymem UGT1A1. Očekává se, že léčivé přípravky, které jsou induktory enzymů CYP3A, budou zvyšovat clearance elvitegraviru, což vede ke sníženým plazmatickým koncentracím elvitegraviru, s možnou následnou ztrátou terapeutického účinku přípravku Stribild a rozvojem rezistence (viz bod Kontraindikace současného užívání a bod 4.3).

Kontraindikace současného užívání

Současné podávání přípravku Stribild a některých léčivých přípravků, které j sou primárně metabolizovány enzymy CYP3A, může vést ke zvýšeným koncentracím těchto přípravků v plazmě, což může být spojeno s možností výskytu závažných a/nebo život ohrožujících nežádoucích účinků, jako jsou například periferní vasospasmus nebo ischémie (např. v případě dihydroergotaminu, ergotaminu, ergometrinu) či myopatie, včetně rabdomyolýzy (např. v případě simvastatinu, lovastatinu), nebo prodloužená či prohloubená sedace nebo dechový útlum (např. v případě perorálně podávaného midazolamu nebo triazolamu). Současné podávání přípravku Stribild a jiných léčivých přípravků primárně metabolizovaných enzymy CYP3A, jako je například amiodaron, chinidin, cisaprid, pimozid, alfuzosin a sildenafil na léčbu plicní arteriální hypertenze, je kontraindikováno (viz bod 4.3).

Současné podávání přípravku Stribild a některých léčivých přípravků, které j sou induktory enzymů CYP3A, jako je například třezalka tečkovaná (Hypericumperforatum), rifampicin, karbamazepin, fenobarbital a fenytoin, může značně snižovat plazmatické koncentrace kobicistatu a elvitegraviru, což může vést ke ztrátě terapeutického účinku a rozvoji rezistence (viz bod 4.3).

Současné podávání se nedoporučuje

Léčivé přípravky eliminované ledvinami

Emtricitabin a tenofovir jsou primárně eliminovány ledvinami. Současné podávání přípravku Stribild s léčivými přípravky, které snižují funkci ledvin nebo u kterých dochází ke kompetici o aktivní tubulární sekreci (např. cidofovir), může proto zvyšovat sérové koncentrace emtricitabinu, tenofoviru a/nebo současně podávaných léčivých přípravků.

Přípravek Stribild se nemá užívat současně s nefrotoxickými léčivými přípravky nebo bezprostředně po jejich užití. Některé příklady zahrnují aminoglykosidy, amfotericin B, foskarnet, ganciklovir, pentamidin, vankomycin, cidofovir nebo interleukin-2 (rovněž nazývaný aldesleukin) nejsou však omezeny jen na tyto léčivé přípravky (viz bod 4.4).

Interakce mezi složkami přípravku Stribild a možnými současně podávanými léčivými přípravky jsou uvedeny v tabulce 1 níže (nárůst je označen „T“, snížení „4“, beze změny „m“). Popisované interakce jsou založeny na studiích provedených se složkami přípravku Stribild jako jednotlivými látkami a/nebo s jejich kombinacemi, nebo se jedná o možné lékové interakce, ke kterým může dojít s přípravkem Stribild.

Tabulka 1: Interakce mezi jednotlivými složkami přípravku Stribild a jinými léčivými přípravky

Léčivý přípravek podle terapeutické oblasti	Účinky na lékové hladiny Střední procentuální změna AUC, C C ¹ '-'max* '-'min	Doporučení týkající se současného podávání s přípravkem Stribild
ANTIINFEKTIVA
Antimykotika
Ketokonazol (200 mg dvakrát denně)/elvitegravir (150 mg jednou denně)²	Elvitegravir: AUC: T 48 % Cmin: T 67 % C _: m Koncentrace ketokonazolu a/nebo kobicistatu mohou být při současném podávání přípravku Stribild zvýšeny.	Při současném podávání s přípravkem Stribild nesmí maximální denní dávka ketokonazolu překročit 200 mg/den. Při současném podávání je nutná opatrnost a doporučuje se klinické sledování.
Itrakonazol³ Vorikonazol³ Posakonazol³ Flukonazol	Nebyly studovány interakce s žádnou složkou přípravku Stribild. Koncentrace itrakonazolu, flukonazolu a posakonazolu mohou být při současném podávání s kobicistatem zvýšeny. Koncentrace vorikonazolu mohou být při současném podávání podávání s přípravkem Stribild zvýšeny nebo sníženy.	Při současném podávání s přípravkem Stribild je nutné klinické sledování. Při současném podávání s přípravkem Stribild nesmí maximální denní dávka itrakonazolu překročit 200 mg/den. K odůvodnění podávání vorikonazolu současně s přípravkem Stribild se doporučuje vyhodnotit poměr přínosů a rizik.
Antimykobakteriální přípravky
Rifabutin (150 mg obden)/elvitegravir (150 mg jednou denně)/kobicistat (150 mg jednou denně)	Současné podávání rifabutinu, který je silným induktorem enzymů CYP3A, může značně snižovat plazmatické koncentrace kobicistatu a elvitegraviru, což může vést ke ztrátě terapeutického účinku a vývoji rezistence. Rifabutin: AUC: ~ ^Cmin^{: M} C _: -M- max 25-O-desacetyl-rifabutin AUC: T 525 % Cmin: T 394 % Cmax: T 384 % Elvitegravir: AUC: \| 21 % Cmin: 4 67 % C _{: M}	Současné podávání přípravku Stribild a rifabutinu se nedoporučuje. Pokud je tato kombinace potřebná, je doporučená dávka rifabutinu 150 mg 3 krát týdně v určené dny (například pondělí-středa-pátek). Vzhledem k očekávané zvýšené expozici desacetyl-rifabutinu je nutné zvýšené sledování s ohledem na nežádoucí účinky související s užíváním rifabutinu, včetně neutropenie a uveitidy. Další snižování dávek rifabutinu nebylo studováno. Je třeba mít na paměti, že dávka 150 mg dvakrát týdně nemusí vést k optimální expozici rifabutinu, což může mít za následek riziko rezistence na rifamycin a selhání léčby.

Léčivý přípravek podle	Účinky na lékové hladiny	Doporučení týkající se
terapeutické oblasti	Střední procentuální změna AUC,	současného podávání
	C C ¹ '-'max* '-'min	s přípravkem Stribild
Antivirotika k léčbě hepatitidy C (HCV)
Telaprevir (750 mg třikrát denně)/	Telaprevir:	Při současném podávání
Elvitegravir (150 mg jednou	AUC: ~	s telaprevirem není nutná žádná
denně)/kobicistat (150 mg jednou	C _: m ^v^mrn*	úprava dávkování přípravku
denně)⁴	C _: m ^v^max*	Stribild.
	Elvitegravir: AUC: m Cmin: T 29 % c _: ^ ^v^max*
	Kobicistat: AUC: m Cmin: T 232 % C _: -M- ^v^max*
Boceprevir	Nebyly studovány interakce s žádnou	Současné podávání s přípravkem
	složkou přípravku Stribild.	Stribild se nedoporučuje.
Ledipasvir/sofo sbuvir	Nebyly studovány interakce	Zvýšené koncentrace tenofoviru
	s přípravkem Stribild.	vyplývající ze současného podání přípravku Stribild
	Současné podávání přípravku	a ledipasviru/sofosbuviru můžou
	Stribild může vést ke zvýšené	umocnit nežádoucí účinky spojené
	expozici tenofoviru.	s tenofovir-disoproxyl-fumatátem,
Ledipasvir/sofo sbuvir	Pozorováno:	včetně poruch funkce ledvin.
(90 mg/400 mg jednou denně) +		Bezpečnost tenofovir-disoproxyl-
elvitegravir/kobicistat	Ledipasvir:	fumarátu při použití
(150 mg/150 mg jednou denně)	AUC: T 78%	s ledipasvirem/sofosbuvirem
	Cmin: T 91%	a přípravkem optimalizujícím
	Cmax: T 63%	farmakokinetiku (např. kobicistatem) nebyla stanovena.
	Sofosbuvir: AUC: T 36%	Jestliže nejsou k dispozici jiné
	Cmin: N/A	alternativy, má tato kombinace být
	Cmax: T 33%	podávána s opatrností a s častým sledováním funkce ledvin (viz
	GS-331007⁵: AUC: T 44% Cmin: T 53% Cmax: T 33%	bod 4.4).
	Elvitegravir: AUC: m Cmin: T 36% C _{: M} max
	Kobicistat: AUC: T 59% Cmin: T 325% c _{: M} ^v^max*
Makrolidová antibiotika
Klaritromycin	Nebyly studovány interakce s žádnou	Není nutná žádná úprava dávkování
	složkou přípravku Stribild.	klaritromycinu u pacientů s normální nebo mírně sníženou
	Koncentrace klaritromycinu a/nebo	funkcí ledvin (ClCr 60-90 ml/min).
	kobicistatu mohou být při současném	U pacientů s ClCr < 90 ml/min se
	podávání s přípravkem Stribild	doporučuje klinické sledování.
	změněny.	U pacientů s ClCr < 60 ml/min je nutno zvážit jinou antibakteriální léčbu.

Léčivý přípravek podle terapeutické oblasti	Účinky na lékové hladiny Střední procentuální změna AUC, C C ¹ '-'max* '-'min	Doporučení týkající se současného podávání s přípravkem Stribild
Telitromycin	Nebyly studovány interakce s žádnou složkou přípravku Stribild. Koncentrace telitromycinu a/nebo kobicistatu mohou být při současném podávání s přípravkem Stribild změněny.	Při současném podávání s přípravkem Stribild se doporučuje klinické sledování.
GLUKOKORTIKOIDY
Inhalačně/nasálně podávané kortikosteroidy
Flutikazon	Nebyly studovány interakce s žádnou složkou přípravku Stribild. Současné používání inhalačně nebo nasálně podávaného flutikazon-propionátu a přípravku Stribild může zvyšovat plazmatické koncentrace flutikazonu, což může vést ke sníženým sérovým koncentracím kortizolu.	Při současném podávání s přípravkem Stribild je nutná opatrnost a doporučuje se klinické sledování.
ANTACIDA
Antacidová suspenze obsahující hořčík/hliník (20 ml jedna dávka)/elvitegravir (50 mg jedna dávka)/ritonavir (100 mg jedna dávka)	Elvitegravir (antacidová suspenze podaná za ± 2 hodiny): AUC: ~ ^Cmin^: ^ C _: ^v^max* Elvitegravir (současné podávání): AUC: \| 45 % Cmin: I 41 % Cmax: I 47 %	Při podávání spolu s antacidy jsou plazmatické koncentrace elvitegraviru sníženy v důsledku lokální tvorby komplexů v gastrointestinálním traktu, nikoli změn žaludečního pH. Doporučuje se odstup alespoň 4 hodiny mezi podáním přípravku Stribild a antacida. Informace o jiných přípravcích snižujících žaludeční kyselost (např. antagonistech receptorů H₂a inhibitorech protonové pumpy) viz bod Studie provedené s jinými léčivými přípravky.
POTRA VINOVÉ DOPLŇKY
Multivitaminové doplňky	Nebyly studovány interakce s žádnou složkou přípravku Stribild.	Protože se při současném podávání přípravku Stribild s multivitaminovými doplňky nemůže vyloučit účinek tvroby kationtových komplexů elvitegraviru, doporučuje se mezi podáním přípravku Stribild a multivitaminových doplňků odstup alespoň 4 hodiny.
PERORÁLNÍ ANTIDIABETIKA
Metformin	Nebyly studovány interakce s žádnou složkou přípravku Stribild. Kobicistat způsobuje reverzibilní inhibici MATE1 a při současném podávání s přípravkem Stribild mohou být koncentrace metforminu zvýšeny.	U pacientů užívajících přípravek Stribild se doporučuje pečlivé sledování a úprava dávkování metforminu.

Léčivý přípravek podle	Účinky na lékové hladiny	Doporučení týkající se
terapeutické oblasti	Střední procentuální změna AUC,	současného podávání
	C C ¹ '-'max* '-'min	s přípravkem Stribild
NARKOTICKÁ ANALGETIKA
Metadon/elvitegravir/kobicistat	Metadon:	Není nutná žádná úprava dávkování
	AUC: ~ ^Cmin^{: M} C _: ^v^max*	metadonu.
	Kobicistat: AUC: ~ ^Cmin^{: M} C _: -M- ^v^max*
	Elvitegravir: AUC: m ^Cmin: ^{< M} C _: m ^v^max*
Metadon/tenofovir-disoproxyl-	Metadon:
fumarát	AUC: M ^Cmin^{: M} C _{: M} ^v^max*
	Tenofovir: AUC: m Cmin: ^{< M}C _: m ^v^max*
Buprenorfin/naloxon/	Buprenorfin:	Není nutná žádná úprava dávkování
Elvitegravir/kobicistat	AUC: T 35 % Cmin: T 66 % Cmax: T 12 %	buprenorfinu/naloxonu.
	Naloxon: AUC: \| 28 % Cmax: 4 28 %
	Kobicistat: AUC: m C _{: M} ^v^mm* C _: m max
	Elvitegravir: AUC: m ^Cmin^{: M} C _{: M} ^v^max*

Léčivý přípravek podle terapeutické oblasti	Účinky na lékové hladiny Střední procentuální změna AUC, C C ¹ '-'max* '-'min	Doporučení týkající se současného podávání s přípravkem Stribild
PERORÁLNÍ ANTIKONCEPCE
Norgestimat (0,180/0,215 mg	Norgestimat:	Při současném podávání přípravku
jednou denně) /etinylestradiol	AUC: T 126 %	Stribild a hormonálního
(0,025 mg jednou denně)/	C_mm: T 167 %	antikoncepčního přípravku je nutná
Elvitegravir (150 mg jednou	Cmax: T 108 %	zvýšená opatrnost. Hormonální
denně)/kobicistat (150 mg jednou		antikoncepční přípravek by měl
denně)⁴	Etinylestradiol:	obsahovat nejméně 30 pg
	AUC: \| 25 %	etinylestradiolu a norgestimát jako
	Cmn: I 44 %	progestagen nebo pacientky mají
	C _: ^ ^v^max*	používat alternativní spolehlivou metodu antikoncepce (viz body 4.4
	Elvitegravir: AUC: ~	a 4.6).
	Cmin ^< *	Dlouhodobé účinky značného
	C _: ^ ^v^max*	zvýšení expozice progesteronu nejsou známy. Současné podávání přípravku Stribild s peorálními antikoncepčními přípravky, které obsahují progestageny jiné než je norgestimát, nebylo studováno, a proto je třeba se mu vyhnout.
ANTIARYTMIKA
Digoxin (0,5 mg jedna	Digoxin:	V případě kombinace s přípravkem
dávka)/kobicistat (150 mg více	AUC: ~	Stribild se doporučuje sledovat
dávek)	Cmax: T 41 %	hladiny digoxinu.
Disopyramid	Nebyly studovány interakce s žádnou	Při současném podávání
Flekainid	složkou přípravku Stribild.	s přípravkem Stribild je nutná
Systémově podávaný lidokain		opatrnost a doporučuje se klinické
Mexiletin	Koncentrace těchto antiarytmik	sledování.
Propafenon	mohou být při současném podávání s kobicistatem zvýšeny.
ANTIHYPERTENZIVA
Metoprolol	Nebyly studovány interakce s žádnou	Při současném podávání těchto
Timolol	složkou přípravku Stribild.	látek s přípravkem Stribild se doporučuje klinické sledování
	Koncentrace beta-blokátorů mohou být při současném podávání s kobicistatem zvýšeny.	a může být nutné snížení dávky.
Amlodipin	Nebyly studovány interakce s žádnou	Při současném podávání těchto
Diltiazem	složkou přípravku Stribild.	léčivých přípravků s přípravkem
Felodipin		Stribild se doporučuje klinické
Nikardipin	Koncentrace blokátorů kalciových	sledování terapeutických a
Nifedipin	kanálů mohou být při současném	nežádoucích účinků.
Verapamil	podávání s kobicistatem zvýšeny.
ANTAGONISTÉ ENDOTELINOVÝCH RECEPTORŮ
Bosentan	Nebyly studovány interakce s žádnou	Má se zvážit podávání jiných
	složkou přípravku Stribild. Současné podávání s přípravkem Stribild může vést ke sníženým expozicím elvitegraviru a/nebo kobicistatu, ztrátě terapeutického účinku a vývoji rezistence.	antagonistů endotelinových receptorů.

Léčivý přípravek podle terapeutické oblasti	Účinky na lékové hladiny Střední procentuální změna AUC, C C ¹ '-'max* '-'min	Doporučení týkající se současného podávání s přípravkem Stribild
ANTIKOA GULANTY
Warfarin	Nebyly studovány interakce s žádnou složkou přípravku Stribild. Koncentrace warfarinu mohou být ovlivněny při současném podávání s přípravkem Stribild.	Při současném podávání s přípravkem Stribild se doporučuje sledování hodnot mezinárodního normalizovaného poměru (international normalised ratio, INR). INR má být dále sledován během prvních týdnů po ukončení léčby přípravkem Stribild.
Dabigatran	Nebyly studovány interakce s žádnou složkou přípravku Stribild. Koncentrace dabigatranu mohou být při současném podávání s přípravkem Stribild zvýšeny.	Při současném podávání dabigatranu s P-gp inhibitory se doporučuje klinické sledování. Test koagulace pomůže identifikovat pacienty se zvýšeným rizikem krvácení v důsledku zvýšené expozice dabigatranu.
ANTIKONVULZIVA
Karbamazepin (200 mg dvakrát denně)/elvitegravir (150 mg jednou denně)/kobicistat (150 mg jednou denně)	Současné podávání karbamazepinu, který je silným induktorem enzymů CYP3A, může značně snižovat plazmatické koncentrace kobicistatu a elvitegraviru, což může vést ke ztrátě terapeutického účinku a vývoji rezistence. Karbamazepin: AUC: T 43 % QW T 51 % Cmax: T 40 % Elvitegravir: AUC: \| 69 % Cmin: 4 97 % Cmax: 4 45 % Kobicistat: AUC: 4 84 % Cmin: 4 90 % Cmax: 4 72 % Karbamazepin-10,11-epoxid: AUC: 4 35 % Cmin: 4 41 % Cmax: 4 27 %	Současné podávání přípravku Stribild s karbamazepinem, fenobarbitalem nebo fenytoinem je kontraindikováno (viz bod 4.3).
INHALAČNĚ PODÁVANÍ BETA AGONISTÉ
Salmeterol	Nebyly studovány interakce s žádnou složkou přípravku Stribild. Současné podávání s přípravkem Stribild může vést ke zvýšeným plazmatickým koncentracím salmeterolu, což je spojeno s možností vzniku závažných a/nebo život ohrožujících nežádoucích účinků.	Současné podávání přípravku Stribild a salmeterolu se nedoporučuje.

Léčivý přípravek podle terapeutické oblasti	Účinky na lékové hladiny Střední procentuální změna AUC, C C ¹ '-'max* '-'min	Doporučení týkající se současného podávání s přípravkem Stribild
INHIBITORYHMG CO-A REDUKTÁZY
Rosuvastatin (10 mg jedna dávka)/elvitegravir (150 mg jedna dávka)/kobicistat (150 mg jedna dávka)	Elvitegravir: AUC: ~ C _: ^ ^v^min* C _: ^ ^v^max* Rosuvastatin: AUC: T 38 % Cmin: N/A Cmax: T 89 %	Při podávání s elvitegravirem a kobicistatem se koncentrace rosuvastatinu přechodně zvyšují. Při podávání rosuvastatinu v kombinaci s přípravkem Stribild nejsou nutné úpravy dávkování.
Atorvastatin Pitavastatin	Nebyly studovány interakce s žádnou složkou přípravku Stribild. Koncentrace atorvastatinu a pitavastatinu mohou být při současném podávání s elvitegravirem a kobicistatem zvýšeny.	Současné podávání atorvastatinu s přípravkem Stribild se nedoporučuje. Pokud je použití atorvastatinu považováno za nezbytně nutné, má být podávána nejnižší možná dávka atorvastatinu za pečlivého sledování bezpečnosti.
		Při současném podávání přípravku Stribild s pitavastatinem je nutná opatrnost.
Pravastatin Fluvastatin	Nebyly studovány interakce s žádnou složkou přípravku Stribild. Při současném podávání s elvitegravirem a kobicistatem se očekává přechodně zvýšení koncentrace těchto inhibitorů HMG Co-A reduktázy.	Při podávání v kombinaci s přípravkem Stribild nejsou nutné úpravy dávkování.
Lovastatin Simvastatin	Nebyly studovány interakce s žádnou složkou přípravku Stribild.	Současné podávání přípravku Stribild s lovastatinem a simvastatinem je kontraindikováno (viz bod 4.3).
INHIBITORY FOSFODIESTERÁZY TYPU 5 (PDE-5)
Sildenafil Tadalafil Vardenafil	Nebyly studovány interakce s žádnou složkou přípravku Stribild. Inhibitory PDE-5 jsou primárně metabolizovány enzymy CYP3A. Současné podávání s přípravkem Stribild může vést ke zvýšeným plazmatickým koncentracím sildenafilu a tadalafilu, které mohou mít za následek výskyt nežádoucích účinků těchto inhibitorů PDE-5.	Současné podávání přípravku Stribild a sildenafilu k léčbě plicní arteriální hypertenze je kontraindikováno. Při současném podávání přípravku Stribild a tadalafilu k léčbě plicní arteriální hypertenze je nutná opatrnost, včetně zvážení snížení dávky. Při léčbě erektilní dysfunkce se doporučuje podat současně s přípravkem Stribild jednu dávku sildenafilu nejvýše 25 mg ze 48 hodin, jednu dávku vardenafilu nejvýše 2,5 mg za 72 hodin, nebo jednu dávku tadalafilu nejvýše 10 mg za 72 hodin.

Léčivý přípravek podle terapeutické oblasti	Účinky na lékové hladiny Střední procentuální změna AUC, C C ¹ ^ma» '-'min	Doporučení týkající se současného podávání s přípravkem Stribild
ANTIDEPRESIVA
Escitalopram Trazodon	Nebyly studovány interakce s žádnou složkou přípravku Stribild. Koncentrace trazodonu mohou být při současném podávání s kobicistatem zvýšeny.	Doporučuje se pečlivá titrace dávkování antidepresiva a sledování odpovědi na antidepresivum.
IMUNOSUPRESIVA
Cyklosporin Sirolimus Takrolimus	Nebyly studovány interakce s žádnou složkou přípravku Stribild. Koncentrace těchto imunosupresiv mohou být při současném podávání s kobicistatem zvýšeny.	Při současném podávání s přípravkem Stribild se doporučuje terapeutické sledování.
SEDATIVA/HYPNOTIKA
Buspiron Klorazepat Diazepam Estazolam Flurazepam Perorálně podávaný midazolam Triazolam Zolpidem	Nebyly studovány interakce s žádnou složkou přípravku Stribild. Midazolam a triazolam jsou primárně metabolizovány enzymy CYP3A. Současné podávání s přípravkem Stribild může vést ke zvýšeným plazmatickým koncentracím těchto léků, což je spojeno s možností vzniku závažných a/nebo život ohrožujících nežádoucích účinků.	Současné podávání přípravku Stribild a perorálně podávaného midazolamu a triazolamu je kontraindikováno (viz bod 4.3). U jiných sedativ/hypnotik může být nutné snížení dávky a doporučuje se sledování koncentrace.
PŘÍPRA VKY PROTI DNĚ
Kolchicin	Nebyly studovány interakce s žádnou složkou přípravku Stribild. Současné podávání s přípravkem Stribild může vést ke zvýšeným plazmatickým koncentracím tohoto léku.	Může být nutné snížení dávky kolchicinu. Stribild se nemá podávat současně s kolchicinem pacientům s poruchou funkce ledvin nebo jater.

¹ V případě, že jsou k dispozici údaje ze studií lékových interakcí.

² Tyto studie byly provedeny s použitím elvitegraviru posíleného („boosted‘) ritonavirem.

³ Jedná se o léky jedné třídy, kde lze předpokládat podobné interakce.

⁴ Tato studie byla provedena s použitím přípravku Stribild.

⁵ Hlavní cirkulující metabolit sofosbuviru.

Studie provedené s jinými léčivými přípravky

Na základě studií lékových interakcí provedených se složkami přípravku Stribild nebyly zaznamenány ani se neočekávají žádné klinicky významné lékové interakce mezi složkami přípravku Stribild a následujícími přípravky: entekavir, famciklovir, famotidin, omeprazol a ribavirin.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Ženy ve fertilním věku/antikoncepce u mužů a žen

Používání přípravku Stribild musí být provázeno používáním účinné antikoncepce (viz bod 4.5). Těhotenství

Klinické údaje o podávání přípravku Stribild těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici. Údaje získané ze středně velkého souboru těhotných žen (mezi 300-1 000 ukončených těhotenství) však nenaznačují žádné malformační účinky nebo fetální/neonatální toxicitu spojené s emtricitabinem a tenofovir-disoproxyl-fumarátem.

Studie na zvířatech nenaznačují přímé nebo nepřímé škodlivé účinky elvitegraviru, kobicistatu, emtricitabinu a tenofovir-disoproxyl-fumarátu s ohledem na těhotenství, embryonální/fetální vývoj, porod nebo postnatální vývoj (viz bod 5.3).

Přípravek Stribild by se měl používat během těhotenství pouze v případě, že potenciální přínos převyšuje jeho potenciální riziko.

Kojení

Není známo, zda se elvitegravir nebo kobicistat vylučují do lidského mateřského mléka. Bylo prokázáno, že se emtricitabin a tenofovir vylučují do lidského mateřského mléka. Studie na zvířatech prokázaly vylučování elvitegraviru, kobicistatu a tenofoviru do mateřského mléka. Informace o účincích elvitegraviru, kobicistatu, emtricitabinu a tenofovir-disoproxyl-fumarátu na novorozence/kojence jsou nedostatečné. Proto se přípravek Stribild během kojení nemá podávat.

Aby se zabránilo přenosu infekce HIV na kojence, doporučuje se, aby ženy infikované HIV za žádných okolností nekojily své děti.

Fertilita

O účincích přípravku Stribild na fertilitu nejsou k dispozici žádné údaje. Studie na zvířatech nenaznačují škodlivé účinky elvitegraviru, kobicistatu, emtricitabinu nebo tenofovir-disoproxyl-fumarátu na fertilitu.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Studie hodnotící účinky na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje nebyly provedeny. Pacienti by však měli být informováni o tom, že při léčbě přípravkem Stribild byly zaznamenány stavy závratě.

4.8 Nežádoucí účinky

Shrnutí bezpečnostního profilu

Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky, které možná nebo pravděpodobně souvisejí s přípravkem Stribild, v klinických studiích s dosud neléčenými pacienty byly nauzea (16 %) a průjem (12 %) (sdružené údaje z klinických studií fáze 3 GS-US-236-0102 a GS-US-236-0103 trvajících 144 týdnů).

Bezpečnostní profil přípravku Stribild u pacientů s virovou supresí odvozený ze studií GS-US-236-0115, GS-US-236-0121 a GS-US-236-0123 je v souladu s bezpečnostním profilem přípravku Stribild u dosud neléčených pacientů v období do 48. týdne. Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky souvisejícími s přípravkem Stribild v klinických studiích s pacienty s virovou supresí byly nauzea (3 % ve studii GS-US-236-0115 a 5 % ve studii GS-US-236-0121) a únava (6 % ve studii GS-US-236-0123).

U pacientů užívajících tenofovir-disoproxyl-fumarát byly hlášeny vzácné případy poruch funkce ledvin, selhání ledvin a proximální renální tubulopatie (včetně Fanconiho syndromu), které někdy vedly ke kostním abnormalitám (občas přispívajícím ke zlomeninám). U pacientů užívajících přípravek Stribild se doporučuje sledování funkce ledvin (viz bod 4.4).

Přerušení léčby přípravkem Stribild může být u pacientů současně infikovaných HIV a HBV spojeno s těžkou akutní exacerbací hepatitidy (viz bod 4.4).

Tabulkový přehled nežádoucích účinků

Nežádoucí účinky z klinických studií fáze 3 GS-US-236-0102 a GS-US-236-0103 související s léčbou přípravkem Stribild a nežádoucí účinky související s léčbou emtricitabinem a tenofovir-disoproxyl-fumarátem při použití s jinými antiretrovirotiky na základě zkušeností z klinických studií a postmarketingových zkušeností jsou uvedeny v tabulce 2 dále, v rozdělení podle orgánových systémů a nejvyšší pozorované četnosti. V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti. Četnosti jsou definovány jako velmi časté (> 1/10), časté (> 1/100 až < 1/10), méně časté (> 1/1 000 až < 1/100) nebo vzácné (> 1/10 000 až < 1/1 000).

Tabulka 2: Tabulkový přehled nežádoucích účinků sovisejících s přípravkem Stribild na základě zkušeností z klinických studií fáze 3 GS-US-236-0102 a GS-US-236-0103 a nežádoucích účinků souvisejících s léčbou emtricitabinem a tenofovir-disoproxyl-fumarátem při použití s jinými antiretrovirotiky na základě zkušeností z klinických studií a postmarketingových zkušeností

Četnost	Nežádoucí účinek
Poruchy krve a lymfatického systému:
Časté:	neutropenie ¹
Méně časté:	anémie^1,2
Poruchy imunitního systému:
Časté:	alergické reakce¹
Poruchy metabolismu a výživy:
Velmi časté:	hypofosfatémie^1,3
Časté:	hyperglykémie¹, hypertriglyceridémie¹, snížená chuť k jídlu
Méně časté:	hypokalémie^1,3
Vzácné:	laktátová acidóza¹
Psychiatrické poruchy:
Časté:	nespavost, neobvyklé sny
Méně časté:	sebevražedné myšlenky a pokusy (u pacientů s anamnézou deprese nebo psychiatrického onemocnění), deprese
Poruchy nervového systému:
Velmi časté:	bolest hlavy, závratě
Gastrointestinální poruchy:
Velmi časté:	průjem, zvracení, nauzea
Časté:	zvýšená amyláza včetně zvýšené pankreatické amylázy¹, zvýšená sérová lipáza¹, bolest břicha, dyspepsie, zácpa, břišní distenze¹, flatulence
Méně časté:	pankreatitida¹
Poruchy jater a žlučových cest:
Časté:	zvýšené transaminázy¹, hyperbilirubinémie¹
Vzácné:	jaterní steatóza¹, hepatitida¹
Poruchy kůže a podkožní tkáně:
Velmi časté:	vyrážka
Časté:	vesikulo-bulózní vyrážka¹, pustulózní vyrážka ¹, makulo-papulózní vyrážka¹, svědění¹, kopřivka¹, změna barvy kůže (zvýšená pigmentace)^1,2
Méně časté:	angioedém¹
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně:
Velmi časté:	zvýšená kreatinkináza¹
Méně časté:	rabdomyolýza¹³, svalová slabost^1,3
Vzácné:	osteomalácie (projevující se jako bolest kostí a občas přispívající ke zlomeninám)^13,5, myopatie^1,3
Poruchy ledvin a močových cest:
Časté:	zvýšená koncentrace kreatininu v krvi⁴
Méně časté:	selhání ledvin ⁴, proximální renální tubulopatie, včetně získaného Fanconiho syndromu⁴, proteinurie
Vzácné:	akutní tubulární nekróza¹, nefritida (včetně akutní intersticiální nefritidy)¹⁵, nefrogenní diabetes insipidus¹

² Při podávání emtricitabinu pediatrickým pacientům byla častá anémie a velmi častá změna barvy kůže (zvýšená pigmentace).

Četnost	Nežádoucí účinek
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace:
Velmi časté:	astenie ¹
Časté:	bolest¹, únava

¹ Tento nežádoucí účinek nebyl pozorován v klinických studiích fáze 3 u přípravku Stribild, ale byl identifikován v klinických studiích nebo postmarketingových zkušenostech u tenofovir-disoproxyl-fumarátu při použití s jinými antiretrovirotiky.

³ Tento nežádoucí účinek může vzniknout jako následek proximální renální tubulopatie. Pokud toto onemocnění není přítomno, není považován za kauzálně související s podáváním tenofovir-disoproxyl-fumarátu.

⁴ Podrobnosti viz bod 4.8, Popis vybraných nežádoucích účinků.

⁵ Tento nežádoucí účinek byl identifikován během postmarketingového sledování u emtricitabinu nebo tenofovir-disoproxyl-fumarátu, avšak v randomizovaných kontrolovaných klinických studiích u dospělých nebo klinických studiích s emtricitabinem u dětských HIV pacientů nebo v randomizovaných kontrolovaných klinických studiích s tenofovir-disoproxyl-fumarátem nebo rozšířeném programu s přístupem k tenofovir-disoproxyl-fumarátu pozorován nebyl. Kategorie četnosti byla odhadnuta podle statistického výpočtu založeného na celkovém počtu pacientů, kteří užívali emtricitabin v randomizovaných kontrolovaných klinických studiích (n = 1 563) nebo tenofovir-disoproxyl-fumarát v randomizovaných kontrolovaných klinických studiích a rozšířeném programu s přístupem

k tenofovir-disoproxyl-fumarátu (n = 7 319).

Popis vybraných nežádoucích účinků

Poruchy funkce ledvin

Proximální renální tubulopatie se obecně vyřešila nebo zlepšila po ukončení léčby tenofovir-disoproxyl-fumarátem. U některých pacientů se však clearance kreatininu úplně nevyřešila i přes přerušení léčby tenofovir-disoproxyl-fumarátem. Pacienti s rizikem poruchy funkce ledvin (jako jsou pacienti s výchozími renálními rizikovými faktory, pokročilým onemocněním HIV nebo pacienti léčení současně nefrotoxickými léky) mají zvýšené riziko neúplného obnovení funkce ledvin i přes ukončení léčby tenofovir-disoproxyl-fumarátem (viz bod 4.4).

V klinických studiích s přípravkem Stribild po dobu 144 týdnů přerušilo užívání studovaného léku kvůli renálním nežádoucím účinkům 13 (1,9 %) pacientů ve skupině s přípravkem Stribild (n = 701) a 8 (2,3 %) pacientů ve skupině ATV/r+ FTC/TDF (n = 355). Z těchto přerušení léčby došlo během prvních 48 týdnů k 7 případům ve skupině s přípravkem Stribild a k 1 případu ve skupině s ATV/r+FTC/TDF. Typy renálních nežádoucích účinků pozorované u přípravku Stribild byly konzistentní s předchozí zkušeností s tenofovir-disoproxyl-fumarátem. U 4 (0,6 %) z pacientů užívajících přípravek Stribild se vyvinuly laboratorní nálezy konzistentní s proximální tubulopatií, což vedlo k přerušení léčby přípravkem Stribild během prvních 48 týdnů. Od 48. do 144. týdne nebyly hlášeny žádné další případy proximální renální tubulární dysfunkce. Celkem 2 z těchto 4 pacientů měli ve výchozím stavu poruchu funkce ledvin (tj. odhadovanou clearance kreatininu nižší než 70 ml/min). Laboratorní nálezy u těchto 4 pacientů se známkami proximální tubulopatie se zlepšily po přerušení léčby přípravkem Stribild bez klinických následků, avšak k jejich úplnému ústupu nedošlo u všech pacientů. Tři (0,8 %) pacienti, kteří užívali ATV/r+FTC/TDF, měli laboratorní nálezy konzistentní s proximální renální tubulární dysfunkcí vedoucí k přerušení léčby pomocí ATV/r+FTC/TDF po 96. týdnu (viz bod 4.4).

Bylo prokázáno, že kobicistat, který je složkou přípravku Stribild, snižoval odhadovanou clearance kreatininu inhibicí tubulární sekrece kreatininu, aniž by ovlivňoval glomerulární funkci ledvin. Ve studiích GS-US-236-0102 a GS-US-236-0103 docházelo k poklesu odhadované clearance kreatininu brzy po zahájení léčby přípravkem Stribild s následnou stabilizací. Průměrná změna odhadované glomerulární filtrace (estimated glomerular filtration rate, eGFR) podle metody Cockcrofta a Gaulta byla po 144 týdnech léčby -14,0 ± 16,6 ml/min pro Stribild, -1,9 ± 17,9 ml/min pro EFV/FTC/TDF a -9,8 ± 19,4 ml/min pro ATV/r+FTC/TDF.

Interakce s didanosinem

Stribild se nemá podávat s dalšími antiretrovirotiky. V případě zahájení léčby přípravkem Stribild u pacientů, kteří dříve užívali didanosin, nebo při přerušení léčby přípravkem Stribild a přechodu na režim obsahující didanosin, by se však po krátkou dobu mohly objevit měřitelné plasmatické hladiny didanosinu nebo tenofoviru. Pamatujte, že souběžné podávání tenofovir-disoproxyl-fumarátu a didanosinu se nedoporučuje, protože má za následek 40-60 % zvýšení systémové expozice didanosinu, která může zvýšit riziko nežádoucích účinků spojených s užíváním didanosinu. Vzácně byly zaznamenány případy pankreatitidy a laktátové acidózy, někdy fatální.

Metabolické parametry

Během antiretrovirové léčby mohou stoupat tělesná hmotnost a hladiny lipidů a glukózy v krvi (viz bod 4.4).

Syndrom imunitní reaktivace

Při zahájení CART se u pacientů infikovaných HIV s těžkou imunodeficiencí může vyskytnout zánětlivá reakce na asymptomatické nebo reziduální oportunní infekce. Byl také hlášen výskyt autoimunitních poruch (jako je Gravesova choroba); hlášená doba do nástupu je však variabilnější a tyto příhody mohou nastat mnoho měsíců po zahájení léčby (viz bod 4.4).

Osteonekróza

Byly hlášeny případy osteonekrózy, a to především u pacientů s obecně známými rizikovými faktory, s pokročilým onemocněním HIV nebo při dlouhodobé expozici CART. Jejich frekvence není známa (viz bod 4.4).

Pediatrická populace

Pro děti mladší 18 let neexistuje dostatek údajů o bezpečnosti. Podávání přípravku Stribild této populaci se nedoporučuje (viz bod 4.2).

Další zvláštní populace pacientů

Starší populace

Přípravek Stribild nebyl zkoumán u pacientů starších 65 let. Snížená funkce ledvin je u starších pacientů pravděpodobnější, proto je nutná zvýšená opatrnost při léčbě starších pacientů přípravkem Stribild (viz bod 4.4).

Pacienti s poruchou funkce ledvin

Protože tenofovir-disoproxyl-fumarát může být nefrotoxický, u všech pacientů s poruchou funkce ledvin léčených přípravkem Stribild se doporučuje pečlivé sledování funkce ledvin (viz body 4.2, 4.4 a 5.2).

Exacerbace hepatitidy po přerušení léčby

U pacientů infikovaných HIV a souběžně infikovaných HBV se po přerušení léčby objevily klinické i laboratorní příznaky hepatitidy (viz bod 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

Pokud dojde k předávkování, musí být u pacienta sledovány příznaky toxicity (viz bod 4.8) a v případě potřeby zahájena standardní podpůrná léčba.

Na předávkování přípravkem Stribild neexistuje žádný specifický protilék. Jelikož se elvitegravir a kobicistat vysoce vážou na plazmatické proteiny, je nepravděpodobné, že by bylo možné elvitegravir a kobicistat ve významné míře odstranit hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou. Až 30 % dávky emtricitabinu a přibližně 10 % dávky tenofoviru může být odstraněno hemodialýzou. Není známo, zda může být emtricitabin nebo tenofovir odstraněn peritoneální dialýzou.

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antivirotikum pro systémové použití; antivirotika k léčbě infekce HIV, kombinace. ATC kód: J05AR09

Mechanismus účinku a farmakodynamické účinky

Elvitegravir je inhibitor HIV-1 integrázy (integrase strand transfer inhibitor, INSTI). Integráza je enzym kódovaný HIV-1, který je nezbytný pro virovou replikaci. Inhibice integrázy brání integraci DNA HIV-1 do genomové DNA hostitele, čímž zabraňuje tvorbě proviru HIV-1 a šíření virové infekce.

Kobicistat je selektivní inhibitor mechanizmu účinku cytochromů P450 z podskupiny enzymů CYP3A. Inhibice metabolismu zprostředkovaného CYP3A způsobená kobicistatem zvyšuje systémovou expozici substrátům CYP3A, jako je například elvitegravir, u nichž je biologická dostupnost omezená a poločas zkrácen v důsledku metabolismu závislého na CYP3A.

Emtricitabin je nukleosidový analog cytidinu. Tenofovir-disoproxyl-fumarát je in vivo konvertován na tenofovir, nukleosidový monofosfátový (nukleotidový) analog adenosin-monofosfátu. Jak emtricitabin tak tenofovir mají specifický účinek na lidský virus imunodeficience (HIV-1 a HIV-2) a virus hepatitidy B.

Emtricitabin a tenofovir jsou fosforylovány buněčnými enzymy na emtricitabin-trifosfát a tenofovir-difosfát. Studie in vitro ukázaly, že jak emtricitabin tak tenofovir mohou být plně fosforylovány, jsou-li společně sloučeny v buňkách. Emtricitabin-trifosfát a tenofovir-difosfát kompetitivně inhibují reverzní transkriptázu HIV-1, což vede k ukončení DNA řetězce.

Jak emtricitabin-trifosfát tak tenofovir-difosfát jsou slabými inhibitory savčí DNA polymerázy a in vitro ani in vivo nebyly zaznamenány žádné toxické účinky na mitochondrie.

Antivirová aktivita in vitro

Dvojkombinace léčivých látek a trojkombinace elvitegraviru, emtricitabinu a tenofoviru vykazovaly v buněčné kultuře synergickou aktivitu. Při testování v přítomnosti kobicistatu byla zachována antivirová synergie elvitegraviru, emtricitabinu a tenofoviru. U žádné z uvedených kombinací nebyl pozorován antagonismus.

Antivirová aktivita elvitegraviru vůči laboratorním a klinickým izolátům HIV-1 byla hodnocena na lymfoblastoidních buňkách, monocytech/makrofágových buňkách a lymfocytech periferní krve. Hodnoty 50 % účinné koncentrace (EC₅₀) byly v rozmezí 0,02 až 1,7 nM. Elvitegravir vykazoval v buněčné kultuře antivirovou aktivitu vůči kmenům HIV-1 A, B, C, D, E, F, G a O (hodnoty EC₅₀byly v rozmezí 0,1 až 1,3 nM) a aktivitu vůči HIV-2 (EC₅₀ byla 0,53 nM).

Kobicistat nevykazuje měřitelnou aktivitu vůči HIV a neantagonizuje ani neposiluje antivirové účinky elvitegraviru, emtricitabinu nebo tenofoviru.

Antivirová aktivita emtricitabinu vůči laboratorním a klinickým izolátům HIV-1 byla hodnocena na lymfoblastoidních buněčných liniích, buněčných liniích MAGI-CCR5 a na mononukleárních buňkách periferní krve. Hodnoty EC₅₀ pro emtricitabin byly v rozmezí 0,0013 až 0,64 pM. Emtricitabin vykazoval v buněčné kultuře antivirovou aktivitu vůči kmenům HIV-1 A, B, C, D, E, F a G (hodnoty EC₅₀ byly v rozmezí 0,007 až 0,075 pM) a vůči HIV-2 vykazoval kmenově specifickou aktivitu (hodnoty EC₅₀ byly v rozmezí 0,007 až 1,5 pM).

Antivirová aktivita tenofoviru vůči laboratorním a klinickým izolátům HIV-1 byla hodnocena na lymfoblastoidních buněčných liniích, primárních monocytech/makrofágových buňkách a na lymfocytech periferní krve. Hodnoty EC₅₀ pro tenofovir byly v rozmezí 0,04 až 8,5 pM. Tenofovir vykazoval v buněčné kultuře antivirovou aktivitu vůči kmenům HIV-1 A, B, C, D, E, F, G a O (hodnoty EC₅₀ byly v rozmezí 0,5 až 2,2 pM) a vůči HIV-2 vykazoval kmenově specifickou aktivitu (hodnoty EC₅₀ byly v rozmezí 1,6 až 5,5 pM).

Rezistence

V buněčné kultuře

In vitro a u HIV-1 některých pacientů byla pozorována rezistence na emtricitabin nebo tenofovir, která byla způsobena substitucí M184V nebo M184I v reverzní transkriptáze spojenou s rezistencí na emtricitabin nebo substitucí K65R v reverzní transkriptáze spojenou s rezistencí na tenofovir. Kromě toho, substituce K70E v HIV-1 reverzní transkriptáze byla klinicky selektována tenofovir-disoproxyl-fumarátem a vede ke snížené citlivosti na abakavir, emtricitabin, tenofovir a lamivudin při nízké hladině.

Viry rezistentní na emtricitabin se substitucí M184V/I byly zkříženě rezistentní na lamivudin, ale uchovaly si citlivost na didanosin, stavudin, tenofovir a zidovudin. Substituce K65R může být také selektována abakavirem, stavudinem nebo didanosinem a vede ke snížené citlivosti na tyto látky a lamivudin, emtricitabin a tenofovir. Pacienti s HIV-1 obsahujícím substituci K65R, kteří již byli léčeni antiretrovirotiky, by neměli užívat tenofovir-disoproxyl-fumarát.

U HIV-1 pacientů exprimující tři nebo více mutací spojených s thymidinovými analogy (thymidine analogue associated mutations, TAMs), které zahrnovaly mutaci reverzní transkriptázy buď M41L nebo L210W, se vyskytla snížená citlivost na terapii tenofovir-disoproxyl-fumarátem.

V buněčné kultuře došlo k selekci izolátů HIV-1 se sníženou citlivostí na elvitegravir. Snížená citlivost na elvitegravir byla nejčastěji spojena se substitucemi integrázy T66I, E92Q a Q148R. Mezi další substituce integrázy, jejichž selekce byla pozorována v buněčné kultuře, patřily H51Y, F121Y, S147G, S153Y, E157Q a R263K. HIV-1 se substitucemi T66A/K, Q148H/K a N155H selektovanými raltegravirem vykazoval zkříženou rezistenci na elvitegravir. Primární mutace u raltegraviru/elvitegarviru neovlivňují jako jednotlivé mutace in vitro citlivost k dolutegraviru, další přítomnost sekundárních mutací (kromě Q148) nevede k významným násobným změnám

v experimentech cílené mutageneze.

In vitro nelze prokázat u HIV-1 žádný vývoj rezistence na kobicistat v důsledku jeho chybějící antivirové aktivity.

Byla pozorována výrazná zkřížená rezistence mezi většinou izolátů HIV-1 rezistentních na elvitegravir a raltegravirem a mezi izoláty rezistentní na emtricitabin a lamivudin. Pacienti, u kterých došlo k selhání léčby přípravkem Stribild a u kterých vznikly substituce HIV-1 spojené s rezistencí na Stribild, přechovávali virus, který zůstal citlivý na všechny přípravky ze skupin PI, NNRTI a většinu dalších NRTI.

Dosud neléčení pacienti

Ve sdružené analýze pacientů dosud neléčených antiretrovirotiky užívajících přípravek Stribild ve studiích fáze 3 GS-US-236-0102 a GS-US-236-0103 během období 144 týdnů byla provedena analýza genotypů na plazmatických izolátech HIV-1 všech pacientů s potvrzeným virologickým selháním nebo s HIV-1 RNA > 400 kopií/ml při virologickém selhání, a to ve 48. týdnu, 96. týdnu, 144. týdnu nebo kdykoli při předčasném přerušení studijní léčby. Ve 144. týdnu byl pozorován vznik jedné nebo více substitucí spojených s primární rezistencí na elvitegravir, emtricitabin nebo tenofovir u HIV-1 u 18 z 42 pacientů s hodnotitelnými údaji o genotypu z párových výchozích izolátů a izolátů získaných po selhání léčby přípravkem Stribild (2,6 %, 18/701 pacientů). Z 18 pacientů, u kterých se vyvinula virová rezistence, došlo ke 13 případům do 48. týdne, ke 3 případům mezi 48. a 96. týdnem a ke 2 případům mezi 96. a 144. týdnem léčby. Substituce byly M184V/I (n = 17) a K65R (n = 5) v reverzní transkriptáze a E92Q (n = 9), N155H (n = 5), Q148R (n = 3), T66I (n = 2) a T97A (n = 1) v integráze. Další substituce, které se v jednotlivých případech také vyskytly v integráze kromě primární substituce spojené s rezistencí na INSTI, byly H51Y, L68V, G140C, S153A, E157Q a G163R. U většiny pacientů, u kterých se vyvinuly substituce spojené s rezistencí na elvitegravir, se vyvinuly substituce spojené s rezistencí jak na emtricitabin, tak na elvitegravir. Při analýze fenotypů izolátů od pacientů z populace určené k analýze rezistence se u 13 pacientů (31 %) vyskytovaly izoláty HIV-1 se sníženou citlivostí na elvitegravir, 17 pacientů (40 %) mělo sníženou citlivost na emtricitabin a 2 pacienti (5 %) měli sníženou citlivost na tenofovir.

Ve studii GS-US-236-0103 bylo u 27 pacientů léčených přípravkem Stribild, kteří ve výchozím stavu měli HIV-1 se substitucí K103N související s NNRTI v reverzní transkriptáze, dosaženo podobné virologické úspěšnosti (82 % ve 144. týdnu) jako u celkové populace (78 %), přičemž v jejich HIV-1 nevznikla rezistence na elvitegravir, emtricitabin nebo tenofovir.

Pacienti s virovou supresí

V klinických studiích s pacienty s virovou supresí, kteří byli převedeni z léčebného režimu obsahujícího ritonavirem posílený inhibitor proteázy (PI+RTV) (studie GS-US-236-0115), NNRTI (studie GS-US-236-0121) nebo raltegravir (RAL) (studie GS-US-236-0123), nevznikla rezistence na přípravek Stribild.

Dvacet pacientů z těchto studií, kteří byli převedeni na přípravek Stribild, mělo ve svém historickém genotypu před zahájením úvodní antiretrovirové terapie substituci K103N související s NNRTI. Osmnáct z těchto 20 pacientů udrželo virovou supresi po celou dobu 48 týdnů. Vzhledem k porušení protokolu ukončili účast předčasně dva pacienti s historickou substitucí K103N s HIV-1 RNA <50 kopií/ml.

Klinické zkušenosti

Účinnost přípravku Stribild u dosud neléčených pacientů infikovaných HIV-1 je stanovena na základě analýz dat ze 2 randomizovaných, dvojitě zaslepených, aktivě kontrolovaných studií fáze 3 GS-US-236-0102 a GS-US-236-0103 trvajících 144 týdnů (n = 1 408). Účinnost přípravku Stribild u pacientů infikovaných HIV-1 s virovou supresí je stanovena na základě analýz dat za období 48 týdnů ze dvou randomizovaných, otevřených studií (studie GS-US-236-0115 a GS-US-236-0121) a otevřené studie s jednou skupinou (studie GS-US-236-0123) (n = 910; 628 dostávalo přípravek Stribild).

Dosud neléčení pacienti infikovaní HIV-1

Ve studii GS-US-236-0102 užívali dospělí pacienti infikovaní HIV-1 dosud neléčení antiretrovirotiky jednou denně Stribild nebo jednou denně kombinaci pevně stanovených dávek efavirenzu/emtricitabinu/tenofovir-disoproxyl-fumarátu (EFV/FTC/TdF). Ve studii GS-US-236-0103 užívali dospělí pacienti infikovaní HIV-1 dosud neléčení antiretrovirotiky jednou denně Stribild nebo atazanavir posílený („boosted“) ritonavirem (ATV/r) spolu s kombinací pevně stanovených dávek emtricitabinu/tenofovir-disoproxyl-fumarátu (FTC/TDF). V obou studiích byla ve 48. týdnu vyhodnocena míra virologické odpovědi v obou léčebných skupinách. Virologická odpověď byla definována jako dosažení neměřitelné virové zátěže (< 50 HIV-1 RNA kopií/ml, snapshot analýza).

Výchozí charakteristiky a výsledky léčby jsou pro obě studie, GS-US-236-0102 a GS-US-236-0103, shrnuty v Tabulce 3 a Tabulce 4.

Tabulka 3: Demografické a výchozí charakteristiky dospělých pacientů infikovaných HIV-1, dosud neléčených antiretrovirotiky, ve studiích GS-US-236-0102 a GS-US-236-0103

	Studie GS-US-236-0102		Studie GS-US-236-0103
	Stribild	EFV/FTC/TDF	Stribild	ATV/r + FTC/TDF
	n = 348	n = 352	n = 353	n = 355
Demografické charakteristiky
Průměrný věk, let (rozsah)	38,0 (18-67)		38,0 (19-72)
Pohlaví
Muži	89 %		90 %
Ženy	11	0/ /O	10 %
Etnikum
Běloch	63 %		74 %
Černoch/Afroameričan	28 %		17 %
Asiat	2 %		5 %
Jiné	7 %		4 %
Výchozí charakteristiky onemocněnř
Průměr výchozí hodnoty HIV-1 RNA (rozmezí) log₁₀ kopií/ml v plazmě	4,8 (2,6-6,5)		4,8 (1,7-6,6)
Procento jedinců s virovou zátěží > 100 000 kopií/ml	33		40
Průměr výchozího počtu buněk CD4+ (rozmezí), x 10⁶ buněk/l	386 (3-1 348)		370 (5-1 132)
Procento jedinců s počtem buněk	13		13
CD4+ < 200 buněk/mm³

a Pacienti byli v obou studiích stratifikováni podle výchozí hodnoty HIV-1 RNA.

Tabulka 4: Virologické výsledky randomizované léčby ze studií GS-US-236-0102 a GS-US-236-0103 ve 48. týdnu (snapshot analýza)³ a ve 144. týdnu^b

	48. týden				144. týden
	Studie GS-US-236-0102		Studie GS-US-236-0103		Studie GS-US-236-0102		Studie GS-US-236-0103
	Stribild n = 348	EFV/ FTC/TDF n = 352	Stribild n = 353	ATV/r + FTC/ TDF n = 355	Stribild n = 348	EFV/ FTC/TDF n = 352	Stribild n = 353	ATV/r + FTC/ TDF n = 355
Virologická úspěšnost HIV-1 RNA < 50 kopií/ml	88 %	84 %	90 %	87 %	80 %	75 %	78 %	75 %
Rozdíl mezi léčbami	3,6 % (95 % CI = -1,6 %, 8,8 %)		3,0% (95 % CI = -1,9 %, 7,8 %)		4,9 % (95 % CI = -1,3 %, 11,1 %)		3,1 % (95 % CI = -3,2 %, 9,4 %)
Virologické selhání^c	7 %	7 %	5 %	5 %	7 %	10 %	8 %	7 %
Žádné virologické údaje v období 48. nebo 144. týdne
Studijní léčba přerušena kvůli nežádoucím účinkům nebo úmrtí^d	3 %	5 %	3 %	5 %	6 %	8 %	6 %	8 %

	48. týden				144. týden
	Studie GS-US-236-0102		Studie GS-US-236-0103		Studie GS-US-236-0102		Studie GS-US-236-0103
	Stribild n = 348	EFV/ FTC/TDF n = 352	Stribild n = 353	ATV/r + FTC/ TDF n = 355	Stribild n = 348	EFV/ FTC/TDF n = 352	Stribild n = 353	ATV/r + FTC/ TDF n = 355
Studijní léčba přerušena z jiných důvodů a poslední dostupný údaj o koncentraci HIV-1 RNA < 50 kopií/ml^e	2 %	3 %	2 %	3 %	5 %	7 %	8 %	9 %
Údaje z tohoto období chybí, ale jedinec nadále na studijní léčbě	0 %	0 %	0 %	0 %	1 %	0 %	1 %	1 %

a Období 48. týdne je doba od 309. do 378. dne (včetně). b Období 144. týdnu je doba od 967. do 1 050. dne (včetně).

c Zahrnuje jedince, kteří vykazovali v období 48. nebo 144. týdne > 50 kopií/ml, jedince, kteří předčasně přerušili léčbu kvůli nedostatečné účinnosti či ztrátě účinnosti, jedince, kteří přerušili léčbu z jiných důvodů než kvůli nežádoucím účinkům, úmrtí nebo nedostatečné účinnosti či ztrátě účinnosti a v době přerušení vykazovali virovou zátěž > 50 kopií/ml.

d Zahrnuje pacienty, kteří přerušili léčbu kvůli nežádoucím účinkům či úmrtí ve kterémkoli okamžiku od 1. dne přes celé období, pokud důsledkem byly chybějící virologické údaje o léčbě v průběhu určeného období. e Zahrnuje jedince, kteří přerušili léčbu z jiných důvodů než kvůli nežádoucím účinkům, úmrtí nebo nedostatečné účinnosti či ztrátě účinnosti, například z důvodu odvolání souhlasu, při ztrátě možnosti sledování atd.

Při dosahování koncentrace HIV-1 RNA < 50 kopií/ml byl Stribild srovnatelný s efavirenzem/emtricitabinem/tenofovir-disoproxyl-fumarátem a s kombinací atazanaviru/ritonaviru + emtricitabinu/tenofovir-disoproxyl-fumarátu.

Ve studii GS-US-236-0102 průměrně vzrostl počet buněk CD4+ ve 48. týdnu u pacientů léčených přípravkem Stribild o 239 buněk/mm³ ve srovnání s výchozí hodnotou, u pacientů užívajících EFV/FTC/TDF to bylo o 206 buněk/mm³. Ve 144. týdnu bylo průměrné zvýšení počtu buněk CD4+ ve srovnání s výchozí hodnotou 321 buněk/mm³ u pacientů léčených přípravkem Stribild a 300 buněk/mm³ u pacientů užívajících EFV/FTC/TDF. Ve studii GS-US-236-0103 průměrně vzrostl počet buněk CD4+ ve 48. týdnu u pacientů léčených přípravkem Stribild o 207 buněk/mm³ ve srovnání s výchozí hodnotou, u pacientů užívajících ATV/r+FTC/TDF to bylo o 211 buněk/mm³.

Ve 144. týdnu bylo průměrné zvýšení počtu buněk CD4+ ve srovnání s výchozí hodnotou

280 buněk/mm³ u pacientů léčených přípravkem Stribild a 293 buněk/mm³ u pacientů užívajících

ATV/r+FTC/TDF.

Pacienti infikovaní HIV-1 s virovou supresí

Ve studii GS-US-236-0115 a studii GS-US-236-0121 museli být pacienti buď na svém prvním nebo druhém antiretrovirovém režimu bez historie virologického selhání, nesměli mít v současné době ani v minulosti rezistenci k antiretrovirálním složkám přípravku Stribild a museli mít supresi na PI+RTV nebo NNRTI v kombinaci s FTC/TDF (HIV-1 RNA <50 kopií/ml) po dobu nejméně šesti měsíců před screeningem. Pacienti byli randomizováni v poměru 2:1 buď k převodu na přípravek Stribild nebo k setrvání na výchozí antiretrovirové léčbě (SBR) po dobu 48 týdnů. Ve studii GS-US-236-0115 byla virologická míra úspěšnosti: Stribild 93,8 % (272 z 290 pacientů); SBR 87,1 % (121 ze 139 pacientů). Průměrné zvýšení počtu CD4+ buněk ve srovnání s výchozí hodnotou ve 48. týdnu bylo 40 buněk/mm³ u pacientů léčených přípravkem Stribild a 32 buněk/mm³ u pacientů léčených PI+RTV+FTC/TDF. Ve studii Gs-US-236-0121 byla virologická míra úspěšnosti: Stribild 93,4 %

(271 z 290 pacientů) a SBR 88,1 % (126 ze 143 pacientů). Průměrné zvýšení počtu CD4+ buněk ve srovnání s výchozí hodnotou ve 48. týdnu bylo 56 buněk/mm³ u pacientů léčených přípravkem Stribild a 58 buněk/mm³ u pacientů léčených NNRTI+FTC/TDF.

Ve studii GS-US-236-0123 museli být pacienti, kteří dostávali dříve pouze RAL v kombinaci s FTC/TDF jako první antiretrovirový režim léčby po dobu nejméně šesti měsíců. Pacienti museli být stabilně suprimováni po dobu nejméně šesti měsíců před vstupem do studie, nesměli mít v současné době ani v minulosti rezistenci k antiretrovirálním složkám přípravku Stribild, a měli při screeningu HIV-1 RNA <50 kopií/ml. Všech 48 pacientů, kteří dostávali alespoň jednu dávku přípravku Stribild, mělo i po 48. týdnů supresi (HIV-1 RNA <50 kopií/ml). Průměrné zvýšení počtu CD4+ buněk ve srovnání s výchozí hodnotou ve 48. týdnu bylo 23 buněk/mm³.

Pediatrická populace

Evropská agentura pro léčivé přípravky udělila odklad povinnosti předložit výsledky studií s přípravkem Stribild u jedné nebo více podskupin pediatrické populace v léčbě infekce HIV-1 (informace o použití u dětí viz bod 4.2).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Po perorálním podání přípravku Stribild s jídlem pacientům infikovaným HIV-1 byly pozorovány maximální plazmatické koncentrace za 4 hodiny po podání dávky u elvitegraviru, za 3 hodiny po podání dávky u kobicistatu, za 3 hodiny po podání dávky u emtricitabinu a za 2 hodiny po podání dávky u tenofoviru po rychlé konverzi tenofovir-disoproxyl-fumarátu. Průměrné hodnoty C_max, AUC_taua C_trough (průměr ± SD) v ustáleném stavu po podání více dávek přípravku Stribild jedincům infikovaným HIV-1 byly 1,7 ± 0,39 ^g/ml, 23 ± 7,5 ^g^h/ml a 0,45 ± 0,26 ^g/ml pro elvitegravir, což představuje inhibiční kvocient ~ 10 (poměr C_trough: IC₉₅ upravený podle vazby na proteiny u HIV-1 divokého typu). Odpovídající průměrné hodnoty C_max, AUC_tau a C_trough (průměr ± SD) v ustáleném stavu byly 1,1 ± 0,40 ^g/ml, 8,3 ± 3,8 ^g^h/ml a 0,05 ± 0,13 ^g/ml pro kobicistat, 1,9 ± 0,5 ^g/ml,

13 ± 4,5 ^g^h/ml a 0,14 ± 0,25 ^g/ml pro emtricitabin a 0,45 ± 0,16 ^g/ml, 4,4 ± 2,2 ^g^h/ml a 0,1 ± 0,08 ^g/ml pro tenofovir.

V porovnání s podáváním nalačno vedlo podání přípravku Stribild spolu s lehkým jídlem (~373 kcal, 20 % tuků) nebo s tučným jídlem (~800 kcal, 50 % tuků) ke zvýšeným expozicím elvitegraviru a tenofoviru. U elvitegraviru se hodnoty C_max a AUC při podání s lehkým jídlem zvýšily o 22 % a 36 % a při podání s tučným jídlem o 56 % a 91 %. U tenofoviru se hodnoty C_max a AUC při podání s lehkým jídlem zvýšily o 20 % a 25 % a při podání s tučným jídlem zůstala hodnota Cmax nezměnená a hodnota AUC se zvýšila o 25 %. Lehké jídlo nemělo vliv na expozice kobicistatu, a přestože při podání s tučným jídlem byl pozorován mírný pokles hodnot Cmax o 24 % a AUC o 18 %, nebyl pozorován žádný rozdíl ve farmakologickém posílení účinku elvitegraviru. Lehké ani tučné jídlo nemělo vliv na expozici emtricitabinu.

Distribuce

Elvitegravir se z 98-99 % váže na proteiny lidské plazmy a tato vazba je nezávislá na jeho koncentraci v rozmezí od 1 ng/ml do 1 600 ng/ml. Průměrný poměr koncentrací v plazmě ku koncentracím v krvi byl 1,37. Kobicistat se z 97-98 % váže na proteiny lidské plazmy a průměrný poměr koncentrací v plazmě ku koncentracím v krvi byl 2.

Objem distribuce po intravenózním podání byl u emtricitabinu přibližně 1 400 ml/kg a u tenofoviru přibližně 800 ml/kg. Po perorálním podání emtricitabinu nebo tenofovir-disoproxyl-fumarátu jsou emtricitabin a tenofovir distribuovány po celém lidském organizmu. Vazba emtricitabinu na lidské proteiny plazmy byla in vitro < 4 % a probíhala nezávisle na koncentraci v rozmezí od 0,02 do 200 ^g/ml. Při maximální koncentraci v plazmě byl průměrný poměr koncentrací v plazmě ku koncentracím v krvi ~ 1,0 a průměrný poměr koncentrací ve spermatu ku koncentracím v plazmě byl ~ 4,0. V rozmezí koncentrace tenofoviru od 0,01 do 25 ^g/ml byla in vitro vazba proteinu tenofoviru na protein plazmy menší než 0,7 % a na protein séra menší než 7,2 %.

Biotransformace

Elvitegravir prochází oxidativním metabolismem zprostředkovaným enzymy CYP3A (hlavní cesta) a glukuronidací enzymy UGT1A1/3 (vedlejší cesta). Po perorálním podání posíleného („boosted“) [¹⁴C]elvitegraviru byl elvitegravir hlavní složkou v plazmě, přičemž představoval ~ 94 % cirkulující radioaktivity. Metabolity aromatické a alifatické hydroxylace nebo glukuronidace jsou přítomny ve velmi nízkých koncentracích, vykazují výrazně nižší aktivitu vůči HIV a nepřispívají k celkové antivirové aktivitě elvitegraviru.

Kobicistat je metabolizován oxidací zprostředkovanou enzymy CYP3A a/nebo CYP2D6 a nepřechází glukuronidací. Po perorálním podání [¹⁴C]kobicistatu představoval 99 % cirkulující radioaktivity v plazmě nezměněný kobicistat.

Studie in vitro naznačují, že emtricitabin není inhibitorem enzymů lidského cytochromu CYP450.

Po podání [¹⁴C]emtricitabinu se celá dávka emtricitabinu vyloučila močí (~ 86 %) a stolicí (~ 14 %). 13 % dávky emtricitabinu se objevilo v moči jako tři možné metabolity. Biotransformace emtricitabinu zahrnuje oxidaci poloviny thiolu, přičemž vzniká 3'-sulfoxid diastereoisomer (~ 9 % dávky), a konjugaci s kyselinou glukuronovou, přičemž vzniká 2'-O-glukuronid (~ 4 % dávky). Nebyly identifikovány žádné jiné metabolity.

Studie in vitro prokázaly, že tenofovir-disoproxyl-fumarát ani tenofovir nejsou substráty enzymů CYP450. Navíc při podstatně (přibližně 300 krát) vyšších koncentracích, než jaké jsou pozorovány in vivo, tenofovir in vitro neinhiboval metabolismus léků zprostředkovaný jakýmikoliv hlavními lidskými izoformami CYP450, zapojenými v biotransformaci léků (CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9, CYP2E1 nebo CYP1A1/2). Tenofovir-disoproxyl-fumarát neměl vliv na žádnou z izoforem CYP450 s výjimkou CYP1A1/2, kde bylo pozorováno malé (6 %), ale statisticky významné snížení metabolismu substrátu CYP1A1/2.

Eliminace

Po perorálním podání [¹⁴C]elvitegraviru/ritonaviru se 94,8 % dávky vyloučilo stolicí, což je v souladu s hepatobiliární eliminací elvitegraviru; 6,7 % podané dávky se vyloučilo močí. Medián terminálního poločasu elvitegraviru v plazmě po podání přípravku Stribild je přibližně 12,9 hodiny.

Po perorálním podání [¹⁴C]kobicistatu se 86 % dávky vyloučilo stolicí a 8,2 % dávky se vyloučilo močí. Medián terminálního poločasu kobicistatu v plazmě po podání přípravku Stribild je přibližně 3,5 hodiny a při souvisejících expozicích kobicistatu je C_trough pro elvitegravir přibližně 10 krát vyšší než IC₉₅ upravený podle vazby na proteiny u HIV-1 divokého typu.

Emtricitabin je primárně vylučován ledvinami, přičemž celá dávka se objeví částečně v moči (přibližně 86 %) a částečně ve stolici (přibližně 14 %). 13 % dávky emtricitabinu se objevilo v moči jako tři metabolity. Průměrná systémová clearance emtricitabinu byla 307 ml/min. Po perorálním podání je poločas eliminace emtricitabinu přibližně 1 0 hodin.

Tenofovir je primárně vylučován ledvinami jak filtrací, tak také aktivním tubulárním transportním systémem (lidským transportérem organických anionů, human organic anion transportér [hOAT1]). Po intravenózním podání se močí vylučuje přibližně 70-80 % dávky v nezměněném stavu. Průměrná zjevná clearance tenofoviru byla přibližně 307 ml/min. Renální clearance byla odhadnuta přibližně na 210 ml/min, což je více než míra glomerulární filtrace. To naznačuje, že aktivní tubulární sekrece je důležitou součástí eliminace tenofoviru. Po perorálním podání je poločas eliminace tenofoviru přibližně 12 až 18 hodin.

Starší populace

Farmakokinetika elvitegraviru, kobicistatu, emtricitabinu a tenofoviru nebyla u starších osob (nad 65 let) vyhodnocena.

Pohlaví

U elvitegraviru posíleného („boosted“) kobicistatem, emtricitabinu a tenofovir-disoproxyl-fumarátu nebyl zjištěn žádný klinicky důležitý farmakokinetický rozdíl z důvodu pohlaví.

Etnikum

U elvitegraviru posíleného („boosted“) kobicistatem, emtricitabinu a tenofovir-disoproxyl-fumarátu nebyl zjištěn žádný klinicky důležitý farmakokinetický rozdíl z důvodu etnického původu.

Pediatrická populace

Farmakokinetika elvitegraviru nebo kobicistatu nebyla u pediatrických pacientů dostatečně vyhodnocena. Obecně je farmakokinetika elvitegraviru u dospívajících (ve věku od 12 do < 18 let) a farmakokinetika emtricitabinu u pediatrických pacientů (ve věku od 4 měsíců do 18 let) podobná jako u dospělých. Expozice tenofoviru, které bylo dosaženo u 8 pediatrických pacientů (ve věku od 12 do < 18 let), užívajících denní perorální dávky tenofovir-disoproxyl-fumarátu 300 mg (ve formě tablet), byla podobná expozicím dosahovaným u dospělých, užívajících dávky 300 mg jednou denně.

Poruchy funkce ledvin

Byla provedena farmakokinetická studie elvitegraviru posíleného („ boosted“) kobicistatem u jedinců neinfikovaných HIV-1 se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu nižší než 30 ml/min). Nebyly pozorovány klinicky významné rozdíly ve farmakokinetice elvitegraviru nebo kobicistatu mezi jedinci se závažnou poruchou funkce ledvin a zdravými jedinci. U pacientů s poruchou funkce ledvin není nutná úprava dávkování elvitegraviru nebo kobicistatu.

Farmakokinetika emtricitabinu a tenofoviru u jedinců s poruchou funkce ledvin je změněna. U jedinců s clearance kreatininu nižší než 50 ml/min nebo jedinců v terminálním stádiu onemocnění ledvin vyžadujícím dialýzu byly hodnoty C_max, a AUC emtricitabinu a tenofoviru zvýšeny (viz bod 4.4).

Poruchy funkce jater

Elvitegravir a kobicistat jsou primárně metabolizovány a eliminovány játry. Byla provedena farmakokinetická studie elvitegraviru posíleného („boosted“) kobicistatem u jedinců neinfikovaných HIV-1 se středně závažnou poruchou funkce jater. Nebyly pozorovány klinicky významné rozdíly ve farmakokinetice elvitegraviru nebo kobicistatu mezi jedinci se středně závažnou poruchou funkce jater a zdravými jedinci. U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater není nutná úprava dávkování elvitegraviru nebo kobicistatu. Vliv závažné poruchy funkce jater na farmakokinetiku elvitegraviru nebo kobicistatu nebyl studován. Farmakokinetika emtricitabinu nebyla studována u jedinců s poruchou funkce jater, nicméně emtricitabin není významně metabolizován jaterními enzymy, takže vliv poruchy funkce jater by měl být omezený. Nebyly pozorovány klinicky významné změny ve farmakokinetice tenofoviru u pacientů s poruchou funkce jater. Proto u pacientů s poruchou funkce jater není nutná úprava dávkování tenofovir-disoproxyl-fumarátu.

Pacienti se souběžnou infekcí virem hepatitidy B a/nebo C

Farmakokinetika emtricitabinu a tenofovir-disoproxyl-fumarátu u pacientů se souběžnou infekcí virem hepatitidy B a/nebo C_nebyla dostatečně vyhodnocena. Omezené údaje z farmakokinetické analýzy pro tuto populaci (n = 24) naznačují, že souběžná infekce virem hepatitidy B nebo C nemá klinicky významný vliv na expozici posílenému elvitegraviru.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Elvitegravir vykazoval negativní výsledky v bakteriálním testu ke stanovení mutagenního potenciálu in vitro (Amesův test) a negativní výsledky v testu mikrojader u potkanů in vivo při dávkách do 2 000 mg/kg. V testu chromozomálních aberací in vitro vykazoval elvitegravir negativní výsledky při metabolické aktivaci; bez aktivace však byla odpověď nejednoznačná.

Kobicistat nevykazoval mutagenní ani klastogenní účinky v konvenčních testech genotoxicity. Studie ex vivo na králících a in vivo na psech nasvědčují, že kobicistat má nízký potenciál pro prodlužování intervalu QT a může mírně prodlužovat interval PR a snižovat funkci levé srdeční komory při koncentracích nejméně 11 krát převyšujících expozici, k níž dochází při doporučené dávce 150 mg denně u člověka. V humánní klinické studii se 35 zdravými jedinci neukázalo echokardiografické vyšetření provedené na začátku studie a po užívání 150 mg kobicistatu jednou denně nejméně po dobu 15 dní žádné klinicky významné změny funkce levé srdeční komory.

Studie reprodukční toxicity kobicistatu s potkany a králíky neprokázaly vliv na páření, plodnost, těhotenství nebo parametry plodu. U potkanů však byly při dávkách 125 mg/kg/den pozorovány zvýšené ztráty embryí po implantaci a snížené hmotnosti plodů, spojené se významním snížením tělesné hmotnosti samic.

Dlouhodobé studie kancerogenního potenciálu po perorálním podání s elvitegravirem a kobicistatem neodhalily žádný kancerogenní potenciál pro myši a potkany.

Neklinické údaje o emtricitabinu získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání, genotoxicity, hodnocení kancerogenního potenciálu a reprodukční a vývojové toxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.

Neklinické údaje o tenofovir-disoproxyl-fumarátu získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, genotoxicity, hodnocení kancerogenního potenciálu a reprodukční a vývojové toxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. Poznatky ze studií toxicity po opakovaném podávání u potkanů, psů a opic po expozici vyšší nebo rovné klinické expozici a pravděpodobně důležité pro klinické použití zahrnují změny na ledvinách a kostech a pokles koncentrace fosfátů v séru. Kostní toxicita byla diagnostikována jako osteomalácie (opice) a snížená kostní denzita (potkani a psi). Studie reprodukční toxicity s potkany a králíky neprokázaly vliv na páření, plodnost nebo na parametry plodu. Ve studii perinatální a postnatální toxicity však tenofovir-disoproxyl-fumarát snížil index životaschopnosti a tělesnou hmotnost mláďat při maternálně toxických dávkách.

Léčivé látky elvitegravir, kobicistat a tenofovir-disoproxyl-fumarát přetrvávají v životním prostředí.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Jádro tablety

Sodná sůl kroskarmelosy

Hyprolosa

Laktosa (ve formě monohydrátu)

Magnesium-stearát Mikrokrystalická celulosa Oxid křemičitý Natrium-lauryl-sulfát

Potah

Hlinitý lak indigokarmínu (E132)

Makrogol 3350 (E1521)

Polyvinylalkohol (částečně hydrolyzovaný) (E1203)

Mastek (E553B)

Oxid titaničitý (E171)

Žlutý oxid železitý (E172)

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

3 roky.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte v původním obalu aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Uchovávejte v dobře uzavřené lahvičce.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Lahvička z polyethylenu s vysokou hustotou (HDPE) s polypropylenovým dětským bezpečnostním uzávěrem, obsahující 30 potahovaných tablet a vysoušedlo silikagel.

K dispozici jsou následující velikosti balení: 1 lahvička obsahující 30 potahovaných tablet nebo krabička obsahující 90 (3 lahvičky po 30) potahovaných tablet.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Gilead Sciences International Ltd.

Cambridge CB216GT Velká Británie

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

EU/1/13/830/001

EU/1/13/830/002

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 24. května 2013

10. DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu.

A. VÝROBCE ODPOVĚDNÝ /VÝROBCI ODPOVĚDNÍ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ

B. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ VÝDEJE A POUŽITÍ

C. DALŠÍ PODMÍNKY A POŽADAVKY REGISTRACE

D. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ S OHLEDEM NA BEZPEČNÉ A ÚČINNÉ POUŽÍVÁNÍ LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

A. VÝROBCE ODPOVĚDNÝ /VÝROBCI ODPOVĚDNÍ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ

Název a adresa výrobce odpovědného/výrobců odpovědných za propouštění šarží

Gilead Sciences Ireland UC

IDA Business & Technology Park

Carrigtohill

County Cork

Irsko

B. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ VÝDEJE A POUŽITÍ

Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis s omezením (viz příloha I: Souhrn údajů o přípravku, bod 4.2).

C. DALŠÍ PODMÍNKY A POŽADAVKY REGISTRACE • Pravidelně aktualizované zprávy o bezpečnosti

Požadavky pro předkládání pravidelně aktualizovaných zpráv o bezpečnosti pro tento léčivý přípravek jsou uvedeny v seznamu referenčních dat Unie (seznam EURD) stanoveném v čl. 107c odst. 7 směrnice 2001/83/ES a jakékoli následné změny jsou zveřejněny na evropském webovém portálu pro léčivé přípravky.

D. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ S OHLEDEM NA BEZPEČNÉ A ÚČINNÉ POUŽÍVÁNÍ LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

• Plán řízení rizik (RMP)

Držitel rozhodnutí o registraci uskuteční požadované činnosti a intervence v oblasti farmakovigilance podrobně popsané ve schváleném RMP uvedeném v modulu 1.8.2 registrace a ve veškerých schválených následných aktualizacích RMP.

Aktualizovaný RMP je třeba předložit:

• na žádost Evropské agentury pro léčivé přípravky,

• při každé změně systému řízení rizik, zejména v důsledku obdržení nových informací, které mohou vést k významným změnám poměru přínosů a rizik, nebo z důvodu dosažení význačného milníku (v rámci farmakovigilance nebo minimalizace rizik).

• Další opatření k minimalizaci rizik

Držitel rozhodnutí o registraci zajistí, aby všichni lékaři, kteří budou předepisovat/používat přípravek Stribild, dostali edukační balíček pro lékaře, který bude obsahovat následující informace:

I. Souhrn údajů o přípravku,

II. edukační brožuru ohledně funkce ledvin pro přípravek Stribild, včetně posuvného pravítka pro clearance kreatininu.

Držitel rozhodnutí o registraci musí nechat odsouhlasit obsah a formát lékařského edukačního balíčku kompetentním národním ústavem v každém členském státě před jeho lokální distribucí.

Edukační brožura ohledně funkce ledvin pro přípravek Stribild má obsahovat následující klíčová

bezpečnostní sdělení:

1. že existuje zvýšené riziko onemocnění ledvin u pacientů infikovaných HIV související s přípravky obsahujícími tenofovir-disoproxyl-fumarát, jako je přípravek Stribild.

2. že pacienti, kteří v minulosti přerušili léčbu tenofovir-disoproxyl-fumarátem v důsledku nefrotoxicity, by neměli být léčeni přípravkem Stribild.

3. že se má u pacientů vypočítat clearance kreatininu a stanovit hladina glukosy a proteinů v moči před zahájením léčby přípravkem Stribild.

4. že se podávání přípravku Stribild nemá zahajovat u pacientů s clearance kreatininu pod 70 ml/min).

5. že se u pacientů s clearance kreatininu < 90 ml/min nedoporučuje zahajovat léčbu přípravkem Stribild, pokud není po revizi dostupných léčebných možností považována tato léčba za preferovanou léčbu pro daného pacienta.

6. důležitost pravidelného sledování clearance kreatininu, sérových fosfátů, glukosy a proteinů v moči během léčby přípravkem Stribild.

7. doporučený plán sledování funkce ledvin s ohledem na přítomnost nebo nepřítomnost dalších rizikových faktorů pro vznik poruchy funkce ledvin.

8. že kobicistat inhibuje tubulární sekreci kreatininu a může způsobit mírný nárůst sérového kreatininu a mírný pokles clearance kreatininu, aniž by měl vliv na glomerulární funkci ledvin.

9. že pacienty, kteří mají potvrzené zvýšené hladiny sérového kreatininu o více než 26,5 pmol/l (0,3 mg/dl) oproti výchozí hodnotě, je třeba pozorně sledovat s ohledem na bezpečnost pro ledviny.

10. že jsou-li sérové fosfáty < 0,48 mmol/l (1,5 mg/dl) nebo je-li clearance kreatininu během léčby snížena na < 70 ml/min, měla by se do jednoho týdne znovu vyhodnotit funkce ledvin.

11. že se doporučuje přerušit léčbu přípravem Stribild u pacientů s clearance kreatininu, která během léčby klesne pod 70 ml/min, pokud možný přínos této kombinace antiretrovirových látek pro daného pacienta nepřeváží možná rizika léčby.

12. že pokud je potvrzena clearance kreatininu < 50 ml/min nebo pokud se sníží sérové fosfáty na < 0,32 mmol/l (1,0 mg/dl), měla by se léčba přípravkem Stribild přerušit.

13. že by se přípravek Stribild neměl užívat současně nebo bezprostředně po užívání nefrotoxických léčivých přípravků. Pokud se přípravek Stribild používá s nefrotoxickými léčivými přípravky, je třeba pozorně sledovat funkce ledvin podle doporučeného plánu.

14. návod na použití posuvného pravítka pro clearance kreatininu.

OZNAČENÍ NA OBALU A PŘÍBALOVÁ INFORMACE

A. OZNAČENÍ NA OBALU

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU A VNITŘNÍM OBALU OZNAČENÍ NA LAHVIČCE A KRABIČCE

1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Stribild 150 mg/150 mg/200 mg/245 mg potahované tablety Elvitegravirum/cobicistatum/emtricitabinum/tenofoviri disoproxilum

2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK

3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK

Obsahuje laktosu, viz příbalovou informaci.

4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ

30 potahovaných tablet.

30 tablet.

90 (3 lahvičky po 30) potahovaných tablet. 90 (3 lahvičky po 30) tablet.

5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání.

6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ

Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.

7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ

8. POUŽITELNOST

EXP

9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ

Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Uchovávejte v dobře uzavřené lahvičce.

10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ

11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Gilead Sciences International Ltd.

Cambridge

CB216GT

Velká Británie

12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA

EU/1/13/830/001 30 potahovaných tablet EU/1/13/830/002 90 (3 lahvičky po 30) potahovaných tablet

13. ČÍSLO ŠARŽE

č.s.:

14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ

15. NÁVOD K POUŽITÍ

16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU

Stribild [pouze na vnějším obalu]

B. PŘÍBALOVÁ INFORMACE

Příbalová informace: informace pro uživatele

Stribild 150 mg/150 mg/200 mg/245 mg potahované tablety

Elvitegravirum/cobicistatum/emtricitabinum/tenofoviri disoproxilum

Tento přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Můžete přispět tím, že nahlásíte jakékoli nežádoucí účinky, které se u Vás vyskytnou. Jak hlásit nežádoucí účinky je popsáno v závěru bodu 4.

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat, protože obsahuje pro Vás důležité údaje.

- Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

- Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

- Tento přípravek byl předepsán výhradně Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné známky onemocnění jako Vy.

- Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Viz bod 4.

Co naleznete v této příbalové informaci

1. Co je přípravek Stribild a k čemu se používá

2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Stribild užívat

3. Jak se přípravek Stribild užívá

4. Možné nežádoucí účinky

5. Jak přípravek Stribild uchovávat

6. Obsah balení a další informace

1. Co je přípravek Stribild a k čemu se používá Přípravek Stribild obsahuje čtyři léčivé látky:

• elvitegravir, antiretrovirový přípravek, tzv. inhibitor integrázy

• kobicistat, přípravek posilující účinky elvitegraviru (přípravekposilujícífarmakokinetiku, tzv.

„ booster “)

• emtricitabin, antiretrovirový přípravek, tzv. nukleosidový inhibitor reverzní transkriptázy

(nucleoside reverse transcriptase inhibitor, NRTI)

• tenofovir-disoproxyl-fumarát, antiretrovirový přípravek, tzv. nukleotidový inhibitor reverzní transkriptázy (nucleotide reverse transcriptase inhibitor, NtRTI)

Přípravek Stribild je režimem léčby infekce lidským virem imunodeficience (HIV) v jedné tabletě u dospělých ve věku 18 let a starších.

Přípravek Stribild snižuje množství viru HIV ve Vašem těle. Tím se zlepší Váš imunitní systém a sníží riziko vzniku onemocnění souvisejících s infekcí virem HIV.

Tento přípravek neléčí infekci HIV. I při užívání přípravku Stribild se mohou dále vyvíjet infekce nebo jiná onemocnění související s infekcí HIV.

2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Stribild užívat Neužívejte přípravek Stribild

• Jestliže jste alergický(á) na elvitegravir, kobicistat, emtricitabin, tenofovir, tenofovir-disoproxyl nebo na kteroukoli další složku tohoto přípravku (uvedenou v bodě 6 této příbalové informace).

• Jestliže jste ukončil(a) léčbu jakýmkoli lékem obsahujícím tenofovir-disoproxyl-fumarát na radu Vašeho lékaře po problémech s funkcí ledvin.

• Jestliže užíváte jeden z těchto léků:

- alfuzosin (používá se k léčbě zvětšené prostaty)

- amiodaron, chinidin (používané k úpravě nepravidelného srdečního rytmu)

- karbamazepin, fenobarbital, fenytoin (používané k prevenci epileptických záchvatů)

- rifampicin (používá se k prevenci a léčbě tuberkulózy a jiných infekcí)

- dihydroergotamin, ergotamin, ergometrin (používají se k léčbě migrény)

- cisaprid (užívá se ke zmírnění určitých žaludečních problémů)

- třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum, rostlinný přípravek užívaný proti depresi a úzkosti) nebo přípravky, které ji obsahují

- lovastatin, simvastatin (používají se ke snížení hladiny cholesterolu v krvi)

- pimozid (používá se k léčbě neobvyklých myšlenek nebo pocitů)

- sildenafil (používá se k léčbě plicní arteriální hypertenze - onemocnění plic, které způsobuje potíže s dýcháním)

- perorálně podávaný midazolam, triazolam (používají se ke zlepšení spánku a/nebo zmírnění úzkosti)

^ Platí-li pro Vás kterýkoli z výše uvedených bodů, neužívejte přípravek Stribild a ihned informujte svého lékaře.

Upozornění a opatření

Během léčby přípravkem Stribild zůstáváte v péči svého lékaře.

I když užíváte tento léčivý přípravek, stále můžete šířit HIV, ačkoli riziko je účinnou antiretrovirovou léčbou sníženo. Poraďte se s lékařem o opatřeních potřebných k zabránění přenosu infekce na další osoby. Tento přípravek neléčí infekci HIV. I při užívání přípravku Stribild se mohou dále vyvíjet infekce nebo jiná onemocnění související s infekcí HIV.

Před užitím přípravku Stribild se poraďte se svým lékařem:

• Jestliže jste měl(a) nebo máte onemocnění ledvin nebo jestliže Vaše testy ukazovaly na problémy s ledvinami. Váš lékař pečlivě zváží, zda Vás má léčit přípravkem Stribild.

Přípravek Stribild může ovlivňovat ledviny. Před zahájením léčby Vám Váš lékař nechá udělat krevní testy, aby vyhodnotil funkci Vašich ledvin. Váš lékař Vám rovněž udělá krevní testy v průběhu léčby, aby mohl sledovat funkci ledvin.

Přípravek Stribild se obvykle neužívá s jinými léčivy, která mohou poškodit ledviny (viz Další léčivé přípravky a přípravek Stribild). Bude-li to nevyhnutelné, bude Váš lékař sledovat funkci ledvin častěji.

• Jestliže máte problémy s játry nebo prodělal(a)-li jste v minulosti jaterní onemocnění, včetně hepatitidy. U pacientů s jaterním onemocněním včetně chronické hepatitidy B nebo C, kteří jsou léčeni antiretrovirotiky, je vyšší riziko výskytu těžkých a potenciálně smrtelných jaterních komplikací. Jestliže trpíte infekcí hepatitidy B, Váš lékař pečlivě zváží nejlepší léčebný režim pro Vás.

Jestliže trpíte infekcí virem hepatitidy B, mohou se jatemí problémy zhoršit poté, co přestanete přípravek Stribild užívat. Je důležité nepřestat užívat přípravek Stribild, aniž byste se poradil(a) se svým lékařem, viz bod 3, Nepřestávejte užívat přípravek Stribild.

• Jestliže jste starší než 65 let. Přípravek Stribild nebyl studován u pacientů starších než 65 let. Jste-li starší a byl Vám předepsán přípravek Stribild, Váš lékař Vás bude pečlivě sledovat.

• Jestliže nesnášíte laktosu (viz Přípravek Stribild obsahuje laktosu dále v tomto bodu).

^ Platí-li pro Vás kterýkoli z výše uvedených bodů, poraďte se se svým lékařem, než začnete užívat přípravek Stribild.

Během užívání přípravku Stribild

Jakmile začnete užívat přípravek Stribild, sledujte:

• jakoukoli známku infekce nebo zánětu

• problémy s kostmi

^ Jestliže zaznamenáte kterýkoli z těchto příznaků, sdělte to ihned svému lékaři.

Děti a dospívající

Tento léčivý přípravek nedávejte dětem a dospívajícím mladším 18 let. Použití přípravku Stribild u dětí a dospívajících nebylo dosud zkoumáno.

Další léčivé přípravky a přípravek Stribild

Některé léky nesmí být nikdy užívány společně s přípravkem Stribild: