SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I

STARLIX 60 mg potahované tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna potahovaná tableta obsahuje nateglinidum 60 mg.

Pomocná látka se známým účinkem:

Monohydrát laktózy: 141,5 mg v tabletě.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Potahovaná tableta

60 mg růžové, kulaté tablety se zkosenými hranami s označením „STARLIX“ na jedné straně a „60“ na straně druhé.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Nateglinid je indikován u pacientů s diabetem typu 2 v kombinaci s metforminem, u kterých byl nedostatečný terapeutický účinek, přestože dobře snášeli maximální dávky samotného metforminu.

4.2    Dávkování a způsob podání

Dávkování

Nateglinid se užívá 1 až 30 minut před jídlem (obvykle snídaně, oběd a večeře).

Dávkování nateglinidu vždy stanoví lékař na základě stavu pacienta.

Doporučená zahajovací dávka je 60 mg třikrát denně před jídlem, zejména u pacientů, kteří jsou blízko cílové hodnoty HbAi_c. Dávka může být zvýšena na 120 mg třikrát denně.

Úprava dávky by měla být provedena na základě výsledků pravidelného měření glykosylovaného hemoglobinu (HbAi_c). Vzhledem k tomu, že primárním léčebným účinkem Starlixu je snížit hladinu glukózy po jídle (přispívá HbAi_c), je možné léčebnou odpověď Starlixu, stanovení hladiny glukózy, monitorovat 1 až 2 hodiny po jídle.

Doporučená maximální denní dávka je 180 mg třikrát denně užívaná před třemi hlavními jídly.

Zvláštní populace

Starší pacienti

Klinické zkušenosti s pacienty ve věku nad 75 roků jsou omezené.

Pediatrická populace

Nejsou dostupné údaje o podávání nateglinidu pacientům mladším než 18 let, a proto se jeho podávání v této věkové skupině nedoporučuje.

Pacienti se zhoršenou funkcí jater

U pacientů s mírně až středně zhoršenou funkcí jater není nutná úprava dávkování. Protože pacienti se závažným onemocněním jater nebyli studováni, je nateglinid u této skupiny kontraindikován.

Pacienti se zhoršenou funkcí ledvin

U pacientů s mírně až středně zhoršenou funkcí ledvin není nutná úprava dávkování. Ačkoliv u dialyzovaných pacientů je 49 % pokles C_max nateglinidu, byla systémová dostupnost a poločas u pacientů s diabetem se střední až závažnou nedostatečností ledvin (clearance kreatininu 15-50 ml/min) mezi pacienty vyžadujícími hemodialýzu a zdravými jedinci srovnatelná. Ačkoliv nebylo nutné z hlediska bezpečnosti u této populace dělat ústupky, může být nutná úprava dávky z důvodu nízké C_max.

Ostatní

U oslabených nebo podvyživených pacientů by měly být počáteční a pokračovací dávky opatrné a vyžaduje se pečlivé titrování, aby se zabránilo hypoglykemickým reakcím.

4.3    Kontraindikace

Starlix je kontraindikován u pacientů s:

•    Hypersenzitivitou na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1

•    Diabetem typu 1 (C-peptid negativní)

•    Diabetickou ketoacidózou s nebo bez komatu

•    Těhotenství a kojení (viz bod 4.6)

•    Závažným onemocněním jater

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Obecné

Nateglinid by neměl být užíván jako monoterapie.

Podobně jako ostatní léčiva zvyšující sekreci inzulínu je nateglinid schopen vyvolat hypoglykémii.

Hypoglykémie byla pozorována u pacientů s diabetem typu 2, kteří drželi dietu a cvičili, a u pacientů, kteří byli léčeni perorálními antidiabetiky (viz bod 4.8). Starší, podvyživení a pacienti s adrenální nebo pituitární nedostatečností nebo se závažným ledvinovým postižením jsou citlivější k hypoglykemizujícímu účinku této léčby. Riziko hypoglykémie u pacientů s diabetem typu 2 může být zvýšeno usilovným fyzickým cvičením nebo požitím alkoholu.

Projevy hypoglykémie (nepotvrzené hladinami glukózy v krvi) byly pozorovány u pacientů, jejichž výchozí hodnota HbA_1c byla blízko terapeutickému cíli (HbA_1C < 7,5 %).

Kombinace s metforminem je v porovnání s monoterapií spojena se zvýšeným rizikem hypoglykémie.

U jedinců užívajících beta-blokátory může být obtížné hypoglykémii rozpoznat.

Když je pacient stabilizovaný jakýmkoliv perorálním hypoglykemickým přípravkem vystaven stresu, jako je horečka, poranění, infekce nebo chirurgický zákrok, může dojít ke ztrátě regulace glykémie. V tomto období může být nezbytné přerušit perorální hypoglykemickou léčbu a dočasně ji nahradit inzulínem.

Starlix obsahuje monohydrát laktózy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, vrozeným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento přípravek neměli užívat.

Zvláštní populace

Nateglinid by měl být podáván opatrně pacientům se středně závažným onemocněním jater.

U pacientů se závažným onemocněním jater nebo u dětí a mladistvých nebyly provedeny žádné klinické studie. Proto se u této skupiny pacientů tato léčba nedoporučuje.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Metabolismus glukózy je ovlivněn množstvím léčivých přípravků, a proto by lékař měl myslet na možnost interakcí:

Hypoglykemický účinek nateglinidu mohou zvyšovat následující látky: inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACEI), nesteroidní protizánětlivé léky, salicyláty, inhibitory monoaminooxidázy, neselektivní betablokátory a anabolické hormony (např. metandienon).

Hypoglykemický účinek nateglinidu mohou snižovat následující látky: diuretika, kortikosteroidy, beta2 agonisté, somatropin, analogy somatostatinu (např. lanreotid, oktreotid), rifampicin, fenytoin a třezalka tečkovaná.

Když jsou tyto léčivé přípravky - ty které zesilují nebo zeslabují hypoglykemický účinek nateglinidu -podány nebo vysazeny pacientovi, který užívá nateglinid, musí být pacient pečlivě sledován pro možné změny v regulaci glykémie.

Údaje získané jak v in vitro tak i in vivo experimentech naznačují, že nateglinid je metabolizován převážně CYP2C9 a v malém rozsahu pomocí CYP3A4.

Při hodnocení interakce se sulfinpyrazonem, inhibitorem CYP2C9, bylo u zdravých dobrovolníků pozorováno mírné zvýšení AUC nateglinidu (~28 %), beze změn byly průměrné C_max a poločas vylučování. U pacientů, kterým je nateglinid podáván současně s inhibitory CYP2C9, nelze vyloučit prodloužení účinku a případné riziko hypoglykémie.

Jestliže je nateglinid podáván společně s dalšími více účinnými inhibitory CYP2C9 (např. flukonazolem, gemfibrozilem nebo sulfinpyrazonem) nebo u pacientů, o kterých je známo, že špatně metabolizují enzymem CYP2C9, se doporučuje zvláštní opatrnost.

Studie interakcí s inhibitory 3A4 nebyly in vivo provedeny.

In vivo nemá nateglinid klinicky významný účinek na farmakokinetiku léčivých přípravků metabolizovaných CYP2C9 a CYP3A4. Farmakokinetika warfarinu (substrátu pro CYP3A4 a CYP2C9), diklofenaku (substrát pro CYP2C9) a digoxinu nebyla souběžným podáváním nateglinidu ovlivněna. Obráceně, tyto léčivé přípravky neměly vliv na farmakokinetiku nateglinidu. Proto při souběžném podání se Starlixem není nutná úprava dávkování digoxinu, warfarinu nebo jiných léků, které jsou substráty pro CYP2C9 nebo CYP3A4. Podobně nebyla klinicky významná farmakokinetická interakce Starlixu s jinými perorálními antidiabetiky, jako je metformin nebo glibenclamid.

V in vivo studiích měl nateglinid nízký potenciál pro vytěsnění látek z vazby na proteiny.

Těhotenství

Studie na zvířatech prokázaly vývojovou toxicitu (viz bod 5.3). S podáváním těhotným ženám nejsou zkušenosti, a proto nemohla být bezpečnost Starlixu u těhotných žen posouzena. Starlix, podobně jako ostatní perorální antidiabetika, se nesmí užívat v těhotenství.

Kojení

Nateglinid je po perorálním podání vylučován do mléka kojících potkaních samic. Ačkoliv není známo, zda je nateglinid vylučován do humánního mateřského mléka, může existovat možnost vzniku hypoglykémie kojenců, a proto nesmí být nateglinid podáván kojícím ženám.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Účinek přípravku Starlix na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje nebyl zkoumán.

Pacientům by mělo být doporučeno, aby udělali taková opatření, kterými by zabránili vzniku hypoglykémie při řízení. Toto je zvlášť důležité u těch, kteří mají snížené nebo chybějící vnímání varovných příznaků hypoglykémie nebo mají časté příhody hypoglykémie. Za těchto okolností by se vhodnost řízení měla dobře zvážit.

4.8    Nežádoucí účinky

Na základě zkušeností s nateglinidem a s dalšími hypoglykemickými látkami mohou být pozorovány následující nežádoucí účinky. Frekvence výskytu jsou definovány jako: velmi časté (>1/10); časté (>1/100 až <1/10); méně časté (>1/1 000 až <1/100); vzácné (>1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Hypoglykémie

Podobně jako s jinými antidiabetiky byly po podání nateglinidu pozorovány příznaky hypoglykémie. Mezi tyto příznaky patří pocení, třes, závratě, zvýšená chuť k jídlu, palpitace, nausea, únava a slabost. Byly obecně mírné povahy a snadno zvládnutelné požitím cukrů, pokud to bylo nutné. V dokončených klinických studiích byly příznaky hypoglykémie při monoterapii nateglinidem hlášeny u 10,4 %, v kombinaci nateglinid+metformin u 14,5 %, u 6,9 % se samotným metforminem, u 19,8 % se samotným glibenklamidem, a u 4,1 % s placebem.

Poruchy imunitního systému

Vzácné: Hypersensitivní reakce jako je vyrážka, svědění a kopřivka.

Poruchy metabolismu a výživy

Časté: Příznaky provázející hypoglykémii.

Gastrointestinální poruchy

Časté: bolest břicha, průjem, dyspepsie, nauzea.

Méně časté: zvracení.

Poruchy jater a žlučových cest Vzácné: Zvýšení jaterních enzymů.

Jiné příhody

Jiné nežádoucí příhody pozorované v klinických studiích měly podobný výskyt u pacientů léčených Starlixem jako u pacientů, kteří dostávali placebo.

Postmarketingové údaje odhalily velmi vzácné případy multiformního erytému.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

V klinických studiích byl Starlix podáván pacientům ve zvyšujících se dávkách až do 720 mg denně po dobu 7 dnů a byl dobře tolerován. V průběhu klinických studií se nevyskytl případ předávkování Starlixem. Předávkování však může vyústit v přehnaný účinek na snížení hladiny glukózy s rozvojem symptomů hypoglykémie. Projevy hypoglykémie bez ztráty vědomí nebo neurologického nálezu by měly být léčeny perorálním podáním glukózy a úpravou dávky a/nebo potravy. Závažné hypoglykemické reakce s výskytem komatu, křečí nebo jiných neurologických projevů by měly být léčeny intravenózním podání glukózy. Protože se nateglinid silně váže na proteiny, není dialýza účinná k jeho odstranění z krve.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Derivát D-fenylalaninu; ATC kód: A10 BX 03

Nateglinid je derivát aminokyseliny (fenylalaninu), který je chemicky a farmakologicky odlišný od jiných antidiabetických látek. Nateglinid je rychlá, krátkodobě účinkující perorální látka vyvolávající sekreci inzulínu. Jeho účinek je závislý na funkci beta buněk ostrůvků pankreatu.

Časná sekrece inzulínu je mechanismus, kterým je udržována normální regulace glykémie. Nateglinid, pokud je podán před jídlem, obnovuje časnou nebo první fázi sekrece inzulínu, která u pacientů s diabetem typu 2 chybí a výsledkem je snížení glukózy a HbA_1c po jídle.

Nateglinid uzavírá ATP-dependentní káliové kanály v membráně beta-buněk, odlišným způsobem než receptorové ligandy pro sulfonylureu. Tím dochází k depolarizaci beta buněk a následně k otevření kalciových kanálů. Výsledný příliv kalcia zvyšuje sekreci inzulínu. Elektrofyziologické studie prokázaly, že nateglinid má 45-300násobnou selektivitu k beta buňkám pankreatu proti kardiovaskulárním K⁺ATP kanálům.

U pacientů s diabetem typu 2 se inzulinotropní odpověď na jídlo dostaví během prvních 15 minut po perorálním podání nateglinidu. Výsledkem je snížení glukózy v krvi během jídla. Hladiny inzulínu se vrací k výchozí hodnotě během 3 až 4 hodin, redukují hyperinzulinémii po jídle.

Nateglinidem indukovaná sekrece inzulínu pankreatickými beta buňkami je glukózo-senzitivní, takže při poklesu hladiny glukózy je secernováno méně inzulínu. Naopak při současném příjmu jídla nebo infuzi glukózy je sekrece inzulínu zvýšena.

V kombinaci s metforminem, který hlavně ovlivňuje glukózu v plazmě v době hladovění, byl účinek nateglinidu na HbA_1c aditivní, při srovnání obou látek samostatně.

Účinnost nateglinidu byla při monoterapii nižší než při monoterapii metforminem (snížení HbA_1c (%), s metforminem 500 mg třikrát denně v monoterapii: -1,23 [95 % CI: -1,48; -0,99] a s nateglinidem 120 mg třikrát denně v monoterapii -0,90 [95 % CI: -1,14; -0,66]).

Účinnost nateglinidu v kombinaci s metforminem byla srovnávána s kombinací gliklazidu a metforminu v 6měsíční randomizované, dvojitě zaslepené studii na 262 pacientech při hypotéze nadřazenosti. Snížení výchozí hodnoty HbA_1c bylo -0,41 % ve skupině s nateglinidem a metforminem a -0,57 % ve skupině s gliklazidem a metforminem (rozdíl 0,17 %, [95 % CI -0,03, 0,36]). Obě léčby byly dobře snášeny.

Klinická studie nebyla s nateglinidem provedena, a proto dlouhodobý prospěch spojený se zlepšenou kontrolou glykémie nebyl prokázán.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Nateglinid je po perorálním podání Starlixu před jídlem rychle absorbován, průměrné vrcholové koncentrace léku bylo obvykle dosaženo za méně než 1 hodinu. Nateglinid je rychle a téměř kompletně (> 90 %) absorbován z perorálního roztoku. Absolutní perorální biologická dostupnost byla stanovena na 72 %. U pacientů s diabetem typu 2, kterým byl podáván Starlix v rozmezí dávek 60 až 240 mg před třemi denními jídly po dobu jednoho týdne, byla farmakokinetika nateglinidu lineární jak pro AUC, tak i C_max, a tm_ax byla nezávislá na dávce.

Distribuce

Rovnovážný stav distribučního objemu nateglinidu založený na hodnotách po intravenózním podání byl stanoven přibližně na 10 litrů. In vitro studie ukázaly, že nateglinid se silně váže (97-99 %) na plazmatické proteiny, hlavně na plazmatický albumin a v menším rozsahu na alfa₁-kyselý glykoprotein. Rozsah vazby na plazmatické proteiny je při testovaném rozmezí 0,1-10 ^g Starlixu/ml nezávislý na koncentraci léku.

Biotransformace

Nateglinid je silně metabolizován. Hlavní metabolity nalezené u lidí jsou výsledkem hydroxylace postranního isopropylového řetězce, buď na uhlíku methinu nebo na jedné z metylových skupin; účinnost hlavních metabolitů je přibližně 5-6 a 3 krát nižší než nateglinidu. Vedlejší identifikované metabolity byly diol, isopropén a acyl glukuronid(y) nateglinidu; pouze isopropén, vedlejší metabolit, vykazoval aktivitu, která byla téměř stejně účinná jako nateglinid. Údaje dostupné jak z in vitro tak i z in vivo experimentů naznačují, že nateglinid je převážně metabolizován CYP2C9 a v malém rozsahu také CYP3A4.

Eliminace

Nateglinid a jeho metabolity jsou rychle a kompletně vylučovány. Většina [14C] nateglinidu je vylučována močí (83 %), a dalších 10 % je vylučováno stolicí. Přibližně 75 % podaného [¹⁴C] nateglinidu bylo nalezeno v moči během šesti hodin po podání. Přibližně 6-16 % podané dávky bylo vyloučeno močí v nezměněné formě. Koncentrace v plazmě rychle klesala a průměrný poločas vylučování nateglinidu byl ve všech studiích Starlixu, u dobrovolníků i u pacientů s diabetem typu 2

1,5 hodiny. V souladu s jeho krátkým poločasem vylučování nebyla po opakovaném podání dávek až 240 mg třikrát denně pozorována akumulace nateglinidu.

Vliv jídla

Pokud je nateglinid podán po jídle, zůstává rozsah jeho absorpce (AUC) nezměněn. Avšak dochází ke snížení rychlosti absorpce charakterizované poklesem Cmax a prodloužením doby dosažení vrcholové koncentrace v plazmě (t_max). Doporučuje se, aby byl Starlix podáván před jídlem. Obvykle je podáván bezprostředně (1 minutu) před jídlem, ale může být užit až 30 minut před jídlem.

Zvláštní populace

Starší pacienti

Věk neovlivňuje farmakokinetické vlastnosti nateglinidu.

Zhoršená funkce jater

Systémová dostupnost a poločas nateglinidu se u nediabetických jedinců s mírným až středně těžkým postižením jater klinicky významně neliší od zdravých jedinců.

Zhoršená funkce ledvin

Systémová dostupnost a poločas nateglinidu se u diabetických pacientů s mírným až středně závažným (kreatininová clearance 31-50 ml/min) a závažným (kreatininová clearance 15-30 ml/min) postižením ledvin (pacienti, kteří nejsou na dialýze) klinicky významně neliší od zdravých jedinců. U dialyzovaných diabetických pacientů je 49 % pokles C_max nateglinidu. Systémová dostupnost a poločas u dialyzovaných diabetických pacientů byly srovnatelné se zdravými jedinci. Ačkoliv bezpečnost nebyla v této populaci srovnávána, může být z hlediska nízké Cmax nutná úprava dávky.

Pohlaví

Nebyly pozorovány klinicky významné rozdíly ve farmakokinetice nateglinidu mezi muži a ženami.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání, genotoxicity, hodnocení kancerogenního potenciálu, toxického ovlivnění fertility a postnatálního vývoje neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. Nateglinid nebyl pro potkany teratogenní. U králíků byl ovlivněn vývoj embrya a četnost ageneze žlučníku nebo malého žlučníku byla zvýšena při dávkách 300 a 500 mg/kg (přibližně 24 a 28 násobek terapeutické dávky u lidí při maximální doporučené dávce nateglinidu 180 mg třikrát denně před jídlem), nikoliv však při dávce 150 mg/kg (přibližně 17 násobek terapeutické dávky u lidí při maximální doporučené dávce nateglinidu 180 mg třikrát denně před jídlem).

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1    Seznam pomocných látek

Monohydrát laktózy Mikrokrystalická celulóza Povidon

Sodná sůl kroskarmelózy

Magnesium-stearát

Červený oxid železitý (E172)

Hypromelosa

Oxid titaničitý (E171)

Mastek

Makrogol

Koloidní bezvodý oxid křemičitý

6.2    Inkompatibility Neuplatňuje se.

6.3    Doba použitelnosti

3 roky

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Neuchovávejte při teplotě nad 30°C. Uchovávejte v původním obalu.

Blistry: PVC/PE/PVDC profilovaná folie s aluminiovou krycí folií. Obsah balení 12, 24, 30, 60, 84, 120 a 360 tablet.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Novartis Europharm Limited Frimley Business Park Camberley GU16 7SR Velká Británie

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

EU/1/01/174/001-007

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 03. duben 2001

Datum posledního prodloužení registrace: 03. duben 2006

10. DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu

NÁZEV PŘÍPRAVKU

STARLIX 120 mg potahované tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna potahovaná tableta obsahuje nateglinidum 120 mg.

Pomocná látka se známým účinkem:

Monohydrát laktózy: 283 mg v tabletě.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Potahovaná tableta

120 mg žluté, oválné tablety s označením „STARLIX“ na jedné straně a „120“ na straně druhé.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Nateglinid je indikován u pacientů s diabetem typu 2 v kombinaci s metforminem, u kterých byl nedostatečný terapeutický účinek, přestože dobře snášeli maximální dávky samotného metforminu.

4.2    Dávkování a způsob podání

Dávkování

Nateglinid se užívá 1 až 30 minut před jídlem (obvykle snídaně, oběd a večeře).

Dávkování nateglinidu vždy stanoví lékař na základě stavu pacienta.

Doporučená zahajovací dávka je 60 mg třikrát denně před jídlem, zejména u pacientů, kteří jsou blízko cílové hodnoty HbA_1c. Dávka může být zvýšena na 120 mg třikrát denně.

Úprava dávky by měla být provedena na základě výsledků pravidelného měření glykosylovaného hemoglobinu (HbA_1c). Vzhledem k tomu, že primárním léčebným účinkem Starlixu je snížit hladinu glukózy po jídle (přispívá HbA_1c), je možné léčebnou odpověď Starlixu, stanovení hladiny glukózy, monitorovat 1 až 2 hodiny po jídle.

Doporučená maximální denní dávka je 180 mg třikrát denně užívaná před třemi hlavními jídly.

Zvláštní populace

Starší pacienti

Klinické zkušenosti s pacienty ve věku nad 75 roků jsou omezené.

Pediatrická populace

Nejsou dostupné údaje o podávání nateglinidu pacientům mladším než 18 let, a proto se jeho podávání v této věkové skupině nedoporučuje.

Pacienti se zhoršenou funkcí jater

U pacientů s mírně až středně zhoršenou funkcí jater není nutná úprava dávkování. Protože pacienti se závažným onemocněním jater nebyli studováni, je nateglinid u této skupiny kontraindikován.

Pacienti se zhoršenou funkcí ledvin

U pacientů s mírně až středně zhoršenou funkcí ledvin není nutná úprava dávkování. Ačkoliv u dialyzovaných pacientů je 49 % pokles C_max nateglinidu, byla systémová dostupnost a poločas u pacientů s diabetem se střední až závažnou nedostatečností ledvin (clearance kreatininu 15-50 ml/min) mezi pacienty vyžadujícími hemodialýzu a zdravými jedinci srovnatelná. Ačkoliv nebylo nutné z hlediska bezpečnosti u této populace dělat ústupky, může být nutná úprava dávky z důvodu nízké C_max.

Ostatní

U oslabených nebo podvyživených pacientů by měly být počáteční a pokračovací dávky opatrné a vyžaduje se pečlivé titrování, aby se zabránilo hypoglykemickým reakcím.

4.3    Kontraindikace

Starlix je kontraindikován u pacientů s:

•    Hypersenzitivitou na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1

•    Diabetem typu 1 (C-peptid negativní)

•    Diabetickou ketoacidózou s nebo bez komatu

•    Těhotenství a kojení (viz bod 4.6)

•    Závažným onemocněním jater

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Obecné

Nateglinid by neměl být užíván jako monoterapie.

Podobně jako ostatní léčiva zvyšující sekreci inzulínu je nateglinid schopen vyvolat hypoglykémii.

Hypoglykémie byla pozorována u pacientů s diabetem typu 2, kteří drželi dietu a cvičili, a u pacientů, kteří byli léčeni perorálními antidiabetiky (viz bod 4.8). Starší, podvyživení a pacienti s adrenální nebo pituitární nedostatečností nebo se závažným ledvinovým postižením jsou citlivější k hypoglykemizujícímu účinku této léčby. Riziko hypoglykémie u pacientů s diabetem typu 2 může být zvýšeno usilovným fyzickým cvičením nebo požitím alkoholu.

Projevy hypoglykémie (nepotvrzené hladinami glukózy v krvi) byly pozorovány u pacientů, jejichž výchozí hodnota HbA_1c byla blízko terapeutickému cíli (HbA_1C < 7,5 %).

Kombinace s metforminem je v porovnání s monoterapií spojena se zvýšeným rizikem hypoglykémie.

U jedinců užívajících beta-blokátory může být obtížné hypoglykémii rozpoznat.

Když je pacient stabilizovaný jakýmkoliv perorálním hypoglykemickým přípravkem vystaven stresu, jako je horečka, poranění, infekce nebo chirurgický zákrok, může dojít ke ztrátě regulace glykémie. V tomto období může být nezbytné přerušit perorální hypoglykemickou léčbu a dočasně ji nahradit inzulínem.

Starlix obsahuje monohydrát laktózy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, vrozeným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento přípravek neměli užívat.

Zvláštní populace

Nateglinid by měl být podáván opatrně pacientům se středně závažným onemocněním jater.

U pacientů se závažným onemocněním jater nebo u dětí a mladistvých nebyly provedeny žádné klinické studie. Proto se u této skupiny pacientů tato léčba nedoporučuje.

4.5    Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Metabolismus glukózy je ovlivněn množstvím léčivých přípravků, a proto by lékař měl myslet na možnost interakcí:

Hypoglykemický účinek nateglinidu mohou zvyšovat následující látky: inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACEI), nesteroidní protizánětlivé léky, salicyláty, inhibitory monoaminooxidázy, neselektivní betablokátory a anabolické hormony (např. metandienon).

Hypoglykemický účinek nateglinidu mohou snižovat následující látky: diuretika, kortikosteroidy, beta2 agonisté, somatropin, analogy somatostatinu (např. lanreotid, oktreotid), rifampicin, fenytoin a třezalka tečkovaná.

Když jsou tyto léčivé přípravky - ty které zesilují nebo zeslabují hypoglykemický účinek nateglinidu -podány nebo vysazeny pacientovi, který užívá nateglinid, musí být pacient pečlivě sledován pro možné změny v regulaci glykémie.

Údaje získané jak v in vitro tak i in vivo experimentech naznačují, že nateglinid je metabolizován převážně CYP2C9 a v malém rozsahu pomocí CYP3A4.

Při hodnocení interakce se sulfinpyrazonem, inhibitorem CYP2C9, bylo u zdravých dobrovolníků pozorováno mírné zvýšení AUC nateglinidu (~28 %), beze změn byly průměrné C_max a poločas vylučování. U pacientů, kterým je nateglinid podáván současně s inhibitory CYP2C9, nelze vyloučit prodloužení účinku a případné riziko hypoglykémie.

Jestliže je nateglinid podáván společně s dalšími více účinnými inhibitory CYP2C9 (např. flukonazolem, gemfibrozilem nebo sulfinpyrazonem) nebo u pacientů, o kterých je známo, že špatně metabolizují enzymem CYP2C9, se doporučuje zvláštní opatrnost.

Studie interakcí s inhibitory 3A4 nebyly in vivo provedeny.

In vivo nemá nateglinid klinicky významný účinek na farmakokinetiku léčivých přípravků metabolizovaných CYP2C9 a CYP3A4. Farmakokinetika warfarinu (substrátu pro CYP3A4 a CYP2C9), diklofenaku (substrát pro CYP2C9) a digoxinu nebyla souběžným podáváním nateglinidu ovlivněna. Obráceně, tyto léčivé přípravky neměly vliv na farmakokinetiku nateglinidu. Proto při souběžném podání se Starlixem není nutná úprava dávkování digoxinu, warfarinu nebo jiných léků, které jsou substráty pro CYP2C9 nebo CYP3A4. Podobně nebyla klinicky významná farmakokinetická interakce Starlixu s jinými perorálními antidiabetiky, jako je metformin nebo glibenclamid.

V in vivo studiích měl nateglinid nízký potenciál pro vytěsnění látek z vazby na proteiny.

4.6    Fertilita, těhotenství a kojení Těhotenství

Studie na zvířatech prokázaly vývojovou toxicitu (viz bod 5.3). S podáváním těhotným ženám nejsou zkušenosti, a proto nemohla být bezpečnost Starlixu u těhotných žen posouzena. Starlix, podobně jako ostatní perorální antidiabetika, se nesmí užívat v těhotenství.

Kojení

Nateglinid je po perorálním podání vylučován do mléka kojících potkaních samic. Ačkoliv není známo, zda je nateglinid vylučován do humánního mateřského mléka, může existovat možnost vzniku hypoglykémie kojenců, a proto nesmí být nateglinid podáván kojícím ženám.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Účinek přípravku Starlix na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje nebyl zkoumán.

Pacientům by mělo být doporučeno, aby udělali taková opatření, kterými by zabránili vzniku hypoglykémie při řízení. Toto je zvlášť důležité u těch, kteří mají snížené nebo chybějící vnímání varovných příznaků hypoglykémie nebo mají časté příhody hypoglykémie. Za těchto okolností by se vhodnost řízení měla dobře zvážit.

4.8    Nežádoucí účinky

Na základě zkušeností s nateglinidem a s dalšími hypoglykemickými látkami mohou být pozorovány následující nežádoucí účinky. Frekvence výskytu jsou definovány jako: velmi časté (>1/10); časté (>1/100 až <1/10); méně časté (> 1/1 000 až <1/100); vzácné (>1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Hypoglykémie

Podobně jako s jinými antidiabetiky byly po podání nateglinidu pozorovány příznaky hypoglykémie. Mezi tyto příznaky patří pocení, třes, závratě, zvýšená chuť k jídlu, palpitace, nausea, únava a slabost. Byly obecně mírné povahy a snadno zvládnutelné požitím cukrů, pokud to bylo nutné. V dokončených klinických studiích byly příznaky hypoglykémie při monoterapii nateglinidem hlášeny u 10,4 %, v kombinaci nateglinid+metformin u 14,5 %, u 6,9 % se samotným metforminem, u 19,8 % se samotným glibenklamidem, a u 4,1 % s placebem.

Poruchy imunitního systému

Vzácné: Hypersensitivní reakce jako je vyrážka, svědění a kopřivka.

Poruchy metabolismu a výživy

Časté: Příznaky provázející hypoglykémii.

Gastrointestinální poruchy

Časté: bolest břicha, průjem, dyspepsie, nauzea.

Méně časté: zvracení.

Poruchy jater a žlučových cest Vzácné: Zvýšení jaterních enzymů.

Jiné příhody

Jiné nežádoucí příhody pozorované v klinických studiích měly podobný výskyt u pacientů léčených Starlixem jako u pacientů, kteří dostávali placebo.

Postmarketingové údaje odhalily velmi vzácné případy multiformního erytému.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

V klinických studiích byl Starlix podáván pacientům ve zvyšujících se dávkách až do 720 mg denně po dobu 7 dnů a byl dobře tolerován. V průběhu klinických studií se nevyskytl případ předávkování Starlixem. Předávkování však může vyústit v přehnaný účinek na snížení hladiny glukózy s rozvojem symptomů hypoglykémie. Projevy hypoglykémie bez ztráty vědomí nebo neurologického nálezu by měly být léčeny perorálním podáním glukózy a úpravou dávky a/nebo potravy. Závažné hypoglykemické reakce s výskytem komatu, křečí nebo jiných neurologických projevů by měly být léčeny intravenózním podání glukózy. Protože se nateglinid silně váže na proteiny, není dialýza účinná k jeho odstranění z krve.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Derivát D-fenylalaninu; ATC kód: A10 BX 03

Nateglinid je derivát aminokyseliny (fenylalaninu), který je chemicky a farmakologicky odlišný od jiných antidiabetických látek. Nateglinid je rychlá, krátkodobě účinkující perorální látka vyvolávající sekreci inzulínu. Jeho účinek je závislý na funkci beta buněk ostrůvků pankreatu.

Časná sekrece inzulínu je mechanismus, kterým je udržována normální regulace glykémie. Nateglinid, pokud je podán před jídlem, obnovuje časnou nebo první fázi sekrece inzulínu, která u pacientů s diabetem typu 2 chybí a výsledkem je snížení glukózy a HbA_1c po jídle.

Nateglinid uzavírá ATP-dependentní káliové kanály v membráně beta-buněk, odlišným způsobem než receptorové ligandy pro sulfonylureu. Tím dochází k depolarizaci beta buněk a následně k otevření kalciových kanálů. Výsledný příliv kalcia zvyšuje sekreci inzulínu. Elektrofyziologické studie prokázaly, že nateglinid má 45-300násobnou selektivitu k beta buňkám pankreatu proti kardiovaskulárním K⁺ATP kanálům.

U pacientů s diabetem typu 2 se inzulinotropní odpověď na jídlo dostaví během prvních 15 minut po perorálním podání nateglinidu. Výsledkem je snížení glukózy v krvi během jídla. Hladiny inzulínu se vrací k výchozí hodnotě během 3 až 4 hodin, redukují hyperinzulinémii po jídle.

Nateglinidem indukovaná sekrece inzulínu pankreatickými beta buňkami je glukózo-senzitivní, takže při poklesu hladiny glukózy je secernováno méně inzulínu. Naopak při současném příjmu jídla nebo infuzi glukózy je sekrece inzulínu zvýšena.

V kombinaci s metforminem, který hlavně ovlivňuje glukózu v plazmě v době hladovění, byl účinek nateglinidu na HbA1c aditivní, při srovnání obou látek samostatně.

Účinnost nateglinidu byla při monoterapii nižší než při monoterapii metforminem (snížení HbA_1c (%), s metforminem 500 mg třikrát denně v monoterapii: -1,23 [95 % CI: -1,48; -0,99] a s nateglinidem 120 mg třikrát denně v monoterapii -0,90 [95 % CI: -1,14; -0,66]).

Účinnost nateglinidu v kombinaci s metforminem byla srovnávána s kombinací gliklazidu a metforminu v 6měsíční randomizované, dvojitě zaslepené studii na 262 pacientech při hypotéze nadřazenosti. Snížení výchozí hodnoty HbA_1c bylo -0,41 % ve skupině s nateglinidem a metforminem a -0,57 % ve skupině s gliklazidem a metforminem (rozdíl 0,17 %, [95 % CI -0,03, 0,36]). Obě léčby byly dobře snášeny.

Klinická studie nebyla s nateglinidem provedena, a proto dlouhodobý prospěch spojený se zlepšenou kontrolou glykémie nebyl prokázán.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Nateglinid je po perorálním podání Starlixu před jídlem rychle absorbován, průměrné vrcholové koncentrace léku bylo obvykle dosaženo za méně než 1 hodinu. Nateglinid je rychle a téměř kompletně (> 90 %) absorbován z perorálního roztoku. Absolutní perorální biologická dostupnost byla stanovena na 72 %. U pacientů s diabetem typu 2, kterým byl podáván Starlix v rozmezí dávek 60 až 240 mg před třemi denními jídly po dobu jednoho týdne, byla farmakokinetika nateglinidu lineární jak pro AUC, tak i C_max, a tm_ax byla nezávislá na dávce.

Distribuce

Rovnovážný stav distribučního objemu nateglinidu založený na hodnotách po intravenózním podání byl stanoven přibližně na 10 litrů. In vitro studie ukázaly, že nateglinid se silně váže (97-99 %) na plazmatické proteiny, hlavně na plazmatický albumin a v menším rozsahu na alfa₁-kyselý glykoprotein. Rozsah vazby na plazmatické proteiny je při testovaném rozmezí 0,1-10 pg Starlixu/ml nezávislý na koncentraci léku.

Biotransformace

Nateglinid je silně metabolizován. Hlavní metabolity nalezené u lidí jsou výsledkem hydroxylace postranního isopropylového řetězce, buď na uhlíku methinu nebo na jedné z metylových skupin; účinnost hlavních metabolitů je přibližně 5-6 a 3 krát nižší než nateglinidu. Vedlejší identifikované metabolity byly diol, isopropén a acyl glukuronid(y) nateglinidu; pouze isopropén, vedlej ší metabolit, vykazoval aktivitu, která byla téměř stejně účinná jako nateglinid. Údaje dostupné jak z in vitro tak i z in vivo experimentů naznačují, že nateglinid je převážně metabolizován CYP2C9 a v malém rozsahu také CYP3A4.

Eliminace

Nateglinid a jeho metabolity jsou rychle a kompletně vylučovány. Většina [14C] nateglinidu je vylučována močí (83 %), a dalších 10 % je vylučováno stolicí. Přibližně 75 % podaného [¹⁴C] nateglinidu bylo nalezeno v moči během šesti hodin po podání. Přibližně 6-16 % podané dávky bylo vyloučeno močí v nezměněné formě. Koncentrace v plazmě rychle klesala a průměrný poločas vylučování nateglinidu byl ve všech studiích Starlixu, u dobrovolníků i u pacientů s diabetem typu 2

1,5 hodiny. V souladu s jeho krátkým poločasem vylučování nebyla po opakovaném podání dávek až 240 mg třikrát denně pozorována akumulace nateglinidu.

Vliv jídla

Pokud je nateglinid podán po jídle, zůstává rozsah jeho absorpce (AUC) nezměněn. Avšak dochází ke snížení rychlosti absorpce charakterizované poklesem Cmax a prodloužením doby dosažení vrcholové koncentrace v plazmě (t_max). Doporučuje se, aby byl Starlix podáván před jídlem. Obvykle je podáván bezprostředně (1 minutu) před jídlem, ale může být užit až 30 minut před jídlem.

Zvláštní populace

Starší pacienti

Věk neovlivňuje farmakokinetické vlastnosti nateglinidu.

Zhoršená funkce jater

Systémová dostupnost a poločas nateglinidu se u nediabetických jedinců s mírným až středně těžkým postižením jater klinicky významně neliší od zdravých jedinců.

Zhoršená funkce ledvin

Systémová dostupnost a poločas nateglinidu se u diabetických pacientů s mírným až středně závažným (kreatininová clearance 31-50 ml/min) a závažným (kreatininová clearance 15-30 ml/min) postižením ledvin (pacienti, kteří nejsou na dialýze) klinicky významně neliší od zdravých jedinců. U dialyzovaných diabetických pacientů je 49 % pokles C_max nateglinidu. Systémová dostupnost a poločas u dialyzovaných diabetických pacientů byly srovnatelné se zdravými jedinci. Ačkoliv bezpečnost nebyla v této populaci srovnávána, může být z hlediska nízké Cmax nutná úprava dávky.

Pohlaví

Nebyly pozorovány klinicky významné rozdíly ve farmakokinetice nateglinidu mezi muži a ženami.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání, genotoxicity, hodnocení kancerogenního potenciálu, toxického ovlivnění fertility a postnatálního vývoje neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. Nateglinid nebyl pro potkany teratogenní. U králíků byl ovlivněn vývoj embrya a četnost ageneze žlučníku nebo malého žlučníku byla zvýšena při dávkách 300 a 500 mg/kg (přibližně 24 a 28 násobek terapeutické dávky u lidí při maximální doporučené dávce nateglinidu 180 mg třikrát denně před jídlem), nikoliv však při dávce 150 mg/kg (přibližně 17 násobek terapeutické dávky u lidí při maximální doporučené dávce nateglinidu 180 mg třikrát denně před jídlem).

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1    Seznam pomocných látek

Monohydrát laktózy Mikrokrystalická celulóza Povidon

Sodná sůl kroskarmelózy Magnesium-stearát Žlutý oxid železitý (E172)

Hypromelosa Oxid titaničitý (E171)

Mastek

Makrogol

Koloidní bezvodý oxid křemičitý

6.2    Inkompatibility Neuplatňuje se.

6.3    Doba použitelnosti

3 roky

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Neuchovávejte při teplotě nad 30°C. Uchovávejte v původním obalu.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Blistry: PVC/PE/PVDC profilovaná folie s aluminiovou krycí folií. Obsah balení 12, 24, 30, 60, 84, 120 a 360 tablet.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Novartis Europharm Limited Frimley Business Park Camberley GU16 7SR Velká Británie

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

EU/1/01/174/008-014

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 03. duben 2001

Datum posledního prodloužení registrace: 03. duben 2006

10. DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu

NÁZEV PŘÍPRAVKU

STARLIX 180 mg potahované tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna potahovaná tableta obsahuje nateglinidum 180 mg.

Pomocná látka se známým účinkem:

Monohydrát laktózy: 214 mg v tabletě.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Potahovaná tableta

180 mg červené, oválné tablety s označením „STARLIX“ na jedné straně a „180“ na straně druhé.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Nateglinid je indikován u pacientů s diabetem typu 2 v kombinaci s metforminem, u kterých byl nedostatečný terapeutický účinek, přestože dobře snášeli maximální dávky samotného metforminu.

4.2    Dávkování a způsob podání

Dávkování

Nateglinid se užívá 1 až 30 minut před jídlem (obvykle snídaně, oběd a večeře).

Dávkování nateglinidu vždy stanoví lékař na základě stavu pacienta.

Doporučená zahajovací dávka je 60 mg třikrát denně před jídlem, zejména u pacientů, kteří jsou blízko cílové hodnoty HbA_1c. Dávka může být zvýšena na 120 mg třikrát denně.

Úprava dávky by měla být provedena na základě výsledků pravidelného měření glykosylovaného hemoglobinu (HbA_1c). Vzhledem k tomu, že primárním léčebným účinkem Starlixu je snížit hladinu glukózy po jídle (přispívá HbA_Jc), je možné léčebnou odpověď Starlixu, stanovení hladiny glukózy, monitorovat 1 až 2 hodiny po jídle.

Doporučená maximální denní dávka je 180 mg třikrát denně užívaná před třemi hlavními jídly.

Zvláštní populace

Starší pacienti

Klinické zkušenosti s pacienty ve věku nad 75 roků jsou omezené.

Pediatrická populace

Nejsou dostupné údaje o podávání nateglinidu pacientům mladším než 18 let, a proto se jeho podávání v této věkové skupině nedoporučuje.

Pacienti se zhoršenou funkcí jater

U pacientů s mírně až středně zhoršenou funkcí jater není nutná úprava dávkování. Protože pacienti se závažným onemocněním jater nebyli studováni, je nateglinid u této skupiny kontraindikován.

Pacienti se zhoršenou funkcí ledvin

U pacientů s mírně až středně zhoršenou funkcí ledvin není nutná úprava dávkování. Ačkoliv u dialyzovaných pacientů je 49 % pokles C_max nateglinidu, byla systémová dostupnost a poločas u pacientů s diabetem se střední až závažnou nedostatečností ledvin (clearance kreatininu 15-50 ml/min) mezi pacienty vyžadujícími hemodialýzu a zdravými jedinci srovnatelná. Ačkoliv nebylo nutné z hlediska bezpečnosti u této populace dělat ústupky, může být nutná úprava dávky z důvodu nízké C_max.

Ostatní

U oslabených nebo podvyživených pacientů by měly být počáteční a pokračovací dávky opatrné a vyžaduje se pečlivé titrování, aby se zabránilo hypoglykemickým reakcím.

4.3    Kontraindikace

Starlix je kontraindikován u pacientů s:

•    Hypersenzitivitou na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1

•    Diabetem typu 1 (C-peptid negativní)

•    Diabetickou ketoacidózou s nebo bez komatu

•    Těhotenství a kojení (viz bod 4.6)

•    Závažným onemocněním jater

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Obecné

Nateglinid by neměl být užíván jako monoterapie.

Podobně jako ostatní léčiva zvyšující sekreci inzulínu je nateglinid schopen vyvolat hypoglykémii.

Hypoglykémie byla pozorována u pacientů s diabetem typu 2, kteří drželi dietu a cvičili, a u pacientů, kteří byli léčeni perorálními antidiabetiky (viz bod 4.8). Starší, podvyživení a pacienti s adrenální nebo pituitární nedostatečností nebo se závažným ledvinovým postižením jsou citlivější k hypoglykemizujícímu účinku této léčby. Riziko hypoglykémie u pacientů s diabetem typu 2 může být zvýšeno usilovným fyzickým cvičením nebo požitím alkoholu.

Projevy hypoglykémie (nepotvrzené hladinami glukózy v krvi) byly pozorovány u pacientů, jejichž výchozí hodnota HbA_1c byla blízko terapeutickému cíli (HbA_1C < 7,5 %).

Kombinace s metforminem je v porovnání s monoterapií spojena se zvýšeným rizikem hypoglykémie.

U jedinců užívajících beta-blokátory může být obtížné hypoglykémii rozpoznat.

Když je pacient stabilizovaný jakýmkoliv perorálním hypoglykemickým přípravkem vystaven stresu, jako je horečka, poranění, infekce nebo chirurgický zákrok, může dojít ke ztrátě regulace glykémie. V tomto období může být nezbytné přerušit perorální hypoglykemickou léčbu a dočasně ji nahradit inzulínem.

Starlix obsahuje monohydrát laktózy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, vrozeným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento přípravek neměli užívat.

Zvláštní populace

Nateglinid by měl být podáván opatrně pacientům se středně závažným onemocněním jater.

U pacientů se závažným onemocněním jater nebo u dětí a mladistvých nebyly provedeny žádné klinické studie. Proto se u této skupiny pacientů tato léčba nedoporučuje.

4.5    Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Metabolismus glukózy je ovlivněn množstvím léčivých přípravků, a proto by lékař měl myslet na možnost interakcí:

Hypoglykemický účinek nateglinidu mohou zvyšovat následující látky: inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACEI), nesteroidní protizánětlivé léky, salicyláty, inhibitory monoaminooxidázy, neselektivní betablokátory a anabolické hormony (např. metandienon).

Hypoglykemický účinek nateglinidu mohou snižovat následující látky: diuretika, kortikosteroidy, beta2 agonisté, somatropin, analogy somatostatinu (např. lanreotid, oktreotid), rifampicin, fenytoin a třezalka tečkovaná.

Když jsou tyto léčivé přípravky - ty které zesilují nebo zeslabují hypoglykemický účinek nateglinidu -podány nebo vysazeny pacientovi, který užívá nateglinid, musí být pacient pečlivě sledován pro možné změny v regulaci glykémie.

Údaje získané jak v in vitro tak i in vivo experimentech naznačují, že nateglinid je metabolizován převážně CYP2C9 a v malém rozsahu pomocí CYP3A4.

Při hodnocení interakce se sulfinpyrazonem, inhibitorem CYP2C9, bylo u zdravých dobrovolníků pozorováno mírné zvýšení AUC nateglinidu (~28 %), beze změn byly průměrné C_max a poločas vylučování. U pacientů, kterým je nateglinid podáván současně s inhibitory CYP2C9, nelze vyloučit prodloužení účinku a případné riziko hypoglykémie.

Jestliže je nateglinid podáván společně s dalšími více účinnými inhibitory CYP2C9 (např. flukonazolem, gemfibrozilem nebo sulfinpyrazonem) nebo u pacientů, o kterých je známo, že špatně metabolizují enzymem CYP2C9, se doporučuje zvláštní opatrnost.

Studie interakcí s inhibitory 3A4 nebyly in vivo provedeny.

In vivo nemá nateglinid klinicky významný účinek na farmakokinetiku léčivých přípravků metabolizovaných CYP2C9 a CYP3A4. Farmakokinetika warfarinu (substrátu pro CYP3A4 a CYP2C9), diklofenaku (substrát pro CYP2C9) a digoxinu nebyla souběžným podáváním nateglinidu ovlivněna. Obráceně, tyto léčivé přípravky neměly vliv na farmakokinetiku nateglinidu. Proto při souběžném podání se Starlixem není nutná úprava dávkování digoxinu, warfarinu nebo jiných léků, které jsou substráty pro CYP2C9 nebo CYP3A4. Podobně nebyla klinicky významná farmakokinetická interakce Starlixu s jinými perorálními antidiabetiky, jako je metformin nebo glibenclamid.

V in vivo studiích měl nateglinid nízký potenciál pro vytěsnění látek z vazby na proteiny.

4.6    Fertilita, těhotenství a kojení Těhotenství

Studie na zvířatech prokázaly vývojovou toxicitu (viz bod 5.3). S podáváním těhotným ženám nejsou zkušenosti, a proto nemohla být bezpečnost Starlixu u těhotných žen posouzena. Starlix, podobně jako ostatní perorální antidiabetika, se nesmí užívat v těhotenství.

Kojení

Nateglinid je po perorálním podání vylučován do mléka kojících potkaních samic. Ačkoliv není známo, zda je nateglinid vylučován do humánního mateřského mléka, může existovat možnost vzniku hypoglykémie kojenců, a proto nesmí být nateglinid podáván kojícím ženám.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Účinek přípravku Starlix na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje nebyl zkoumán.

Pacientům by mělo být doporučeno, aby udělali taková opatření, kterými by zabránili vzniku hypoglykémie při řízení. Toto je zvlášť důležité u těch, kteří mají snížené nebo chybějící vnímání varovných příznaků hypoglykémie nebo mají časté příhody hypoglykémie. Za těchto okolností by se vhodnost řízení měla dobře zvážit.

4.8    Nežádoucí účinky

Na základě zkušeností s nateglinidem a s dalšími hypoglykemickými látkami mohou být pozorovány následující nežádoucí účinky. Frekvence výskytu jsou definovány jako: velmi časté (>1/10); časté (>1/100 až <1/10); méně časté (> 1/1 000 až <1/100); vzácné (>1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Hypoglykémie

Podobně jako s jinými antidiabetiky byly po podání nateglinidu pozorovány příznaky hypoglykémie. Mezi tyto příznaky patří pocení, třes, závratě, zvýšená chuť k jídlu, palpitace, nausea, únava a slabost. Byly obecně mírné povahy a snadno zvládnutelné požitím cukrů, pokud to bylo nutné. V dokončených klinických studiích byly příznaky hypoglykémie při monoterapii nateglinidem hlášeny u 10,4 %, v kombinaci nateglinid+metformin u 14,5 %, u 6,9 % se samotným metforminem, u 19,8 % se samotným glibenklamidem, a u 4,1 % s placebem.

Poruchy imunitního systému

Vzácné: Hypersensitivní reakce jako je vyrážka, svědění a kopřivka.

Poruchy metabolismu a výživy

Časté: Příznaky provázející hypoglykémii.

Gastrointestinální poruchy

Časté: bolest břicha, průjem, dyspepsie, nauzea.

Méně časté: zvracení.

Poruchy jater a žlučových cest Vzácné: Zvýšení jaterních enzymů.

Jiné příhody

Jiné nežádoucí příhody pozorované v klinických studiích měly podobný výskyt u pacientů léčených Starlixem jako u pacientů, kteří dostávali placebo.

Postmarketingové údaje odhalily velmi vzácné případy multiformního erytému.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

V klinických studiích byl Starlix podáván pacientům ve zvyšujících se dávkách až do 720 mg denně po dobu 7 dnů a byl dobře tolerován. V průběhu klinických studií se nevyskytl případ předávkování Starlixem. Předávkování však může vyústit v přehnaný účinek na snížení hladiny glukózy s rozvojem symptomů hypoglykémie. Projevy hypoglykémie bez ztráty vědomí nebo neurologického nálezu by měly být léčeny perorálním podáním glukózy a úpravou dávky a/nebo potravy. Závažné hypoglykemické reakce s výskytem komatu, křečí nebo jiných neurologických projevů by měly být léčeny intravenózním podání glukózy. Protože se nateglinid silně váže na proteiny, není dialýza účinná k jeho odstranění z krve.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Derivát D-fenylalaninu; ATC kód: A10 BX 03

Nateglinid je derivát aminokyseliny (fenylalaninu), který je chemicky a farmakologicky odlišný od jiných antidiabetických látek. Nateglinid je rychlá, krátkodobě účinkující perorální látka vyvolávající sekreci inzulínu. Jeho účinek je závislý na funkci beta buněk ostrůvků pankreatu.

Časná sekrece inzulínu je mechanismus, kterým je udržována normální regulace glykémie. Nateglinid, pokud je podán před jídlem, obnovuje časnou nebo první fázi sekrece inzulínu, která u pacientů s diabetem typu 2 chybí a výsledkem je snížení glukózy a HbA_1c po jídle.

Nateglinid uzavírá ATP-dependentní káliové kanály v membráně beta-buněk, odlišným způsobem než receptorové ligandy pro sulfonylureu. Tím dochází k depolarizaci beta buněk a následně k otevření kalciových kanálů. Výsledný příliv kalcia zvyšuje sekreci inzulínu. Elektrofyziologické studie prokázaly, že nateglinid má 45-300násobnou selektivitu k beta buňkám pankreatu proti kardiovaskulárním K⁺ATP kanálům.

U pacientů s diabetem typu 2 se inzulinotropní odpověď na jídlo dostaví během prvních 15 minut po perorálním podání nateglinidu. Výsledkem je snížení glukózy v krvi během jídla. Hladiny inzulínu se vrací k výchozí hodnotě během 3 až 4 hodin, redukují hyperinzulinémii po jídle.

Nateglinidem indukovaná sekrece inzulínu pankreatickými beta buňkami je glukózo-senzitivní, takže při poklesu hladiny glukózy je secernováno méně inzulínu. Naopak při současném příjmu jídla nebo infuzi glukózy je sekrece inzulínu zvýšena.

V kombinaci s metforminem, který hlavně ovlivňuje glukózu v plazmě v době hladovění, byl účinek nateglinidu na HbA1c aditivní, při srovnání obou látek samostatně.

Účinnost nateglinidu byla při monoterapii nižší než při monoterapii metforminem (snížení HbA_1c (%), s metforminem 500 mg třikrát denně v monoterapii: -1,23 [95 % CI: -1,48; -0,99] a s nateglinidem 120 mg třikrát denně v monoterapii -0,90 [95 % CI: -1,14; -0,66]).

Účinnost nateglinidu v kombinaci s metforminem byla srovnávána s kombinací gliklazidu a metforminu v 6měsíční randomizované, dvojitě zaslepené studii na 262 pacientech při hypotéze nadřazenosti. Snížení výchozí hodnoty HbA_1c bylo -0,41 % ve skupině s nateglinidem a metforminem a -0,57 % ve skupině s gliklazidem a metforminem (rozdíl 0,17 %, [95 % CI -0,03, 0,36]). Obě léčby byly dobře snášeny.

Klinická studie nebyla s nateglinidem provedena, a proto dlouhodobý prospěch spojený se zlepšenou kontrolou glykémie nebyl prokázán.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Nateglinid je po perorálním podání Starlixu před jídlem rychle absorbován, průměrné vrcholové koncentrace léku bylo obvykle dosaženo za méně než 1 hodinu. Nateglinid je rychle a téměř kompletně (> 90 %) absorbován z perorálního roztoku. Absolutní perorální biologická dostupnost byla stanovena na 72 %. U pacientů s diabetem typu 2, kterým byl podáván Starlix v rozmezí dávek 60 až 240 mg před třemi denními jídly po dobu jednoho týdne, byla farmakokinetika nateglinidu lineární jak pro AUC, tak i C_max, a t_max byla nezávislá na dávce.

Distribuce

Rovnovážný stav distribučního objemu nateglinidu založený na hodnotách po intravenózním podání byl stanoven přibližně na 10 litrů. In vitro studie ukázaly, že nateglinid se silně váže (97-99 %) na plazmatické proteiny, hlavně na plazmatický albumin a v menším rozsahu na alfa₁-kyselý glykoprotein. Rozsah vazby na plazmatické proteiny je při testovaném rozmezí 0,1-10 pg Starlixu/ml nezávislý na koncentraci léku.

Biotransformace

Nateglinid je silně metabolizován. Hlavní metabolity nalezené u lidí jsou výsledkem hydroxylace postranního isopropylového řetězce, buď na uhlíku methinu nebo na jedné z metylových skupin; účinnost hlavních metabolitů je přibližně 5-6 a 3 krát nižší než nateglinidu. Vedlejší identifikované metabolity byly diol, isopropén a acyl glukuronid(y) nateglinidu; pouze isopropén, vedlej ší metabolit, vykazoval aktivitu, která byla téměř stejně účinná jako nateglinid. Údaje dostupné jak z in vitro tak i z in vivo experimentů naznačují, že nateglinid je převážně metabolizován CYP2C9 a v malém rozsahu také CYP3A4.

Eliminace

Nateglinid a jeho metabolity jsou rychle a kompletně vylučovány. Většina [14C] nateglinidu je vylučována močí (83 %), a dalších 10 % je vylučováno stolicí. Přibližně 75 % podaného [¹⁴C] nateglinidu bylo nalezeno v moči během šesti hodin po podání. Přibližně 6-16 % podané dávky bylo vyloučeno močí v nezměněné formě. Koncentrace v plazmě rychle klesala a průměrný poločas vylučování nateglinidu byl ve všech studiích Starlixu, u dobrovolníků i u pacientů s diabetem typu 2

1,5 hodiny. V souladu s jeho krátkým poločasem vylučování nebyla po opakovaném podání dávek až 240 mg třikrát denně pozorována akumulace nateglinidu.

Vliv jídla

Pokud je nateglinid podán po jídle, zůstává rozsah jeho absorpce (AUC) nezměněn. Avšak dochází ke snížení rychlosti absorpce charakterizované poklesem Cmax a prodloužením doby dosažení vrcholové koncentrace v plazmě (t_max). Doporučuje se, aby byl Starlix podáván před jídlem. Obvykle je podáván bezprostředně (1 minutu) před jídlem, ale může být užit až 30 minut před jídlem.

Zvláštní populace

Starší pacienti

Věk neovlivňuje farmakokinetické vlastnosti nateglinidu.

Zhoršená funkce jater

Systémová dostupnost a poločas nateglinidu se u nediabetických jedinců s mírným až středně těžkým postižením jater klinicky významně neliší od zdravých jedinců.

Zhoršená funkce ledvin

Systémová dostupnost a poločas nateglinidu se u diabetických pacientů s mírným až středně závažným (kreatininová clearance 31-50 ml/min) a závažným (kreatininová clearance 15-30 ml/min) postižením ledvin (pacienti, kteří nejsou na dialýze) klinicky významně neliší od zdravých jedinců. U dialyzovaných diabetických pacientů je 49 % pokles C_max nateglinidu. Systémová dostupnost a poločas u dialyzovaných diabetických pacientů byly srovnatelné se zdravými jedinci. Ačkoliv bezpečnost nebyla v této populaci srovnávána, může být z hlediska nízké Cmax nutná úprava dávky.

Pohlaví

Nebyly pozorovány klinicky významné rozdíly ve farmakokinetice nateglinidu mezi muži a ženami.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání, genotoxicity, hodnocení kancerogenního potenciálu, toxického ovlivnění fertility a postnatálního vývoje neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. Nateglinid nebyl pro potkany teratogenní. U králíků byl ovlivněn vývoj embrya a četnost ageneze žlučníku nebo malého žlučníku byla zvýšena při dávkách 300 a 500 mg/kg (přibližně 24 a 28 násobek terapeutické dávky u lidí při maximální doporučené dávce nateglinidu 180 mg třikrát denně před jídlem), nikoliv však při dávce 150 mg/kg (přibližně 17 násobek terapeutické dávky u lidí při maximální doporučené dávce nateglinidu 180 mg třikrát denně před jídlem).

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1    Seznam pomocných látek

Monohydrát laktózy Mikrokrystalická celulóza Povidon

Sodná sůl kroskarmelózy

Magnesium-stearát

Červený oxid železitý (E172)

Hypromelosa

Oxid titaničitý (E171)

Mastek

Makrogol

Koloidní bezvodý oxid křemičitý

6.2    Inkompatibility Neuplatňuje se.

6.3    Doba použitelnosti

3 roky

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Neuchovávejte při teplotě nad 30°C. Uchovávejte v původním obalu.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Blistry: PVC/PE/PVDC profilovaná folie s aluminiovou krycí folií. Obsah balení 12, 24, 30, 60, 84, 120 a 360 tablet.

Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Novartis Europharm Limited Frimley Business Park Camberley GU16 7SR Velká Británie

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

EU/1/01/174/015-021

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 03. duben 2001

Datum posledního prodloužení registrace: 03. duben 2006

10. DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu

A.    VÝROBCE ODPOVĚDNÝ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ

B.    PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ VÝDEJE A POUŽITÍ

C.    DALŠÍ PODMÍNKY A POŽADAVKY REGISTRACE

D.    PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ S OHLEDEM NA BEZPEČNÉ A ÚČINNÉ POUŽÍVÁNÍ LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Název a adresa výrobce odpovědného za propouštění šarží

Novartis Farma S.p.A.

Via Provinciale Schito, 131 I-80058 Torre Annunziata - Neapol Itálie

B. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ VÝDEJE A POUŽITÍ

Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis.

C. DALŠÍ PODMÍNKY A POŽADAVKY REGISTRACE • Pravidelně aktualizované zprávy o bezpečnosti

Držitel rozhodnutí o registraci předkládá pravidelně aktualizované zprávy o bezpečnosti pro tento léčivý přípravek v souladu s požadavky uvedenými v seznamu referenčních dat Unie (seznam EURD) stanoveném v čl. 107c odst. 7 směrnice 2001/83/ES a zveřejněném na evropském webovém portálu pro léčivé přípravky.

D. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ S OHLEDEM NA BEZPEČNÉ A ÚČINNÉ POUŽÍVÁNÍ LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Neuplatňuje se.

OZNAČENÍ NA OBALU A PŘÍBALOVÁ INFORMACE

A. OZNAČENÍ NA OBALU

B. PŘÍBALOVÁ INFORMACE

Starlix 60 mg potahované tablety Starlix 120 mg potahované tablety Starlix 180 mg potahované tablety

Nateglinidum

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat,

protože obsahuje pro Vás důležité údaje

-    Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

-    Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

-    Tento přípravek byl předepsán výhradně Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné známky onemocnění jako Vy.

-    Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Viz bod 4.

Co naleznete v této příbalové informaci:

1.    Co je Starlix a k čemu se používá

2.    Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete Starlix užívat

3.    Jak se Starlix užívá

4.    Možné nežádoucí účinky

5.    Jak Starlix uchovávat

6.    Obsah balení a další informace

1. Co je Starlix a k čemu se používá Co je Starlix

Starlix patří do skupiny léků nazývaných perorální antidiabetika.

K čemu se Starlix používá

Starlix je užíván k léčbě pacientů s diabetem typu 2. Snižuje hladinu krevního cukru (glukózy).

Lékař Vám předepíše Starlix společně s jiným perorálním antidiabetikem obsahujícím metformin.

Jak Starlix účinkuje

Inzulín je látka produkovaná pankreasem. Pomáhá snižovat hladinu krevního cukru, zvláště po jídle. Pokud trpíte diabetem typu 2, nemůže Vaše tělo po jídle zahájit dostatečně rychle produkci inzulínu. Starlix působí tak, že stimuluje pankreas k rychlejší produkci inzulínu. Tak pomáhá regulovat hladinu Vašeho krevního cukru po jídle.

Starlix tablety začínají účinkovat rychle po jejich užití a jsou také rychle vylučovány z těla.

Dodržujte všechny pokyny, které Vám dal Váš lékař nebo lékárník, i když se budou lišit od toho, co je uvedeno v této příbalové informaci.

Neužívejte Starlix

-    jestliže jste alergický(á) na nateglinid nebo na kteroukoli další složku tohoto přípravku (uvedenou v bodě 6).

-    jestliže máte diabetes typu 1 (tj. Vaše tělo neprodukuje žádný inzulín).

-    jestliže pozorujete jakékoli příznaky závažné hyperglykémie (příliš vysoká hladina krevního cukru a/nebo diabetická ketoacidóza), např. nadměrná žízeň, časté močení, slabost nabo únava, nevolnost, dýchavičnost nebo zmatenost.

-    jestliže víte, že trpíte závažným onemocněním jater.

-    jestliže j ste těhotná nebo plánuj ete těhotenství.

-    jestliže kojíte.

Pokud se Vás týká cokoli z výše uvedeného, neužívejte přípravek Starlix a poraďte se s lékařem. Upozornění a opatření

U pacientů s diabetem se někdy objeví příznaky nízkého krevního cukru (také nazývaného hypoglykémie). Některé léky, včetně Starlixu, mohou také vyvolat projevy hypoglykémie.

Pokud máte nízkou hladinu krevního cukru, můžete mít pocit závratí, omámenosti, hladu, třesu nebo mít jiné příznaky uvedené v bodě 4, „Možné nežádoucí účinky“. Pokud k tomu u Vás dojde, snězte nebo vypijte něco, co obsahuje cukr, a poraďte se s lékařem.

U některých lidí jsou pravděpodobnější projevy hypoglykémie. Buďte proto opatrný/á:

-    je-li Vám více než 65 roků.

-    jestliže jste podvyživený/á.

-    jestliže máte jiné zdravotní problémy, které mohou být příčinou nízkého krevního cukru (např. snížená činnost podvěsku mozkového nebo nadledvinek).

Pokud se Vás týká cokoli z výše uvedeného, sledujte pečlivě hladinu svého krevního cukru.

Pečlivě pozorujte projevy nízké hladiny krevního cukru, zvláště:

-    jestliže jste cvičil(a) usilovněji než obvykle

-    jestliže j ste pil(a) alkohol.

Alkohol může rozvrátit regulaci Vašeho krevního cukru, takže pokud užíváte Starlix, poraďte se o pití alkoholu s lékařem.

Před užitím přípravku Starlix se poraďte se svým lékařem

-    jestliže máte potíže s játry.

-    jestliže máte závažné ledvinové problémy.

-    jestliže máte problém s metabolismem léku.

-    jestliže máte být operován(a).

-    jestliže jste měl(a) nedávno horečku, úraz nebo infekční onemocnění.

Může být nutné upravit Vaši léčbu.

Pokud trpíte nesnášenlivostí laktózy (druh cukru), poraďte se se svým lékařem dříve, než začnete Starlix užívat.

Děti a dospívající

U dětí a dospívajících (mladších než 18 let) se Starlix nedoporučuje, protože jeho účinky nebyly u této věkové skupiny studovány.

Další léčivé přípravky a Starlix

Informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte, které jste v nedávné době užíval(a) nebo které možná budete užívat.

Potřebná dávka Starlixu se může změnit, pokud užíváte jiné léky, protože ty mohou zvýšit nebo snižit hladinu krevního cukru.

Zejména je důležité, abyste informoval(a) lékaře nebo lékárníka, pokud užíváte:

-    Betablokátory nebo ACE inhibitory (inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu) (užívané např. k léčbě vysokého krevního tlaku a některých srdečních obtíží).

-    Diuretika (užívaná k léčbě vysokého krevního tlaku).

-    Kortikosteroidy jako např. prednison a kortison (užívané k léčbě zánětlivých onemocnění).

-    Inhibitory metabolismu léků jako např. flukonazol (užívaný k léčbě plísňových infekcí), gemfibrozil (užívaný k léčbě dyslipidemie) nebo sulfinpyrazon (užívaný k léčbě chronické dny).

-    Anabolické hormony (např. metandienon).

-    Třezalku tečkovanou (rostlinný lék).

-    Somatropin (růstový hormon)

-    Analogy somatostatinu jako lanreotid a oktreotid (užívané k léčbě akromegalie).

-    Rifampicin (užívá se například k léčbě tuberkulózy).

-    Fenytoin (užívá se například k léčbě epileptických záchvatů).

Váš lékař může upravit dávkování těchto léků.

Starší lidé

Starlix může být užíván i lidmi staršími než 65 roků. Tito pacienti musí dbát zvláštní opatrnosti, aby zabránili výskytu nízké hladiny krevního cukru.

Těhotenství, kojení a fertilita

Neužívejte Starlix, pokud jste těhotná nebo těhotenství plánujete. Pokud během léčby otěhotníte, vyhledejte co nejdříve lékaře.

Během léčby Starlixem nekojte.

Pokud jste těhotná nebo kojíte, domníváte se, že můžete být těhotná, nebo plánujete otěhotnět, poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete tento přípravek užívat.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů

Při nízké hladině krevního cukru (hypoglykemie) může být Vaše schopnost koncentrace nebo reagovat snížená. Mějte to na paměti, pokud řídíte motorové vozidlo nebo obsluhujete stroje, protože můžete ohrozit sebe nebo ostatní.

Poraďte se ohledně řízení s lékařem, pokud se u Vás hypoglykemické příhody vyskytují častěji nebo pokud si neuvědomujete první projevy hypoglykemie.

Starlix obsahuje laktózu

Tablety přípravku Starlix obsahují monohydrát laktózy. Pokud Vám Váš lékař řekl, že nesnášíte některé cukry, poraďte se se svým lékařem dříve, než začnete tento lék užívat.

Vždy užívejte tento přípravek přesně podle pokynů svého lékaře. Pokud si nejste jistý(á), poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem.

Tabletu spolkněte celou a zapijte ji sklenicí vody.

Kolik máte užívat

Obvyklá dávka Starlixu při zahájení léčby je 60 mg třikrát denně, užitá před každým ze tří hlavních jídel. Někteří pacienti mohou vyžadovat vyšší dávku a lékař stanoví pro Vás nejvhodnější dávku. Doporučená maximální denní dávka je 180 mg třikrát denně užívaná před třemi hlavními jídly.

Kdy máte Starlix užívat

Užívejte Starlix před jídlem. Jeho účinek může být opožděn, pokud ho užijete během jídla nebo po jídle.

Užívejte Starlix před třemi hlavními jídly, obvykle:

-    1    dávku    před snídaní

-    1    dávku    před obědem

-    1    dávku    před večeří

Nejlépe je užívat Starlix bezprostředně před hlavním jídlem, ale můžete jej užít až do 30 minut před jídlem.

Starlix neužívejte, pokud nebudete jíst hlavní jídlo. Jestliže jídlo vynecháte, vynechte i dávku Starlixu a vyčkejte do dalšího jídla.

Přestože užíváte léky na Váš diabetes, je velmi důležité, abyste dodržoval(a) dietu a/nebo cvičení, jak Vám doporučil lékař.

Jak dlouho se Starlix užívá

Pokračujte v užívání přípravku Starlix, dokud Vám lékař neřekne, abyste jej přestal(a) užívat.

Jestliže jste užil(a) více Starlixu, než jste měl(a)

Jestliže jste náhodně užil(a) více tablet, než jste měl(a), řekněte to ihned lékaři. Jestliže se u Vás vyskytnou projevy nízké hladiny krevního cukru (uvedených v odstavci 4, „Možné nežádoucí účinky“), snězte nebo vypijte něco, co obsahuje cukr.

Jestliže se cítíte, jako kdybyste měl(a) mít závažný hypoglykemický záchvat (který může vést ke ztrátě vědomí nebo křečím), zavolejte rychlou lékařskou pomoc - nebo zajistěte, že to někdo jiný pro Vás udělá.

Jestliže jste zapomněl(a) užít Starlix

Jestliže si tabletu zapomenete vzít, jednoduše si ji vezměte před dalším jídlem. Nezdvoj násobujte následující dávku, abyste nahradil(a) vynechanou dávku.

Monitorování během léčby přípravkem Starlix

Váš lékař může pravidelně monitorovat dávku přípravku Starlix, kterou užíváte. Může dávku upravit podle Vašich potřeb. Máte-li jakékoliv otázky týkající se přípravku Starlix, nebo proč Vám byl tento přípravek předepsán, zeptejte se Vašeho lékaře.

Podobně jako všechny léky může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého.

Nežádoucí účinky vyvolané Starlixem jsou obvykle mírné až středně závažné.

Časté (mohou postihnout až 1 pacienta z 10):

Těmito účinky jsou projevy nízké hladiny krevního cukru (hypoglykémie), které jsou obvykle mírné. Mezi ně patří:

•    pocení

•    závratě

•    třes

•    slabost

•    hlad

•    pocit rychlého tlukotu srdce

•    únava

•    pocit nevolnosti (nausea).

Tyto příznaky mohou být rovněž vyvolány nedostatkem příjmu potravy nebo příliš vysokou dávkou jakéhokoliv antidiabetického přípravku, který užíváte. Jestliže se u Vás objeví projevy nízké hladiny krevního cukru, snězte nebo vypijte něco, co obsahuje cukr.

Jiné nežádoucí účinky mohou zahrnovat:

•    Časté (mohou postihnout až 1 pacienta z 10): bolesti břicha, trávicí potíže, průjem, nevolnost

•    Méně časté (mohou postihnout až 1 pacienta ze 100): zvracení

•    Vzácné (mohou postihnout až 1 pacienta z 1000): mírné změny hodnot jaterních funkčních testů, alergické reakce (přecitlivělost), jako je vyrážka a svědění

•    Velmi vzácné (mohou postihnout až 1 pacienta z 10000): kožní vyrážka s puchýřky postihující rty, oči a/nebo ústa, občas s bolestí hlavy, horečkou a/nebo průjmem

Hlášení nežádoucích účinků

Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Nežádoucí účinky můžete hlásit také přímo prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. Nahlášením nežádoucích účinků můžete přispět k získání více informací o bezpečnosti tohoto přípravku.

5. Jak Starlix uchovávat

Uchovávejte tento přípravek mimo dohled a dosah dětí.

Uchovávejte v původním obalu.

Nepoužívejte tento přípravek po uplynutí doby použitelnosti uvedené na krabičce za Použitelné do. Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce.

Nepoužívejte Starlix, pokud si všimnete, že balení je poškozené nebo vykazuje známky manipulace. Neuchovávejte při teplotě nad 30°C.

Nevyhazujte žádné léčivé přípravky do odpadních vod nebo domácího odpadu. Zeptejte se svého lékárníka, jak naložit s přípravky, které již nepoužíváte. Tato opatření pomáhají chránit životní prostředí.

Co Starlix obsahuje

•    Léčivou látkou je nateglinidum. Jedna tableta obsahuje 60, 120 nebo 180 mg nateglinidu.

•    Dalšími složkami jsou monohydrát laktózy, mikrokrystalická celulóza, povidon, sodná sůl kroskarmelózy, magnesium-stearát a koloidní bezvodý oxid křemičitý.

•    Potahované tablety obsahují hypromelózu, oxid titaničitý (E171), mastek, makrogol a červený (60 a 180 mg tablety) nebo žlutý (120 mg tablety) oxid železitý (E172).

Jak Starlix vypadá a co obsahuje toto balení

Starlix 60 mg potahované tablety jsou růžové, kulaté tablety s označením „STARLIX“ na jedné straně a „60“ na straně druhé.

Starlix 120 mg potahované tablety jsou žluté, oválné tablety s označením „STARLIX“ na jedné straně a „120“ na straně druhé.

Starlix 180 mg potahované tablety jsou červené, oválné tablety s označením „STARLIX“ na jedné straně a „180“ na straně druhé.

Jedno balení obsahuje 12, 24, 30, 60, 84, 120 nebo 360 tablet. Na trhu nemusí být všechny síly ani velikosti balení.

Držitel rozhodnutí o registraci

Novartis Europharm Limited Frimley Business Park Camberley GU16 7SR Velká Británie

Výrobce

Novartis Farma S.p.A.

Via Provinciale Schito, 131 I-80058 Torre Annunziata - Napoli Itálie

Další informace o tomto přípravku získáte u místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci:

Eesti

Novartis Pharma Services Inc. Tel: +372 66 30 810

EXXáSa Novartis (Hellas) A.E.B.E. Tn^: +30 210 281 17 12	Osterreich Novartis Pharma GmbH Tel: +43 1 86 6570
Espaňa Novartis Farmacéutica, S.A. Tel: +34 93 306 42 00	Polska Novartis Poland Sp. z o.o. Tel.: +48 22 375 4888
France Novartis Pharma S.A.S. Tél: +33 1 55 47 66 00	Portugal Novartis Farma - Produtos Farmaceuticos, S.A Tel: +351 21 000 8600
Hrvatska Novartis Hrvatska d.o.o. Tel. +385 1 6274 220	Románia Novartis Pharma Services Romania SRL Tel: +40 21 31299 01
Ireland Novartis Ireland Limited Tel: +353 1 260 12 55	Slovenija Novartis Pharma Services Inc. Tel: +386 1 300 75 50
Ísland Vistor hf. Sími: +354 535 7000	Slovenská republika Novartis Slovakia s.r.o. Tel: +421 2 5542 5439
Italia Novartis Farma S.p.A. Tel: +39 02 96 54 1	Suomi/Finland Novartis Finland Oy Puh/Tel: +358 (0)10 6133 200
Kúnpoq Novartis Pharma Services Inc. Tn^: +357 22 690 690	Sverige Novartis Sverige AB Tel: +46 8 732 32 00
Latvija Novartis Pharma Services Inc. Tel: +371 67 887 070	United Kingdom Novartis Pharmaceuticals UK Ltd. Tel: +44 1276 698370

Tato příbalová informace byla naposledy revidována

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu

46