Příbalový Leták

Rivastigmine Hexal 3 Mg

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I

Rivastigmine HEXAL 1,5 mg tvrdé tobolky Rivastigmine HEXAL 3 mg tvrdé tobolky Rivastigmine HEXAL 4,5 mg tvrdé tobolky Rivastigmine HEXAL 6 mg tvrdé tobolky

2.    KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tobolka obsahuje Rivastigmini hydrogenotartras, což odpovídá 1,5 mg Rivastigminu.

Jedna tobolka obsahuje Rivastigmini hydrogenotartras, což odpovídá 3 mg Rivastigminu.

Jedna tobolka obsahuje Rivastigmini hydrogenotartras, což odpovídá 4,5 mg Rivastigminu.

Jedna tobolka obsahuje Rivastigmini hydrogenotartras, což odpovídá 6 mg Rivastigminu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.    LÉKOVÁ FORMA

Tvrdá tobolka

Bělavý až nažloutlý prášek v tobolce se žlutou vrchní i spodní částí, s červeným potiskem „RIV 1,5 mg“ na spodní části.

Bělavý až nažloutlý prášek v tobolce s oranžovou vrchní i spodní částí, s červeným potiskem „RIV 3 mg“ na spodní části.

Bělavý až nažloutlý prášek v tobolce s červenou vrchní i spodní částí, s bílým potiskem „RIV 4,5 mg“ na spodní části.

Bělavý až nažloutlý prášek v tobolce s červenou vrchní a oranžovou spodní částí, s červeným potiskem „RIV 6 mg“ na spodní části.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Symptomatická léčba mírné až středně závažné Alzheimerovy demence.

Symptomatická léčba mírné až středně závažné demence u pacientů s idiopatickou Parkinsonovou chorobou.

4.2    Dávkování a způsob podání

Léčba by měla být zahájena a vedena lékařem, který má zkušenosti v diagnostice a léčbě Alzheimerovy demence nebo demence spojené s Parkinsonovou nemocí. Diagnóza by měla být provedena podle současně platných směrnic. Léčba Rivastigminem by měla být zahájena pouze v případě, pokud je k dispozici pečovatel(ka), který(á) bude pravidelně sledovat, zda pacient léčivý přípravek užívá.

Dávkování

Rivastigmin by měl být podáván dvakrát denně s ranním a večerním jídlem. Tobolky se polykají celé.

Úvodní dávka

1,5 mg dvakrát denně.

Titrace dávky

Počáteční dávka je 1,5 mg dvakrát denně. Pokud je tato dávka dobře tolerována nejméně po dobu dvou týdnů léčby, může být zvýšena na 3 mg dvakrát denně. Následná zvýšení na 4,5 mg a poté na 6 mg dvakrát denně by měla být také založena na dobré toleranci současně užívané dávky a mohou být zvažována až minimálně po dvou týdnech léčby na této dávkovací hladině.

Pokud se v průběhu léčby objeví nežádoucí účinky (např. nauzea, zvracení, bolest břicha nebo ztráta chuti k jídlu) snížení tělesné hmotnosti nebo zhoršení extrapyramidových příznaků (např. třes) u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou, tyto mohou ustoupit po vynechání jedné nebo více dávek. Pokud nežádoucí účinky přetrvávají, denní dávku je třeba dočasně snížit na předchozí dobře tolerovanou dávku nebo léčbu přerušit.

Udržovací dávka

Účinná dávka je 3 až 6 mg dvakrát denně; pro dosažení maximální terapeutické odpovědi by měla být u pacientů udržována nejvyšší dobře tolerovaná dávka. Doporučená maximální denní dávka je 6 mg dvakrát denně.

Udržovací léčba může pokračovat, dokud existuje terapeutický přínos pro pacienta. Klinický přínos Rivastigminu by měl být proto pravidelně přehodnocován zvláště u pacientů, kteří jsou léčeni dávkami nižšími než 3 mg dvakrát denně. Léčba by měla být přerušena, pokud po 3 měsících léčby udržovací dávkou není příznivě upraven pokles příznaků demence. Pokud již dále není přítomen terapeutický účinek, mělo by být také zváženo ukončení léčby.

Individuální odpověď na Rivastigmin není možno předvídat. Nicméně výraznější účinek léčby byl pozorován u pacientů s Parkinsonovou chorobou s příznaky středně závažné demence. Podobně větší účinek byl pozorován u pacientů s Parkinsonovou chorobou, kteří trpěli vizuálními halucinacemi (viz bod 5.1).

Terapeutický účinek nebyl ve studiích kontrolovaných placebem sledován déle než 6 měsíců. Znovuzahájení léčby

Pokud je léčba přerušena na více než tři dny, měla by být znovu zahájena dávkou 1,5 mg dvakrát denně. Titrace dávky by měla být provedena stejným způsobem, jaký je popsán výše.

Poškození ledvin a jater

U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin nebo jater není úprava dávky nutná. Vzhledem ke zvýšené expozici u této populace by však u těchto pacientů měla být přísně dodržována individuální úprava dávkování s titrací dávky v závislosti na individuální toleranci, neboť pacienti s klinicky signifikantním zhoršením funkce ledvin nebo jater mohou mít mít v závislosti na dávce větší výskyt nežádoucích účinků. U pacientů s vážným poškozením jater nebyly klinické studie provedeny, ale Rivastigmin perorální roztok může být u této populace pacientů používán za předpokladu provádění pečlivého monitorování (viz bod 4.4 a 5.2).

Pediatrická populace

Neexistuje žádné relevantní použití Rivastigminu při léčbě Alzheimerovy choroby.

4.3    Kontraindikace

Tento léčivý přípravek je kontraindikován u pacientů se známou hypersenzitivitou na léčivou látku Rivastigmin, jiné deriváty karbamátu nebo kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku uvedenou v bodě 6.1.

Předchozí reakce v místě aplikace rivastigminu transdermálních náplastí připomínající alergickou kontaktní dermatitidu (viz bod 4.4).

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Výskyt a závažnost nežádoucích účinků se obecně zvyšují při vyšších dávkách. Pokud je léčba přerušena na více než tři dny, měla by být znovu zahájena dávkou 1,5 mg dvakrát denně, aby byla snížena možnost výskytu nežádoucích reakcí (např. zvracení).

Při podání revastigminu ve formě náplastí se v místě aplikace na kůži mohou objevit reakce obvykle s mírnou až středně závažnou intenzitou. Tyto reakce samy o sobě nejsou indikací zvýšené citlivosti. Užívání rivastigminu ve formě náplastí však může vést k alergické kontaktní dermatitidě.

Pokud se reakce v místě aplikace rozšíří do okolí náplasti, pokud se objevuje intenzivněj ší lokální reakce (např. zvyšující se zarudnutí, otok, pupínky, puchýřky) a pokud se symptomy výrazně nezlepší do 48 hodin po odstranění náplasti, jedná se zřejmě o projevy alergické kontaktní dermatitidy. V těchto případech by měla být léčba přerušena (viz bod 4.3).

Pacienti, u kterých se objeví reakce v místě aplikace připomínající alergickou kontaktní dermatitidu po podání rivastigminu ve formě náplastí a kteří stále vyžadují léčbu rivastigminem, by měli být převedeni na perorální léčbu rivastigminem pouze po negativním alergickém testování a pod přísným lékařským dohledem. Je možné, že někteří pacienti citliví na rivastigmin ve formě náplastí nemusí být schopni užívat rivastigmin v jakékoliv formě.

Vzácně byly z postmarketingových sledování hlášeny případy pacientů, u kterých došlo k alergické dermatitidě (diseminované) po podání Rivastigminu bez ohledu na způsob podání (perorální, transdermální). V těchto případech by měla být léčba přerušena (viz bod 4.3).

Pacienti a pečovatelé by měli být v souladu s tímto poučením.

Titrace dávky: Krátce po zvýšení dávky byly pozorovány nežádoucí účinky (např. hypertenze a halucinace u pacientů s Alzheimerovou demencí a zhoršení extrapyramidových symptomů, zejména třes, u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou). Tyto nežádoucí účinky mohou reagovat na snížení dávky. V ostatních případech byla léčba Rivastigminem zastavena (viz bod 4.8).

Gastrointestinální poruchy, jako je nauzea, zvracení a průjem, souvisí s dávkováním a mohou se vyskytnout zvláště při zahájení léčby a/nebo při zvýšení dávky (viz bod 4.8). Tyto nežádoucí účinky se vyskytují častěji u žen. Projevy dehydratace u pacientů v důsledku dlouhodobého zvracení nebo průjmu mohou být zvládnuty intravenózním podáním tekutin a snížením dávky nebo přerušením léčby, pokud jsou rozpoznány a léčeny včas. Dehydratace může mít závažné důsledky.

U pacientů s Alzheimerovou chorobou může dojít ke snížení tělesné hmotnosti. Snížení tělesné hmotnosti u těchto pacientů souvisí s léčbou inhibitory cholinesterázy včetně Rivastigminu. Během léčby by měla být sledována tělesná hmotnost pacienta.

V případě silného zvracení spojeného s léčbou Rivastigminem se musí vhodně upravit dávkování, jak je doporučeno v bodu 4.2. Některé případy silného zvracení byly spojeny s rupturou jícnu (viz bod 4.8). Takové případy se vyskytly zejména po zvýšení dávky nebo při podávání vysokých dávek Rivastigminu.

Při užívání Rivastigminu je nutná zvýšená opatrnost u pacientů se syndromem nemocného sinu nebo s jinými poruchami srdečního převodu (sinoatriální blok, atrioventrikulární blokáda) (viz bod 4.8).

Rivastigmin může vyvolat bradykardii, která představuje rizikový faktor pro výskyt torsade de pointes, převážně u pacientů s rizikovými faktory. Doporučuje se opatrnost u pacientů s vyšším rizikem vzniku torsade de pointes; například u pacientů s nekompenzovaným srdečním selháním, u pacientů, kteří nedávno prodělali infarkt myokardu, u pacientů s bradyarytmii, u pacientů, kteří mají predispozici k hypokalémii nebo hypomagnezémii nebo kterým jsou současně podávány léčivé přípravky vyvolávající prodloužení QT intervalu anebo torsade de pointes (viz bod 4.5 a 4.8).

Rivastigmin může vyvolat zvýšení sekrece žaludeční kyseliny. Pacientům s aktivním žaludečním nebo duodenálním vředem a pacientům s predispozicí k těmto stavům je třeba při léčbě Rivastigminem věnovat zvýšenou pozornost.

Inhibitory cholinesterázy by měly být předepisovány s opatrností u pacientů s anamnézou astmatu nebo obstrukční plicní nemoci.

Cholinomimetika mohou indukovat nebo exacerbovat obstrukci močových cest a epileptické záchvaty. Při léčbě pacientů s predispozicí k těmto nemocem se proto doporučuje opatrnost.

Použití Rivastigminu u pacientů s těžkou demencí při Alzheimerově chorobě nebo demencí spojenou s Parkinsonovou nemocí, s jinými typy demence nebo jinými typy poruchy paměti (např. snížení rozpoznávacích funkcí vyvolané věkem) nebylo sledováno, a proto se použití u této populace pacientů nedoporučuje.

Podobně jako jiná cholinomimetika i Rivastigmin může zhoršit nebo indukovat extrapyramidové příznaky. Zhoršení (včetně bradykineze, dyskineze, abnormální chůze) a zvýšený výskyt nebo intenzita tremoru byly pozorovány u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou (viz bod 4.8). Tyto příhody vedly v některých případech k přerušení podávání Rivastigminu (např. přerušení léčby z důvodu tremoru 1,7 % u skupiny s Rivastigminem vs 0 % s placebem). Kvůli těmto nežádoucím účinkům se doporučuje klinické sledování.

Zvláštní skupiny

Pacienti s klinicky signifikantním zhoršením funkce ledvin nebo jater mohou mít větší výskyt nežádoucích účinků (viz bod 4.2 a 5.2). Dávkování s titrací musí být pečlivě sledováno v závislosti na individuální snášenlivosti. U pacientů s vážným poškozením jater nebyly klinické studie provedeny. Podávání přípravku Rivastigmin je i u této populace pacientů možné, pečlivé sledování je nezbytné.

Pacienti s tělesnou hmotností nižší než 50 kg mohou mít více nežádoucích účinků a je u nich pravděpodobněj ší přerušení léčby z důvodu nežádoucích účinků.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Jako inhibitor cholinesterázy může Rivastigmin během anestezie zvýšit účinky myorelaxancií sukcinylcholinového typu. Při výběru anestetik je třeba postupovat obezřetně. V případě potřeby může být zvážena úprava dávkování nebo dočasné přerušení léčby.

Vzhledem ke svým farmakodynamickým účinkům a možným nežádoucím účinkům by Rivastigmin neměl být podáván současně s jinými cholinomimetickými látkami. Rivastigmin by mohl ovlivňovat účinky anticholinergních léčivých přípravků (např. oxybutynin, tolterodin).

Nežádoucí účinky vedoucí k bradykardii (jejímž důsledkem může být synkopa) byly hlášeny při kombinovaném použití různých beta-blokátorů (včetně atenololu) a Rivastigminu. Předpokládá se, že kardiovaskulární beta-blokátory jsou spojeny s nejvyšším rizikem, existují však také hlášení u pacientů užívajících jiné beta-blokátory. Proto je třeba dbát opatrnosti při kombinování Rivastigminu s beta-blokátory a také s jinými látkami způsobujícími bradykardii (např. antiarytmika třídy III, antagonisté kalciových kanálů, digitalisové glykosidy, pilokarpin).

Protože bradykardie je rizikovým faktorem pro vznik arytmie torsades de pointes, při použití kombinace Rivastigminu s léčivými přípravky, které mohou vyvolat arytmii torsades de pointes, jako jsou antipsychotika, např. některé fenothiaziny (chlorpromazin, levomepromazin), benzamidy (sulpirid, sultoprid, amisulprid, tiaprid, veraliprid), pimozid, haloperidol, droperidol, cisaprid, citalopram, difemanil, erytromycin podávaný i.v., halofantrin, mizolastin, metadon, pentamidin a moxifloxacin, je nutno pacienta pečlivě sledovat a někdy je nezbytné také klinické monitorování (EKG).

Ve studiích u zdravých dobrovolníků nebyly pozorovány žádné farmakokinetické interakce mezi Rivastigminem a digoxinem, warfarinem, diazepamem nebo fluoxetinem. Prodloužení protrombinového času vyvolané warfarinem není podáním Rivastigminu ovlivněno. Při současném podávání digoxinu a Rivastigminu nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky na převodní systém srdeční.

Ačkoli Rivastigmin může inhibovat metabolismus jiných látek zprostředkovaný butyrylcholinesterázou, metabolické interakce s jinými léčivými přípravky se podle způsobu metabolismu Rivastigminu jeví jako nepravděpodobné.

4.6    Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

U březích zvířat Rivastigmin a/nebo metabolity přecházejí přes placentu. Není známo, zda k tomu dochází i u lidí. Nejsou k dispozici klinické údaje o podávání během těhotenství.V peri-/postnatálních studiích na potkanech bylo pozorováno prodloužení gestační doby. Rivastigmin by neměl být během těhotenství podáván, pokud to není nezbytně nutné.

Kojení

U zvířat se Rivastigmin vylučuje do mléka. Není známo, zda se Rivastigmin vylučuje do mateřského mléka. Proto by ženy užívající Rivastigmin neměly kojit.

Fertilita

U potkanů nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky Rivastigminu na fertilitu ani reprodukční schopnost (viz bod 5.3). Účinky Rivastigminu na lidskou fertilitu nejsou známy.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Alzheimerova choroba může vést k postupnému zhoršování schopnosti řídit motorová vozidla a ke snížení schopnosti obsluhovat stroje. Kromě toho může Rivastigmin vyvolat závratě a ospalost, zvláště při zahájení léčby nebo zvýšení dávky. Následkem toho může mít Rivastigmin malý až střední vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Proto by schopnost řídit nebo obsluhovat složité stroje u pacientů s demencí, užívajících Rivastigmin, měla být pravidelně vyhodnocována ošetřujícím lékařem.

4.8    Nežádoucí účinky

Shrnutí profilu bezpečnosti

Nej častěji popisovanými nežádoucími účinky (ADR) jsou gastrointestinální poruchy zahrnující nauzeu (38 %) a zvracení (23 %), které se objevují zvláště během titrace dávky. V klinických studiích byly ženy citlivější na gastrointestinální nežádoucí účinky a úbytek tělesné hmotnosti než muži.

Tabulkový seznam nežádoucích účinků

Nežádoucí účinky v Tabulce 1 a Tabulce 2 jsou seřazeny do tříd orgánových systémů podle databáze MedDRA a podle frekvence výskytu. Frekvence jsou definovány následovně: velmi časté (>1/10); časté (>1/100 až <1/10); méně časté (>1/1 000 až <1/100); vzácné (>1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údaj ů nelze určit).

Následující nežádoucí účinky, uvedené v tabulce 1, byly shromážděny u pacientů s Alzheimerovou demencí léčených Rivastigminem.

Tabulka 1

Infekční a parazitární onemocnění

Velmi vzácné

Infekce močových cest

Poruchy metabolismu a výživy Velmi časté

Anorexie

Časté

Snížená chuť k jídlu

Není známo

Dehydratace

Psychiatrické poruchy

Časté

Neklid

Časté

Zmatenost

Časté

Úzkost

Časté

Zlé sny

Méně časté

Nespavost

Méně časté Velmi vzácné Není známo

Deprese Halucinace Agresivita, neklid

Poruchy nervového systému

Velmi časté Časté Časté Časté

Méně časté Vzácné Velmi vzácné

Srdeční poruchy

Závratě Bolest hlavy Ospalost Třes

Synkopa

Epileptické záchvaty

Extrapyramidové příznaky (včetně zhoršení Parkinsonovy choroby)

Vzácné Velmi vzácné

Není známo

Angina pectoris

Srdeční arytmie (např. bradykardie, atrioventrikulární blokáda, fibrilace síní a tachykardie)

Sick sinus syndrom

Cévní poruchy

Velmi vzácné

Hypertenze

Gastrointestinální poruchy

Velmi časté Velmi časté Velmi časté Časté Vzácné Velmi vzácné Velmi vzácné Není známo

Nauzea

Zvracení

Průjem

Bolest břicha a dyspepsie Žaludeční a duodenální vředy Gastrointestinální krvácení Pankreatitida

Několik případů silného zvracení spojeného s rupturou jícnu (viz bod 4.4)

Poruchy jater a žlučových cest

Méně časté Není známo

Zvýšení jaterních testů Hepatitida

Poruchy kůže a podkoží

Časté Vzácné Není známo

Hyperhydróza

Vyrážka

Svědění, alergická dermatitida (diseminovaná)

Celkové a jinde nezařazené poruchy a lokální reakce po podání

Časté

Časté

Méně časté

Únava a astenie

Malátnost

Pády

Abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde

Časté

Snížení tělesné hmotnosti

Následující další nežádoucí účinky byly zaznamenány v souvislosti s Rivastigminem transdermálními náplastmi: delirium, horečka, snížená chuť k jídlu, močová inkontinence (časté), psychomotorická hyperaktivita (méně časté), zarudnutí kůže, kopřivka, puchýřky, alergická dermatitida (není známo).

V tabulce 2 jsou uvedeny nežádoucí účinky hlášené v průběhu klinických studiích u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou nemocí, kteří byli léčeni Rivastigminem ve formě tobolek

Poruchy metabolismu a výživy

Časté

Časté

Snížená chuť k jídlu Dehydratace

Psychiatrické poruchy

Časté

Časté

Časté

Časté

Časté

Není známo

Nespavost

Úzkost

Neklid

Halucinace, vizuální

Deprese

Agresivita

Poruchy nervového systému

Velmi časté

Časté

Časté

Časté

Časté

Časté

Časté

Časté

Časté

Méně časté

Třes Závratě Ospalost Bolest hlavy

Parkinsonova choroba (zhoršení)

Bradykineze

Dyskineze

Hypokineze

Rigidita ozubeného kola Dystonie

Srdeční poruchy

Časté

Méně časté Méně časté Není známo

Bradykardie Fibrilace síní

Atrioventrikulární blokáda Sick sinus syndrom

Cévní poruchy Časté

Méně časté

Hypertenze

Hypotenze

Gastrointestinální poruchy

Velmi časté Velmi časté Časté Časté Časté

Nauzea

Zvracení

Průjem

Bolest břicha a dyspepsie Zvýšené vylučování slin

Poruchy jater a žlučových cest

Není známo

Hepatitida

Poruchy kůže a podkoží

Časté

Není známo

Hyperhydróza

Alergická dermatitida (diseminovaná)

Celkové a jinde nezařazené poruchy a lokální reakce po podání

Velmi časté Časté Časté Časté

Pády

Únava a astenie Poruchy chůze Parkinsonská chůze

Následující další nežádoucí účinek byl pozorován ve studii u pacientů s demencí u Parkinsonovy choroby léčených transdermálními náplastmi Rivastigmine: neklid (časté).

V tabulce 3 jsou uvedeny počty a procentuální podíl pacientů ze specifické 24týdenní klinické studie s Rivastigminem, u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou nemocí s předem stanovenými nežádoucími účinky, které mohou odrážet zhoršení příznaků Parkinsonovy nemoci.

Předefinované nežádoucí účinky, které mohou reflektovat zhoršení příznaků Parkinsonovy choroby u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou

Rivastigmin n (%)

Placebo n (%)

Celkový počet pacientů ve studii

Celkový počet pacientů s předem stanovenými NÚ

362(100) 99 (27,3)

179(100) 28 (15,6)

Třes

37(10,2)

7 (3,9)

Pád

21 (5,8)

11(6,1)

Parkinsonova choroba (zhoršení)

12 (3,3)

2(1,1)

Zvýšené vylučování slin

5 (1,4)

0

Dyskineze

5 (1,4)

1 (0,6)

Parkinsonismus

8 (2,2)

1 (0,6)

Hypokineze

1 (0,3)

0

Porucha hybnosti

1 (0,3)

0

Bradykineze

9 (2,5)

3 (1,7)

Dystonie

3 (0,8)

1 (0,6)

Abnormální chůze

5 (1,4)

0

Svalová rigidita

1 (0,3)

0

Porucha rovnováhy

3 (0,8)

2(1,1)

Muskuloskeletální ztuhlost

3 (0,8)

0

Ztuhlost

1 (0,3)

0

Motorická dysfunkce

1 (0,3)

0

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení suspektních nežádoucích účinků po registraci přípravku je důležité. Umožňuje nepřetržité sledování vyváženosti přínosu a rizik přípravku. Odborníci v oblasti zdravotní péče mají za úkol hlásit jakékoli suspektní nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

Příznaky

Většina případů náhodného předávkování nebyla spojena s žádnými klinickými známkami nebo příznaky a u téměř všech dotyčných pacientů léčba Rivastigminem pokračovala 24 hodin po předávkování.

Byla hlášena cholinergní toxicita s muskarinovými symptomy, které jsou pozorovány při mírné otravě, jako jsou mióza, návaly horka, poruchy trávení včetně bolesti břicha, nauzey, zvracení a průjmu, bradykardie, bronchospasmus a zvýšená bronchiální sekrece, nadměrné pocení, mimovolní močení a/nebo defekace, slzení, hypotenze a zvýšená tvorba slin.

V    závažnějších případech mohou nikotinové účinky vytvářet svalovou slabost, fascikulace, křeče a respirační zástavu s možnými fatálními důsledky.

Po uvedení na trh se vyskytly případy závratě, tremoru, bolesti hlavy, somnolence, stavu zmatenosti, hypertenze, halucinací a malátnosti.

Léčba

Jelikož plazmatický poločas Rivastigminu je přibližně 1 hodina a délka trvání inhibice acetylcholinesterázy je kolem 9 hodin, doporučuje se, aby v případě asymptomatického předávkování nebyla následujících 24 hodin podána žádná další dávka Rivastigminu. Při předávkování doprovázeném závažnou nauzeou a zvracením je třeba zvážit podání antiemetik. Další nežádoucí účinky je třeba léčit symptomaticky podle potřeby.

V    případě těžkého předávkování lze použít atropin. Doporučuje se úvodní dávka atropinsulfátu 0,03 mg/kg, podaná intravenózně, s následnými dávkami podle klinické odpovědi. Použití

skopolaminu jako antidota se nedoporučuje.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: psychoanaleptika, anticholinesterázy, ATC kód: N06DA03

Rivastigmin je inhibitor acetyl- a butyrylcholinesterázy karbamátového typu, který usnadňuje cholinergní přenos tím, že zpomaluje odbourávání acetylcholinu uvolněného funkčně intaktními cholinergními neurony. Rivastigmin může proto zlepšovat poruchy kognitivních funkcí, které jsou u demence spojené s Alzheimerovou chorobou a Parkinsonovou chorobou způsobeny deficitem cholinergního přenosu.

Rivastigmin se kovalentně váže na cílový enzym za vzniku komplexu, který dočasně inaktivuje tento enzym. U zdravých mladých mužů se během první 1,5 hodiny po podání perorální dávky 3 mg Rivastigminu snižuje aktivita acetylcholinesterázy (AchE) v mozkomíšním moku (CSF) přibližně o 40 %. Aktivita enzymu se vrátí k výchozí hodnotě přibližně za 9 hodin po dosažení maximálního inhibičního účinku. U pacientů s Alzheimerovou chorobou byla inhibice acetylcholinesterázy v mozkomíšním moku vyvolaná Rivastigminem závislá na dávce, a to až do 6 mg podávaných dvakrát denně, což byla nejvyšší testovaná dávka. Inhibice aktivity butyrylcholinesterázy v mozkomíšním moku byla u 14 pacientů s Alzheimerovou chorobou, léčených Rivastigminem, podobná inhibici acetylcholinesterázy.

Klinické studie u Alzheimerovy demence

Účinnost Rivastigminu byla stanovena při použití tří nezávislých hodnotících nástroj ů pro jednotlivé oblasti, které byly během 6 měsíců hodnoceny v pravidelných intervalech. Patří sem ADAS-Cog (Alzheimer’s Disease Assessment Scale - Cognitive subscale, měření rozpoznávání, založené na výkonu), CIBIC-Plus (Clinician’s Interview Based Impression of Change-Plus, celkové hodnocení pacienta lékařem při zohlednění názoru ošetřovatele) a PDS (Progressive Deterioration Scale, hodnocení činností každodenního života, provedené ošetřovatelem, zahrnující osobní hygienu, příjem potravy, oblékání, domácí práce, jako je nakupování, zachování schopnosti orientovat se v okolí a zapojení se do činností souvisících s penězi atd.).

Pacienti ve studii měli MMSE (Mini-Mental State Examination) skóre ve výši 10-24.

Výsledky dosažené u pacientů klinicky reagujících na léčbu byly shrnuty ze dvou studií hodnotících flexibilní dávky z celkem tří hlavních multicentrických studií trvajících 26 týdnů, provedených u pacientů s mírnou až středně těžkou Alzheimerovou demencí. Tyto výsledky jsou uvedeny v tabulce 4. Klinicky relevantní zlepšení v těchto studiích bylo definováno jako zlepšení nejméně o 4 body v porovnání s dřívějším stavem dle ADAS-Cog, zlepšení dle CIBIC-Plus, nebo nejméně 10% zlepšení dle PDS.

Kromě toho je v téže tabulce uvedena post-hoc definice odpovědi. Sekundární definice klinické odpovědi na léčbu vyžadovala nejméně 4bodové zlepšení v ADAS-Cog, žádné zhoršení na CIBIC-Plus a žádné zhoršení na PDS. Průměrná skutečná denní dávka u pacientů odpovídajících na léčbu ve skupině léčené dávkou 6-12 mg denně, kteří odpovídají této definici, byla 9,3 mg. Je důležité poznamenat, že škály používané v této indikaci se liší a přímé srovnání výsledků dosažených různými terapeutickými přípravky není platné.

Pacienti s klinicky signifikantní odpovědí (%)

Úmysl léčit (intent to treat)

Započítané poslední pozorování

Měřítko odpovědi

Rivastigmin 6-12 mg N=473

Placebo

N=472

Rivastigmin 6-12 mg N=379

Placebo

N=444

ADAS-Cog: zlepšení nejméně o 4 body

21***

12

25***

12

CIBIC-Plus: zlepšení

29***

18

32***

19

PDS: zlepšení nejméně o 10 %

26***

17

30***

18

Nejméně 4bodové zlepšení na ADAS-Cog bez zhoršení na CIBIC-Plus a na PDS

10*

6

12**

6

* p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001

Klinické studie u demence spojené s Parkinsonovou chorobou

Účinnost Rivastigminu u demence spojené s Parkinsonovou chorobou byla prokázána ve 24týdenní multicentrické, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii a v její 24týdenní otevřené prodloužené fázi. Pacienti zařazení do této studie měli MMSE (Mini-Mental State Examination) skóre 10-24. Účinnost byla stanovena užitím dvou nezávislých hodnotících testů (škál), které byly během 6 měsíců hodnoceny v pravidelných intervalech, jak je znázorněno v tabulce 5: měření rozpoznávání ADAS-Cog a souhrnné měření ADCS-CGIC (Alzheimer’s Disease Cooperative Study-Clinician’s Global Impression of Change).

Tabulka 5

Demence spojená s

ADAS-Cog

ADAS-Cog

ADCS-CGIC

ADCS-CGIC

Parkinsonovou chorobou

Rivastigmin

Placebo

Rivastigmin

Placebo

ITT + RDO populace

(n=329)

(n=161)

(n=329)

(n=165)

Průměrná výchozí

23,8 ± 10,2

24,3 ± 10,5

n/a

n/a

hodnota ± SD

Průměrná změna po

24 týdnech ± SD

2,1 ± 8,2

-0,7 ± 7,5

3,8 ± 1,4

4,3 ± 1,5

Upravený léčebný rozdíl

2,881

n/a

p-hodnota versus placebo

<0,001'

0,0072

ITT - LOCF populace

(n=287)

(n=154)

(n=289)

(n=158)

Průměrná výchozí

24,0 ± 10,3

24,5 ± 10,6

n/a

n/a

hodnota ± SD

Průměrná změna po

24 týdnech ± SD

2,5 ± 8,4

-0,8 ± 7,5

3,7 ± 1,4

4,3 ± 1,5

Upravený léčebný rozdíl

3,541

n/a

p-hodnota versus placebo

<0,0011

<0,0012


1    Podle ANCOVA s léčbou a zemí coby faktory a s výchozí hodnotou ADAS-Cog coby kovariátem. Pozitivní změna signalizuje zlepšení.

2 Průměrné údaje uvedené pro zjednodušení, analýza kategorií provedená prostřednictvím van Elterenova testu

ITT: všichni pacienti zařazení do studie (Intent-To-Treat); RDO: vysledovaní pacienti, kteří ukončili účast ve studii (Retrieved Drop Outs); LOCF: pacienti, u kterých bylo provedeno poslední sledování (Last Observation Carried Forward)

Ačkoliv byl léčebný účinek prokázán v celé sledované populaci, údaje naznačovaly, že výraznější léčebný účinek ve srovnání s placebem byl pozorován ve skupině pacientů s mírnou demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou. Podobně výraznější léčebný účinek byl pozorován u těch pacientů, kteří měli vizuální halucinace (viz tabulka 6).


1 Podle ANCOVA s léčbou a zemí coby faktory a s výchozí hodnotou ADAS-Cog coby kovariátem. Pozitivní změna signalizuje zlepšení.

Demence spojená s Parkinsonovou chorobou

ADAS-Cog

Rivastigmin

ADAS-Cog

Placebo

ADAS-Cog

Rivastigmin

ADAS-Cog

Placebo

Pacienti s vizuálními halucinacemi

Pacienti bez vizuálních halucinací

ITT + RDO populace

(n=107)

(n=60)

(n=220)

(n=101)

Průměrná výchozí hodnota ± SD Průměrná změna po

25,4 ± 9,9

27,4 ± 10,4

23,1 ± 10,4

22,5 ± 10,1

24 týdnech ± SD

1,0 ± 9,2

-2,1 ± 8,3

2,6 ± 7,6

0,1 ±6,9

Upravený léčebný rozdíl

4,27*

2,09‘

p-hodnota versus placebo

0,0021

0,015'

Pacienti se středně závažnou

Pacienti s mírnou demencí

demencí (M

MSE 10-17)

(MMSE 18-24)

ITT + RDO population

(n=87)

(n=44)

(n=237)

(n=115)

Průměrná výchozí hodnota ± SD Průměrná změna po

32,6 ± 10,4

33,7 ± 10,3

20,6 ± 7,9

20,7 ± 7,9

24 týdnech ± SD

2,6 ± 9,4

-1,8 ± 7,2

1,9 ± 7,7

-0,2 ± 7,5

Upravený léčebný rozdíl

4,73‘

2,141

p-hodnota versus placebo

0,0021

0,0101


ITT: všichni pacienti zařazení do studie (Intent-To-Treat); RDO: vysledovaní pacienti, kteří ukončili účast ve studii (Retrieved Drop Outs)

Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií s Rivastigminem u všech podskupin pediatrické populace v léčbě Alzheimerovy demence a v léčbě demence u pacientů s idiopatickou Parkinsonovou chorobou (informace o použití u dětí viz bod 4.2).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Rivastigmin je rychle a úplně absorbován. Maximální plazmatické koncentrace jsou dosaženy přibližně za 1 hodinu. Následkem interakce Rivastigminu cílovým enzymem je zvýšení biologické dostupnosti asi 1,5krát větší, než by se očekávalo ze zvýšení dávky. Absolutní biologická dostupnost po dávce 3 mg je asi 36 13 %. Podání Rivastigminu s jídlem zpomaluje absorpci (tmax) o 90 minut a snižuje Cmax a zvyšuje AUC přibližně o 30 %.

Distribuce

Vazba Rivastigminu na bílkoviny je přibližně 40 %. Snadno prochází hematoencefalickou bariérou a jeho distribuční objem se pohybuje v rozmezí 1,8 až 2,7 l/kg.

Biotransformace

Rivastigmin je rychle a rozsáhle metabolizován (plazmatický poločas je přibližně 1 hodina), primárně hydrolýzou prostřednictvím cholinesterázy na dekarbamylovaný metabolit. In vitro tento metabolit jen minimálně inhibuje acetylcholinesterázu (<10 %).

Na základě studií in vitro se neočekávají žádné farmakokinetické interakce s léčivými přípravky metabolizovanými izoenzymy následujících cytochromů: CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4/5, CYP2E1, CYP2C9, CYP2C8, CYP2C19 a CYP2B6. Na základě důkazů ze studií na zvířatech se hlavní izoenzymy cytochromu P450 podílejí na metabolismu Rivastigminu jen minimálně. Celková plazmatická clearance Rivastigminu byla po intravenózní dávce 0,2 mg přibližně 130 l/h a po intravenózní dávce 2,7 mg se snížila na 70 l/h.

Eliminace

Nezměněný Rivastigmin se v moči nenachází; vylučování metabolitů močí představuje hlavní dráhu eliminace. Po podání 14C-Rivastigminu byla renální eliminace rychlá a v podstatě úplná (>90 %) během 24 hodin. Méně než 1 % podané dávky se vyloučí stolicí. U pacientů s Alzheimerovou chorobou nedochází k akumulaci Rivastigminu nebo jeho dekarbamylovaného metabolitu.

Farmakokinetická analýza populací prokázala, že užívání nikotinu zvyšuje orální clearanci Rivastigminu o 23 % u pacientů s Alzheimerovou chorobou (n=75 kuřáků a 549 nekuřáků) po podávání perorálních tobolek Rivastigminu v dávkách do 12 mg/den.

Starší populace

Ačkoli je biologická dostupnost Rivastigminu u starších pacientů vyšší než u mladých zdravých dobrovolníků, studie u pacientů s Alzheimerovou chorobou ve věku 50 až 92 let neprokázaly žádnou změnu biologické dostupnosti v souvislosti s věkem.

Porucha funkce jater

Ve srovnání se zdravými subjekty byla u pacientů s mírným až středně těžkým poškozením funkce jater hodnota Cmax Rivastigminu přibližně o 60 % vyšší a hodnota AUC Rivastigminu více než dvakrát vyšší.

Porucha funkce ledvin

Hodnoty Cmax a AUC Rivastigminu byly u pacientů se středně závažnou poruchou funkce ledvin více než dvakrát vyšší ve srovnání se zdravými subjekty; u pacientů s těžkým poškozením funkce ledvin však nedošlo ke změnám hodnot Cmax a AUC Rivastigminu.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Studie sledující opakovanou toxicitu na potkanech, myších a psech odhalily pouze účinky souvisící s nadměrným farmakologickým účinkem. Toxicita na cílové orgány nebyla pozorována. Vzhledem k citlivosti použitých zvířecích modelů nebylo dosaženo žádné hranice toxicity, která by byla adekvátní použití tohoto léku u lidí.

Ve standardních in vitro a in vivo testech nepůsobil Rivastigmin mutagenně kromě testu chromozomální aberace na lidských periferních lymfocytech v dávce 104krát vyšší, než je maximální klinická expozice. Při in vivo podmínkách byl mikronukleární test negativní. Hlavní metabolit NAP226-90 také neprokázal genotoxický potenciál.

Ve studiích na myších a potkanech nebyly zjištěny žádné známky karcinogenity v maximální tolerované dávce, ačkoli expozice Rivastigminu a jeho metabolitům byla nižší než expozice u člověka. Po přepočtu na plochu tělesného povrchu odpovídá expozice Rivastigminu a jeho metabolitům přibližně maximální doporučené dávce u člověka 12 mg/den, avšak při srovnání s maximální dávkou u člověka bylo u zvířat dosaženo přibližně 6násobku této dávky.

U zvířat prostupuje Rivastigmin placentou a je vylučován do mléka. Po perorálním podání březím samicím potkanů a králíků nebyl u Rivastigminu prokázán teratogenní účinek. Ve studiích s perorálním podáním se samci a samicemi potkanů nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky Rivastigminu na fertilitu nebo reprodukční schopnost u rodičovské generace nebo u potomstva.

Ve studiích zaměřených na králíky byl zjištěn potenciál Rivastigminu k mírnému podráždění očí/sliznice.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Rivastigmine HEXAL 1,5 mg tvrdé tobolky:

Obal tobolky:

-    Želatina

-    Oxid titaničitý (E171)

-    Žlutý oxid železitý (E172)

Obsah tobolky:

-    Mikrokrystalická celulosa

-    Magnesium stearát

-    Hypromelosa

-    Oxid křemičitý, koloidní bezvodý

Tisková barva:

-    Šelak

-    Červený oxid železitý (E172)

Rivastigmine HEXAL 3 mg a 6 mg tvrdé tobolky:

Obal tobolky:

-    Želatina

-    Oxid titaničitý (E171)

-    Žlutý oxid železitý (E172)

-    Červený oxid železitý (E172)

Obsah tobolky:

-    Mikrokrystalická celulosa

-    Magnesium stearát

-    Hypromelosa

-    Oxid křemičitý, koloidní bezvodý

Tisková barva:

-    Šelak

-    Červený oxid železitý (E172)

Rivastigmine HEXAL 4,5 mg tvrdé tobolky:

Obal tobolky:

-    Želatina

-    Oxid titaničitý (E171)

-    Žlutý oxid železitý (E172)

-    Červený oxid železitý (E172)

Obsah tobolky:

-    Mikrokrystalická celulosa

-    Magnesium stearát

-    Hypromelosa

-    Oxid křemičitý, koloidní bezvodý

Tisková barva:

-    Šelak

-    Oxid titaničitý (E171)

6.2    Inkompatibility Neuplatňuje se.

6.3    Doba použitelnosti 5 let

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 30°C.

6.5    Druh obalu a velikost balení

-    Blistr - průhledná PVC nosná část s modrou krycí fólií, obsahující 14 tobolek. Každá krabička obsahuje 2, 4 nebo 8 blistrů.

-    HDPE lahvičky s plastovým a hermetickým vnitřním uzávěrem. Každá lahvička obsahuje 250 tobolek.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Žádné zvláštní požadavky.

7.    DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

HEXAL AG IndustriestraBe 25 83607 Holzkirchen Německo

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO (A)

Rivastigmine HEXAL 1,5 mg tvrdé tobolky:

EU/1/09/589/001

EU/1/09/589/002

EU/1/09/589/003

EU/1/09/589/004

Rivastigmine HEXAL 3 mg tvrdé tobolky:

EU/1/09/589/005

EU/1/09/589/006

EU/1/09/589/007

EU/1/09/589/008

Rivastigmine HEXAL 4,5 mg tvrdé tobolky:

EU/1/09/589/009

EU/1/09/589/010

EU/1/09/589/011

EU/1/09/589/012

Rivastigmine HEXAL 6 mg tvrdé tobolky:

EU/1/09/589/013

EU/1/09/589/014

EU/1/09/589/015

EU/1/09/589/016

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 11/12/2009 Datum prvního prodloužení: 11/07/2014

10. DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto přípravku jsou uveřejněny na webových stránkách Evropské lékové agentury: http://www.ema.europa.eu/.

NÁZEV PŘÍPRAVKU

1.


Rivastigmine HEXAL 2 mg/ml perorální roztok

2.    KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jeden ml obsahuje Rivastigmini hydrogenotartras, což odpovídá 2 mg Rivastigminu. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.    LÉKOVÁ FORMA

Perorální roztok Čirý, žlutý roztok.

4.    KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Symptomatická léčba mírné až středně závažné Alzheimerovy demence.

Symptomatická léčba mírné až středně závažné demence u pacientů s idiopatickou Parkinsonovou chorobou.

4.2    Dávkování a způsob podání

Léčba by měla být zahájena a vedena lékařem, který má zkušenosti v diagnostice a léčbě Alzheimerovy demence nebo demence spojené s Parkinsonovou nemocí. Diagnóza by měla být provedena podle současně platných směrnic. Léčba Rivastigminem by měla být zahájena pouze v případě, pokud je k dispozici pečovatel(ka), který(á) bude pravidelně sledovat, zda pacient léčivý přípravek užívá.

Dávkování

Rivastigmin perorální roztok by měl být podáván dvakrát denně s ranním a večerním jídlem. Předepsané množství perorálního roztoku se odtáhne z nádobky přiloženou dávkovací stříkačkou pro ústní aplikaci. Rivastigmin perorální roztok by měl být aplikován přímo ze stříkačky do úst. Rivastigmin perorální roztok a Rivastigmin tobolky mohou být vzájemně ve stejné dávce zaměněny.

Úvodní dávka

1,5 mg dvakrát denně.

Titrace dávky

Počáteční dávka je 1,5 mg dvakrát denně. Pokud je tato dávka dobře tolerována nejméně po dobu dvou týdnů léčby, může být zvýšena na 3 mg dvakrát denně. Následná zvýšení na 4,5 mg a poté na 6 mg dvakrát denně by měla být také založena na dobré toleranci současně užívané dávky a mohou být zvažována až minimálně po dvou týdnech léčby na této dávkovací hladině.

Pokud se v průběhu léčby objeví nežádoucí účinky (např. nauzea, zvracení, bolest břicha nebo ztráta chuti k jídlu) snížení tělesné hmotnosti nebo zhoršení extrapyramidových příznaků (např. třes) u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou, tyto mohou ustoupit po vynechání jedné nebo více dávek. Pokud nežádoucí účinky přetrvávají, denní dávku je třeba dočasně snížit na předchozí dobře tolerovanou dávku nebo léčbu přerušit.

Udržovací dávka

Účinná dávka je 3 až 6 mg dvakrát denně; pro dosažení maximální terapeutické odpovědi by měla být u pacientů udržována nejvyšší dobře tolerovaná dávka. Doporučená maximální denní dávka je 6 mg dvakrát denně.

Udržovací léčba může pokračovat, dokud existuje terapeutický přínos pro pacienta. Klinický přínos Rivastigminu by měl být proto pravidelně přehodnocován zvláště u pacientů, kteří jsou léčeni dávkami nižšími než 3 mg dvakrát denně. Léčba by měla být přerušena, pokud po 3 měsících léčby udržovací dávkou není příznivě upraven pokles příznaků demence. Pokud již dále není přítomen terapeutický účinek, mělo by být také zváženo ukončení léčby.

Individuální odpověď na Rivastigmin není možno předvídat. Nicméně výraznější účinek léčby byl pozorován u pacientů s Parkinsonovou chorobou s příznaky středně závažné demence. Podobně větší účinek byl pozorován u pacientů s Parkinsonovou chorobou, kteří trpěli vizuálními halucinacemi (viz bod 5.1).

Terapeutický účinek nebyl ve studiích kontrolovaných placebem sledován déle než 6 měsíců. Znovuzahájení léčby

Pokud je léčba přerušena na více než tři dny, měla by být znovu zahájena dávkou 1,5 mg dvakrát denně. Titrace dávky by měla být provedena stejným způsobem, jaký je popsán výše.

Poškození ledvin a jater

U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin nebo jater není úprava dávky nutná. Vzhledem ke zvýšené expozici u této populace by však u těchto pacientů měla být přísně dodržována individuální úprava dávkování s titrací dávky v závislosti na individuální toleranci, neboť pacienti s klinicky signifikantním zhoršením funkce ledvin nebo jater mohou mít v závislosti na dávce větší výskyt nežádoucích účinků.

U pacientů s vážným poškozením jater nebyly klinické studie provedeny, ale Rivastigmin perorální roztok může být u této populace pacientů používán za předpokladu provádění pečlivého monitorování (viz bod 4.4 a 5.2).

Pediatrická populace

Neexistuje žádné relevantní použití Rivastigminu u pediatrické populace při léčbě Alzheimerovy choroby.

4.3    Kontraindikace

Tento léčivý přípravek je kontraindikován u pacientů se známou hypersenzitivitou na léčivou látku Rivastigmin, jiné deriváty karbamátu nebo kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku.uvedenou v bodě 6.1.

Předchozí reakce v místě aplikace rivastigminu transdermálních náplastí připomínající alergickou kontaktní dermatitidu (viz bod 4.4).

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Výskyt a závažnost nežádoucích účinků se obecně zvyšují při vyšších dávkách. Pokud je léčba přerušena na více než tři dny, měla by být znovu zahájena dávkou 1,5 mg dvakrát denně, aby byla snížena možnost výskytu nežádoucích reakcí (např. zvracení).

Při podání revastigminu ve formě náplastí se v místě aplikace na kůži mohou objevit reakce obvykle s mírnou až středně závažnou intenzitou. Tyto reakce samy o sobě nejsou indikací zvýšené citlivosti. Užívání rivastigminu ve formě náplastí však může vést k alergické kontaktní dermatitidě.

Pokud se reakce v místě aplikace rozšíří do okolí náplasti, pokud se objevuje intenzivněj ší lokální reakce

(např. zvyšující se zarudnutí, otok, pupínky, puchýřky) a pokud se symptomy výrazně nezlepší do 48 hodin po odstranění náplasti, jedná se zřejmě o projevy alergické kontaktní dermatitidy. V těchto případech by měla být léčba přerušena (viz bod 4.3).

Pacienti, u kterých se objeví reakce v místě aplikace připomínající alergickou kontaktní dermatitidu po podání rivastigminu ve formě náplastí a kteří stále vyžadují léčbu rivastigminem, by měli být převedeni na perorální léčbu rivastigminem pouze po negativním alergickém testování a pod přísným lékařským dohledem. Je možné, že někteří pacienti citliví na rivastigmin ve formě náplastí nemusí být schopni užívat rivastigmin v jakékoliv formě.

Vzácně byly z postmarketingových sledování hlášeny případy pacientů, u kterých došlo k alergické dermatitidě (diseminované) po podání Rivastigminu bez ohledu na způsob podání (perorální, transdermální). V těchto případech by měla být léčba přerušena (viz bod 4.3).

Pacienti a pečovatelé by měli být v souladu s tímto poučením.

Titrace dávky: Krátce po zvýšení dávky byly pozorovány nežádoucí účinky (např. hypertenze a halucinace u pacientů s Alzheimerovou demencí a zhoršení extrapyramidových symptomů, zejména třes, u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou). Tyto nežádoucí účinky mohou reagovat na snížení dávky. V ostatních případech byla léčba Rivastigminem zastavena (viz bod 4.8).

Gastrointestinální poruchy, jako je nauzea, zvracení a průjem, souvisí s dávkováním a mohou se vyskytnout zvláště při zahájení léčby a/nebo při zvýšení dávky (viz bod 4.8). Tyto nežádoucí účinky se vyskytují častěji u žen. Projevy dehydratace u pacientů v důsledku dlouhodobého zvracení nebo průjmu mohou být zvládnuty intravenózním podáním tekutin a snížením dávky nebo přerušením léčby, pokud jsou rozpoznány a léčeny včas. Dehydratace může mít závažné důsledky.

U pacientů s Alzheimerovou chorobou může dojít ke snížení tělesné hmotnosti. Snížení tělesné hmotnosti u těchto pacientů souvisí s léčbou inhibitory cholinesterázy včetně Rivastigminu. Během léčby by měla být sledována tělesná hmotnost pacienta.

V případě silného zvracení spojeného s léčbou Rivastigminem se musí vhodně upravit dávkování, jak je doporučeno v bodu 4.2. Některé případy silného zvracení byly spojeny s rupturou jícnu (viz bod 4.8). Takové případy se vyskytly zejména po zvýšení dávky nebo při podávání vysokých dávek Rivastigminu.

Při užívání Rivastigminu je nutná zvýšená opatrnost u pacientů se syndromem nemocného sinu nebo s jinými poruchami srdečního převodu (sinoatriální blok, atrioventrikulární blokáda) (viz bod 4.8).

Rivastigmin může vyvolat bradykardii, která představuje rizikový faktor pro výskyt torsade de pointes, převážně u pacientů s rizikovými faktory. Doporučuje se opatrnost u pacientů s vyšším rizikem vzniku torsade de pointes; například u pacientů s nekompenzovaným srdečním selháním, u pacientů, kteří nedávno prodělali infarkt myokardu, u pacientů s bradyarytmii, u pacientů, kteří mají predispozici k hypokalémii nebo hypomagnezémii nebo kterým jsou současně podávány léčivé přípravky vyvolávající prodloužení QT intervalu anebo torsade de pointes (viz bod 4.5 a 4.8).

Rivastigmin může vyvolat zvýšení sekrece žaludeční kyseliny. Pacientům s aktivním žaludečním nebo duodenálním vředem a pacientům s predispozicí k těmto stavům je třeba při léčbě Rivastigminem věnovat zvýšenou pozornost.

Inhibitory cholinesterázy by měly být předepisovány s opatrností u pacientů s anamnézou astmatu nebo obstrukční plicní nemoci.

Cholinomimetika mohou indukovat nebo exacerbovat obstrukci močových cest a epileptické záchvaty. Při léčbě pacientů s predispozicí k těmto nemocem se proto doporučuje opatrnost.

Jednou z pomocných látek přípravku Rivastigmine HEXAL perorální roztok je benzoát sodný.

Kyselina benzoová mírně dráždí kůži, oči a sliznice.

Použití Rivastigminu u pacientů s těžkou demencí při Alzheimerově chorobě nebo demencí spojenou s Parkinsonovou nemocí, s jinými typy demence nebo jinými typy poruchy paměti (např. snížení rozpoznávacích funkcí vyvolané věkem) nebylo sledováno, a proto se použití u této populace pacientů nedoporučuje.

Podobně jako jiná cholinomimetika i Rivastigmin může zhoršit nebo indukovat extrapyramidové příznaky. Zhoršení (včetně bradykineze, dyskineze, abnormální chůze) a zvýšený výskyt nebo intenzita tremoru byly pozorovány u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou (viz bod 4.8). Tyto příhody vedly v některých případech k přerušení podávání Rivastigminu (např. přerušení léčby z důvodu tremoru 1,7 % u skupiny s Rivastigminem vs 0 % s placebem). Kvůli těmto nežádoucím účinkům se doporučuje klinické sledování.

Zvláštní skupiny

Pacienti s klinicky signifikantním zhoršením funkce ledvin nebo jater mohou mít větší výskyt nežádoucích účinků (viz bod 4.2 a 5.2). Dávkování s titrací musí být pečlivě sledováno v závislosti na individuální snášenlivosti. U pacientů s vážným poškozením jater nebyly klinické studie provedeny. Podávání přípravku Rivastigmine je i u této populace pacientů možné, pečlivé sledování je nezbytné.

Pacienti s tělesnou hmotností nižší než 50 kg mohou mít více nežádoucích účinků a je u nich pravděpodobnější přerušení léčby z důvodu nežádoucích účinků.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Jako inhibitor cholinesterázy může Rivastigmin během anestezie zvýšit účinky myorelaxancií sukcinylcholinového typu. Při výběru anestetik je třeba postupovat obezřetně. V případě potřeby může být zvážena úprava dávkování nebo dočasné přerušení léčby.

Vzhledem ke svým farmakodynamickým účinkům a možným nežádoucím účinkům by Rivastigmin neměl být podáván současně s jinými cholinomimetickými látkami. Rivastigmin také může ovlivňovat účinky anticholinergních léčivých přípravků (např. oxybutynin, tolterodin).

Nežádoucí účinky vedoucí k bradykardii (jejímž důsledkem může být synkopa) byly hlášeny při kombinovaném použití různých beta-blokátorů (včetně atenololu) a Rivastigminu. Předpokládá se, že kardiovaskulární beta-blokátory jsou spojeny s nejvyšším rizikem, existují však také hlášení u pacientů užívajících jiné beta-blokátory. Proto je třeba dbát opatrnosti při kombinování Rivastigminu s beta-blokátory a také s jinými látkami způsobujícími bradykardii (např. antiarytmika třídy III, antagonisté kalciových kanálů, digitalisové glykosidy, pilokarpin).

Protože bradykardie je rizikovým faktorem pro vznik arytmie torsades de pointes, při použití kombinace Rivastigminu s léčivými přípravky, které mohou vyvolat arytmii torsades de pointes, jako jsou antipsychotika, např. některé fenothiaziny (chlorpromazin, levomepromazin), benzamidy (sulpirid, sultoprid, amisulprid, tiaprid, veraliprid), pimozid, haloperidol, droperidol, cisaprid, citalopram, difemanil, erytromycin podávaný i.v., halofantrin, mizolastin, metadon, pentamidin a moxifloxacin, je nutno pacienta pečlivě sledovat a někdy je nezbytné také klinické monitorování (EKG).

Ve studiích u zdravých dobrovolníků nebyly pozorovány žádné farmakokinetické interakce mezi Rivastigminem a digoxinem, warfarinem, diazepamem nebo fluoxetinem. Prodloužení protrombinového času vyvolané warfarinem není podáním Rivastigminu ovlivněno. Při současném podávání digoxinu a Rivastigminu nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky na převodní systém srdeční.

Ačkoli Rivastigmin může inhibovat metabolismus jiných látek, zprostředkovaný butyrylcholinesterázou, metabolické interakce s jinými léčivými přípravky se podle způsobu metabolismu Rivastigminu jeví jako nepravděpodobné.

Těhotenství

U březích zvířat Rivastigmin a/nebo metabolity přecházejí přes placentu. Není známo, zda k tomu dochází i u lidí. Nejsou k dispozici klinické údaje o podávání Rivastigminu během těhotenství.V peri-/postnatálních studiích na potkanech bylo pozorováno prodloužení gestační doby. Rivastigmin by neměl být během těhotenství podáván, pokud to není nezbytně nutné.

Kojení

U zvířat se Rivastigmin vylučuje do mléka. Není známo, zda se Rivastigmin vylučuje do mateřského mléka. Proto by ženy užívající Rivastigmin neměly kojit.

Fertilita

U potkanů nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky Rivastigminu na fertilitu ani reprodukční schopnost (viz bod 5.3). Účinky Rivastigminu na lidskou fertilitu nejsou známy.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Alzheimerova choroba může vést k postupnému zhoršování schopnosti řídit motorová vozidla a ke snížení schopnosti obsluhovat stroje. Kromě toho může Rivastigmin vyvolat závratě a ospalost, zvláště při zahájení léčby nebo zvýšení dávky. Následkem toho může mít Rivastigmin malý až střední vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Proto by schopnost řídit nebo obsluhovat složité stroje u pacientů s demencí, užívajících Rivastigmin, měla být pravidelně vyhodnocována ošetřujícím lékařem.

4.8    Nežádoucí účinky

Shrnutí profilu bezpečnosti

Nej častěji popisovanými nežádoucími účinky (ADR) jsou gastrointestinální poruchy zahrnující nauzeu (38 %) a zvracení (23 %), které se objevují zvláště během titrace dávky. V klinických studiích byly ženy citlivější na gastrointestinální nežádoucí účinky a úbytek tělesné hmotnosti než muži.

Tabulkový seznam nežádoucích účinků

Nežádoucí účinky v Tabulce 1 a Tabulce 2 jsou seřazeny do tříd orgánových systémů podle databáze MedDRA a podle frekvence výskytu. Frekvence jsou definovány následně: velmi časté (>1/10); časté (>1/100 až <1/10); méně časté (>1/1 000 až <1/100); vzácné (>1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Následující nežádoucí účinky, uvedené v tabulce 1, byly shromážděny u pacientů s Alzheimerovou demencí léčených Rivastigminem.

Tabulka 1

Infekční a parazitární onemocnění

Velmi vzácné

Infekce močových cest

Poruchy metabolismu a výživy

Velmi časté

Anorexie

Časté

Snížená chuť k jídlu

Není známo

Dehydratace

Psychiatrické poruchy

Časté

Neklid

Časté

Zmatenost

Časté

Úzkost

Časté

Zlé sny

Méně časté

Nespavost

Méně časté

Deprese

Velmi vzácné

Halucinace

Není známo

Agresivita, neklid

Poruchy nervového systému

Velmi časté Časté Časté Časté

Méně časté Vzácné Velmi vzácné

Závratě Bolest hlavy Ospalost Třes

Synkopa

Epileptické záchvaty

Extrapyramidové příznaky (včetně zhoršení Parkinsonovy choroby)

Srdeční poruchy

Vzácné Velmi vzácné

Není známo

Angina pectoris

Srdeční arytmie (např. bradykardie, atrioventrikulární blokáda, fibrilace síní a tachykardie)

Sick sinus syndrom

Cévní poruchy

Velmi vzácné

Hypertenze

Gastrointestinální poruchy

Velmi časté Velmi časté Velmi časté Časté Vzácné Velmi vzácné Velmi vzácné Není známo

Nauzea

Zvracení

Průjem

Bolest břicha a dyspepsie Žaludeční a duodenální vředy Gastrointestinální krvácení Pankreatitida

Několik případů silného zvracení spojeného s rupturou jícnu (viz bod 4.4)

Poruchy jater a žlučových cest

Méně časté Není známo

Zvýšení jaterních testů Hepatitida

Poruchy kůže a podkoží

Časté Vzácné Není známo

Hyperhydróza

Vyrážka

Svědění, alergická dermatitida (diseminovaná)

Celkové a jinde nezařazené poruchy a lokální reakce po podání

Časté

Časté

Méně časté

Abnormální klinické a laboratorní

Únava a astenie

Malátnost

Pády

nálezy nezařazené jinde

Časté

Snížení tělesné hmotnosti

Následující další nežádoucí účinky byly zaznamenány v souvislosti s Rivastigminem transdermálními náplastmi: delirium, horečka, snížená chuť k jídlu, močová inkontinence (časté), psychomotorická hyperaktivita (méně časté), zarudnutí kůže, kopřivka, puchýřky, alergická dermatitida (není známo).

V tabulce 2 jsou uvedeny nežádoucí účinky hlášené v průběhu klinických studiích u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou nemocí, kteří byli léčeni Rivastigminem ve formě tobolek.

Tabulka 2

Poruchy metabolismu a výživy

Časté

Časté

Snížená chuť k jídlu Dehydratace

Psychiatrické poruchy

Časté

Časté

Nespavost

Úzkost

Časté

Neklid

Časté

Časté

Není známo

Halucinace, vizuální

Deprese

Agresivita

Poruchy nervového systému

Velmi časté

Časté

Časté

Časté

Časté

Časté

Časté

Časté

Časté

Méně časté

Třes Závratě Ospalost Bolest hlavy

Parkinsonova choroba (zhoršení)

Bradykineze

Dyskineze

Hypokineze

Rigidita ozubeného kola Dystonie

Srdeční poruchy

Časté

Méně časté Méně časté Není známo

Bradykardie Fibrilace síní

Atrioventrikulární blokáda Sick sinus syndrom

Cévní poruchy

Časté

Méně časté

Hypertenze

Hypotenze

Gastrointestinální poruchy

Velmi časté Velmi časté Časté Časté Časté

Poruchy jater a žlučových cest

Nauzea

Zvracení

Průjem

Bolest břicha a dyspepsie Zvýšené vylučování slin

Není známo

Hepatitida

Poruchy kůže a podkoží

Časté

Není známo

Hyperhydróza

Alergická dermatitida (diseminovaná)

Celkové a jinde nezařazené poruchy a lokální reakce po podání

Velmi časté Časté Časté Časté

Pády

Únava a astenie Poruchy chůze Parkinsonská chůze

Následující další nežádoucí účinek byl pozorován ve studii u pacientů s demencí u Parkinsonovy choroby léčených transdermálními náplastmi Rivastigmine: neklid (časté).

V tabulce 3 jsou uvedeny počty a procentuální podíl pacientů ze specifické 24týdenní klinické studie s Rivastigminem u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou nemocí s předem stanovenými nežádoucími účinky, které mohou odrážet zhoršení příznaků Parkinsonovy nemoci.

Předem stanovené nežádoucí účinky, které mohou odrážet zhoršení příznaků Parkinsonovy choroby u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou

Rivastigmin

n (%)

Placebo n (%)

Celkový počet pacientů ve studii

Celkový počet pacientů s předem stanovenými NÚ

362 (100) 99 (27,3)

179 (100) 28 (15,6)

Třes

37 (10,2)

7 (3,9)

Pád

21 (5,8)

11 (6,1)

Parkinsonova choroba (zhoršení)

12 (3,3)

2(1,1)

Zvýšené vylučování slin

5 (1,4)

0

Dyskineze

5 (1,4)

1 (0,6)

Parkinsonismus

8 (2,2)

1 (0,6)

Hypokineze

1 (0,3)

0

Porucha hybnosti

1 (0,3)

0

Bradykineze

9 (2,5)

3 (1,7)

Dystonie

3 (0,8)

1 (0,6)

Abnormální chůze

5 (1,4)

0

Svalová rigidita

1 (0,3)

0

Porucha rovnováhy

3 (0,8)

2(1,1)

Muskuloskeletální ztuhlost

3 (0,8)

0

Ztuhlost

1 (0,3)

0

Motorická dysfunkce

1 (0,3)

0

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení suspektních nežádoucích účinků po registraci přípravku je důležité. Umožňuje nepřetržité sledování vyváženosti přínosu a rizik přípravku. Odborníci v oblasti zdravotní péče mají za úkol hlásit jakékoli suspektní nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

Příznaky

Většina případů náhodného předávkování nebyla spojena s žádnými klinickými známkami nebo příznaky a u téměř všech dotyčných pacientů léčba Rivastigminem pokračovala 24 hodin po předávkování.

Byla hlášena cholinergní toxicita s muskarinovými symptomy, které jsou pozorovány při mírné otravě, jako jsou mióza, návaly horka, poruchy trávení včetně bolesti břicha, nauzey, zvracení a průjmu, bradykardie, bronchospasmus a zvýšená bronchiální sekrece, nadměrné pocení, mimovolní močení a/nebo defekace, slzení, hypotenze a zvýšená tvorba slin.

V závažnějších případech mohou nikotinové účinky vytvářet svalovou slabost, fascikulace, křeče a respirační zástavu s možnými fatálními důsledky.

Po uvedení na trh se vyskytly případy závratě, tremoru, bolesti hlavy, somnolence, stavu zmatenosti, hypertenze, halucinací a malátnosti.

Léčba

Jelikož plazmatický poločas Rivastigminu je přibližně 1 hodina a délka trvání inhibice acetylcholinesterázy je kolem 9 hodin, doporučuje se, aby v případě asymptomatického předávkování nebyla následujících 24 hodin podána žádná další dávka Rivastigminu. Při předávkování doprovázeném závažnou nauzeou a zvracením je třeba zvážit podání antiemetik. Další nežádoucí účinky je třeba léčit symptomaticky podle potřeby.

V případě těžkého předávkování lze použít atropin. Doporučuje se úvodní dávka atropinsulfátu 0,03 mg/kg, podaná intravenózně, s následnými dávkami podle klinické odpovědi. Použití skopolaminu jako antidota se nedoporučuje.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: psychoanaleptika, anticholinesterázy, ATC kód: N06DA03

Rivastigmin je inhibitor acetyl- a butyrylcholinesterázy karbamátového typu, který usnadňuje cholinergní přenos tím, že zpomaluje odbourávání acetylcholinu uvolněného funkčně intaktními cholinergními neurony. Rivastigmin může proto zlepšovat poruchy kognitivních funkcí, které jsou u demence spojené s Alzheimerovou chorobou a Parkinsonovou chorobou způsobeny deficitem cholinergního přenosu.

Rivastigmin se kovalentně váže na cílový enzym za vzniku komplexu, který dočasně inaktivuje tento enzym. U zdravých mladých mužů se během první 1,5 hodiny po podání perorální dávky 3 mg Rivastigminu snižuje aktivita acetylcholinesterázy (AchE) v mozkomíšním moku (CSF) přibližně o 40 %. Aktivita enzymu se vrátí k výchozí hodnotě přibližně za 9 hodin po dosažení maximálního inhibičního účinku. U pacientů s Alzheimerovou chorobou byla inhibice acetylcholinesterázy v mozkomíšním moku vyvolaná Rivastigminem závislá na dávce, a to až do 6 mg podávaných dvakrát denně, což byla nejvyšší testovaná dávka. Inhibice aktivity butyrylcholinesterázy v mozkomíšním moku byla u 14 pacientů s Alzheimerovou chorobou, léčených Rivastigminem, podobná inhibici acetylcholinesterázy.

Klinické studie u Alzheimerovy demence

Účinnost Rivastigminu byla stanovena při použití tří nezávislých hodnotících nástroj ů pro jednotlivé oblasti, které byly během 6 měsíců hodnoceny v pravidelných intervalech. Patří sem ADAS-Cog (Alzheimer’s Disease Assessment Scale - Cognitive subscale, měření rozpoznávání, založené na výkonu), CIBIC-Plus (Clinician’s Interview Based Impression of Change-Plus, celkové hodnocení pacienta lékařem při zohlednění názoru ošetřovatele) a PDS (Progressive Deterioration Scale, hodnocení činností každodenního života, provedené ošetřovatelem, zahrnující osobní hygienu, přijem potravy, oblékání, domácí práce, jako je nakupování, zachování schopnosti orientovat se v okolí a zapojení se do činností souvisících s penězi, atd.).

Pacienti ve studii měli MMSE (Mini-Mental State Examination) skóre ve výši 10-24.

Výsledky dosažené u pacientů klinicky reagujících na léčbu byly shrnuty ze dvou studií hodnotících flexibilní dávky z celkem tří hlavních multicentrických studií trvajících 26 týdnů, provedených u pacientů s mírnou až středně těžkou Alzheimerovou demencí. Tyto výsledky jsou uvedeny v tabulce 4. Klinicky relevantní zlepšení v těchto studiích bylo definováno jako zlepšení nejméně o 4 body v porovnání s dřívějším stavem dle ADAS-Cog, zlepšení dle CIBIC-Plus, nebo nejméně 10% zlepšení dle PDS.

Kromě toho je v téže tabulce uvedena post-hoc definice odpovědi. Sekundární definice klinické odpovědi na léčbu vyžadovala nejméně 4bodové zlepšení v ADAS-Cog, žádné zhoršení na CIBIC-Plus a žádné zhoršení na PDS. Průměrná skutečná denní dávka u pacientů odpovídajících na léčbu ve skupině léčené dávkou 6-12 mg denně, kteří odpovídají této definici, byla 9,3 mg. Je důležité poznamenat, že škály používané v této indikaci se liší a přímé srovnání výsledků dosažených různými terapeutickými přípravky není platné.

Pacienti s klinicky signifikantní odpovědí (%)

Úmysl léčit (intent to treat)

Započítané poslední pozorování

Měřítko odpovědi

Rivastigmin 6-12 mg

Placebo

Rivastigmin 6-12 mg

Placebo

N=473

N=472

N=379

N=444

ADAS-Cog: zlepšení nejméně o 4 body

21***

12

25***

12

CIBIC-Plus: zlepšení

29***

18

32***

19

PDS: zlepšení nejméně o 10 %

26***

17

30***

18

Nejméně 4bodové zlepšení na ADAS-Cog bez zhoršení na CIBIC-Plus a na PDS

10*

6

12**

6

* p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001

Klinické studie u demence spojené s Parkinsonovou chorobou

Účinnost Rivastigminu u demence spojené s Parkinsonovou chorobou byla prokázána ve 24týdenní multicentrické, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii a v její 24týdenní otevřené prodloužené fázi. Pacienti zařazení do této studie měli MMSE (Mini-Mental State Examination) skóre 10-24. Účinnost byla stanovena užitím dvou nezávislých hodnotících testů (škál), které byly během 6 měsíců hodnoceny v pravidelných intervalech, jak je znázorněno v tabulce 5: měření rozpoznávání ADAS-Cog, a souhrnné měření ADCS-CGIC (Alzheimer’s Disease Cooperative Study-Clinician’s Global Impression of Change).

Tabulka 5

Demence spojená s

ADAS-Cog

ADAS-Cog

ADCS-CGIC

ADCS-CGIC

Parkinsonovou chorobou

Rivastigmin

Placebo

Rivastigmin

Placebo

ITT + RDO populace

(n=329)

(n=161)

(n=329)

(n=165)

Průměrná výchozí hodnota ± SD

23,8 ± 10,2

24,3 ± 10,5

n/a

n/a

Průměrná změna po 24 týdnech ± SD

2,1 ± 8,2

-0,7 ± 7,5

3,8 ± 1,4

4,3 ± 1,5

Upravený léčebný rozdíl

2,88*

n/a

p-hodnota versus placebo

<0,001'

0,0072

ITT - LOCF populace

(n=287)

(n=154)

(n=289)

(n=158)

Průměrná výchozí hodnota ± SD

24,0 ± 10,3

24,5 ± 10,6

n/a

n/a

Průměrná změna po 24 týdnech ± SD

2,5 ± 8,4

-0,8 ± 7,5

3,7 ± 1,4

4,3 ± 1,5

Upravený léčebný rozdíl

3,541

n/a

p-hodnota versus placebo

<0,0011

<0,0012


1    Podle ANCOVA s léčbou a zemí coby faktory a s výchozí hodnotou ADAS-Cog coby kovariátem. Pozitivní změna signalizuje zlepšení.

2 Průměrné údaje uvedené pro zjednodušení, analýza kategorií provedená prostřednictvím van Elterenova testu

ITT: všichni pacienti zařazení do studie (Intent-To-Treat); RDO: vysledovaní pacienti, kteří ukončili účast ve studii (Retrieved Drop Outs); LOCF: pacienti, u kterých bylo provedeno poslední sledování (Last Observation Carried Forward)

Ačkoliv byl léčebný účinek prokázán v celé sledované populaci, údaje naznačovaly, že výraznější léčebný účinek ve srovnání s placebem byl pozorován ve skupině pacientů s mírnou demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou. Podobně výraznější léčebný účinek byl pozorován u těch pacientů, kteří měli vizuální halucinace (viz tabulka 6).


1 Podle ANCOVA s léčbou a zemí coby faktory a s výchozí hodnotou ADAS-Cog coby kovariátem. Pozitivní změna signalizuje zlepšení.

Demence spojená s Parkinsonovou chorobou

ADAS-Cog

Rivastigmin

ADAS-Cog

Placebo

ADAS-Cog

Rivastigmin

ADAS-Cog

Placebo

Pacienti s vizuálními halucinacemi

Pacienti bez vizuálních halucinací

ITT + RDO populace

(n=107)

(n=60)

(n=220)

(n=101)

Průměrná výchozí hodnota ± SD Průměrná změna po

25,4 ± 9,9

27,4 ± 10,4

23,1 ± 10,4

22,5 ± 10,1

24 týdnech ± SD

1,0 ± 9,2

-2,1 ± 8,3

2,6 ± 7,6

0,1 ±6,9

Upravený léčebný rozdíl

4,27*

2,09‘

p-hodnota versus placebo

0,0021

0,015'

Pacienti se středně závažnou

Pacienti s mírnou demencí

demencí (M

MSE 10-17)

(MMSE 18-24)

ITT + RDO population

(n=87)

(n=44)

(n=237)

(n=115)

Průměrná výchozí hodnota ± SD Průměrná změna po

32,6 ± 10,4

33,7 ± 10,3

20,6 ± 7,9

20,7 ± 7,9

24 týdnech ± SD

2,6 ± 9,4

-1,8 ± 7,2

1,9 ± 7,7

-0,2 ± 7,5

Upravený léčebný rozdíl

4,73‘

2,141

p-hodnota versus placebo

0,0021

0,0101


ITT: všichni pacienti zařazení do studie (Intent-To-Treat); RDO: vysledovaní pacienti, kteří ukončili účast ve studii (Retrieved Drop Outs)

Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií s Rivastigminem u všech podskupin pediatrické populace v léčbě Alzheimerovy demence (informace o použití u dětí viz bod 4.2).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Rivastigmin je rychle a úplně absorbován. Maximální plazmatické koncentrace jsou dosaženy přibližně za 1 hodinu. Následkem interakce léku s cílovým enzymem je zvýšení biologické dostupnosti asi 1,5krát větší, než by se očekávalo ze zvýšení dávky. Absolutní biologická dostupnost po dávce 3 mg je asi 36 %± 13 %. Podání perorálního roztoku s jídlem zpomaluje absorpci (tmax) o 74 minut a snižuje Cmaxo 43 % a zvyšuje AUC přibližně o 9 %.

Distribuce

Vazba Rivastigminu na bílkoviny je přibližně 40 %. Snadno prochází hematoencefalickou bariérou a jeho distribuční objem se pohybuje v rozmezí 1,8 až 2,7 l/kg.

Biotransformace

Rivastigmin je rychle a rozsáhle metabolizován (plazmatický poločas je přibližně 1 hodina), primárně hydrolýzou prostřednictvím cholinesterázy na dekarbamylovaný metabolit. In vitro tento metabolit jen minimálně inhibuje acetylcholinesterázu (<10 %).

Na základě studií in vitro se neočekávají žádné farmakokinetické interakce s léčivými přípravky metabolizovanými izoenzymy následujících cytochromů: CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4/5, CYP2E1, CYP2C9, CYP2C8, CYP2C19 a CYP2B6. Na základě důkazů ze studií na zvířatech se hlavní izoenzymy cytochromu P450 podílejí na metabolismu Rivastigminu jen minimálně. Celková plazmatická clearance Rivastigminu byla po intravenózní dávce 0,2 mg přibližně 130 l/h a po intravenózní dávce 2,7 mg se snížila na 70 l/h.

Eliminace

Nezměněný Rivastigmin se v moči nenachází; vylučování metabolitů močí představuje hlavní dráhu eliminace. Po podání 14C-Rivastigminu byla renální eliminace rychlá a v podstatě úplná (>90 %) během 24 hodin. Méně než 1 % podané dávky se vyloučí stolicí. U pacientů s Alzheimerovou chorobou nedochází k akumulaci Rivastigminu nebo jeho dekarbamylovaného metabolitu.

Farmakokinetická analýza populací prokázala, že užívání nikotinu zvyšuje orální clearanci Rivastigminu o 23 % u pacientů s Alzheimerovou chorobou (n=75 kuřáků a 549 nekuřáků) po podávání perorálních tobolek Rivastigminu v dávkách do 12 mg/den.

Starší populace

Ačkoli je biologická dostupnost Rivastigminu u starších pacientů vyšší než u mladých zdravých dobrovolníků, studie u pacientů s Alzheimerovou chorobou ve věku 50 až 92 let neprokázaly žádnou změnu biologické dostupnosti v souvislosti s věkem.

Porucha funkce jater

Ve srovnání se zdravými subjekty byla u pacientů s mírným až středně těžkým poškozením funkce jater hodnota Cmax Rivastigminu přibližně o 60 % vyšší a hodnota AUC Rivastigminu více než dvakrát vyšší.

Porucha funkce ledvin

Hodnoty Cmax a AUC Rivastigminu byly u pacientů se středně závažnou poruchou funkce ledvin více než dvakrát vyšší ve srovnání se zdravými subjekty; u pacientů s těžkým poškozením funkce ledvin však nedošlo ke změnám hodnot Cmax a AUC Rivastigminu.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Studie sledující opakovanou toxicitu na potkanech, myších a psech odhalily pouze účinky souvisící s nadměrným farmakologickým účinkem. Toxicita na cílové orgány nebyla pozorována. Vzhledem k citlivosti použitých zvířecích modelů nebylo dosaženo žádné hranice toxicity, která by byla adekvátní použití tohoto léku u lidí.

Ve standardních in vitro a in vivo testech nepůsobil Rivastigmin mutagenně kromě testu chromozomální aberace na lidských periferních lymfocytech v dávce 104krát vyšší, než je maximální klinická expozice. Při in vivo podmínkách byl mikronukleární test negativní. Hlavní metabolit NAP226-90 také neprokázal genotoxický potenciál.

Ve studiích na myších a potkanech nebyly zjištěny žádné známky karcinogenity v maximální tolerované dávce, ačkoli expozice Rivastigminu a jeho metabolitům byla nižší než expozice u člověka. Po přepočtu na plochu tělesného povrchu odpovídá expozice Rivastigminu a jeho metabolitům přibližně maximální doporučené dávce u člověka 12 mg/den, avšak při srovnání s maximální dávkou u člověka bylo u zvířat dosaženo přibližně 6násobku této dávky.

U zvířat prostupuje Rivastigmin placentou a je vylučován do mléka. Po perorálním podání březím samicím potkanů a králíků nebyl u Rivastigminu prokázán teratogenní účinek. Ve studiích s perorálním podáním se samci a samicemi potkanů nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky Rivastigminu na fertilitu nebo reprodukční schopnost u rodičovské generace nebo u potomstva.

Ve studiích zaměřených na králíky byl zjištěn potenciál Rivastigminu k mírnému podráždění očí/sliznice.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek

- Natrium-benzoát

- Kyselina citrónová

- Citronan sodný

- Chinolinová žluť (E104)

- Čištěná voda

6.2    Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3    Doba použitelnosti

3 roky.

Rivastigmine HEXAL perorální roztok by měl být spotřebován do 1 měsíce po otevření lahvičky.

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Chraňte před chladem nebo mrazem.

Uchovávejte ve vzpřímené pozici.

6.5    Druh obalu a velikost balení

Lahvička z hnědého skla III. typu s bezpečnostním uzávěrem odolným proti otevření dětmi, se zanořenou trubičkou a vyrovnávací zátkou. Lahvičky o objemu 50 ml nebo 120 ml. K perorálnímu roztoku je přibalena ústní dávkovací stříkačka v plastovém pouzdru.

6.6    Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Předepsané množství perorálního roztoku se z lahvičky odebere pomocí přiložené dávkovací stříkačky.

7.    DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

HEXAL AG IndustriestraBe 25 83607 Holzkirchen Německo

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO (A)

EU/1/09/589/017

EU/1/09/589/018

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 11/12/2009 Datum prvního prodloužení: 11/07/2014

10. DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto přípravku jsou uveřejněny na webových stránkách Evropské lékové agentury: http://www.ema.europa.eu/.

A.    VÝROBCE ODPOVĚDNÝ /VÝROBCI ODPOVĚDNÍ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ

B.    PODMÍNKY ČI OMEZENÍ TÝKAJÍCÍ SE DODÁVEK A POUŽITÍ

C.    DALŠÍ PODMÍNKY A POŽADAVKY REGISTRACE

D.    PODMÍNKY ČI OMEZENÍ S OHLEDEM NA BEZPEČNÉ A ÚČINNÉ POUŽITÍ PŘÍPRAVKU

A.    VÝROBCE ODPOVĚDNÝ/VÝROBCI ODPOVĚDNÍ ZA PROPOUŠTĚNÍ

ŠARŽÍ

Název a adresa výrobce odpovědného/výrobců odpovědných za propouštění šarží

Tvrdé želatinové tobolky Novartis Farmacéutica S.A.

Ronda Santa Maria 158 ES-08210 Barbera del Valles Barcelona Španělsko

Perorá.lní roztok Novartis Pharma GmbH Roonstrasse 25 D-90429 Nuremberg Německo

V příbalové informaci k léčivému přípravku musí být uveden název a adresa výrobce odpovědného za propouštění dané šarže.

B.    PODMÍNKY ČI OMEZENÍ TÝKAJÍCÍ SE DODÁVEK A POUŽITÍ

Léčivý přípravek na zvláštní lékařský předpis je vyhrazen pro použití v určité specializované oblasti (viz Příloha I: Souhrn údajů o přípravku, bod 4.2).

C.    DALŠÍ PODMÍNKY A POŽADAVKY REGISTRACE

Systém farmakovigilance

Držitel rozhodnutí o registraci musí zajistit, aby byl zaveden funkční systém farmakovigilance, tak jak je uvedeno v modulu 1.8.1. žádosti o registraci, před tím, než bude přípravek uveden na trh a dále po celou dobu, kdy bude přípravek na trhu.

PSUR

Cyklus předkládání PSUR pro přípravek Rivastigmine HEXAL je v souladu s referenčním přípravkem Exelon, dokud nebude uvedeno jinak.

D. PODMÍNKY ČI OMEZENÍ S OHLEDEM NA BEZPEČNÉ A ÚČINNÉ POUŽITÍ PŘÍPRAVKU

Neuplatňuje se.

Plán řízení rizik (RMP)

Držitel rozhodnutí o registraci vykoná požadované činnosti farmakovigilance a zásah, jež jsou podrobně popsány ve sjednaném plánu řízení rizik předloženém v Modulu 1.8.2. registrace a veškerých dalších následných aktualizovaných verzích plánu řízení rizik.

Aktualizovaný plán řízení rizik je nutné předložit:

•    Na žádost Evropské agentury pro léčivé přípravky;

• Kdykoli je systém řízení rizik upravován, především jako důsledek získávání nových

informací, jež mohou vést k podstatné změně profilu přínosu a rizik, nebo jako důsledek důležitého (farmakovigilance nebo minimalizace rizika) dosahovaného mezníku.

Pokud se termíny pro předložení PSUR a aktualizovaného plánu řízení rizik shodují, lze je předložit současně.

OZNAČENÍ NA OBALU A PŘÍBALOVÁ INFORMACE

A. OZNAČENÍ NA OBALU

1. název lEčivEho PŘÍPRAVKU


Rivastigmine HEXAL 1,5 mg tvrdé tobolky Rivastigminum


2.    OBSAH LÉČIVÉ LATKY/LÉČIVÝCH LÁTEK


Jedna tobolka obsahuje 1,5 mg rivastigminu ve formě rivastigmini hydrogenotartras.


3.    SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK


4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ


28 tvrdých tobolek 56 tvrdých tobolek 112 tvrdých tobolek


5.    ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání.


6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ZE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ


Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.


7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ


Tobolky se polykají celé, aniž by se drtily či otevíraly.


8.    POUŽITELNOST


Použitelné do:


9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ


Uchovávejte při teplotě do 30 ° C.


10. zvláštní opatřeni pro likvidaci nepoužitých lecivych přípravku

NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ_


11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI


HEXAL AG IndustriestraBe 25 83607 Holzkirchen Německo


12. REGISTRAČNÍ CÍSLO/CÍSLA


EU/1/09/589/001

EU/1/09/589/002

EU/1/09/589/003


13. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ


Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.


15. NÁVOD K POUŽITÍ


16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU


Rivastigmine HEXAL 1,5 mg


minimální údaje uvadene na blistrech nebo stripech


1. název lEcivEho přípravku


Rivastigmine HEXAL 1,5 mg tvrdé tobolky Rivastigminum


2.    NÁZEV DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI


HEXAL AG


3    POUŽITELNOST


EXP


4.    ČÍSLO ŠARŽE


Lot


5. JINÉ


Pondělí

Úterý

Středa

Čtvrtek

Pátek

Sobota

Neděle


1. NÁZEV lÉčivÉho PŘÍPRAVKU


Rivastigmine HEXAL 1,5 mg tvrdé tobolky Rivastigminum


2.    OBSAH léčivé látky/lečivých látek


Jedna tobolka obsahuje 1,5 mg rivastigminu ve formě rivastigmini hydrogenotartras.


3.    SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK


4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ


250 tvrdých tobolek


5.    ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání.


6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ZE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DETÍ


Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.


7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ


Tobolky se polykají celé, aniž by se drtily či otevíraly.


8.    POUŽITELNOST


Použitelné do:


9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVANÍ


Uchovávejte při teplotě do 30 ° C.


HEXAL AG IndustriestraBe 25 83607 Holzkirchen Německo 12. REGISTRAČNÍ CÍSLO/CÍSLA

EU/1/09/589/004 13. ČÍSLO ŠARŽE

Č.š.:

14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ


Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.

15. NÁVOD K POUŽITÍ

16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU


Rivastigmine HEXAL 1,5 mg [pouze na krabičce]

1. název lEčivEho PŘÍPRAVKU


Rivastigmine HEXAL 3 mg tvrdé tobolky Rivastigminum


2.    OBSAH LÉČIVÉ LATKY/LÉČIVÝCH LÁTEK


Jedna tobolka obsahuje 3 mg rivastigminu ve formě rivastigmini hydrogenotartras.


3.    SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK


4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ


28 tvrdých tobolek 56 tvrdých tobolek 112 tvrdých tobolek


5.    ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání.


6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ZE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ


Uchovávejte mimo dosah a dosahdohled dětí.


7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ


Tobolky se polykají celé, aniž by se drtily či otevíraly.


8.    POUŽITELNOST


Použitelné do:


9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ


Uchovávejte při teplotě do 30 ° C.


10. zvláštní opatřeni pro likvidaci nepoužitých lecivych přípravku

NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ_


11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI


HEXAL AG IndustriestraBe 25 83607 Holzkirchen Německo


12. REGISTRAČNÍ CÍSLO/CÍSLA


EU/1/09/589/005

EU/1/09/589/006

EU/1/09/589/007


13. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ


Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.


15. NÁVOD K POUŽITÍ


16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU


Rivastigmine HEXAL 3 mg


minimální údaje uvadene na blistrech nebo stripech


1. název lEcivEho přípravku


Rivastigmine HEXAL 3 mg tvrdé tobolky Rivastigminum


2.    NÁZEV DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI


HEXAL AG


3    POUŽITELNOST


EXP


4.    ČÍSLO ŠARŽE


Lot


5. JINÉ


Pondělí

Úterý

Středa

Čtvrtek

Pátek

Sobota

Neděle


1. NÁZEV lÉčivÉho PŘÍPRAVKU


Rivastigmine HEXAL 3 mg tvrdé tobolky Rivastigminum


2.    OBSAH léčivé látky/lečivých látek


Jedna tobolka obsahuje 3 mg rivastigminu ve formě rivastigmini hydrogenotartras.


3.    SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK


4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ


250 tvrdých tobolek


5.    ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání.


6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ZE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DETÍ


Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.


7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ


Tobolky se polykají celé, aniž by se drtily či otevíraly.


8.    POUŽITELNOST


Použitelné do:


9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVANÍ


Uchovávejte při teplotě do 30 ° C.


HEXAL AG IndustriestraBe 25 83607 Holzkirchen Německo 12. REGISTRAČNÍ císlo/císla

EU/1/09/589/008 13. ČÍSLO ŠARŽE

Č.š.:

14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ


Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.

15. NÁVOD K POUŽITÍ

16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU


Rivastigmine HEXAL 3 mg [pouze na krabičce]

1. název lEčivEho PŘÍPRAVKU


Rivastigmine HEXAL 4,5 mg tvrdé tobolky Rivastigminum


2.    OBSAH LÉČIVÉ LATKY/LÉČIVÝCH LÁTEK


Jedna tobolka obsahuje 4,5 mg rivastigminu ve formě rivastigmini hydrogenotartras.


3.    SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK


4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ


28 tvrdých tobolek 56 tvrdých tobolek 112 tvrdých tobolek


5.    ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání.


6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ZE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ


Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.


7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ


Tobolky se polykají celé, aniž by se drtily či otevíraly.


8.    POUŽITELNOST


Použitelné do:


9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ


Uchovávejte při teplotě do 30 ° C.


HEXAL AG IndustriestraBe 25 83607 Holzkirchen Německo


12. REGISTRAČNÍ císlo/císla


EU/1/09/589/009 EU/1/09/589/010 EU/1/09/589/011


13. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ


Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.


15. NÁVOD K POUŽITÍ


16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU


Rivastigmine HEXAL 4,5 mg


minimální údaje uvadene na blistrech nebo stripech


1. název lEcivEho přípravku


Rivastigmine HEXAL 4,5 mg tvrdé tobolky Rivastigminum


2.    NÁZEV DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI


HEXAL AG


3    POUŽITELNOST


EXP


4.    ČÍSLO ŠARŽE


Lot


5. JINÉ


Pondělí

Úterý

Středa

Čtvrtek

Pátek

Sobota

Neděle


1. NÁZEV lÉčivÉho PŘÍPRAVKU


Rivastigmine HEXAL 4,5 mg tvrdé tobolky Rivastigminum


2.    OBSAH léčivé látky/lečivých látek


Jedna tobolka obsahuje 4,5 mg rivastigminu ve formě rivastigmini hydrogenotartras.


3.    SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK


4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ


250 tvrdých tobolek


5.    ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání.


6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ZE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DETÍ


Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.


7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ


Tobolky se polykají celé, aniž by se drtily či otevíraly.


8.    POUŽITELNOST


Použitelné do:


9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVANÍ


Uchovávejte při teplotě do 30 ° C.


HEXAL AG IndustriestraBe 25 83607 Holzkirchen Německo 12. REGISTRAČNÍ císlo/císla

EU/1/09/589/012 13. ČÍSLO ŠARŽE

Č.š.:

14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ


Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.

15. NÁVOD K POUŽITÍ

16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU


Rivastigmine HEXAL 4,5 mg [pouze na krabičce]

1. název lEčivEho PŘÍPRAVKU


Rivastigmine HEXAL 6 mg tvrdé tobolky Rivastigminum


2.    OBSAH LÉČIVÉ LATKY/LÉČIVÝCH LÁTEK


Jedna tobolka obsahuje 6 mg rivastigminu ve formě rivastigmini hydrogenotartras.


3.    SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK


4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ


28 tvrdých tobolek 56 tvrdých tobolek 112 tvrdých tobolek


5.    ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání.


6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ZE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ


Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.


7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ


Tobolky se polykají celé, aniž by se drtily či otevíraly.


8.    POUŽITELNOST


Použitelné do:


9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ


Uchovávejte při teplotě do 30 ° C.


HEXAL AG IndustriestraBe 25 83607 Holzkirchen Německo


12. REGISTRAČNÍ císlo/císla


EU/1/09/589/013

EU/1/09/589/014

EU/1/09/589/015


13. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ


Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.


15. NÁVOD K POUŽITÍ


16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU


Rivastigmine HEXAL 6 mg


minimální údaje uvadene na blistrech nebo stripech


1. název lEcivEho přípravku


Rivastigmine HEXAL 6 mg tvrdé tobolky Rivastigminum


2.    NÁZEV DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI


HEXAL AG


3    POUŽITELNOST


EXP


4.    ČÍSLO ŠARŽE


Lot


5. JINÉ


Pondělí

Úterý

Středa

Čtvrtek

Pátek

Sobota

Neděle


1. NÁZEV lÉčivÉho PŘÍPRAVKU


Rivastigmine HEXAL 6 mg tvrdé tobolky Rivastigminum


2.    OBSAH léčivé látky/lečivých látek


Jedna tobolka obsahuje 6 mg rivastigminu ve formě rivastigmini hydrogenotartras.


3.    SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK


4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ


250 tvrdých tobolek


5.    ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání.


6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ZE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DETÍ


Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.


7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ


Tobolky se polykají celé, aniž by se drtily či otevíraly.


8.    POUŽITELNOST


Použitelné do:


9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVANÍ


Uchovávejte při teplotě do 30 ° C.


HEXAL AG IndustriestraBe 25 83607 Holzkirchen Německo 12. REGISTRAČNÍ císlo/císla

EU/1/09/589/016 13. ČÍSLO ŠARŽE

Č.š.:

14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ


Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.

15. NÁVOD K POUŽITÍ

16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU


Rivastigmine HEXAL 6 mg [pouze na krabičce]

1. NÁZEV lÉčivÉho PŘÍPRAVKU


Rivastigmine HEXAL 2 mg/ml perorální roztok Rivastigminum


2.    OBSAH léčivé látky/lečivých látek


Jeden ml obsahuje 2 mg rivastigminu ve formě rivastigmini hydrogenotartras


3.    SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK


4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ


50 ml 120 ml


5.    ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání.


6    ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN

MIMO DOSAH A DOHLED DETÍ


Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.


7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ


8.    POUŽITELNOST


Použitelné do:


9 ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ


Uchovávejte při teplotě do 30 ° C. Chraňte před chladem nebo mrazem. Uchovávejte ve vzpřímené pozici.


HEXAL AG IndustriestraBe 25 83607 Holzkirchen Německo


12. REGISTRAČNÍ císlo/císla


EU/1/09/589/017

EU/1/09/589/018


13. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ


Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.


15. NÁVOD K POUŽITÍ


Rivastigmine HEXAL perorální roztok by měl být spotřebován do 1 měsíce po otevření lahvičky.


16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU


Rivastigmine HEXAL 2 mg/ml [pouze na krabičce]


B. PŘÍBALOVÁ INFORMACE

Příbalová informace: Informace pro pacienta

Rivastigmine HEXAL 1,5 mg tvrdé tobolky Rivastigmine HEXAL 3 mg tvrdé tobolky Rivastigmine HEXAL 4,5 mg tvrdé tobolky Rivastigmine HEXAL 6 mg tvrdé tobolky

Rivastigminum

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat, protože obsahuje pro Vás důležité údaje.

-    Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

-    Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

-    Tento přípravek byl předepsán pouze Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné příznaky nemoci jako Vy.

-    Pokud se vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi. To platí i pro jakékoli možné nežádoucí účinky, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Viz bod 4.

Co naleznete v příbalové informaci:

1.    Co je Rivastigmine HEXAL a k čemu se používá

2.    Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete Rivastigmine HEXAL užívat

3.    Jak se Rivastigmine HEXAL užívá

4.    Možné nežádoucí účinky

5.    Jak Rivastigmine HEXAL uchovávat

6.    Obsah balení a další informace

1.    Co je Rivastigmine HEXAL a k čemu se užívá

Léčivou látkou přípravku Rivastigmine HEXAL je Rivastigmin.

Rivastigmine HEXAL patří do skupiny látek, které se nazývají inhibitory cholinesterázy. U pacientů s Alzheimerovou demencí či demencí spojenou s Parkinsonovou nemocí dochází v mozku k odumírání některých nervových buněk, což vede k nízkým hladinám neurotransmiteru acetylcholinu (látka, jež umožňuje nervovým buňkám spolu komunikovat). Rivastigmine funguje na bázi blokování enzymů, které rozkládají acetylcholin: acetylcholinesteráza a butyrylcholinesteráza. Blokováním těchto enzymů Rivastigmine HEXAL umožňuje zvýšit hladiny acetylcholinu v mozku, čímž napomáhá redukovat příznaky Alzheimerovy nemoci a demence spojené s Parkinsonovou nemocí.

Rivastigmine HEXAL se používá k léčbě dospělých pacientů s mírnou až středně závažnou Alzheimerovou demencí, progresivní poruchou mozku, která postupně postihuje paměť, intelektuální schopnosti a chování. Tobolky a perorální roztok lze též použít k léčbě demence u dospělých pacientů s Parkinsonovou nemocí.

2.    Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete Rivastigmine HEXAL užívat Neužívejte Rivastigmine HEXAL

-    jestliže jste alergický/á na Rivastigmin (léčivou látku obsaženou v přípravku Rivastigmine HEXAL) nebo kteroukoli další složku tohoto přípravku (uvedenou v bodě 6).

-    jestliže se u Vás vyskytla předchozí kožní reakce naznačující výskyt alergické kontaktní dermatitidy na Rivastigmin.

Pokud se Vás něco z toho týká, řekněte to svému lékaři a přípravek Rivastigmine HEXAL neužívejte.

Upozornění a opatření

Před použitím přípravku Rivastigmine HEXAL se poraďte se svým lékařem

-    jestliže máte nebo jste někdy měl(a) nepravidelnou nebo pomalou srdeční akci,

-    jestliže máte nebo jste někdy    měl(a) aktivní vřed žaludku,

-    jestliže máte nebo jste někdy    měl(a) potíže při močení,

-    jestliže máte nebo jste někdy    měl(a) epileptické záchvaty,

-    jestliže máte nebo jste někdy    měl(a) astma nebo těžké onemocnění dýchacích cest,

-    jestliže máte nebo jste někdy    měl(a) zhoršenou funkci ledvin,

-    jestliže máte nebo jste někdy    měl(a) zhoršenou funkce jater,

-    jestliže trpíte třesem,

-    jestliže máte nízkou tělesnou hmostnost.

-    jestliže pociťujete zažívací potíže, jako je nevolnost (pocit na zvracení), nebo zvracíte a máte průjem. Pokud zvracení nebo průjem trvají dlouho, může dojít k dehydrataci (ztratíte příliš mnoho tekutin),

Jestliže se Vás týká cokoliv z výše uvedeného, bude možná nutné, aby Vás lékař v průběhu užívání tohoto léku sledoval podrobněji.

Jestliže jste neužil(a) přípravek Rivastigmine HEXAL po více než tři dny, neužívejte další dávku, dokud o tom neřeknete svému lékaři.

Děti a dospívající

Neexistuje žádné relevantní použití přípravku Rivastigmine HEXAL u pediatrické populace při léčbě Alzheimerovy nemoci.

Další léčivé přípravky a přípravek Rivastigmine HEXAL

Informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte, jste užíval(a) v nedávné době nebo nyste mohl užívat.

Přípravek Rivastigmine HEXAL by neměl být užíván současně s dalšími léky s podobnými účinky. Přípravek Rivastigmine HEXAL může vzájemně působit s léky, které mají anticholinergní účinky (léky používané k uvolnění stahů nebo křečí žaludku, léky pro léčbu Parkinsonovy choroby nebo pro předcházení nevolnosti při cestování).

Rivastigmine Hexal nesmí být podáván současně s metoklopramidem (lék používaný k úlevě od nevolnosti a zvracení). Současné užití těchto dvou léků by mohlo vést k problémům, jako jsou například ztuhlé končetiny a třes rukou.

Pokud během užívání přípravku Rivastigmine HEXAL musíte podstoupit chirurgický výkon, informujte o tom lékaře ještě dříve, než Vám budou podána jakákoli anestetika, protože Rivastigmine HEXAL může během anestezie prohloubit účinky některých léků snižujících napětí svalů (myorelaxancia).

Při užívání přípravku Rivastigmine HEXAL společně s beta-blokátory (léky jako je atenolol používaný k léčbě hypertenze, anginy pectoris a jiných srdečních onemocnění) je nutná opatrnost. Současné užití těchto dvou léků by mohlo vést k problémům, jako je například zpomalení srdeční činnosti (bradykardie) s následnými mdlobami nebo ztrátou vědomí.

Těhotenství, kojení a fertilita

Pokud jste těhotná nebo kojíte, domníváte se, že můžete být těhotná, nebo plánujete otěhotnět, poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začněte tento přípravek užívat.

Pokud jste těhotná, je třeba zvážit prospěšnost užití přípravku Rivastigmine HEXAL v porovnání s možnými účinky na Vaše nenarozené dítě. Rivastigmine HEXAL by neměl být v době těhotenství používán, pokud to není nezbytně nutné.

Běhen užívání přípravku Rivastigmine HEXAL byste neměla kojit.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů

Váš lékař Vám řekne, zda můžete během své nemoci řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje.

Rivastigmine HEXAL může vyvolat závratě a ospalost, a to zvláště na počátku léčby nebo při zvýšení dávky. Pokud máte závratě nebo se cítíte ospalý/á, neřiďte motorová vozidla, nepoužívejte stroje ani neprovádějte žádné úkony, které vyžadují Vaši pozornost.

3. Jak se přípravek Rivastigmine HEXAL užívá

Vždy užívejte tento přípravek podle pokynů svého lékaře. Pokud si nejste jistý(á), poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem.

Jak se léčba zahajuje

Váš lékař Vám řekne, jakou dávku přípravku Rivastigmine HEXAL budete užívat.

-    Léčba obvykle začíná nízkou dávkou.

-    Váš lékař bude dávku postupně zvyšovat v závislosti na tom, jak budete reagovat na léčbu.

-    Nejvyšší dávka, kterou byste měl(a) užívat, je 6 mg dvakrát denně.

Váš lékař bude pravidelně kontrolovat, zda u Vás léčivý přípravek účinkuje. Po dobu užívání tohoto léčivého přípravku bude Váš lékař též sledovat Vaši váhu.

Jestliže jste neužil(a) přípravek Rivastigmine HEXAL po více než tři dny, neužívejte další dávku, dokud o tom neřeknete svému lékaři.

Užívání tohoto léku

-    Sdělte svému pečovateli/pečovatelce, že užíváte přípravek Rivastigmine HEXAL.

-    Tento lék je nutné brát denně, aby účinkoval.

-    Užívejte přípravek Rivastigmine HEXAL dvakrát denně (ráno a večer) spolu s jídlem.

-    Tobolky se polykají celé a zapíjejí se tekutinou.

-    Tobolky neotvírejte, ani je nedrťte.

Jestliže jste užil(a) více přípravku Rivastigmine HEXAL, než jste měl(a)

Pokud náhodně užijete více přípravku Rivastigmine HEXAL, než jste měl(a), informujte svého lékaře. Budete možná potřebovat lékařské ošetření. U některých osob, které náhodně užily větší množství přípravku Rivastigmine HEXAL, se vyskytl pocit nevolnosti (nauzea), bylo jim špatně (zvracení), průjem, vysoký krevní tlak a halucinace. Může se také objevit snížení frekvence srdečního rytmu a mdloby.

Jestliže jste zapomněl(a) užít Rivastigmine HEXAL

Jestliže jste zjistil(a), že jste zapomněl(a) užít dávku přípravku Rivastigmine HEXAL, počkejte a užijte až další dávku v obvyklou dobu. Nezdvojujte následující dávku, abyste nahradil(a) vynechanou dávku.

Máte-li jakékoli další otázky týkající se užívání tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

4.    Možné nežádoucí účinky

Podobně jako všechny léky, může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého.

Při zahájení užívání Vašeho přípravku nebo při zvýšení dávky se u Vás mohou častěji projevit vedlej ší účinky. Nežádoucí účinky obvykle postupně odezní s tím, jak si Vaše tělo na přípravek zvykne.

Velmi časté (více než 1 člověk z 10)

-    Závratě

-    Nechutenství

-    Žaludeční potíže jako nevolnost (pocit na zvracení) nebo zvracení, průjem

Časté (až 1 člověk z 10)

-    Úzkost

-    Pocení

-    Bolest hlavy

-    Pálení žáhy

-    Pokles tělesné hmotnosti

-    Bolest žaludku

-    Neklid

-    Slabost, únava

-    Celkový pocit indispozice

-    Třes nebo pocity zmatenost

-    Snížená chuť k j ídlu

-    Zlé sny

Méně časté (až 1 člověk ze 100)

-    Deprese

-    Poruchy spánku

-    Mdloby nebo náhodné pády

-    Změny j aterních funkcí

Vzácné (až 1 člověk z 1000)

-    Bolest na hrudi

-    Vyrážka, svědění

-    Epileptické záchvaty (křeče nebo záchvaty křečí)

-    Žaludeční a dvanáctníkové vředy

Velmi vzácné (až 1 člověk z 10000)

-    Vysoký krevní tlak

-    Infekce močových cest

-    Vidění věcí, které nejsou (halucinace)

-    Potíže se srdečním rytmem, jako zrychlení nebo zpomalení

-    Krvácení do trávicí soustavy - přítomnost krve ve stolici nebo při zvracení

-    Zánět slinivky břišní - příznaky zahrnují prudkou bolest v horní části břicha, často s nevolností (nauzeou) a zvracením

-    Zhoršení Parkinsonovy nemoci nebo rozvoj podobných příznaků (svalová ztuhlost, obtížné provádění pohybů)

Není známo (z dostupných údajů četnost výskytu nelze odhadnout)

-    Silné zvracení, které může vést k protržení trubice, která spojuje dutinu ústní a žaludek (jícen)

-    Dehydratace (ztratíte příliš mnoho tekutin)

-    Poruchy jater (žlutá kůže, zežloutnutí bělma očí, neobvyklé ztmavnutí moči nebo nevolnost bez příčiny, zvracení, únava a ztráta chuti k jídlu)

-    Agresivita, pocity neklidu

-    Nepravidelný tlukot srdce

Pacienti s demencí a Parkinsonovou nemocí

U těchto pacientů se některé vedlejší účinky projevují častěji. Vyskutují se u nich také některé další nežádoucí účinky:

Velmi časté (více než 1 člověk z 10)

-    Třes

-    Mdloby

-    Náhodné pády

Časté (až 1 člověk z 10)

-    Úzkost

-    Pocity neklidu

-    Pomalý a rychlý tlukot srdce

-    Poruchy spánku

-    Nadměrné slinění a pocit dehydratace

-    Abnormálně pomalé nebo nekontrolované pohyby

Zhoršení Parkinsonovy nemoci nebo rozvoj podobných příznaků (svalová ztuhlost, potíže s provedením pohybů a svalová slabost)

Méně časté (až 1 člověk ze 100)

-    Nepravidelný srdeční tep a špatná kontrola pohybu

Další nežádoucí účinky, které se vyskytly při používání transdermální náplasti a které se mohou též vyskytnout při užívání tvrdých tobolek:

Časté (až 1 člověk z 10)

-    Horečka

-    Silná zmatenost

-    Močová inkontinence (neschopnost udržet moč)

Méně časté (až 1 člověk ze 100)

-    Hyperaktivita (vysoká hladina aktivity, neklid)

Není známo (z dostupných údajů četnost výskytu nelze odhadnout)

-    Alergická reakce v místě použití náplasti, např. puchýře, zanícení kůže

Pokud se u vás kterýkoli z popsaných příznaků objeví, obraťte se na svého lékaře, protože je možné, že budete potřebovat lékařskou pomoc.

Hlášení nežádoucích účinků

Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Nežádoucí účinky můžete hlásit také přímo prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V*. Nahlášením nežádoucích účinků můžete přispět k získání více informací o bezpečnosti tohoto přípravku.

5. Jak Rivastigmine Hexal uchovávat

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.

Nepoužívejte Rivastigmine HEXAL po uplynutí doby použitelnosti, uvedené na krabičce. Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce.

Uchovávejte při teplotě do 30 °C.

Nevyhazujte žádné léčivé přípravky do odpadních vod nebo domácího odpadu. Zeptejte se svého lékárníka, jak naložit s přípravky, které již nepoužíváte. Tato opatření pomáhají chránit životní prostředí.

6. Obsah balení a další informace

Co Rivastigmine HEXAL obsahuje

-    Léčivou látkou je Rivastigmini hydrogenotartras.

-    Pomocnými látkami jsou hypromelosa, magnesium-stearát, mikrokrystalická celulosa, koloidní bezvodý oxid křemičitý, želatina, žlutý oxid železitý, červený oxid železitý, oxid titaničitý a šelak.

Jedna tobolka Rivastigmine HEXAL 1,5 mg obsahuje 1,5 mg Rivastigminu.

Jedna tobolka Rivastigmine HEXAL 3 mg obsahuje 3 mg Rivastigminu.

Jedna tobolka Rivastigmine HEXAL 4,5 mg obsahuje 4,5 mg Rivastigminu.

Jedna tobolka Rivastigmine HEXAL 6 mg obsahuje 6 mg Rivastigminu.

Jak Rivastigmine HEXAL vypadá a co obsahuje toto balení

-    Rivastigmine HEXAL 1,5 mg tvrdé tobolky, které obsahují špinavě bílý až nažloutlý prášek, mají žlutou vrchní i spodní část, s červeným potiskem „RIV 1,5 mg” na spodní části.

-    Rivastigmine HEXAL 3 mg tvrdé tobolky, které obsahují špinavě bílý až nažloutlý prášek, mají oranžovou vrchní i spodní část, s červeným potiskem „RIV 3 mg“ na spodní části.

-    Rivastigmine HEXAL 4,5 mg tvrdé tobolky, které obsahují špinavě bílý až nažloutlý prášek, mají červenou vrchní i spodní část, s bílým potiskem „RIV 4,5 mg“ na spodní části.

-    Rivastigmine HEXAL 6 mg tvrdé tobolky, které obsahují špinavě bílý až nažloutlý prášek, mají červenou vrchní a oranžovou spodní část, s červeným potiskem „RIV 6 mg“ na spodní části

Jsou baleny do blistrů, které jsou k dispozici ve třech různých velikostech balení (28, 56 a 112 tobolek), a do plastikových lékovek obsahujících 250 tobolek. Všechna balení ale nemusí být dostupná na trhu ve Vaší zemi.

Držitel rozhodnutí o registraci

HEXAL AG IndustriestraBe 25 83607 Holzkirchen Německo