zastaralé informace, vyhledat novější

Rivastigmin Orion 4,5 Mg

zastaralé informace, vyhledat novější

Sp.zn.sukls76722/2013

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Rivastigmin Orion 1,5 mg Rivastigmin Orion 3 mg Rivastigmin Orion 4,5 mg Rivastigmin Orion 6 mg

tvrdé tobolky

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tobolka obsahuje rivastigmini tartras odpovídající 1,5 mg, 3 mg, 4,5 mg nebo 6 mg rivastigminum.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA Tvrdá tobolka

1.5 mg: Tobolka se žlutou neprůhlednou vrchní i spodní částí, obsahující téměř bílý až nažloutlý prášek.

3 mg: Tobolka s oranžovou neprůhlednou vrchní i spodní částí, obsahující téměř bílý až nažloutlý prášek.

4.5 mg: Tobolka s červenou neprůhlednou vrchní i spodní částí, obsahující téměř bílý až nažloutlý prášek.

6 mg: Tobolka s neprůhlednou červenou vrchní a oranžovou spodní částí, obsahující téměř bílý až nažloutlý prášek.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Symptomatická léčba mírné až středně závažné Alzheimerovy demence.

Symptomatická léčba mírné až středně závažné demence u pacientů s idiopatickou Parkinsonovou chorobou.

4.2 Dávkování a způsob podání

Léčba by měla být zahájena a vedena lékařem, který má zkušenosti v diagnostice a léčbě Alzheimerovy demence nebo demence spojené s Parkinsonovou nemocí. Diagnóza by měla být stanovena podle aktuálně platných směrnic. Léčba rivastigminem by měla být zahájena pouze v případě, pokud je k dispozici pečovatel(ka), který(á) bude pravidelně sledovat, zda pacient léčivý přípravek užívá.

Rivastigmin by měl být podáván dvakrát denně s ranním a večerním jídlem. Tobolky se polykají celé. Úvodní dávka: 1,5 mg dvakrát denně.

Titrace dávky: Počáteční dávka je 1,5 mg dvakrát denně. Pokud je tato dávka dobře tolerována nejméně po dobu dvou týdnů léčby, může být zvýšena na 3 mg dvakrát denně. Následná zvýšení na

4.5 mg a poté na 6 mg dvakrát denně by měla být také založena na dobré toleranci současně užívané dávky a mohou být zvažována až minimálně po dvou týdnech léčby na této dávkovací hladině.

Pokud se v průběhu léčby objeví nežádoucí účinky (např. nauzea, zvracení, bolest břicha nebo ztráta chuti k jídlu), úbytek tělesné hmotnosti nebo zhoršení extrapyramidových příznaků (např. třes) u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou, tyto mohou ustoupit po vynechání jedné nebo více dávek. Pokud nežádoucí účinky přetrvávají, měla by být denní dávka dočasně snížena na předchozí dobře tolerovanou dávku nebo by měla být léčba přerušena.

Udržovací dávka: Účinná dávka je 3 až 6 mg dvakrát denně; pro dosažení maximální terapeutické odpovědi by měla být u pacientů udržována nejvyšší dobře tolerovaná dávka. Doporučená maximální denní dávka je 6 mg dvakrát denně.

Udržovací léčba může pokračovat, dokud má terapeutický přínos pro pacienta. Klinický přínos rivastigminu by měl být proto pravidelně přehodnocován zvláště u pacientů, kteří jsou léčeni dávkami nižšími než 3 mg dvakrát denně. Léčba by měla být přerušena, pokud po 3 měsících léčby udržovací dávkou není příznivě upraven pokles příznaků demence. Pokud již dále není přítomen terapeutický účinek, mělo by také být zváženo ukončení léčby.

Individuální odpověď na rivastigmin není možno předvídat. Nicméně výraznější účinek léčby byl pozorován u pacientů s Parkinsonovou chorobou s příznaky středně závažné demence. Podobně větší účinek byl pozorován u pacientů s Parkinsonovou chorobou, kteří trpěli vizuálními halucinacemi (viz bod 5.1).

Terapeutický účinek nebyl ve studiích kontrolovaných placebem sledován déle než 6 měsíců.

Znovuzahájení léčby: Pokud je léčba přerušena na více než několik dnů, měla by být znovu zahájena dávkou 1,5 mg dvakrát denně. Titrace dávky by měla být provedena stejným způsobem, jaký je popsán výše.

Poškození ledvin a jater:

Vzhledem ke zvýšené míře rizika mírného poškození ledvin a mírného až středně závažného poškození jater by u těchto pacientů měla být přísně dodržována individuální úprava dávkování s titrací dávky v závislosti na individuální toleranci (viz bod 5.2).

U pacientů s vážným poškozením jater nebyly klinické studie provedeny (viz bod 4.3).

Děti: Podávání rivastigminu dětem a dospívajícím do 18 let se nedoporučuje.

4.3 Kontraindikace

Tento léčivý přípravek je kontraindikován u pacientů:

- s hypersenzitivitou na léčivou látku, jiné deriváty karbamátu nebo kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku;

- se závažným poškozením jater, jelikož léčivý přípravek nebyl u této populace klinicky hodnocen.

4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití

Výskyt a závažnost nežádoucích účinků se obecně zvyšují při vyšších dávkách. Pokud je léčba přerušena na více než několik dnů, měla by být znovu zahájena dávkou 1,5 mg dvakrát denně, aby byla snížena možnost výskytu nežádoucích reakcí (např. zvracení).

Titrace dávky: Krátce po zvýšení dávky byly pozorovány nežádoucí účinky (např. hypertenze a halucinace u pacientů s Alzheimerovou demencí a zhoršení extrapyramidových symptomů, zejména třes, u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou). Tyto nežádoucí účinky mohou reagovat na snížení dávky. V ostatních případech byla léčba rivastigminem zastavena (viz bod 4.8).

Gastrointestinální poruchy, jako je nauzea a zvracení, se mohou vyskytnout zvláště při zahájení léčby a/nebo při zvýšení dávky. Tyto nežádoucí účinky se vyskytují častěji u žen. U pacientů s Alzheimerovou chorobou může dojít ke snížení tělesné hmotnosti. Snížení tělesné hmotnosti u těchto pacientů souvisí s užíváním inhibitorů cholinesterázy včetně rivastigminu. Během léčby by měla být sledována tělesná hmotnost pacienta.

V případě silného zvracení spojeného s léčbou rivastigminem se musí vhodně upravit dávkování, jak je doporučeno v bodu 4.2. Některé případy silného zvracení byly spojeny s rupturou jícnu (viz bod 4.8). Takové případy se vyskytly zejména po zvýšení dávky nebo při podávání vysokých dávek rivastigminu.

Při užívání rivastigminu je nutná zvýšená opatrnost u pacientů se sick sinus syndromem nebo s jinými poruchami srdečního převodu (sinoatriální blok, atrioventrikulární blokáda) (viz bod 4.8).

Rivastigmin může vyvolat zvýšení sekrece žaludeční kyseliny. U pacientů s aktivním žaludečním nebo duodenálním vředem nebo u pacientů s predispozicí k těmto stavům by měla být léčba vedena s opatrností.

Inhibitory cholinesterázy by měly být předepisovány s opatrností u pacientů s anamnézou astmatu nebo obstrukční plicní nemoci.

Cholinomimetika mohou indukovat nebo vyvolat recidivu obstrukce močových cest a epileptické záchvaty. Při léčbě pacientů, kteří jsou predisponováni k těmto nemocem, se doporučuje opatrnost.

Použití rivastigminu u pacientů se závažnou demencí v rámci Alzheimerovy choroby nebo demencí spojenou s Parkinsonovou nemocí, s jinými typy demence nebo jinými typy poruch paměti (např. snížení rozpoznávacích funkcí, vyvolané věkem) nebylo sledováno, a proto se použití u těchto skupin pacientů nedoporučuje.

Podobně jako jiná cholinomimetika může rivastigmin vyvolat recidivu nebo indukovat extrapyramidové příznaky. Zhoršení (včetně bradykineze, dyskineze, abnormální chůze) a zvýšený výskyt nebo intenzita tremoru byly pozorovány u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou (viz bod 4.8). Tyto příhody vedly v některých případech k přerušení podávání rivastigminu (např. přerušení léčby z důvodu tremoru v 1,7% případů u skupiny s rivastigminem vs 0% s placebem). Kvůli těmto nežádoucím účinkům se doporučuje klinické sledování.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Jako inhibitor cholinesterázy může rivastigmin během anestezie zvýšit účinky myorelaxancií sukcinylcholinového typu. Je doporučena obezřetnost při výběru anestetik. V případě potřeby může být zvážena úprava dávkování nebo dočasné pozastavení léčby.

Vzhledem ke svým farmakodynamickým účinkům by rivastigmin neměl být podáván současně sjinými cholinomimetickými látkami a může také ovlivňovat účinky anticholinergních léčivých přípravků.

Ve studiích u zdravých dobrovolníků nebyly pozorovány žádné farmakokinetické interakce mezi rivastigminem a digoxinem, warfarinem, diazepamem nebo fluoxetinem. Prodloužení protrombinového času, vyvolané warfarinem, není podáním rivastigminu ovlivněno. Při současném podávání digoxinu a rivastigminu nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky na převodní systém srdeční.

Ačkoli rivastigmin může inhibovat metabolismus jiných látek, zprostředkovaný

butyrylcholinesterázou, jeví se metabolické interakce s jinými léčivými přípravky podle způsobu metabolismu rivastigminu jako nepravděpodobné.

4.6 Těhotenství a kojení

Těhotenství

Nejsou k dispozici klinické údaje o podávání rivastigminu během těhotenství. U potkanů a králíků nebyly pozorovány žádné účinky na embryofetální vývoj kromě dávek působících toxicky i na matku. V peri-/postnatálních studiích na potkanech bylo pozorováno prodloužení gestační doby. Rivastigmin by neměl být během těhotenství podáván, pokud to není nezbytně nutné.

Kojení

U zvířat se rivastigmin vylučuje do mléka. Není známo, zda se rivastigmin vylučuje do mateřského mléka. Proto by ženy užívající rivastigmin neměly kojit.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Alzheimerova choroba může způsobit postupné zhoršování schopnosti řídit nebo ohrozit schopnost obsluhovat stroje. Kromě toho může rivastigmin vyvolat závratě a ospalost, zvláště při zahájení léčby nebo zvýšení dávky. Proto by schopnost řídit nebo obsluhovat složité stroje u pacientů s demencí, užívajících rivastigmin, měla být pravidelně vyhodnocována ošetřujícím lékařem.

4.8 Nežádoucí účinky

Nejčastěji popisovanými nežádoucími účinky jsou gastrointestinální poruchy zahrnující nauzeu (38%) a zvracení (23%), které se objevují zvláště během titrace dávky. V klinických studiích byly ženy více než muži náchylné k výskytu gastrointestinálních nežádoucích účinků a úbytku tělesné hmotnosti.

Následující nežádoucí účinky, uvedené v tabulce 1, byly shromážděny u pacientů s Alzheimerovou demencí léčených rivastigminem.

V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti. Frekvence jsou definovány jako velmi časté (>1/10); časté (>1/100 až <1/10); méně časté (>1/1 000 až <1/100); vzácné (>1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Tabulka 1

Infekce a infestace Velmi vzácné	Infekce močových cest
Psychiatrické poruchy
Časté	Neklid
Časté	Zmatenost
Méně časté	Nespavost
Méně časté	Deprese
Velmi vzácné	Halucinace
Poruchy nervového systému
Velmi časté	Závratě
Časté	Bolest hlavy
Časté	Ospalost
Časté	Třes
Méně časté	Synkopa
Vzácné	Epileptické záchvaty
Velmi vzácné	Extrapyramidové příznaky (včetně zhoršení
	Parkinsonovy choroby)
Srdeční poruchy
Vzácné	Angina pectoris
Velmi vzácné	Srdeční arytmie (např. bradykardie,
	atrioventrikulární
	blokáda, fibrilace síní a tachykardie)
Cévní poruchy
Velmi vzácné	Hypertenze
Gastrointestinal disorders
Velmi časté	Nauzea
Velmi časté	Zvracení
Velmi časté	Průjem
Časté	Bolest břicha a dyspepsie
Vzácné	Žaludeční a duodenální vředy
Velmi vzácné	Gastrointestinální krvácení
Velmi vzácné	Pankreatitida
Není známo	Několik případů silného zvracení spojeného
	s rupturou jícnu
	(viz bod 4.4)

Poruchy metabolismu a výživy Velmi časté	Anorexie
Poruchy jater a žlučových cest Méně časté	Zvýšení jaterních testů
Poruchy kůže a podkoží Časté	Zvýšená potivost
Vzácné	Vyrážky
Celkové a jinde nezařazené poruchy a lokální reakce po podání Časté	Únava a astenie
Časté	Malátnost
Méně časté	Náhlé pády
Abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde Časté	Úbytek tělesné hmotnosti

V tabulce 2 jsou uvedeny nežádoucí účinky u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou nemocí, kteří byli léčeni rivastigminem.

Tabulka 2

Psychiatrické poruchy Časté Časté Časté	Nespavost Úzkost Neklid
Poruchy nervového systému Velmi časté	Třes
Časté	Závratě
Časté	Ospalost
Časté	Bolest hlavy
Časté	Zhoršení Parkinsonovy choroby
Časté	Bradykineze
Časté	Dyskineze
Méně časté	Dystonie
Srdeční potíže Časté	Bradykardie
Méně časté	Atriální fibrilace
Méně časté	Atrioventrikulární blok
Gastrointestinální poruchy Velmi časté	Nevolnost
Velmi časté	Zvracení
Časté	Průjem
Časté	Bolest břicha a dyspepsie
Časté	Zvýšené vylučování slin
Poruchy kůže a podkoží Časté	Pocení
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Časté	Svalová rigidita
Poruchy metabolismu a výživy Časté	Anorexie
Časté	Dehydratace

Celkové a jinde nezařazené poruchy a
lokální reakce po podání
Časté	Únava a astenie
Časté	Abnormální chůze

V tabulce 3 jsou uvedeny počty a procentuální podíl pacientů ze specifické 24týdenní klinické studie s rivastigminem, u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou nemocí, s předem stanovenými nežádoucími účinky, které mohou reflektovat zhoršení příznaků Parkinsonovy nemoci.

Tabulka 3

Předdefinované nežádoucí účinky, které mohou reflektovat zhoršení příznaků Parkinsonovy choroby u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou	Rivastigmin n (%)	Placebo n (%)
Celkový počet pacientů ve studii	362 (100)	179 (100)
Celkový počet pacientů s předdefinovanými NÚ	99 (27,3)	28 (15,6)
Třes	37 (10,2)	7 (3,9)
Pád	21 (5,8)	11 (6,1)
Parkinsonova choroba (zhoršení)	12 (3,3)	2 (1,1)
Zvýšené vylučování slin	5 (1,4)	0
Dyskineze	5 (1,4)	1 (0,6)
Parkinsonismus	8 (2,2)	1 (0,6)
Hypokineze	1 (0,3)	0
Porucha hybnosti	1 (0,3)	0
Bradykineze	9 (2,5)	3 (1,7)
Dystonie	3 (0,8)	1 (0,6)
Abnormální chůze	5 (1,4)	0
Svalová rigidita	1 (0,3)	0
Poruchy rovnováhy	3 (0,8)	2 (1,1)
Muskuloskeletální ztuhlost	3 (0,8)	0
Ztuhlost	1 (0,3)	0
Motorická dysfunkce	1 (0,3)	0

4.9 Předávkování

Příznaky

Většina případů náhodného předávkování nebyla spojena s žádnými klinickými známkami nebo příznaky a téměř všichni pacienti se rozhodli pokračovat v léčbě rivastigminem. Pokud se příznaky vyskytly, jednalo se obvykle o nauzeu, zvracení a průjem, hypertenzi nebo halucinace. Vzhledem ke známému vagotonickému účinku inhibitorů cholinesterázy na srdeční rytmus se také může objevit bradykardie a/nebo synkopa. V jednom případě, kdy došlo k požití 46 mg, se pacient po konzervativní léčbě zcela zotavil během 24 hodin.

Léčba

Jelikož plazmatický poločas rivastigminu je přibližně 1 hodina a délka trvání inhibice acetylcholinesterázy je kolem 9 hodin, doporučuje se, aby v případě asymptomatického předávkování nebyla následujících 24 hodin podána žádná další dávka rivastigminu. Při předávkování doprovázeném závažnou nauzeou a zvracením by se mělo zvážit podání antiemetik. Symptomatická léčba dalších nežádoucích účinků by se měla provádět podle potřeby.

V případě těžkého předávkování lze použít atropin. Doporučuje se úvodní dávka atropinsulfátu 0,03 mg/kg, podaná intravenózně, s následnými dávkami podle klinické odpovědi. Použití skopolaminu jako antidota se nedoporučuje.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Anticholinesterázy, ATC kód: N06DA03

Rivastigmin je inhibitor acetyl- a butyrylcholinesterázy karbamátového typu, který usnadňuje cholinergní přenos tím, že zpomaluje odbourávání acetylcholinu uvolněného funkčně intaktními cholinergními neurony. Rivastigmin může proto zlepšovat poruchy kognitivních funkcí, které jsou u demence spojené s Alzheimerovou chorobou a Parkinsonovou chorobou způsobeny deficitem cholinergního přenosu.

Rivastigmin se kovalentně váže na svůj cílový enzym, se kterým tvoří komplex, čímž tento enzym dočasně inaktivuje. U zdravých mladých mužů snižuje během první 1,5 hodiny po podání perorální dávky 3 mg rivastigminu aktivitu acetylcholinesterázy (AchE) v mozkomíšním moku (CSF) přibližně o 40%. Aktivita enzymu se navrací k výchozí hodnotě přibližně za 9 hodin po dosažení maximálního inhibičního účinku. U pacientů s Alzheimerovou chorobou byla inhibice acetylcholinesterázy v mozkomíšním moku vyvolaná rivastigminem závislá na dávce, a to až do 6 mg podávaných dvakrát denně, což byla nejvyšší testovaná dávka. Inhibice aktivity butyrylcholinesterázy v mozkomíšním moku byla u 14 pacientů s Alzheimerovou chorobou léčených rivastigminem podobná inhibici acetylcholinesterázy.

Klinické studie u Alzheimerovy choroby (s originálním přípravkem rivastigminu)

Účinnost rivastigminu byla stanovena pomocí tří nezávislých hodnotících testů (škál) pro jednotlivé oblasti, které byly během 6 měsíců hodnoceny v pravidelných intervalech. Použity byly ADAS-Cog (měření rozpoznávání založeného na výkonu), CIBIC-Plus (celkové hodnocení pacienta lékařem při zohlednění názoru ošetřovatele) a PDS (hodnocení činností každodenního života, provedené ošetřovatelem, zahrnující osobní hygienu, jídlo, oblékání, domácí práce, jako je nakupování, zachování schopnosti orientovat se v okolí a zapojení se do činností souvisících s penězi atd.).

Pacienti ve studii měli MMSE (Mini-Mental State Examination) skóre 10-24.

Výsledky dosažené u pacientů klinicky reagujících na léčbu byly shrnuty ze dvou studií hodnotících flexibilní dávky z celkem tří hlavních multicentrických studií trvajících 26 týdnů, provedených u pacientů s mírnou až středně těžkou Alzheimerovou demencí. Tyto výsledky jsou uvedeny níže v tabulce 4. Klinicky relevantní zlepšení v těchto studiích bylo definováno jako zlepšení nejméně o 4 body v porovnání s dřívějším stavem podle ADAS-Cog, zlepšení podle CIBIC-Plus, nebo nejméně 10% zlepšení podle PDS.

Kromě toho je v téže tabulce uvedena post-hoc definice odpovědi. Sekundární definice klinické odpovědi na léčbu vyžadovala nejméně 4bodové zlepšení na škále ADAS-Cog, žádné zhoršení na CIBIC-Plus a žádné zhoršení na PDS. Průměrná aktuální denní dávka u pacientů odpovídajících na léčbu ve skupině léčené dávkou 6-12 mg denně, kteří odpovídali této definici, byla 9,3 mg. Je důležité poznamenat, že škály používané v této indikaci se liší a přímé srovnání výsledků dosažených různými terapeutickými přípravky není platné.

Tabulka 4

	Pacienti s klinicky signifikantní odpovědí (%)
	léčebný záměr (intent to treat		Započítané poslední pozorování
Měření odpovědi	Rivastigmin 6-12 mg N=473	Placebo N=472	Rivastigmin 6-12 mg N=379	Placebo N=444
ADAS-Cog: zlepšení nejméně o 4 body	21***	12	25***	12

CIBIC-Plus:

zlepšení

29***

32***

PDS: zlepšení nejméně o 10%

26***

30***

Nejméně 4bodové zlepšení

na ADAS-Cog bez zhoršení

na CIBIC-Plus a na PDS

10*

12**

*p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001

Klinické studie u demence spojené s Parkinsonovou chorobou (s originálním přípravkem rivastigminu)

Účinnost rivastigminu u demence spojené s Parkinsonovou chorobou byla prokázána ve 24týdenní multicentrické, placebem dvojitě zaslepené, kontrolované studii a ve 24týdenní otevřené prodloužené fázi této studie. Pacienti zařazení do této studie měli MMSE (Mini-Mental State Examination) skóre 10-24. Účinnost byla stanovena užitím dvou nezávislých hodnotících testů (škál), které byly během 6 měsíců hodnoceny v pravidelných intervalech, jak je níže znázorněno v tabulce 5: ADAS-Cog, měření rozpoznávání, a souhrnné měření ADCS-CGIC (Alzheimer’s Disease Cooperative Study-Clinician’sGlobal Impression of Change).

Tabulka 5

Demence spojená s Parkinsonovou chorobou	ADAS-Cog Rivastigmin	ADAS-Cog Placebo	ADCSCGIC Rivastigmin	ADCS-CGIC Placebo
ITT + RDO populace	(n=329)	(n=161)	(n=329)	(n=165)
Průměrná výchozí hodnota ± SD	23,8 ± 10,2	24,3 ± 10,5	n/a	n/a
Průměrná změna p° 24 týdnech ± SD	2,1 ± 8,2	-0,7 ± 7,5	3,8 ± 1,4	4,3 ± 1,5
Upravený léčebný rozdíl p-hodnota versus placebo	2,88 <0,00Ú		n/a 0,007²
ITT - LOCF populace	(n=287)	(n=154)	(n=289)	(n=158)
Průměrná výchozí hodnota ± SD	24,0 ± 10,3	24,5 ± 10,6	n/a	n/a
Průměrná změna p° 24 týdnech ± SD	2,5 ± 8,4	-0,8 ± 7,5	3,7 ± 1,4	3^ li Ui
Upravený léčebný rozdíl p-hodnota versus placebo	3,54' <0,00Ú		n/a <0,001²

¹ Podle ANCOVA s léčbou a zemí jako faktory a výchozí hodnotou ADAS-Cog jako kovariancí. Pozitivní změna signalizující zlepšení.

² Průměrné údaje uvedené pro zjednodušení, analýza kategorií provedená prostřednictvím van Elterenova testu

ITT: všichni pacienti zařazení do studie (Intent-To-Treat); RDO: vysledovaní pacienti, kteří ukončili účast ve studii (Retrieved Drop Outs); LOCF: pacienti, u kterých bylo provedeno poslední sledování (Last Observation Carried Forward)

Ačkoliv byl léčebný účinek prokázán v celé sledované populaci, údaje naznačovaly, že výraznější léčebný účinek ve srovnání s placebem byl pozorován ve skupině pacientů s mírnou demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou. Podobně výraznější léčebný účinek byl pozorován u pacientů, kteří měli vizuální halucinace (viz tabulka 6).

Tabulka 6

Demence spojená s Parkinsonovou chorobou	ADAS-Cog Rivastigmin	ADAS-Cog Placebo	ADAS-Cog Rivastigmin	ADAS-Cog Placebo
	Pacienti s vizuálními halucinacemi		Pacienti bez vizuálních halucinací
ITT + RDO populace	(n=107)	(n=60)	(n=220)	(n=101)
Průměrná výchozí hodnota ± SD	25,4 ± 9,9	27,4 ± 10,4	23,1 ± 10,4	22,5 ± 10,1
Průměrná změna p° 24 týdnech ± SD	1,0 ± 9,2	-2,1 ± 8,3	2,6 ± 7,6	0,1 ± 6,9
Upravený léčebný rozdíl p-hodnota versus placebo	4,27¹ 0,002¹		2,09¹ 0,015¹
	Pacienti se středně závažnou demencí (MMSE 10-17)		Pacienti s mírnou demencí (MMSE 18-24)
ITT + RDO populace	(n=87)	(n=44)	(n=237)	(n=115)
Průměrná výchozí hodnota ± SD	32,6 ± 10,4	33,7 ± 10,3	20,6 ± 7,9	20,7 ± 7,9
Průměrná změna P^o 24 týdnech ± SD	2,6 ± 9,4	-1,8 ± 7,2	1,9 ± 7,7	-0,2 ± 7,5
Upravený léčebný rozdíl p-hodnota versus placebo	4,73¹ 0,002¹		2,14¹ 0,010¹

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Rivastigmin je rychle a úplně absorbován. Maximální plazmatické koncentrace jsou dosaženy přibližně za 1 hodinu. Následkem interakce rivastigminu s cílovým enzymem je zvýšení biologické dostupnosti asi 1,5krát větší, než by se očekávalo ze zvýšení dávky. Absolutní biologická dostupnost po dávce 3 mg je asi 36%±13%. Podání rivastigminu s jídlem zpomaluje absorpci (t _max) o 90 minut a snižuje C_max a zvyšuje AUC přibližně o 30%.

Distribuce

Vazba rivastigminu na bílkoviny je přibližně 40%. Snadno přechází hematoencefalickou bariérou a jeho distribuční objem se pohybuje v rozmezí 1,8 až 2,7 l/kg.

Metabolismus

Rivastigmin je rychle a rozsáhle metabolizován (plazmatický poločas je přibližně 1 hodina), primárně hydrolýzou prostřednictvím cholinesterázy na dekarbamylovaný metabolit. In vitro tento metabolit jen minimálně inhibuje acetylcholinesterázu (<10%). Na základě důkazů z in vitro studií a studií na zvířatech se hlavní izoenzymy cytochromu P450 podílejí na metabolismu rivastigminu jen minimálně. Celková plazmatická clearance rivastigminu byla po intravenózní dávce 0,2 mg přibližně 130 l/h a po intravenózní dávce 2,7 mg se snížila na 70 l/h.

Eliminace

Nezměněný rivastigmin se v moči nenachází; vylučování metabolitů močí představuje hlavní cestu eliminace. Po podání 14C-rivastigminu byla renální eliminace rychlá a v podstatě úplná (>90%) během 24 hodin. Méně než 1% podané dávky se vyloučí stolicí. U pacientů s Alzheimerovou chorobou nedochází k akumulaci rivastigminu nebo jeho dekarbamylovaného metabolitu.

Starší pacienti

Ačkoli je biologická dostupnost rivastigminu ve srovnání s mladými zdravými dobrovolníky větší u starších lidí, studie u pacientů s Alzheimerovou chorobou ve věku 50 až 92 let neprokázaly žádnou změnu biologické dostupnosti v souvislosti s věkem.

Pacienti s poruchou funkce jater

Ve srovnání se zdravými subjekty byla u pacientů s mírným až středně těžkým poškozením funkce jater Cmax rivastigminu přibližně o 60% vyšší a AUC rivastigminu více než dvakrát vyšší.

Pacienti s poruchou funkce ledvin

Cmax a AUC rivastigminu byly u pacientů se středně závažnou poruchou funkce ledvin více než dvakrát vyšší ve srovnání se zdravými subjekty; u pacientů se závažným poškozením funkce ledvin však nedošlo ke změnám Cmax a AUC rivastigminu.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Studie sledující opakovanou toxicitu na potkanech, myších a psech odhalily pouze účinky souvisící s nadměrným farmakologickým účinkem. Nebyla pozorována žádná orgánová toxicita. Vzhledem k citlivosti použitých zvířecích modelů nebylo dosaženo žádné hranice toxicity, která by byla adekvátní použití tohoto léku u lidí.

Ve standardních in vitro a in vivo testech nepůsobil rivastigmin mutagenně kromě testu chromozomální aberace na lidských periferních lymfocytech v dávce 10⁴ krát vyšší, než je maximální klinická expozice. Při in vivo podmínkách byl mikronukleární test negativní.

Ve studiích na myších a potkanech nebyly zjištěny žádné známky karcinogenity v maximální tolerované dávce, ačkoli expozice rivastigminu a jeho metabolitům byla nižší než expozice u člověka. Při porovnání na plochu tělesného povrchu odpovídá expozice rivastigminu a jeho metabolitům přibližně maximální doporučené dávce u člověka 12 mg/den, avšak při srovnání s maximální dávkou u člověka bylo u zvířat dosaženo přibližně 6násobku této dávky.

U zvířat prostupuje rivastigmin placentou a je vylučován do mléka. Po perorálním podání březím samicím potkanů a králíků nebyl prokázán teratogenní účinek rivastigminu.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Obsah tobolky:

Magnesium-stearát Hypromelosa Mikrokrystalická celulosa Koloidní bezvodý oxid křemičitý

Tělo tobolky:

Želatina

Natrium-lauryl-sulfát Žlutý oxid železitý (E172)

Oxid titaničitý (E171)

Rivastigmin Orion 3 mg, 4,5 mg a 6 mg: Červený oxid železitý (E172)

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

5 let

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5 Druh obalu a velikost balení

PVC/PVdV/Al blistry.

Velikost balení:

Rivastigmin Orion 1,5 mg, 28 a 56 tobolek.

Rivastigmin Orion 3 mg, 4,5 mg a 6 mg: 28, 56 a 112 tobolek

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Orion Corporation Orionintie 1

FI-02200 Espoo, Finsko

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO (A)

Rivastigmin Orion 1,5 mg: 06/392/09-C Rivastigmin Orion 3 mg: 06/393/09-C Rivastigmin Orion 4,5 mg: 06/394/09-C Rivastigmin Orion 6 mg: 06/395/09-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

13.5.2009

10. DATUM REVIZE TEXTU

30.8.2013

Podle ANCOVA s léčbou a zemí jako faktory a výchozí hodnota ADAS-Cog jako kovariancí. Pozitivní změna signalizující zlepšení.

ITT: všichni pacienti zařazení do studie (Intent-To-Treat); RDO: vysledovaní pacienti, kteří ukončili účast ve studii (Retrieved Drop Outs)